Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра реаніматології
Зав. кафедрою д.м.н., ____________
«Основи серцево-легеневої реанімації»
Виконала: студентка V курсу ___
Перевірив: к.м.н., доцент _________
Пенза
2008
План
Введення
1. Фізіологічні основи закритого масажу серця
1.1 Гемодинамічні параметри
1.2 Механізм виникнення кровотоку
2. Кашляння СЛР
3. Експериментальне моделювання торакального тиску
4. Закритий масаж серця
4.1 Послідовність виконанні методу
5. Ускладнення закритого масажу серця
6 Заключні реанімаційні заходи
Література
Введення
Основи серцево-легеневої реанімації (СЛР) включають в себе концепції та методики, що створюють фундамент ефективної невідкладної допомоги. Метою серцево-легеневої реанімації є забезпечення штучної циркуляції оксигенированной крові в життєво важливих органах (особливо в серці і мозку) у спробі зупинити дегенеративні процеси, викликані ішемією і аноксією, аж до моменту відновлення спонтанної циркуляції крові. Основні методи підтримки життєво важливих функцій самі по собі можуть врятувати життя у деяких випадках; в більшості ж випадків потрібно подальше проведення реанімаційних заходів. Найбільш важливим фактором, що визначає успішність реанімаційних зусиль, є час, необхідний для надійного відновлення ефективної спонтанної циркуляції, що значною мірою залежить від використання сучасних жізнеподдержівающіх методів, таких як дефібриляція. У цій главі обговорюється фізіологія кровотоку під час закритого масажу серця і розглядається основний метод такого масажу. Дається також огляд нових, експериментальних методів підсилення штучної циркуляції крові.
1 Фізіологічні основи закритого масажу серця
1.1 Гемодинамічні параметри
У переважній більшості випадків здавлювання закритою грудної клітки приводить до важкого стану внаслідок низького кровотоку. В експерименті на тваринах серцевий викид при цьому коливається в межах від 17 до 27% значень, що реєструються перед зупинкою серця. Середній серцевий індекс у невеликого числа пацієнтів, у яких проводилися відповідні визначення, під час закритого масажу серця дорівнював 0,76 л / хв на 1 м 2, що складає приблизно 25% серцевого індексу у людини в стані спокою; його значення є навіть меншим, ніж при важкому кардіогенному шоці.
Кров'яний тиск під час закритого масажу серця також буває дуже низьким. Діастолічний тиск під час закритого масажу серця є рушійною силою для коронарного кровотоку і може досягати 20-40 мм рт.ст. на початку масажу, якщо він проводиться відразу ж після зупинки серця, а проте воно швидко падає до рівня нижче 20 мм рт.ст. При значеннях діастолічного тиску нижче 40 мм рт.ст. ймовірність успішної реанімації невелика через недостатнього коронарного кровотоку. Під час закритого масажу серця коронарний кровотік і перфузія міокарда бувають надзвичайно низькими - близько 5% значень, що реєструються до зупинки серця. Відзначається суворо позитивна лінійна кореляція між діастолічним кров'яним тиском і коронарним кровотоком при тривалих реанімаційних заходах успішний результат залежить від адекватної перфузії міокарда. Церебральний кровотік зазвичай становить менше 10% такого до зупинки серця. Отже, якщо закритий масаж серця починається відразу ж при виникненні колапсу у потерпілого, гемодинамічні параметри бувають не настільки поганими, як описано вище, однак без проведення адренергічної підтримуючої терапії вони швидко погіршуються.
1.2 Механізм виникнення кровотоку
З'ясування того, яким чином механічний тиск на грудну клітку сприяє просуванню крові, становить певний інтерес. У закритих системах струм рідини здійснюється при наявності градієнта тиску. Закритий масаж серця призводить до виникнення кровотоку; отже, при застосуванні цього прийому повинен створюватися градієнт тиску. Для пояснення того, де саме виникає градієнт тиску при компресії грудної клітини, було ви двинуто дві теорії: класична теорія серцевого насоса і пізніша теорія торакального насоса.
Відповідно до теорії серцевого насоса, вперше сформульованої Kouwenhoven, за прямої компресії серця градієнт тиску виникає в самому серці на рівні його клапанного апарату. Необхідним компонентом в цій теорії є функціонально повноцінні серцеві клапани. Гемодінамі-мічна очевидність даної теорії поширюється тільки на високо-СЛР. При цьому експериментальному вигляді СЛР використовується більш потужна сила у порівнянні з якою зазвичай користуються при більшій частоті компресії і меншою її тривалості.
Теорія торакального насоса стверджує, що поступальний струм крові виникає завдяки інтраторакальному - екстраторакальному градієнту тиску. Під час фази компресії звичайного непрямого масажу серця всі показники тиску усередині грудної клітини практично однакові, хоча між внутріторакальнимі артеріальними судинами і екстраторакальнимі венозними судинами є градієнт тиску. Було продемонстровано наявність функціонально повноцінних венозних клапанів у верхній апертури грудної клітини в яремної вени, що перешкоджає поширенню підвищеного внутригрудного тиску до яремної вени, створюючи тим самим градієнт тиску між сонною артерією і яремної веною. Під час релаксаційної фази циклу градієнт тиску виникає між аортою і правим передсердям. Цей градієнт тиску фактично є діастолічним перфузійного тиску в коронарних судинах, що найбільшою мірою визначає коронарний кровотік.
Дані, що свідчать на користь існування механізму торакальної помпи, які були отримані згодом за допомогою двомірної ехокардіографії у людини під час закритого масажу серця, показали, що розміри шлуночків при компресії не змінюються, а мітральний і аортальний клапани під час компресії залишаються відкритими. Ангіокардіокінографія у піддослідних тварин показує некомпетентність атріовентрикулярних і аортальних клапанів під час компресії, причому ознаки шлуночкової компресії відсутні. При СЛР аортальний кровотік виникає під час компресії, а легеневий - під час релаксації.
Механізм торакальної помпи генерує кровотік шляхом створення інтраторакального - екстраторакального градієнта тиску. При цьому попередження розповсюдження внутригрудного тиску на тиск у венозній системі ЦНС створює особливі умови, при яких підвищення внутригрудного тиску теоретично повинне збільшувати кровотік в сонній артерії і в мозку.
2 кашляння СЛР
Найбільш драматичною формою серцево-легеневої реанімації, при якій використовується перевага механізму торакальної помпи, є кашляння СЛР, вперше описана в 1976 році. Цей вид СЛР полягає в ритмічному кашлі (кожні 1-3 с) пацієнта. При цьому методі свідомість під час шлуночкової фібриляції підтримується протягом більше 92 с. Ангіокінографія, вироблена під час кашльовий СЛР, показує, що кровотік в першу чергу спрямовується краниально з низхідній аорти, а потім з лівого шлуночка за відсутності змін параметрів останнього. Аортальний клапан залишається в стані недостатності. Методу кашльовий СЛР слід навчити всіх хворих з ризиком летальної аритмії.
3 Експериментальне моделювання торакального тиску
Існує ряд додаткових методів закритого масажу серця, які підвищують ступінь внутригрудного тиску, створюваного в експериментальних тварин. Однак перш ніж застосування того чи іншого методу у людини стане можливим, необхідно отримати набагато більше інформації про гемодинамічних зрушеннях, виживання, неврологічних результатах і ускладненнях при використанні СЛР. Наприклад, роздування легень під час стискання грудної клітини (а не в фазу релаксації) підвищує внутрішньогрудний тиск. Цей метод носить назву "компресія з одночасною вентиляцією при СЛР" (КОВ-СЛР). При цьому методі не відбувається змін діастолічного тиску в аорті, але зростає систолічний тиск в аорті і сонних артеріях, а також перфузионное тиск в мозку. При КОВ-СЛР збільшується і церебральний кровотік, однак, як було показано, це не покращує кінцевих результатів. При цьому методі не відзначається поліпшення міокардіальної перфузії.
Використання тугого затягування живота (при попередженні опущення і вивороту діафрагми під час компресії) підвищує внутрішньогрудний тиск завдяки зміні податливості грудної клітини. При цьому методі відзначається збільшення кровотоку в сонних артеріях, через що він використовується в експерименті при КОВ-СЛР для підвищення внутригрудного тиску і каротидного кровотоку. Військові протишокові брюки, іноді застосовуються при СЛР, можуть збільшити кровотік в сонних артеріях у результаті зростання внутригрудного тиску. Міокардіальної перфузія при цьому методі не поліпшується.
Переміжна абдомінальна компресія при СЛР полягає в почерговому здавлюванні черевної порожнини та грудної клітини. Як було показано у експериментальних тварин, при даному виді штучної циркуляції збільшується серцевий викид. Міокардіальної перфузія при цьому методі не поліпшується. Дані про збільшення церебрального кровотоку поки не підтверджені.
Відносна роль механізмів торакальної помпи та прямий компресії серця в генеруванні кровотоку, мабуть, варіює у різних пацієнтів. Точні ж параметри, що дозволяють визначити, який із зазначених методів найбільш ефективний для даного хворого, поки не встановлені.
4 Закритий масаж серця
4.1 Послідовність виконання методу
Проведення ефективної серцево-легеневої реанімації вимагає певного методологічного підходу, що дозволяє швидко і адекватно оцінити стан пацієнта та забезпечити надання йому належної допомоги. Поетапне (у певній послідовності) виконання восьми зазначених нижче заходів допоможе реАНІМАТОРУ швидко оцінити необхідність і інтенсивність реанімаційного втручання.
1.Установіть відсутність рефлексів.
2.Визвать помічника; перевірити готовність до роботи необхідного обладнання.
3.Правільно позиціонувати пацієнта для проведення СЛР.
4.Освободіть дихальні шляхи.
5.Подтвердіть відсутність дихання.
6.Наладіть штучну вентиляцію пацієнта.
7.Установіть наявність або відсутність пульсу.
8.Осуществіть закритий масаж серця.
Встановлення відсутності рефлексів і виклик помічників
Першим кроком в оцінці стану індивідуума, який перебуває в колапсі, є встановлення ступеня збереження рефлексів. Це здійснюється за допомогою певних і досить сильних подразників.
Як тільки відсутність рефлексів у потерпілого буде встановлено, слід викликати помічника і привести в дію EMS-систему, якщо допомога надається не в лікарні. Цей крок піддається найбільшій критиці, оскільки він вимагає певної витрати часу для проведення жізнеподдержівающіх заходів, що впливають на результат.
Звільнення дихальних шляхів
М'язовий тонус у пацієнта, що перебуває в несвідомому стані, різко ослаблений, мова при цьому може западати в ротоглотку, що призводить до обструкції верхніх дихальних шляхів. Негативний тиск, що виникає під час вдихательних зусиль, може сприяти ще більшому втягуванню мови в ротоглотку, створюючи ефект клапана, що працює в одному напрямку, тобто приводячи до оклюзії дихальних шляхів у момент вдиху. Це проявляється у вигляді стридора. Для усунення обструкції верхніх дихальних шляхів використовуються три прийоми.
Нахил голови набік - перший прийом, який варто спробувати здійснити; для цього одну руку проводять по задній поверхні шиї потерпілого, іншу поміщають на лоб. Шия потім фіксується щодо грудної клітини, а голова кілька закидається ("sniffing''-положення). Якщо цей прийом виявився безуспішним, слід застосувати підняття підборіддя або висування вперед нижньої щелепи. Обидва прийому повинні виконуватися разом з нахилом голови потерпілого; все це дуже ефективно піднімає мову з ротоглотки при одночасному зсув нижньої щелепи, з якою мова пов'язаний найтіснішим чином.
Для підняття підборіддя кисть руки, яка підтримувала шию, розміщується під симфіз нижньої щелепи, при цьому нижня щелепа висувається вперед і вгору до майже повного змикання зубів. Необхідно виявляти обережність, щоб ненароком не здавити м'які тканини в підстави мови, що може посилити обструкцію верхніх дихальних шляхів. Інша рука маніпулює залишається на лобі. Якщо у постраждалого є протези, підняття підборіддя буває більш ефективним у разі залишення їх на місці.
Висування нижньої щелепи також сприяє підняттю мови за допомогою зміщення нижньої щелепи. Реаніматор, що знаходиться біля голови потерпілого, перешкодить кисті рук по обидві сторони обличчя пацієнта, захоплюючи кути нижньої щелепи, і висуває щелепу вперед. При цьому лікті реаніматора можуть фіксуватися на тій же поверхні, на якій лежить реанімованого. Висування нижньої щелепи (з одночасним нахилом голови набік) є самим безпечним методом відкриття верхніх дихальних шляхів у пацієнта при збереженні функціональної цілісності шийного відділу хребта.
Встановлення відсутності дихання і початок легеневої вентиляції
При відсутності ознак руху повітря або експансії грудної клітки слід негайно розпочати штучну вентиляцію легенів. Іноді в пацієнтів, у яких тільки що припинилася спонтанна перфузія, відзначається період атонального дихання з характерними ритмічними зітханнями. Подібне дихання не слід приймати за адекватні вентиляційні зусилля; в таких випадках має бути забезпечене реанімаційне дихання.
Метод штучного дихання "рот в рот" починається з негрубі стиснення ніздрів пацієнта великим і вказівним пальцями. Потім рятувальник робить глибокий вдих, прикладає губи свого відкритого рота до губ спасаемого (що створює деяку герметичність) і виробляє форсований видих в його дихальні шляхи. При цьому обсяг що надходить повітря не повинен перевищувати 1200 мл. Якщо він більший і вдування виробляються занадто швидко, то може статися розтягнення шлунка з подальшою регургітацією і аспірацією. Спочатку здійснюється два таких вдування і вичікує деякий час для адекватного видиху. У повітрі, що надходить таким чином, F / 0; становить 16-17%, так що абсолютно необхідні джерела, що дають більш високі концентрації кисню. Реанімує постійно спостерігає за рухом грудної клітки реанімованого: вона повинна здійматися при кожному форсованому вдиху і опускатися по його закінченні. Будь-яке спостерігається погіршення повітряного потоку в подібних випадках може вказувати на обструкцію в верхніх дихальних шляхах або на серйозне рестриктивні ураження легень, наприклад, в результаті напруженого пневмотораксу. При недостатньому русі грудної стінки або занадто великому опорі потоку слід повторно оглянути ротоглотку і при наявності обструкції докласти зусиль для її ліквідації.
При важкій травмі в області обличчя і верхньої щелепи вентиляція "рот в ніс" може бути більш ефективною, ніж дихання "рот в рот". Вона здійснюється за допомогою прийому висування нижньої щелепи (для підняття язика із задньої ротоглотки) і стиснення рота (точніше, змикання губ) потерпілого великим і вказівним пальцями під час форсованого вдиху. При видиху рот реанімованого повинен бути відкритий для зменшення опору повітряному потоку. Стомованих або трахеостомірованние пацієнти вентилюються шляхом прикладання рота до стома або трахеостомічною трубці.
Усунення обструкції, викликаної чужорідним тілом
Сторонні тіла можуть викликати часткову або повну обструкцію дихальних шляхів. При частковій обструкції у потерпілого може здійснюватися хороший чи недостатній повітрообмін. При хорошому повітрообміні пацієнт може сильно кашляти, хоча в проміжку між кашльовими поштовхами іноді відзначається свистяче або стридорозне дихання. Поки повітрообмін залишається гарним, спонтанні кашель і дихання повинні заохочуватися; реАНІМАТОРУ не слід робити активних спроб усунення чужорідного тіла.
Дитину з частковою обструкцією дихальних шляхів і хорошим повітрообміном не слід перевертати догори дригом, тому що при цьому можливе переміщення стороннього тіла до голосовим зв'язкам.
Недостатній повітрообмін характеризується обший слабкістю, неефективним кашлем, вираженим інспіраторний стридора і респіраторним дистресом. Якщо у постраждалого з частковою обструкцією спостерігається поганий газообмін, то надходити з ним слід як з пацієнтом, які мають повну обструкцію дихальних шляхів (ДП). При повній обструкції ДП пацієнт нездатний говорити, дихати або кашляти. У випадку збереження свідомості пацієнт може стискати рукою шию - універсальна ознака наявності у нього респіраторного дистрес. Якщо ж потерпілий знаходиться без свідомості, то повна обструкція ДП розпізнається за наявністю опору потоку при штучній вентиляції і по відсутності підйому або опускання грудної клітини при кожній спробі вентиляції.
Прийоми усунення обструкції
Рекомендованих прийомами усунення обструкції, викликаної чужорідним тілом, є пальцеве звільнення ДП, удари по спині пацієнта, мануальне толчкообразное здавлювання грудної клітки або живота і пряме мануальне видалення стороннього тіла. Ці прийоми виконуються в певній послідовності: огляньте ротоглотку і перевірте її прохідність пальцем; постукайте по спині потерпілого; толчкообразно здавлюйте руками грудну клітку, потім повторюйте цей цикл до повного вирішення обструкції. Якщо в якийсь момент предмет, що викликав обструкцію, опиниться в ротоглотці, видаліть його руками. Удари по спині миттєво підвищують тиск у дихальних шляхах, що може призвести до часткового або повного зміщення стороннього тіла. При толчкообразное здавлюванні відбувається не настільки виражена, але більш стійке підвищення тиску, що може сприяти подальшому зміщення стороннього тіла. Поєднання цих методів видається більш ефективним, ніж використання лише одного з них.
У потерпілого, що знаходиться в несвідомому стані, може використовуватися пальцеве звільнення ДП від стороннього тіла. Мова і підборіддя міцно утримуються однією рукою і відтягуються вгору, що відсуває мову від задньої стінки ротоглотки. Вказівний палець іншої руки прямує уздовж щоки до кореня мови. Потім гачкоподібним рухом пальця чужорідне тіло зміщується. Це робиться з обережністю, щоб уникнути ще більшого заглиблення чужорідного тіла. Якщо при такій маніпуляції чужорідний предмет стає видимим, його захоплюють і видаляють з рота.
Метод ударів по спині полягає у швидкому нанесенні підставою кисті чотирьох сильних ударів по спині і між лопатками. При застосуванні методу потерпілий може знаходитися в положенні стоячи, сидячи або лежачи; прийом слід виконувати інтенсивно і швидко. Якщо тільки можливо, при позиціонуванні пацієнта його голова повинна бути нижче тулуба для повного використання сили тяжіння (витягується чужорідного тіла).
Метод мануального поштовху, або прийом Хеймяіха, полягає у виконанні чотирьох ривкових здавлень у верхній частині живота або нижній частині грудної клітини. При впливі на нижню частину грудної клітки розвиваються дещо вищі потоки і піковий тиск, ніж при здавленні в області епігастрію (верхня частина живота).
Абдомінальне здавлювання може проводитися в положенні пацієнта сидячи або стоячи. Оператор повинен знаходитися позаду потерпілого, обхопивши руками його талію. Стиснувши одну руку в кулак, оператор поміщає цей кулак (медіальної стороною) в область епігастрію, а потім, захопивши кулак іншою рукою, він швидко виробляє чотири здавлювання, спрямовані догори. Потерпілого, лежачого обличчям вниз, слід повернути на спину і відкрити його дихальні шляхи. Оператор може знаходитися збоку від пацієнта або верхи на ньому. Підстава кисті однієї руки збожеволіє в область епігастрію і зверху накладається підставу кисті іншої руки, після чого виробляються швидкі ривкові руху, спрямовані догори. Цей прийом може бути виконаний і самим потерпілим (якщо він перебуває у свідомості), тобто він виробляє в області живота швидкі, спрямовані вгору поштовхи власним кулаком або, впираючись животом в який-небудь твердий предмет, робить кілька толчкообразних рухів, спрямованих вперед . Ускладнення такого прийому включають розрив або лацерацію (освіта рваною рани) внутрішніх органів черевної порожнини.
Поштовхи в області грудної клітини виробляються аналогічним чином, якщо потерпілий знаходиться в положенні лежачи або сидячи; при цьому кулак покласти прямо на грудину. Якщо потерпілий лежить на спині, кисті рук накладають на грудину, як при закритому масажі серця, і виробляють чотириразове здавлювання грудної клітини. Такий прийом доцільний у тих випадках, коли руки реаніматора не можуть обхопити талію спасаемого або коли пряме здавлювання живота здатне викликати ускладнення (наприклад, у другій половині вагітності).
Встановлення відсутності пульсу і початок компресії
Після перших двох вентиляційних маніпуляцій наявність пульсу визначається за допомогою накладання двох пальців на сонну артерію. Її знаходять, поміщаючи вказівний і середній пальці на трахею з подальшим їх зісковзуванням в ямку між трахеєю і грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Якщо пульс відсутній або він дуже слабкий і уповільнений, слід відразу ж почати непрямий масаж серця. При цьому потерпілий лежить горілиць на твердій поверхні; реаніматор поміщає два пальці однієї руки на мечоподібний відросток, а основа кисті іншої руки - на грудину на 1-2 дюйми краніальні мечоподібного відростка. Перша кисть спочиває на верхній частині кисті, що знаходиться на грудині. Реаніматор, розташовуючись над грудиною з зігнутими в ліктях прямими руками, натискає на грудину, спрямовуючи її вниз на 1,5-2 дюйма. Частота компрессий становить 80 - 100/мін при виконанні процедури одним або двома реаніматорами. Оптимальне співвідношення фаз компресії і релаксації - 1:1. Якщо процедура виконується одним реаніматором, то виробляються дві вентиляції після кожних 15 компресій; якщо ж у реанімації зайняті двоє, то вентиляція здійснюється після кожної п'ятої компресії.
5 Ускладнення закритого масажу серця
Ускладнення закритого масажу серця включають переломи грудини і ребер, контузію легенів і пневмоторакс. Було відзначено, що міокардіальної контузія (передусім правого шлуночка) призводить до гострої правошлуночкової недостатності. Крім того, спостерігаються геморагічний перикардіальний випіт, а також розтягнення (здуття) шлунка, його ерозії і розрив. Частота рваних ран печінки становить приблизно 2%. Нерідко ускладненням є регургітаціонная або аспіраційна пневмонія. Більш дбайливе виконання основного закритого масажу серця може зменшити (але не повністю виключити) багато хто з цих ускладнень.
До пізніх ускладнень відносяться розвиток набряку легенів, електролітні порушення, шлунково-кишкова кровотеча, пневмонія і повторювані зупинки дихання та серцевої діяльності. Провідною причиною смерті реанімованих пацієнтів є аноксійних енцефалопатія.
6 Заключні реанімаційні заходи
Реанімаційні заходи слід продовжувати до тих пір, поки не відновляться дихання і серцева діяльність, поки пацієнт не буде доставлений в стаціонар, поки є сили у реаніматора або поки пацієнт не буде переданий іншому лікаря, причому її віддалені результати стають вельми малопередбачуваним, якщо реанімаційні заходи тривають більше 20 хв при зупинці серця і дихання у дорослої людини з нормальною температурою тіла.
Література
1. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
3. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра реаніматології
Зав. кафедрою д.м.н., ____________
«Основи серцево-легеневої реанімації»
Виконала: студентка V курсу ___
Перевірив: к.м.н., доцент _________
Пенза
2008
План
Введення
1. Фізіологічні основи закритого масажу серця
1.1 Гемодинамічні параметри
1.2 Механізм виникнення кровотоку
2. Кашляння СЛР
3. Експериментальне моделювання торакального тиску
4. Закритий масаж серця
4.1 Послідовність виконанні методу
5. Ускладнення закритого масажу серця
6 Заключні реанімаційні заходи
Література
Введення
Основи серцево-легеневої реанімації (СЛР) включають в себе концепції та методики, що створюють фундамент ефективної невідкладної допомоги. Метою серцево-легеневої реанімації є забезпечення штучної циркуляції оксигенированной крові в життєво важливих органах (особливо в серці і мозку) у спробі зупинити дегенеративні процеси, викликані ішемією і аноксією, аж до моменту відновлення спонтанної циркуляції крові. Основні методи підтримки життєво важливих функцій самі по собі можуть врятувати життя у деяких випадках; в більшості ж випадків потрібно подальше проведення реанімаційних заходів. Найбільш важливим фактором, що визначає успішність реанімаційних зусиль, є час, необхідний для надійного відновлення ефективної спонтанної циркуляції, що значною мірою залежить від використання сучасних жізнеподдержівающіх методів, таких як дефібриляція. У цій главі обговорюється фізіологія кровотоку під час закритого масажу серця і розглядається основний метод такого масажу. Дається також огляд нових, експериментальних методів підсилення штучної циркуляції крові.
1 Фізіологічні основи закритого масажу серця
1.1 Гемодинамічні параметри
У переважній більшості випадків здавлювання закритою грудної клітки приводить до важкого стану внаслідок низького кровотоку. В експерименті на тваринах серцевий викид при цьому коливається в межах від 17 до 27% значень, що реєструються перед зупинкою серця. Середній серцевий індекс у невеликого числа пацієнтів, у яких проводилися відповідні визначення, під час закритого масажу серця дорівнював 0,76 л / хв на 1 м 2, що складає приблизно 25% серцевого індексу у людини в стані спокою; його значення є навіть меншим, ніж при важкому кардіогенному шоці.
Кров'яний тиск під час закритого масажу серця також буває дуже низьким. Діастолічний тиск під час закритого масажу серця є рушійною силою для коронарного кровотоку і може досягати 20-40 мм рт.ст. на початку масажу, якщо він проводиться відразу ж після зупинки серця, а проте воно швидко падає до рівня нижче 20 мм рт.ст. При значеннях діастолічного тиску нижче 40 мм рт.ст. ймовірність успішної реанімації невелика через недостатнього коронарного кровотоку. Під час закритого масажу серця коронарний кровотік і перфузія міокарда бувають надзвичайно низькими - близько 5% значень, що реєструються до зупинки серця. Відзначається суворо позитивна лінійна кореляція між діастолічним кров'яним тиском і коронарним кровотоком при тривалих реанімаційних заходах успішний результат залежить від адекватної перфузії міокарда. Церебральний кровотік зазвичай становить менше 10% такого до зупинки серця. Отже, якщо закритий масаж серця починається відразу ж при виникненні колапсу у потерпілого, гемодинамічні параметри бувають не настільки поганими, як описано вище, однак без проведення адренергічної підтримуючої терапії вони швидко погіршуються.
1.2 Механізм виникнення кровотоку
З'ясування того, яким чином механічний тиск на грудну клітку сприяє просуванню крові, становить певний інтерес. У закритих системах струм рідини здійснюється при наявності градієнта тиску. Закритий масаж серця призводить до виникнення кровотоку; отже, при застосуванні цього прийому повинен створюватися градієнт тиску. Для пояснення того, де саме виникає градієнт тиску при компресії грудної клітини, було ви двинуто дві теорії: класична теорія серцевого насоса і пізніша теорія торакального насоса.
Відповідно до теорії серцевого насоса, вперше сформульованої Kouwenhoven, за прямої компресії серця градієнт тиску виникає в самому серці на рівні його клапанного апарату. Необхідним компонентом в цій теорії є функціонально повноцінні серцеві клапани. Гемодінамі-мічна очевидність даної теорії поширюється тільки на високо-СЛР. При цьому експериментальному вигляді СЛР використовується більш потужна сила у порівнянні з якою зазвичай користуються при більшій частоті компресії і меншою її тривалості.
Теорія торакального насоса стверджує, що поступальний струм крові виникає завдяки інтраторакальному - екстраторакальному градієнту тиску. Під час фази компресії звичайного непрямого масажу серця всі показники тиску усередині грудної клітини практично однакові, хоча між внутріторакальнимі артеріальними судинами і екстраторакальнимі венозними судинами є градієнт тиску. Було продемонстровано наявність функціонально повноцінних венозних клапанів у верхній апертури грудної клітини в яремної вени, що перешкоджає поширенню підвищеного внутригрудного тиску до яремної вени, створюючи тим самим градієнт тиску між сонною артерією і яремної веною. Під час релаксаційної фази циклу градієнт тиску виникає між аортою і правим передсердям. Цей градієнт тиску фактично є діастолічним перфузійного тиску в коронарних судинах, що найбільшою мірою визначає коронарний кровотік.
Дані, що свідчать на користь існування механізму торакальної помпи, які були отримані згодом за допомогою двомірної ехокардіографії у людини під час закритого масажу серця, показали, що розміри шлуночків при компресії не змінюються, а мітральний і аортальний клапани під час компресії залишаються відкритими. Ангіокардіокінографія у піддослідних тварин показує некомпетентність атріовентрикулярних і аортальних клапанів під час компресії, причому ознаки шлуночкової компресії відсутні. При СЛР аортальний кровотік виникає під час компресії, а легеневий - під час релаксації.
Механізм торакальної помпи генерує кровотік шляхом створення інтраторакального - екстраторакального градієнта тиску. При цьому попередження розповсюдження внутригрудного тиску на тиск у венозній системі ЦНС створює особливі умови, при яких підвищення внутригрудного тиску теоретично повинне збільшувати кровотік в сонній артерії і в мозку.
2 кашляння СЛР
Найбільш драматичною формою серцево-легеневої реанімації, при якій використовується перевага механізму торакальної помпи, є кашляння СЛР, вперше описана в 1976 році. Цей вид СЛР полягає в ритмічному кашлі (кожні 1-3 с) пацієнта. При цьому методі свідомість під час шлуночкової фібриляції підтримується протягом більше 92 с. Ангіокінографія, вироблена під час кашльовий СЛР, показує, що кровотік в першу чергу спрямовується краниально з низхідній аорти, а потім з лівого шлуночка за відсутності змін параметрів останнього. Аортальний клапан залишається в стані недостатності. Методу кашльовий СЛР слід навчити всіх хворих з ризиком летальної аритмії.
3 Експериментальне моделювання торакального тиску
Існує ряд додаткових методів закритого масажу серця, які підвищують ступінь внутригрудного тиску, створюваного в експериментальних тварин. Однак перш ніж застосування того чи іншого методу у людини стане можливим, необхідно отримати набагато більше інформації про гемодинамічних зрушеннях, виживання, неврологічних результатах і ускладненнях при використанні СЛР. Наприклад, роздування легень під час стискання грудної клітини (а не в фазу релаксації) підвищує внутрішньогрудний тиск. Цей метод носить назву "компресія з одночасною вентиляцією при СЛР" (КОВ-СЛР). При цьому методі не відбувається змін діастолічного тиску в аорті, але зростає систолічний тиск в аорті і сонних артеріях, а також перфузионное тиск в мозку. При КОВ-СЛР збільшується і церебральний кровотік, однак, як було показано, це не покращує кінцевих результатів. При цьому методі не відзначається поліпшення міокардіальної перфузії.
Використання тугого затягування живота (при попередженні опущення і вивороту діафрагми під час компресії) підвищує внутрішньогрудний тиск завдяки зміні податливості грудної клітини. При цьому методі відзначається збільшення кровотоку в сонних артеріях, через що він використовується в експерименті при КОВ-СЛР для підвищення внутригрудного тиску і каротидного кровотоку. Військові протишокові брюки, іноді застосовуються при СЛР, можуть збільшити кровотік в сонних артеріях у результаті зростання внутригрудного тиску. Міокардіальної перфузія при цьому методі не поліпшується.
Переміжна абдомінальна компресія при СЛР полягає в почерговому здавлюванні черевної порожнини та грудної клітини. Як було показано у експериментальних тварин, при даному виді штучної циркуляції збільшується серцевий викид. Міокардіальної перфузія при цьому методі не поліпшується. Дані про збільшення церебрального кровотоку поки не підтверджені.
Відносна роль механізмів торакальної помпи та прямий компресії серця в генеруванні кровотоку, мабуть, варіює у різних пацієнтів. Точні ж параметри, що дозволяють визначити, який із зазначених методів найбільш ефективний для даного хворого, поки не встановлені.
4 Закритий масаж серця
4.1 Послідовність виконання методу
Проведення ефективної серцево-легеневої реанімації вимагає певного методологічного підходу, що дозволяє швидко і адекватно оцінити стан пацієнта та забезпечити надання йому належної допомоги. Поетапне (у певній послідовності) виконання восьми зазначених нижче заходів допоможе реАНІМАТОРУ швидко оцінити необхідність і інтенсивність реанімаційного втручання.
1.Установіть відсутність рефлексів.
2.Визвать помічника; перевірити готовність до роботи необхідного обладнання.
3.Правільно позиціонувати пацієнта для проведення СЛР.
4.Освободіть дихальні шляхи.
5.Подтвердіть відсутність дихання.
6.Наладіть штучну вентиляцію пацієнта.
7.Установіть наявність або відсутність пульсу.
8.Осуществіть закритий масаж серця.
Встановлення відсутності рефлексів і виклик помічників
Першим кроком в оцінці стану індивідуума, який перебуває в колапсі, є встановлення ступеня збереження рефлексів. Це здійснюється за допомогою певних і досить сильних подразників.
Як тільки відсутність рефлексів у потерпілого буде встановлено, слід викликати помічника і привести в дію EMS-систему, якщо допомога надається не в лікарні. Цей крок піддається найбільшій критиці, оскільки він вимагає певної витрати часу для проведення жізнеподдержівающіх заходів, що впливають на результат.
Звільнення дихальних шляхів
М'язовий тонус у пацієнта, що перебуває в несвідомому стані, різко ослаблений, мова при цьому може западати в ротоглотку, що призводить до обструкції верхніх дихальних шляхів. Негативний тиск, що виникає під час вдихательних зусиль, може сприяти ще більшому втягуванню мови в ротоглотку, створюючи ефект клапана, що працює в одному напрямку, тобто приводячи до оклюзії дихальних шляхів у момент вдиху. Це проявляється у вигляді стридора. Для усунення обструкції верхніх дихальних шляхів використовуються три прийоми.
Нахил голови набік - перший прийом, який варто спробувати здійснити; для цього одну руку проводять по задній поверхні шиї потерпілого, іншу поміщають на лоб. Шия потім фіксується щодо грудної клітини, а голова кілька закидається ("sniffing''-положення). Якщо цей прийом виявився безуспішним, слід застосувати підняття підборіддя або висування вперед нижньої щелепи. Обидва прийому повинні виконуватися разом з нахилом голови потерпілого; все це дуже ефективно піднімає мову з ротоглотки при одночасному зсув нижньої щелепи, з якою мова пов'язаний найтіснішим чином.
Для підняття підборіддя кисть руки, яка підтримувала шию, розміщується під симфіз нижньої щелепи, при цьому нижня щелепа висувається вперед і вгору до майже повного змикання зубів. Необхідно виявляти обережність, щоб ненароком не здавити м'які тканини в підстави мови, що може посилити обструкцію верхніх дихальних шляхів. Інша рука маніпулює залишається на лобі. Якщо у постраждалого є протези, підняття підборіддя буває більш ефективним у разі залишення їх на місці.
Висування нижньої щелепи також сприяє підняттю мови за допомогою зміщення нижньої щелепи. Реаніматор, що знаходиться біля голови потерпілого, перешкодить кисті рук по обидві сторони обличчя пацієнта, захоплюючи кути нижньої щелепи, і висуває щелепу вперед. При цьому лікті реаніматора можуть фіксуватися на тій же поверхні, на якій лежить реанімованого. Висування нижньої щелепи (з одночасним нахилом голови набік) є самим безпечним методом відкриття верхніх дихальних шляхів у пацієнта при збереженні функціональної цілісності шийного відділу хребта.
Встановлення відсутності дихання і початок легеневої вентиляції
При відсутності ознак руху повітря або експансії грудної клітки слід негайно розпочати штучну вентиляцію легенів. Іноді в пацієнтів, у яких тільки що припинилася спонтанна перфузія, відзначається період атонального дихання з характерними ритмічними зітханнями. Подібне дихання не слід приймати за адекватні вентиляційні зусилля; в таких випадках має бути забезпечене реанімаційне дихання.
Метод штучного дихання "рот в рот" починається з негрубі стиснення ніздрів пацієнта великим і вказівним пальцями. Потім рятувальник робить глибокий вдих, прикладає губи свого відкритого рота до губ спасаемого (що створює деяку герметичність) і виробляє форсований видих в його дихальні шляхи. При цьому обсяг що надходить повітря не повинен перевищувати 1200 мл. Якщо він більший і вдування виробляються занадто швидко, то може статися розтягнення шлунка з подальшою регургітацією і аспірацією. Спочатку здійснюється два таких вдування і вичікує деякий час для адекватного видиху. У повітрі, що надходить таким чином, F / 0; становить 16-17%, так що абсолютно необхідні джерела, що дають більш високі концентрації кисню. Реанімує постійно спостерігає за рухом грудної клітки реанімованого: вона повинна здійматися при кожному форсованому вдиху і опускатися по його закінченні. Будь-яке спостерігається погіршення повітряного потоку в подібних випадках може вказувати на обструкцію в верхніх дихальних шляхах або на серйозне рестриктивні ураження легень, наприклад, в результаті напруженого пневмотораксу. При недостатньому русі грудної стінки або занадто великому опорі потоку слід повторно оглянути ротоглотку і при наявності обструкції докласти зусиль для її ліквідації.
При важкій травмі в області обличчя і верхньої щелепи вентиляція "рот в ніс" може бути більш ефективною, ніж дихання "рот в рот". Вона здійснюється за допомогою прийому висування нижньої щелепи (для підняття язика із задньої ротоглотки) і стиснення рота (точніше, змикання губ) потерпілого великим і вказівним пальцями під час форсованого вдиху. При видиху рот реанімованого повинен бути відкритий для зменшення опору повітряному потоку. Стомованих або трахеостомірованние пацієнти вентилюються шляхом прикладання рота до стома або трахеостомічною трубці.
Усунення обструкції, викликаної чужорідним тілом
Сторонні тіла можуть викликати часткову або повну обструкцію дихальних шляхів. При частковій обструкції у потерпілого може здійснюватися хороший чи недостатній повітрообмін. При хорошому повітрообміні пацієнт може сильно кашляти, хоча в проміжку між кашльовими поштовхами іноді відзначається свистяче або стридорозне дихання. Поки повітрообмін залишається гарним, спонтанні кашель і дихання повинні заохочуватися; реАНІМАТОРУ не слід робити активних спроб усунення чужорідного тіла.
Дитину з частковою обструкцією дихальних шляхів і хорошим повітрообміном не слід перевертати догори дригом, тому що при цьому можливе переміщення стороннього тіла до голосовим зв'язкам.
Недостатній повітрообмін характеризується обший слабкістю, неефективним кашлем, вираженим інспіраторний стридора і респіраторним дистресом. Якщо у постраждалого з частковою обструкцією спостерігається поганий газообмін, то надходити з ним слід як з пацієнтом, які мають повну обструкцію дихальних шляхів (ДП). При повній обструкції ДП пацієнт нездатний говорити, дихати або кашляти. У випадку збереження свідомості пацієнт може стискати рукою шию - універсальна ознака наявності у нього респіраторного дистрес. Якщо ж потерпілий знаходиться без свідомості, то повна обструкція ДП розпізнається за наявністю опору потоку при штучній вентиляції і по відсутності підйому або опускання грудної клітини при кожній спробі вентиляції.
Прийоми усунення обструкції
Рекомендованих прийомами усунення обструкції, викликаної чужорідним тілом, є пальцеве звільнення ДП, удари по спині пацієнта, мануальне толчкообразное здавлювання грудної клітки або живота і пряме мануальне видалення стороннього тіла. Ці прийоми виконуються в певній послідовності: огляньте ротоглотку і перевірте її прохідність пальцем; постукайте по спині потерпілого; толчкообразно здавлюйте руками грудну клітку, потім повторюйте цей цикл до повного вирішення обструкції. Якщо в якийсь момент предмет, що викликав обструкцію, опиниться в ротоглотці, видаліть його руками. Удари по спині миттєво підвищують тиск у дихальних шляхах, що може призвести до часткового або повного зміщення стороннього тіла. При толчкообразное здавлюванні відбувається не настільки виражена, але більш стійке підвищення тиску, що може сприяти подальшому зміщення стороннього тіла. Поєднання цих методів видається більш ефективним, ніж використання лише одного з них.
У потерпілого, що знаходиться в несвідомому стані, може використовуватися пальцеве звільнення ДП від стороннього тіла. Мова і підборіддя міцно утримуються однією рукою і відтягуються вгору, що відсуває мову від задньої стінки ротоглотки. Вказівний палець іншої руки прямує уздовж щоки до кореня мови. Потім гачкоподібним рухом пальця чужорідне тіло зміщується. Це робиться з обережністю, щоб уникнути ще більшого заглиблення чужорідного тіла. Якщо при такій маніпуляції чужорідний предмет стає видимим, його захоплюють і видаляють з рота.
Метод ударів по спині полягає у швидкому нанесенні підставою кисті чотирьох сильних ударів по спині і між лопатками. При застосуванні методу потерпілий може знаходитися в положенні стоячи, сидячи або лежачи; прийом слід виконувати інтенсивно і швидко. Якщо тільки можливо, при позиціонуванні пацієнта його голова повинна бути нижче тулуба для повного використання сили тяжіння (витягується чужорідного тіла).
Метод мануального поштовху, або прийом Хеймяіха, полягає у виконанні чотирьох ривкових здавлень у верхній частині живота або нижній частині грудної клітини. При впливі на нижню частину грудної клітки розвиваються дещо вищі потоки і піковий тиск, ніж при здавленні в області епігастрію (верхня частина живота).
Абдомінальне здавлювання може проводитися в положенні пацієнта сидячи або стоячи. Оператор повинен знаходитися позаду потерпілого, обхопивши руками його талію. Стиснувши одну руку в кулак, оператор поміщає цей кулак (медіальної стороною) в область епігастрію, а потім, захопивши кулак іншою рукою, він швидко виробляє чотири здавлювання, спрямовані догори. Потерпілого, лежачого обличчям вниз, слід повернути на спину і відкрити його дихальні шляхи. Оператор може знаходитися збоку від пацієнта або верхи на ньому. Підстава кисті однієї руки збожеволіє в область епігастрію і зверху накладається підставу кисті іншої руки, після чого виробляються швидкі ривкові руху, спрямовані догори. Цей прийом може бути виконаний і самим потерпілим (якщо він перебуває у свідомості), тобто він виробляє в області живота швидкі, спрямовані вгору поштовхи власним кулаком або, впираючись животом в який-небудь твердий предмет, робить кілька толчкообразних рухів, спрямованих вперед . Ускладнення такого прийому включають розрив або лацерацію (освіта рваною рани) внутрішніх органів черевної порожнини.
Поштовхи в області грудної клітини виробляються аналогічним чином, якщо потерпілий знаходиться в положенні лежачи або сидячи; при цьому кулак покласти прямо на грудину. Якщо потерпілий лежить на спині, кисті рук накладають на грудину, як при закритому масажі серця, і виробляють чотириразове здавлювання грудної клітини. Такий прийом доцільний у тих випадках, коли руки реаніматора не можуть обхопити талію спасаемого або коли пряме здавлювання живота здатне викликати ускладнення (наприклад, у другій половині вагітності).
Встановлення відсутності пульсу і початок компресії
Після перших двох вентиляційних маніпуляцій наявність пульсу визначається за допомогою накладання двох пальців на сонну артерію. Її знаходять, поміщаючи вказівний і середній пальці на трахею з подальшим їх зісковзуванням в ямку між трахеєю і грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Якщо пульс відсутній або він дуже слабкий і уповільнений, слід відразу ж почати непрямий масаж серця. При цьому потерпілий лежить горілиць на твердій поверхні; реаніматор поміщає два пальці однієї руки на мечоподібний відросток, а основа кисті іншої руки - на грудину на 1-2 дюйми краніальні мечоподібного відростка. Перша кисть спочиває на верхній частині кисті, що знаходиться на грудині. Реаніматор, розташовуючись над грудиною з зігнутими в ліктях прямими руками, натискає на грудину, спрямовуючи її вниз на 1,5-2 дюйма. Частота компрессий становить 80 - 100/мін при виконанні процедури одним або двома реаніматорами. Оптимальне співвідношення фаз компресії і релаксації - 1:1. Якщо процедура виконується одним реаніматором, то виробляються дві вентиляції після кожних 15 компресій; якщо ж у реанімації зайняті двоє, то вентиляція здійснюється після кожної п'ятої компресії.
5 Ускладнення закритого масажу серця
Ускладнення закритого масажу серця включають переломи грудини і ребер, контузію легенів і пневмоторакс. Було відзначено, що міокардіальної контузія (передусім правого шлуночка) призводить до гострої правошлуночкової недостатності. Крім того, спостерігаються геморагічний перикардіальний випіт, а також розтягнення (здуття) шлунка, його ерозії і розрив. Частота рваних ран печінки становить приблизно 2%. Нерідко ускладненням є регургітаціонная або аспіраційна пневмонія. Більш дбайливе виконання основного закритого масажу серця може зменшити (але не повністю виключити) багато хто з цих ускладнень.
До пізніх ускладнень відносяться розвиток набряку легенів, електролітні порушення, шлунково-кишкова кровотеча, пневмонія і повторювані зупинки дихання та серцевої діяльності. Провідною причиною смерті реанімованих пацієнтів є аноксійних енцефалопатія.
6 Заключні реанімаційні заходи
Реанімаційні заходи слід продовжувати до тих пір, поки не відновляться дихання і серцева діяльність, поки пацієнт не буде доставлений в стаціонар, поки є сили у реаніматора або поки пацієнт не буде переданий іншому лікаря, причому її віддалені результати стають вельми малопередбачуваним, якщо реанімаційні заходи тривають більше 20 хв при зупинці серця і дихання у дорослої людини з нормальною температурою тіла.
Література
1. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
3. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.