Опіки і поразки електричним струмом

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Опіки і поразки електричним струмом»
Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза 2008

План
1. Опіки
2. Перша допомога
3. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
4. Амбулаторне лікування
5. Хімічні опіки
6. Ураження електричним струмом
Література

1. ОПІКИ
У США щорічно близько 2 млн осіб отримують лікування з приводу опікової травми. З них 100 000 мають жізнеугрожающіх опікові ушкодження, які потребують стаціонарного лікування, і 20 000 гинуть або безпосередньо в результаті опіку, або внаслідок його ускладнень. Загибель людей під час пожеж, число яких щорічно складає 750 000, відбувається внаслідок інгаляційних ушкоджень або в результаті безпосереднього впливу вогню (57%).
Опіки внаслідок дії жару або полум'я часто асоціюються з неминучим загорянням одягу. Використання дрів в камінах або печах, а також гасових нагрівачів для обігріву житла сприяє зростанню частоти пожеж та супутніх опікових травм. З метою контролю ситуації в деяких штатах був прийнятий закон про обов'язкове встановлення в усіх домоволодіннях детекторів диму, а деякі місцеві влади оголосили незаконним використання гасових нагрівачів.
Патофізіологія
Опік є наслідком впливу високої температури на шкіру і підлеглі тканини. У залежності від глибини ураження тканин виділяють три ступені опіків. При опіках III ступеня шкіра уражається на всю товщину, що зазвичай вимагає шкірної пластики. При опіках I і II ступеня уражаються не всі шари шкіри і загоєння відбувається без хірургічного втручання. Однак у випадку інфікування опіку II ступеня можливе її поглиблення до III ступеня через прогресування некрозу тканин. Опіки класифікуються також з причини, локалізації, площі ураження, віком постраждалих і наявності ускладнюють факторів (наприклад, хронічного захворювання, інший травми).
З усіх цих факторів найбільш важливими щодо впливу на захворюваність і смертність є вік потерпілого і поширеність ураження, особливо при опіку III ступеня. Американською асоціацією з лікування опіків розроблена класифікація опікових поразок (табл. 1).
Класифікація тяжкості опікових поразок
Великий опік
25% поверхні тіла (або більше)
Поразка функціонально важливих областей кистей, особи, стоп або
промежини
Поразка електрикою
Інгаляційні пошкодження
Супутні пошкодження
Важкі попередні захворювання
Помірний опік
Від 15 до 25% поверхні тіла
Ні ускладнень або ураження кистей, особи, стоп або промежини Відсутність поразки електрикою, інгаляційних і супутніх ушкоджень або важкого попереднього захворювання
Невеликий опік
15% поверхні тіла (або менше)
Відсутність поразки обличчя, кистей, стоп або промежини Відсутність поразки електрикою, інгаляційних ушкоджень, важкого попереднього захворювання або ускладнень.
Площа опіку у дорослих визначають, використовуючи "правило дев'ятки". Площі, уражені поверхневими та глибокими опіками, позначаються по-різному. Площа голови і шиї становить 9% поверхні тіла (ПТ), верхньої кінцівки і кисті - 9%, нижньої кінцівки і стопи -18%. Передня поверхня тулуба від ключиці до лонних кісток становить 18% і його задня поверхню від основи шиї до нижнього кінця сідничної складки -18%. Площа промежини дорівнює 1% ПТ
Так, у пацієнта з опіком передній поверхні тулуба (18%), промежини (1%) і циркулярним опіком лівого стегна (9%) загальна площа ураження складає 28% ПТ
Для визначення площі опіку у немовлят і маленьких дітей використовується схема Lund і Browder (рис. 140.2), при цьому розрахунок здійснюється з урахуванням віку постраждалого. Наприклад, у дорослого площа голови становить 9% ПТ, а у новонародженого - 18%.
На тій же схемі можуть бути відзначені і інші супутні пошкодження: переломи, синці, рвані рани і т. д. Така схема є складовою частиною історії хвороби.
Глибина опіку залежить від ступеня руйнування тканин. При опіку I ступеня пошкодження тканини мінімальні, спостерігаються деструкція зовнішнього шару епідермісу, почервоніння шкіри, болючість і легка набряклість. Загоєння зазвичай відбувається протягом 7 днів з характерним лущенням шкіри.
При опіку II ступеня ураження тканин поширюється на дерму, не зачіпаючи, однак, волосяні фолікули, сальні і потові залози. Ці додаткові структури покриті епітелієм, при проліферації якого відбувається закриття ураженої ділянки шкіри. Епітелізація опікової рани зазвичай спостерігається на 14-21-й день. Опіки II ступеня характеризуються наявністю бульбашок, а також червоних або белесоватих ділянок, виключно болючих при дотику. При розриві бульбашок оголюється волога яскраво-червона поверхню.
При опіках III ступеня шкіра має перлинно-білого забарвлення або повністю обвуглена. Внаслідок руйнування всіх шарів шкіри, включаючи нервові закінчення, область опіку нечутлива до болю або дотику. Достовірний ознака опіку III ступеня - виявлення серпанкових через шкіру тромбірованних венозних судин. Зважаючи повної деструкції всіх шарів шкіри загоєння таких опіків відбувається тільки при пересадці шкірного клаптя або з утворенням грубих рубців.
Опіки, отримані під час пожежі в замкнутому просторі або при горінні токсичних хімічних або пластичних матеріалів, можуть супроводжуватися ураженням верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів. Клінічними ознаками такого поразки є опік обличчя, наявність опалення волосся на обличчі або в носових ходах і мокроти, що містить сажу, а також респіраторний дистрес-синдром або свистяче дихання. У результаті вдихання парів або хімічних речовин може виникнути набряк трахеї та бронхів, виразка слизової оболонки або бронхоспазм. Наявність хімікаліїв у вдихуваному димі зазвичай призводить до поразки альвеол. Набряклість і порушення цілісності альвеолярно-капілярної мембрани зумовлює розвиток гіпоксії або набряку легенів.
2. ПЕРША ДОПОМОГА
Служби невідкладної допомоги повинні мати у своєму розпорядженні спеціальними схемами (або картами) для оцінки ступеня тяжкості і складності опікових ушкоджень. Як правило, всі основні опіки лікуються в опіковому центрі. Особи з помірними і неускладненими опіками можуть лікуватися в госпіталі загального профілю, де є необхідні умови для ведення таких пацієнтів, або ж направляються в опіковий центр. Невеликі опіки можна лікувати у відділенні невідкладної допомоги, в клініці чи амбулаторії.
При первинному огляді потерпілого оцінюється стан його дихальних шляхів, дихання і кровообігу, потім виявляються приховані пошкодження. Після цього пацієнта обгортають чистою, сухою простирадлом. Мазі або креми наносити не слід, забруднення рани має бути зведено до мінімуму.
Лід у жодному разі не можна поміщати безпосередньо на опікову поверхню, оскільки холодовий пошкодження може збільшити глибину опікової рани. Невеликі опікові поверхні можна покрити міхуром з крижаною водою або з сольовим розчином. При великих опіках використання бульбашок з охолодженим сольовим розчином може призвести до гіпотермії, що дуже небажано. Рішення про внутрішньовенному введенні рідин або знеболюючих препаратів приймається персоналом служби невідкладної допомоги за узгодженням з лікарем медичного контролю. Такі рішення впливають на терміни транспортування постраждалих.
Під час транспортування всі постраждалі повинні отримувати кисень. Крім того, слід забезпечити контроль температури тіла, а також дихання, життєво важливих функцій і рівня свідомості пацієнта. У місті пацієнт може бути направлений безпосередньо до опікового центру, якщо опік вимагає спеціалізованого лікування. У приміській зоні або в сільській місцевості пацієнт транспортується спочатку до найближчого пункту невідкладної допомоги, який здатний стабілізувати стан постраждалих від опіків. Згодом при необхідності здійснюється госпіталізація в регіональний опіковий центр.
3. ЛІКУВАННЯ У ВІДДІЛЕННІ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
Відразу ж після прибуття у відділення невідкладної допомоги оцінюється стан дихальних шляхів, а також дихання і кровообігу. Необхідне проведення обстеження з метою виявлення прихованих ушкоджень. У разі підозри на ураження легень внаслідок вдихання диму або за наявності важкого опіку особи, який може призвести до набряку і обструкції верхніх дихальних шляхів, необхідна інтубація трахеї. При цьому слід враховувати ступінь набряку і обструкції. Інтубацію краще провести в ранній період, перш ніж набряк усуне анатомічні орієнтири в гортані, зробивши процедуру нездійсненним. Смертність пацієнтів, що піддаються екстреної трахеостомії, значно перевершує ускладнення, що виникають при інтубації трахеї.
Для оцінки функції альвеол необхідне отримання рентгенограм грудної клітини та результатів аналізу газів артеріальної крові. Стан трахеї та бронхів оцінюється при фібробронхоскопії. Гіпоксія усувається за допомогою інтубації, подачі кисню у високій концентрації та проведення ШВЛ з позитивним тиском при частому контролі рівня газів артеріальної крові. Крім того, визначається рівень карбоксигемоглобіну. Катетер вводиться в периферичну вену. Встановлення центрально-венозного катетера в початкову фазу реанімації звичайно не потрібно, але введення шірокопросветного катетера (№ 18 або більше) необхідно, оскільки це забезпечує швидке надходження рідини в судинне русло.
Опік супроводжується розширенням судин і закінченням плазми через всі капіляри пошкоджених тканин, що призводить до зменшення внутрішньосудинного об'єму. Чим ширший опік, тим більше втрата внутрішньосудинного об'єму. Таким чином, раннє лікування включає введення адекватної кількості лактату Рінгера для відновлення циркулюючого об'єму плазми. Для лікування опікового шоку запропонований ряд схем введення рідини (табл. 2).
Сучасні схеми лікування опікового шоку в перші 24 години
Схема Parkland
Ввести 4 мл лактату Рінгера з розрахунку на 1 кг маси тіла з урахуванням відсотка плошали опіку; половина цієї кількості вводиться в перші 8 годин після опіку, а решта - у наступні 16 годин
Схема Brooke
Ввести 3 мл лактату Рінгера на 1 кг маси тіла з урахуванням відсотка площі опіку; половина цієї кількості вводиться в перші 8 годин після опіку, а решту - в наступні 16 годин
Рекомендована схема введення рідини
Ввести 2-4 мл лактату Рінгера на 1 кг маси тіла з урахуванням відсотка плошали опіку; половина цієї кількості вводиться в перші 8 годин після опіку, а решту - в наступні 16 годин.
У 1978 році в Національному інституті охорони здоров'я відбулася конференція, присвячена лікуванню опіків, матеріали якої були опубліковані в листопадовому номері Journal of Trauma (1979). На конференції були рекомендовані схеми інфузійної терапії, які наведені в табл. 2. Для початкової реанімації всіх пацієнтів з опіками рекомендується використання розчину рінгеровского лактату.
У пацієнтів з помірними або великими опіками встановлюється катетер в сечовий міхур і контролюється погодинний діурез. Кількість введеної внутрішньовенно рідини регулюється з метою його підтримки на рівні 30-50 мл / год у дорослих і 1 мл / кг на годину у дітей з масою тіла менше 30 кг.
При визначенні площі ураженої поверхні у пацієнтів з обширними опіками дуже важливе значення має збереження тепла (зважаючи швидкого розвитку гіпотермії).
Для зменшення болю і неспокою внутрішньовенно вводяться невеликі дози морфіну (2-4 мг), якщо немає протипоказань зважаючи на наявність інших пошкоджень, таких як травма живота або голови. Слід уникати внутрішньом'язового введення препаратів (за винятком профілактики правця) через їх недостатню і нерівномірного абсорбції з м'язів у пацієнтів у шоковому стані.
Всім пацієнтам з опіками внутрішньом'язово вводять 0,5 мл правцевого анатоксину. У разі будь-яких сумнівів щодо попередньої імунізації внутрішньом'язово вводять в протилежну кінцівку 250 ОД людського гіперімунної правцевого глобуліну. Пацієнтам з невеликими опіками (і за наявності впевненості у виконанні приписи) можна призначити повторну дозу (0,5 мл) правцевого анатоксину через 2 тижні.
Так як при шоку має місце парез шлунка із супутньою кишкової непрохідності, пацієнтам з помірними і обширними опіковими ураженнями необхідно ввести назогастральний зонд. Декомпресія шлунка щоб уникнути його розриву обов'язково проводиться перед евакуацією пацієнта повітряним транспортом.
Профілактичне призначення антибіотиків у більшості опікових центрів в даний час не практикується через швидкого розвитку резистентності бактерій.
Проводяться лабораторні дослідження, що включають повний клінічний аналіз крові, аналіз сечі і визначення рівня сироваткових електролітів, глюкози, сечовини крові, креатиніну, артеріальних газів і карбоксигемоглобіну.
Очищення опікової рани здійснюється шляхом її обережного промивання туалетним милом або детергентом. Видаляються обривки епідермісу, обробляються і розкриваються великі бульбашки. Як було нещодавно показано, в їх рідкому вмісті присутні судинозвужувальні речовини, що потенціюють тканинну ішемію. Тому міхурово рідину слід видалити якомога швидше.
Після очищення рани використовується місцевий антибактеріальний препарат, наприклад сульфадіазином срібла. Препарат наноситься тонким шаром на уражену область. Для закриття рани застосовується давить марлева пов'язка.
Циркулярний опік рук або ніг супроводжується набряком тканин під опіковим струпом, що може порушити кровопостачання кистей або стоп. Для визначення наявності пульсу в кінцівках винятково корисна допплерівська проба. У разі ослаблення або відсутності пульсу в дистальних артеріях може знадобитися Некротомія. Розріз здійснюється через струп до підшкірного жирового шару. Некротомія може бути виконана по боковій або внутрішньої поверхні верхньої або нижньої кінцівки і при необхідності продовжена до тильній поверхні кисті або стопи (Y-образна форма розрізу). Один промінь такого розрізу починається від перетинки між першим і другим пальцями, а інший - між четвертим і п'ятим пальцями. Розрізи на пальцях зазвичай не робляться навіть при наявності важкого опіку.
При циркулярному опіку грудної клітини може мати місце механічне обмеження дихальних рухів внаслідок скупчення набряклої рідини під щільним струпом. Для звільнення грудної стінки виконується Некротомія з обох сторін по передніх пахвових лініях; розріз починається від II ребра і закінчується біля верхівки XII ребра. Верхній і нижній кути цих розрізів з'єднуються розрізом, перпендикулярним довгої осі тіла. Таким чином, утворюється флотуючого квадрат тканини, що дозволяє грудній клітці рухатися при диханні і усуває обмеження вентиляції.
Критерії госпіталізації пацієнтів з опіками наведено в табл. 3.
Критерії госпіталізації пацієнтів з опіками
Госпіталізація Постраждалі від 5 до 59 років
Загальна площа опіку IS% або більше
Опік на всю товщу шкіри площею 5% або більше
Діти (до 5 років) або дорослі старше 50 років
Загальна площа опіку 5% або більше
Опік на всю товщу шкіри площею 2% або більше
Всі постраждалі
Електроопік
Опік дихальних шляхів
Опіки кистей, особи, стоп, промежини або великих суглобів
Попереднє важке захворювання
Супутні пошкодження, такі як переломи, рвані рани
4. Амбулаторне лікування
При невеликих опіках (15% поверхні тіла або менше) ймовірність розвитку інфекції невелика, тому місцеве застосування антибіотиків не є обов'язковим. Великі бульбашки розсікають і очищають або, принаймні, видаляють їх рідкий вміст. На такі невеликі опікові поверхні можна накласти тонку марлеву пов'язку (з медикаментами або без них), а потім суху пов'язку, що давить, утримувану на місці еластичним бинтом. Пов'язку слід міняти кожні 3-5 днів або чаші, якщо її верхній шар намокає. При відсутності нагноєння нижній шар пов'язки не видаляють.
5. ХІМІЧНІ ОПІКИ
Пошкоджуючі хімікалії можна розділити на кислоти, луги та речовини наривного дії. До останніх відносяться, наприклад, шпанські мушки і гірчичний газ, які викликають утворення бульбашок, запалення і здавлення судин. Хімічні речовини викликають пошкодження тканин шляхом їх ощелачіванія, окислення, утворення солей, а також за допомогою корозії, протоплазматичними отруєння метаболічних порушень, пригнічення функції, висушування або ішемізаціі. У ряді випадків впливає на тканини речовина, початково не будучи токсичним, стає таким в ході хімічної реакції.
Часто зовнішній вигляд поразки не відповідає дійсній глибині хімічного пошкодження тканин, тому необхідно знати специфічний причинний фактор.
Лікування
Первинне лікування хімічних опіків полягає в багатому промиванні ураженої ділянки тіла водою. Не можна втрачати часу на пошук антидоту. Хімічна речовина слід розчинити і змити з поверхні тіла як можна швидше. Але існує і ряд винятків; так, якщо хімічна речовина являє собою сухий порошок, то краще вдатися до його механічному видаленню з поверхні тіла (зчистити якомога більше порошку) перед промиванням водою. Будь-яка хімічна речовина в кон'юнктавальном мішку очі слід розчинити значною кількістю водно-сольового розчину. Виняток становлять ушкодження, викликані фтористо-водневої кислотою (ФВК). Вона часто використовується в промисловості для травлення скла і пластичних матеріалів. Пацієнт з опіками ФВК відчуває болісний біль в ураженій області. Просте промивання цієї ділянки не зменшує біль, що вказує на продовження деструкції тканин. Лікування вимагає підшкірного введення глюконату кальцію, бо іони кальцію пов'язують іони фтору, запобігаючи подальшу деструкцію. Завершується лікування дуже просто: глюконат кальцію вводиться до тих пір, поки біль не припиниться. Не слід використовувати розчин хлористого кальцію, так як він сам по собі викликає деструкцію тканин. Оскільки при опіках ФВК зазвичай пошкоджуються пальці, необхідна обережність щодо введення надлишкової кількості рідини, що сприяє ішемії пальців. Глюконат кальцію можна також змішати зі змащуючою желе; ця суміш застосовується місцево для зменшення болю.
6. Ураження електрострумом
Ураження електричним струмом високої напруги спостерігаються нечасто, зазвичай у малодосвідчених робочих або у допитливих дітей, розбирають штепсельну розетку або пробують на зуб електричний дріт.
При впливі змінного струму вхідні і вихідні рани мають приблизно однакові розміри. Діти з опіками губ повинні ретельно обстежитися з метою виявлення розриву губної артерії через 3-5 днів після поразки.
В умовах промислового підприємства найбільш часто спостерігаються ураження постійним струмом, в якому потік електронів має пряме напрямок по проводах з позитивним і негативним зарядами. При ураженні постійним струмом виникають невелика вхідна рана і значно більша за розмірами вихідна. Ці вхідні і вихідні рани представляють собою поразки з центральною зоною обвуглювання, середньої зоною коагуляційного некрозу білувато-сірого кольору і зовнішньої областю набряклих тканин яскраво-червоного кольору.
Проходження електричного струму від точки дотику до землі супроводжується утворенням тепла у кількості, прямо пропорційно відстані між цими двома точками і опору проміжних тканин. При впливі змінного електричного струму відзначаються більш важкі наслідки, ніж при проходженні прямого струму. Струм проходить у тілі по лініях найменшого опору. Шкіра в сухому стані володіє високим опором. Нерви, кровоносні судини, м'язи і кістки володіють великим опором і тому отримують більш значні пошкодження.
Пошкодження, що викликаються електричним струмом, аналогічні спостережуваним при тривалому здавленні тканин, так як їх системні ефекти часто однакові. Так, при пошкодженні м'язи незмінно відбувається вивільнення міоглобіну. Найбільшу небезпеку для життя представляють серцеві аритмії, ниркова недостатність внаслідок преципітації міоглобіну і гемоглобіну в нирках, а також електролітні порушення, такі як гіперкаліємія і гіпокальціємія, обумовлені масивним руйнуванням м'язів.
Може спостерігатися ураження кількох чи навіть усіх основних органів. Після забезпечення прохідності дихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу всім постраждалим рекомендується проведення ЕКГ у 12 відведеннях з подальшим кардіомоніторингу протягом 24 годин (або більше). Електротравма може викликати тромбування будь-якого кровоносної судини. Таким чином, рекомендується ретельна оцінка всіх систем організму, тому що при електротравмі спочатку неможливо визначити поширеність ураження тканин. У осіб, що отримали електротравму, може спостерігатися прогресуючий внутрішньосудинний тромбоз, який розвивається протягом декількох днів, викликаючи наростаючу деструкцію тканин. Після евакуації потерпілого з місця події проводиться термінова оцінка стану дихальних шляхів, дихання і кровообігу. Необхідний кардіомоніторинг. У пацієнтів у стабільному стані проводиться пошук інших пошкоджень, часто супроводжують електротравму, наприклад переломів і зсувів (особливо шийних хребців і трубчастих кісток). Необхідно накласти корсет для іммобілізації шийних хребців і укласти пацієнта на рівну поверхню, поки не буде виключено пошкодження хребта. У вену вводиться шірокопросветний катетер для інфузії розчину рінгеровского лактату. Здійснюється енергійна замісна терапія з ЦВД-моніторингом та контролем кількості сечі. При лікуванні міоглобінурія не слід використовувати осмодиуретики (манітол) до тих пір, поки не з'явиться впевненість у адекватному заповненні обсягу внутрішньосудинної рідини. Після цього 12,5 г манітолу (1 ампула) призначаються у вигляді внутрішньовенного болюса, а потім така ж доза манітолу вводиться разом з кожною наступною порцією рідини до тих пір, поки сеча не стане прозорою. Дослідження крові включають підрахунок формених елементів і визначення рівня міоглобіну в плазмі та сечі, а також сироваткових електролітів, кардіоферментов і газів артеріальної крові. Кардіомоніторинг зазвичай здійснюється в першу добу в осіб із серйозними ушкодженнями, хоча абсолютної необхідності в цьому немає. Для виключення переломів слід отримати рентгенограми уражених областей. Проводиться профілактика правця. Очищення уражених областей від некротизованої тканини має бути виключно консервативним, так як дійсне поширення пошкодження при первинній оцінці невідомо. У відділенні невідкладної допомоги ніколи не слід намагатися очистити від омертвілих тканин кисті, пальці та обличчя.
Пацієнтів з електроопіку необхідно направляти в опіковий центр, тому що значні пошкодження глибоко лежачих нервово-судинних і кістково-м'язових структур можуть виявлятися через кілька днів після травми.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
46кб. | скачати


Схожі роботи:
Види поразки електричним струмом
Ураження електричним струмом
Особливість ураження людини електричним струмом
Утоплення ураження електричним струмом харчові отруєння
Перша допомога при ушкодженні електричним струмом
Захист від небезпеки ураження електричним струмом
Фактори що впливають на тяжкість ураження електричним струмом
Перша допомога при ушкодженні електричним струмом 2
ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ УШКОДЖЕННІ ЕЛЕКТРИЧНИМ СТРУМОМ
© Усі права захищені
написати до нас