Правильніше говорити не про менструальний цикл, а про репродуктивну систему, яка подібно іншим є функціональною системою (за Анохину, 1931).
Функціональна система - це інтегральне утворення включає центральні і периферичні ланки і працюють за принципом зворотного зв'язку, тобто зі зворотним афферентаціей за кінцевим ефекту.
Всі інші системи підтримують гомеостаз, а репродуктивна система підтримує відтворення - існування людського роду.
Функціональної активності система досягає до 16-17 років. До 40 років репродуктивна функція згасає, а до 50 років згасає гормональна функція.
Репродуктивна система організована за ієрархічним принципом. У ній виділяють 5 рівнів, кожний з яких регулюється вищерозташованими структурами за механізмом зворотного зв'язку.
Перший рівень: тканини мішені - це точки прикладання дії статевих гормонів: статеві органи: матка, труби, шийка матки, піхва, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова тканина. Цитоплазма цих клітин містить строго специфічні рецептори до статевих гормонами: естрадіолу, прогестерону, тестостерону. Ці рецептори є в нервовій системі.
До першого рівня крім цАМФ відносяться і простогландин. З усіх цих органів мішеней найбільші зміни як у першому рівні регуляції відбуваються в матці.
У матці під дію статевих гормонів в першу фазу циклу (фоллікуліновую відбуваються процеси проліферації, йде зростання і розмноження залоз слизової матки, вони досягають свого розвитку до 14 дня циклу, коли в яєчниках відбувається овуляція і потім під дією виділяється прогестерону в матці відбувається секреторні перетворення. Тільки секреторно перетворена слизова здатна сприйняти запліднене яйце. Якщо ж запліднення не відбувається, то у відповідь на падіння рівня гормонів виділених яєчниками в матці відбуваються ще 2 фази:
відторгнення слизової порожнини матки - десквамація
регенерація що йде паралельно з десквамацією
ДРУГИЙ РІВЕНЬ - яєчники. У клітинах теки і гранульози яєчника є рецептори до гонадотропних гормонів. У приматів і в людини протягом циклу розвивається один фолікул - лідируючий або домінантний - визначає далі розвиток змін, що відбуваються не тільки в яєчнику, а й у всій гіпоталамо-гіпофізарної системи. На початку циклу домінантний фолікул до 2 мм, коли він досягає кінцевого розвитку він буває до 21 мм, а за деякими даними і більше.
Підйом рівня естрогенів стимулює виділення лютенизирующего гормону і в яєчниках відбувається розрив цього фолікула і яйцеклітина виділяється в черевну порожнину, а на місці фолікула, що лопнув, утворюється жовте тіло. Жовте тіло починає виділяти в основному прогестерон, естрогени і андрогени. У регрес жовтого тіла, якщо не відбувається запліднення беруть участь простогландин.
Всі стероїдний гормони утворюються з холестерину, в синтез беруть участь гонадотропні гормони: ФСГ і ЛГ і ароматази під впливом яких з андрогенів утворюються естрогени.
Третій рівень - передня частка гіпофіза (ФСГ, ЛГ, пролактину). ФСГ стимулює в яєчнику зростання фолікула, проліферацію гранулезних клітин, разом з ЛГ стимулює виділення естрогенів, збільшує вміст ароматази.
Підвищення виділення ЛГ при дозрілому домінантному фолікулі викликає овуляцію. Потім ЛГ стимулює виділення прогестерону жовтим тілом. Світанок жовтого тіла визначається додатковим впливом пролактину.
Основна біологічна функція пролактину - зростання молочних залоз і регуляція лактації. Крім цього він має жиромобилизующего ефектом і знижує артеріальний тиск. Підвищення в організм пролактину веде до порушення менструального циклу.
Четвертий рівень - гіпофізотропная зона гіпоталамуса.
Складається з 3-х ядер: вентро і дорсомедіально, аркуатне ядер. У них утворюються рилізинг-фактори, які стимулюють виділення тропних гормонів.
РФ-ЛГ виділено та синтезовано, РФ-ФСГ не виділено, тому в літературі користуються термінів РГ-ЛГ.
Довгий час вважали що у людини, як і у гризунів є 2 центри секреції РГ-ЛГ: циклічний і тонічний. Але ця думка була спростована в 70 рр.. і було доведено що у приматів і в людини єдиним місце, де утворюється РГ-ЛГ є аркуатне ядра. Секреція РГ-ЛГ генетично запрограмована і відбувається у певному пульсуючому режимі з частотою 1 раз на годину. Цей ритм називається цірхаральним (годинної).
Область аркуатне ядер гіпоталамуса називається аркуатне асцілятором. Цірхаральний ритм підтверджений шляхом прямого вимірювання ЛГ в портальній системі ніжки гіпофіза і яремної вени у жінок з нормальною функцією. Ці дослідження дозволили обгрунтувати гіпотезу про пермессівной (запускає) ролі РГ-ЛГ у функції репродуктивної системи.
Цірхаральний режим виділення РГ-ЛГ формується в пубертатному віці і є показником зрілості нейроструктур гіпоталамуса. Певна роль в регуляції виділення РГ-ЛГ належить естрадіолу. У преовуляторних періоді на тлі максимального рівня естрадіолу в крові величина викиду РГ-ЛГ значно вище в ранню фолікуліновую і лютеїнову фазу. Проте відмінностей у частоті викиду немає. Є повідомлення про наявність пролактин-РГ, однак він не виділений, але доведено що тіроліберін стимулює виділення пролактину. Основна роль у виділенні пролактину належить фундікулярной області гіпоталамуса. Дофамін гальмує виділення пролактину. Антагоністи дофамін - резерпін, аміназин викликають посилення викиду пролактину. Тому після пологів, якщо у жінки знижена лактація рекомендується застосовувати резерпін.
Екстрагіпоталаміческіе центральні структури, які сприймають імпульси із зовнішнього середовища і интерорецепторов організму і передають їх через нейротрансмітери. Останні роки виділені і синтезовані класичні синаптичні нейротрансмітери (біогенні аміни: норадреналін, серотонін, морфіноподібні сполуки - ендорфіни та енкефаліни, останні складають 90%). Енкефаліни виявлені у всіх структурах головного мозку. Вони пригнічують секрецію ЛГ, тому наркомани, як правило, страждають безпліддям. А їх антагоністи різко посилюють викид РГ-ЛГ. Вивчення вплив кори головного мозку складно. Центри регуляції в корі не виявлені, але клініка порушень менструального циклу підтверджує ці впливи.
У регуляції функції репродуктивної системи основними є:
пульсуюча цірхаральная секреція РГ-ЛГ нейронів гіпоталамуса
регуляція виділення ЛГ і ФСГ естрадіолом за типом позитивної та негативної зв'язку
Нормальний менструальний цикл є результатом нейрогормональних взаємовідносин між ЦНС, гіпофізом, яєчниками і маткою. Порушення в будь-який з цих ланок може призвести до порушення менструального циклу.
Найбільш частими причинами порушення менструальної функції можуть бути:
Важкі інтоксикації
Інфекційні захворювання типу сепсису, туберкульозу, паротиту, грипу і т.д.
Аліментарна дистрофія
Авітаміноз
Професійні шкідливості
Захворювання інших систем і органів: печінки, нирок, серця і крові.
Психоневрологічні захворювання: забої головного мозку, контузії, пухлини ЦНС.
Ендокринні захворювання: цукровий діабет, захворювання наднирників, щитоподібної залози, гіпофіза, синдром Шихана, кахексія, синдром Симмондса, аденома гіпофіза.
Іонізуюча радіація
Вроджені, генетичні захворювання
Запальні з незапальні захворювання самої статевої сфери (придатків і матки)
Таким чином, все може викликати порушення менструальної функції.
У ланках патогенезу слід розрізняти:
Первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, яка в кінцевому підсумку призведе до порушення функції яєчників
Первинне захворювання самих яєчників і матки
Дія пошкоджуючих факторів безпосередньо на фолікулярний апарат яєчників може призвести до порушення їх функції різного ступеня вираженості: від функціональних порушень до аменореї.
Класифікація основних порушень репродуктивної системи в принципі складна. Їх у літературі ви зустрінете не одну, не дві. Але, незважаючи на всю складність будови репродуктивної системи, основною формою її порушення є порушення основного моменту, який характерний для нормального менструального циклу у яєчниках, тобто порушення того для чого ця система існує - порушення овуляції.
При порушеннях спостерігаються ановуляція, тобто відсутність овуляції, а клінічно можуть спостерігатися незначні порушення менструальної функції або тільки одне безпліддя, а може спостерігатися і при кровотечах і при присутності місячних. Враховуючи всю цю складність ми даємо саму спрощену класифікацію, хоча ця класифікація в підсумку за кінцевим порушення самої менструальної функції, тобто по клінічному прояву:
Гіпоменструальний синдром
гіперменструального синдром
Гіпоментструальний синдром (ГС).
ГС проявляється зниженням функції яєчників. У нерізко виражених випадках це проявляється зменшенням кількості крові, що втрачається (гіпоменорея), скорочення часу менструальної реакції (олігоменорея), опсоменорея (рідкісні місячні). І, нарешті, коли місячні припиняються і відсутні більше 6 міс. - Це називається аменореєю.
Аменорея може бути фізіологічна:
у дівчаток до початку менструальної функції, до перших місячних
при вагітності, під час лактації, хоча вважається що менструальна функція належна відновлюється протягом 2 місяців після пологів.
Коли гормональна функція яєчників закінчується в менопаузі після 55 років.
Патологічна аменорея:
первинна: це означає ніколи не було менструацій
вторинна, коли менструації були, потім закінчилися
Аменорея ще може бути:
1 ступінь якщо на фоні патологічної аменореї жінка отримує прогестерон і у відповідь на гормони вона відповідає менструально-подібною реакцією. Це говорить про те, що в її організмі естрогени виділяються, а виділення прогестерону немає.
2 ступінь: коли жінка не відповідає ні на прогестерон, ні на естрогени.
Через порушення менструального циклу відбувається майже всі патологічні процеси:
пухлини яєчників, пухлини матки розвиваються через порушення менструальної функції.
Безпліддя
запальні процеси
В даний час можна визначити в крові вміст естрогенів (по фазі циклу), вміст прогестерону, вміст тестостерону, гонадотропінів і рилізинг-факторів за допомогою радіоімунного досліджень (Це дуже дорого). У клінічній практиці можна скласти уявлення про функції яєчників за тестами функціональної діагностики (базальна температура, симптом зіниці, симптом папороті). Це дозволяє визначити, наскільки порушена функція яєчника (є там овуляція, чи ні). Якщо є овуляція, то досить виражені обидві фази циклу, а далі функція яєчників може бути порушення первинне (через порушення самих яєчників) або вдруге (з-за порушень в центральній рівнях регуляції). Гормональні проби допомагають визначити первинно або повторно порушення.
Порушення менструального циклу. Виходячи з 5 рівнів регулювання існують 5 видів порушень.
I Аменорея центрального генезу з переважним ураженням вищих відділів ЦНС.
аменорея воєнного часу (хоча там не тільки мають місце стресові ситуації, але й голод).
Психогенна аменорея
стан помилкової вагітності
аменорея при органічних ураженнях ЦНС (менінгіт, енцефаліт)
Аменорея після травм головного мозку, пухлини головного мозку
на тлі психічних захворювань (у таких хворих крім аменореї буде ще інша симптоматика, характерна для ураження ЦНС (жінки дратівливі, плаксиві, емоційно не стійкі, страждають безсонням). Також анамнестично буде вказівка на захворювання. Ці хворі лікуються у невропатологів, нейрохірургів, психіатрів. Навіть лікування основного захворювання далеко не завжди відновлює цикл.
II Аменорея центрального генезу з переважним ураженням гіпоталамуса.
У гіпоталамусі знаходяться центри, що регулюють обміни речовин всіх залоз внутрішньої секреції. Тому для цих порушень характерна многосімптомность:
порушення водного, жирового, вуглеводного обміну речовин
вегетососудістние розлади
асиметрія АТ
тахікардія
озноби
оніміння кінцівок
кризи (страх, біль у серці, а потім рясне сечовипускання).
Така форма аменорея спостерігається при:
діенцефальних синдромі
діенцефальной епілепсії
хвороби Іценко-Кушинга
Лікування в основному у невропатолога, ендокринолога.
III Центральна форма аменореї з переважним ураженням гіпофіза.
Гіпофіз забезпечує функцію всіх залоз внутрішньої секреції, виділяючи гормони тропів. Тому при цих формах може спостерігатися порушення не тільки функції яєчників, але і щитовидної залози, підшлункової залози, надниркових залоз.
Ця форма має місце при хворобі Симмондса (діенцефальних гипофизарная кахексія). Найбільш характерними симптомами є різке виснаження на тлі цього розвивається аменорея. В даний час вважається, що при даному захворюванні уражаються не стільки гіпофіз, скільки гіпоталамус (гіпофіз страждає вдруге). Лікування: перш за все, нормальне харчування збалансоване білками, вуглеводами, солями. Необхідно призначення вітамінів (особливо вітамінів групи В, Е, А), анаболічних стероїдів, при необхідності додають кортикостероїди (цю патологію зазвичай лікують ендокринологи).
Існує аменорея ювенільного віку, коли дівчина бажаючи зберегти фігуру, починає худнути, що і приводить надалі до аменореї. Лікування не слід починати відразу з статевих гормонів. Необхідно збалансувати харчування.
Аменорея центрального генезу з переважним ураженням гіпофіза спостерігається при синдромі Кіарі-Фроммеля. Для цього захворювання характерний:
аменорея
галакторея (або лакторея - постійне закінчення молозива з молочних залоз
атрофія або гіпотрофія статевих органів.
У 1936 році описаний Фроммеля у жінок після пологів, потім було зазначено, що така картина може спостерігатися і у що не родили, невагітних жінок. В даний час ця симптоматики об'єднується під загальною назвою - гіперпролактинемія.
В основі цього синдрому лежить підвищення виділення пролактину. Рилізинг-фактор стимулюючий виділення пролактину не відомий, а ось РФ гальмує виділенням пролактину відомий - це дофамін. Порушення його виділення буде вести до гіперпролактинемії. Зазвичай пролактин регулює процеси лактації і бере участь у розквіті жовтого тіла. Коли секреція пролактину підвищується, то це підвищене виділення пролактину гальмує виділення ФСГ і ЛГ, цикл порушується аж до аменореї, і в клінічній картині буде та симптоматика, яка була названа аменорея, галакторея, функція яєчників буде пригнічена. Естрогени виділятися не будуть, і це призводить до гіпотрофії статевих органів.
Взагалі виділення пролактину відбувається клітинами передньої долі гіпофіза. Якщо в гіпофізі кількість цих клітин збільшується або розвивається пухлина гіпофіза - пролактинома (це часто буває у жінок). Бувають макропролактіноми і мікропролактіноми. Але пролактин може підвищуватися не тільки в результаті росту пухлини, але і в результаті функціональних порушень (при тривалому прийомі препаратів гормональної контрацепції - вони гальмують функцію гіпоталамуса і на цьому фоні розвивається функціональна гіперпролактинемія). Далі порушується цикл, що призводить до безпліддя. Нейролептики, резерпін та ін можуть посилити виділення пролактину. Пролактин може виділятися ендометрієм при великій кількості вискоблювання матки, при подразненні сосків молочних залоз; також після низки препаратом, при нирковій недостатності і т.д.
Таким чином, гіперпролактинемія може супроводжувати пролактином і може бути результатом функціональних порушень. Коли ми стикаємося з хворими у яких гіпрепролактінемія, необхідно виявити її джерело. Тому таким жінкам рекомендується рентгендослідженні турецького сідла, щоб не пропустити пухлини гіпофіза. Потім рекомендується робити пневмоенцефалографія та ін дослідження головного мозку.
Лікування: в даний час ця патологія досить успішно лікується.
Для лікування застосовується препарат Бромкриптин (парлоден) - пригнічує лактацію, його дають після інтранатальної та антенатальної загибелі плоду для придушення лактації при початківців маститах. А при гіперпролактинемії дача парлодена пригнічує підвищене виділення пролактину, поступово растормаживается виділенням ФСГ і ЛГ і регулюється менструальна функція аж до овуляторного циклу і настання вагітності. При цих порушеннях при лікуванні вагітність наступає в 80% випадків (дуже високий відсоток).
Синдром Шихана. При ураженні гіпофіза у вигляді некротичних змін що спостерігається при деяких формах акушерської патології. Масивна кровотеча в пологах і в післяпологовому періоді, і послеабортном періоді, післяпологовому та послеабортном сепсисі. У результаті рясно крововтрати в післяпологовому або в ранньому післяпологовому періоді настає різке зниження артеріального тиску, у відповідь на це може статися некроз передньої долі гіпофіза. Гіпофіз має своєрідну систему кровопостачання - портальну - крові притікає більше ніж відтікає. А під час вагітності гіпофіза гіпертрофується, тому що на нього накладається дуже велике навантаження при вагітності. Найчастіше виникає цей синдром у жінок з недорозвиненням репродуктивної системи, у жінок многорожавших, з токсикозом другої половини вагітності.
Якщо цей синдром виникає після септичних захворювань у післяпологовому періоді або після аборту, то в цьому випадку має місце занедбаність туди септичних емболів. Також грає роль порушення згортання, яке, як правило, супроводжує масивна кровотеча в пологах (ДВЗ синдром в портальній системі гіпофіза). Синдром Шихана описаний після розтину двох жінок загиблих від масивних кровотеч. Якщо відбувається тотальний некроз гіпофіза, то таких жінок врятувати не вдається. Якщо відбувається не тотальний некроз, то жінка зберігає життя, але з огляду на що в передній долі гіпофіза спостерігається некротичний процес розвивається синдром Шихана який першим своїм симптомом має порушення гормональної функції після пологів (лактація - гипогалактия, алактія). Пізніше розвивається атрофія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Але так як гіпофіз виділяє не тільки гонадотропні гормони а й інші гормони тропів, то при вираженому синдромі Шихана буде порушення функції щитовидної залози, вуглеводного обміну, порушення функції кори надниркових залоз. Порушення функції кори надниркових залоз і щитовидної залози: в клінічній картині переважають. А ось порушення функції яєчників не так важливі. Гинуть хворі від надниркової коми, якщо це захворювання не розпізнано. У діагностиці цього захворювання має значення добре зібраний анамнез.
Лікування: замісна терапія, краще гонадотропними гормонами. При порушенні функції щитовидної залози і кори наднирників обов'язково корекція цих порушень шляхом додавання тиреоидина, преднізолону, дексаметазону, і періодично замісна терапія статевими стероїдами (естрогени, прогестерон).
IV Аменорея яєчникового генезу.
Характеризується в основному порушеннями або рідше первинної яєчникової недостатністю при збереженні функції гіпофіза і гіпоталамуса. Залежно від віку до якому відбувається ураження статевих залоз формуються різні форми аменореї.
1. Якщо дефект відбувається внутрішньоутробно, то виникають генетичні порушення - дисгенезія гонад і тестикулярна фемінізація. Але яєчники можуть страждати і в дитинстві, потім в період статевого дозрівання, у дітородному віці.
Дисгенезія гонад - це вроджений первинний дефект розвитку статевих залоз, іноді з повною відсутністю яєчникової тканини - донатальная аплазія. Дисгенезія гонад є основною причиною первинної аменореї, тобто вона розвивається у дівчат (у той час, коли повинні початися місячні, вона не починаються). Дисгенезія гонад - це дефект розвитку статевих залоз, частіше за все обумовлено хромосомними аномаліями - як би рання нематочная кастрація (це відбувається при сильному радіоактивному впливі на вагітну жінку). Відомо, що для жіночої статі характерна наявність двох Х-хромосом, а при дисгенезії гонад при негативному статевому хроматині є набір хромосом ХВ. Виділяють три форми дисгенезії гонад:
синдром Шерешевського Тернера
чиста форма дисгенезії гонад
змішана форма
Склерокістозних яєчники або синдром Штейна-Левенталя.
У більшості випадків ця хвороба носить центральне походження. В даний час загальноприйнятим терміном є полікістозние яєчники. Під цим терміном розуміють патологію структури і функції яєчників на тлі нейрообменно порушень. У яєчниках підвищується утворення андрогенів, порушується процес фолікулогенезу, а через нейрообменно порушень може бути ановуляція, гіпертрихоз, ожиріння. Хвороба полікістозних яєчників зараз включає склерокістозних яєчники або синдром Штейна. Основним макроскопічно ознакою полікістозних яєчником є двостороннє збільшення яєчників (у 2-6 разів). Якщо нормальні яєчники 3 на 2.5 см, то яєчники при поликистозе будуть 6 на 4 см. В яєчниках є множинні кістозно-атретіческіх фолікули. Поверхня їх згладжується, ущільнюється, товщає, на капсулі є древовидно розгалужені судини, ця потовщена капсула не дає яєчникам овуліровать. До 70-х рр.. вважали що це результат генетично обумовленої недостатності ферментів самих яєчників, тому ця патологія і ставилася до яєчникової. Зараз доведено що на першому плані при хворобі полікістозних яєчників стоїть виділення РФ-ЛГ. Порушується погодинної режим його виділення. Імпульси йдуть частіше, що веде до виділення в підвищеній кількості ЛГ, при цьому виділення ФСГ знижується. Так як ФСГ стимулює в яєчниках ароматазу, яка переводить тестостерон в естрогени. Так як естрогенів при цьому мало то за типом зворотного зв'язку стимулюються гіпоталамічні структури, які починають ще більше виділяти РГ-ЛГ. Таким чином, патологічний коло замикається. Таким чином, виділяється більше андрогенів то в організмі буде насичення замість естрогенів андрогенами що буде проявлятися гіпертрихоз, відсутністю овуляції. Це порушення розвивається зазвичай з початком перших місячних.
При синдромі Штейна-Левенталя підвищується внегонадний синтез естрогенів зокрема синтез гормонів жировою тканиною. Крім цього може бути гіперпластичний процес в ендометрії: рак тіла матки, наприклад.
Клініка: безпліддя, гіпертрихоз, ожиріння. У діагностиці має велике значення виявлення факту збільшених яєчників за допомогою рентгенівських методів, УЗД малого тазу. Диференціальна діагностика проводиться з захворюваннями надниркових залоз та інших ендокринних органів.
Лікування спрямоване на відновлення овуляції і профілактики раку тіла матки. Існують консервативні та оперативні методи лікування. Для стимуляції овуляції використовується кломіфен (клостельпегіт) який збільшує секрецію РГ-ЛГ і стимулює овуляцію. Дається цей препарат з 5-10 дня циклу протягом місяця. Спочатку дають монотерапію цим препаратом потім підключають естрогени. Завдання лікування - овуляція і настання вагітності. Також при неефективності кломіфену використовують безпосередньо РГ-ЛГ який дається цірхаральном режимі. Якщо через 9 місяців не ефекту від проведеної терапії, то пропонується оперативне лікування. Оперативне лікування було запропоновано ще в 30 - х рр.. Існують 2 операції:
клиноподібна резекція
декапсуляция - знімають білкову оболонку з яєчників.
Клиноподібна резекція робиться тільки при відсутності ефекту при консервативній терапії. Після операції цикл може відновлюватися, хоча це може бути тимчасове поліпшення (на 1-2 роки). Якщо полікістозние яєчники супроводжуються порушеним циклом, що йде з гіперпластичним процесів ендометрію, то показана клиноподібна резекція. Також існують такі методи лікування як електрокоатерізація, термокоатерізація які виробляються при лапароскопії які по суті є тими ж операціями що декапсуляция, але проводяться при лапароскопії.
Про вторинних полікістозних яєчниках (центральна форма синдрому Штейна-Левенталя) дивись підручник.
V Аменорея маточного генезу
Спостерігається при аномаліях розвитку матки, різко вираженою гіпоплазії матки, туберкульозі матки, після аборту та діагностичному вискоблюванні (якщо вишкрібання зроблено грубо і інтенсивно). Якщо відсутня вся слизова матки або слизова порожнини вражена туберкульоз, або видалена грубим вишкрібанням (коли грубо вискоблюється весь базальний шар і джерел регенерації не залишається). Маткова форма аменореї - синдром Ашермана. Аменорея може бути первинною (при туберкульозі і аплазії) і вторинної (після аборту, діагностичних вискоблювань). Цю форму аменореї лікувати дуже важко. Якщо ця аменорея викликана туберкульоз, то треба застосовувати протитуберкульозну терапію (що за досвідом практично перспективно щодо відновлення функції). Були спроби пересадити чужий ендометрій, але вони виявилися не ефективними.