Непрохідність кишечника

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Непрохідність кишечника - симптомокомплекс, що характеризується порушенням проходження вмісту по шлунково-кишковому тракту. Розрізняють динамічну і механічну непрохідність кишечника. Динамічна кишкова непрохідність може бути спастической (вкрай рідко) і паралітичної.

Паралітична кишкова непрохідність обумовлена ​​інфекційно-токсичними, нейрорефлекторной, нейротоксическими впливами, порушеннями вмісту електролітів у сироватці або зниженням кровотоку в стінці кишки. Інфекційно-токсичні причини: перитоніт, пневмонія, уремія, ацидоз, цукровий діабет, порфириновой хвороба і отруєння морфієм. Рефлекторні фактори, що можуть призвести до паралітичної кишкової непрохідності: післяопераційний стрес, жовчна та ниркова коліки, панкреатит, перекрут яєчників, великого сальника, травма органів черевної порожнини і заочеревинного простору, інфаркт міокарда. Нейрогенні причини: спинна сухотка, сірінгс-мієліт, оперізуючий лишай, травма спинного мозку. Мі-оген парез кишечнику є наслідком авітамінозу, гіпопротеїнемії, гіпокаліємії, гіпомагніємії, порушення кровотоку в стінці кишки при портальній гипертен-зії, серцевої недостатності, тромбозах і емболії брижових судин. Особлива форма неясного генезу, що вражає ободову кишку, називається псевдообструкціей (є клінічні прояви непрохідності, але навіть під час операції перешкоди для проходження кишкового вмісту не виявляють).

Симптоми, течія. Постійна тупа розпираючий біль у животі з періодичними посиленнями за типом сутичок, нудота, блювота застійним вмістом. Здуття живота. Язик сухий, обкладений. Живіт відносно м'який. При пальпації-болючість черевної стінки у всіх відділеннях без симптомів подразнення очеревини. Слабопозитивний симптом Щоткіна може бути обумовлений різким здуттям кишкових петель (псевдоперітонізм). При аускультації - повна відсутність кишкових шумів; добре проводяться серцеві тони і дихальні шуми. При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини-пневматоз і множинні тонко-і товстокишкові рівні. Характерна олі-гурія, в крові-лейкоцитоз. При стимуляції діяльності кишківника ефекту немає.

Лікування. Паралітична кишкова непрохідність-завжди вторинне захворювання. Основа лікування - ліквідація першопричини: видалення вогнища інфекції (апендектомія, ушивання проривної виразки та ін.) При рефлекторної і токсичної кишкової непрохідності-ліквідації джерел роздратування консервативним шляхом, тобто медикаментозна блокада всіх пригнічують перистальтику кишечника імпульсів шляхом перидуральною, паравертебральной блокади. Далі - стимуляція діяльності кишечнику: введення реомакродекс, хлориду калію, 20% розчину хлориду натрію, прозерину, компламіна, ацеклідин, сифонні клізми (викликає рефлекторне посилення перистальтики). Необхідно введення шлункового зонда, краще зонда типу Міллера - Еббота для аспірації шлункового або кишкового вмісту. Якщо вказані заходи не дають ефекту і виникає небезпека розвитку шоку внаслідок зниження ОЦК і гіпоксії з-за високого стояння діафрагми, показана екстрена операція-лапаротомія з назога-магістральної інтубацією всієї тонкої кишки і подальшим лікуванням порушених обмінних процесів.

Прогноз залежить від основного захворювання.

Механічна кишкова непрохідність буває обтураційній і странгуляционной. При обтураційній непрохідності є здавлення просвіту кишки без компресії брижі та її судин: пухлина, калові камені, здавлення кишки ззовні пухлиною нирки чи гінекологічних органів. При странгуляционной непрохідності, крім здавлений-ня просвіту кишки, є компресія брижових судин, обумовлює порушення кровообігу, а потім розвиток некрозу стінки кишки та перитоніту. При странгуляционной непрохідності більш виражений больовий синдром і біль носить постійний характер з переймоподібними посиленнями. Типовий приклад странгуляції-здавлення кишки при защемленої грижі. Змішаний характер непрохідності кишечника (елементи странгуляції і обтурації) виникає при інвагінації кишки.

Спайкова кишкова непрохідність може бути як обтураційній, так і странгуляционной.

Розрізняють високу і низьку кишкову непрохідність. При високій кишкової непрохідності в клінічній картині превалює блювота застійним вмістом, в перші години захворювання може бути самостійний стілець, можуть відходити гази. Масивна блювота призводить до значних водно-сольовим порушень, що іноді може бути причиною смерті хворого. При низької кишкової непрохідності першим симптомом є відсутність стільця і ​​від-ходіння газів. Відрижка і блювота застійним вмістом з'являються іноді лише на 3-4-й день захворювання.

Некроз кишкової стінки при непрохідності може бути викликаний як безпосереднім порушенням кровотоку при странгуляції, так і зниженням кровообігу в стінці кишки в результаті підвищення внутрипросветного тиску в призводить зашморгу. При підвищенні внутрипросветного тиску вище 60 см вод. ст. цілком припиняється кровотік в підслизових судинних сплетеннях, результатом чого є некроз кишки. Зміни кровообігу і дегенеративні зміни слизової оболонки поширюються проксимальніше макроскопічно видимої зони кишки на 40-60 см.

Діагноз кишкової непрохідності ставлять на підставі анамнезу (операції на органах черевної порожнини), даних об'єктивного дослідження (здуття живота, асиметрія, видима на око перистальтика, посилення перистальтики кишечника на висоті нападу переймоподібних болю) і рентгенологічних даних.

Рентгенологічна діагностика гострої кишкової непрохідності. Вже через 6 годин від початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, в нормі газ міститься тільки в ободової кишці. У подальшому в кишечнику визначаються рівні рідини («чаші Клойбера»). Рівні рідини, локалізовані тільки в лівому підребер'ї, говорять про високу непрохідності. Слід розрізняти тонко-і товстокишкові рівні. При тонкокишковій рівнях вертикальні розміри превалюють над горизонтальними, видно півмісяцеві складки слизової; в товстій кишці горизонтальні розміри рівня превалюють над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрас-тні дослідження з дачею барію через рот при кишкової, непрохідності недоцільні, це сприяє повній обструкції звуженого сегмента кишки. Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрації рідини (всі рентгеноконтрастні препарати осмотично активні), їх використання можливе лише за умови їх введення через назоінтестінапьний зонд з аспірацією після дослідження.

Ефективним засобом діагностики товстокишкової непрохідності і в більшості випадків її причини є іригоскопія. Колоноскопія при товстокишковій непрохідності небажана, оскільки вона призводить до вступу повітря в приводить петлю кишки і може сприяти розвитку її перфорації.

Лікування механічної непрохідності кишечника починають з проведення консервативних заходів, що включають аспірацію шлункового вмісту, сифонні клізми, внутрішньовенне введення рідини. Слід пам'ятати, що введення тільки кристалоїдних розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрації рідини, необхідне введення плазмозамінних розчинів, білкових препаратів у поєднанні з кристалоїдами. Ефективність консервативного лікування визначається на підставі клінічних (збереження больового синдрому вказує на відсутність ефекту) і рентгенологічних даних (зникнення кишкових рівнів рідини). Збереження клінічних або (і) рентгенологічних ознак захворювання диктує необхідність оперативного втручання.

Принципи оперативного лікування гострої кишкової непрохідності.

1. Ліквідація механічного перешкоди або створення обхідного шляху для кишкового вмісту. При тонкокишкової непрохідності слід прагнути до ліквідації причини непрохідності (аж до резекції кишки) з накладенням міжкишкових анастомозу. При товстокишкової непрохідності необхідно ліквідувати причину непрохідності; накладення одномоментних міжкишкових анастомозів призводить до неспроможності швів і перитоніту. Тільки при правобічної локалізації пухлини ободової кишки у молодих хворих з незапущених кишкової непрохідності допустима правобічна геміколектомія з ілеотрансвер-зоанастомозом. В інших випадках доцільні дво-і трьохетапний операції.

2. Видалення некротизованих і підозрілих на некроз ділянок кишечника. Ознаки нежиттєздатності див. Грижі ущемлені.

3. Розвантаження ділатірованного ділянки кишечника: сприяє відновленню мікроциркуляції в стінці кишки, тонусу м'язової оболонки і перистальтики. Домогтися розвантаження можна шляхом назогастральний, гастро-або цекосто-мічного інтубації тонкої кишки-в ході операції.

4. Перед операцією необхідна премедикація антибіотиками (добова доза антибіотика широкого спектру дії вводиться внутрішньовенно за 30-40 хв до операції), яку доцільно поєднувати з метронідазолом.

5. Після операції проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція водно-електролітних порушень, стимуляція моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

Окремі види кишкової непрохідності. Жовчно-кам'яна кишкова непрохідність. Жовчний камінь, зазвичай має розміри 3-4 см, потрапляє в дванадцятипалу кишку через холецістодуоденапьний свищ. Характерні: вік хворих 60-70 років, хронічний каль-кулезний холецистит в анамнезі, переміжна картина кишкової непрохідності (камінь дратує стінку кишки, призводить до спазму ділянки кишечника і виникненню його непрохідності). Після ліквідації спазму камінь рухається далі. Зазвичай він остаточно обтурирует кишку приблизно в 1 м від ілеоцекапьного кута - в самій вузькій частині тонкої кишки.

Лікування оперативне - після усунення каменю в проксімапьном напрямі над ним виробляють ентерото-мию і видаляють його. Висока летальність (близько 30%) обумовлена ​​важкістю супутньої патології у літніх хворих.

Пухлинна кишкова непрохідність виникає частіше при розташуванні пухлини в лівій половині ободової кишки. Характерні літній вік хворих, поступово наростаючий запор з подальшим розвитком повної кишкової непрохідності. При фізикальному дослідженні відзначається здуття живота, в початкових стадіях може бути його асиметрія, шум плескоту. Рентгенологічна картина: у початковій стадії - товстокишкові рівні, потім при розвитку неспроможності ілеоцекального клапана (баугиниевой заслінки) виникають також тонкокишковій рівні.

Якщо консервативна терапія не справила ефекту, показана операція. У залежності від загального стану хворого формують протиприродний задній прохід на сегменті ободової кишки ближче до пухлини або виробляють обструк-тивне резекцію типу Гартмана (видалення кишки з пухлиною, дистальний кінець кишки вшивають, проксимальний виводять у вигляді одноствольної протиприродного заднього проходу).

Інвагінація обумовлена ​​впровадженням одного сегмента кишки в іншій. Розрізняють антеградной і ретроградну інвагінацію. Причиною в дитячому віці можуть бути проноси різного генезу, у дорослих доброякісні та злоякісні пухлини кишечника, які, дратуючи кишку, посилюють її перистальтику і призводять до інвагінації.

Симптоми, течія. Біль, блювота, у животі визначається тестоватой освіта, помірно хворобливе при пальпації. Домішка крові у калі (типу «малинового желе»), при прогресуючій илеоцекальной інвагінації пальцеве ректальне дослідження іноді дозволяє виявити голівку інвагіната. Діагноз у такому випадку підтверджують при ірігоскопії.

Лікування в більшості випадків оперативне: в дитячому віці, як правило, дезінвагінація, у дорослих - видалення інвагіната.

Прогноз залежить від причини інвагінації.

Спайкова кишкова непрохідність зустрічається в 30% випадків. Спайки можуть призвести до здавлення кишки і обтурації-ційної непрохідності, крім того, масивні рубці можуть здавити і брижі кишки разом з кишковою стінкою - странгуляційна непрохідність. Спайки сприяють також розвитку завороту. Спайкова кишкова непрохідність часто носить рецидивуючий характер: звичайно після переїдання відзначається посилення больового синдрому, що зумовлено розтягуванням кишкової стінки, зниженням скорочувальної здатності кишки і декомпенсації пасажу кишкового вмісту. Після консервативного лікування з аспірацією кишкового вмісту ефективність перистальтики може відновитися і непрохідність ліквідується. Кожна повторна операція на черевній порожнині, в тому числі і з приводу непрохідності, призводить до збільшення спайкового процесу. Якщо спаєчна непрохідність носить обтураційній-ний характер, можливе проведення курсу консервативної терапії. При неефективності або явища странгуляції - оперативне втручання. З ланцюгом профілактики явищ непрохідності в ході операції можна використовувати шини-вання тонкої кишки на назоінтестінальном зонді довжиною 3-4 м або зонді, введеному через гастростому. Шинували петлі тонкої кишки ретельно укладають, зонд видаляють не раніше 2 тижнів, коли становище кишкових петель вже сформовано. Іноді показана операція типу Нобля (пліка-ція шляхом проведення лігатур через брижу кишки).

Прогноз сумнівний; ні одна операція, у тому числі і операція типу Нобля, не ліквідує можливість рецидиву захворювання

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
26.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Кишкова непрохідність
Загальна кишкова непрохідність
Гостра кишкова непрохідність
Хірургія Гостра кишкова непрохідність
Література - Хірургія Кишкова непрохідність
Гостра спайкова кишкова непрохідність
Дисбактеріози кишечника
Дисбактеріоз кишечника
Синдром роздратованого кишечника
© Усі права захищені
написати до нас