За останньою класифікації московської школи всі порушення менструального циклу діляться на дисфункціональні маткові кровотечі та нейроендокринні синдроми (синдром полікістозних яєчників та ін.) Проте історично склалося, так що під терміном нейроендокринні синдроми розуміють:
Клімактеричний синдром. Це симптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в процесі біологічної трансформації організму в перехідному періоді і ускладнює природний плин клімактерію.
Багатогранні клінічні прояви синдром є наслідком патоморфозу ендокринно-обмінних і нервово-психічних порушень на інволюції організму.
Найбільш типові симптоми - припливи жару до голови, верхній половині тулуба, пітливість, серцебиття, запаморочення, порушення сну, емоційна лабільність.
Ці симптоми часто поєднуються з симптомами хвороб характерних для цього віку - гіпертонічної хвороби, ІХС та ін
Етіологія і патогенез.
Відчуття жару є наслідком пароксизмальних вегетативних симпатикотонічних проявів. Характерні відчуття виникають внаслідок центральної гіпертермії і проявляються через 30-50 хвилин після спастичного стану капілярів та розвитку венозного застою.
Взагалі в клімактерії виділяють три фази:
Клімактерична дисфункція яєчників (предменопаузе). Вона характеризується нерегулярними менструаціями.
Постменопауза. Припиняється функція жовтого тіла, знижується виділення естрогенів, але невелика їх кількість може бути, і іноді через рік можуть знову з'явиться менструації.
Менопауза - період після останньої менструації.
У патогенезі клімактеричного синдрому має значення зміни у функціональному стані гіпоталамуса. При народженні у дівчинки прімордіальних фолікулів від 300 до 500 тис. Але поступово кількість прімордіальних фолікулів знижується і до 40 років їх залишається від 5 до 10 тис. Відповідно знижується фертильність, змінюється секреція естрогенів, яка знижується. Крім того, змінюється якісний склад продукуються естрогенів. Основні активні фракції естрогенів - естрон, естродіол, естріол. У клімактеричному періоді найактивніший естріол. У більш старшому віці сітчаста зона кори надниркових залоз виробляє частину статевих гормонів, і частина жінок проходить клімактерій дуже спокійно і у частини жінок не буває ніяких відчуттів і проявів клімактеричного періоду (так як у цих жінок наднирники протягом життя страждають найменше). Наднирники беруть на себе функцію яєчників, коли згасає функція останніх. Крім цього змінюється зміст гонадотропіну. Якщо естрогени знижуються, то механізмом зворотного зв'язку гонадотропіни підвищуються (більш ніж у 10 разів). Змінюється співвідношення лютеїнізуючого гормону і ФСГ. У репродуктивному віці це співвідношення дорівнює одиниці, в клімактеричному періоді більше виділяється ФСГ (співвідношення 0.43). Сучасна концепція про патогенез клімактеричного синдрому надає великого значення віковим змінам гіпоталамічних структур. Крім вазомоторних симпатикотонічних проявів характерних для клімактеричного синдрому, про наявність клімактерій свідчить зміни гонадотропіну. Також у цьому віці, як правило, зустрічаються підвищення артеріального тиску, часто ожиріння, гіперхолестеринемія, що говорить про порушення функції гіпоталамуса. На думку академія Баранова для клімактеричного синдрому характерно підвищена збудливість гіпоталамічних центрів. Таким чином, численні клініко-фізіологічні дослідження вказують на складний і різноманітний патогенез клімактеричного синдрому виникнення якого пов'язане з порушенням адаптаційних механізмів і метаболічної рівноваги в період вікової перебудови.
Клініка.
Припливи частіше розвиваються навесні і восени, рідше взимку і влітку. Припливи тривають від кількох секунд до 1-2 хвилин. Крім припливів жінка скаржиться на рясне потовиділення, нервозність, дратівливість, головні болі, безсоння, озноби, біль у вухах, суглобах, шкірний свербіж. Пульс і АТ лабільні, при наявності болю в серці необхідно проводити диференціальний діагноз із стенокардією та інфарктом міокарда. Існує таке поняття як клімактерична кардіопатія.
Крім цього може порушуватися функція кори надниркових залоз і щитовидної залози.
При розвитку клімактеричного синдрому у жінок можуть розвиватися різні форми поведінки: байдужість. Жінка вважає що клімактерій пов'язаний з віком, і що це пройде, і треба це час пережити.
Пристосування.
Розвиток невротичного поведінки.
Активне подолання.
Клімактеричний синдром як хворобливий стан частіше розвивається при невротичному стані.
Діагностика.
Чи не становить труднощів. Скарги слід розсортувати на три групи:
нейровегетативні - припливи, пітливість, запаморочення, парестезії, поколювання в області серця, тахікардія. Все це, як правило, буває в час припливу.
Психо-невротичні - порушення пам'яті, сну, поганий настрій аж до депресії.
Соматичні - атеросклероз, системний остеопороз, атрофічні зміни з боку внутрішніх органів.
Диференціальний діагноз.
Проводиться з первинними гипоталамическими порушеннями, перш за все, діенцефальний синдром. Діенцефальний синдром зазвичай розвивається у віці до 40 років, характеризується нападами поганого самопочуття, які закінчуються рясним сечовипусканням сечею низької питомої ваги.
Захворювання серцево-судинної системи. Буває типова і поєднана (ускладнена) форми клімактеричного синдрому. Найчастіше зустрічається сполучена, яка виникає на тлі попередніх захворювань - гіпертонічна хвороба, порушення ритму і т.п.
Розрізняють три форми за кількістю припливів:
до 10 припливів на добу - легка форма.
10-20 - середньої тяжкості.
Стійка втрата працездатності - важка форма.
Лікування.
Лікування показано при середній тяжкості і важкій формі. Лікування повинне проводиться поетапно.
Перший етап - немедикаментозна терапія.
Ранкова гімнастика
загальний масаж
правильне харчування (овочі, фрукти, рослинні жири повинні переважати в раціоні).
Фізіотерапевтичне лікування (комір з новокаїном по Щербаку, гальванізація головного мозку, електроанальгезія. Процедури по 7-8 разів.
Санаторно-курортне лікування - гідротерапія, бальнеотерапія, радонові ванни.
Другий етап - медикаментозна негормональна терапія.
Вітаміни А, С, Е - покращують стан проміжного мозку і непогано допомагають при появі перших симптомів.
Нейролептичні препарати - препарати фенотіазинового ряду - метеразін, етаперазін, трифтазин, френолон. Діють на рівні проміжного мозку, впливають на підкіркові структури і московська школа вважає що вони володіють патогенетичним дією. Починають з малих доз, і оцінюють ефект через 2 тижні. При передозуванні - сонливість, млявість. Даються протягом 4-15 тижнів, поступово знижуючи дозу при скасуванні. Можна застосовувати аміназин (до 6 тижнів).
Транквілізатори - діазепам, еленіум.
Якщо клімактеричний синдром поєднується з гіпертонічною хворобою, то гарним ефектом володіє в даному випадку резерпін - знижується тиск, і дає нейролептичний ефект. Проте якщо кілька років тому цих препаратів віддавалася перевага, то зараз для лікування частіше застосовують гормональні препарати.
Третій етап - гормонотерапія.
Небезпеки при гормонотерапії:
можливість розвитку гіперпластичного процесу в матці
естроген-гестагенні препарати, які більше застосовують в дітородному віці (контрацепція) мають протипоказання - цукровий діабет, тромбоемболічні порушення. "Естрогени потрібні, небезпечні, зайві" (Хоча зараз з цим практично незгідні, вважають що можна продовжити активне життя жінки знявши повністю припливи, профілактіруя серцево-судинні захворювання - гіпертонічна хвороба, стенокардія, а також системний остеопороз.
Якщо клімактеричний синдром розвивається до 45 років, то це називається раннім клімаксом. Таким жінкам показана замісна гормонотерапія при відсутності протипоказань естроген-гестагеннимі препаратами (будь-які препарати застосовуються для гормональної контрацепції - марвелон, трізістон, фемоден, та ін.) Після 50 років, коли жінка вступає в менопаузу, коли припиняються менструації багато жінок просто не хочуть їх пролонгувати. Зараз є такі препарати як кліманорм, клином - вони дають менструальноподібна реакцію. Тобто ми фактичні у віці старше 50 років пролонгуємо функцію яєчників. Ці препарати хороші тим що вони утримуючи естрогенний і гестагенний компоненти викликають в матці спочатку процеси проліферації, потім штучно процеси секреції і дають менструальноподібна реакцію - на тлі такого прийому до жінок зменшується ризик розвитку гіперпластичного процесу. Якщо жінка приходить в менопаузі, зі скаргами на припливи, то зовсім не треба пролонгувати її менструальну функцію. Дуже швидко знімають припливи естрогени, але якщо дають чисті естрогени то це призводить до розвитку гіперпластичного процесу, тому естрогени в достатній дозуванні повинні обов'язково поєднуватися з гестагенами. Запропонований такий метод лікування, коли настає фактично менопауза - дають ті ж препарати, але тільки зменшують дозування - така кількість гормонів, щоб зняти судинну реакцію з одного боку, і щоб не викликати розвиток гіперпластичного процесу з іншого боку. Тому таблетки ділять на 4, 6,8 частин, і приймають це кількість на день. Краще пити таблетки по днях (так як в упаковці, в таблетках змінюється кількість естрогенів і гестагенів). Фактично моделюється менструальний цикл, не викликаючи жодних змін в ендометрії. 21 день даються ці четвертинки і потім робиться перерва 7 днів, і знову повторюють. Рекомендується приймати препарат 3 місяці, потім перерва. Сама головна неприємність в лікуванні цими препаратами в тому, що при скасуванні їх, через деякий час весь симптомокомплекс повертається. Зараз розроблені препарати містять естрогени - фракцію естріолу. До цих препаратів належать - Овестін, лібіал (препарат більш новий, інша назва тібанол). Ці препарати рекомендується застосовувати в менопаузі, коли після останньої кровотечі пройшло не менше 1.5 років, інакше вони можуть викликати менструальноподібна реакцію. Ці препарати знімають симптоми клімактеричного синдрому, поліпшують працездатність, профілактує розвиток серцево-судинних захворювань, інфекції сечовидільної системи, системного остеопорозу.
Посткастраційним синдром.
Розвивається після кастрації. Якщо з якихось причин (пухлини, запальні захворювання) жінці видаляють обидва яєчники, може бути кастрація в результаті впливу променевої енергії. Клініка цього синдрому практично та ж що і у клімактеричного синдрому, відмінність лише у віці виникнення цього синдрому. Лікування таке ж.
Передменструальний синдром.
Являє собою патологічний симптомокомплекс яка у нервово-психічних, вегето-судинних і обмінно-ендокринних порушеннях. Симптоми цього синдрому з'являються за 2-14 днів до менструації, і зникають одразу після початку менструації або в перші її дні. Тобто фактично передменструальний синдром повторюється кожен цикл, тому раніше цей синдром називали циклічної хворобою.
Вперше синдром описаний в 1931 році. Інтерес до цього синдрому виявляється до теперішнього часу, що пояснюється його негативним впливом на здоров'я жінки і її працездатність. Частота цього синдрому за даними різних авторів коливається від 2 до 95%. Частіше цим синдромом хворіють городянки, представники інтелектуальної праці, при професійні шкідливості, при соматичних захворюваннях (вади серця, туберкульоз та інші). У поняття передменструального синдрому повинно входити не просто погіршення стану перед менструацією, так як практично всі відчувають це, тому що змінюється гормональний баланс в організмі. Всі жінки більш дратівливі, плаксиві, більш емоційні перед менструацією, але це не значить у них передменструальний синдром. У це поняття включають цілий симптомокомплекс нейроендокринної характеру, в якому поєднуються не менше 3-4 симптомів, і які з'являються за 2-14 днів до менструації і знижують працездатність.
Частіше зустрічається у віці 25-40 років. Виникнення пов'язане у деяких з початком менструальної функції, у деяких після стресів, емоційних переживань, абортом, патологічних пологів, інфекції (вірусний грип, малярія, туберкульоз, енцефаліт та ін.)
Патогенез. Складний. Існує кілька теорії, які пояснюють виникнення передменструального синдрому.
Гормональна теорія. Є найбільш поширеною. В основі лежить порушення в організмі співвідношення естрогенів і гестагенів на користь перших. Збільшення вмісту естрогенів викликає затримку натрію, звідси збільшується кількість міжклітинної рідини, що веде до набряку. Прогестерон ж робить натрійуретичну дію. Надлишок естрогенів веде до гіпокаліємії, звідси болі в серці; гіпоглікемія - втома, гіподинамії.
Теорія водної інтоксикації. В основі порушення водно-сольового обміну. Затримка рідини в нормі у другу фазу циклу, а при передменструальному синдромі затримка рідини значно збільшується. Деякі жінки відзначають що їх вага у другу фазу циклу збільшується від 1-2 до 7 кг. В експерименті схожу картину дає застосування натріуретіческого гормону.
Теорія гіперадренокортікальной активності та збільшення альдостерону. При первинному альдостеронізма відбувається зворотне всмоктування натрію в ниркових канальцях з втратою калію і накопиченням рідини, а прогестерон є антагоністом альдостерону, та за браком його розвиваються умови для розвитку вторинного гіперальдостеронізму.
Алергічна теорія. Погане самопочуття пов'язане з підвищеною непереносимістю до власних гормонів. Ряд авторів вважають що існують менотоксіни.
Теорія порушення функціонального стану вегетативної нервової системи. У другій фазі циклу переважає тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Однак не одну з цих теорій не можна визнати повністю правильною. Частина авторів вважають що розвиток передменструального синдрому пов'язано з підвищенням виділення пролактину в другу фазу циклу - гіперпролактинемічним теорія.
Московські автори (Кузнєцова) довели функціональні порушення в гіпоталамусі при передменструальному синдромі. "Немає жодної травми черепа, інтоксикації в організмі, яка в тій чи іншій мірі не впливала б на гіпоталамус". Звідси можна зрозуміти походження передменструального синдрому. Має значення перенесена інфекція, травми, патологічні пологи і аборти, психічні травми. Має значення фон, на якому розвивається цей синдром (інфекції в дитинстві, психічні травми, погані матеріальні умови, операції).
Клініка.
Різноманітна, проявляється в нервово-психічних, вегето-судинних і обмінних порушеннях. Схожа з діенцефальним синдромом.
Нервово-психічні прояви: дратівливість, депресія, плаксивість, агресивність, безсоння, головний біль, запаморочення, нудота і блювота, свербіж, познабливание.
Вегето-судинні прояви: пітливість, болі в серці, тахікардія (можуть бути пароксизмальними), лабільність артеріального тиску.
Ендокринно-обмінні порушення - зниження діурезу, спрага, набряки, хворобливе нагрубання молочних залоз, метеоризм і т.д.
У залежності від кількості симптомів і тривалості, інтенсивності розрізняють три форми:
легка форма (4-5 симптомів, з яких 1-2 значно виражені).
Важкі (5-12 симптомів, з яких всі або велика частина значно виражені).
Вивчення менструальної функції яєчників у цих жінок показує що при важких формах, як правило, у них є пізній початок менструацій, міжменструальні кровоотделении, різні прояви гіпоменструального синдрому. Циклічність каже що пов'язано це не тільки з порушенням первинним у гіпоталамусі, і вторинним в яєчниках. Обстеження за тестами функціональної діагностики виявляє частіше недостатність другої фази циклу, може бути відносна гіпоестрогенія. По всій видимості, це пов'язано з порушеннями в гіпоталамічних структурах і зниженням виділення рилізинг-факторів і гормонів гіпофіза. Останнім часом приділяється увага підвищеного виділення пролактину, лактотропного гормону в другу фазу циклу, звідси у них може з'являтися різке нагрубання молочних залоз, може з'явитися молозиво. За перебігом захворювання є хронічним, самостійно не зникає, а утяжеляется.
Діагностика.
В основі діагностики лежить циклічність проявів цього синдрому, при вираженій індивідуальної симптоматиці.
Диференціальний діагноз.
Проводиться, перш за все, з альгоменорея. Вона теж має циклічний перебіг. Різко хворобливі, у деяких жінок судорожно хворобливі місячні. Симптоми проявляються на відміну від передменструального циклу під час менструації. Якщо альгоменорея після пологів, як правило, проходить, то передменструальний синдром може після пологів погіршиться.
Диференціальний діагноз також проводиться з соматичною патологією та психічними захворюваннями.
Лікування та прогноз.
Патогенетична терапія повинна поєднувати заходи спрямовані на найбільш виражені прояви порушень в гіпоталамусі. Раціональна схема лікування включає:
психотерапія
застосування транквілізаторів
застосування вітамінів А, Е
застосування статевих гормонів.
Психотерапевтичні бесіди повинні проводиться не тільки з хворої, але і з родичами, тому що при передменструальному синдромі страждає сім'я. У хворих бесіди повинні бути спрямовані на зняття страху.
Використовуються препарати переважно нейролептичного анксіолітичної дії - транквілізатори (тазепам, еленіум та ін.)
Так як йде накопичення рідини то рекомендуються діуретики. Перевагу слід віддати верошпирона з 12-14 дня циклу, через 1 день по 1 таблетці, до першого дня місячних. Можна застосовувати і інші діуретики, але тоді повинні додаватися препарати калію.
Вітаміни А і Е. Ці вітаміни діють на область гіпоталамуса. У першому циклі робляться протягом всього циклу - 15 уколів вітаміну Е і 15 уколів вітаміну А через день.
Всі інші препарати даються в другу фазу циклу.
Гормонотерапія. Так як цих жінок часто є прояви гіпоменструального синдрому то гормонотерапія призначається не відразу, а після обстеження за тестами функціональної діагностики. Гормонотерапія в залежності від виявлених порушень, але жінка з туберкульозом, і старше 40 років естрогени не рекомендують, а рекомендують прогестерон у другу фазу.
Так як при передменструальному синдромі досить часто підвищується концентрація пролактину то можна дати в другу фазу циклу препарат пригнічує виділення пролактину - парлодел (бромгексин) - по 1 / 2 таблетки з середини циклу до місячних. При вираженому алергічному компоненті - свербінні і ін рекомендуються антигістамінні препарати в другу фазу циклу.
Лікування проводиться після постановки діагнозу протягом 3 місяців. У перший цикл дають вітамінотерапію і всі інші препарати, в 2 і 3 цикл залишають діуретичні засоби, препарати діють на ЦНС, гормони, парлодел. Лікування протягом 3 місяців, а також психотерапевтичне, як правило, дає позитивний результат.
Якщо симптоматика повторюється через кілька місяців, то можна повторити курс терапії. Прогноз представляється складним.
Післяпологовий нейроендокринний синдром.
Це особлива форма порушення менструальної і репродуктивної функції на тлі збільшення маси тіла після вагітності та пологів. Ці хворі, як правило, не знаходять допомоги. Часто є причиною гормонального безпліддя. Виникає у 4-5% випадків. Іноді може розвиватися після інфекції (грипу та ін.) Найчастіше розвивається після ускладнених берменності, особливо ускладнених токсикозом першої та другої половини, у жінок з надмірною вагою, після оперативних втручань в пологах, кровотеч. Причому порушення не виявляються відразу, а розвиваються через 3-12 місяців після пологів.
Патогенез не вивчений. Зв'язок з вагітністю безсумнівна. При цьому синдромі створюються умови для раннього старіння і раннього клімаксу і можливості розвитку раку. Взагалі при вагітності спостерігаються виражені метаболічні зміни в організмі жінки, які спрямовані на подовження вагітності та ріст і розвиток плоду. Знижується толерантність до глюкози, збільшується секреція інсуліну, збільшується виділення жирних кислоти, тригліцеридів, холестерину. Ці зрушення в значній мірі визначають зміни в результаті виникнення нової гормональної системи мати-плацента-плід. Гормональні зрушення при вагітності характеризуються зменшенням виділення ЛГ і ФСГ, і підвищенням виділення пролактину, звідси функція яєчників природно практично припиняється, а в той же час збільшується виділення АКТГ, підвищується виділення СТГ (особливо перед кінцем вагітності). Значне збільшення продукції естрогенів, прогестерону, лактогену в плаценті - все це веде до таких метаболічних порушень які пригнічують імунну систему жінки, настає імунодепресія, яка і обумовлює запрограмовану хвороба. Для того щоб ріс і розвивався плід імунна система придушується, в той же час якщо в організмі жінки маються які-небудь патологічні процеси, то розвиток особливо ракових процесів при вагітності йде швидко (особливо це стосується раку шийки матки). Після пологів у здорових жінок всі ці порушення обміну відновлюються. Нормальна функція яєчників повинна відновлюватися через 2-3 місяці (неправильно коли кажуть що поки жінка годує, то вона не може завагітніти - це правильно в тому випадку, якщо у неї був недостатній фон). У частини жінок обмінні процеси не відновлюються, а та ситуація, яка була при вагітності як би залишається. Після пологів енергійно заповнює харчування для достатньої лактації та відповідно набирає вагу на 12-18 кг. З симптомів на перший план виходить виражене ожиріння, потім порушення функції яєчників, зазвичай за типом гіпоменструального синдрому, але іноді можуть бути дисфункціональні маткові кровотечі. Підвищується АТ, може розвиваючи цукровий діабет. в розвитку ожиріння також має значення порушення в центрах апетиту проміжного мозку. У третьому триместрі вагітності функція харчового центру посилюється, і при цьому синдромі після пологів залишається такою ж. Діагноз не складний.
Лікування - на першому плані стоїть нормалізація ваги. Спочатку застосовується дієтотерапія (зменшення калорійності за рахунок введення більшої кількості фруктів, овочів, рослинних жирів). Лікування порушень функції яєчників після.