Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Невідкладні стани у новонароджених»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
· Типи судом
· Диференціація судом
· Причини судом
· Діагностика судомних станів
· Лікування судом
2. Діафрагмальна грижа
· Клінічні та рентгенологічні дані
· Лікувальні заходи
3. Трахеоезофагеальная фістула
· Діагноз
· Лікування
4. Витік повітря з легенів
· Ознаки і симптоми
· Лікування
5. Некротизуючий ентероколіт
· Ознаки і симптоми
· Діагноз
· Лікувальні заходи
· Хірургічне лікування
6. Ціаноз у новонароджених
· Причини ціанозу
· Підходи до діагностики центрального ціанозу
· Лікувальні заходи у немовлят з ціанозом
Література
1. Судоми
Судоми у новонароджених можуть бути проявом, перш за все захворювання ЦНС або системних метаболічних розладів. За останніми даними, судомна активність сама по собі може несприятливо впливати на зростаючий головний мозок.
Типи судом
Слабко виражені судороги
Такі судоми спостерігаються як у недоношених, так і у доношених новонароджених. Вони включають рухи очних яблук, лицьової мускулатури, рота або мови, а також дихальні прояви, такі як апное або дихання з хропінь.
Тонічні судоми
Вони дуже характерні для недоношених немовлят. Такі судоми проявляються децеребрірованной або декортіцірованной позою.
Мультифокальні клонічні судоми
Подібні судоми спостерігаються у доношених немовлят. Спочатку вони відзначаються в одній з кінцівок, а потім мігрують в іншу частину тіла.
Фокальні клонічні судоми
Вони точно локалізуються і супроводжуються специфічної, гостро виникає активністю на ЕЕГ. Такі судоми частіше зустрічаються у повністю доношених немовлят.
Міоклонічні судоми
Ці судоми проявляються одиночними або багаторазовими посмикуваннями, згинальних рухів у верхніх або нижніх кінцівках. Судоми подібного роду спостерігаються рідко і виникають як у недоношених, так і у повністю доношених немовлят.
Диференціація судом
Необхідно відрізняти власне судоми від різних видів тремору, які можуть спостерігатися у немовлят з гіпокальціємією, гіпоглікемією, синдромом відміни або у дітей, що не мають ідентифікованих захворювань. При треморе відзначаються одноманітні дрібні рухи, що виникають у відповідь на сенсорні стимули і припиняються під стабілізуючим мануальним впливом; спонтанно вони не виникають і не супроводжуються рухами очей, рота або мови.
Причини судом
Гипоксическая та ішемічна енцефалопатія
Це найбільш часта причина судом. Судоми виникають між 6-м і 18-ю годиною життя новонародженого. У повністю доношених немовлят гіпоксичний ураження мозку може призвести до церебральної геморагії, інфаркту мозку у зв'язку з втратою води, гематомі задньої черепної ямки або до субдуральному або субарахноїдальному крововиливу. У недоношених дітей гіпоксичний пошкодження мозку часто призводить до перивентрикулярної-інтравентрікулярному крововиливу. Цей тип судом має поганий прогноз.
Метаболічні порушення
До метаболічних порушень, що викликає судоми у новонароджених, відносяться гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіперамоніємія, гіпер-і гіпонатріємія. Гіпоглікемію, гіпокальііемію і гіпомагніємію часто знаходять у недоношених новонароджених з перинатальною асфіксією. Гіпернатріємія спостерігається у новонароджених з дегідратацією, вдруге розвинулась внаслідок надмірної втрати рідини або у зв'язку з лікуванням матері великими дозами бікарбонату натрію. Гипонатриемия може виникнути вдруге, внаслідок порушення секреції АДГ або при гострій перевантаження об'ємом внутрішньовенної рідини. Вроджені помилки метаболізму амінокислот також можуть виявлятися судомами.
Менінгіт або енцефаліт
Ці захворювання включають бактеріальний менінгіт та енцефаліт, пов'язаний з токсоплазмозом, краснуху, цитомегаловірусною інфекцією та інфекцією простого герпесу, а також енцефаліт, викликаний вірусом Коксакі В.
Аномалії розвитку
До них відносяться вроджена гідроцефалія, мікроцефалія і інші вроджені аномалії мозку.
Синдром скасування лікарських препаратів
Синдром відміни у матері по відношенню до метадону, барбітуратів, алкоголю, пентазоцином (талвін) і тріпеленнаміну (пірібензамін) рідко проявляється судомами у новонародженого.
Залежність від піридоксину
Цей стан спостерігається рідко, але про таку причину судом слід подумати, якщо новонароджений не відповідає на стандартну терапію.
Анестезія у матері
Рідкісної причиною судом у новонародженого є ненавмисне введення місцевого анестетика в скальп плода при проведенні анестезії у матері.
Інсульт
Нещодавно був описаний неонатальний інсульт, діагностований за допомогою КТ у повністю доношених немовлят з фокальними моторними судомами. Неонатальний інсульт може виникнути при різних цереброваскулярних захворюваннях, таких як гіпоксична ішемічна енцефалопатія, поліцитемія, гостра і важка гіпертензія та емболія.
Діагностика судомних станів
При розгляді синдрому відміни, родової асфіксії або метаболічних розладів в якості причини судом важливе значення має ретельно зібраний анамнез, що включає дані моніторингу під час пологів та об'єктивного дослідження. Для встановлення причини судом у новонародженого виробляють люмбальную пункцію з подальшим аналізом ліквору на клітинному і забарвлення за Грамом, а також посіви крові, її аналіз на цукор, кальіій, магній і азот сечовини. Після досягнення контролю судом можуть бути отримані рентгенограма черепа, ехоенцефалограмма і ЕЕГ. У повністю доношених немовлят може знадобитися КТ-сканування черепа для виявлення ішемічного пошкодження, так як ехоенцефалографія може не забезпечити адекватної візуалізації субарахноїдального простору або задньої черепної ямки. Останнім часом для оцінки впливу асфіксії і судом на церебральний кровотік використовується задня емісійна томографія голови.
Лікування судом
Повторні судомні напади у новонароджених можуть супроводжуватися гіповентиляцією й апное, що призводить до гіперкапнії та гіпоксемії. При судомах у новонароджених спостерігаються збільшення церебрального кровотоку і артеріальна гіпертензія. Лікування судом починають до отримання результатів лабораторних аналізів. Негайно забезпечуються внутрішньовенний доступ і прохідність дихальних шляхів; якщо апное зберігається, починають штучну вентиляцію легенів. Гіпоглікемію та гіпокальціємію лікують, як це описано в розділі "Реанімація новонароджених". З гипокальциемией часто поєднується гіпомагніємія, яку лікують внутрішньовенним вливанням 2-4 мл 2% розчину сірчанокислої магнезії.
Найбільш часто використовуваними протисудомними препаратами є фенобарбітал і дифенілгідантоїну. Ударна доза фенобарбіталу - 20 мг / кг в / в - вводиться повільно протягом 10 хв; його підтримуюча доза - 5 мг / кг на день в / м або п / о дається в двох дрібних дозах. Якщо початкова доза фенобарбіталу (20 мг / кг) виявляється неефективною, то додаткові дози в 5 мг / кг можуть вводитися кожні 5 хв, поки судоми не припиняться або загальна доза препарату не досягне 40 мг / кг. У дітей, резистентних до фенобарбіталом, можна застосувати дифенілгідантоїну в тій же ударної дозі з подальшою підтримуючою дозою в 3-5 мг / кг на день (внутрішньовенно), але тільки в двох дрібних дозах з проміжком у 20 хвилин, щоб уникнути порушення серцевої функції. При епілептичному стані рекомендується діазепам (валіум), який застосовується протягом всього часу підтримки дихання і АТ. Діазепам вводиться в / в з розрахунку 0,01 мг / кг. Немовлята із залежністю від піридоксину негайно відповідають на в / в ін'єкцію 50-100 мг піридоксину.
2. Діафрагмальна грижа
Недостатній розвиток заднебокових відділів діафрагми біля проходу Бохдалека або її ретростернальная відділів біля отвору Морганьї призводить до грижовоговипинання кишечника в грудну порожнину. Лівосторонні грижі Бохдалека спостерігаються частіше, ніж правобічні. Цей дефект зустрічається з частотою 1:2200 пологів. З діафрагмальної грижею поєднуються вроджені пороки серця, генітоурінарние аномалії розвитку, шлунково-кишкові аномалії, гідронефроз і кістоз нирок. Часто бувають легені білатерально гіпоплазованою і мають аномальну васкуляризацію, що привертає до розвитку легеневої гіпертензії.
У 50% плодів з діафрагмальної грижею є утруднення ковтання, тому дане стан поєднується з полігід-рамніоном. Діагноз нерідко ставиться при пренатальному УЗД.
Клінічні та рентгенологічні дані
Клінічні прояви стосуються респіраторного та шлунково-кишкового трактів. Грудна клітка при цьому велика, а живіт втягнутий. Кишкова перистальтика прослуховується в лівій половині грудей, а серце зазвичай зміщений вправо. Задишка, ціаноз, зригування і блювання за своєю вираженості пропорційні обсягу вісцеральних мас, пролабіруюшіх в грудну клітку. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини виявляються петлі кишечника, заповнені повітрям, і відсутність краю діафрагми. Серце часто усунута з посади, а легкі зменшені в розмірах.
Лікувальні заходи
Єдиним методом лікування є негайна хірургічна корекція дефекту; стан немовляти слід стабілізувати (наскільки це можливо) до хірургічного втручання. Дитину негайно интубируют, але не слід особливо наполягати на проведенні вентиляції за допомогою маски. Ендотрахеальний трубка повинна розташовуватися над ка-ною (біфуркація трахеї). Для вентиляції легенів дитини використовуються велика швидкість і низьке пікове тиск на вдиху, що перешкоджає виникненню реактивного респіраторного ацидозу та гіперкарбіі, які можуть сприяти розвитку легеневої гіпертензії. У шлунок вводиться французька шірокопросветная трубка Ю-го розміру, через яку здійснюється тривалий відсмоктування при низькому тиску. Введення катетера в пупкову артерію дозволяє контролювати гази крові і рН. Будь-яку ацидемії слід коригувати, а рН підтримувати в лужних межах (рН більше 7,45), якщо це можливо. Дитина повинна перебувати в теплі; проводиться в / в введення рідини. Перед хірургічної корекцією іноді потрібно почати судинорозширювальну терапію ■ галазолін (якщо розвивається легенева гіпертензія); інфузія проводиться із швидкістю 2 мг / кг на годину.
Результат лікування діафрагмальної грижі залежить від легеневої паренхіматозної або васкулярної гіпоплазії, а також від складного синдрому персистенції фетальної циркуляції. Захворювання протікає важче, якщо його симптоми присутні при народженні і якщо діафрагмальна грижа виявляється пренатально. Грижі Морганьї, якщо вони не впливають на хвилинний об'єм, як правило, мають кращий прогноз, ніж грижі Бохдалека. Частими ускладненнями, що виникають як до операцій, так і в післяопераційний період, є пневмоторакс, що зберігається фетальна циркуляція, перерозтягнення гіпоплазованою легенів і хілоторакс. Недавнє впровадження в практику екстракорпоральної мембранної оксигенації для немовлят з персистуючою легеневої гіпертензією після вправлення грижі може поліпшити прогноз захворювання.
3. Трахеоезофагеальная фістула
Дефект структур, що розділяють трахею і стравохід, призводить до утворення постійного сполучення між ними (фістула). Існує п'ять типів трахеоезофагеальной фістули (ТЕФ), які залежать від характеру дефекту: I) атрезія стравоходу, який в дистальному відділі з'єднується з трахеєю - найбільш частий вид ТЕФ (85%), 2) ізольована атрофія стравоходу (зустрічається рідше), 3) ізольована ТЕФ; 4) атрезія стравоходу з ТЕФ в проксимальному відділі; 5) атрезія стравоходу з подвоєною ТЕФ.
ТЕФ зустрічається з частотою I: 4500 пологів. У '/ з дітей з цією патологією маса тіла при народженні - менше 2500 р . Частота аномалій, що асоціюються з ТЕФ, коливається від 40 до 55%. Чим менша дитина з ТЕФ, тим більше число інших асоційованих аномалій. Досить часто при цьому відзначаються вроджені вади серця, аномалії хребта, неперфоровані анус і аплазія променевої кістки.
Діагноз
Головною ознакою атрезії стравоходу є неможливість проведення катетера в стравохід більш ніж на 20 см . На рентгенограмі визначається наповнений повітрям Проксимальний кишеню стравоходу, а при залишенні катетера на місці він може згорнутися кільцем у проксимальному відділі.
Лікування
Перед будь-яким хірургічним втручанням важливо забезпечити підтримку дихання за допомогою штучної вентиляції і при необхідності скоригувати ацидоз. У стравохідного замкнутому кишені слід залишити отстойніковий пластиковий катетер, приєднаний до постійного відсмоктування з низьким тиском. Хворий повинен перебувати в положенні, протилежному положенню Тренделенбурга або в полуфоулеровской позиції для запобігання подальшого рефлюксу шлункових секретів через фістулу в трахею. Показано внутрішньовенне введення рідин і антибіотиків. Слід оцінити і інші співіснуючі медичні проблеми у даного немовляти, наприклад наявність вроджених дефектів серця. У разі атрезії стравоходу з дистальної ТЕФ накладається попередній анастомоз.
Більшість дітей (80%) з ТЕФ виживають. Операційна смертність низька. Післяопераційними ускладненнями є пневмонія, ателектаз, витік з анастомозу, стриктури анастомозу і (рідко) рецидивуюча фістула.
4. Витік повітря з легенів
Витік повітря з легенів - досить часте явище у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених. Клінічно це може включати в себе цілий спектр проблем: пневмоторакс, легенева інтерстиціальна емфізема, пневмомедіастинум, пневмоперікард і пневмоперитонеум.
Спонтанний пневмоторакс може виникнути як у немовлят, народжених в строк, так і у переношених новонароджених після асфіксій під час пологів або меконіевой аспірації. В даний час, проте, частота пневмотораксу зросла у зв'язку із застосуванням постійного позитивного тиску при вентиляції легенів, позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ), механічної вентиляції і кардіопульмональний реанімації. Нерівномірне вентиляція, обумовлена аспірацією крові, слизу, меконію та амніотичній рідини, також може спричинити витік повітря з легенів. Факторами часто є ателектаз, погана вентиляція даної ділянки легень та освіта повітряної пастки. Висока частота витоку (30%) відзначається у недоношених дітей з низькою масою тіла при народженні, а також у новонароджених з меконіевой аспірацією (40%).
Ознаки і симптоми
Ознаки і симптоми витоку повітря з легенів аналогічні таким респіраторного дистресу і часто проявляються гострим погіршенням стану новонародженого. Можуть спостерігатися хрипке дихання, втягнення міжреберних проміжків і грудини при диханні. Відзначаються ціаноз, прискорене дихання і посилене серцебиття. При аускультації визначаються зменшення дихальних шумів на ураженій стороні (пневмоторакс), віддалені серцеві шуми (тони) і зсув середостіння. Діагностиці може допомогти просвічування (трансіллюмінація) грудної клітини потужною лампою. Діагностично інформативно і рентгенологічне дослідження грудної клітки. Точність діагностики може бути підвищена отриманням бічного знімка при положенні дитини упоперек столу, поряд з рентгенограмами у передньозадній і латеральної проекціях.
Лікування
Асімптоматічсскій пневмоторакс, захоплюючий менше 20% обсягу легені на ураженій стороні, може клінічно спостерігатись за відсутності лікування і при серійних рентгенологічних дослідженнях, що проводяться кожні 4 ч. Будь-який пневмоторакс з важким респіраторним дистресом і погіршенням загального стану дитини вимагає екстреного лікування. У випадках зміщення середостіння і наявності серцево-судинної колапсу швидка декомпресія з допомогою введення голки (№ 21), з'єднаної з трійником і великим шприцом, в четверте міжребер'ї може врятувати життя хворому. Потім за допомогою гемостата (кровоспинний затискач) захоплюють грудної зонд і проводять його через підшкірний тунель і отвір в міжреберному проміжку, які створюються при тупому хірургічному роз'єднання тканин. Грудний дренаж потім з'єднують з підводним замком. Ця техніка запобігає випадкову перфорацію легені, яка може відбутися при проведенні грудного дренажу за допомогою сталевого троакара. Грудний дренаж залишають на місці на весь час проведення вентиляції з позитивним тиском.
5. Некротизуючий ентероколіт
Некротізіруюшій ентероколіт є захворюванням, що вражає недоношених немовлят з асфіксією або стресовим станом, маса тіла яких менше 2000 р при народженні. Повністю доношені новонароджені з полііітеміей або вродженим пороком серця, як і немовлята з катетерами, введеними в пупкову артерію або вену, за наявними даними, також входять до групи ризику щодо некротізі-руюшего ентероколіту.
Точна причина некротизуючого ентероколіту залишається невідомою, ймовірно, існує чимало факторів, в кінцевому підсумку призводять до стазу, ішемії та інфекції кишкової стінки. До факторів ризику відносять наступне: вигодовування дитини гіпертонічними поживними розчинами, що викликають пошкодження епітелію слизової оболонки кишечнику; незарощення боталова протоки і епізоди апное, при яких кров відливає від шлунково-кишкового тракту; ішемію кишечника внаслідок обмінних переливань крові; інфекції, викликані E.coli, Klebsiella pseudomonas, різними видами клостридії, коронавірусів, ротавирусом та іншими ентеровірусами.
Ознаки і симптоми
Ознаки і симптоми захворювання спостерігаються з різною частотою і перераховані в порядку убування: здуття живота; здуття шлунка; затримка їжі в шлунку; апное; шлунково-кишкова кровотеча; летаргія. Інші ознаки включають хворобливість живота при пальпації, почервоніння передньої стінки живота і присутність редукуючих субстанцій в калі.
Діагноз
Рентгенологічної діагностики сприяє отримання знімків в передньозадній проекції у лежачого на спині хворого, а також у вертикальному положенні і в бічній проекції при положенні хворого лежачи упоперек столу. Неспецифічними ознаками є розтягнуті петлі кишечника, рівні повітря і рідини, а також відділення кишкових петель один від одного, що передбачає набряк кишкової стінки. Характерним рентгенологічним ознакою є пневматоз кишечнику; його визначення вказує на присутність газу в стінці кишки. Наявність газу в ворітної вени є зловісним ознакою, а пневмоперитонеум вказує на перфорацію кишківника.
Лікувальні заходи
Кишечнику дають відпочинок: дитина нічого не отримує через рот; шлункова декомпресія здійснюється за допомогою назогастрального зонда. Виробляються посіви крові, сечі і ЦСЖ; призначаються системні антибіотики. Кров'яний тиск і гідратаціонной статус підтримують, вільно використовуючи кристалоїдні розчини та плазманат. Споживання рідини можна збільшити до 200 мл / кг на добу; при необхідності використовуються інотропні агенти. У новонароджених зі станом часто спостерігаються тромбоцитопенія, ней-тропенія і ДВЧ-синдром, при наявності ознак системного або шлунково-кишкової кровотечі призначається трансфузія тромбоцитарної маси. Може знадобитися респіраторна підтримка; будь ацидоз слід коригувати. Діти з НЕК на ранніх стадіях мають потребу в ретельному клінічному спостереженні; слід отримати серію рентгенівських знімків для виявлення ознак гангрени чи перфорації кишечнику. Лікування НЕК включає відпочинок кишечнику протягом 2 тижнів з підтримуючою парентеральної аліментаціей. Ускладненнями некротизуючого ентероколіту є стриктура кишечника, фістула, абсцес, мальабсорбція і недостатнє збільшення у вазі і зростанні.
Хірургічне лікування
Пневмоперитонеум, пов'язаний з ознаками НЕК, служить абсолютним показанням до хірургічної корекції. Як показують останні дані, парацентез, вказує не лише на перфорацію кишечнику, але перш за все на гангрену кишки, може служити показанням до операції. Завзятий ацидоз, олігурія, еритема передньої черевної стінки і наявність повітря в ворітної вени асоціюються з далеко зайшли захворюванням. Хірургічна корекція полягає у видаленні ураженого сегмента кишечника з наступною ентеростоміі. Реанастомоз зазвичай здійснюється після 4-6-тижневого відпочинку кишечника.
6. Ціаноз у новонароджених
Ціаноз у новонародженого може бути центральним або периферичним. Центральний ціаноз визначається як ціаноз мови, слизових оболонок і периферичних відділів шкіри і вказує на присутність у крові 5 г (Або більше) відновленого гемоглобіну. При периферичному ціанозі цианотичная забарвлення обмежується шкірою кінцівок; насичення артеріальної крові киснем перевищує 94%. Периферичний, ціаноз часто спостерігається у новонароджених і може зберігатися протягом 2-3 днів. Зазвичай він обумовлений вазомоторной нестабільністю, пов'язаної зі зниженою температурою навколишнього повітря.
Причини центрального ціанозу
У нормальної новонародженого на 5-10-й хвилині життя / q, перевищує 50 мм рт.ст.; таким чином, центральний ціаноз, який триває більше 20 хв після народження, вважається патологічним.
Захворювання серця, що супроводжуються ціанозом
До вродженої патології серця, що супроводжується ціанозом внаслідок наявності внутрісерцевого шунта справа наліво відносяться транспозиція великих судин, атрезія тристулкового клапана, трункус артеріозуз, тетралогія Фалло і тотально аномальний повернення венозної крові з легень з обструкцією, атрезія легеневої артерії і предуктальная коарктація.
Захворювання легенів, які супроводжуються ціанозом
До таких захворювань відносяться хвороба гіалінових мембран, пневмонія, синдром меконіевой аспірації, персистуюча фетальна циркуляція на тлі пневмонії або асфіксії. Крім того, ціаноз викликається механічним порушенням леткових функції у зв'язку з витоком повітря з легенів (пневмоторакс), діафрагмальної грижею, емфіземою частки легені і слизовими пробками в дихальних шляхах.
Порушення ЦНС
Крововилив в мозок (важке) може супроводжуватися шоком і ціанозом.
Полицитемия
Підвищена в'язкість крові та її стагнація можуть зумовити появу ціанозу.
Шок і сепсис
Шок і сепсис призводять до альвеолярної гіповентиляції. Метгемоглобінемія
Метгемоглобінемія обумовлена зниженням здатності крові до перенесення кисню у зв'язку з наявністю аномального гемоглобіну.
Підходи до діагностики центрального ціанозу
Об'єктивне дослідження
У новонароджених з ціанозом, пов'язаних з ураженням серця, рідко бувають інші респіраторні симптоми, крім прискореного дихання. Може визначатися шум у серці. Для дітей з ціанозом легеневого походження характерні респіраторний дистрес, "хрюкає" дихання, тахіпное і втягнення міжреберних проміжків в області яремної ямки. При ціанозі, пов'язаному з ураженням ЦНС або сепсисом, спостерігаються апное, брадикардія, летаргія і судоми. У новонароджених з метгемоглобінемія дистрес буває мінімальним, незважаючи на виражений ціаноз.
Профіль газів крові і реакція на вдихання 100% кисню
Для диференціальної діагностики кардіальної етіології та інших причинних факторів ціанозу може мати значення "гіпероксіческій тест" (реакція Pa Ol на вдихання 100% кисню). Новонароджені з ціанозом серцевого походження не виявляють будь-якого зростання Pa Ql вище 20 мм рт.ст. у зв'язку з наявністю шунтування справа наліво в їх кровообігу. Але у більшості новонароджених з ціанозом легеневого походження відбувається збільшення Ра О2 після вдихання 100% кисню протягом 20 хв. Підвищення Pa Ol при тестуванні спостерігається також у новонароджених з персистуючою фетальної циркуляцією, порушеннями центральної нервової системи, полицитемией, сепсисом і шоком. При метгемоглобіновом ціанозі вказаний тест негативний. При контакті зразка крові з повітрям кров стає рожевого при всіх названих вище станах, за винятком метгемоглобінемії, коли вона має шоколадний відтінок.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія грудної клітки може виявити олігемію легень з нормальними розмірами серця при тетралогії Фалло та атрезії тристулкового клапана або легеневої артерії, в той час як судинний малюнок легень посилюється при транспозиції великих судин, збереженому трункус артеріозус, аномальному венозному поверненні з легких і при гіпоплазії лівої половини серця . Новонароджені із захворюванням легень мають рентгенограми, характерні для попереднього захворювання.
Електрокардіографія та ехокардіографія
Ці два дослідження доцільні при діагностиці уражень серця у дітей з ціанозом. При захворюванні легенів з поєднаною легеневої гіпертензією виявляється гіпертрофія правого шлуночка.
Лікувальні заходи у немовлят з ціанозом
Більшість серцевих захворювань, що супроводжуються ціанозом, піддається паліативному або коригуючої хірургічного втручання. Стан дітей з важкою або повною обструкцією шляхів відтоку з правого шлуночка залежить від постнатального відкриття артеріальної протоки для підтримки адекватного легеневого кровотоку і системної оксигенації. Певну стабілізацію стану дитини перед операцією забезпечує короткочасна інфузія простагландину Е | з розрахунку 0,05-0,1 мкг / кг на хвилину.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Невідкладні стани у новонароджених»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Судоми· Типи судом
· Диференціація судом
· Причини судом
· Діагностика судомних станів
· Лікування судом
2. Діафрагмальна грижа
· Клінічні та рентгенологічні дані
· Лікувальні заходи
3. Трахеоезофагеальная фістула
· Діагноз
· Лікування
4. Витік повітря з легенів
· Ознаки і симптоми
· Лікування
5. Некротизуючий ентероколіт
· Ознаки і симптоми
· Діагноз
· Лікувальні заходи
· Хірургічне лікування
6. Ціаноз у новонароджених
· Причини ціанозу
· Підходи до діагностики центрального ціанозу
· Лікувальні заходи у немовлят з ціанозом
Література
1. Судоми
Судоми у новонароджених можуть бути проявом, перш за все захворювання ЦНС або системних метаболічних розладів. За останніми даними, судомна активність сама по собі може несприятливо впливати на зростаючий головний мозок.
Типи судом
Слабко виражені судороги
Такі судоми спостерігаються як у недоношених, так і у доношених новонароджених. Вони включають рухи очних яблук, лицьової мускулатури, рота або мови, а також дихальні прояви, такі як апное або дихання з хропінь.
Тонічні судоми
Вони дуже характерні для недоношених немовлят. Такі судоми проявляються децеребрірованной або декортіцірованной позою.
Мультифокальні клонічні судоми
Подібні судоми спостерігаються у доношених немовлят. Спочатку вони відзначаються в одній з кінцівок, а потім мігрують в іншу частину тіла.
Фокальні клонічні судоми
Вони точно локалізуються і супроводжуються специфічної, гостро виникає активністю на ЕЕГ. Такі судоми частіше зустрічаються у повністю доношених немовлят.
Міоклонічні судоми
Ці судоми проявляються одиночними або багаторазовими посмикуваннями, згинальних рухів у верхніх або нижніх кінцівках. Судоми подібного роду спостерігаються рідко і виникають як у недоношених, так і у повністю доношених немовлят.
Диференціація судом
Необхідно відрізняти власне судоми від різних видів тремору, які можуть спостерігатися у немовлят з гіпокальціємією, гіпоглікемією, синдромом відміни або у дітей, що не мають ідентифікованих захворювань. При треморе відзначаються одноманітні дрібні рухи, що виникають у відповідь на сенсорні стимули і припиняються під стабілізуючим мануальним впливом; спонтанно вони не виникають і не супроводжуються рухами очей, рота або мови.
Причини судом
Гипоксическая та ішемічна енцефалопатія
Це найбільш часта причина судом. Судоми виникають між 6-м і 18-ю годиною життя новонародженого. У повністю доношених немовлят гіпоксичний ураження мозку може призвести до церебральної геморагії, інфаркту мозку у зв'язку з втратою води, гематомі задньої черепної ямки або до субдуральному або субарахноїдальному крововиливу. У недоношених дітей гіпоксичний пошкодження мозку часто призводить до перивентрикулярної-інтравентрікулярному крововиливу. Цей тип судом має поганий прогноз.
Метаболічні порушення
До метаболічних порушень, що викликає судоми у новонароджених, відносяться гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіперамоніємія, гіпер-і гіпонатріємія. Гіпоглікемію, гіпокальііемію і гіпомагніємію часто знаходять у недоношених новонароджених з перинатальною асфіксією. Гіпернатріємія спостерігається у новонароджених з дегідратацією, вдруге розвинулась внаслідок надмірної втрати рідини або у зв'язку з лікуванням матері великими дозами бікарбонату натрію. Гипонатриемия може виникнути вдруге, внаслідок порушення секреції АДГ або при гострій перевантаження об'ємом внутрішньовенної рідини. Вроджені помилки метаболізму амінокислот також можуть виявлятися судомами.
Менінгіт або енцефаліт
Ці захворювання включають бактеріальний менінгіт та енцефаліт, пов'язаний з токсоплазмозом, краснуху, цитомегаловірусною інфекцією та інфекцією простого герпесу, а також енцефаліт, викликаний вірусом Коксакі В.
Аномалії розвитку
До них відносяться вроджена гідроцефалія, мікроцефалія і інші вроджені аномалії мозку.
Синдром скасування лікарських препаратів
Синдром відміни у матері по відношенню до метадону, барбітуратів, алкоголю, пентазоцином (талвін) і тріпеленнаміну (пірібензамін) рідко проявляється судомами у новонародженого.
Залежність від піридоксину
Цей стан спостерігається рідко, але про таку причину судом слід подумати, якщо новонароджений не відповідає на стандартну терапію.
Анестезія у матері
Рідкісної причиною судом у новонародженого є ненавмисне введення місцевого анестетика в скальп плода при проведенні анестезії у матері.
Інсульт
Нещодавно був описаний неонатальний інсульт, діагностований за допомогою КТ у повністю доношених немовлят з фокальними моторними судомами. Неонатальний інсульт може виникнути при різних цереброваскулярних захворюваннях, таких як гіпоксична ішемічна енцефалопатія, поліцитемія, гостра і важка гіпертензія та емболія.
Діагностика судомних станів
При розгляді синдрому відміни, родової асфіксії або метаболічних розладів в якості причини судом важливе значення має ретельно зібраний анамнез, що включає дані моніторингу під час пологів та об'єктивного дослідження. Для встановлення причини судом у новонародженого виробляють люмбальную пункцію з подальшим аналізом ліквору на клітинному і забарвлення за Грамом, а також посіви крові, її аналіз на цукор, кальіій, магній і азот сечовини. Після досягнення контролю судом можуть бути отримані рентгенограма черепа, ехоенцефалограмма і ЕЕГ. У повністю доношених немовлят може знадобитися КТ-сканування черепа для виявлення ішемічного пошкодження, так як ехоенцефалографія може не забезпечити адекватної візуалізації субарахноїдального простору або задньої черепної ямки. Останнім часом для оцінки впливу асфіксії і судом на церебральний кровотік використовується задня емісійна томографія голови.
Лікування судом
Повторні судомні напади у новонароджених можуть супроводжуватися гіповентиляцією й апное, що призводить до гіперкапнії та гіпоксемії. При судомах у новонароджених спостерігаються збільшення церебрального кровотоку і артеріальна гіпертензія. Лікування судом починають до отримання результатів лабораторних аналізів. Негайно забезпечуються внутрішньовенний доступ і прохідність дихальних шляхів; якщо апное зберігається, починають штучну вентиляцію легенів. Гіпоглікемію та гіпокальціємію лікують, як це описано в розділі "Реанімація новонароджених". З гипокальциемией часто поєднується гіпомагніємія, яку лікують внутрішньовенним вливанням 2-4 мл 2% розчину сірчанокислої магнезії.
Найбільш часто використовуваними протисудомними препаратами є фенобарбітал і дифенілгідантоїну. Ударна доза фенобарбіталу - 20 мг / кг в / в - вводиться повільно протягом 10 хв; його підтримуюча доза - 5 мг / кг на день в / м або п / о дається в двох дрібних дозах. Якщо початкова доза фенобарбіталу (20 мг / кг) виявляється неефективною, то додаткові дози в 5 мг / кг можуть вводитися кожні 5 хв, поки судоми не припиняться або загальна доза препарату не досягне 40 мг / кг. У дітей, резистентних до фенобарбіталом, можна застосувати дифенілгідантоїну в тій же ударної дозі з подальшою підтримуючою дозою в 3-5 мг / кг на день (внутрішньовенно), але тільки в двох дрібних дозах з проміжком у 20 хвилин, щоб уникнути порушення серцевої функції. При епілептичному стані рекомендується діазепам (валіум), який застосовується протягом всього часу підтримки дихання і АТ. Діазепам вводиться в / в з розрахунку 0,01 мг / кг. Немовлята із залежністю від піридоксину негайно відповідають на в / в ін'єкцію 50-100 мг піридоксину.
2. Діафрагмальна грижа
Недостатній розвиток заднебокових відділів діафрагми біля проходу Бохдалека або її ретростернальная відділів біля отвору Морганьї призводить до грижовоговипинання кишечника в грудну порожнину. Лівосторонні грижі Бохдалека спостерігаються частіше, ніж правобічні. Цей дефект зустрічається з частотою 1:2200 пологів. З діафрагмальної грижею поєднуються вроджені пороки серця, генітоурінарние аномалії розвитку, шлунково-кишкові аномалії, гідронефроз і кістоз нирок. Часто бувають легені білатерально гіпоплазованою і мають аномальну васкуляризацію, що привертає до розвитку легеневої гіпертензії.
У 50% плодів з діафрагмальної грижею є утруднення ковтання, тому дане стан поєднується з полігід-рамніоном. Діагноз нерідко ставиться при пренатальному УЗД.
Клінічні та рентгенологічні дані
Клінічні прояви стосуються респіраторного та шлунково-кишкового трактів. Грудна клітка при цьому велика, а живіт втягнутий. Кишкова перистальтика прослуховується в лівій половині грудей, а серце зазвичай зміщений вправо. Задишка, ціаноз, зригування і блювання за своєю вираженості пропорційні обсягу вісцеральних мас, пролабіруюшіх в грудну клітку. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини виявляються петлі кишечника, заповнені повітрям, і відсутність краю діафрагми. Серце часто усунута з посади, а легкі зменшені в розмірах.
Лікувальні заходи
Єдиним методом лікування є негайна хірургічна корекція дефекту; стан немовляти слід стабілізувати (наскільки це можливо) до хірургічного втручання. Дитину негайно интубируют, але не слід особливо наполягати на проведенні вентиляції за допомогою маски. Ендотрахеальний трубка повинна розташовуватися над ка-ною (біфуркація трахеї). Для вентиляції легенів дитини використовуються велика швидкість і низьке пікове тиск на вдиху, що перешкоджає виникненню реактивного респіраторного ацидозу та гіперкарбіі, які можуть сприяти розвитку легеневої гіпертензії. У шлунок вводиться французька шірокопросветная трубка Ю-го розміру, через яку здійснюється тривалий відсмоктування при низькому тиску. Введення катетера в пупкову артерію дозволяє контролювати гази крові і рН. Будь-яку ацидемії слід коригувати, а рН підтримувати в лужних межах (рН більше 7,45), якщо це можливо. Дитина повинна перебувати в теплі; проводиться в / в введення рідини. Перед хірургічної корекцією іноді потрібно почати судинорозширювальну терапію ■ галазолін (якщо розвивається легенева гіпертензія); інфузія проводиться із швидкістю 2 мг / кг на годину.
Результат лікування діафрагмальної грижі залежить від легеневої паренхіматозної або васкулярної гіпоплазії, а також від складного синдрому персистенції фетальної циркуляції. Захворювання протікає важче, якщо його симптоми присутні при народженні і якщо діафрагмальна грижа виявляється пренатально. Грижі Морганьї, якщо вони не впливають на хвилинний об'єм, як правило, мають кращий прогноз, ніж грижі Бохдалека. Частими ускладненнями, що виникають як до операцій, так і в післяопераційний період, є пневмоторакс, що зберігається фетальна циркуляція, перерозтягнення гіпоплазованою легенів і хілоторакс. Недавнє впровадження в практику екстракорпоральної мембранної оксигенації для немовлят з персистуючою легеневої гіпертензією після вправлення грижі може поліпшити прогноз захворювання.
3. Трахеоезофагеальная фістула
Дефект структур, що розділяють трахею і стравохід, призводить до утворення постійного сполучення між ними (фістула). Існує п'ять типів трахеоезофагеальной фістули (ТЕФ), які залежать від характеру дефекту: I) атрезія стравоходу, який в дистальному відділі з'єднується з трахеєю - найбільш частий вид ТЕФ (85%), 2) ізольована атрофія стравоходу (зустрічається рідше), 3) ізольована ТЕФ; 4) атрезія стравоходу з ТЕФ в проксимальному відділі; 5) атрезія стравоходу з подвоєною ТЕФ.
ТЕФ зустрічається з частотою I: 4500 пологів. У '/ з дітей з цією патологією маса тіла при народженні - менше
Діагноз
Головною ознакою атрезії стравоходу є неможливість проведення катетера в стравохід більш ніж на
Лікування
Перед будь-яким хірургічним втручанням важливо забезпечити підтримку дихання за допомогою штучної вентиляції і при необхідності скоригувати ацидоз. У стравохідного замкнутому кишені слід залишити отстойніковий пластиковий катетер, приєднаний до постійного відсмоктування з низьким тиском. Хворий повинен перебувати в положенні, протилежному положенню Тренделенбурга або в полуфоулеровской позиції для запобігання подальшого рефлюксу шлункових секретів через фістулу в трахею. Показано внутрішньовенне введення рідин і антибіотиків. Слід оцінити і інші співіснуючі медичні проблеми у даного немовляти, наприклад наявність вроджених дефектів серця. У разі атрезії стравоходу з дистальної ТЕФ накладається попередній анастомоз.
Більшість дітей (80%) з ТЕФ виживають. Операційна смертність низька. Післяопераційними ускладненнями є пневмонія, ателектаз, витік з анастомозу, стриктури анастомозу і (рідко) рецидивуюча фістула.
4. Витік повітря з легенів
Витік повітря з легенів - досить часте явище у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених. Клінічно це може включати в себе цілий спектр проблем: пневмоторакс, легенева інтерстиціальна емфізема, пневмомедіастинум, пневмоперікард і пневмоперитонеум.
Спонтанний пневмоторакс може виникнути як у немовлят, народжених в строк, так і у переношених новонароджених після асфіксій під час пологів або меконіевой аспірації. В даний час, проте, частота пневмотораксу зросла у зв'язку із застосуванням постійного позитивного тиску при вентиляції легенів, позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ), механічної вентиляції і кардіопульмональний реанімації. Нерівномірне вентиляція, обумовлена аспірацією крові, слизу, меконію та амніотичній рідини, також може спричинити витік повітря з легенів. Факторами часто є ателектаз, погана вентиляція даної ділянки легень та освіта повітряної пастки. Висока частота витоку (30%) відзначається у недоношених дітей з низькою масою тіла при народженні, а також у новонароджених з меконіевой аспірацією (40%).
Ознаки і симптоми
Ознаки і симптоми витоку повітря з легенів аналогічні таким респіраторного дистресу і часто проявляються гострим погіршенням стану новонародженого. Можуть спостерігатися хрипке дихання, втягнення міжреберних проміжків і грудини при диханні. Відзначаються ціаноз, прискорене дихання і посилене серцебиття. При аускультації визначаються зменшення дихальних шумів на ураженій стороні (пневмоторакс), віддалені серцеві шуми (тони) і зсув середостіння. Діагностиці може допомогти просвічування (трансіллюмінація) грудної клітини потужною лампою. Діагностично інформативно і рентгенологічне дослідження грудної клітки. Точність діагностики може бути підвищена отриманням бічного знімка при положенні дитини упоперек столу, поряд з рентгенограмами у передньозадній і латеральної проекціях.
Лікування
Асімптоматічсскій пневмоторакс, захоплюючий менше 20% обсягу легені на ураженій стороні, може клінічно спостерігатись за відсутності лікування і при серійних рентгенологічних дослідженнях, що проводяться кожні 4 ч. Будь-який пневмоторакс з важким респіраторним дистресом і погіршенням загального стану дитини вимагає екстреного лікування. У випадках зміщення середостіння і наявності серцево-судинної колапсу швидка декомпресія з допомогою введення голки (№ 21), з'єднаної з трійником і великим шприцом, в четверте міжребер'ї може врятувати життя хворому. Потім за допомогою гемостата (кровоспинний затискач) захоплюють грудної зонд і проводять його через підшкірний тунель і отвір в міжреберному проміжку, які створюються при тупому хірургічному роз'єднання тканин. Грудний дренаж потім з'єднують з підводним замком. Ця техніка запобігає випадкову перфорацію легені, яка може відбутися при проведенні грудного дренажу за допомогою сталевого троакара. Грудний дренаж залишають на місці на весь час проведення вентиляції з позитивним тиском.
5. Некротизуючий ентероколіт
Некротізіруюшій ентероколіт є захворюванням, що вражає недоношених немовлят з асфіксією або стресовим станом, маса тіла яких менше
Точна причина некротизуючого ентероколіту залишається невідомою, ймовірно, існує чимало факторів, в кінцевому підсумку призводять до стазу, ішемії та інфекції кишкової стінки. До факторів ризику відносять наступне: вигодовування дитини гіпертонічними поживними розчинами, що викликають пошкодження епітелію слизової оболонки кишечнику; незарощення боталова протоки і епізоди апное, при яких кров відливає від шлунково-кишкового тракту; ішемію кишечника внаслідок обмінних переливань крові; інфекції, викликані E.coli, Klebsiella pseudomonas, різними видами клостридії, коронавірусів, ротавирусом та іншими ентеровірусами.
Ознаки і симптоми
Ознаки і симптоми захворювання спостерігаються з різною частотою і перераховані в порядку убування: здуття живота; здуття шлунка; затримка їжі в шлунку; апное; шлунково-кишкова кровотеча; летаргія. Інші ознаки включають хворобливість живота при пальпації, почервоніння передньої стінки живота і присутність редукуючих субстанцій в калі.
Діагноз
Рентгенологічної діагностики сприяє отримання знімків в передньозадній проекції у лежачого на спині хворого, а також у вертикальному положенні і в бічній проекції при положенні хворого лежачи упоперек столу. Неспецифічними ознаками є розтягнуті петлі кишечника, рівні повітря і рідини, а також відділення кишкових петель один від одного, що передбачає набряк кишкової стінки. Характерним рентгенологічним ознакою є пневматоз кишечнику; його визначення вказує на присутність газу в стінці кишки. Наявність газу в ворітної вени є зловісним ознакою, а пневмоперитонеум вказує на перфорацію кишківника.
Лікувальні заходи
Кишечнику дають відпочинок: дитина нічого не отримує через рот; шлункова декомпресія здійснюється за допомогою назогастрального зонда. Виробляються посіви крові, сечі і ЦСЖ; призначаються системні антибіотики. Кров'яний тиск і гідратаціонной статус підтримують, вільно використовуючи кристалоїдні розчини та плазманат. Споживання рідини можна збільшити до 200 мл / кг на добу; при необхідності використовуються інотропні агенти. У новонароджених зі станом часто спостерігаються тромбоцитопенія, ней-тропенія і ДВЧ-синдром, при наявності ознак системного або шлунково-кишкової кровотечі призначається трансфузія тромбоцитарної маси. Може знадобитися респіраторна підтримка; будь ацидоз слід коригувати. Діти з НЕК на ранніх стадіях мають потребу в ретельному клінічному спостереженні; слід отримати серію рентгенівських знімків для виявлення ознак гангрени чи перфорації кишечнику. Лікування НЕК включає відпочинок кишечнику протягом 2 тижнів з підтримуючою парентеральної аліментаціей. Ускладненнями некротизуючого ентероколіту є стриктура кишечника, фістула, абсцес, мальабсорбція і недостатнє збільшення у вазі і зростанні.
Хірургічне лікування
Пневмоперитонеум, пов'язаний з ознаками НЕК, служить абсолютним показанням до хірургічної корекції. Як показують останні дані, парацентез, вказує не лише на перфорацію кишечнику, але перш за все на гангрену кишки, може служити показанням до операції. Завзятий ацидоз, олігурія, еритема передньої черевної стінки і наявність повітря в ворітної вени асоціюються з далеко зайшли захворюванням. Хірургічна корекція полягає у видаленні ураженого сегмента кишечника з наступною ентеростоміі. Реанастомоз зазвичай здійснюється після 4-6-тижневого відпочинку кишечника.
6. Ціаноз у новонароджених
Ціаноз у новонародженого може бути центральним або периферичним. Центральний ціаноз визначається як ціаноз мови, слизових оболонок і периферичних відділів шкіри і вказує на присутність у крові
Причини центрального ціанозу
У нормальної новонародженого на 5-10-й хвилині життя / q, перевищує
Захворювання серця, що супроводжуються ціанозом
До вродженої патології серця, що супроводжується ціанозом внаслідок наявності внутрісерцевого шунта справа наліво відносяться транспозиція великих судин, атрезія тристулкового клапана, трункус артеріозуз, тетралогія Фалло і тотально аномальний повернення венозної крові з легень з обструкцією, атрезія легеневої артерії і предуктальная коарктація.
Захворювання легенів, які супроводжуються ціанозом
До таких захворювань відносяться хвороба гіалінових мембран, пневмонія, синдром меконіевой аспірації, персистуюча фетальна циркуляція на тлі пневмонії або асфіксії. Крім того, ціаноз викликається механічним порушенням леткових функції у зв'язку з витоком повітря з легенів (пневмоторакс), діафрагмальної грижею, емфіземою частки легені і слизовими пробками в дихальних шляхах.
Порушення ЦНС
Крововилив в мозок (важке) може супроводжуватися шоком і ціанозом.
Полицитемия
Підвищена в'язкість крові та її стагнація можуть зумовити появу ціанозу.
Шок і сепсис
Шок і сепсис призводять до альвеолярної гіповентиляції. Метгемоглобінемія
Метгемоглобінемія обумовлена зниженням здатності крові до перенесення кисню у зв'язку з наявністю аномального гемоглобіну.
Підходи до діагностики центрального ціанозу
Об'єктивне дослідження
У новонароджених з ціанозом, пов'язаних з ураженням серця, рідко бувають інші респіраторні симптоми, крім прискореного дихання. Може визначатися шум у серці. Для дітей з ціанозом легеневого походження характерні респіраторний дистрес, "хрюкає" дихання, тахіпное і втягнення міжреберних проміжків в області яремної ямки. При ціанозі, пов'язаному з ураженням ЦНС або сепсисом, спостерігаються апное, брадикардія, летаргія і судоми. У новонароджених з метгемоглобінемія дистрес буває мінімальним, незважаючи на виражений ціаноз.
Профіль газів крові і реакція на вдихання 100% кисню
Для диференціальної діагностики кардіальної етіології та інших причинних факторів ціанозу може мати значення "гіпероксіческій тест" (реакція Pa Ol на вдихання 100% кисню). Новонароджені з ціанозом серцевого походження не виявляють будь-якого зростання Pa Ql вище
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія грудної клітки може виявити олігемію легень з нормальними розмірами серця при тетралогії Фалло та атрезії тристулкового клапана або легеневої артерії, в той час як судинний малюнок легень посилюється при транспозиції великих судин, збереженому трункус артеріозус, аномальному венозному поверненні з легких і при гіпоплазії лівої половини серця . Новонароджені із захворюванням легень мають рентгенограми, характерні для попереднього захворювання.
Електрокардіографія та ехокардіографія
Ці два дослідження доцільні при діагностиці уражень серця у дітей з ціанозом. При захворюванні легенів з поєднаною легеневої гіпертензією виявляється гіпертрофія правого шлуночка.
Лікувальні заходи у немовлят з ціанозом
Більшість серцевих захворювань, що супроводжуються ціанозом, піддається паліативному або коригуючої хірургічного втручання. Стан дітей з важкою або повною обструкцією шляхів відтоку з правого шлуночка залежить від постнатального відкриття артеріальної протоки для підтримки адекватного легеневого кровотоку і системної оксигенації. Певну стабілізацію стану дитини перед операцією забезпечує короткочасна інфузія простагландину Е | з розрахунку 0,05-0,1 мкг / кг на хвилину.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік