Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Невідкладна допомога при непрохідності верхніх дихальних шляхів»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Об'єктивне дослідження
2. Стридор
3. Епіглоттід
· Клініка
· Діагностика
· Забезпечення прохідності дихальних шляхів
· Підтримуюча терапія
4.Вірусний круп
5. Аспірація чужорідного тіла
· Клініка
· Діагностікаа
· Лікувальні заходи
6. Ретрофарінгеальний абсцес
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Невідкладна допомога при непрохідності верхніх дихальних шляхів»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Об'єктивне дослідження
2. Стридор
3. Епіглоттід
· Клініка
· Діагностика
· Забезпечення прохідності дихальних шляхів
· Підтримуюча терапія
4.Вірусний круп
5. Аспірація чужорідного тіла
· Клініка
· Діагностікаа
· Лікувальні заходи
6. Ретрофарінгеальний абсцес
Література
Введення
На захворювання, що викликають обструкцію верхніх дихальних шляхів (ВДП), припадає значний відсоток звернень до кабінету дитячої невідкладної допомоги. Деякі з них дуже звичні, навіть банальні і цілком доброякісні, інші ж - не настільки звичні і представляють справжні невідкладні стани в педіатрії. У даній главі розглядаються причини гострої обструкції ВДШ у дітей. Захворювання нижніх дихальних шляхів, такі як пневмонія, бронхіальна астма та бронхіоліт, обговорюються в інших розділах.
Об'єктивним фізичним ознакою, загальним для всіх пацієнтів з обструкцією ВДП, є стридорозне дихання (стридор на вдиху). При цьому чутний різкий скребуть-деренчливий шум, що виникає при проходженні струменя повітря через частково перекриті ВДП. Стридор, що виникає тільки на вдиху, вказує на локалізацію перешкоди на рівні гортані або вище неї. Двофазний стридор, чутний як на вдиху, так і на видиху, говорить про місцезнаходження обструкції в трахеї, тоді як експіраторний стридор зазвичай свідчить про локалізацію обструкції нижче біфуркації трахеї. Згідно з прийнятими в даний час визначень респіраторних шумів (Американська асоціація по захворюваннях органів грудної клітини), стридор є різновидом утрудненого дихання, тобто постійним шумом, що виходить з дихальних шляхів. У той же час прийнято відносити до такого диханню тільки ізольовані експіраторний стридор, а ізольований інспіраторний стридор називати просто "стридора". У хворих з обструкцією ВДП відзначаються багато інших об'єктивні ознаки. Їх значимість, особливо у дітей до 6 місяців, обговорюється нижче, після чого будуть представлені власне нозологічні форми.
1. Об'єктивне дослідження
Ціаноз (хоча це найбільш трагічний ознака обструкції ВДШ) має певні обмеження в плані діагностики. Значною мірою він залежить від кількості гемоглобіну в крові та стану периферичної циркуляції. Наприклад, дитина з тяжкою анемією може мати значну гіпоксію без помітного ціанозу. І, навпаки, у недавно народженого немовляти, в якого гемоглобін ще не знизився з високого рівня, що визначається при народженні, а периферична циркуляція в нормі кілька сповільнена, можуть відзначатися різні ступені периферичного ціанозу при нормальних показниках Р О2. Виявлення ціанозу іноді дуже важко у дітей чорної раси. Нарешті, наявність ціанозу є пізнім ознакою респіраторного захворювання. З усього сказаного вище випливає, що ціаноз має обмежене діагностичне значення. Але якщо вже ціаноз присутній, він є найважливішим і досить несприятливою ознакою.
Утруднене дихання характеризується трьома ознаками: тахіпное, ретракцией грудної стінки і роздуванням ніздрів. Кожен з цих ознак має специфічні обмеження, особливо у немовлят до 6 місяців, про що лікар повинен пам'ятати. Однак у сукупності вони є найбільш цінними діагностичними ознаками респіраторного дистрес. Вони виникають на ранніх стадіях захворювання і поглиблюються у міру його прогресування, будучи одночасно діагностичними і прогностичними ознаками.
Тахіпное (прискорене дихання) не є специфічним симптомом для респіраторного захворювання. Тахіпное спостерігається і при серцевих ускладненнях, а також при захворюваннях, що супроводжуються метаболічним ацидозом (наприклад, при діабетичному кетоацидозі та інтоксикації саліцилату). Лікар повинен добре знати нормальну частоту дихання, відповідну віку хворого. Частота дихання у новонароджених в нормі становить 40-50 вдихів в хвилину. К. році частота зменшується до 30-35, до чотирьох років - до 20-25, а у віці 8-10 років вона становить 12-15 подихів у хвилину (тобто звичайний показник у дорослих). Навіть з урахуванням зазначених обмежень тахіпное є ранньою ознакою респіраторного дистресу, який чітко корелює з важкістю захворювання.
Ретракція грудної стінки і роздування ніздрів при диханні є набагато більш специфічними ознаками дихальних розладів. Вони спостерігаються як при обструкції дихальних шляхів, так і при захворюванні легеневої паренхіми. Обидві ознаки з'являються на ранніх стадіях захворювання. Вони також добре корелюють з важкістю захворювання, хоча семантично буває нелегко відрізнити легкий ступінь ретракції або роздування ніздрів від помірної ступеня або ж помірну вираженість цих ознак від їх різкій вираженості. Підвищена опірність дихальних шляхів при ураженні легеневої паренхіми, як і обструкція ВДП, створює більш високу, ніж в нормі, негативний тиск на вдиху. Це зросле негативний тиск і викликає втягування м'яких і безкістковим ділянок грудної клітки дитини. Найчастіше спостерігається ретракція міжреберних проміжків, а також поддіафрагмальних і надключичних ділянок. У випадку важкого захворювання можлива ретракція всій грудини при вдиху. Роздування ніздрів (їх рух назовні і вгору при вдиху) вважається примітивним рефлексом, які спостерігаються у немовлят, які в перші 2-3 місяці життя мають облигатное носове дихання. Цей рефлекс, мабуть, покликаний зменшити опір дихальних шляхів в області ніздрів, яке у маленьких немовлят буває досить високим.
Кашель у немовлят до 6 місяців - явище досить рідкісне. У цьому віці кашльовий рефлекс звичайно не спостерігається навіть у дітей з великою кількістю слизу в дихальних шляхах. Якщо у такого немовляти має місце завзятий кашель, то слід подумати про коклюші, хламідійної пневмонії або цістозном фіброзі. Чхання у цій віковій групі відзначається частіше, але воно має набагато менше діагностичне значення. Оскільки носове дихання в перші місяці життя відіграє важливу роль, чхання виникає досить часто, зазвичай у відсутність респіраторного захворювання.
Хрюкає дихання також є важливою діагностичною ознакою. Воно виникає під час видиху, коли ковтка частково стулити, що викликає спочатку затримку повітря, а потім посилений і галасливий видих ("рохкання"). Це видається фізіологічним двійником кінцевого експіраторного тиску у механічно вентильованих хворих. Дійсно, завдяки спостереженню за такими "хрюкає" новонародженими було вперше запропоновано використання постійного позитивного тиску повітря і позитивного тиску наприкінці видиху при лікуванні хвороби гіалінових мембран у новонароджених. Діагностична значимість такого дихання полягає в тому, що воно локалізує респіраторне захворювання в нижніх дихальних шляхах. Інакше кажучи, хворі з "хрюкає" диханням мають пневмонію, бронхіальну астму або бронхіоліт. У дітей з обструкцією ВДП не буває хрюкає дихання. Таким чином, хрюкає дихання є не тільки специфічним (для дихальних шляхів) ранньою ознакою захворювання, що корелює з його вагою, а й специфічним індикатором локалізації поразки в респіраторному тракті, тобто дійсно цінним ознакою. Стридор має аналогічну діагностичну значимість при респіраторний дистрес. Він виникає на ранніх стадіях захворювання і корелює з його вагою. Ця ознака специфічний не лише для дихальних шляхів в цілому, але і для ВДП; тобто у хворих зі стридора має місце обструкція ВДП. У хворих з пневмонією, бронхіальною астмою або бронхіолітом не буває стридора. Таким чином, і хрюкає дихання, і стридор є найбільш важливими ознаками респіраторного дистресу у дітей. Отже, якщо у дитини спостерігається один з цих ознак, лікар може бути упевнений не тільки в наявності респіраторного захворювання, але й у точній локалізації поразки в дихальних шляхах.
2. Стридора
Якщо лікар зустрічається зі стридорозне дитиною, він повинен, насамперед, з'ясувати вік хворого і тривалість присутності симптомів. Відповіді на ці два питання значно звужують коло диференціальної діагностики. Так, для дитини віком до 6 місяців з великою тривалістю симптоматики (кілька тижнів або місяців) характерна наявність вродженого причинного фактора стридора. Більшість з цих захворювань виявляються у відділенні для новонароджених або для немовлят, а не в кабінеті невідкладної допомоги.
Найбільш часто спостерігаються захворюванням є ларінгомаляція, обумовлена недорозвитком гортані; дуже м'яка гортань коллабірует при кожному вдиху. Це захворювання проходить спонтанно, повністю дозволяючись через 6-12 місяців, хоча можливі його загострення при інфекції ВДШ. У подібних випадках на запитання лікаря батьки зазвичай відповідають: "Моя дитина так дихає з самого народження". Зазвичай це буває випадковою знахідкою, а не приводом для звернення в кабінет невідкладної допомоги. Дане ускладнення є доброякісним і не потребує лікування.
Для дитини старше 6 місяців з відносно невеликою тривалістю симптоматики (кілька годин або днів) характерна наявність придбаного причинного фактора стридора. Це може бути запальне захворювання (таке як вірусний круп або епіглоттіт) або причинний фактор іншої природи (наприклад, аспірація чужорідного тіла). Далі будуть розглянуті найбільш часті придбані причинні фактори стридора: епіглоттід, вірусний круп, аспірація чужорідного тіла і ретрофарінгеальний (заглотковий) абсцес.
3. ЕПІГЛОТТІД
Клініка
Епіглоттід є жізнеугрожающіх захворюванням, істинно невідкладним станом в педіатричній практиці. Віковий діапазон хворих від 2 до 7 років; причиною захворювання майже завжди є Haemophilus influenzae. Класично відзначається раптовий початок захворювання протягом кількох годин лихоманки, катаральних явищ, присутності стридора, дисфагії та слинотечі. Батьки при цьому часто знають точний час захворювання дитини. При огляді виявляються явища інтоксикації, відзначаються попелясто-сірий колір шкіри, занепокоєння дитини, його переляканий погляд і мінімальна рухливість, а також звичайно спокійне дихання при слабких дихальних рухах, відсутність захриплості і тихий голос (майже шепіт). Характерним положенням є сидяче положення, при цьому підборіддя кілька висунутий вперед і шия злегка розігнута (так зване сніффінг-положення).
Епіглоттід може також спостерігатися у підлітків та дорослих (в молодому віці); захворювання проявляється стридора, катаральними явищами з боку носоглотки, лихоманкою і слинотечею протягом декількох днів (а не годин). У хворих такого віку слід подумати про епіглоттіде, якщо симптоми фарингіту, дисфагії та слинотечі не відповідають видимих змін глотки. Хоча захворювання найчастіше викликається Haemophilus influenza, в цій віковій групі нерідко виявляються і грампозитивні коки. Є повідомлення про швидке виникненні обструкції ВДШ у зв'язку з травматичним епіглоттідом, вдруге розвинувся внаслідок грубих спроб (зазвичай батьків вдома) видалення стороннього тіла з глотки дитини.
Діагностика
Ідеальним підходом у будь-якому випадку підозри на епіглоттід є приміщення хворого в операційну, де проводяться анестезія і дослідження дихальних шляхів за допомогою ларингоскопа у анестезированного хворого). Якщо ставиться діагноз епіглоттіда, то хворий може бути інтубувати. Якщо ж епіглоттід виключений, то хворого можна перевести в палату або кабінет невідкладної допомоги та продовжити його обстеження з повною впевненістю у відсутності епіглоттіда. Однак більшість госпіталів немає можливістю цілодобового забезпечення послугами анестезіолога.
Тому не настільки ідеальним, але цілком прийнятним підходом є наступне: для встановлення епіглоттіда провадиться рентгенографія шиї в латеральній проекції (за допомогою переносного апарату). Лікар повинен залишатися з дитиною протягом усього часу, поки діагноз епіглоттіда не буде виключений і не зникне небезпека обструкції дихальних шляхів. Не слід направляти хворого в рентгенівське відділення без супроводу медперсоналу. Виконання бічного знімка шиї портативним рентгенівським апаратом - цілком адекватний метод діагностики епіглоттіда. Як тільки діагноз буде поставлений, можна приступити до відповідного лікування. Якщо тотальна обструкція дихальних шляхів або апное буде раніше, ніж буде вентиляція, то у дитини з епіглоттідом може бути ефективно застосований дихальний мішок. Мішок і маска повинні знаходитися під рукою (біля ліжка хворого) аж до виключення діагнозу епіглоттіда або забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Дитину з епіглоттідом після початкового обстеження у медичному закладі, клініці чи кабінеті невідкладної допомоги слід направити в спеціалізований стаціонар на машині швидкої допомоги під наглядом лікаря. На шляху прямування хворому дають кисень; при транспортуванні слід мати необхідне устаткування для стабілізації дихальних шляхів, реанімації та штучної вентиляції легенів. Госпіталь, в який направляється хворий, повинен бути повідомлений про це при першій же можливості. Якщо під час транспортування хворого виникає зупинка дихання, то проводиться відсмоктування, після чого вентиляція легенів здійснюється за допомогою дихального мішка і маски.
Необхідно зробити деякі коментарі щодо бічних знімків шиї. Перш за все, вони повинні проводитися при розігнутою шиї, інакше анатомічні особливості шийного відділу хребта не вдасться побачити. Знімок виконується в момент вдиху. Під час видиху ретрофарінгеальное простір у нормі розширюється, так що на знімку, зробленому в цю фазу дихання, може виникнути помилкова картина наявності заглоточного абсцесу. К. щастя, всі ці труднощі зазвичай не відносяться до звичайних хворим. У хворого ж з епіглоттідом шия спочатку кілька розігнута, а чутний на відстані стридор допомагає легко визначити фазу дихання і зробити знімок в момент вдиху.
На будь-якому латеральному знімку, отриманому при ускладненнях з прохідністю дихальних шляхів, необхідно звернути особливу увагу на стан наступних структур:
1) надгортанник;
2) ретрофарінгеальное або превертебральних простір;
3) повітряний стовп в трахеї;
4) гіпофаринкс.
У нормі надгортанник буває високим, тонким і виступаючим в гіпофаринкс. При епіглоттіде він дуже набряклий і виглядає сплощеним і притиснутим до основи гіпофаринкс (на зразок відбитка великого пальця). Ширина ретрофарінгеального простору в нормі становить 3-4 мм. Для візуалізації стовпа повітря в трахеї може знадобитися дуже сильне освітлення. Стовп повинен мати однакову ширину без будь-яких ущільнень. Нарешті, слід зазначити розміри гіпофаринкс. Як і шлунково-кишковий тракт (хоча і в значно меншій мірі), гіпофаринкс розтягується проксимально по відношенню до місця обструкції. Хоча це розтягнення неспецифічно для епіглоттіда, воно вказує на значну обструкцію ВДП. Драматичне збільшення розмірів інфікованого надгортанника ілюструють ксерограмми шиї в бічній проекції у нормі та у хворого з епіглоттідом. Зацікавлений читач надсилається до спеціальної літератури, де дана більш повна інформація про рентгенологічних дослідженнях ВДП у дітей.
На захворювання, що викликають обструкцію верхніх дихальних шляхів (ВДП), припадає значний відсоток звернень до кабінету дитячої невідкладної допомоги. Деякі з них дуже звичні, навіть банальні і цілком доброякісні, інші ж - не настільки звичні і представляють справжні невідкладні стани в педіатрії. У даній главі розглядаються причини гострої обструкції ВДШ у дітей. Захворювання нижніх дихальних шляхів, такі як пневмонія, бронхіальна астма та бронхіоліт, обговорюються в інших розділах.
Об'єктивним фізичним ознакою, загальним для всіх пацієнтів з обструкцією ВДП, є стридорозне дихання (стридор на вдиху). При цьому чутний різкий скребуть-деренчливий шум, що виникає при проходженні струменя повітря через частково перекриті ВДП. Стридор, що виникає тільки на вдиху, вказує на локалізацію перешкоди на рівні гортані або вище неї. Двофазний стридор, чутний як на вдиху, так і на видиху, говорить про місцезнаходження обструкції в трахеї, тоді як експіраторний стридор зазвичай свідчить про локалізацію обструкції нижче біфуркації трахеї. Згідно з прийнятими в даний час визначень респіраторних шумів (Американська асоціація по захворюваннях органів грудної клітини), стридор є різновидом утрудненого дихання, тобто постійним шумом, що виходить з дихальних шляхів. У той же час прийнято відносити до такого диханню тільки ізольовані експіраторний стридор, а ізольований інспіраторний стридор називати просто "стридора". У хворих з обструкцією ВДП відзначаються багато інших об'єктивні ознаки. Їх значимість, особливо у дітей до 6 місяців, обговорюється нижче, після чого будуть представлені власне нозологічні форми.
1. Об'єктивне дослідження
Ціаноз (хоча це найбільш трагічний ознака обструкції ВДШ) має певні обмеження в плані діагностики. Значною мірою він залежить від кількості гемоглобіну в крові та стану периферичної циркуляції. Наприклад, дитина з тяжкою анемією може мати значну гіпоксію без помітного ціанозу. І, навпаки, у недавно народженого немовляти, в якого гемоглобін ще не знизився з високого рівня, що визначається при народженні, а периферична циркуляція в нормі кілька сповільнена, можуть відзначатися різні ступені периферичного ціанозу при нормальних показниках Р О2. Виявлення ціанозу іноді дуже важко у дітей чорної раси. Нарешті, наявність ціанозу є пізнім ознакою респіраторного захворювання. З усього сказаного вище випливає, що ціаноз має обмежене діагностичне значення. Але якщо вже ціаноз присутній, він є найважливішим і досить несприятливою ознакою.
Утруднене дихання характеризується трьома ознаками: тахіпное, ретракцией грудної стінки і роздуванням ніздрів. Кожен з цих ознак має специфічні обмеження, особливо у немовлят до 6 місяців, про що лікар повинен пам'ятати. Однак у сукупності вони є найбільш цінними діагностичними ознаками респіраторного дистрес. Вони виникають на ранніх стадіях захворювання і поглиблюються у міру його прогресування, будучи одночасно діагностичними і прогностичними ознаками.
Тахіпное (прискорене дихання) не є специфічним симптомом для респіраторного захворювання. Тахіпное спостерігається і при серцевих ускладненнях, а також при захворюваннях, що супроводжуються метаболічним ацидозом (наприклад, при діабетичному кетоацидозі та інтоксикації саліцилату). Лікар повинен добре знати нормальну частоту дихання, відповідну віку хворого. Частота дихання у новонароджених в нормі становить 40-50 вдихів в хвилину. К. році частота зменшується до 30-35, до чотирьох років - до 20-25, а у віці 8-10 років вона становить 12-15 подихів у хвилину (тобто звичайний показник у дорослих). Навіть з урахуванням зазначених обмежень тахіпное є ранньою ознакою респіраторного дистресу, який чітко корелює з важкістю захворювання.
Ретракція грудної стінки і роздування ніздрів при диханні є набагато більш специфічними ознаками дихальних розладів. Вони спостерігаються як при обструкції дихальних шляхів, так і при захворюванні легеневої паренхіми. Обидві ознаки з'являються на ранніх стадіях захворювання. Вони також добре корелюють з важкістю захворювання, хоча семантично буває нелегко відрізнити легкий ступінь ретракції або роздування ніздрів від помірної ступеня або ж помірну вираженість цих ознак від їх різкій вираженості. Підвищена опірність дихальних шляхів при ураженні легеневої паренхіми, як і обструкція ВДП, створює більш високу, ніж в нормі, негативний тиск на вдиху. Це зросле негативний тиск і викликає втягування м'яких і безкістковим ділянок грудної клітки дитини. Найчастіше спостерігається ретракція міжреберних проміжків, а також поддіафрагмальних і надключичних ділянок. У випадку важкого захворювання можлива ретракція всій грудини при вдиху. Роздування ніздрів (їх рух назовні і вгору при вдиху) вважається примітивним рефлексом, які спостерігаються у немовлят, які в перші 2-3 місяці життя мають облигатное носове дихання. Цей рефлекс, мабуть, покликаний зменшити опір дихальних шляхів в області ніздрів, яке у маленьких немовлят буває досить високим.
Кашель у немовлят до 6 місяців - явище досить рідкісне. У цьому віці кашльовий рефлекс звичайно не спостерігається навіть у дітей з великою кількістю слизу в дихальних шляхах. Якщо у такого немовляти має місце завзятий кашель, то слід подумати про коклюші, хламідійної пневмонії або цістозном фіброзі. Чхання у цій віковій групі відзначається частіше, але воно має набагато менше діагностичне значення. Оскільки носове дихання в перші місяці життя відіграє важливу роль, чхання виникає досить часто, зазвичай у відсутність респіраторного захворювання.
Хрюкає дихання також є важливою діагностичною ознакою. Воно виникає під час видиху, коли ковтка частково стулити, що викликає спочатку затримку повітря, а потім посилений і галасливий видих ("рохкання"). Це видається фізіологічним двійником кінцевого експіраторного тиску у механічно вентильованих хворих. Дійсно, завдяки спостереженню за такими "хрюкає" новонародженими було вперше запропоновано використання постійного позитивного тиску повітря і позитивного тиску наприкінці видиху при лікуванні хвороби гіалінових мембран у новонароджених. Діагностична значимість такого дихання полягає в тому, що воно локалізує респіраторне захворювання в нижніх дихальних шляхах. Інакше кажучи, хворі з "хрюкає" диханням мають пневмонію, бронхіальну астму або бронхіоліт. У дітей з обструкцією ВДП не буває хрюкає дихання. Таким чином, хрюкає дихання є не тільки специфічним (для дихальних шляхів) ранньою ознакою захворювання, що корелює з його вагою, а й специфічним індикатором локалізації поразки в респіраторному тракті, тобто дійсно цінним ознакою. Стридор має аналогічну діагностичну значимість при респіраторний дистрес. Він виникає на ранніх стадіях захворювання і корелює з його вагою. Ця ознака специфічний не лише для дихальних шляхів в цілому, але і для ВДП; тобто у хворих зі стридора має місце обструкція ВДП. У хворих з пневмонією, бронхіальною астмою або бронхіолітом не буває стридора. Таким чином, і хрюкає дихання, і стридор є найбільш важливими ознаками респіраторного дистресу у дітей. Отже, якщо у дитини спостерігається один з цих ознак, лікар може бути упевнений не тільки в наявності респіраторного захворювання, але й у точній локалізації поразки в дихальних шляхах.
2. Стридора
Якщо лікар зустрічається зі стридорозне дитиною, він повинен, насамперед, з'ясувати вік хворого і тривалість присутності симптомів. Відповіді на ці два питання значно звужують коло диференціальної діагностики. Так, для дитини віком до 6 місяців з великою тривалістю симптоматики (кілька тижнів або місяців) характерна наявність вродженого причинного фактора стридора. Більшість з цих захворювань виявляються у відділенні для новонароджених або для немовлят, а не в кабінеті невідкладної допомоги.
Найбільш часто спостерігаються захворюванням є ларінгомаляція, обумовлена недорозвитком гортані; дуже м'яка гортань коллабірует при кожному вдиху. Це захворювання проходить спонтанно, повністю дозволяючись через 6-12 місяців, хоча можливі його загострення при інфекції ВДШ. У подібних випадках на запитання лікаря батьки зазвичай відповідають: "Моя дитина так дихає з самого народження". Зазвичай це буває випадковою знахідкою, а не приводом для звернення в кабінет невідкладної допомоги. Дане ускладнення є доброякісним і не потребує лікування.
Для дитини старше 6 місяців з відносно невеликою тривалістю симптоматики (кілька годин або днів) характерна наявність придбаного причинного фактора стридора. Це може бути запальне захворювання (таке як вірусний круп або епіглоттіт) або причинний фактор іншої природи (наприклад, аспірація чужорідного тіла). Далі будуть розглянуті найбільш часті придбані причинні фактори стридора: епіглоттід, вірусний круп, аспірація чужорідного тіла і ретрофарінгеальний (заглотковий) абсцес.
3. ЕПІГЛОТТІД
Клініка
Епіглоттід є жізнеугрожающіх захворюванням, істинно невідкладним станом в педіатричній практиці. Віковий діапазон хворих від 2 до 7 років; причиною захворювання майже завжди є Haemophilus influenzae. Класично відзначається раптовий початок захворювання протягом кількох годин лихоманки, катаральних явищ, присутності стридора, дисфагії та слинотечі. Батьки при цьому часто знають точний час захворювання дитини. При огляді виявляються явища інтоксикації, відзначаються попелясто-сірий колір шкіри, занепокоєння дитини, його переляканий погляд і мінімальна рухливість, а також звичайно спокійне дихання при слабких дихальних рухах, відсутність захриплості і тихий голос (майже шепіт). Характерним положенням є сидяче положення, при цьому підборіддя кілька висунутий вперед і шия злегка розігнута (так зване сніффінг-положення).
Епіглоттід може також спостерігатися у підлітків та дорослих (в молодому віці); захворювання проявляється стридора, катаральними явищами з боку носоглотки, лихоманкою і слинотечею протягом декількох днів (а не годин). У хворих такого віку слід подумати про епіглоттіде, якщо симптоми фарингіту, дисфагії та слинотечі не відповідають видимих змін глотки. Хоча захворювання найчастіше викликається Haemophilus influenza, в цій віковій групі нерідко виявляються і грампозитивні коки. Є повідомлення про швидке виникненні обструкції ВДШ у зв'язку з травматичним епіглоттідом, вдруге розвинувся внаслідок грубих спроб (зазвичай батьків вдома) видалення стороннього тіла з глотки дитини.
Діагностика
Ідеальним підходом у будь-якому випадку підозри на епіглоттід є приміщення хворого в операційну, де проводяться анестезія і дослідження дихальних шляхів за допомогою ларингоскопа у анестезированного хворого). Якщо ставиться діагноз епіглоттіда, то хворий може бути інтубувати. Якщо ж епіглоттід виключений, то хворого можна перевести в палату або кабінет невідкладної допомоги та продовжити його обстеження з повною впевненістю у відсутності епіглоттіда. Однак більшість госпіталів немає можливістю цілодобового забезпечення послугами анестезіолога.
Тому не настільки ідеальним, але цілком прийнятним підходом є наступне: для встановлення епіглоттіда провадиться рентгенографія шиї в латеральній проекції (за допомогою переносного апарату). Лікар повинен залишатися з дитиною протягом усього часу, поки діагноз епіглоттіда не буде виключений і не зникне небезпека обструкції дихальних шляхів. Не слід направляти хворого в рентгенівське відділення без супроводу медперсоналу. Виконання бічного знімка шиї портативним рентгенівським апаратом - цілком адекватний метод діагностики епіглоттіда. Як тільки діагноз буде поставлений, можна приступити до відповідного лікування. Якщо тотальна обструкція дихальних шляхів або апное буде раніше, ніж буде вентиляція, то у дитини з епіглоттідом може бути ефективно застосований дихальний мішок. Мішок і маска повинні знаходитися під рукою (біля ліжка хворого) аж до виключення діагнозу епіглоттіда або забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Дитину з епіглоттідом після початкового обстеження у медичному закладі, клініці чи кабінеті невідкладної допомоги слід направити в спеціалізований стаціонар на машині швидкої допомоги під наглядом лікаря. На шляху прямування хворому дають кисень; при транспортуванні слід мати необхідне устаткування для стабілізації дихальних шляхів, реанімації та штучної вентиляції легенів. Госпіталь, в який направляється хворий, повинен бути повідомлений про це при першій же можливості. Якщо під час транспортування хворого виникає зупинка дихання, то проводиться відсмоктування, після чого вентиляція легенів здійснюється за допомогою дихального мішка і маски.
Необхідно зробити деякі коментарі щодо бічних знімків шиї. Перш за все, вони повинні проводитися при розігнутою шиї, інакше анатомічні особливості шийного відділу хребта не вдасться побачити. Знімок виконується в момент вдиху. Під час видиху ретрофарінгеальное простір у нормі розширюється, так що на знімку, зробленому в цю фазу дихання, може виникнути помилкова картина наявності заглоточного абсцесу. К. щастя, всі ці труднощі зазвичай не відносяться до звичайних хворим. У хворого ж з епіглоттідом шия спочатку кілька розігнута, а чутний на відстані стридор допомагає легко визначити фазу дихання і зробити знімок в момент вдиху.
На будь-якому латеральному знімку, отриманому при ускладненнях з прохідністю дихальних шляхів, необхідно звернути особливу увагу на стан наступних структур:
1) надгортанник;
2) ретрофарінгеальное або превертебральних простір;
3) повітряний стовп в трахеї;
4) гіпофаринкс.
У нормі надгортанник буває високим, тонким і виступаючим в гіпофаринкс. При епіглоттіде він дуже набряклий і виглядає сплощеним і притиснутим до основи гіпофаринкс (на зразок відбитка великого пальця). Ширина ретрофарінгеального простору в нормі становить 3-4 мм. Для візуалізації стовпа повітря в трахеї може знадобитися дуже сильне освітлення. Стовп повинен мати однакову ширину без будь-яких ущільнень. Нарешті, слід зазначити розміри гіпофаринкс. Як і шлунково-кишковий тракт (хоча і в значно меншій мірі), гіпофаринкс розтягується проксимально по відношенню до місця обструкції. Хоча це розтягнення неспецифічно для епіглоттіда, воно вказує на значну обструкцію ВДП. Драматичне збільшення розмірів інфікованого надгортанника ілюструють ксерограмми шиї в бічній проекції у нормі та у хворого з епіглоттідом. Зацікавлений читач надсилається до спеціальної літератури, де дана більш повна інформація про рентгенологічних дослідженнях ВДП у дітей.
Абсолютно неприйнятним діагностичним підходом є спроби встановлення захворювання шляхом візуалізації надгортанника за допомогою мовного шпателя і електричного ліхтарика в умовах кабінету екстреної допомоги. Не слід робити спроби прямої візуалізації надгортанника до проведення седатации хворого і підготовки всього необхідного для негайної інтубації. Набряклі, вишнево-червоний надгортанник хворого з епіглоттідом не настільки рухливий, як у нормі, і йде від візуалізації при виникненні у хворого блювотних рухів у відповідь на маніпуляції шпателем. Крім того, насильницьке обстеження такої дитини посилить його неспокій і стридор, що може викликати повну обструкцію дихальних шляхів.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Прохідність дихальних шляхів може бути забезпечена негайної ендотрахеальної інтубацією або негайної трахеостомія. Вибір між цими двома методами залежить від традицій даного медичного закладу та можливості цілодобового забезпечення, хворих спеціально навченим респіраторної реанімації медперсоналом. Кожне відділення невідкладної допомоги спільно з дитячим, анестезіологічним і отоларингологічним відділеннями зобов'язане розробити схему лікування дітей з епіглоттідом. Рішення про проведення інтубації або трахеостомії або про переведення хворого в спеціалізований центр має бути прийнято до надходження хворого до кабінету екстреної допомоги. Абсолютно неприйнятно "ретельне" спостереження хворого у відділенні інтенсивної терапії в очікуванні появи ознак погіршення його стану. Те, що буде спостерігатися в подібній ситуації, - це раптова і повна обструкція дихальних шляхів. Саме запобігання її виникнення є дійсним наданням допомоги. У більшості хворих відразу ж після діагностики здійснюється ендотрахеальний інтубація. Це проводиться у відділенні інтенсивної терапії або в операційній під наглядом досвідчених фахівців у хворого, який отримав седативні препарати або анестезію. Для прединтубаціонной седатации ми з успіхом застосовуємо валіум (діазепам) і морфін, проте деяким хворим перед проведенням інтубації може знадобитися сукцінілхоліновий параліч. У разі застосування сукцинілхоліну вентиляція здійснюється за допомогою дихального мішка через ендотрахеальну трубку аж до закінчення дії препарату (зазвичай протягом декількох хвилин). Для зменшення частоти постінтубаціонних наслідків слід використовувати ендотрахеальну трубку на один розмір менше, ніж зазвичай застосовується у хворих даного віку. За даними літератури, проведення назотрахеальной інтубації після початкової оротрахеальной інтубації є найкращим методом; однак і одна оротрахеальная інтубація також добре переноситься хворими. У разі використання оральної ендотрахеальної трубки необхідно ввести і ротової повітропровід для запобігання прикушення трубки.
Трахеостомії у хворих з епіглоттідом пов'язана з більш високою частотою ускладнень, ніж ендотрахеальний інтубація. Проте в деяких госпіталях, де немає постійно интубируют персоналу, трахеостомія може бути лікуванням вибору. Знову-таки подібні рішення приймаються у відповідності з існуючими традиціями і порядками в даному відділенні невідкладної допомоги. Механічна вентиляція легенів не є необхідною; виняток становлять хворі, що надходять із зупинкою дихання, у яких спонтанна вентиляція не відновлюється після реанімаційних заходів (гіпоксичний пошкодження мозку), а також дуже рідкісні пацієнти із поєднаним набряком легенів. Тривалість інтубації становить 36-48 годин, після чого хворий може бути екстубірован, зазвичай без візуалізації надгортанника. Це повинно проводитися в денні години, коли доступний адекватно підготовлений персонал. На бічному рентгенівському знімку шиї під час знаходження ендотрахеальної трубки на місці надгортанник не видно. В окремих випадках постінтубаціонний набряк викликає невеликий стридор, добре відповідає на впорскування вапонефріна.
Підтримуюча терапія
Підтримуюча терапія включає в себе внутрішньовенну гідратацію, зволоження повітря, що надходить в ендотрахеальну трубку, і застосування кисню при необхідності. Зважаючи можливого інфікування ампіцилін-H.influenzae в більшості випадків застосовуються ампіцилін (200 мг / кг на день) і хлорамфенікол (100 мг / кг на день), поки не буде відома чутливість патогенного мікроорганізму до антибіотиків. Посів крові виявляється позитивним у 80% хворих. Рекомендується продовження перорального введення антибіотиків після екстубаціі (в цілому протягом 7 - 10 днів). Кортикостероїди не є необхідними. При тривалій інтубації можуть знадобитися седативні препарати - в / м фенерган (прометазин) або секонал (секобарбітал) або ректальний хлоралгідрат, хоча нерідко, особливо в дітей, буває достатньо словесного переконання в необхідності інтубації.
4. Вірусний КРУП
Це звичайно доброякісний і саморазрешающееся захворювання. Віковий діапазон хворих - від 6 місяців до 3 років; етіологія захворювання майже завжди вірусна (зазвичай вірус парагрипу). Співвідношення статей становить 1:1, хоча важкий круп частіше спостерігається у хлопчиків. Історія захворювання зазвичай така: протягом 2-3 днів має місце респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів з поступово посилюється кашлем, особливо ночами. На 3-й або 4-й день кашель стає лаюшім, з'являються стридор і диспное, а також занепокоєння (в різному ступені). При огляді відзначаються виражений стридор, ретракції, тахіпное, захриплість голосу і помірний ціаноз при кімнатній температурі. До початку огляду дитина може бути досить спокійним, а потім його занепокоєння помітно зростає, що викликає посилення стридора. У типових випадках вірусний круп легко відрізнити від епіглоттіда на підставі клінічних даних, так що рентгенологічне дослідження не є необхідним у кожного хворого. У дійсності рентгенограми при помірному крупі зазвичай бувають нормальними. При більшій вираженості захворювання бічний знімок шиї виявляє нормальний надгортанник, кілька розтягнутий гіпофаринкс і звужені дихальні шляхи нижче голосових зв'язок. На переднезаднем знімку грудної клітки відмічається звуження трахеального стовпа повітря, який має форму, швидше нагадує "дзвіницю", ніж нормальні "квадратні плечі".
Лікування в основному симптоматичне: вдихання холодних аерозолів, при необхідності кисень і гідратація (внутрішньовенна або пероральна). Антибіотики не потрібні, якщо тільки відсутня асоційоване бактеріальне захворювання (середній отит або тонзиліт). Застосування стероїдів навряд чи доцільно, хоча в літературі з цього приводу висловлюються суперечливі думки. М'які седатации часто корисна, але кодеїн протипоказаний.
Спазмолітичний круп (повторні епізоди крупа), зазвичай без попередньої респіраторної інфекції ВДШ або лихоманки, майже завжди виникає вночі і імовірно обумовлений алергією. Такий круп дуже чутливий до аерозолю. В останні кілька років все частіше повідомляється про бактеріальному трахеїті, більш важкій формі крупа. Його також називають мембранозному ларинготрахеобронхитов, зазвичай викликається золотистим стафілококом. У хворого при цьому відзначається значно більш виражений респіраторний дистрес через наявність гнійного секрету у верхніх дихальних шляхах. Клінічна картина може бути такою ж, як при епіглоттіде; однак рентгенографія виявляє типові ознаки крупа, а гнійний секрет в трахеї може імітувати присутність чужорідного тіла. Хворий може потребувати інтубації і антибіотиках.
У важких хворих слід контролювати гази крові і розглянути можливість проведення ендотрахеальної інтубації або трахеостомії. Для швидкого, але часом лише тимчасового полегшення обструктивних симптомів може бути застосований вапонефрін (рацемічна форма адреналіну) у вигляді дрібнодисперсного аерозолю, що дається через лицьову маску (переривчаста вентиляція з позитивним тиском не є обов'язковою). Доза препарату - 0,5 мл в 3 мл нормального фізіологічного розчину. При необхідності введення препарату можна повторювати, якщо спостерігається позитивна відповідь і відсутні прояви кардіотоксичності (такі як аритмії). Зважаючи на можливе посилення стридора рекомендується спостерігати досить важкого хворого, що вимагає застосування вапонефріна, в кабінеті невідкладної допомоги протягом 6-12 годин.
5. Аспірації чужорідного тіла
Клініка
Щорічно більше 3000 чоловік помирає внаслідок аспірації чужорідного тіла, причому близько 50% становлять діти у віці до 4 років. Аспірація чужорідного тіла (ІТ) є найчастішою причиною смерті дітей до 6 років у результаті нещасного випадку в домашніх умовах. Зазвичай це трапляється з дітьми у віці від 1 року до 4 років, але серед постраждалих зустрічаються і 6-місячні немовлята. Найбільш часто в якості ІТ фігурують плоди арахісу і насіння соняшнику, але можлива аспірація практично будь-якого предмета певного розміру і типу (металеві або пластмасові кульки, грудочка їжі або трави). У віці до одного року як такого ІТ часто виявляється яєчна шкаралупа, яка потрапляє в трахею при годівлі дитини.
При аспірації ІТ спостерігаються різні симптоми в залежності від локалізації ІТ і ступеня обструкції: свистяче дихання, стійка пневмонія, стридор, кашель і апное. Повторюваний стридор і (або) свистяче дихання можуть вказувати на ІТ, періодично міняє своє положення в дихальних шляхах: стридор виникає при проксимальному положенні ІТ, а свистяче дихання - за більш дистальному. Стридор внаслідок ІТ передбачає його локалізацію в гортані, трахеї або головному бронху. Звичайна локалізація ІТ - головний бронх (часто праворуч), при цьому виникає кашель, одностороннє свистяче дихання або стридор і спостерігаються класичні рентгенологічні ознаки. Ларингеальна і трахеальні ІТ зустрічаються менш часто, проте вони і не рідкісні: на їхню частку припадає 10-15% всіх ІТ. Хворий з персистуючим стридора і крупом, у якого не спостерігається поліпшення протягом 5-7 днів, може мати ІТ в трахеї.
У класичних випадках симптоми виникають раптово (дитина задихається, кашляє, у нього з'являються позиви до блювоти), але зазвичай пом'якшуються при проходженні ІТ в більш дрібні дихальні шляхи. Це в свою чергу може привести до пневмонії, ателектазу або свистить диханню. Для локалізації ІТ в стволовому бронху характерно трифазне протягом симптоматики: гострий початок, латентний асимптоматичний період і пізніше поява свистячого дихання або стридора. Майже у 7% випадків аспірація ІТ може залишитися непоміченою батьками дитини; або вони просто забувають про неї. Анамнез аспірації часто відсутня; або анамнестичні дані збираються лише ретроспективно. Так що лікар повинен мати високу ступінь настороженості щодо ІТ.
Сторонні тіла у верхній частині стравоходу можуть викликати стридор. Крім того, вони здатні викликати дисфагію або відставання в надбавці маси тіла, особливо у разі тривалого перебування рентгенопрозрачной ІТ у стравоході (наприклад, алюмінієвою кришечки і т. п.). Але навіть за відсутності дисфагії слід запідозрити наявність стороннього тіла в стравоході у хворого зі стридора.
Діагностика
Якщо ІТ рентгенонепроніцаемо, то його легко виявити при рентгенографії. Однак більшість ІТ в дихальних шляхах рентгенопрозрачной, так що їх наявність діагностується на підставі змін форми і розмірів дихальних шляхів або їх динаміки. Сторонні тіла в гортані можуть визначатися по контрастності повітря на бічних знімках шиї. Те ж відноситься до трахеальних ІТ, хоча їх виявлення може зажадати спеціальної техніки (наприклад, ксерографія або ламінографія). Ксерограмми можуть виявитися корисними і при виявленні невеликих нерентгеноконтрастних ІТ в нижніх дихальних шляхах.
Присутність стороннього тіла в головному бронху викликає як би клапанну затримку повітря в ураженому легені, так як під час видиху бронх стискається навколо ІТ і виникає обструктивна емфізема. Це призводить до гіперінфляції легені з обструкцією бронха і зміщує середостіння під час видиху у бік, протилежний обструкції. Цей зсув може спостерігатися на інспіраторной і експіраторной рентгенограмах в передньозадній проекції або при флюороскопії. Якщо необхідно, під час видиху можна натиснути на епігастрії хворого, що забезпечить максимальний видих і полегшить отримання хорошого знімка. У дуже маленького чи неконтактного дитини іноді неможливо отримати хороші рентгенограми в момент вдиху і видиху.
Зміщення середостіння можна також бачити при двосторонній рентгенографії грудної клітки в положенні хворого лежачи. Зазвичай нижня половина грудної клітини буває менш роздутою при піднятою половині діафрагми і "шинували ребрах". Зворотне спостерігається на стороні локалізації ІТ, де легке постійно перебуває в стані гіперінфляції і його обсяг не зменшується навіть тоді, коли уражена сторона знаходиться "внизу". Такі знімки можуть бути зроблені навіть у маленьких і неконтактних хворих.
Дуже суттєво те, що для появи зазначених змін потрібен певний час. Отримання єдиною негативною рентгенограми не дозволяє виключити наявність ІТ. У важких випадках для діагностики буває необхідно КТ-сканування. І все ж найбільш важливим правилом є збереження високого ступеня настороженості щодо можливої присутності ІТ. Передопераційний діагноз ІТ в дихальних шляхах ставиться лише у 60% пацієнтів. У тому випадку, коли підозра на ІТ залишається, незважаючи на відсутність рентгенологічного підтвердження, ймовірно, слід вдатися до бронхоскопії.
Сторонні тіла в стравоході зазвичай бувають рентгеноконтрастними і легко виявляються на рентгенограмах. Плоскі ІТ у стравоході (такі, як монети) майже завжди орієнтовані в площині кола, так що на передньо-задніх знімках вони повернені "обличчям вперед". Трахеальні ІТ майже завжди орієнтовані в сагітальній площині через відсутність хряща в задній стінці трахеї. Однак ці "правила" мають винятки. Переднезадний і бічні знімки, безсумнівно, виявлять рентгеноконтрастні ІТ. Для діагностики рентгенопрозорий ІТ у стравоході може знадобитися застосування "барію", ксерографії або томографії.
Лікувальні заходи
Лікування хворих з ІТ в дихальних шляхах полягає в ларінгоскопіческом або бронхоскопіческом видаленні ІТ в операційній під анестезією. Це може виявитися нелегкою процедурою, особливо у маленьких пацієнтів з майже "крихітними" дихальними шляхами. Іноді буває дуже важко видалити стороннє тіло цілком за допомогою бронхоскопіческіх щипців; в таких випадках може знадобитися катетер Фогарті або кошик для сечових каменів. Аналогічно цьому стравохідні ІТ можуть бути вилучені ендоскопічними щипцями за допомогою (або без допомоги) катетера Фолея. Однак катетер Фолея використовується лише в тому випадку, якщо стороннє тіло має гладку поверхню, без гострих граней і знаходиться в стравоході досить тривалий час (не менше 2 тижнів); крім того, у пацієнта не повинно бути попереднього захворювання стравоходу. Негайне проведення бронхоскопії майже ніколи не потрібно. Звичайно можна почекати і знайти індивідуальний підхід, особливо у хворого з повним шлунком.
У зв'язку з набряком дихальних шляхів, який обумовлений присутністю самого ІТ і необхідним при цьому інструментальним втручанням, а також наявністю хімічної пневмонії у разі аспірації їжі (особливо арахісу), хворому потрібно проведення респіраторного лікування протягом 24 - 72 годин після видалення ІТ. Може бути необхідним застосування антибіотиків, кортикостероїдів, кисню, дрібнодисперсних аерозолів і фізіотерапії. Після бронхоскопіческой видалення стороннього тіла у хворого не відбувається різкого поліпшення стану, як у хворих з епіглоттідом після інтубації.
6. РЕТРОФАРІНГЕАЛЬНИЙ АБСЦЕС
Заглотковий абсцес найчастіше формується у дітей у віці від 6 місяців до 3 років. У дітей старше 3 років він зустрічається рідко, що пов'язане з нормальною регресією розмірів ретрофарінгеальних лімфовузлів з віком. Захворювання починається з інфекції верхніх дихальних шляхів, яка локалізується в заглотковий лімфовузлах протягом декількох днів. До виникнення суттєвих порушень дихання мають місце дисфагія і відмова дитини від їжі. Зазвичай відзначаються явища інтоксикації, лихоманка і слинотеча, а також інспіраторний стридор і дисфагія. Для хворих характерно особливе положення тіла (опістотоніческая поза).
Методом діагностики є рентгенографія шиї в бічній проекції, яка виявляє розширення ретрофарінгеального простору. Знімок повинен бути зроблений на вдиху при розігнутою шиї, інакше він буде показувати хибнопозитивні розширення. Іноді в межах розширеного заглоточного простору відзначаються просвітлення або реальні рівні повітря - рідина. При огляді глотки за допомогою шпателя мовного та електричного ліхтарика часто виявляється ретрофарінгеальная маса. Пальпація маси небезпечна, тому що це може призвести до розриву абсцесу.
Лікування полягає у внутрішньовенному введенні великих доз антибіотиків, зазвичай пеніциліну G (100 000 ОД / кг на день). Найчастіше заглотковий абсцес викликається р-гемолітичним стрептококом. У разі виникнення флуктуації або важкого респіраторного дистресу виробляються інцизія і дренування абсцесу в умовах операційної при ретельному контролі стану хворого досвідченим отоларингологом. Ускладнення включають дихальну недостатність внаслідок обструкції, розрив абсцесу в дихальні шляхи (що викликає асфіксію або бронхопневмонію) і розповсюдження абсцесу в прилеглі м'які тканини шиї.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Прохідність дихальних шляхів може бути забезпечена негайної ендотрахеальної інтубацією або негайної трахеостомія. Вибір між цими двома методами залежить від традицій даного медичного закладу та можливості цілодобового забезпечення, хворих спеціально навченим респіраторної реанімації медперсоналом. Кожне відділення невідкладної допомоги спільно з дитячим, анестезіологічним і отоларингологічним відділеннями зобов'язане розробити схему лікування дітей з епіглоттідом. Рішення про проведення інтубації або трахеостомії або про переведення хворого в спеціалізований центр має бути прийнято до надходження хворого до кабінету екстреної допомоги. Абсолютно неприйнятно "ретельне" спостереження хворого у відділенні інтенсивної терапії в очікуванні появи ознак погіршення його стану. Те, що буде спостерігатися в подібній ситуації, - це раптова і повна обструкція дихальних шляхів. Саме запобігання її виникнення є дійсним наданням допомоги. У більшості хворих відразу ж після діагностики здійснюється ендотрахеальний інтубація. Це проводиться у відділенні інтенсивної терапії або в операційній під наглядом досвідчених фахівців у хворого, який отримав седативні препарати або анестезію. Для прединтубаціонной седатации ми з успіхом застосовуємо валіум (діазепам) і морфін, проте деяким хворим перед проведенням інтубації може знадобитися сукцінілхоліновий параліч. У разі застосування сукцинілхоліну вентиляція здійснюється за допомогою дихального мішка через ендотрахеальну трубку аж до закінчення дії препарату (зазвичай протягом декількох хвилин). Для зменшення частоти постінтубаціонних наслідків слід використовувати ендотрахеальну трубку на один розмір менше, ніж зазвичай застосовується у хворих даного віку. За даними літератури, проведення назотрахеальной інтубації після початкової оротрахеальной інтубації є найкращим методом; однак і одна оротрахеальная інтубація також добре переноситься хворими. У разі використання оральної ендотрахеальної трубки необхідно ввести і ротової повітропровід для запобігання прикушення трубки.
Трахеостомії у хворих з епіглоттідом пов'язана з більш високою частотою ускладнень, ніж ендотрахеальний інтубація. Проте в деяких госпіталях, де немає постійно интубируют персоналу, трахеостомія може бути лікуванням вибору. Знову-таки подібні рішення приймаються у відповідності з існуючими традиціями і порядками в даному відділенні невідкладної допомоги. Механічна вентиляція легенів не є необхідною; виняток становлять хворі, що надходять із зупинкою дихання, у яких спонтанна вентиляція не відновлюється після реанімаційних заходів (гіпоксичний пошкодження мозку), а також дуже рідкісні пацієнти із поєднаним набряком легенів. Тривалість інтубації становить 36-48 годин, після чого хворий може бути екстубірован, зазвичай без візуалізації надгортанника. Це повинно проводитися в денні години, коли доступний адекватно підготовлений персонал. На бічному рентгенівському знімку шиї під час знаходження ендотрахеальної трубки на місці надгортанник не видно. В окремих випадках постінтубаціонний набряк викликає невеликий стридор, добре відповідає на впорскування вапонефріна.
Підтримуюча терапія
Підтримуюча терапія включає в себе внутрішньовенну гідратацію, зволоження повітря, що надходить в ендотрахеальну трубку, і застосування кисню при необхідності. Зважаючи можливого інфікування ампіцилін-H.influenzae в більшості випадків застосовуються ампіцилін (200 мг / кг на день) і хлорамфенікол (100 мг / кг на день), поки не буде відома чутливість патогенного мікроорганізму до антибіотиків. Посів крові виявляється позитивним у 80% хворих. Рекомендується продовження перорального введення антибіотиків після екстубаціі (в цілому протягом 7 - 10 днів). Кортикостероїди не є необхідними. При тривалій інтубації можуть знадобитися седативні препарати - в / м фенерган (прометазин) або секонал (секобарбітал) або ректальний хлоралгідрат, хоча нерідко, особливо в дітей, буває достатньо словесного переконання в необхідності інтубації.
4. Вірусний КРУП
Це звичайно доброякісний і саморазрешающееся захворювання. Віковий діапазон хворих - від 6 місяців до 3 років; етіологія захворювання майже завжди вірусна (зазвичай вірус парагрипу). Співвідношення статей становить 1:1, хоча важкий круп частіше спостерігається у хлопчиків. Історія захворювання зазвичай така: протягом 2-3 днів має місце респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів з поступово посилюється кашлем, особливо ночами. На 3-й або 4-й день кашель стає лаюшім, з'являються стридор і диспное, а також занепокоєння (в різному ступені). При огляді відзначаються виражений стридор, ретракції, тахіпное, захриплість голосу і помірний ціаноз при кімнатній температурі. До початку огляду дитина може бути досить спокійним, а потім його занепокоєння помітно зростає, що викликає посилення стридора. У типових випадках вірусний круп легко відрізнити від епіглоттіда на підставі клінічних даних, так що рентгенологічне дослідження не є необхідним у кожного хворого. У дійсності рентгенограми при помірному крупі зазвичай бувають нормальними. При більшій вираженості захворювання бічний знімок шиї виявляє нормальний надгортанник, кілька розтягнутий гіпофаринкс і звужені дихальні шляхи нижче голосових зв'язок. На переднезаднем знімку грудної клітки відмічається звуження трахеального стовпа повітря, який має форму, швидше нагадує "дзвіницю", ніж нормальні "квадратні плечі".
Лікування в основному симптоматичне: вдихання холодних аерозолів, при необхідності кисень і гідратація (внутрішньовенна або пероральна). Антибіотики не потрібні, якщо тільки відсутня асоційоване бактеріальне захворювання (середній отит або тонзиліт). Застосування стероїдів навряд чи доцільно, хоча в літературі з цього приводу висловлюються суперечливі думки. М'які седатации часто корисна, але кодеїн протипоказаний.
Спазмолітичний круп (повторні епізоди крупа), зазвичай без попередньої респіраторної інфекції ВДШ або лихоманки, майже завжди виникає вночі і імовірно обумовлений алергією. Такий круп дуже чутливий до аерозолю. В останні кілька років все частіше повідомляється про бактеріальному трахеїті, більш важкій формі крупа. Його також називають мембранозному ларинготрахеобронхитов, зазвичай викликається золотистим стафілококом. У хворого при цьому відзначається значно більш виражений респіраторний дистрес через наявність гнійного секрету у верхніх дихальних шляхах. Клінічна картина може бути такою ж, як при епіглоттіде; однак рентгенографія виявляє типові ознаки крупа, а гнійний секрет в трахеї може імітувати присутність чужорідного тіла. Хворий може потребувати інтубації і антибіотиках.
У важких хворих слід контролювати гази крові і розглянути можливість проведення ендотрахеальної інтубації або трахеостомії. Для швидкого, але часом лише тимчасового полегшення обструктивних симптомів може бути застосований вапонефрін (рацемічна форма адреналіну) у вигляді дрібнодисперсного аерозолю, що дається через лицьову маску (переривчаста вентиляція з позитивним тиском не є обов'язковою). Доза препарату - 0,5 мл в 3 мл нормального фізіологічного розчину. При необхідності введення препарату можна повторювати, якщо спостерігається позитивна відповідь і відсутні прояви кардіотоксичності (такі як аритмії). Зважаючи на можливе посилення стридора рекомендується спостерігати досить важкого хворого, що вимагає застосування вапонефріна, в кабінеті невідкладної допомоги протягом 6-12 годин.
5. Аспірації чужорідного тіла
Клініка
Щорічно більше 3000 чоловік помирає внаслідок аспірації чужорідного тіла, причому близько 50% становлять діти у віці до 4 років. Аспірація чужорідного тіла (ІТ) є найчастішою причиною смерті дітей до 6 років у результаті нещасного випадку в домашніх умовах. Зазвичай це трапляється з дітьми у віці від 1 року до 4 років, але серед постраждалих зустрічаються і 6-місячні немовлята. Найбільш часто в якості ІТ фігурують плоди арахісу і насіння соняшнику, але можлива аспірація практично будь-якого предмета певного розміру і типу (металеві або пластмасові кульки, грудочка їжі або трави). У віці до одного року як такого ІТ часто виявляється яєчна шкаралупа, яка потрапляє в трахею при годівлі дитини.
При аспірації ІТ спостерігаються різні симптоми в залежності від локалізації ІТ і ступеня обструкції: свистяче дихання, стійка пневмонія, стридор, кашель і апное. Повторюваний стридор і (або) свистяче дихання можуть вказувати на ІТ, періодично міняє своє положення в дихальних шляхах: стридор виникає при проксимальному положенні ІТ, а свистяче дихання - за більш дистальному. Стридор внаслідок ІТ передбачає його локалізацію в гортані, трахеї або головному бронху. Звичайна локалізація ІТ - головний бронх (часто праворуч), при цьому виникає кашель, одностороннє свистяче дихання або стридор і спостерігаються класичні рентгенологічні ознаки. Ларингеальна і трахеальні ІТ зустрічаються менш часто, проте вони і не рідкісні: на їхню частку припадає 10-15% всіх ІТ. Хворий з персистуючим стридора і крупом, у якого не спостерігається поліпшення протягом 5-7 днів, може мати ІТ в трахеї.
У класичних випадках симптоми виникають раптово (дитина задихається, кашляє, у нього з'являються позиви до блювоти), але зазвичай пом'якшуються при проходженні ІТ в більш дрібні дихальні шляхи. Це в свою чергу може привести до пневмонії, ателектазу або свистить диханню. Для локалізації ІТ в стволовому бронху характерно трифазне протягом симптоматики: гострий початок, латентний асимптоматичний період і пізніше поява свистячого дихання або стридора. Майже у 7% випадків аспірація ІТ може залишитися непоміченою батьками дитини; або вони просто забувають про неї. Анамнез аспірації часто відсутня; або анамнестичні дані збираються лише ретроспективно. Так що лікар повинен мати високу ступінь настороженості щодо ІТ.
Сторонні тіла у верхній частині стравоходу можуть викликати стридор. Крім того, вони здатні викликати дисфагію або відставання в надбавці маси тіла, особливо у разі тривалого перебування рентгенопрозрачной ІТ у стравоході (наприклад, алюмінієвою кришечки і т. п.). Але навіть за відсутності дисфагії слід запідозрити наявність стороннього тіла в стравоході у хворого зі стридора.
Діагностика
Якщо ІТ рентгенонепроніцаемо, то його легко виявити при рентгенографії. Однак більшість ІТ в дихальних шляхах рентгенопрозрачной, так що їх наявність діагностується на підставі змін форми і розмірів дихальних шляхів або їх динаміки. Сторонні тіла в гортані можуть визначатися по контрастності повітря на бічних знімках шиї. Те ж відноситься до трахеальних ІТ, хоча їх виявлення може зажадати спеціальної техніки (наприклад, ксерографія або ламінографія). Ксерограмми можуть виявитися корисними і при виявленні невеликих нерентгеноконтрастних ІТ в нижніх дихальних шляхах.
Присутність стороннього тіла в головному бронху викликає як би клапанну затримку повітря в ураженому легені, так як під час видиху бронх стискається навколо ІТ і виникає обструктивна емфізема. Це призводить до гіперінфляції легені з обструкцією бронха і зміщує середостіння під час видиху у бік, протилежний обструкції. Цей зсув може спостерігатися на інспіраторной і експіраторной рентгенограмах в передньозадній проекції або при флюороскопії. Якщо необхідно, під час видиху можна натиснути на епігастрії хворого, що забезпечить максимальний видих і полегшить отримання хорошого знімка. У дуже маленького чи неконтактного дитини іноді неможливо отримати хороші рентгенограми в момент вдиху і видиху.
Зміщення середостіння можна також бачити при двосторонній рентгенографії грудної клітки в положенні хворого лежачи. Зазвичай нижня половина грудної клітини буває менш роздутою при піднятою половині діафрагми і "шинували ребрах". Зворотне спостерігається на стороні локалізації ІТ, де легке постійно перебуває в стані гіперінфляції і його обсяг не зменшується навіть тоді, коли уражена сторона знаходиться "внизу". Такі знімки можуть бути зроблені навіть у маленьких і неконтактних хворих.
Дуже суттєво те, що для появи зазначених змін потрібен певний час. Отримання єдиною негативною рентгенограми не дозволяє виключити наявність ІТ. У важких випадках для діагностики буває необхідно КТ-сканування. І все ж найбільш важливим правилом є збереження високого ступеня настороженості щодо можливої присутності ІТ. Передопераційний діагноз ІТ в дихальних шляхах ставиться лише у 60% пацієнтів. У тому випадку, коли підозра на ІТ залишається, незважаючи на відсутність рентгенологічного підтвердження, ймовірно, слід вдатися до бронхоскопії.
Сторонні тіла в стравоході зазвичай бувають рентгеноконтрастними і легко виявляються на рентгенограмах. Плоскі ІТ у стравоході (такі, як монети) майже завжди орієнтовані в площині кола, так що на передньо-задніх знімках вони повернені "обличчям вперед". Трахеальні ІТ майже завжди орієнтовані в сагітальній площині через відсутність хряща в задній стінці трахеї. Однак ці "правила" мають винятки. Переднезадний і бічні знімки, безсумнівно, виявлять рентгеноконтрастні ІТ. Для діагностики рентгенопрозорий ІТ у стравоході може знадобитися застосування "барію", ксерографії або томографії.
Лікувальні заходи
Лікування хворих з ІТ в дихальних шляхах полягає в ларінгоскопіческом або бронхоскопіческом видаленні ІТ в операційній під анестезією. Це може виявитися нелегкою процедурою, особливо у маленьких пацієнтів з майже "крихітними" дихальними шляхами. Іноді буває дуже важко видалити стороннє тіло цілком за допомогою бронхоскопіческіх щипців; в таких випадках може знадобитися катетер Фогарті або кошик для сечових каменів. Аналогічно цьому стравохідні ІТ можуть бути вилучені ендоскопічними щипцями за допомогою (або без допомоги) катетера Фолея. Однак катетер Фолея використовується лише в тому випадку, якщо стороннє тіло має гладку поверхню, без гострих граней і знаходиться в стравоході досить тривалий час (не менше 2 тижнів); крім того, у пацієнта не повинно бути попереднього захворювання стравоходу. Негайне проведення бронхоскопії майже ніколи не потрібно. Звичайно можна почекати і знайти індивідуальний підхід, особливо у хворого з повним шлунком.
У зв'язку з набряком дихальних шляхів, який обумовлений присутністю самого ІТ і необхідним при цьому інструментальним втручанням, а також наявністю хімічної пневмонії у разі аспірації їжі (особливо арахісу), хворому потрібно проведення респіраторного лікування протягом 24 - 72 годин після видалення ІТ. Може бути необхідним застосування антибіотиків, кортикостероїдів, кисню, дрібнодисперсних аерозолів і фізіотерапії. Після бронхоскопіческой видалення стороннього тіла у хворого не відбувається різкого поліпшення стану, як у хворих з епіглоттідом після інтубації.
6. РЕТРОФАРІНГЕАЛЬНИЙ АБСЦЕС
Заглотковий абсцес найчастіше формується у дітей у віці від 6 місяців до 3 років. У дітей старше 3 років він зустрічається рідко, що пов'язане з нормальною регресією розмірів ретрофарінгеальних лімфовузлів з віком. Захворювання починається з інфекції верхніх дихальних шляхів, яка локалізується в заглотковий лімфовузлах протягом декількох днів. До виникнення суттєвих порушень дихання мають місце дисфагія і відмова дитини від їжі. Зазвичай відзначаються явища інтоксикації, лихоманка і слинотеча, а також інспіраторний стридор і дисфагія. Для хворих характерно особливе положення тіла (опістотоніческая поза).
Методом діагностики є рентгенографія шиї в бічній проекції, яка виявляє розширення ретрофарінгеального простору. Знімок повинен бути зроблений на вдиху при розігнутою шиї, інакше він буде показувати хибнопозитивні розширення. Іноді в межах розширеного заглоточного простору відзначаються просвітлення або реальні рівні повітря - рідина. При огляді глотки за допомогою шпателя мовного та електричного ліхтарика часто виявляється ретрофарінгеальная маса. Пальпація маси небезпечна, тому що це може призвести до розриву абсцесу.
Лікування полягає у внутрішньовенному введенні великих доз антибіотиків, зазвичай пеніциліну G (100 000 ОД / кг на день). Найчастіше заглотковий абсцес викликається р-гемолітичним стрептококом. У разі виникнення флуктуації або важкого респіраторного дистресу виробляються інцизія і дренування абсцесу в умовах операційної при ретельному контролі стану хворого досвідченим отоларингологом. Ускладнення включають дихальну недостатність внаслідок обструкції, розрив абсцесу в дихальні шляхи (що викликає асфіксію або бронхопневмонію) і розповсюдження абсцесу в прилеглі м'які тканини шиї.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік