Алтайський державний медичний університет
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології
і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
Викладач: к.м.н., д.м.н. Пархоменко О.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого :______
Дата вступу в стаціонар: 28.10.2008.
Дата курації: з 28.10.2008 по 01.11.2008.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: Невропатія лицьового нерва справа.
Периферичний парез нижніх кінцівок
Куратор: студент 4 курсу 462 групи мед.-проф. факультету АГМУ
Пашкевич А.В.
Барнаул 2008
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Ф.І. :_______
2. Полженскій
3. Дата народження: 29 червня 1991 року.
4. Місце проживання: м. Павловськ
5. Професія: учнівська
6. Дата надходження: 28.10.2008.
7. Дата курації: з 28.10.2008 по 01.11.2008
2. СКАРГИ
Поява загальної слабкості, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр і вираженої м'язової слабкості в нижніх кінцівках. Виниклі судоми в литкових м'язах викликали сильний біль і невзможность згинання та розгинання нижніх кінцівок. З'явилися легкі болі, оніміння і поколювання зліва в області вуха та соскоподібного відростка. Через два дні хвора зазначила перекошене обличчя, незначне сльозотеча з лівого ока, неможливість усмішки, не може зімкнути ліве око, порушення ковтання і дихання.
3. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
20 жовтня цього року, у хворої спонтанно виникли судоми в литкових м'язах викликали сильний біль і неможливість руху нижніх кінцівок, в результаті хвора не могла продовжити ходьбу, тоді ж з'явилися легкі болі і парастезии зліва в області вуха та соскоподібного відростка. Відчуття дискомфорту проявилося стріляють і ниючими болями в лівому вусі і незначною головним болем. На наступний день хвора виявила перекіс особи, несмиканіе правого століття, опущення кута рота справа. Порушення дихання і глоткового рефлексу.
Після чого була госпіталізована. Також хвора відзначає з'явилося слинотеча, яке припинилося 21 жовтня, підвищилася сльозовиділення.
4. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народилася в Алтайському краї м. Павловську у 1991 році. Житлово-побутові умови хороші. Живе з батьками. Режим харчування дотримується. Віддає перевагу м'ясу. Шкідливі звички заперечує.
Перенесені захворювання: заперечує. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5. Спадковий
Не обтяжена.
6. СЬОГОДЕННЯ СТАН (STATUS PRAESENS)
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, постава пряма.
Температура тіла: 37.2 З
Вираз обличчя: спокійне
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;
волосся блискуче, видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чисте. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли: не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно.
Кістково-м'язова система: Без патології.
Система органів дихання:
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене. Деформації і припухлості в області гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітина нормостеніческой форми: епігастральній кут прямий, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітини симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД = 18 за хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічної перкусії: межі легень не змінені. Аускультація:
везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу:
При огляді: Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, обмежений - площа 1 см , Помірної сили і величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульс променевої артерії ритмічний, задовільного напруження і наповнення, частота пульсу на хвилину-80 ударів. Межі відносної й абсолютної тупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, ЧСС = Ps = 76. Тони серця ритмічні, приглушені. АТ (робочий) - 120/80 мм рт. ст.
Шлунково-кишковий тракт:
Язик з нальотом, вологий.
Живіт овоїдної форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грижових випинань немає. Стілець регулярний. При перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асциту немає. При пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжність прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінка і жовчний міхур:
Печінка по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка та підшлункова залоза:
При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка і підшлункова залоза не визначається. При аускультації живота вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини у правому та лівому підребер'ях немає.
Сечовидільна система:
При огляді поперекової області: колір шкіри не змінений, болючості при пальпації немає. При огляді області сечового міхура над лобком вибухне немає. Сечовипускання вільне, безболісне. Нирки не пальпуються. Болю в області сечовідних крапок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура після його випорожнення - тимпанічний перкуторний звук.
Ендокринна система:
Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологість злегка підвищена. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі. Оволосіння за жіночим типом.
Нервова система і органи чуття:
Загальмозкові симптоми: свідомість ясна, оріентірована.Головних болів, нудоти, блювоти, судом немає.
Менінгіальні симптоми: поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (гору., середовищ, ниж.), А також Мейтуса і Фанконі негативні. Світлобоязнь, гіперестезія, гіперакузія відсутня.
Дослідження черепно-мозкових нервів:
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено D = S. Гіпер-, гіпо-, ан-, дизосмія відсутня. Нюхових галюцинацій не відзначається.
П пара - зоровий нерв. Гострота зору сніжена.Поля зору не звужені (концентричне звуження полів зору, випадання окремих ділянок-скотома, геміанопсія: гомонимная і Гетеронимная - битемпоральная биназальной, квадрантная - відсутні). Цветоощущение збережено. Відсутні вроджені (ахроматопсія, дісхроматопсія, дальтонізм) і набуті (ксантопсія та ін) розлади світловідчуття. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, артерії звужені, вени повнокровні, звиті.
III, IV, VI пара - окоруховий, відвідний, блоковий нерви. Очні щілини асиметричні (D> S). Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутня. Зіниці середнього розміру, S = D, діаметр зіниць 3 мм , Округлої форми, реакція на світло пряма і співдружня жівая.Конвергенція НЕ нарушена.Аккомодація в нормі. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара-Горнера, Гертвіга - Мажанді негативні.
V пара - трійчастий нерв. Рухи нижньої щелепи не обмежені. Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії в обличчі відсутні. Пальпація в точках виходу гілок безболезненна.Чувствительность шкіри обличчя збережена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальна і ніжечелюстной рефлекси знижені, D> S.
VII пара - лицевий нерв. Асиметрія обличчя, лагофтальм праворуч, слезотеченіе.На ураженій стороні ліворуч: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота. Очні яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх 2 / 3 язика не порушений.
VIII пара - преддверно-улітковий нерв. Відсутні скарги на дзвін і шум у вухах. Гострота слуху не знижена D = S, гіпакузія, акузія відсутні. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при русі відсутня. Ністагм не відзначається. Скарг на нудоту і блювоту немає.
IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви. Ковтання утруднено. Фонація і артикуляція не змінені (відсутній гугнявість голоси). Присутній поперхіваніе. М'яке небо рухомий. Піднебінні і глоткові рефлекси живі, S = D. Салівація помірно підвищена. Смак на задній 1 / 3 мови на гірке та солоне збережений. Голос помірно дзвінкий.
XI пара - додатковий нерв. Голова розташована по середній лінії. Піднімання плечей не утруднене. Сила, напруга і трофіка грудинно-ключично-соскоподібного м'яза не знижена. Кривошиї немає.
XII пара - під'язиковий нерв. Мова розташований в роті і при висовиваніі по середній лінії. Атрофія і фібрилярні посмикування м'язів мови відсутні. Дизартрії не відзначається.
Симптом орального автоматизму відсутня.
Рухові функції:
У хворої повністю втрачені рухові функції нижніх кінцівок. Активні рухи верхніх кінцівок у повному обсязі задовільною швидкості. Спостерігається дифузна гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок переважно дистальних відділів. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування немає. Пасивні рухи верхніх кінцівок у повному обсязі. Тонус м'язів верхніх кінцівок збережений. Тонус м'язів нижніх суглобів, де спостерігаються труднощі при спробі повного кінцівок, знижений. Гіперкінезів немає. Сухожильні і періостальних фізіологічні рефлекси верхніх кінцівок (згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий і карпорадіальний) симетричні, середньої жвавості. Сухожильні і періостальних фізіологічні рефлекси нижніх кінцівок (колінний і рефлекс з ахилова сухожилля) відсутні. Клонуси колінних чашок і стоп не викликаються. Шкірні рефлекси (черевні і кремастерний) без особливостей. Подошвенний шкірний рефлекс посиленою жвавості на обох ногах. Патологічні рефлекси орального автоматизму (назолабіальний, хоботковий, смоктальний і долонно-підборіддя) відсутні. Патологічні стопного рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерєва і Жуковського) негативні. Патологічні синкинезии не спостерігаються. Координація рухів: Пальценосовая і пальцеуказательная проби без особливостей. Коленнопяточную проба пригнічена через втрату рухів нижніх кінцівок. Интенционного тремору і Адіадохокінез не виявлено. Скандували мова не спостерігається.
Висновок: у хворої спостерігається повна відсутність рухів нижніх кінцівок, гіпотонія і гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок, відсутність м'язової сили в дистальних відділах нижніх кінцівок, відсутність фізіологічних рефлексів (колінного і рефлексу з ахилова сухожилля), відсутність ходи.
Чутливість:
Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобовий почуття, відчуття тиску, відчуття маси, вібраційна чутливість, відчуття локалізації, дискримінаційна чутливість, кинестетическая чутливість, двомірної-просторове відчуття збережені за сегментарному, проводниковому і периферичним типом. Астереогноз немає. Болючості в точках Ерба, Гара, Балі немає. Симптомів натягу (Ласега, Нері, Мацкевича, Вассермана) немає. У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера:
Шкірні покриви: фарбування помірно бліда, без трофічних змін, набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировий шар не розвинений помірно. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної забарвлення, трофічних розладів і ознак хронічної гіпоксії немає. Хворобливих ділянок в області сонячного сплетення немає.
Тазові функції: Функції тазових органів контролює.
Вищі кіркові функції:
Порушення Гнозис (агнозия: слухова, зорова, нюхова, смакова, аутопагнозія, просторова агнозия, псевдоамелія, псевдополимелия, анозогнозія), праксису (моторна, ідеаторна, конструктивна) відсутні. Мова збережена (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестическая). Функції письма, читання, рахунку не порушені. Пам'ять: грубих порушень немає (деяке зниження пам'яті на дати, послідовність подій у минулому). Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект не знижений. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сон не порушений.
7. ЗВЕДЕННЯ НЕВРОЛОГІЧНИХ СИМПТОМІВ
Асиметрія особи
Опущений лівий кут рота
На ураженій стороні згладжена носогубная складка
Змикання очної щілини зліва неповне (лагофтальм)
Щека ліва одутле, звисає
У спокійному стані помітне перекошування рота вправо
Змикання очної щілини зліва неповне (лагофтальм)
Неможливо наморщіваніе чола, нахмуріваніе брів на ураженій стороні
Зниження на ураженій стороні надбровного, кон'юктівального і корнеального рефлексів
Сльозотеча з лівого ока
На ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка
Рідка їжа виливається з рота
8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Основне захворювання: Невропатія лицьового нерва. Переферической парапарез нижніх кінцівок.
Клінічний діагноз був поставлений на підставі: скарг хворої при надходженні: на асиметрію обличчя, сльозотеча і опущення кута ока зліва; неможливість зробити посмішку. З історії розвитку цього захворювання: захворювання передувало переохолодження хворий, зокрема голови, після чого до вечора з'явилися неприємні відчуття у вусі, що виражаються больовим синдромом, а на ранок з'явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу виявлено: наявність у хворої асиметрії особи, лагофтальма ліворуч, сльозотечі. На ураженій стороні зліва: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота.
Це вказує на поразку n.facialis праворуч у вигляді розвитку периферичного паралічу мімічних м'язів і сльозотечі при не порушеною чутливості ураженої сторони.
9. ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА
1. Поразка лицьового нерва до місця відходження n.petrosus major поразка самого n.petrosus major призводить до сухості ока, гиперакузии і порушення смаку.
2. Поразка на рівні волокон n.stapedius призводить до гиперакузии.
3. Поразка барабанної струни або поразка лицьового нерва вище її відходження призводить до втрати смаку на передніх 2 / 3 мови та збереження нормальної салівації.
4. При ураженні кірково-ядерних волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури нижньої частини обличчя протилежному осередку стороні.
5. Поразка ядра лицьового нерва супроводжується ураженням лицьової мускулатури на боці вогнища та контралатеральная спастична геміплегія.
При ураженні корінця лицьового нерва параліч може поєднуватися з симптоматикою ураження 5,6 8 нервів.
6. На периферичний парапарез, переважно в дистальних відділах; підставі об'єктивних даних у хворого виявлені синдроми. Гіперестезія підошовних поверхонь стоп.
7. У хворого можна запідозрити наявність двостороннього симетричного поліневропатіческого синдрому у вигляді ураження периферичних нервів, а також зорового нерва у вигляді його атрофії.
10. Диференціальний діагноз
Пухлина слухового нерва супроводжується парезом лицьової мускулатури, зниженням слуху на ураженій стороні з явищами подразнення у вигляді дзвону у вухах, тріска, свисту у вусі, також ураженням 5,6,9,10,12 пар черепних нервів.
Таким чином, після проведеного диференціального і топічного діагнозу можна сказати, що у хворої є поразка периферичного нейрона лицьового нерва нижче відходження chordae tympani.
Гостра запальна демієлінізуюча поліневропатія Гієна-Барре - одне з найбільш важких захворювань периферичної нервової системи і найчастіша причина гострих периферичних паралічів. У третині випадків вимагає проведення всього комплексу заходів інтенсивної терапії, включаючи ШВЛ. Це захворювання - одна з нечисленних серед важких уражень нервової системи, при правильному лікуванні дозволяє домагатися повного відновлення у переважної більшості хворих, багато з яких протягом тижнів і місяців перебували на ШВЛ та / або були прикуті до ліжка внаслідок тотальних паралічів м'язів тіла.
Діагноз: Гостра нейропатія лицевого нерва справа. Периферичний парапарез нижніх кінцівок.
11. РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних, інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Електрокардіографія. (19.03.02)
Ритм правильний, синусовий, ЧСС 80уд/мін. PQ-0, 14 ceк; ORS-0, 06 сек PQ = 0,14. Висновок: синусова ритм правильний.
Біохімічний аналіз крові (28.10.08)
Загальний білок 74 г / л
Сечовина 7,1 ммоль / л
Холестерин загальний 6,8 ммоль / л
Білірубін загальний 32,1 мкмоль / л
Білірубін пов'язаний 2,5 мкмоль / л
Сироваткове залізо 19,3 мкмоль / л
АлАТ 30,2 нмоль / с ~ л
АсАт 34,3
Глюкоза 6,4 ммоль / л
ШОЕ 23
П / отрута 2 С / отрута 51
Моноцити 7
Лімфоцити 38
Еозинофіли 2
Аналіз сечі (28.10.08)
Относ. плотн. 1024
Реакція кисла
Білок 0,05
Уробіліноген підвищені
Епітелій плоский - помірно підвищений
Лейкоцити 35-40 в п / зр
Еритроцити 3-4 в п / зр
d) Люмбальна пункція:
Концентрація білка підвищена, що підтверджує синдром Гієна-Барре.
12. ЛІКУВАННЯ
Лікування гіпертонічної хвороби: Tab.Enap 5 мг х2 рази на день
Вітаміни групи В:-В1 5% - 2,0 мл в / м-В6 5% -2,0 мл в / м
Таб.Indometacini 0.25 (п / сприймали., Обезб.)
Кокарбоксилаза 0,1 мг на день
Прозерін по 0,015 г 2-3 рази на день (блокатор холінестерази)
ФЗТ на правий соскоподібного відросток
Стіл № 10
Масаж
Фуросемід 0,04
Глюкокортикоидная терапія (преднізолон 30-60 мг)
Нікотинова к-та 1% 4-6 мл в / к в район привушної залози
13. ПРОГНОЗ
По даному захворюванню прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації.
14. Працездатності та ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ
При адекватному лікуванні можливе повне одужання і відновлення працездатності; у цьому випадку проблем з працевлаштуванням по здоров'ю не буде.
Етіологія. Патогенез
Причина хвороби залишається не достатньо з'ясованою. Часто розвивається після попередньої гострої інфекції. Можливо, захворювання викликається фільтруючими вірусом, більшість дослідників вважають природу захворювання алергічної. Захворювання розглядається як аутоімунне з деструкцією нервової тканини, вторинною по відношенню до клітинних імунним реакціям. Виявляються запальні інфільтрати в периферичних нервах, а так само корінцях, поєднується з сегментарної демієлінізації.
Передбачається, що в основі захворювання лежать аутоімунні механізми, де роль пускового чинника відводиться певним вірусам і бактеріям. Основними провокуючими агентами вважаються Campylobacter jejuni (виявляється в третині випадків захворювань) і цитомегаловірус (до 15% випадків). Встановлено певний зв'язок і з вірусом Epstein - Barr (близько 10% випадків). Основною метою імунних атак при найбільш поширеній формі хвороби - гострої запальної демієлінізуючою полінейропатії (ОВДП) є шванівські клітини і мієлін. У розвитку патологічних змін в нервах беруть участь як клітинні, так і гуморальні механізми. Роль останніх особливо велика. При ОВДП під дією тих чи інших патогенів відбуваються активація антиген-специфічних Т-і В-клітин; поява циркулюючих антігангліозідних або антігліколіпідних антитіл; розвиток місцевих клітинних запальних реакцій, активація комплементу і відкладення мембранолітіческого атакуючого комплексу на мієлінової оболонці периферичних нервів в області перехоплень Ранвье; починається і бурхливо наростає інвазія мієлінової оболонки нервів сенсибілізованими макрофагами. Природа антитіл залишається предметом активних дискусій.
Список використаної літератури
Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е вид. - М.: Медицина, 1984.
Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред. О.М. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип. 10. - М.: Каппа, 1994.
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології
і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
Викладач: к.м.н., д.м.н. Пархоменко О.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого :______
Дата вступу в стаціонар: 28.10.2008.
Дата курації: з 28.10.2008 по 01.11.2008.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: Невропатія лицьового нерва справа.
Периферичний парез нижніх кінцівок
Куратор: студент 4 курсу 462 групи мед.-проф. факультету АГМУ
Пашкевич А.В.
Барнаул 2008
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Ф.І. :_______
2. Полженскій
3. Дата народження: 29 червня 1991 року.
4. Місце проживання: м. Павловськ
5. Професія: учнівська
6. Дата надходження: 28.10.2008.
7. Дата курації: з 28.10.2008 по 01.11.2008
2. СКАРГИ
Поява загальної слабкості, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр і вираженої м'язової слабкості в нижніх кінцівках. Виниклі судоми в литкових м'язах викликали сильний біль і невзможность згинання та розгинання нижніх кінцівок. З'явилися легкі болі, оніміння і поколювання зліва в області вуха та соскоподібного відростка. Через два дні хвора зазначила перекошене обличчя, незначне сльозотеча з лівого ока, неможливість усмішки, не може зімкнути ліве око, порушення ковтання і дихання.
3. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
20 жовтня цього року, у хворої спонтанно виникли судоми в литкових м'язах викликали сильний біль і неможливість руху нижніх кінцівок, в результаті хвора не могла продовжити ходьбу, тоді ж з'явилися легкі болі і парастезии зліва в області вуха та соскоподібного відростка. Відчуття дискомфорту проявилося стріляють і ниючими болями в лівому вусі і незначною головним болем. На наступний день хвора виявила перекіс особи, несмиканіе правого століття, опущення кута рота справа. Порушення дихання і глоткового рефлексу.
Після чого була госпіталізована. Також хвора відзначає з'явилося слинотеча, яке припинилося 21 жовтня, підвищилася сльозовиділення.
4. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народилася в Алтайському краї м. Павловську у 1991 році. Житлово-побутові умови хороші. Живе з батьками. Режим харчування дотримується. Віддає перевагу м'ясу. Шкідливі звички заперечує.
Перенесені захворювання: заперечує. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5. Спадковий
Не обтяжена.
6. СЬОГОДЕННЯ СТАН (STATUS PRAESENS)
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, постава пряма.
Температура тіла: 37.2 З
Вираз обличчя: спокійне
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;
волосся блискуче, видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чисте. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли: не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно.
Кістково-м'язова система: Без патології.
Система органів дихання:
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене. Деформації і припухлості в області гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітина нормостеніческой форми: епігастральній кут прямий, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітини симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД = 18 за хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічної перкусії: межі легень не змінені. Аускультація:
везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу:
При огляді: Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на
Шлунково-кишковий тракт:
Язик з нальотом, вологий.
Живіт овоїдної форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грижових випинань немає. Стілець регулярний. При перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асциту немає. При пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжність прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінка і жовчний міхур:
Печінка по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка та підшлункова залоза:
При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка і підшлункова залоза не визначається. При аускультації живота вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини у правому та лівому підребер'ях немає.
Сечовидільна система:
При огляді поперекової області: колір шкіри не змінений, болючості при пальпації немає. При огляді області сечового міхура над лобком вибухне немає. Сечовипускання вільне, безболісне. Нирки не пальпуються. Болю в області сечовідних крапок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура після його випорожнення - тимпанічний перкуторний звук.
Ендокринна система:
Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологість злегка підвищена. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі. Оволосіння за жіночим типом.
Нервова система і органи чуття:
Загальмозкові симптоми: свідомість ясна, оріентірована.Головних болів, нудоти, блювоти, судом немає.
Менінгіальні симптоми: поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (гору., середовищ, ниж.), А також Мейтуса і Фанконі негативні. Світлобоязнь, гіперестезія, гіперакузія відсутня.
Дослідження черепно-мозкових нервів:
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено D = S. Гіпер-, гіпо-, ан-, дизосмія відсутня. Нюхових галюцинацій не відзначається.
П пара - зоровий нерв. Гострота зору сніжена.Поля зору не звужені (концентричне звуження полів зору, випадання окремих ділянок-скотома, геміанопсія: гомонимная і Гетеронимная - битемпоральная биназальной, квадрантная - відсутні). Цветоощущение збережено. Відсутні вроджені (ахроматопсія, дісхроматопсія, дальтонізм) і набуті (ксантопсія та ін) розлади світловідчуття. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, артерії звужені, вени повнокровні, звиті.
III, IV, VI пара - окоруховий, відвідний, блоковий нерви. Очні щілини асиметричні (D> S). Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутня. Зіниці середнього розміру, S = D, діаметр зіниць
V пара - трійчастий нерв. Рухи нижньої щелепи не обмежені. Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії в обличчі відсутні. Пальпація в точках виходу гілок безболезненна.Чувствительность шкіри обличчя збережена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальна і ніжечелюстной рефлекси знижені, D> S.
VII пара - лицевий нерв. Асиметрія обличчя, лагофтальм праворуч, слезотеченіе.На ураженій стороні ліворуч: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота. Очні яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх 2 / 3 язика не порушений.
VIII пара - преддверно-улітковий нерв. Відсутні скарги на дзвін і шум у вухах. Гострота слуху не знижена D = S, гіпакузія, акузія відсутні. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при русі відсутня. Ністагм не відзначається. Скарг на нудоту і блювоту немає.
IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви. Ковтання утруднено. Фонація і артикуляція не змінені (відсутній гугнявість голоси). Присутній поперхіваніе. М'яке небо рухомий. Піднебінні і глоткові рефлекси живі, S = D. Салівація помірно підвищена. Смак на задній 1 / 3 мови на гірке та солоне збережений. Голос помірно дзвінкий.
XI пара - додатковий нерв. Голова розташована по середній лінії. Піднімання плечей не утруднене. Сила, напруга і трофіка грудинно-ключично-соскоподібного м'яза не знижена. Кривошиї немає.
XII пара - під'язиковий нерв. Мова розташований в роті і при висовиваніі по середній лінії. Атрофія і фібрилярні посмикування м'язів мови відсутні. Дизартрії не відзначається.
Симптом орального автоматизму відсутня.
Рухові функції:
У хворої повністю втрачені рухові функції нижніх кінцівок. Активні рухи верхніх кінцівок у повному обсязі задовільною швидкості. Спостерігається дифузна гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок переважно дистальних відділів. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування немає. Пасивні рухи верхніх кінцівок у повному обсязі. Тонус м'язів верхніх кінцівок збережений. Тонус м'язів нижніх суглобів, де спостерігаються труднощі при спробі повного кінцівок, знижений. Гіперкінезів немає. Сухожильні і періостальних фізіологічні рефлекси верхніх кінцівок (згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий і карпорадіальний) симетричні, середньої жвавості. Сухожильні і періостальних фізіологічні рефлекси нижніх кінцівок (колінний і рефлекс з ахилова сухожилля) відсутні. Клонуси колінних чашок і стоп не викликаються. Шкірні рефлекси (черевні і кремастерний) без особливостей. Подошвенний шкірний рефлекс посиленою жвавості на обох ногах. Патологічні рефлекси орального автоматизму (назолабіальний, хоботковий, смоктальний і долонно-підборіддя) відсутні. Патологічні стопного рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерєва і Жуковського) негативні. Патологічні синкинезии не спостерігаються. Координація рухів: Пальценосовая і пальцеуказательная проби без особливостей. Коленнопяточную проба пригнічена через втрату рухів нижніх кінцівок. Интенционного тремору і Адіадохокінез не виявлено. Скандували мова не спостерігається.
Висновок: у хворої спостерігається повна відсутність рухів нижніх кінцівок, гіпотонія і гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок, відсутність м'язової сили в дистальних відділах нижніх кінцівок, відсутність фізіологічних рефлексів (колінного і рефлексу з ахилова сухожилля), відсутність ходи.
Чутливість:
Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобовий почуття, відчуття тиску, відчуття маси, вібраційна чутливість, відчуття локалізації, дискримінаційна чутливість, кинестетическая чутливість, двомірної-просторове відчуття збережені за сегментарному, проводниковому і периферичним типом. Астереогноз немає. Болючості в точках Ерба, Гара, Балі немає. Симптомів натягу (Ласега, Нері, Мацкевича, Вассермана) немає. У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера:
Шкірні покриви: фарбування помірно бліда, без трофічних змін, набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировий шар не розвинений помірно. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Оволосіння за жіночим типом. Нігті звичайної забарвлення, трофічних розладів і ознак хронічної гіпоксії немає. Хворобливих ділянок в області сонячного сплетення немає.
Тазові функції: Функції тазових органів контролює.
Вищі кіркові функції:
Порушення Гнозис (агнозия: слухова, зорова, нюхова, смакова, аутопагнозія, просторова агнозия, псевдоамелія, псевдополимелия, анозогнозія), праксису (моторна, ідеаторна, конструктивна) відсутні. Мова збережена (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестическая). Функції письма, читання, рахунку не порушені. Пам'ять: грубих порушень немає (деяке зниження пам'яті на дати, послідовність подій у минулому). Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект не знижений. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сон не порушений.
7. ЗВЕДЕННЯ НЕВРОЛОГІЧНИХ СИМПТОМІВ
Асиметрія особи
Опущений лівий кут рота
На ураженій стороні згладжена носогубная складка
Змикання очної щілини зліва неповне (лагофтальм)
Щека ліва одутле, звисає
У спокійному стані помітне перекошування рота вправо
Змикання очної щілини зліва неповне (лагофтальм)
Неможливо наморщіваніе чола, нахмуріваніе брів на ураженій стороні
Зниження на ураженій стороні надбровного, кон'юктівального і корнеального рефлексів
Сльозотеча з лівого ока
На ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка
Рідка їжа виливається з рота
8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Основне захворювання: Невропатія лицьового нерва. Переферической парапарез нижніх кінцівок.
Клінічний діагноз був поставлений на підставі: скарг хворої при надходженні: на асиметрію обличчя, сльозотеча і опущення кута ока зліва; неможливість зробити посмішку. З історії розвитку цього захворювання: захворювання передувало переохолодження хворий, зокрема голови, після чого до вечора з'явилися неприємні відчуття у вусі, що виражаються больовим синдромом, а на ранок з'явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу виявлено: наявність у хворої асиметрії особи, лагофтальма ліворуч, сльозотечі. На ураженій стороні зліва: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при підніманні брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота.
Це вказує на поразку n.facialis праворуч у вигляді розвитку периферичного паралічу мімічних м'язів і сльозотечі при не порушеною чутливості ураженої сторони.
9. ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА
1. Поразка лицьового нерва до місця відходження n.petrosus major поразка самого n.petrosus major призводить до сухості ока, гиперакузии і порушення смаку.
2. Поразка на рівні волокон n.stapedius призводить до гиперакузии.
3. Поразка барабанної струни або поразка лицьового нерва вище її відходження призводить до втрати смаку на передніх 2 / 3 мови та збереження нормальної салівації.
4. При ураженні кірково-ядерних волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури нижньої частини обличчя протилежному осередку стороні.
5. Поразка ядра лицьового нерва супроводжується ураженням лицьової мускулатури на боці вогнища та контралатеральная спастична геміплегія.
При ураженні корінця лицьового нерва параліч може поєднуватися з симптоматикою ураження 5,6 8 нервів.
6. На периферичний парапарез, переважно в дистальних відділах; підставі об'єктивних даних у хворого виявлені синдроми. Гіперестезія підошовних поверхонь стоп.
7. У хворого можна запідозрити наявність двостороннього симетричного поліневропатіческого синдрому у вигляді ураження периферичних нервів, а також зорового нерва у вигляді його атрофії.
10. Диференціальний діагноз
Пухлина слухового нерва супроводжується парезом лицьової мускулатури, зниженням слуху на ураженій стороні з явищами подразнення у вигляді дзвону у вухах, тріска, свисту у вусі, також ураженням 5,6,9,10,12 пар черепних нервів.
Таким чином, після проведеного диференціального і топічного діагнозу можна сказати, що у хворої є поразка периферичного нейрона лицьового нерва нижче відходження chordae tympani.
Гостра запальна демієлінізуюча поліневропатія Гієна-Барре - одне з найбільш важких захворювань периферичної нервової системи і найчастіша причина гострих периферичних паралічів. У третині випадків вимагає проведення всього комплексу заходів інтенсивної терапії, включаючи ШВЛ. Це захворювання - одна з нечисленних серед важких уражень нервової системи, при правильному лікуванні дозволяє домагатися повного відновлення у переважної більшості хворих, багато з яких протягом тижнів і місяців перебували на ШВЛ та / або були прикуті до ліжка внаслідок тотальних паралічів м'язів тіла.
Діагноз: Гостра нейропатія лицевого нерва справа. Периферичний парапарез нижніх кінцівок.
11. РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних, інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Електрокардіографія. (19.03.02)
Ритм правильний, синусовий, ЧСС 80уд/мін. PQ-0, 14 ceк; ORS-0, 06 сек PQ = 0,14. Висновок: синусова ритм правильний.
Біохімічний аналіз крові (28.10.08)
Загальний білок 74 г / л
Сечовина 7,1 ммоль / л
Холестерин загальний 6,8 ммоль / л
Білірубін загальний 32,1 мкмоль / л
Білірубін пов'язаний 2,5 мкмоль / л
Сироваткове залізо 19,3 мкмоль / л
АлАТ 30,2 нмоль / с ~ л
АсАт 34,3
Глюкоза 6,4 ммоль / л
ШОЕ 23
П / отрута 2 С / отрута 51
Моноцити 7
Лімфоцити 38
Еозинофіли 2
Аналіз сечі (28.10.08)
Относ. плотн. 1024
Реакція кисла
Білок 0,05
Уробіліноген підвищені
Епітелій плоский - помірно підвищений
Лейкоцити 35-40 в п / зр
Еритроцити 3-4 в п / зр
d) Люмбальна пункція:
Концентрація білка підвищена, що підтверджує синдром Гієна-Барре.
12. ЛІКУВАННЯ
Лікування гіпертонічної хвороби: Tab.Enap 5 мг х2 рази на день
Вітаміни групи В:-В1 5% - 2,0 мл в / м-В6 5% -2,0 мл в / м
Таб.Indometacini 0.25 (п / сприймали., Обезб.)
Кокарбоксилаза 0,1 мг на день
Прозерін по
ФЗТ на правий соскоподібного відросток
Стіл № 10
Масаж
Фуросемід 0,04
Глюкокортикоидная терапія (преднізолон 30-60 мг)
Нікотинова к-та 1% 4-6 мл в / к в район привушної залози
13. ПРОГНОЗ
По даному захворюванню прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації.
14. Працездатності та ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ
При адекватному лікуванні можливе повне одужання і відновлення працездатності; у цьому випадку проблем з працевлаштуванням по здоров'ю не буде.
Етіологія. Патогенез
Причина хвороби залишається не достатньо з'ясованою. Часто розвивається після попередньої гострої інфекції. Можливо, захворювання викликається фільтруючими вірусом, більшість дослідників вважають природу захворювання алергічної. Захворювання розглядається як аутоімунне з деструкцією нервової тканини, вторинною по відношенню до клітинних імунним реакціям. Виявляються запальні інфільтрати в периферичних нервах, а так само корінцях, поєднується з сегментарної демієлінізації.
Передбачається, що в основі захворювання лежать аутоімунні механізми, де роль пускового чинника відводиться певним вірусам і бактеріям. Основними провокуючими агентами вважаються Campylobacter jejuni (виявляється в третині випадків захворювань) і цитомегаловірус (до 15% випадків). Встановлено певний зв'язок і з вірусом Epstein - Barr (близько 10% випадків). Основною метою імунних атак при найбільш поширеній формі хвороби - гострої запальної демієлінізуючою полінейропатії (ОВДП) є шванівські клітини і мієлін. У розвитку патологічних змін в нервах беруть участь як клітинні, так і гуморальні механізми. Роль останніх особливо велика. При ОВДП під дією тих чи інших патогенів відбуваються активація антиген-специфічних Т-і В-клітин; поява циркулюючих антігангліозідних або антігліколіпідних антитіл; розвиток місцевих клітинних запальних реакцій, активація комплементу і відкладення мембранолітіческого атакуючого комплексу на мієлінової оболонці периферичних нервів в області перехоплень Ранвье; починається і бурхливо наростає інвазія мієлінової оболонки нервів сенсибілізованими макрофагами. Природа антитіл залишається предметом активних дискусій.
Список використаної літератури
Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е вид. - М.: Медицина, 1984.
Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред. О.М. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип. 10. - М.: Каппа, 1994.