Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Набряк легенів, синдром Мендельсона»
Пенза
2008
План
1. Набряк легенів
2. Синдром Мендельсона
Література
1. Набряк легенів
Найбільш часті причини розвитку набряку легенів: гострий інфаркт міокарда, артеріальна гіпертонія, виражений стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, стеноз і недостатність аортального клапана, пароксизми тахіартміі. У всіх цих випадках набряк легенів розвивається в результаті підвищення тиску в лівому передсерді і відповідно в капілярах легень. Коли гідростатичний тиск в капілярах легень досягає і / або перевищує онкотическое тиск крові (25-30 мм рт. Ст.), Починається транссудация рідини з капілярів в легеневу тканину, а потім в альвеоли і розвивається набряк легенів. У хворих з хронічною недостатністю кровообігу і тривало існуючої гіпертонією малого кола стінка капілярів зазнає змін, в результаті стає менш проникної для рідкої крові. У цих випадках набряк легень не завжди розвивається і при різкому підвищенні тиску в малому колі кровообігу. Навпаки, інші впливи - інтоксикація, інфекції - знижують поріг проникності капілярів легень, і набряк легенів розвивається при нормальному гідростатичний тиск в капілярах.
Найбільш виражений симптом набряку легенів - задишка з числом подихів по 30-35 і більше на 1 хвилину, нерідко переходить у ядуху. Хворий займає вимушене положення, сидячи або напівсидячи. Він збуджений, неспокійний, відмічається блідість шкірних покривів, цианотичность слизових оболонок. Нерідко визначається підвищена вологість шкірних покривів («холодний піт»). З'являється тахікардія, протодиастолический ритм галопу, набухають шийні вени. При интерстициальном набряку легенів аускультація може бути малоінформативною: дихання з подовженим видихом, вологі хрипи практично відсутні, можливо, поява сухих хрипів внаслідок набухання і труднощі прохідності малих бронхів. При розгорнутій картині альвеолярного набряку легень визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів, іноді в комбінації з сухим, причому в багатьох випадках вони бувають, чути і на відстані (звук «киплячого самовара»). Транссудація в альвеоли багатою білком рідини викликає поява білої, іноді з рожевим відтінком через домішки крові піни, яка виділяється з рота і носа. У найбільш важких випадках набряк легенів протікає з артеріальною гіпотонією та іншими ознаками шоку. Важливе діагностичне значення при набряку легень має рентгенологічне дослідження.
Найбільш важкий диференціальний діагноз з нападом бронхіальної астми, для якої більш характерні переважно експіраторна задишка з утрудненням видиху і розсіяні сухі хрипи. Виділення великої кількості пінистої мокроти нехарактерно для бронхіальної астми. Для диференціальної діагностики набряку легенів і нападу бронхіальної астми важливе значення мають анамнестичні дані про попередні нападах задухи, а також наявність симптомів захворювання серця.
Невідкладна допомога. Необхідно положення ортпное, яке хворий, як правило, прагне зайняти при набряку легенів, це сприяє обмеженню припливу крові до серця, розвантаження малого кола кровообігу і зниженню тиску крові в капілярах легень. Накладення турнікетів (джгутів) на нижні кінцівки забезпечує депонування в них до 1-1,5 л крові, що зменшує приплив крові до серця. Важливо пам'ятати, що сила, з якою пов'язка тисне на кінцівку, повинна бути достатньою для припинення венозного відтоку, але не заважати притоку крові по артеріях. Турнікети не рекомендується залишати на термін більше 1 години. У деяких випадках, особливо при артеріальній гіпертонії, мітральному стенозі, хороший ефект надає венозне кровопускання (300 400 мл).
Найбільш ефективною розвантаження малого кола і полегшення стану хворого можна домогтися за допомогою медикаментозних засобів. Набряк легень - ургентна ситуація, тому доцільно використовувати внутрішньовенний, сублінгвальних, інгаляційний способи введення ліків для забезпечення найбільш швидкого ефекту. Ефективне застосування 1% розчину морфіну гідрохлориду, який вводять у дозі 1 мл повільно внутрішньовенно, попередньо розвівши його в 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в дистильованій воді. Морфін протипоказаний при порушеннях дихання (наприклад, при диханні типу Чейна - Стокса). Його застосування недоцільно при підозрі на приступ бронхіальної астми. У цих випадках, а також, якщо набряк легенів протікає з вираженим бронхоспастичним компонентом, можливе застосування еуфіліну - 10 мл 2,4% розчину, який розводять в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і вводять внутрішньовенно у вигляді крапельної інфузії протягом 20 - 30 хвилин. Можливо і більш швидке внутрішньовенне вливання того ж кількості препарату в 10-20 мл розчинника протягом 3-5 хвилин. Можуть бути використані й інші наркотичні анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% розчину, фентаніл - 1-2 мл та ін.)
Вельми ефективні і інші препарати, що зменшують приплив крові до серця. До них в першу чергу відносяться судинорозширювальні препарати периферійної дії. Для купірування набряку легень може бути використано 1% розчин нітрогліцерину, 10-12 мл якого попередньо розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, яка забезпечує зниження систолічного АТ на 15-25% (не рекомендується, особливо у осіб з ІХС, знижувати його до рівня менше 95-105 мм рт. ст.). Швидкість введення препарату в залежності від реакції хворого коливається зазвичай у межах від 25 до 400 мкг / хв.
Простий, доступний на всіх етапах допомоги і разом з тим ефективний метод лікування набряку легенів - прийом нітрогліцерину в таблетках під язик з інтервалом 10-20 хвилин. Інший вазодилататор периферичного дії - нітропрусид натрію - особливо доцільно застосовувати в тих випадках, коли бажано не тільки зменшити приплив крові до серця за рахунок депонування її у венах, а й зменшити опір викиду за рахунок розширення артеріол, наприклад, при набряку легенів, розвиненому на тлі артеріальної гіпертонії). Нітропрусид натрію (30 мг) розчиняють в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, яка визначається рівнем артеріального тиску (орієнтовна початкова швидкість 10-20 мкг / хв). Не втратило свого значення і застосування гангліблокаторов, в першу чергу короткої дії 5 мл 5% розчину арфонад розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно під контролем рівня артеріального тиску.
Слід пам'ятати, що передозування периферичних вазодилататорів, так само як і безконтрольне використання деяких інших засобів (діуретики, штучна вентиляція легень з позитивним тиском на видиху), може призводити до вираженого, небажаного зниження тиску заповнення лівого шлуночка (навіть на тлі збереження аускультативной та рентгенологічної картини набряку легенів!) з відповідним зниженням серцевого викиду і АТ з розвитком в окремих випадках картини гіповолемічного шоку. Тому в умовах стаціонару лікування набряку легень бажано проводити під контролем тиску заповнення лівого шлуночка та / або центрального венозного тиску. Це особливо необхідно, коли в лікуванні зустрічаються серйозні труднощі. Перевагу віддають фуросеміду (лазикс), який вводять внутрішньовенно в дозі 40-200 мг. Як правило, хворий швидко відзначає полегшення задишки (ще до настання сечовиділення). Це пов'язано з першої - сосудорасшііряющей - фазою дії препарату.
Важливе значення при лікуванні набряку легень зберігають серцеві глікозиди, які вводять внутрішньовенно, причому саме у випадках гострої серцевої недостатності виправдана методику швидкої дигіталізації. Якщо до розвитку набряку легенів хворий не отримував серцевих глікозидів, можна відразу почати з внутрішньовенного введення 0,5-0,75 мл 0,025% розчину дигоксину або 0,5-0,75 мл - 0,05% розчину строфантину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% або 40% розчину глюкози. Наступні дози (0,125-0,25 мл дігоксину чи 0,25 мл строфантину вводять з інтервалом 1 і до отримання бажаного ефекту або ознак насичення глікозидами (зазвичай сумарна доза розчину дікогсіна 1-1,25 мл, розчину строфантину - 1,25-1 , 5 мл). Слід мати на увазі, що серцеві глікозиди при лікуванні набряку легень - щодо менш ефективний засіб, що надає дію значно повільніше, ніж морфін, діуретики, вазодилататори. Їх застосування, як правило, недоцільно при гострому інфаркті міокарда та мітральному стенозі, якщо ці захворювання не ускладнюються тахіаритмії (особливо мерехтінням передсердь), в більшості випадків усувається введенням глікозидів.
Слід мати на увазі, що приєднання порушень ритму нерідко погіршує серцеву недостатність і може сприяти розвитку набряку легенів. Швидке і ефективне лікування аритмій (особливо мерехтіння і тріпотіння передсердь, пароксизмів надшлуночкової і шлуночкової тахікардії, передсердно-шлуночкової блокади II-III ступеня) - запорука успішного купірування набряку легень. Тому саме у цих хворих особливо часто вдаються до такого методу лікування аритмій, як електроімпульская терапія.
У комплекс терапії набряку легенів входять інгаляція кисню переважно через носові катетери. З метою руйнування білкової піни та поліпшення прохідності дихальних шляхів доцільна інгаляція парів спирту, для чого вдихуваний кисень пропускають через спирт 40-96% концентрації. При важкому, резистентном до медикаментозної терапії набряку легенів вдаються до штучної вентиляції легень з позитивним тиском на видиху, яка забезпечує не тільки кращий оксигенацію крові і виведення вуглекислоти, але і зменшує потребу організму в кисні за рахунок розвантаження дихальної мускулатури і зменшує приплив крові до серця.
Госпіталізація термінова (бригадою швидкої медичної допомоги) в спеціалізоване кардіологічне, реанімаційне або терапевтичне відділення після купірування набряку легень на ношах з піднятим головним кінцем. Перед транспортуванням доцільно ввести наркотичні анальгетики (1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або 1 мл 1-2% розчину промедолу підшкірно).
2. Синдром Мендельсона
Виникає як гиперергическая реакція на аспірацію в дихальні шляхи кислого шлункового вмісту і протікає в відеаспіраціонного пневмоніту.
Аспірація вмісту шлунка може виникнути при блюванні або пасивному витісненні вмісту шлунку в ротоглотку при коматозному стані хворого, наркозі, при пригніченні гортанно-глоткових рефлексів будь-якої етіології.
Сприятливими факторами є алкогольне сп'яніння, кашель, задишка, положення Тренделенбурга, парез м'язів глотки, гортані і шлунково-кишкового тракту.
У результаті аспірації розвивається обтурація харчовими масами і власне синдрому Мендельсона, виявляється ларинго - і бронхиолоспазма з подальшим розвитком пневмоніту і пневмонії. Ларинго - і бронхиолоспазм можуть розвинутися рефлекторно навіть при аспірації дуже незначної кількості кислого вмісту і супроводжуватися важкими порушеннями серцевої діяльності.
Проникнення шлункового вмісту в дрібні бронхи й альвеоли супроводжуються опіком слизової оболонки, підвищенням проникності альвеолокапиллярную мембран, розвитком набряку легенів, ураженням періальвеолярной і перибронхіальній інтерстиціальної тканини. Розтяжність легень різко знижується, виникає гіпоксемія, що не піддається корекції оксигенотерапией. У подальшому приєднується аспіраційна пневмонія.
Синдром Мендельсона, як правило, розвивається швидко. Ларинго - і бронхиолоспазм можуть наступити гостро в момент аспірації, рідше є латентний період від декількох хвилин до декількох годин. З'являються виражений ціаноз шкірних покривів, болісний кашель, тахіпное до експіраторной задишкою та участю в акті дихання допоміжних м'язів. У легенях вислуховуються сухі і вологі різнокаліберні хрипи. Відзначаються тахікардія, екстрасистолія, підвищення з подальшим зниженням артеріального тиску, виражене підвищення центрального венозного тиску. При проведенні штучної вентиляції легень вдих зустрічає різкий спротив. Може виникнути пневмоторакс. У деяких випадках, навіть якщо бронхо-і ларингоспазм вдається лікувати, після світлого проміжку (1-3 години) стан хворого може різко погіршитися, наростає набряк легенів, знижується артеріальний тиск, швидко збільшується гіпоксемія, розвивається гіпоксична енфефалопатія. Хворі стають неспокійними, порушується свідомість. Смерть настає від некупирующемся набряку легенів.
Клінічну картину першої фази синдрому Мендельсона слід диференціювати від нападу бронхіальної астми.
Невідкладна допомога. У першу чергу необхідно видалити аспірованої шлунковий вміст з дихальних шляхів. Очистити порожнину рота марлевим тампоном або відсмоктуванням. На догоспітальному етапі слід провести інтубацію трахеї (під час інтубації щоб уникнути повторної аспірації обов'язкове застосування прийому Селліка, що полягає в натисканні на перстнеподібний хрящ, при цьому стравохід стискається між хрящами гортані і хребтом, що перешкоджає регуртітаціі). У стаціонарі показана термінова поднаркозного бронхоскопія в умовах інжекційного штучної вентиляції легенів. Бронхи необхідно ретельно промити теплим ізотонічним розчином натрію хлориду або 2% розчином гідрокарбонату натрію з додаванням у нього гідрокортизону (250 мг на 200 мл розчину), а потім розчином фурациліну. Під час туалету трахеобронхіального дерева необхідно продовжувати інжекційні вентиляцію легенів, а потім перейти на звичайну ШВЛ обов'язково з позитивним тиском в кінці видиху +8; +10 см вод. ст.
Після інтубації трахеї рекомендується ретельне промивання шлунка через зонд лужним розчином (20 гідрокарбонатом натрію).
Показано внутрішньовенне введення еуфіліну - 10 мл 2,4% розчину атропіну і - 0,8 мл 0,1% розчину, крапельне переливання 5% розчину глюкози - 250 мл з 500 мг гідрокортизону або 90 мг преднізолону. При вираженому бронхоспазмі доцільно внутрішньовенне введення 1 мл алупента на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду повільно.
Якщо стан хворого середньої важкості і немає показань до штучної вентиляції легень, рекомендується спонтанне дихання з опором видиху через спеціальну маску. При відсутності маски хворого слід навчити робити видих через гумову трубку, кінець якої на 10-12 см опущений у воду.
Госпіталізація. Навіть якщо ларинго - і бронхиолоспазм вдається швидко купірувати, хворого слід госпіталізувати у відділення реанімації, оскільки в подальшому можуть розвинутися важкі ускладнення. Після купірування гострого періоду синдрому Мендельсона показано продовження введення кортикостероїдів (гідрокортизон по 50 мг 3 рази на добу або преднізолон по 30 мг 2 рази на добу). Обов'язкове застосування антибіотиків для профілактики і лікування аспіраційної пневмонії. Доцільно переливання реополіглюкіну, введення гепарину - 20000 ОД / добу. Аерозоль з гідрокортизоном.
При важкому перебігу синдрому показана тривала штучна вентиляція легень з позитивним тиском в кінці видиху, корекція метаболічних розладів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Набряк легенів, синдром Мендельсона»
Пенза
2008
План
1. Набряк легенів
2. Синдром Мендельсона
Література
1. Набряк легенів
Найбільш часті причини розвитку набряку легенів: гострий інфаркт міокарда, артеріальна гіпертонія, виражений стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, стеноз і недостатність аортального клапана, пароксизми тахіартміі. У всіх цих випадках набряк легенів розвивається в результаті підвищення тиску в лівому передсерді і відповідно в капілярах легень. Коли гідростатичний тиск в капілярах легень досягає і / або перевищує онкотическое тиск крові (25-30 мм рт. Ст.), Починається транссудация рідини з капілярів в легеневу тканину, а потім в альвеоли і розвивається набряк легенів. У хворих з хронічною недостатністю кровообігу і тривало існуючої гіпертонією малого кола стінка капілярів зазнає змін, в результаті стає менш проникної для рідкої крові. У цих випадках набряк легень не завжди розвивається і при різкому підвищенні тиску в малому колі кровообігу. Навпаки, інші впливи - інтоксикація, інфекції - знижують поріг проникності капілярів легень, і набряк легенів розвивається при нормальному гідростатичний тиск в капілярах.
Найбільш виражений симптом набряку легенів - задишка з числом подихів по 30-35 і більше на 1 хвилину, нерідко переходить у ядуху. Хворий займає вимушене положення, сидячи або напівсидячи. Він збуджений, неспокійний, відмічається блідість шкірних покривів, цианотичность слизових оболонок. Нерідко визначається підвищена вологість шкірних покривів («холодний піт»). З'являється тахікардія, протодиастолический ритм галопу, набухають шийні вени. При интерстициальном набряку легенів аускультація може бути малоінформативною: дихання з подовженим видихом, вологі хрипи практично відсутні, можливо, поява сухих хрипів внаслідок набухання і труднощі прохідності малих бронхів. При розгорнутій картині альвеолярного набряку легень визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів, іноді в комбінації з сухим, причому в багатьох випадках вони бувають, чути і на відстані (звук «киплячого самовара»). Транссудація в альвеоли багатою білком рідини викликає поява білої, іноді з рожевим відтінком через домішки крові піни, яка виділяється з рота і носа. У найбільш важких випадках набряк легенів протікає з артеріальною гіпотонією та іншими ознаками шоку. Важливе діагностичне значення при набряку легень має рентгенологічне дослідження.
Найбільш важкий диференціальний діагноз з нападом бронхіальної астми, для якої більш характерні переважно експіраторна задишка з утрудненням видиху і розсіяні сухі хрипи. Виділення великої кількості пінистої мокроти нехарактерно для бронхіальної астми. Для диференціальної діагностики набряку легенів і нападу бронхіальної астми важливе значення мають анамнестичні дані про попередні нападах задухи, а також наявність симптомів захворювання серця.
Невідкладна допомога. Необхідно положення ортпное, яке хворий, як правило, прагне зайняти при набряку легенів, це сприяє обмеженню припливу крові до серця, розвантаження малого кола кровообігу і зниженню тиску крові в капілярах легень. Накладення турнікетів (джгутів) на нижні кінцівки забезпечує депонування в них до 1-1,5 л крові, що зменшує приплив крові до серця. Важливо пам'ятати, що сила, з якою пов'язка тисне на кінцівку, повинна бути достатньою для припинення венозного відтоку, але не заважати притоку крові по артеріях. Турнікети не рекомендується залишати на термін більше 1 години. У деяких випадках, особливо при артеріальній гіпертонії, мітральному стенозі, хороший ефект надає венозне кровопускання (300 400 мл).
Найбільш ефективною розвантаження малого кола і полегшення стану хворого можна домогтися за допомогою медикаментозних засобів. Набряк легень - ургентна ситуація, тому доцільно використовувати внутрішньовенний, сублінгвальних, інгаляційний способи введення ліків для забезпечення найбільш швидкого ефекту. Ефективне застосування 1% розчину морфіну гідрохлориду, який вводять у дозі 1 мл повільно внутрішньовенно, попередньо розвівши його в 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в дистильованій воді. Морфін протипоказаний при порушеннях дихання (наприклад, при диханні типу Чейна - Стокса). Його застосування недоцільно при підозрі на приступ бронхіальної астми. У цих випадках, а також, якщо набряк легенів протікає з вираженим бронхоспастичним компонентом, можливе застосування еуфіліну - 10 мл 2,4% розчину, який розводять в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і вводять внутрішньовенно у вигляді крапельної інфузії протягом 20 - 30 хвилин. Можливо і більш швидке внутрішньовенне вливання того ж кількості препарату в 10-20 мл розчинника протягом 3-5 хвилин. Можуть бути використані й інші наркотичні анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% розчину, фентаніл - 1-2 мл та ін.)
Вельми ефективні і інші препарати, що зменшують приплив крові до серця. До них в першу чергу відносяться судинорозширювальні препарати периферійної дії. Для купірування набряку легень може бути використано 1% розчин нітрогліцерину, 10-12 мл якого попередньо розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, яка забезпечує зниження систолічного АТ на 15-25% (не рекомендується, особливо у осіб з ІХС, знижувати його до рівня менше 95-105 мм рт. ст.). Швидкість введення препарату в залежності від реакції хворого коливається зазвичай у межах від 25 до 400 мкг / хв.
Простий, доступний на всіх етапах допомоги і разом з тим ефективний метод лікування набряку легенів - прийом нітрогліцерину в таблетках під язик з інтервалом 10-20 хвилин. Інший вазодилататор периферичного дії - нітропрусид натрію - особливо доцільно застосовувати в тих випадках, коли бажано не тільки зменшити приплив крові до серця за рахунок депонування її у венах, а й зменшити опір викиду за рахунок розширення артеріол, наприклад, при набряку легенів, розвиненому на тлі артеріальної гіпертонії). Нітропрусид натрію (30 мг) розчиняють в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно зі швидкістю, яка визначається рівнем артеріального тиску (орієнтовна початкова швидкість 10-20 мкг / хв). Не втратило свого значення і застосування гангліблокаторов, в першу чергу короткої дії 5 мл 5% розчину арфонад розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно під контролем рівня артеріального тиску.
Слід пам'ятати, що передозування периферичних вазодилататорів, так само як і безконтрольне використання деяких інших засобів (діуретики, штучна вентиляція легень з позитивним тиском на видиху), може призводити до вираженого, небажаного зниження тиску заповнення лівого шлуночка (навіть на тлі збереження аускультативной та рентгенологічної картини набряку легенів!) з відповідним зниженням серцевого викиду і АТ з розвитком в окремих випадках картини гіповолемічного шоку. Тому в умовах стаціонару лікування набряку легень бажано проводити під контролем тиску заповнення лівого шлуночка та / або центрального венозного тиску. Це особливо необхідно, коли в лікуванні зустрічаються серйозні труднощі. Перевагу віддають фуросеміду (лазикс), який вводять внутрішньовенно в дозі 40-200 мг. Як правило, хворий швидко відзначає полегшення задишки (ще до настання сечовиділення). Це пов'язано з першої - сосудорасшііряющей - фазою дії препарату.
Важливе значення при лікуванні набряку легень зберігають серцеві глікозиди, які вводять внутрішньовенно, причому саме у випадках гострої серцевої недостатності виправдана методику швидкої дигіталізації. Якщо до розвитку набряку легенів хворий не отримував серцевих глікозидів, можна відразу почати з внутрішньовенного введення 0,5-0,75 мл 0,025% розчину дигоксину або 0,5-0,75 мл - 0,05% розчину строфантину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% або 40% розчину глюкози. Наступні дози (0,125-0,25 мл дігоксину чи 0,25 мл строфантину вводять з інтервалом 1 і до отримання бажаного ефекту або ознак насичення глікозидами (зазвичай сумарна доза розчину дікогсіна 1-1,25 мл, розчину строфантину - 1,25-1 , 5 мл). Слід мати на увазі, що серцеві глікозиди при лікуванні набряку легень - щодо менш ефективний засіб, що надає дію значно повільніше, ніж морфін, діуретики, вазодилататори. Їх застосування, як правило, недоцільно при гострому інфаркті міокарда та мітральному стенозі, якщо ці захворювання не ускладнюються тахіаритмії (особливо мерехтінням передсердь), в більшості випадків усувається введенням глікозидів.
Слід мати на увазі, що приєднання порушень ритму нерідко погіршує серцеву недостатність і може сприяти розвитку набряку легенів. Швидке і ефективне лікування аритмій (особливо мерехтіння і тріпотіння передсердь, пароксизмів надшлуночкової і шлуночкової тахікардії, передсердно-шлуночкової блокади II-III ступеня) - запорука успішного купірування набряку легень. Тому саме у цих хворих особливо часто вдаються до такого методу лікування аритмій, як електроімпульская терапія.
У комплекс терапії набряку легенів входять інгаляція кисню переважно через носові катетери. З метою руйнування білкової піни та поліпшення прохідності дихальних шляхів доцільна інгаляція парів спирту, для чого вдихуваний кисень пропускають через спирт 40-96% концентрації. При важкому, резистентном до медикаментозної терапії набряку легенів вдаються до штучної вентиляції легень з позитивним тиском на видиху, яка забезпечує не тільки кращий оксигенацію крові і виведення вуглекислоти, але і зменшує потребу організму в кисні за рахунок розвантаження дихальної мускулатури і зменшує приплив крові до серця.
Госпіталізація термінова (бригадою швидкої медичної допомоги) в спеціалізоване кардіологічне, реанімаційне або терапевтичне відділення після купірування набряку легень на ношах з піднятим головним кінцем. Перед транспортуванням доцільно ввести наркотичні анальгетики (1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або 1 мл 1-2% розчину промедолу підшкірно).
2. Синдром Мендельсона
Виникає як гиперергическая реакція на аспірацію в дихальні шляхи кислого шлункового вмісту і протікає в відеаспіраціонного пневмоніту.
Аспірація вмісту шлунка може виникнути при блюванні або пасивному витісненні вмісту шлунку в ротоглотку при коматозному стані хворого, наркозі, при пригніченні гортанно-глоткових рефлексів будь-якої етіології.
Сприятливими факторами є алкогольне сп'яніння, кашель, задишка, положення Тренделенбурга, парез м'язів глотки, гортані і шлунково-кишкового тракту.
У результаті аспірації розвивається обтурація харчовими масами і власне синдрому Мендельсона, виявляється ларинго - і бронхиолоспазма з подальшим розвитком пневмоніту і пневмонії. Ларинго - і бронхиолоспазм можуть розвинутися рефлекторно навіть при аспірації дуже незначної кількості кислого вмісту і супроводжуватися важкими порушеннями серцевої діяльності.
Проникнення шлункового вмісту в дрібні бронхи й альвеоли супроводжуються опіком слизової оболонки, підвищенням проникності альвеолокапиллярную мембран, розвитком набряку легенів, ураженням періальвеолярной і перибронхіальній інтерстиціальної тканини. Розтяжність легень різко знижується, виникає гіпоксемія, що не піддається корекції оксигенотерапией. У подальшому приєднується аспіраційна пневмонія.
Синдром Мендельсона, як правило, розвивається швидко. Ларинго - і бронхиолоспазм можуть наступити гостро в момент аспірації, рідше є латентний період від декількох хвилин до декількох годин. З'являються виражений ціаноз шкірних покривів, болісний кашель, тахіпное до експіраторной задишкою та участю в акті дихання допоміжних м'язів. У легенях вислуховуються сухі і вологі різнокаліберні хрипи. Відзначаються тахікардія, екстрасистолія, підвищення з подальшим зниженням артеріального тиску, виражене підвищення центрального венозного тиску. При проведенні штучної вентиляції легень вдих зустрічає різкий спротив. Може виникнути пневмоторакс. У деяких випадках, навіть якщо бронхо-і ларингоспазм вдається лікувати, після світлого проміжку (1-3 години) стан хворого може різко погіршитися, наростає набряк легенів, знижується артеріальний тиск, швидко збільшується гіпоксемія, розвивається гіпоксична енфефалопатія. Хворі стають неспокійними, порушується свідомість. Смерть настає від некупирующемся набряку легенів.
Клінічну картину першої фази синдрому Мендельсона слід диференціювати від нападу бронхіальної астми.
Невідкладна допомога. У першу чергу необхідно видалити аспірованої шлунковий вміст з дихальних шляхів. Очистити порожнину рота марлевим тампоном або відсмоктуванням. На догоспітальному етапі слід провести інтубацію трахеї (під час інтубації щоб уникнути повторної аспірації обов'язкове застосування прийому Селліка, що полягає в натисканні на перстнеподібний хрящ, при цьому стравохід стискається між хрящами гортані і хребтом, що перешкоджає регуртітаціі). У стаціонарі показана термінова поднаркозного бронхоскопія в умовах інжекційного штучної вентиляції легенів. Бронхи необхідно ретельно промити теплим ізотонічним розчином натрію хлориду або 2% розчином гідрокарбонату натрію з додаванням у нього гідрокортизону (250 мг на 200 мл розчину), а потім розчином фурациліну. Під час туалету трахеобронхіального дерева необхідно продовжувати інжекційні вентиляцію легенів, а потім перейти на звичайну ШВЛ обов'язково з позитивним тиском в кінці видиху +8; +10 см вод. ст.
Після інтубації трахеї рекомендується ретельне промивання шлунка через зонд лужним розчином (20 гідрокарбонатом натрію).
Показано внутрішньовенне введення еуфіліну - 10 мл 2,4% розчину атропіну і - 0,8 мл 0,1% розчину, крапельне переливання 5% розчину глюкози - 250 мл з 500 мг гідрокортизону або 90 мг преднізолону. При вираженому бронхоспазмі доцільно внутрішньовенне введення 1 мл алупента на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду повільно.
Якщо стан хворого середньої важкості і немає показань до штучної вентиляції легень, рекомендується спонтанне дихання з опором видиху через спеціальну маску. При відсутності маски хворого слід навчити робити видих через гумову трубку, кінець якої на 10-12 см опущений у воду.
Госпіталізація. Навіть якщо ларинго - і бронхиолоспазм вдається швидко купірувати, хворого слід госпіталізувати у відділення реанімації, оскільки в подальшому можуть розвинутися важкі ускладнення. Після купірування гострого періоду синдрому Мендельсона показано продовження введення кортикостероїдів (гідрокортизон по 50 мг 3 рази на добу або преднізолон по 30 мг 2 рази на добу). Обов'язкове застосування антибіотиків для профілактики і лікування аспіраційної пневмонії. Доцільно переливання реополіглюкіну, введення гепарину - 20000 ОД / добу. Аерозоль з гідрокортизоном.
При важкому перебігу синдрому показана тривала штучна вентиляція легень з позитивним тиском в кінці видиху, корекція метаболічних розладів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік