Паспортна частина
1. П.І.Б.:
2. Стать: чоловіча.
3. Вік: 43года.
4. Сімейний стан: неодружений, є 1 дитина.
5. Освіта: середня спеціальна.
6. Професія: муляр.
7. Місце роботи: ТОВ «Пензастройдеталь».
8. Місце проживання: м. Пенза, вул. З. ----------------------.
9. Дата надходження: 14.11.2006.
10. Діагноз направив установи: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
11. Клінічний діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
12. Дата курації: 27.11.06г. - 4.12.06г.
13. Група крові: 0 (I) перша, резус-фактор позитивний.
14. Непереносимість лікарських препаратів: розчин діамантового зеленого, канаміцин.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на ураження шкіри стоп і долонь - почервоніння, набряк, пузирьковідние висипання, після скресання яких утворюються кірочки; сильний свербіж, болі, печіння на місці поразки.
Пацієнт відзначає підвищення температури тіла до 37,5 - 38 0 С, загальну слабкість, швидку стомлюваність, неуважність, порушення сну (часто не може заснути через сильний свербіння).
Історія цього захворювання (Anamnesis morbi)
Дане захворювання вперше виникло в 6 років тому. У хворого з'явилися висипання яскраво-червоного кольору на шкірі стоп і долонь, які мали різкі кордону і округлі обриси. Суб'єктивно дані прояви супроводжувалися сильним свербінням. Хворий звернувся спочатку до дерматолога в поліклініку за місцем проживання, а потім був направлений до Обласний шкірно-венерологічний диспансер, куди був госпіталізований восени 2000 року. Тут йому вперше був поставлений діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення. Було проведено лікування (назви препаратів хворий згадати не може), що виявилося досить ефективним, подальший розвиток процесу було припинено. Проте приблизно через рік після виписки він був знову госпіталізований в Обласній шкірно-венерологічний диспансер у зв'язку з черговим загостренням процесу. Подібні загострення тривали й надалі, але зменшувалися проміжки ремісії: 6 - 4 - 3 - 2 місяці. В даний час, у зв'язку з новим загостренням захворювання (6-е в цьому році), проходить курс лікування в Обласному шкірно-венерологічному диспансері, куди він звернувся 14.11.06. і був госпіталізований. Хворий поступив зі скаргами на наявність численних висипань на шкірі стоп і долонь, що супроводжуються сильним свербінням, що турбувало його майже постійно і посилювався вночі.
Історія життя (Anamnesis vitae).
Хворий народився і живе в Пензі. Ріс і розвивався без відхилень, відповідно до віку.
Трудовий анамнез: почав працювати після отримання середньої спеціальної освіти, професія - муляр. Умови праці задовільні.
Сімейно-статевий анамнез: не одружений, є 1 дитина.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в однокімнатній квартирі з усіма зручностями один. Кліматичні умови сприятливі.
Харчування: харчується регулярно 3-4 рази на день.
Перенесені захворювання.
В анамнезі ГРВІ, виробнича травма правої кисті в 1985р. Наявність інфекційних захворювань (туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ - інфекція) заперечує. Гемотрансфузій ніколи не проводилося.
Спадковість.
Стан здоров'я батьків, дитини задовільний, наявність у родичів шкірно-венеричних захворювань заперечує.
Шкідливі звички.
Зловживає курінням (викурює 1 пачку в день) протягом останніх 35 років. Зловживає алкоголем протягом 13 років. Вживання наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез.
Хворий в минулому зазначав алергічну реакцію на розчин діамантового зеленого, канаміцин у вигляді дифузних висипань, почервоніння на шкірі тулуба. Наявність побутової, харчової алергії заперечує.
Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, вага - 68 кг, зріст - 172 см
Температура: 37,3 0.
Вираз обличчя: спокійне.
1. П.І.Б.:
2. Стать: чоловіча.
3. Вік: 43года.
4. Сімейний стан: неодружений, є 1 дитина.
5. Освіта: середня спеціальна.
6. Професія: муляр.
7. Місце роботи: ТОВ «Пензастройдеталь».
8. Місце проживання: м. Пенза, вул. З. ----------------------.
9. Дата надходження: 14.11.2006.
10. Діагноз направив установи: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
11. Клінічний діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
12. Дата курації: 27.11.06г. - 4.12.06г.
13. Група крові: 0 (I) перша, резус-фактор позитивний.
14. Непереносимість лікарських препаратів: розчин діамантового зеленого, канаміцин.
Скарги
Хворий пред'являє скарги на ураження шкіри стоп і долонь - почервоніння, набряк, пузирьковідние висипання, після скресання яких утворюються кірочки; сильний свербіж, болі, печіння на місці поразки.
Пацієнт відзначає підвищення температури тіла до 37,5 - 38 0 С, загальну слабкість, швидку стомлюваність, неуважність, порушення сну (часто не може заснути через сильний свербіння).
Історія цього захворювання (Anamnesis morbi)
Дане захворювання вперше виникло в 6 років тому. У хворого з'явилися висипання яскраво-червоного кольору на шкірі стоп і долонь, які мали різкі кордону і округлі обриси. Суб'єктивно дані прояви супроводжувалися сильним свербінням. Хворий звернувся спочатку до дерматолога в поліклініку за місцем проживання, а потім був направлений до Обласний шкірно-венерологічний диспансер, куди був госпіталізований восени 2000 року. Тут йому вперше був поставлений діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення. Було проведено лікування (назви препаратів хворий згадати не може), що виявилося досить ефективним, подальший розвиток процесу було припинено. Проте приблизно через рік після виписки він був знову госпіталізований в Обласній шкірно-венерологічний диспансер у зв'язку з черговим загостренням процесу. Подібні загострення тривали й надалі, але зменшувалися проміжки ремісії: 6 - 4 - 3 - 2 місяці. В даний час, у зв'язку з новим загостренням захворювання (6-е в цьому році), проходить курс лікування в Обласному шкірно-венерологічному диспансері, куди він звернувся 14.11.06. і був госпіталізований. Хворий поступив зі скаргами на наявність численних висипань на шкірі стоп і долонь, що супроводжуються сильним свербінням, що турбувало його майже постійно і посилювався вночі.
Історія життя (Anamnesis vitae).
Хворий народився і живе в Пензі. Ріс і розвивався без відхилень, відповідно до віку.
Трудовий анамнез: почав працювати після отримання середньої спеціальної освіти, професія - муляр. Умови праці задовільні.
Сімейно-статевий анамнез: не одружений, є 1 дитина.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в однокімнатній квартирі з усіма зручностями один. Кліматичні умови сприятливі.
Харчування: харчується регулярно 3-4 рази на день.
Перенесені захворювання.
В анамнезі ГРВІ, виробнича травма правої кисті в 1985р. Наявність інфекційних захворювань (туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ - інфекція) заперечує. Гемотрансфузій ніколи не проводилося.
Спадковість.
Стан здоров'я батьків, дитини задовільний, наявність у родичів шкірно-венеричних захворювань заперечує.
Шкідливі звички.
Зловживає курінням (викурює 1 пачку в день) протягом останніх 35 років. Зловживає алкоголем протягом 13 років. Вживання наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез.
Хворий в минулому зазначав алергічну реакцію на розчин діамантового зеленого, канаміцин у вигляді дифузних висипань, почервоніння на шкірі тулуба. Наявність побутової, харчової алергії заперечує.
Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, вага - 68 кг, зріст - 172 см
Температура: 37,3 0.
Вираз обличчя: спокійне.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, легко лущиться. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча, лопатки, під ключицею - 1см., В області пупка товщина жирової складки - 2,2 см. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає. Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: нормальної конфігурації, відзначається болючість, поколювання в колінних суглобах при ходьбі на відстань більш 100 м.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2:3. Екскурсія - достатня (5 см.).
Дихання: тип дихання - черевний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Ширина полів Креніга 8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare).
Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
Поперечник серця - 9 см.
Довжині серця - 12 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Аускультація серця: Ритм синусовий, правильний, тони серця ясні, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону.
Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 120/70, на лівій руці - 120/80.
Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 63 в хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Травна система (Systema digestorium).
Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання.
Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний.
Шлунок: нижня межа пальпується на 2 см вище пупка.
Кишечник: безболісний при поверхневій та глибокій пальпації, еластичний, гладкий, достатньої рухливості.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Печінка: нижній край на 1 см нижче правої реберної дуги по серединно-ключичній лінії, печінка еластична, безболісна при пальпації, край гострий. Розміри печінки по Курлову: 9:8:7.
Селезінка: не пальпується; за даними перкусії: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.
Апетит: нормальний.
Стілець: нормальний.
Сечостатева система (Systema urogenitale).
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптом Пастернацького негативний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Місцеві зміни (Status localis)
Вогнища ураження зачіпають шкірний покрив стоп і долонь. Вони розташовуються асиметрично, мають різкі межі, округлі обриси, по периферії видно відшаровується роговий шар. Осередок представлений соковитою еритемою з пластинчастими кірками, після видалення яких виявляється мокнуча поверхня, на її фоні видно дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату. Навколо основного вогнища видно мікровезікул, серопапул. Процес носить розповсюджений запальний характер. Виявлені великі сліди расчесов, особливо в дистальній частині нижніх кінцівок.
Сукупність первинних і вторинних морфологічних елементів створює картину патологічного процесу у вигляді крупнофестончатих, різко відмежованих, мокли суцільних вогнищ без прошарків здорової шкіри, схильних до периферичного росту.
При пальпації області навколо висипань - межі змінених тканин чіткі, рівні, безболісні. Елементи висипу розташовуються безладно на поверхні уражених ділянок шкіри. Висипання представлені мікровезікул, схильними до угруповання. Процес супроводжується утворенням тріщин і лущенням.
Крім перерахованих висипань виявлені відсіви від основних вогнищ у вигляді дрібних, злущуються ділянок шкіри, одиничних мікровезікул.
Попередній діагноз
Поширена мікробна екзема, стадія загострення.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Біохімічний аналіз крові;
4. Аналіз крові на RW, ВІЛ;
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові. 16.11.06.
Гемоглобін - 123 (норма 118 - 166 гр. Відс.)
Еритроцити - 4,0 ∙ 10 12 / л (норма 4 - 5 ∙ 10 12 / л)
Лейкоцити - 9,6 ∙ 10 9 / л (норма 5 - 8 ∙ 10 9 / л).
Нейтрофіли:
Паличкоядерні - 6 (норма - 1 - 6%).
Сегментоядерние - 56 (норма - 45 - 70%).
Еозинофіли - 1 (норма - 0 - 5%).
Базофіли - -.
Лімфоцити - 35 (норма - 18 - 40%).
Моноцити - 1 (норма - 2 - 6%).
ШОЕ - 17 мм / год (норма - 1 - 10 мм / год).
Висновок: Невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.
2.Общій аналіз сечі. 16.11.06.
Кількість - 110 мл
Колір - з / ж
Прозора
Реакція - кисла
Білок - не виявлено
Глюкоза - не виявлена
Питома вага - 1.020
Лейкоцити - 1-3 в полі зору
Еритроцити змінені - 2-3 в полі зору
Епітелій перехідний - 1 -2 в полі зору.
Висновок: всі показники в межах норми.
3.Біохіміческій аналіз крові. 16.11.06.
Білірубін загальний - 24 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
Білірубін непрямий - 14,1 (норма 8,7 - 17,1 ммоль / л)
Глюкоза - 4,7 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)
АсАТ - 0,11 МККТ / л (норма до 0,19 мккат / л)
АлАТ - 0,07 МККТ / л (норма до 0,19 мккат / л)
Висновок: трохи підвищений рівень загального білірубіну.
4.Аналіз крові на RW, ВІЛ (16.11.06.) - Негативні.
Диференціальна діагностика
Хворому був поставлений попередній діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення. Для постановки клінічного діагнозу це захворювання необхідно диференціювати як всередині нозологічної одиниці, наприклад, від щирої екземи, так і від інших захворювань, подібних за течією з мікробною екземою - алергічного дерматиту, дисгідроз.
Мікробна екзема має ряд ознак, характерних також і для істинної екземи. В обох випадках первинними морфологічними елементами є еритема, ексудативна папула, мікровезікул, а пізніше з'являються серозні і геморагічні кірки, мокнучі ерозії. Характерною ознакою істинної екземи є істинний поліморфізм елементів: мікровезікул, мікроерозіі, мікрокорочкі. Для мікробної екземи також характерний поліморфізм висипань з переважанням піогенні елементів. Клінічними ознаками істинної екземи є:
1. висипання розташовуються на симетричних ділянках шкіри;
2. кордону вогнищ нечіткі;
3. схильність до везикуляції і мокнутия;
4. починається частіше на руках і обличчі;
5. носить розповсюджений характер
Клінічні ознаки мікробної екземи:
1. асиметричне розташування вогнищ;
2. межі чіткі;
3. починається частіше на гомілках;
4. процес носить обмежений характер;
5. наявність відсівів
Алергічний дерматит виникає при повторних контактах з різними побутовими і професійними агентами внаслідок сенсибілізації до них. По клінічній картині на відміну від гострої екземи характерна поява на тлі гіперемії і набряку не мікровезікул, а більш великих бульбашок. При алергічному дерматиті характерною скаргою є свербіж, а сам процес може починатися асиметрично, що є подібним з даними, отриманими з бесіди з хворим і його огляду. Але крім цього у даного хворого є ознаки, не характерні для дерматиту - це поліморфність висипань, схильність до периферичної росту, самодісемінуванням, що мають відсіви, з переважною локалізацією на стопах і долонях, тривалий перебіг захворювання. Можна відзначити ряд характерних рис, властивих дерматиту, але відсутніх у хворого, а саме: мономорфние еритематозні висипання, швидке і бурхливе протягом процесу з локалізацією на місці контакту з алергеном (здебільшого на кистях), після припинення дії якого, процес швидко згасає.
Дисгідроз зазвичай виникає навесні і влітку на тлі вегетосудинної дистонії і характеризується локалізацією бульбашок на долонях. Бульбашки мають розмір з головку шпильки і щільну покришку, прозоре вміст. Через кілька днів пухирці або зсихаються, або розкриваються з утворенням ерозій, а потім регресують. Мікробна екзема виникає зазвичай навесні і восени. Осередки ураження розташовуються асиметрично, мають різкі межі, округлі обриси, по периферії яких видно відшаровується роговий шар. Осередок представлений соковитою еритемою з пластинчастими кірками, після видалення яких виявляється мокнуча поверхня, на її фоні видно дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату. Навколо основного вогнища видно мікровезікул, пустульозні елементи. Процес носить розповсюджений запальний характер.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
Обгрунтування: Необхідно відзначити асиметричне розташування вогнищ, головним чином на шкірі стоп і долонь, що мають різкі, чіткі межі, округлі обриси. Характерною ознакою є наявність мікровезікул, схильних до злиття. Вогнища представлені соковитою еритемою з пластинчастими кірками, облямовані відшарувалися епідермісом. Процес характеризується поліморфізмом висипань і носить обмежений характер. Дана клінічна картина відповідає мікробній екземі. Після видалення пластинчастих кірок виявляється інтенсивно мокнуча поверхня, на тлі якої чітко видно яскраво-червоні дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату, що явно вказує на загострення процесу. Характерна сезонність процесу і скарги хворого на момент госпіталізації (висипання і свербіж на шкірі стоп і долонь), також говорять про стадії загострення екзематозного процесу.
Грунтуючись на аналізі скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження хворого, лабораторних і клінічних досліджень поставлений діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
Лікування
1. Хворому показана дієта з зменшенням споживання кухонної солі, вуглеводів, з виключенням азотистих екстрактів, харчових алергенів, у тому числі цитрусових; з включенням в раціон овочів, фруктів, молочно-кислих продуктів, сиру.
2. В якості патогенетичної терапії необхідне застосування десенсибилизирующих і протизапальних засобів.
3. Застосування седативних препаратів для досягнення сприятливого психоемоційного стану хворого.
4. Лікарські форми для зовнішнього застосування, вибір яких залежить від вираженості запальної реакції, глибини інфільтрації та інших проявів захворювання.
5. Фізіотерапевтичні методи.
Загальна терапія
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas). Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. При застосуванні цього препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшується проникність капілярів, попереджається розвиток набряку тканин, полегшується перебіг алергічних реакцій. Крім того, препарат впливає на стадії запального процесу - зменшує запальні явища, прискорює перебіг запального процесу і його дозвіл.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
DtdN6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 10 мл.
2. Цетрин (Cetrin). Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 1-гістамінових рецепторів.
Rp.: Cetrini - 0.01
DtdN20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону. Володіє сильним протизапальним і антиалергічну дію. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію та ексудацію.
Rp.: Dexamethasoni - 0.0005
DtdN10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
4. Седативні препарати, наприклад, настойки валеріани, пустирника.
Rp.: Tincturae Valerianae 30 ml
DS По 20 крапель 3 рази на день всередину.
або
Rp.: Tincturae Leonuri 25 ml
DS По 30 крапель 2 рази на день.
Місцева терапія.
У гострій стадії при наявності мікровезікул, ерозій, ексудації - примочки і влажновисихающіе пов'язки з 1-2% розчином таніну, 1% розчином резорцину.
Rp.: Tannini 2,0
Аq. destill. 200,0
MDS Зовнішнє.
Rp.: Sol. Resorcini 1% - 200,0
DS Зовнішнє.
Після припинення мокнутия показані мазі. Наприклад, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видаленню. Надає протизапальну та протисвербіжну дію.
Для зовнішньої терапії також можливе застосування цинкової пасти. Дана форма відповідає характеру процесу: запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом. Паста індиферентна, містить окис цинку. Надає протизапальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Застосовується при підгострій та хронічній екземі. Механізм дії пасти полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром пасти відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, цинкова паста розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi
Talci veneti
Vaselini aa 10,0
Mf pasta
DS Наносити на уражені ділянки шкіри.
У підгострій стадії можна застосовувати масляні суспензії з норсульфазол або дерматоло, пасти - 5% борно-нафталана, 1-5% Дегтярна, 5% АСД третій фракція.
У хронічну стадію мікробної екземи показані також кортикостероїдні мазі, наприклад мазь целестодерм-В-глюкокортикостероїдної мазь для зовнішнього застосування. Надає протизапальну, протиалергічну, антиексудативну, протисвербіжну дію.
Rp.: Ung. «Celestoderm V» 5,0
DS Змащувати шкіру 2 рази на день.
При поширеною мікробній екземі в період стихання запальних явищ використовують УФО (суберітемних, а потім ерітемние дози через 1-2 дні, на курс 10-15 сеансів). Рекомендуються також фонофорез мазей, кисень. На ділянки вираженої ліхенізаціі призначають аплікації озокериту, парафіну, лікувальних грязей по 10-20 процедур на курс. У ряді випадків ефективні і інші методи: рефлекторна (непряма) фізіотерапія, непряма діатермія, голкорефлексотерапія, лазеротерапія.
Прогноз
Прогноз для життя, працездатності та реабілітації в процесі одужання сприятливий. Хворому рекомендується дотримуватися режиму дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення інфекції. Для попередження рецидивів слід уникати конфліктних ситуацій, нервово-психічних перенапружень. Для якнайшвидшого розв'язання патологічного процесу необхідно дотримуватися проведеного лікування, а після його закінчення необхідно поставити хворого на диспансерний облік і проводити спостереження через можливого розвитку рецидивів. Частота спостереження даного хворого дерматологом повинна бути не менше 4-6 разів на рік, крім того, необхідно, щоб пацієнт відвідував терапевта не менше 1-2 разів на рік. В якості профілактики рецидивів хворому показано санаторно-курортне лікування.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: нормальної конфігурації, відзначається болючість, поколювання в колінних суглобах при ходьбі на відстань більш 100 м.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2:3. Екскурсія - достатня (5 см.).
Дихання: тип дихання - черевний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
| Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | 3 см. | 3 см |
| Ззаду | Нижче рівня сьомого шийного хребця на 0,5 см з обох сторін | |
Нижня межа легень по лініях:
Межі | Права легеня | Ліва легеня |
| Окологрудінная лінія | 5-е ребро | - |
| Среднеключичной лінія | 5-е ребро | - |
| Переднеподмишечная лінія | 6-е ребро | 6-е ребро |
| Среднеподмишечной лінія | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Заднеподмишечная лінія | 8-е ребро | 8-е ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | 9-е ребро | 9-е ребро |
| Навколохребцеві лінія | Остистий відросток 10 грудного хребця | Остистий відросток 10 грудного хребця |
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare).
Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | По правому краю грудини | По лівому краю грудини |
| Верхня | Третій міжребер'ї | 4-е ребро |
| Ліва | На 1,5 см досередини від лівої средінноключічной лінії в 5-му міжребер'ї | На 1,5 см. досередини від межі відносної тупості серця |
Довжині серця - 12 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Аускультація серця: Ритм синусовий, правильний, тони серця ясні, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону.
Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 120/70, на лівій руці - 120/80.
Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 63 в хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Травна система (Systema digestorium).
Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання.
Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний.
Шлунок: нижня межа пальпується на 2 см вище пупка.
Кишечник: безболісний при поверхневій та глибокій пальпації, еластичний, гладкий, достатньої рухливості.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Печінка: нижній край на 1 см нижче правої реберної дуги по серединно-ключичній лінії, печінка еластична, безболісна при пальпації, край гострий. Розміри печінки по Курлову: 9:8:7.
Селезінка: не пальпується; за даними перкусії: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.
Апетит: нормальний.
Стілець: нормальний.
Сечостатева система (Systema urogenitale).
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптом Пастернацького негативний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Місцеві зміни (Status localis)
Вогнища ураження зачіпають шкірний покрив стоп і долонь. Вони розташовуються асиметрично, мають різкі межі, округлі обриси, по периферії видно відшаровується роговий шар. Осередок представлений соковитою еритемою з пластинчастими кірками, після видалення яких виявляється мокнуча поверхня, на її фоні видно дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату. Навколо основного вогнища видно мікровезікул, серопапул. Процес носить розповсюджений запальний характер. Виявлені великі сліди расчесов, особливо в дистальній частині нижніх кінцівок.
Сукупність первинних і вторинних морфологічних елементів створює картину патологічного процесу у вигляді крупнофестончатих, різко відмежованих, мокли суцільних вогнищ без прошарків здорової шкіри, схильних до периферичного росту.
При пальпації області навколо висипань - межі змінених тканин чіткі, рівні, безболісні. Елементи висипу розташовуються безладно на поверхні уражених ділянок шкіри. Висипання представлені мікровезікул, схильними до угруповання. Процес супроводжується утворенням тріщин і лущенням.
Крім перерахованих висипань виявлені відсіви від основних вогнищ у вигляді дрібних, злущуються ділянок шкіри, одиничних мікровезікул.
Попередній діагноз
Поширена мікробна екзема, стадія загострення.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Біохімічний аналіз крові;
4. Аналіз крові на RW, ВІЛ;
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові. 16.11.06.
Гемоглобін - 123 (норма 118 - 166 гр. Відс.)
Еритроцити - 4,0 ∙ 10 12 / л (норма 4 - 5 ∙ 10 12 / л)
Лейкоцити - 9,6 ∙ 10 9 / л (норма 5 - 8 ∙ 10 9 / л).
Нейтрофіли:
Паличкоядерні - 6 (норма - 1 - 6%).
Сегментоядерние - 56 (норма - 45 - 70%).
Еозинофіли - 1 (норма - 0 - 5%).
Базофіли - -.
Лімфоцити - 35 (норма - 18 - 40%).
Моноцити - 1 (норма - 2 - 6%).
ШОЕ - 17 мм / год (норма - 1 - 10 мм / год).
Висновок: Невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ.
2.Общій аналіз сечі. 16.11.06.
Кількість - 110 мл
Колір - з / ж
Прозора
Реакція - кисла
Білок - не виявлено
Глюкоза - не виявлена
Питома вага - 1.020
Лейкоцити - 1-3 в полі зору
Еритроцити змінені - 2-3 в полі зору
Епітелій перехідний - 1 -2 в полі зору.
Висновок: всі показники в межах норми.
3.Біохіміческій аналіз крові. 16.11.06.
Білірубін загальний - 24 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
Білірубін непрямий - 14,1 (норма 8,7 - 17,1 ммоль / л)
Глюкоза - 4,7 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)
АсАТ - 0,11 МККТ / л (норма до 0,19 мккат / л)
АлАТ - 0,07 МККТ / л (норма до 0,19 мккат / л)
Висновок: трохи підвищений рівень загального білірубіну.
4.Аналіз крові на RW, ВІЛ (16.11.06.) - Негативні.
Диференціальна діагностика
Хворому був поставлений попередній діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення. Для постановки клінічного діагнозу це захворювання необхідно диференціювати як всередині нозологічної одиниці, наприклад, від щирої екземи, так і від інших захворювань, подібних за течією з мікробною екземою - алергічного дерматиту, дисгідроз.
Мікробна екзема має ряд ознак, характерних також і для істинної екземи. В обох випадках первинними морфологічними елементами є еритема, ексудативна папула, мікровезікул, а пізніше з'являються серозні і геморагічні кірки, мокнучі ерозії. Характерною ознакою істинної екземи є істинний поліморфізм елементів: мікровезікул, мікроерозіі, мікрокорочкі. Для мікробної екземи також характерний поліморфізм висипань з переважанням піогенні елементів. Клінічними ознаками істинної екземи є:
1. висипання розташовуються на симетричних ділянках шкіри;
2. кордону вогнищ нечіткі;
3. схильність до везикуляції і мокнутия;
4. починається частіше на руках і обличчі;
5. носить розповсюджений характер
Клінічні ознаки мікробної екземи:
1. асиметричне розташування вогнищ;
2. межі чіткі;
3. починається частіше на гомілках;
4. процес носить обмежений характер;
5. наявність відсівів
Алергічний дерматит виникає при повторних контактах з різними побутовими і професійними агентами внаслідок сенсибілізації до них. По клінічній картині на відміну від гострої екземи характерна поява на тлі гіперемії і набряку не мікровезікул, а більш великих бульбашок. При алергічному дерматиті характерною скаргою є свербіж, а сам процес може починатися асиметрично, що є подібним з даними, отриманими з бесіди з хворим і його огляду. Але крім цього у даного хворого є ознаки, не характерні для дерматиту - це поліморфність висипань, схильність до периферичної росту, самодісемінуванням, що мають відсіви, з переважною локалізацією на стопах і долонях, тривалий перебіг захворювання. Можна відзначити ряд характерних рис, властивих дерматиту, але відсутніх у хворого, а саме: мономорфние еритематозні висипання, швидке і бурхливе протягом процесу з локалізацією на місці контакту з алергеном (здебільшого на кистях), після припинення дії якого, процес швидко згасає.
Дисгідроз зазвичай виникає навесні і влітку на тлі вегетосудинної дистонії і характеризується локалізацією бульбашок на долонях. Бульбашки мають розмір з головку шпильки і щільну покришку, прозоре вміст. Через кілька днів пухирці або зсихаються, або розкриваються з утворенням ерозій, а потім регресують. Мікробна екзема виникає зазвичай навесні і восени. Осередки ураження розташовуються асиметрично, мають різкі межі, округлі обриси, по периферії яких видно відшаровується роговий шар. Осередок представлений соковитою еритемою з пластинчастими кірками, після видалення яких виявляється мокнуча поверхня, на її фоні видно дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату. Навколо основного вогнища видно мікровезікул, пустульозні елементи. Процес носить розповсюджений запальний характер.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
Обгрунтування: Необхідно відзначити асиметричне розташування вогнищ, головним чином на шкірі стоп і долонь, що мають різкі, чіткі межі, округлі обриси. Характерною ознакою є наявність мікровезікул, схильних до злиття. Вогнища представлені соковитою еритемою з пластинчастими кірками, облямовані відшарувалися епідермісом. Процес характеризується поліморфізмом висипань і носить обмежений характер. Дана клінічна картина відповідає мікробній екземі. Після видалення пластинчастих кірок виявляється інтенсивно мокнуча поверхня, на тлі якої чітко видно яскраво-червоні дрібні точкові ерозії з краплями серозного ексудату, що явно вказує на загострення процесу. Характерна сезонність процесу і скарги хворого на момент госпіталізації (висипання і свербіж на шкірі стоп і долонь), також говорять про стадії загострення екзематозного процесу.
Грунтуючись на аналізі скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження хворого, лабораторних і клінічних досліджень поставлений діагноз: поширена мікробна екзема, стадія загострення.
Лікування
1. Хворому показана дієта з зменшенням споживання кухонної солі, вуглеводів, з виключенням азотистих екстрактів, харчових алергенів, у тому числі цитрусових; з включенням в раціон овочів, фруктів, молочно-кислих продуктів, сиру.
2. В якості патогенетичної терапії необхідне застосування десенсибилизирующих і протизапальних засобів.
3. Застосування седативних препаратів для досягнення сприятливого психоемоційного стану хворого.
4. Лікарські форми для зовнішнього застосування, вибір яких залежить від вираженості запальної реакції, глибини інфільтрації та інших проявів захворювання.
5. Фізіотерапевтичні методи.
Загальна терапія
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas). Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. При застосуванні цього препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшується проникність капілярів, попереджається розвиток набряку тканин, полегшується перебіг алергічних реакцій. Крім того, препарат впливає на стадії запального процесу - зменшує запальні явища, прискорює перебіг запального процесу і його дозвіл.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
DtdN6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 10 мл.
2. Цетрин (Cetrin). Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 1-гістамінових рецепторів.
Rp.: Cetrini - 0.01
DtdN20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону. Володіє сильним протизапальним і антиалергічну дію. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію та ексудацію.
Rp.: Dexamethasoni - 0.0005
DtdN10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
4. Седативні препарати, наприклад, настойки валеріани, пустирника.
Rp.: Tincturae Valerianae 30 ml
DS По 20 крапель 3 рази на день всередину.
або
Rp.: Tincturae Leonuri 25 ml
DS По 30 крапель 2 рази на день.
Місцева терапія.
У гострій стадії при наявності мікровезікул, ерозій, ексудації - примочки і влажновисихающіе пов'язки з 1-2% розчином таніну, 1% розчином резорцину.
Rp.: Tannini 2,0
Аq. destill. 200,0
MDS Зовнішнє.
Rp.: Sol. Resorcini 1% - 200,0
DS Зовнішнє.
Після припинення мокнутия показані мазі. Наприклад, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видаленню. Надає протизапальну та протисвербіжну дію.
Для зовнішньої терапії також можливе застосування цинкової пасти. Дана форма відповідає характеру процесу: запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом. Паста індиферентна, містить окис цинку. Надає протизапальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Застосовується при підгострій та хронічній екземі. Механізм дії пасти полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром пасти відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, цинкова паста розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi
Talci veneti
Vaselini aa 10,0
Mf pasta
DS Наносити на уражені ділянки шкіри.
У підгострій стадії можна застосовувати масляні суспензії з норсульфазол або дерматоло, пасти - 5% борно-нафталана, 1-5% Дегтярна, 5% АСД третій фракція.
У хронічну стадію мікробної екземи показані також кортикостероїдні мазі, наприклад мазь целестодерм-В-глюкокортикостероїдної мазь для зовнішнього застосування. Надає протизапальну, протиалергічну, антиексудативну, протисвербіжну дію.
Rp.: Ung. «Celestoderm V» 5,0
DS Змащувати шкіру 2 рази на день.
При поширеною мікробній екземі в період стихання запальних явищ використовують УФО (суберітемних, а потім ерітемние дози через 1-2 дні, на курс 10-15 сеансів). Рекомендуються також фонофорез мазей, кисень. На ділянки вираженої ліхенізаціі призначають аплікації озокериту, парафіну, лікувальних грязей по 10-20 процедур на курс. У ряді випадків ефективні і інші методи: рефлекторна (непряма) фізіотерапія, непряма діатермія, голкорефлексотерапія, лазеротерапія.
Прогноз
Прогноз для життя, працездатності та реабілітації в процесі одужання сприятливий. Хворому рекомендується дотримуватися режиму дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення інфекції. Для попередження рецидивів слід уникати конфліктних ситуацій, нервово-психічних перенапружень. Для якнайшвидшого розв'язання патологічного процесу необхідно дотримуватися проведеного лікування, а після його закінчення необхідно поставити хворого на диспансерний облік і проводити спостереження через можливого розвитку рецидивів. Частота спостереження даного хворого дерматологом повинна бути не менше 4-6 разів на рік, крім того, необхідно, щоб пацієнт відвідував терапевта не менше 1-2 разів на рік. В якості профілактики рецидивів хворому показано санаторно-курортне лікування.