Механічна жовтяниця доброякісного генезу у хворих похилого та старечого віку

Старіння людства призводить до значного збільшення числа хірургічних хворих похилого та старечого віку. Лікування синдрому механічної жовтяниці у цих осіб на сучасному етапі розвитку біліарної хірургії залишається актуальною проблемою. В даний час провідним методом лікування цих хворих є ендоскопічні транспапіллярние технології. Проте залишається досить високим відсоток невдач та ускладнень при їх використанні. Єдиним мініінвазивним методом вирішення механічної жовтяниці у цих ситуаціях є черезшкірні посібника під контролем соноскопіі.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих похилого та старечого віку з синдромом механічної жовтяниці жовчнокам'яної генезу.

Матеріал і методи дослідження. У клініці хірургічних хвороб Ж 1 на базі відділень загальної хірургії та рентгено-хірургічних методів діагностики і лікування Курської обласної клінічної лікарні з 2005 по 2008 р. під нашим наглядом знаходилося 323 пацієнта з механічною жовтяницею жовчнокам'яної генезу, 127 (39, 3%) з них були похилого та старечого віку. У залежності від застосованої тактики хворі поділялися на 2 групи. У першу групу ввійшло 87 пацієнтів (70, 2%). Жінок було 62 (72, 4%), чоловіків - 24 (27, 6%). Середній вік хворих склав 72, 55 ± 6, 85 року. У цій групі використаний запропонований нами спосіб діагностики і лікування механічної жовтяниці доброякісного генезу. При ультразвуковому дослідженні гепатопанкреатобіліарної зони визначалися запропоновані нами типи жовчної гіпертензії, що представляють собою комплекс ультразвукових симптомів. I тип припускав ретенцию жовчних шляхів і жовчного міхура аж до конфлюенса, при II типі жовчної гіпертензії приєднується розширення внутрішньопечінкових жовчних ходів, включаючи протоки III порядку.

При першому типі жовчної гіпертензії починали лікувальні заходи з ендоскопічних втручань транспапіллярних (ТПВ). При другому типі жовчної гіпертензії холестаз купірували за допомогою черезшкірної чреспеченочная холангіостоміі (ЧЧХС).

У другу групу включено 40 пацієнтів (29, 8%). Жінок було 29 (72, 9%), чоловіків - 11 (27, 1%). Середній вік хворих склав 71, 26 ± 9, 4 роки.

У цій групі лікувально-діагностичні заходи були доповнені крупнокаліберним дренуванням жовчних проток із подальшою антеградной контактної хола-гіолітотріпсіей і холангіолітоектсракціей.

Результати дослідження. Причини розвитку механічної жовтяниці у першій групі представлені в табл. 1.

Переважна більшість пацієнтів мало поєднане ураження серця та судин (у вигляді різних форм ІХС та гіпертонічної хвороби) - 83%. Друге місце за зустрічальності займають церебральний атеросклероз і його ускладнення (у вигляді інсультів в анамнезі) - 6%. ХОЗЛ була діагностована у 5% випадків.

Причини механічної жовтяниці у другій групі представлені в табл. 2.

Значне число пацієнтів мало сочетанную патологію (72, 5%) у складі трьох і більше преморбіда, що визначає високий ризик оперативного втручання.

Відповідно до алгоритму, на першому етапі лікування жовчний гіпертензія дозволялася шляхом ЧЧХС всім пацієнтам групи.

Перша група на підставі обраних згідно з алгоритмом методів вирішення механічної жовтяниці на першому етапі лікування підрозділена на 2 підгрупи (див. табл. 3).

У підгрупі А ендоскопічна папіллотомія (ЕПТ) як засіб вирішення жовчної гіпертензії проводилася всім 46 пацієнтам.

Для адекватного розсічення соска в більшості випадків (91, 4%) було потрібно 1-2 етапи. Діаметр холедоха при рентгенівському дослідженні склав 14, 04 ± 6, 17 мм, при середньому діаметрі найбільшого конкременту 12, 19 ± 3, 3 мм.

Таблиця 1

Причини розвитку механічної жовтяниці у 1-й групі

Примітки: БСДК - великий сосок дванадцятипалої кишки; ПХЕС - постхоліцістек-томіческій синдром.

Таблиця 2

Причини розвитку механічної жовтяниці у 2-й групі

Таблиця 3

Підрозділ 1-ї групи

Таблиця 4

Ускладнення після ЕПТ у підгрупі А

Таблиця 5

Ускладнення після ЕПТ у підгрупі Б

Таблиця 6

Порівняльна характеристика підгруп

* P <0, 05.

Ускладнення спостерігалися у 14 пацієнтів, що склало 30, 4% від числа виконаних досліджень (див. табл. 4).

Два випадки кровотечі куповані консервативними заходами, інші ускладнення також куповані консервативно. В одному випадку кровотеча з папіллотомной рани зажадало екстреної операції. Хвора загинула. Друга хвора, що перенесла ЕПТ, загинула від розвинувся в ранньому післяопераційному періоді гострого інфаркту міокарда.

Враховуючи високий операційний ризик, радикальні операції проведені тільки 8 хворим (17, 4%). У 4 випадках виконана холецистектомія, в інших - відеолапароскопіческая холецистектомія (ВЛХЕ). Післяопераційних ускладнень і летальності не відзначено.

Загальне число ускладнень у підгрупі А склало 30, 4% (14 хворих) при летальності 4, 3% (2 пацієнта). Середній ліжко-день склав 11, 34 ± 6, 77 дня.

У підгрупі Б ЧЧХС виконувалась 34 пацієнтам. Ускладнення розвинулися в одного пацієнта і були представлені кровотечею з місця пункції печінки після ЧЧХС. Хвора була проведена традиційним способом в екстреному порядку і загинула від гострої дихальної недостатності, що стала наслідком розвилася гострої пневмонії на тлі ХОЗЛ.

ЕПТ виконана 25 пацієнтам. Для адекватного розсічення соска в більшості випадків (84%) було потрібно 1-2 етапи. Діаметр холедоха при рентгенівському дослідженні склав у середньому 16, 04 ± 5, 02 мм при середньому діаметрі найбільшого конкременту 14, 52 ± 6, 29 мм.

Ускладнення спостерігалися у 16 ​​пацієнтів, що склало 39, 1% від числа виконаних досліджень. Види ускладнень представлені в табл. 5.

Два випадки кровотечі і панкреатит куповані консервативними заходами. Одна хвора загинула від гнійних ускладнень постманіпуляціонного панкреонекрозу. В одному випадку проведена екстрена операція, під час якої і діагностовано панкреонекроз. Випадок закінчився летально.

5 пацієнтів оперовані традиційним відкритим способом. 4 пацієнтам перед операцією проведена ЧЧХС. У 4 випадках виконана холедохолітотомія, дренування холедоха за Керу. В 1 випадку накладено холедоха-дуоденальний анастомоз.

Оперативному лікуванню з приводу ЖКХ піддалися 5 пацієнтів (12, 1%). Всі операції виконувалися в плановому порядку. Ускладнення виникло в одного пацієнта (4, 0%) і було представлено гострим висхідним варикотромбофлебіту, в якому вимагали екстреної операції (зроблена кроссектомія). Летальних випадків в післяопераційному періоді відмічено не було (див. табл. 6).

У підгрупі Б кількість ускладнень і летальних випадків достовірно більше, що пояснюється наявністю традиційних відкритих операцій. Збільшення ліжко-днів можна пояснити наявністю в підгрупі Б додаткової лікувальної технології, на яку необхідно певну кількість часу, і пролонгованим післяопераційним періодом, що послідував за відкритими традиційними операціями.

Друга група хворих також підрозділена на 2 підгрупи - В і Г.

Підгрупа В включила в себе 20 пацієнтів (50%). При ЕПТ для адекватного розсічення соска в більшості випадків (88, 9%) було потрібно 1-2 етапи. У двох випадках ЕПТ була неадекватна, незважаючи на подальші спроби, що змусило перейти до антеградному технологіям. У всіх випадках транспапіллярное втручання контролювалося ендоскопічної ретроградної панкреатохолецістографіей. Діаметр холедоха при рентгенівському дослідженні склав 16, 64 ± 6, 83 мм при середньому діаметрі найбільшого конкременту 22, 94 ± 8, 07 мм.

У 4 випадках літоекстракція була невдалою, у 2 випадках подальше ендоскопічне посібник було розцінено як безперспективне через анатомічних особливостей БСДК (він був розташований в дивертикулі дванадцятипалої кишки) і в 1 випадку - через вираженої S-образної деформації холедоха. Таким чином, ендоскопічні заходи не мали успіху в 45%. Слід зазначити, що розміри найбільшого конкременту в цих випадках становили в середньому 24, 5 ± 3, 3 мм.

Ускладнення спостерігалися у 10 пацієнтів, що становило 50% від числа виконаних маніпуляцій. Всі ускладнення були куповані консервативно (див. табл. 7).

Черезшкірні втручання спричинили за собою ускладнення в 1 випадку (5%). Вони були представлені білемой подпеченочного простору.

У підгрупі В радикально оперовані 2 пацієнта (10%). Ним проведена відеолапароскопіческая холецистектомія. В 1 випадку виникли ускладнення у вигляді гематоми ложа жовчного міхура та малого гемоперитонеума.

Загальні ускладнення спостерігалися у 3 пацієнтів (16, 7%) і були представлені зривом серцевого ритму, гострою госпітальної пневмонією і гострим висхідним варикотромбофлебіту, при якому проведено кроссектомія. Летальних випадків у підгрупі не відзначено. Середній ліжко-день склав 30, 64 ± 9, 5.

У підгрупу Г увійшло 20 пацієнтів (50%), у яких перкутанні втручання були єдиним мініінвазивним хірургічним методом. Цим пацієнтам ЧЧХС трансформувалася в великокаліберних холангіостому, через яку потім і проводилася контактна літотрипсія і антеградная літоекстракція. У 11 пацієнтів (55%) проводилися балонна пластика БСДК, у 2 випадках доповнена стентуванням. Ускладнення після черезшкірні втручань мали місце у 5 (25%) хворих (див. табл. 8).

Випадки кровотечі і парадренажного підтікання жовчі куповані консервативно, пневмоторакс - дренуванням плевральної порожнини, в інших випадках проводилося дренування черевної порожнини під ультразвуковим контролем.

Радикальні операції в підгрупі не проводилися. Летальних випадків не відзначено. Середній ліжко-день склав 29, 53 ± 10, 49 (див. табл. 9).

Враховуючи достовірність відмінностей при порівнянні підгруп А і Б першої групи можна зробити закономірний висновок про те, що ізольоване використання черезшкірної холангіолітотріпсіі і холангіолітоекстракціі в поєднанні з балонної пластикою БСДК супроводжується меншим числом місцевих і загальних ускладнень. Це пояснюється виключенням з алгоритму ТПВ, що тягнуть за собою ускладнення в половині випадків. Достовірно значущого збільшення ліжко-дня в підгрупах відзначено не було.

Порівняльний аналіз першої і другої груп представлений в табл. 10.

Кількість хворих з поєднанням трьох і більше преморбіда в групах було однаковим, що говорить про порівнянності груп по тяжкості пацієнтів. Середній діаметр холедоха і конкременту в другій групі був достовірно більше. У другій групі відсутність умов для ТПВ та кількість неефективних ТПВ також достовірно більше.

У першій групі тривалість перебування хворих у стаціонарі була достовірно коротше, однак відзначалася летальність. У другій групі летальності не було, хоча відзначено більше ускладнень мініінвазивних методик. При розгляді останніх слід зазначити, що вони не спричинили за собою погіршення результатів лікування.

Таким чином, з огляду на меншу агресивність черезшкірні втручань, представляється обгрунтованим їх застосування в наступних клінічних ситуаціях: літній і старечий вік; поєднання трьох і більше преморбіда (соматична обтяженість перевищує ризик традиційної операції над її доцільністю); II тип жовчної гіпертензії (середній діаметр холедоха більше 16 , 64 ± 6, 83 мм) як необхідна умова для безпечного антеградного доступу; середній діаметр конкременту в холедоха більше 22, 94 ± 8, 07 мм; відсутність умов для ТПВ або прогнозована неефективність ТПВ (БСДК в дивертикулі, неможливість виявити БСДК, виражені деформації термінального відділу холедоха, особливості анатомічної будови БСДК, стан після резекції шлунка за способом Більрот II); неефективність і ускладнення ТПВ (технічна безрезультатність канюляцію, ендоскопічної літотрипсії та літоекстракціі в аспекті можливості розвитку фатальних ускладнень).

Таблиця 7

Ускладнення після ЕПТ у підгрупі Б

Таблиця 8

Ускладнення після черезшкірні втручань

Таблиця 9

Порівняльна характеристика підгруп

* P <0, 05.

Таблиця 10

Порівняльна характеристика третьої і четвертої груп

Список літератури

Медична газета Ж 71 (7001) 17 вересня 2010