I. Питання, які необхідно вивчити
Частота і місце гострого апендициту в ряду інших гострих захворювань органів черевної порожнини.
Топографічна анатомія червоподібного відростка, сліпої кишки та ободової кишки. Атипові положення червоподібного відростка.
Фізіологія червоподібного відростка.
Етіологія і патогенез гострого апендициту (нервово-рефлекторна, ангіоневротичний, теорія застою, інфекційна, роль сторонніх тіл та ін.)
Патологоанатомічні форми гострого апендициту.
Клінічна картина гострого апендициту.
Характерні симптоми гострого апендициту (Волковича-Кохера, Ровзінга, Воскресенського, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова, Аурі - Розанова).
Особливості перебігу гострого апендициту та хірургічної тактики при ретроцекальном, подпеченочном, медіальному, лівосторонньому положенні відростка і при розташуванні його в малому тазу.
Особливості клінічної картини гострого апендициту у дітей, у людей похилого віку та у вагітних.
Диференціальна діагностика гострого апендициту.
Ускладнення гострого апендициту.
Тактика хірурга при гострому апендициті.
Передопераційна підготовка, методи знеболювання та покази до них при гострому апендициті.
Оперативні доступи (Волковича-Дьяконова, нижня серединна лапаротомія) і показання до кожного з них.
Хід операції апендектомії.
Варіанти зашивання рани (показання до дренування черевної порожнини та підшкірної клітковини, провізорний і відстрочені шви).
Ведення післяопераційного періоду. Терміни зміни і вилучення дренажів, зняття швів, постановки клізм, вставання хворого з ліжка.
Терміни непрацездатності. Летальність в залежності від віку і термінів операції.
Післяопераційні ускладнення і тактика при них.
Поняття, патогенез, патанатомія, клінічна картина і тактика при аппендикулярной інфільтраті.
Клініка ілеоцекального абсцесу і вид розрізу при розтині його.
Клінічна картина і способи розкриття тазового абсцесу.
Клінічна картина і способи розкриття поддиафрагмального абсцесу (внеплевральний, внебрюшинний, трансабдомінальний, трансторакальний - одно-і двухмоментно).
Пілефлебіт і лікування його.
Класифікація хронічного апендициту, основні клінічні симптоми і тактика при лікуванні.
Диференціальна діагностика хронічного апендициту.
Тактика хірурга при хронічному апендициті.
II. Література
Бржозовський А. Г. Апендицит .- Куйбишев, 1960.
Войно-Ясенецький В.Ф. Нариси гнійної хірургіі.-Москва, 1946.
Дехтяр Є. Г. Гострий апендицит у жінок .- Москва, 1965.
Іванов Г. І. Апендицит у вагітних .- Москва, 1968.
Калітіевскій П. Ф. Хвороби червоподібного відростка .- Москва, 1970.
Колесов В. І. Клініка і лікування гострого апендициту .- Медицина, 1972.
Лекції за курсом факультетської хірургії (ВГМА ім. Н. Н. Бурденка).
Ротко І.Л. Діагностичні та тактичні помилки при гострому апендициті. Москва .- "Медицина", 1988.
Русанов А.А. Апендицит .- Москва .- "Медицина", 1979.
Савельєв В.С. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. - Москва .- "Медицина", 1976.
Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів. Під ред. В.С. Савельєва. (Переклад з англійської) .- Москва, 1998.
Хірургічні хвороби. Підручник під ред М.І. Кузіна .- Москва, 1986.
III. Особливості обстеження хворих з апендицитом
Опитування
Скарги на болі в момент огляду: а) локалізація болю (права клубова область, права половина живота, епігастральній ділянці, інші області, по всьому животі), б) сила болю (слабкі, помірні, сильні); в) характер болю (постійні, переймоподібні), зв'язок з рухом, кашлем; г) іррадіація болю (праве стегно, поперекова область, зовнішні статеві органи, праве плече і т. д.); д) чи були аналогічні напади болю раніше.
Дата і час початку (в годинах) захворювання, первісна локалізація болю (симптом Волковича-Кохера). Послідовність появи інших симптомів: а) нудота, блювота (одноразова, багаторазова), наступає після блювоти полегшення, б) характер стільця (нормальний, пронос, затримка стільця), в) температура тіла (нормальна, підвищена, в яких межах).
Через скільки годин і куди звернувся за медичною допомогою, коли доставлений в лікарню (з вказівкою годин).
Лікування до надходження в клініку
Можливі причини появи захворювання - зв'язок болів з прийомом їжі та її характером (м'ясна, рослинна, похибка в дієті), фізичними навантаженнями, положенням тіла.
Болі в горлі при ковтанні, висока температура.
Контакт з хворими на ГРВІ, іншими інфекціями.
У жінок - акушерсько-гінекологічний анамнез, дата останніх місячних, чи були вони в строк?
Об'єктивне дослідження
1. Загальні дані: а) ступінь тяжкості стану хворого, б) поведінка хворого: спокійне (лежить на спині, правом, лівому боці), неспокійне - змінює положення тіла, метається, стогне, в) температура тіла, частота пульсу, г) стан мови ( сухий, вологий), д) стан зіву і мигдалин.
2. Дослідження органів черевної порожнини:
огляд: втягнутий, роздутий, ступінь участі в акті дихання (відставання правої клубової області, правій половині живота, асиметрія пупка),
пальпація: а) з'ясовується локалізація болю і напруження м'язів черевної стінки, наявність інфільтрату, локалізація, рухливість, розміри його в сантиметрах (окреслити його контури), гіперестезія шкіри живота, б) наявність аппендікулярних симптомів (Ровзінга, Воскресенського, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова, Аурі-Розанова; при хронічному апендициті - болючість в точках Мак-Бурнея, Ланца), в) наявність перитонеальних симптомів і їх локалізація (захисне напруження м'язів, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Менделя). г) перевіряються симптоми захворювань з подібною клінічною картиною (симптомпоколачивания по поперекової області, Пастернацького, Ортнера, Захар'їна, Образцова, діафрагмального нерва, Керте, Каменчік, Мейо-Робсона, Воскресенського, симптоми непрохідності кишечника і т. д.).
перкусія: притуплення у флангах, наявність печінкової тупості,
аускультація: наявність або відсутність перистальтичних шумів.
Додаткові дослідження
Гінекологічне і ректальне дослідження: визначаються нависання склепінь піхви, вибухне передньої стінки прямої кишки при наявності запальних процесів в малому тазу, наявність інфільтрату, пухлиноподібних утворень, кров, слиз на рукавичці.
Лабораторні дослідження крові (по швидкої допомоги - підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальний аналіз), УЗД червоподібного відростка.
У сумнівних випадках, при підозрі на панкреатит - амілаза сечі, крові, УЗД підшлункової залози, при підозрі на ниркову кольку - загальний аналіз сечі, УЗД нирок, оглядова урографія, хромоцистоскопія.
Для диференціальної діагностики запальних захворювань в сумнівних випадках (холецистит, панкреатит, некроз жирового підвіска, аднексит, сигмоїда): а) лапароцентез з дослідженням випоту на ферменти підшлункової залози і бактеріологічне за показаннями, б) лапароскопія.
При хронічному апендициті - дані рентгенологічного дослідження товстого кишечника (іригоскопія з описом стану червоподібного відростка).
Диференціальний діагноз:
а) гострого апендициту - з пробиття виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим холециститом, гострим панкреатитом, гострою непрохідністю кишечника, гострим гастритом, ниркової колькою, запальними захворюваннями правої нирки, правобічної пневмонією, аденовірусної інфекцією, мезоаденітом; у жінок з гострими захворюваннями статевої сфери ( позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, крововилив у яєчник, аднексит, піосальпінкс, гострий гонорейний пельвіоперитоніт).
б) хронічного апендициту - з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит та дискінезією жовчних шляхів, хронічним панкреатитом, туберкульозом сліпої кишки, очеревини, спастичним колітом, хронічними захворюваннями жіночої статевої сфери, хронічними захворюваннями нирок.
Клінічний діагноз
Вказуються (після операції) патологоанатомічні форми (катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративного) і наявні ускладнення (місцевий, загальний перитоніт, аппендікулярний інфільтрат, періаппендікулярний, тазовий, піддіафрагмальний, підпечінкової, міжкишкові абсцеси, пилефлебит). При оформленні остаточного діагнозу хронічного апендициту слід вказати клінічну форму апендициту (первинно-хронічний, резидуальний, рецидивуючий).
Лікування
Показання до термінової операції або протипоказання до неї (наявність апендикулярного інфільтрату без ознак абсцедування).
Передопераційна підготовка.
Вид знеболювання (може застосовуватися місцева анестезія, у дітей і при явищах перитоніту - наркоз).
Вид розрізу і протокол операції.
Післяопераційне ведення: а) призначення, б) терміни зміни і видалення дренажів, в) строки вставання хворого, г) зазначені післяопераційні ускладнення (гематома, сірома, нагноєння підшкірної клітковини, кровотеча в черевну порожнину, перитоніт, пневмонія тощо).
Термін виписки зі стаціонару та тривалість подальшої непрацездатності.
IV. Контрольні питання
Патогенез і типова локалізація дивертикула Меккеля?
Варіанти атипового розташування червоподібного відростка.
Які симптоми характерні для хронічного апендициту?
Які симптоми характерні для гострого деструктивного апендициту?
Доопераційні ускладнення гострого апендициту.
Що є протипоказанням до апендектомії при гострому апендициті?
Які симптоми апендикулярного інфільтрату?
Яка тактика лікування хворих з аппендікулярний інфільтратом?
Що включає в себе консервативне лікування при аппендикулярной інфільтраті?
При яких формах гострого апендициту найбільш вірогідний розвиток пілефлебіта?
Які методи інструментального і лабораторного дослідження ви зробите для диференціальної діагностики між гострим апендицитом і правобічної ниркової колькою?
Які основні симптоми, що дозволяють діагностувати тазове розташування червоподібного відростка при гострому його запаленні?
Які ознаки необхідно враховувати для відмінності гострого апендициту від апоплексії яєчника?
Які методи дослідження використовують для диференціальної діагностики між нижнедолевой правобічної пневмонією та гострим апендицитом?
Які особливості клініки гострого апендициту у літніх хворих?
Звідки починається розвиток патологічного процесу при гострому апендициті?
Які дослідження мають найбільше значення в диференціальній діагностиці гострого апендициту та гострих запальних гінекологічних захворювань?
Який з методів обстеження протипоказаний при діагностиці гострого апендициту?
Основні ознаки абсцесу дугласова простору після апендектомії.
Чим відрізняється гострий апендицит у дітей від типової картини у дорослих?
Які клінічні ознаки поддиафрагмального абсцесу?
Який оперативний доступ застосовують при апендектомії?
Які дослідження необхідні для диференціальної діагностики гострого апендициту і гострого калькульозного холециститу?
Який спосіб місцевого лікування тотального перитоніту апендикулярного походження кращий?
Яким доступом необхідно розкривати аппендікулярний абсцес?
Характерні особливості перебігу гострого апендициту в другій половині вагітності.