Станкевич Любов Іванівна.
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція. Це - метод детекції різних мікроорганізмів за фрагментами їх генома (ДНК або РНК). Спочатку метод був винайдений для тестування чистих культур в бактеріології. Потім стало ясно, що він може бути корисний для прямої детекції інфекційних агентів в біологічному зразку. З цього моменту почався бум і мода на інфекційну діагностику захворювань, що передаються статевим шляхом методом ПЛР. Проте, у всьому світі відразу звернули увагу на недоліки та обмеження методу і почали ставитись до нього диференційовано для кожного конкретного виду збудника та клінічного випадку. На жаль, у Росії цим всім знехтували, і почалася епоха дешевого, неточного, неякісного аналізу методом ПЛР місцевого виробництва. Лікарі гінекологи і урологи, не роздумуючи призначали аналіз «на все! інфекції »методом ПЛР, а отримуючи сумнівної якості результати також, не замислюючись, призначали лікування. Результати цієї епохи - велика кількість пацієнтів, яким проведена необгрунтована терапія антибіотиками, повне зневіру та розчарування пацієнтів в лабораторній діагностиці взагалі. Адже не секрет, що стало в порядку речей перевіряти ще раз діагнози в кількох клініках і лабораторіях. Іноді це призводило до чергування ряду протилежних результатів та повної неможливості постановки діагнозу і призначення лікування. Відбулася повна підміна справжнього бактеріологічного аналізу дешевим набором тестів неякісного ПЛР-аналізу. Лікар повинен знати, що навіть негативний результат по «всіх інфекцій» методом ПЛР не означає благополуччя у пацієнта - запалення в піхві або в уретрі може бути викликано бактеріальної або грибкової флорою і тільки бактеріологічний посів дає ключ до виявлення збудника і, найголовніше, дозволяє вибрати той антибіотик для лікування, до якого даний збудник у конкретного пацієнта чутливий. Тільки в цьому випадку лікування буде обгрунтованим, правильним і ефективним! Тим не менше, для деяких інфекцій метод ПЛР залишається найкращим засобом діагностики, але проблема в умовах нашої країни полягає в тому, що практично повсюдно використовуються діагностикуми, які не пройшли міжнародної сертифікації. Ті ж реагенти, які дозволені до використання в провідних західних країнах (фірми «Roche», «Digene»), дороги (аналіз на одну інфекцію коштує від 30 євро) і, на жаль, не знаходять застосування в Росії. Незрозуміло, чому на етапі діагностики (найважливішому) практикуючі лікарі (а разом з ними і їхні пацієнти) роблять вибір на користь дешевизну, а не точності і якості дослідження. Ймовірно тому, що ставиться завдання заробити на лікуванні (не важливо чим і від чого). Адже не секрет, що фірмовий сертифікований ПЛР аналіз відрізняється від дешевого тим, що він проводиться на автоматичному обладнанні (а не вручну) і в кожному тесті гарантується виявлення як помилково негативні, так і хибнопозитивних результатів. Гарантія на результат дається 99-100% (тоді як у вітчизняних наборах у кращому випадку 50-70%).
Отже, як же правильно проводити діагностику найпоширеніших інфекцій урогенітального тракту? Спробуємо розібратися:
1) Хламідійна інфекція: тільки комплекс тестів ПЛР на Chlamydia trach. (Мазок або сеча) + визначення антитіл по крові (IgG та IgA до Chlamydia trach.) Дає чітке, обгрунтований висновок про наявність / відсутність інфекції і характер її перебігу. Однак необхідно пам'ятати, що для контролю лікування метод ПЛР не годиться, тому що він дуже чутливий і виявляє навіть поодинокі копії геному, які можуть залишатися деякий час після лікування навіть при успішній ерадикації збудника.
2) Інфекція Neisseria gonorrhoeae - можливі два шляхи діагностики - і ПЛР-аналіз і бакпосев (за мікроскопії ставити діагноз лікар не має права!). ПЛР дослідження набагато більш чутливе, його добре застосовувати для первинного скринінгу, а бактеріологічне дослідження дає ключ до відповіді про кількість збудника і його чутливості до антибіотиків. Підбирати терапію і контролювати її ефективність краще за допомогою культурального методу.
3) Інфекція Mycoplasma / Ureaplasma - метод ПЛР не годиться для діагностики. Висока специфічність та чутливість ПЛР-аналізу не викликає сумнівів, але використання цієї реакції не дозволяє визначитися лікарям-клініцистам при вирішенні таких питань: чи слід розглядати позитивний результат ПЛР як підставу для призначення етіотропної терапії при даній формі патології і яким лікарських препаратів віддати перевагу. Крім того, в даний час вважається встановленим фактом положення про те, що мікоплазми та уреаплазми можуть входити до складу флори нормального мікробіоценозу піхви (В. О. Колупаєв, В. Є. Маліков і співавт.) Тільки культуральний метод (посів) дозволяє правильно диференціювати мікроорганізми і проводити кількісний аналіз їх змісту, що, безумовно, збільшує його діагностичну ефективність відносно умовно-патогенної флори. Крім цього, отримання чистої культури збудника дає можливість індивідуально підбирати адекватне лікування на підставі тестування антібіотікочувствітельності виділеного штаму. Такий підхід значно збільшує ефективність антибактеріальної терапії. Цим же методом добре оцінювати та результати лікування.
4) Gardnerella vag. - Також представник умовно патогенної флори піхви. Все, що говорилося про ПЛР в плані діагностики мікоплазм і уреаплазм, дійсно і в разі гарднерели. Особливо відзначу, що гарднерели не є проблемою для чоловіків (епітелій в уретрі не підходить для росту і розмноження цієї бактерії). У чоловіків вона може бути присутнім транзиторно, але не бути причиною уретриту і бути приводом для призначення курсу антибіотиків. На жаль, в моїй практиці багато пацієнтів - чоловіків, у яких ПЛР аналізом виявлено гарднерелла, був призначений курс антибіотиків для її лікування і вони зверталися до нас дуже стурбовані тим, що у них проблема - гарднерельоз. Інакше, як обманом, таку ситуацію назвати не можна. Що стосується жінок, гарднерели мають діагностичне значення тільки в разі перевищення граничної концентрації. Тому, прийнятні варіанти діагностики - це культуральний метод (посів з визначенням кількості і тестуванням чутливості до антибіотиків) або ДНК-аналіз тільки за умови наявності порогового рівня чутливості. Наприклад, ДНК-тести фірми «Becton Dickinson» розроблено з граничним рівнем чутливості для Gardnerella vaginalis 2 х 10 5 КУО. Тільки високий рівень G. vaginalis - 10 5 КУО на 1 мл вагінальної рідини - корелює з бактеріальним вагінозом. При відсутності клінічних синдромів виявлення цієї бактерії не є діагностично достовірним. Також, як і у випадку з Neisseria gonorrhoeae зазначу, що за мікроскопії ставити діагноз і призначати лікування лікар не має права! Результати мікроскопії мазка з піхви необхідні для постановки укладання «бактеріальний вагіноз». Але його причиною можуть бути різні мікроорганізми, не тільки гарднерелла. Не знаючи причину вагінозу, не можна правильно призначити лікування!
5) Candida (грибкові захворювання) - ідеальним методом діагностики є посів з визначенням виду Candida і підбором протигрибкових препаратів, до яких чутливий саме виділений у пацієнта мікроорганізм. Незважаючи на те, що спори і міцелій Candida добре виявляються і при мікроскопії мазка, це є лише приводом для призначення посіву. Лікування лікар зобов'язаний призначати тільки відповідно до тестом на чутливість до препаратів! Саме нехтування цим стандартом у діагностиці призвело до того, що часто-густо кандидоз стає хронічною і невиліковною проблемою для пацієнта. Лікар по колу призначає протигрибкові препарати (за принципом: «це не допомогло, спробуємо ось це ...»), що призводить лише до формування все більш резистентною до лікування культури грибка. Безсимптомна колонізація невеликою кількістю цих мікроорганізмів піхви є нормальним. Саме тому використовувати дорою і складний ПЛР метод для діагностики Candida недоцільно, а якщо використовувати, то тільки з порогом чутливості (наприклад, ДНК-тести фірми «Becton Dickinson» розроблено з граничним рівнем чутливості для Candida spp. 1 х 10 4 клітин).
6) Trichomonas vaginalis - на жаль, в нашій країні до цих практично ніде Вам нічого не запропонують для діагностики цього мікроорганізму, крім мікроскопії. Світовими стандартами вже давно цей метод визнаний незадовільним для виявлення T. vaginalis (метод суб'єктивний: легко пропустити збудника або сплутати його з клітинами, наприклад; відтворюваності і збіжності результатів немає взагалі!). Культуральний метод чутливий для виявлення T. vaginalis, але залежить від різних типів середовищ і вимагає досить тривалого культивування. Можливо застосовувати і ДНК-аналіз, адже у випадку даного збудника важливо просто з'ясувати, чи він існує, так як трихомонади - безумовний патоген.
7) Вірусні інфекції: у плані діагностики запалення урогенітального тракту насамперед значущі цитомегаловірусна та герпетична інфекції. Для всіх цих видів вірусу правило одне: зараження без серологічного відповіді (тобто вироблення антитіл) не буває, тому що для цих вірусів слизова статевих шляхів - тільки вхідні ворота у Ваш організм. Потім вони проникають в нього і мешкають в клітинах організму (лімфоцитах, в нервовій тканині та ін) Тому в першу чергу, необхідно проводити дослідження крові на наявність антитіл обов'язково класів та IgG і IgM. У разі герпесу необхідно пам'ятати, що слизову статевих органів найчастіше вражає вірус герпесу 2 типу, (тестувати потрібно антитіла саме до HSV 2 типу). Багато лабораторії роблять тест без розбору (просто на герпес і все) і, як правило, отримують позитивний результат, який нічого не означає - тест позитивний за рахунок антитіл до герпесу 1 типу, який до статевих інфекцій не має ніякого відношення! Метод ПЛР гарний тільки в перші 2-3 тижні після зараження: антитіла ще не виробилися, їх в крові немає, а в слизовій можна виділити вірусний геном. Але, зараження найчастіше протікає безсимптомно, в цей момент пацієнти не звертаються по допомогу. Проблеми починаються через деякий час, аналіз ПЛР може давати негативні результати (вірус вже пішов всередину організму) і тільки поява антитіл у крові та оцінка їх динаміки є ключем до діагностики і визначення стадії зараження (гостра, хронічна, перенесена, реактивація хронічної і т.п .)
8) Окремо скажу про вірус папіломи людини (HPV): цей різновид вірусів мешкає в клітинах слизової сечостатевих шляхів. Найкращий спосіб виявити HPV - це ПЛР аналіз (або його аналоги). У переважній випадку присутність вірусу не приносить ніякої шкоди. Однак, зараження вірусом папіломи, які належать до типу високого ризику, і його персистенція можуть призвести до раку шийки матки. Тому під час аналізу важливо з'ясувати, до якого типу (високого або низького ризику) онкогенності відноситься виявлений вірус.
Тепер про найголовніше: до 70% вагінітів, цервіцітов, простатитів і уретритів обумовлено неспецифічної бактеріальної флорою (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка та ін.) Тобто, в першу чергу, необхідно робити бактеріологічний посів для виявлення причини запалення. До 50% захворювань протікає при наявності 2-х і більше збудників. Тому, якщо ставиться завдання повної діагностики сечостатевого тракту на предмет наявності / відсутності інфекцій, то стандартний набір діагностики повинен включати в себе повний мікробіологічний скринінг, посів на мікоплазми / уреаплазми, тести на хламідії (ПЛР + антитіла в крові). У жінок обов'язкове мікроскопія мазка з піхви до зазначеного набору. Якщо при мікроскопії виявлено ознаки бактеріального вагінозу, з'являється підозра на тріхомони, гарднерели або нейсерії, то необхідно вирішувати питання з лікарем про додаткову діагностиці цих збудників.
Як резюме нагадаю головну заповідь лікаря, якщо він хоче вилікувати хворого: «Лікувати необхідно причину хвороби, а не її симптоми !!!».
А пацієнтам важливо пам'ятати, що у всьому цивілізованому світі лікування більшості випадків неускладнених інфекцій і захворювань, що передаються статевим шляхом завжди дешевше діагностики! (Зі статті д-ра Живов А.В.)