При обговоренні методики протезування фарфоровими коронками часто вказується один істотний недолік, властивий цьому виду протезів, а саме - на недостатню їх міцність. Як показує клінічний досвід, порцелянові коронки іноді розколюються в порожнині рота. Властива їм крихкість значно зростає при порушенні технології або в силу клінічних умов, що ускладнюють отримання товстої коронки.

Виходячи з цього необхідно отримати протез, що має разом з високими естетичними властивостями порцеляни досить велику механічну міцність. Ця проблема була вирішена практично повністю з розробкою і впровадженням металокерамічних протезів. Головне завдання, яке стояло перед фахівцями, полягала в забезпеченні надійного з'єднання металу з керамікою. Надійне зчеплення металевого сплаву з порцеляною досягається за допомогою створення окисної плівки, що забезпечує хімічне з'єднання з керамічною масою при її випалі. Необхідно також забезпечити збіг термічних коефіцієнтів розширення кераміки і сплавів.

Показання до застосування металокерамічних штучних коронок

До свідчень застосування естетичних коронок в спеціальній літературі приділяється недостатня увага.

У підході до названої проблеми проглядаються три основних напрями.

• Одні знаходять за доцільне розглядати свідчення з точки зору кількості сошліфовивают твердих тканин ¹ , умовою для застосування цих протезів вважається можливість створення межокклюзионного простору в 0,3 мм (на товщину ковпачка), а при личкуванні поверхні металу керамікою в цьому місці - до 2 мм.

• Другий напрямок пов'язаний із застосуванням металокерамічних мостовидних протезів (О. Д. Глазов і співавтори (1983)), протяжність дефектів при застосуванні протезів із сплавів благородних металів повинна знаходитися в межах двох-трьох зубів, а з неблагородних - двох-чотирьох зубів, оскільки навіть незначні деформації проміжної частини можуть призвести до відколювання фарфору. Основним критерієм визначення протяжності металокерамічного протеза автори вважають висоту коронок опорних зубів. Чим вище коронка опорного зуба, тим ширші можливості для збільшення протяжності протеза.

• Третій напрям полягає в комплексному підході. Ми розуміємо під цим обговорення показань з урахуванням як конструктивних особливостей металокерамічних протезів, так і клінічної картини.

Показання до застосування металокерамічних протезів можуть бути визначені наступним чином:

1. Порушення анатомічної форми і кольору коронок природних зубів унаслідок як придбаних патологічних станів (карієс, травма, клиновидні дефекти, зміна кольору зубів при флюорозе, після пломбування або прийому ліків - "тетрациклінові зуби" та ін), так і уроджених (аномалії величини, форми , положення зубів, структури твердих тканин - спадкові ураження емалевого покриву (недосконалий амелогенез) та ін.)

2. Підвищена стирання твердих тканин зубів.

3. Наявність металевих незнімних протезів, що потребують заміни.

4. Невеликі включені дефекти в передніх і передньо-бокових відділах зубних рядів.

5. Явища алергії до пластмасових облицюванням незнімних протезів.

6. У всіх перерахованих вище випадках металокерамічні коронки показані за умови достатньої товщини стінок. зубів (опорні зуби повинні мати виражені за розмірами клінічні коронки, коли сошліфовиваніє їх твердих тканин на товщину металокерамічної коронки можливе без небезпеки розкриття порожнини зуба).

Абсолютно протипоказано застосування металокерамічних протезів в наступних випадках:

1. протезування дітей та підлітків з живою зубів пульпою

2. низькі, дрібні або плоскі клінічні коронки опорних зубів з тонкими стінками

3. великі дефекти зубних рядів (за відсутності більш трьох-чотирьох зубів), коли виражені пружні деформації проміжної частини мостовидного протеза можуть призвести до відколювання фарфору.

До відносних протипоказань, (В. І. Буланова (1991)), можуть бути віднесені:

1. аномалії прикусу з глибоким різцьовим перекриттям

2. різці нижньої щелепи з живою пульпою і невеликий клінічної коронкою

3. підвищена стираемость твердих тканин зубів

4. парафункція жувальних м'язів.

Деякі автори (Глазов О. Д. та співавт., 1983; Каламкаров X. А. і співавт. 1987) вважають протипоказанням для застосування цих протезів важкі форми пародонтитів, коли більша твердість кераміки і жорсткість металокерамічної конструкції здатні викликати функціональну перевантаження пародонту опорних зубів і їх антагоністів.

Навряд чи слід недооцінювати шинирующих властивості металокерамічних протезів.

Питання про показання до депульпування зубів перед накладенням металокерамічних протезів.

Так, В. І. Буланов з співавторами (1991) вважають, що ці протези показані при дефектах коронок окремих зубів і невеликих дефектах зубних рядів у хворих старше 30 років. Проте, якщо з яких-небудь причин для протезування звертаються молодші пацієнти (артисти, викладачі і т. д.), можна депульпіроват' опорні зуби.

Використання депульпованих зубів в якості опорних має один вельми серйозний недолік, тому що що підготовка депульпованого зуба під коронку металокерамічну супроводжується видаленням досить великого шару твердих тканин і підготовлена ​​кукса виявляється істотно ослабленою з двох причин:

• порожнину зуба заповнюється пломбувальних матеріалом, поступається в міцності дентину

• після депульпування різко знижується міцність оточуючих порожнину зуба твердих тканин, оскільки порушується нормальний перебіг в них обмінних процесів. У цілому ж сформована з уступом кукса зуба, зменшена в розмірах і ослаблена наявністю в ній пломбувального матеріалу, виявляється малостійкі до жувальному тиску і у зв'язку з цим часто ламається разом з протезом.

У молодих пацієнтів доцільно зберігати зуби живими і не вдаватися до депульпування, якщо клінічні умови дозволяють застосувати металокерамічну штучну коронку. При цьому особливо ретельно слід дотримуватися режиму препарування, уникаючи можливих помилок. Велику роль відіграє правильно підібраний метод знеболення. Після підготовки зубів обов'язкове застосування тимчасових штучних (провізорних) коронок, що захищають оперовані тверді тканини від впливу навколишнього середовища і попереджувальних розвиток запальних змін пульпи.

При протезуванні металокерамічними конструкціями опорою для них можуть служити депульповані зуби, що мають високі і великі клінічні коронки. Тільки в цьому випадку вдається отримати достатньо міцну куксу препарованого зуба, здатну протистояти жувальним навантажень. При більш низьких клінічних коронках, коли немає впевненості в отриманні міцної кукси, слід зміцнювати її металевим штифтом. Довжина його повинна бути достатньою для надійного зміцнення коронкової частини, тобто штифт повинен занурюватися в кореневій-канал не менш ніж на 2 / 3 його довжини. Кращим же рішенням слід визнати повну заміну коронки депульпованого зуба штучної кукс з металу з штифтом або покриття одночасно кількох поруч стоячих зубів.

Виготовлення тимчасових (провізорних) коронок

Для попередження можливої ​​реакції пульпи на препарування зубів слід широко застосовувати тимчасові коронки. А також відомо, скільки клопоту доставляє накладення протеза на зуби, тривалий час вимкнені з контакту з антагоністами внаслідок препарування їх оклюзійних поверхонь. Накладення тимчасових коронок попереджає зсув препарованих зубів в період виготовлення протеза. Нарешті, для пацієнтів з нестійкою психікою, болісно переносять порушення форми, величини і кольору передніх зубів, провізорний коронки мають велике значення.

Найбільшого поширення набули три способи виготовлення тимчасових коронок:

1. перед підготовкою зубів отримують відбиток альгинатное масою і по ньому відливають робочу модель з гіпсу. Очним скальпелем або гострим шпателем готують опорні зуби моделі під пластмасові коронки. Для полегшення подальшої припасування коронок знімається шар гіпсу повинен бути трохи менше шару твердих тканин, який буде знятий з природного зуба. Опорні зуби на гіпсовій моделі змащують вазеліном, у відбитки зубів на відбитку кладуть приготовлену самотвердіючих пластмасу, підібрану заздалегідь за кольором природних зубів. Відбиток накладають на модель і утримують на ній до закінчення полімеризації пластмаси. Після цього модель відокремлюють від відбитка. Пластмасові коронки звільняють від гіпсу, обробляють, полірують і перевіряють в порожнині рота хворого.

2. За відбитку, отриманому альгинатное масою, відливають дві гіпсові моделі. На одній моделі з допомогою термовакуумного апарату та платівки з полістиролу товщиною 0,4 мм виготовляють індивідуальну ложку. Вона повинна закривати всі опорні зуби, а при протезуванні мостовидні протезом охоплювати не менше двох зубів з кожної сторони дефекту. На другий гіпсової моделі опорні зуби готують під пластмасові коронки. Приготований фрагмент індивідуальної ложки з полістиролу змащують тонким шаром вазеліну, заповнюють самотвердіючих пластмасою і накладають на підготовлені опорні зуби гіпсової моделі. Після полімеризації пластмаси готові коронки звільняють від індивідуальної ложки і гіпсу, обробляють, полірують і передають в клініку. При виготовленні тимчасового мостовидного протеза з пластмаси на першій моделі в області дефекту укріплюють липким воском стандартні пластмасові зуби, враховуючи оклюзійні взаємини. Штучні зуби переходять спочатку в індивідуальну ложку з полістиролу при її виготовленні, а потім з'єднуються з опорними коронками мостовидного протеза за допомогою самотвердіючих пластмаси.

3. Було виявлено ^ одна істотна перевага: при виготовленні тимчасових протезів відсутній контакт препарованих зубів і крайового пародонту з мономером пластмаси. Однак притаманна самотвердіючих пластмасі пористість знижує якість тимчасових протезів. Виходом з ситуації може бути полімеризація самотвердіючих пластмаси в спеціальній барополімерізаціонной камері під тиском в 6 атм. Це істотно покращує якість провізорних коронок.

Висока естетичність тимчасових пластмасових протезів може бути забезпечена використанням пластмас гарячої полімеризації. Для цього на робочої гіпсової моделі, отриманої за альгинатного відбитку до препарування зубів, з опорних зубів знімають шар гіпсу на товщину пластмасових коронок. За допомогою моделировочного воску відновлюють анатомічну форму і, якщо необхідно, моделюють проміжну частину мостовидного протеза, а потім здійснюють заміну воску на пластмасу гарячої полімеризації традиційним лабораторним способом. Готові тимчасові протези відділяють від гіпсу, обробляють, полірують і передають в клініку для перевірки в порожнині рота хворого.

Послідовність виготовлення металокерамічного протеза наступна: 1) препаровка зубів і отримання двошарового зліпка, визначення кольору керамічного покриття; 2) виготовлення комбінованої рознімної моделі; 3) підготовка моделей опорних зубів;

4) отримання пластмасового кістяка (ковпачків) коронок; 5) моделювання каркаса коронок; 6) моделювання проміжної частини протеза; 7) установка литниковой системи, приготування вогнетривкої форми та отримання каркаса протеза методом лиття; 8) припасування і шліфування каркаса; 9) знежирення поверхні каркаса та отримання оксидної плівки; 10) нанесення першого-грунтового-шару керамічного покриття і його випалення; 11) моделювання з дентинної маси форми коронок і зубів проміжної частини;

12) друге випалення; 13) корекція розміру, форми керамічного покриття, оклюзійної поверхні коронок і фасеток; 14) третій випал; 15) припасування протеза в порожнині рота; 16) корекція кольору і поливання протеза при остаточному (четвертому) випалі;

17) остаточна обробка металевого каркаса протеза; 18) фіксація протеза в порожнині рота.

Виготовлення комбінованої рознімної моделі не відрізняється від описаної вище методики.

Підготовка зубів під металокерамічні коронки

Багато авторів ^ сходяться на думці, що форма кукси підготовленого зуба однакова для фарфорової, пластмасової та литий комбінованої, в тому числі і металокерамічної, коронок. Мета препарування полягає у створенні шляхом сошліфовиванія певної форми кукси зуба. Ця форма кукси зуба повинна забезпечити протезне простір для штучної коронки і можливість її накладення. Тому після препарування діаметр коронки зуба стає рівним або менше діаметра шийки. У пацієнтів у віці 20-30 років препарування зубів слід проводити обережно, спираючись на дані клінічного та рентгенологічного обстеження. У разі небезпеки пошкодження пульпи її слід видалити, пожертвувавши її функцією заради естетики ¹ . При необхідності кукса депульпованого зуба зміцнюється відомими способами.

Препарування зубів під штучні коронки проводиться в кілька послідовних етапів:

1. планування на діагностичних моделях за допомогою параллелометра обсягу сошліфовиванія твердих тканин на різних поверхнях зуба;

2. сошліфовиваніє оклюзійної поверхні для роз'єднання з антагоністами;

3. сепарація контактних поверхонь для відділення зуба від сусідніх;

4. сошліфовиваніє екватора вестибулярної і оральної поверхні;

5. згладжування граней зуба

6. препарування приясенній частини зуба.

П ріступая до протезування, важливо точно представляти обсяг хірургічного втручання, яке залежить не тільки від товщини ковпачка (вона завжди приблизно однакова), але і від місця розташування фарфорового облицьовування

1 2 Березня

Види металокерамічних коронок залежно від розміщення фарфорового облицьовування:

/ - Порцеляновий облицювання покриває велику частину поверхні зуба; 3 - фарф. облицювання покриває губну поверхню, ріжучий край. 2 - порцеляновий облицювання покриває лише губну поверхню

На верхніх передніх зубах порцеляновий облицювання розташовується на вестибулярній і контактної поверхнях ковпачка. Особливу увагу приділяється вестибулярної стінці. Знімається шар тканини у різців та іклів дорівнює 1-1,5 мм.

При препаруванні різців верхньої щелепи з контактних поверхонь знімають до 1 мм тканини, як і з аналогічних поверхонь іклів, не забуваючи при цьому, що товщина стінок на мезиально поверхні завжди менше, ніж на дистальній. Препарування всіх передніх верхніх зубів з піднебінної сторони проводиться тільки на товщину металевого ковпачка.

У пацієнтів 20-30 років підготовка передніх зубів на рівні шийки проводиться без уступу. Протези виглядають красиво завдяки потовщення їх вестибулярної поверхні. Але ця рекомендація стосується тільки до тих випадків, коли у пацієнта довга верхня губа, а верхні зуби знаходяться в прямому або зворотному співвідношенні з нижніми. Препарування нижніх різців в цьому віці можливе лише за їх великих розмірах. За вестибулярної поверхні і різального краю іклів, а також з мовній сторони до горбка можна знімати до 1,5 мм тканин, а з контактних - до 1 мм. Особливу обережність слід проявляти при препаруванні шийки зуба, де необхідно відступати від рівня ясен на 1-1,5 мм. Однак це можливо лише за умови, що ці поверхні не видно при розмові і посмішці. У перших і других премолярів облицьовують вестибулярні поверхні, щічні і піднебінні горбки. Між останніми залишається смужка металу, не покрита порцеляною. Відповідно з вестибулярної поверхні знімається шар тканин до 2 мм, а з горбка - 1,5-2 мм. Мезіодістальная борозенка верхніх премолярів є небезпечною зоною, і шар знімаються тут тканин не повинен перевищувати 0,5-1 мм.

У першого моляра верхньої щелепи порцеляною облицьовують тільки переднещечний горбок, видимий при усмішці і розмові. Виходячи з цього і шар знімаються тканин може доходити до 2 мм. При необхідності розширити площу облицювання можливе деяке потовщення її вестибулярної поверхні, це не викличе порушення мови або невідповідності естетичним вимогам.

У нижніх премолярів і перших молярів порцеляною покривають жувальні, вестибулярні і язичні поверхні. Останні дві можна облицьовувати до екватора, оскільки вони видно при усмішці і розмові, особливо в осіб невеликого зростання. Шар знімаються тут тканин складає 1,5-2 мм. Моляр з мовній боку порцеляною можна не покривати.

Другі і треті нижні і верхні моляри не облицьовують, тому їх препарують тільки на товщину металевого ковпачка.

Препарування зубів у осіб старше 30-35 років проводять в обсязі, що дозволяє накласти ковпачок з фарфоровим облицьовуванням без небезпеки викликати опік пульпи. Різці та ікла верхньої щелепи препарують з уступом у вигляді плавного ската або заокруглення на вестибулярній і контактної поверхнях. На різцях ширина уступу на всьому протязі однакова і дорівнює 1-1,5 мм. При переході з контактною на піднебінну поверхню уступ плавно сходить нанівець. На верхніх іклах величина уступу різна: на губній і дистальній контактній поверхні 1,5 мм, а на медіальній - 1 мм.

Контактні і бічні поверхні препаруються на конус під кутом не більше 5-7 °. На сагиттальном розпилі такий зуб повинен нагадувати різносторонній трикутник з дуже гострим кутом, оскільки ріжучий край сходить нанівець.

На верхніх бічних зубах уступ шириною не більше 1 мм розташовується на губній поверхні і плавно сходить нанівець на контактних.

Препарування зубів нижньої щелепи нічим не відрізняється від підготовки подібних зубів у пацієнтів 20-30 років.

Cчітаетcя можливим застосовувати три способи підготовки зубів ¹ .

а. в.

Підготовка зубів під металокерамічні коронки по А. Breustedt:

а - уступ підготовлений по всьому периметру шийки зуба (циркулярний уступ);

б - уступ підготовлений тільки з губної сторони (лабіальний уступ):

в - підготовка зуба без уступу

Все більш широку популярність отримує третій спосіб - підготовка природних зубів без уступу. Препарування зубів з уступом вимагає від лікаря високої професійної майстерності. Оволодіння методикою препарування зубів з уступом вимагає від лікаря максимальної напруги його індивідуальних здібностей. У той же час методика підготовки зубів без уступу вважається спрощеної вельми умовно, оскільки зняття твердих тканин у пришийковій області вимагає досить чіткого уявлення про поставлену задачу. Потрібно зняти саме таку кількість тканин зуба, яка необхідна для розміщення металокерамічної коронки без штучного збільшення її обсягу.

Режим препарування зуба. Препарування проводиться алмазним інструментом. Емаль і поверхневі шари дентину сошліфовивают турбінної бормашиною. Зі збільшенням товщини шару знімаються тканин швидкість обертання бору повинна зменшуватися. Формування уступу і остаточне оформлення ранової поверхні проводять на мінімальних обертах із застосуванням дрібнозернистого інструменту або, як радять деякі автори, навіть вручну за допомогою спеціальних скребків. Це обереже пульпу зуба від опіку. Препарування зуба, навіть при дотриманні правил хірургічної обробки, викликає роздратування пульпи у вигляді розширення судин, невеликого набряку і виходу з капілярів у навколишнє сполучну тканину одиничних лейкоцитів ² . Є. І. Гаврилов називає цей стан "початковою фазою септичного запалення" і вважає його оборотним.

Методика отримання відбитків

Відбиток для виготовлення металокерамічної коронки має точно відображати рельєф протезного ложа і передавати найдрібніші деталі взаємовідношення коронки зуба і ясна. Цим вимогам найбільше відповідає методика отримання подвійного відбитку.

Для отримання цього відбитка застосовуються спеціальні силіконові Відбиткові маси (сіеласт-05; екзафлекс та ін.) Вони складаються з кількох паст: паста високої в'язкості для отримання попереднього відтиснення і паста низької в'язкості для зняття остаточного відтиснення. Крім того, в екзафлексе, вігалене та деяких інших відбиткових масах є паста середньої в'язкості, яку можна вводити в десневую борозенку, в канали і порожнини в зубі за допомогою спеціального шприца з канюлею.

До препарування зуба знімають відтиснення з зубного ряду густий пастою. Після препарування цей відбиток заповнюють рідкою пастою - і знову вводять на зубний ряд. Подвійний відбиток дозволяє отримати чіткі відбитки деталей поверхні зуба: пазів, уступів, порожнин і точно відображає рельєф шийки зуба і розширює десневую борозенку. Якщо за допомогою подвійного відбитку не відбулося розкриття ясенної кишені, то перед зняттям остаточного відбитка десневой кишеню розширюють введенням у нього на 15-20 хвилин бавовняних ниток, змочених 0,05-0,1% розчином галазолина, нафтизину, санорина або оростата.

Корисно проводити розширення ясенної кишені механічними чи хімічними засобами. Найменш травматичним є розширення струменем теплого повітря, що подається бормашиною. При підвищеній чутливості препарованих зубів зняття відтиснення і розширення ясенної кишені слід проводити після аплікаційного знеболення. Крім того, досить хороші результати дає отримання відбитка за допомогою тимчасових коронок з швидкотвердіюче пластмаси ¹ . Цей метод може бути рекомендований і за наявності декількох препарованих зубів, що знаходяться поруч і мають сформований під яснами уступ. Тимчасові коронки, заповнені, наприклад, коригуючої пастою, що входить а комплект екзафлекса, дентафлекса, оптосіла або ксантопрена, накладаються на зуби. Край коронки сприяє розширенню ясенної кишені, а сама коронка, що виконує роль індивідуальної ложки і сприяє створенню рівномірного тиску на оттискной матеріал, дозволяє отримати надзвичайно точний відбиток. Загальний відбиток, знятий разом з тимчасовими коронками, дає можливість виготовити комбіновану модель дуже високої якості.

При знятті відбитків для виготовлення металокерамічних коронок знаходить застосування і індивідуальна ложка Заздалегідь припасовані в порожнині рота, вона може створити різну ступінь навантаження на тканини протезного ложа і забезпечити найкраще відображення протезного ложа.

Приготовлені за отриманими відбиткам робочі моделі складаються в положення центральної оклюзії після визначення центрального співвідношення щелеп в порожнині рота хворого за допомогою воскових базисів з оклюзійними валиками.

Технологія металокерамічних штучних коронок

Отримані відбитки використовують для виготовлення комбінованих моделей з опорними зубами з високоміцних сортів гіпсу. У відбитки препарованих зубів встановлюють штифти і фіксують їх у відбитку. Для видалення надлишку повітря з міцного гіпсу рекомендується при його розмішуванні використовувати спеціальні вакуумні установки (типу "мультівак"). Другий шар звичайного гіпсу заливається після установки ретенціоіних пристосувань, які забезпечують механічне поєднання першого і другого шару. При виготовленні металокерамічних коронок на кілька поруч розташованих зубів, а також при виготовленні мостоподібних протезів слід забезпечити паралельне розташування штифтів в корпусі моделі Для цього розроблені спеціальні прилади-фіксатори штифтів.

Двошаровий відбиток фіксують на нижньому столику технічним оптозілом. Хвостовики, закріплені на спеціальних спицях паралельно один до одного, встановлюються у відбитках препарованих зубів. Перед заповненням відбитка високоміцним гіпсом верхній фіксатор зі спицями і хвостовиками відводять убік на 90 °, потім заливають відбитки зубів і частини альвеолярного відростка твердими сортами гіпсу (супергіпс, мармуровий гіпс і т. д.) і повертають столик зі спицями у вихідне положення, то є точно над відбитками препарованих зубів. Після затвердіння гіпсу видаляють спиці. Відбиток з відлитими з міцного гіпсу зубами і фіксованими в ньому хвостовиками остаточно заливають звичайним медичним гіпсом. Після затвердіння гіпсу зліпок видаляють, а модель розпилюють Лобзиком між опорними зубами на всю товщину високоміцного гіпсу. Модель кожного опорного зуба знімають, обробляють бічні поверхні кореневої частини до уступу або шийки, суворо дотримуючись її периметра і профілю поперечного перерізу, і знову встановлюють на своє місце, перевіряючи якість виготовлення і точність встановлення на моделі. Для компенсації усадки сплаву, з якого виготовляється ковпачок, модельну куксу препарованого зуба двічі покривають лаком.

Для попередження деформації воскової репродукції ковпачка під час зняття його з моделі кукси зуба розроблена методика використання спеціальної беззольний пластмаси. Вона випускається у вигляді круглих заготовок товщиною 0,1 і 0,6 мм і призначена для виготовлення пластмасових ковпачків замість воскових. Ковпачок з такої пластмаси, легко вигоряючий без шлаків, точно повторює форму модельної кукси зуба, має задану товщину і не деформується при знятті.

Для виготовлення ковпачка два складених разом пластмасових диска закріплюють у спеціальному затиску і нагрівають над полум'ям пальника до пластичного cостоянія. Поява прозорості по всій поверхні пластмаси свідчить про готовність її до подальшої роботи. Диски встановлюють над кюветою, заповненої мольдіном або технічним пластиліном, і вдавлюють в них модельну культі »препарованого зуба, повністю занурюючи її в кювету. Така процедура дозволяє отримувати ковпачок рівномірної товщини. При охолодженні пластмаса швидко твердне. Приготований пластмасовий ковпачок знімають з модельною кукси зуба і вкорочують на 0,5 мм вище уступу. Моделювальний воском уточнюють ковпачок в області уступу, видаляють внутрішній ковпачок товщиною 0,1 мм, призначений для компенсації усадки сплаву, і передають пластмасовий ковпачок у ливарну лабораторію для заміни металом.

Остов ковпачка може бути цілком змодельований з воску за наступною методикою. Після нанесення на модельну "куксу зуба двох шарів компенсаційного лаку її покривають тонким шаром вазелінового масла і приступають до виготовлення воскової репродукції ковпачка. Для цього, розплавивши моделювальний віск в спеціальній ємності, кілька разів опускають у нього модельну куксу зуба. Віск нашаровують до отримання необхідної товщини так, щоб він повністю покривав куксу разом з уступом. Корекція товщини і форми воскового ковпачка здійснюється шляхом нашарування або зняття воску спеціальним моделювальний інструментом, наприклад, очним скальпелем.

Моделювання ковпачка, що виконує в подальшому роль металевого каркаса і несе на собі керамічне покриття, має ряд особливостей. Висока якість литва може бути забезпечено при товщині стінки воскової репродукції ковпачка не менше 0,4-0,5 мм. Це створює також певний запас металу для механічної обробки.

Для поліпшення тепловіддачі і скорочення площі керамічного покриття на ковпачку необхідно моделювати місце переходу металевого каркасу в облицювальну частину. Ця ділянка називають по-різному, але найчастіше він позначається як "комірець" або "гірлянда". Ширина і товщина його, як вже було зазначено, визначаються у кожного хворого індивідуально перед протезуванням.

Поверхня воскової репродукції ковпачка повинна бути гладкою, не мати гострих кутів або плоских граней. У приясенній частині ковпачка і в місці переходу керамічного покриття в каркас на оральної і бічних поверхнях моделюється невеликий скошений уступ. Слід уникати формування уступу в місці з'єднання кераміки з каркасом на оклюзійних поверхнях у зоні контакту зубів-антагоністів.

На воскової або пластмасовою заготівлі ковпачка моделюється литниковая система. Вона складається з окремих літників, які мають вигляд стовпчиків з воску діаметром 2-2,5 мм і довжиною 5-6 мм. Литники встановлюються в найбільш товстій частині ковпачка на ріжучому краї чи жувальної поверхні. Всі літники об'єднуються так званим живильником, мають діаметр 3-3,5 мм і модельований вздовж зубної дуги. Кінці живильника з'єднуються між собою і з ливникових конусом. У тонкі місця коронок, які часто не відливаються, рекомендується встановлювати невеликі воскові відростки, що виконують роль відводять повітря каналів. Ковпачки з литниковой системою знімають з комбінованої моделі і готують по ній ливарну форму.

Для компенсації усадки кобальтохромового сплаву розроблено спеціальний формувальний матеріал "СИОЛ". Він дозволяє використовувати найбільш сучасний спосіб безопочні лиття. •

При формуванні необхідно внутрішню поверхню опоки покрити тонкою азбестовою прокладкою, компенсують щей розширення формувального матеріалу. Воскову заготівлю покривають тонким шаром маси "СИОЛ", а після її затвердіння опоку заповнюють цією ж масою на вібраторі для видалення повітряних бульбашок. Приблизно через 30 хв починають термічну обробку форми. У першу чергу її нагрівають до 200 ° С для виставлення воску, а потім піднімають температуру муфельній печі до 850 ° С і прожарюють форму протягом 30 хв. Процес лиття здійснюється відповідно до вимог інструкції для даного сплаву.

Литий ковпачок очищають від формувального матеріалу в піскоструминному апараті, а потім абразивними головками обробляють всі його поверхні, одночасно перевіряючи плавність їх переходів і товщину стінок (вона повинна бути не менше 0,3 мм). При високій якості литва оброблена поверхня не має ливарних пір, раковин або недоливів. Якщо ж. подібні дефекти виявлені, каркас підлягає переробці. Спроба використовувати недоброякісний каркас для облицьовування керамікою приводить, як правило, до відколювання покриття, а переробка вже готового протеза викликає великі труднощі.

Відповідає всім вимогам ковпачок ретельно пріпасовивается на робочій моделі до тих пір, поки він не буде щільно прилягати до неї. Орієнтиром є точне встановлення краю каркаса на уступі в пришийковій частини модельної кукси зуба. Якість виготовлення металевого ковпачка перевіряється в клініці. Для цього робочу модель разом з ковпачком передають лікаря.

Необхідно отметітьтакже деякі сплави застосовуються для металокерамічних робіт:

• нікель-хромові сплави (Вірон-77, Вірон-88, жемені-П, ультратек),

• кобальтохромового, сплави на основі золота (дегудент), золота та платини (пантоллойд),

• золота й паладію (бегостар),

керамічні маси «Віводент-ІТС», «ВМК-68», «Кераміці», «Биодент».

Перевірка литого ковпачка

Литий ковпачок ретельно оглядають на моделі, звертаючи увагу на:

• якість обробки його зовнішньої поверхні

• відсутність пор, раковин

• якість виливки

• перевіряють точність припасування до гіпсової культі зуба

• оцінюють становище ковпачка по відношенню до антагоністів і поруч стоїть зубах виходячи з товщини майбутнього керамічного покриття. Товщина його коливається від 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гіпсових моделях щелеп, фіксованих в артикуляторі, визначають простір між ковпачком і оточуючими його зубами - поруч стоять і антагоністами. У тих випадках, коли щілину між ковпачком і сусідніми зубами, включаючи і антагоністи, явно недостатні, для нанесення керамічного покриття, необхідно з'ясувати причину. Вона може полягати, по-перше, в недостатній точності підготовки опорного зуба, коли шар видаляються тканин не відповідають товщині металокерамічної коронки. По-друге, товстий литий ковпачок також може займати частину місця, призначеного для нанесення кераміки. І по-третє, суттєво скорочує місце для облицювання неточна припасовки литого ковпачка на гіпсовій культі зуба. При виявленні будь-якої із зазначених причин вирішується питання про спосіб усунення дефекту. Ковпачок, що відповідає вимогам, дезинфікують і перевіряють на опорному зубі в порожнині рота.

Процедура послідовної припасування литого ковпачка:

Для цього вологу копіювальний папір підкладають під ковпачок (барвним шаром до внутрішньої його поверхні) і накладають на опорний зуб. Отримавши відбитки ділянок внутрішньої поверхні, що перешкоджають накладенню, їх сточують алмазними головками (циліндричними або у формі усіченого конуса). Маніпуляцію повторюють кілька разів до тих пір, поки литий ковпачок не буде точно встановлюватися на своє місце. Після цього необхідно перевірити точність прилягання ковпачка до пришийковій частини зуба. Ступінь роз'єднання ковпачка із зубами-антагоністами і величину місця для облицювального шару кераміки оцінюють в останню чергу. Якщо ковпачок відповідає поставленим вимогам, його знову передають в лабораторію для нанесення фарфорового покриття.

Технологія фарфорового покриття

Поверхня металевого ковпачка ретельно шліфують алмазними головками і обробляють в піскоструминному апараті. При цьому частинки абразиву очищають поверхню металу і роблять її шорсткою, що значно збільшує площу контакту з керамікою. Ковпачок з кобальтохромового сплаву обробляють корундом з діаметром часток 200-300 мкм при тиску в 5-6 атм протягом 1 хв. Потім ковпачок очищають від часток піску кип'ятінням у дистильованій воді 3-5 хв і знежирюють етиловим ефіром оцтової кислоти. Після знежирення каркас утримують спеціальним зажімом.Висушенний ковпачок піддають випаленню для створення окисної плівки. Для збільшення сили зчеплення металу з порцеляною В. Н. Стрельников (1989) пропонує перед створенням окисної плівки каркас протеза обробляти 20-25%-ним розчином борного ангідриду в метиловий спирт. Термічна обробка здійснюється у вакуумній печі при температурі 980 ° С протягом 10 хв. Термічна обробка викликає утворення на поверхні металу плівки з оксидів, що є головною умовою надійного зчеплення з порцеляною ¹ . Випал кераміки у вакуумі при високих температурах створює умови для дисоціації оксидів деяких металів ² . Крім того, термічна обробка сприяє зняттю внутрішньої напруги в металі і одночасно є показником якості механічної і хімічної обробки каркаса.

Для сплаву КХС і маси МК рекомендується обробка каркаса протягом 5 хв при температурі 1000 ° С і атмосферному тиску, а потім повільне охолодження до кімнатної температури. Після термічної обробки правильно оброблений металевий каркас із сплаву КХС покривається рівномірним шаром темно-зеленою або майже чорної окисної плівки. При утворенні нерівномірної окисної плівки каркас необхідно знову піддати піскоструминної обробці, промивці, знежирення і термічному випаленню. Завжди слід мати на увазі, що для кожного виду сплаву і керамічної маси існує свій режим термообробки.

Якщо після термічної обробки утворюється нерівномірна оксидна плівка (в розлученнях, крапчаста), це свідчить про недостатньо ретельної абразивної обробки металу, яку потрібно повторити. Після струминної обробки, промивання і знежирення проводять повторну термообробку. Правильно виготовлений і оброблений металевий каркас із сплаву КХС після термічної обробки покривається рівномірним шаром чорної окисної плівки.

Важливо підкреслити, що для кожної металокерамічної пари існують особливі індивідуальні режими термообробки металу, а також методики нанесення і спікання покриття.

Для вітчизняної металокерамічної системи сплав КХС-фарфор МК рекомендується наступна методика нанесення і спікання покриття (режими випалу маси МК приведені для вакуумної печі та імпортної напівавтоматичного печі «Vacumat-S»).

Для порцелянової маси МК і сплаву КХС рекомендується наступна методика нанесення і спікання керамічного покриття. Порошок базисної або грунтової маси для отримання так званого опакового шару змішують з дистильованою водою до сметаноподібної або кашіцеподобной консистенції на спеціальній керамічної платівці з осередками. Пензликом або шпателем приготовану суміш наносять на поверхню ковпачка рівним шаром, конденсуючи її рифленим шпателем. Для цього шпатель з рифленою поверхнею ручки переміщують по інструменту, що утримує каркас (пінцет, корнцанг). Зайву вологу видаляють фільтрувальним папером або косметичними серветками. Товщина нанесеного грунтового шару повинна бути мінімальною. Ковпачок з грунтовим шаром встановлюють на керамічну підставку (трегер) та проводять попереднє прогрівання біля входу печі при 980 ± 10 ° С протягом 4-5 хв. Вакуумний випал здійснюється при температурі від 750 ° до 980 +, 10 ° С. Після досягнення кінцевої температури відключають вакуум і виводять лоток з муфеля. Каркас витримують на лотку ще 30 сек і потім виймають з печі, повільно охолоджуючи на повітрі до кімнатної температури.

Обов'язково повторне нанесення грунтового шару, спрямоване на закриття тріщин, усадочних западин і запобігання просвічування металу. У цілому ж слід прагнути до виконання всіх перерахованих вимог при мінімальній товщині грунтового шару, маючи на увазі і економію місця для нанесення інших верств керамічного покриття.

Переконавшись у високій якості грунтового покриття, переходять до моделювання і випалу дентинного шару кераміки. Моделювання оральної і оклюзійної поверхонь коронки виробляють на комбінованій моделі. Дентинну масу також наносять невеликими порціями, ущільнюючи її рифленням і видаляючи надлишок вологи фільтрувальним папером. Моделювання вестибулярної поверхні має деякі особливості. Дентинну масу наносять до відновлення анатомічної форми. Після цього дентинних шар зрізають від ріжучого краю до шийки зуба з таким розрахунком, щоб нашарування прозорої (емалевою) маси давало плавний перехід в дентинних шар. Відновлюючи дентинних шар прозорою масою і визначаючи місце переходу однієї маси в іншу, слід орієнтуватися на колірну гаму природних зубів.

При проведенні випалу каркас попередньо прогрівають біля входу печі при температурі 930 ± 10 ° С протягом 5 хв, а потім - на відкритому лотка до повного видалення вологи, що визначається за зникнення темних плям на поверхні кераміки (приблизно 5 -> -10 хв) .

Вакуумний випал проводять при температурі від 750 ° до 930 ± 10 ° С. Після досягнення заданої температури відключають вакуум і витримують коронку ще 30 сек, а потім повільно виймають з печі і охолоджують до кімнатної температури. Корекція дентинного і прозорого шару проводиться в. аналогічному режимі. При кожному повторному випалюванні рекомендується знижувати задану температуру на 5-10 ° С.

Перевірка металлокерамическойкоронки

Оцінка якості виготовленої коронки починається з огляду її на гіпсовій моделі. У першу чергу звертають увагу на:

• точність відновлення анатомічної форми

• наявність міжзубних контактних пунктів і характер змикання із зубами-антагоністами

• корисно ще раз оцінити прилягання краю коронки до приясенній частини зуба.

Продезинфіковану металокерамічну коронку накладають на опорний зуб в порожнині рота. Звертають увагу на точність накладення. Після перевірки металевого ковпачка перешкоджати накладенню коронки може тільки керамічна маса при її надлишку на апроксимальних поверхнях, звернених до стояли поруч, зубах, або на краї металевого ковпачка, прилеглому до уступу або шийки зуба. У першому випадку ділянки надлишку кераміки виявляються за допомогою копіювального паперу, вміщеній в міжзубні проміжки і зверненої барвним шаром до кераміки. У другому випадку кераміка, що потрапила на край ковпачка, може бути виявлена ​​при огляді цієї ділянки коронки або при перевірці щільності прилягання до пришийковій частини зуба також за допомогою копіювального паперу. Незалежно від причини зайва кераміка сточується фасонними алмазними головками до тих пір, поки штучна коронка не буде точно встановлюватися на своє місце. Після цього ретельно вивіряється оклюзійних контактів із зубами-антагоністами як при центральній, так м при інших видах оклюзії.

Домігшись точного встановлення коронки на препарованої культі зуба по відношенню до стояли поруч, зубах і антагоністів, переходять до оцінки анатомічної форми. Перш за все звертають увагу на схожість її з симетрично розташованими зубами. При необхідності вносять відповідні виправлення. Для цього алмазними фасонними головками видаляють частину керамічного покриття або наносять додатковий шар кераміки лабораторним способом.

Особлива увага приділяється відповідності кольору фарфору і природних зубів. В окремих найбільш складних випадках при незвичайної колірній гамі природних зубів застосовуються барвники.

Поливання керамічного покриття

Поливання спрямоване на надання керамічному покриттю блиску, характерного для емалі природних зубів. Перевіривши якість порцелянового покриття в порожнині рота, коронку знову передають в лабораторію, вносять відповідні вказівки лікаря зміни в мікрорельєф, поверхня кераміки шліфують і ретельно миють щіткою в проточній воді. Висушений протез при необхідності підфарбовують за допомогою спеціальних барвників.

Поливання проводять без вакууму. Після попереднього прогріву біля входу печі при температурі 910 ± 10 ° С протягом 5 хв проводять нагрівання на лотку при температурі 750 ° С протягом 3 хв. Потім температуру підвищують з 750 ° до 9ТО ± 10 ° Сі після досягнення кінцевої температури витримують 2-3 хв. Протез повільно виводять з печі і охолоджують до кімнатної температури. Металеву частину, не покриту порцеляною, полірують звичайним механічним способом, видаляють окалину усередині коронки і передають протез в клініку для накладення в порожнині рота.

При глазурования розрізняють три стадії блиску. У першій блиск виражений не різко. Для отримання більшого ефекту необхідно збільшити температуру або час випалу. При другій стадії він відповідає блиску природних зубів і вважається в зв'язку з цим оптимальним. При третій стадії блиск досягає максимальних величин і може бути порівняний з відображенням блискучого кульки. Що спостерігається при цьому надмірна оплавлення кераміки призводить до заокругленню країв або кутів, що порушує анатомічну форму штучної коронки. У цьому випадку необхідно понизити температуру випалу.

До деяких видів кераміки додаються спеціальні прозорі маси, призначені для посилення блиску фарфору після глазурування. Ці маси або фарбники, нанесені на кераміку, можуть затікати всередину коронок і після випалення заважати накладенню готового протеза. Щоб уникнути подібних помилок протез після глазурування ретельно оглядають, і якщо всередині коронок виявляються затекло кераміки, їх обережно видаляють, стачівая алмазними фасонними головками.

Накладення металокерамічної коронки

Після глазурування керамічне покриття набуває характерний для емалі зубів блиск. Фарфор вдало підібраного кольору, розфарбований до того ж відповідно до колірними особливостями емалі природних зубів, дає прекрасний естетичний ефект. Накладення готової коронки припускає і проведення останнього контролю відновлення естетики. Для цього готова коронка ретельно дезінфікується і накладається на опорний зуб. Поряд із зовнішнім виглядом коронки перевіряється і її функціональна цінність. Вона багато в чому залежить від взаємовідношення протеза з рядом стоять зубами і антагоністами. Відновлення безперервності зубної дуги сприяє раціональному розподілу жувального тиску на щелепі, а правильне моделювання оклюзійної поверхні є мірою профілактики передчасних контактів і функціональної перевантаження пародонту антагонирующих зубів.

Перевіривши якість виготовлення штучної коронки, лікар приступає до зміцнення її на опорному зубі цементом. Для цього коронку спочатку дезинфікують, а потім висушують і знежирюють ефіром. Опорний зуб ізолюють від слини ватяними тампонами, дезинфікують, знежирюють і висушують його поверхню (спиртом, ефіром, теплим повітрям). За відомими правилами замішують фіксуючий цемент рідкої консистенції. Це необхідно для вільного його виходу з-під краю коронки, щільно охоплює куксу препарованого зуба. Більше густа консистенція цементу може бути причиною неповного накладення штучної коронки. Приготований цемент поміщають всередину коронки, заповнюючи її приблизно на одну третину. Звуженим кінчиком клінічного шпателя обмазують цементом бічні стінки коронки до її краю. Корисно і висушену поверхню кукси препарованого зуба покрити тонким шаром приготованого цементу. Коронку накладають на опорний зуб і просять хворого щільно стулити зубні ряди. Якщо оклюзійних контактів недостатньо щільний в силу різних причин, необхідно за допомогою невеликої ватяною прокладки підсилити його. Не слід користуватися товстими ватяними тампонами, які можуть викликати зсув коронки. Затверділий цемент обережно, без надмірних зусиль видаляють з штучної коронки через 20-30 хв після накладення, уникаючи пошкодження краєвого пародонту. Хворому роз'яснюють необхідність дотримання щадного режиму в перші 2-3 години після цементування протеза, а саме: не приймати їжі, тримати зуби зімкнутими і не здійснювати бічних рухів. Оберігання протеза від надмірних навантажень сприяє високоякісної активної кристалізації цементу.

Пошуки найбільш досконалої технології металокерамічних протезів привели до створення спеціальних светополімерізующіхся матеріалів, призначених для облицювання каркасів штучних коронок і мостовидних.

В кінці, вважаю важливим відзначити широке застосування металокерамічних протезів спираються на титанові і ін імпланти на заході, тому що це є досить хорошим методом відновлення беззубих щелеп ¹ і косметики фронтальних зубів.

Список використаної літератури:

1. Карагезян Т.А., Лекції з ортопедичної стоматології. 1999-2000 уч. рік.

2. Гавриїлом Є.І., Щербаков А.С. Ортопедична стоматологія. 1999

3. Копєйкін В.М., Керівництво з ортопедичної стоматології. 1993

4. Копєйкін В.М., Зубопротезна техніка. 1998

5. Жулев Є.М., Незнімні протези. Теорія, клініка і лабораторнаят ехніка. 1995

6. Арутюнов С.Д., Профілактика ускладнень при застосуванні литих кульшових штифтових вкладок для фіксації металокерамічних протезів / / Стоматологія. 1989. № 4

7. Буланов В.І., Курочкін Ю.К., СтрельніковВ.Н., Протезування дефектів зубів і зубних рядів металокерамічними протезами / / Методичні рекомендації для лікарів-стоматологів та студентів стом.фак-тов. 1991

8. Гавриїлом Є.І., СтрельніковВ.Н., Порівняльна оцінка незнімних протезів з металевим і нітрит-титановим покриттям / / Стоматологія. 1992, № 2

9. Жулев Є.М., Махкамов Т.Ю., Показання до застосування металокерамічних вкладок при протезуванні дефектів зубом. Ніжг. мед. ЖР. 1992 № 1

10. Каламкаров Х.А., Глазов О.Д. та ін, Клінічна оцінка результатів примения протезів з металокераміки. / / Стоматологія 1977, № 3

11. СтрельніковВ.Н. , Протезування дефектів зубів і зубних рядів металокерамічними протезами / / Автореф. канд. дисс. Калінін 1989.

12. CooneyJ.P. Evaluation of ceramic margins for metaloceramic restructions / / J. Prosthet. Den. 1985. V. %. № 1.

13. Riley EJ et al. Shrink-free ceramic crown versus ceramometal: a comparative study in dogs / / J. prosth. Dent. 1983. V. 49. № 6