Єгорова Є.Г., Звенигородська Л.А., Лазебник Л.Б.
Основні складові каскаду метаболічних порушень або метаболічного синдрому (МС) - абдомінальне ожиріння, гіперліпідемія, тканинна інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія тісно пов'язані з функціональним станом органів травлення. Порушення харчового поведінки, дисбаланс гормонів травного тракту, функціональний стан печінки, підшлункової залози, порушення мікробної екології товстої кишки - ключові патогенетичні фактори розвитку МС.
У літературі МС частіше обговорюється з позиції захворювань серцево-судинної системи (відомий під назвою Х-синдром). Стан органів травлення та їх роль у розвитку МС мало відомі клініцистам [2].
За літературними даними, МС фігурує під багатьма назвами.
МС включає в себе компоненти, представлені в таблиці 2. У результаті перерахованих порушень розвиваються часом незворотні зміни багатьох органів і систем на клітинному рівні з глибокими мікроциркулярного порушеннями [1,8,10].
Порушення обміну вуглеводів представлені на малюнку 1. Ключові ланки порушення вуглеводного обміну: генетична схильність, вісцеральні ожиріння, дисбаланс неестеріфіцірованних жирних кислот, які зменшують утилізацію глюкози інсулінозалежні рецептори, а також порушують передачу сигналу від рецептора до клітини [3,5].
Порушення жирового обміну лежать в основі розвитку атерогенной дисліпідемії, яка в кінцевому підсумку призводить до порушення функціонального стану ендотелію, пригнічення продукції оксиду азоту [3,7,9].
Одна з домінантних складових МС - ожиріння. Найбільш несприятливою його формою є абдомінальний тип ожиріння - у зв'язку з тим, що вісцеральна жирова тканина має ряд агресивних факторів. Зокрема, це пов'язано з ендокринною і паракринної функціями жирової тканини, секрецією протеїну НД 1-2, нейрональної-апоптозінгібірующего протеїну, секрецією лептину, медіатора інсулінорезистентності, фактором некрозу пухлини-альфа (ФНП-a), який стимулює синтез інтерлейкіну-1 і - 6, а також секрецію лептину (регулятора харчової поведінки) [4,7].
Розвиток МС і атеросклерозу тісно пов'язані між собою однотипними патогенетичними механізмами. В останні роки цю проблему все частіше розглядають крізь призму порушення функціонального стану гепатоцита.
Печінка стоїть біля витоків порушення ліпідного і вуглеводного метаболізму, опосередковано призводить до дисфункції підшлункової залози, розвитку інсулінорезистентності [5,6].
Органи травлення мають безпосереднє відношення до розвитку МС і самі стають органами-мішенями.
Матеріали та методи дослідження
Обстежено 136 хворих з МС (44 чоловіки і 92 жінки) у віці від 55 до 70 років.
Методи обстеження включали ретельний збір анамнезу з виділенням груп ризику з розвитку серцево-судинних захворювань: ішемічній хворобі серця (ІХС), гіпертонічної хвороби (ГХ), атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічної абдомінальної ішемії (ХАІ); загальноклінічні дослідження крові, біохімічні проби печінки, визначався ліпідний спектр крові (табл. 3).
Також проводилося дослідження процесів вільнорадикального перекисного окислення ліпідів (ПОЛ); свідчення системи згортання крові; дослідження глюкози крові, цукрова крива; проводилося дослідження инкреторной і секреторної функції підшлункової залози, дослідження шлункової секреції (Д / ч / соляної кислоти), 24-годинна рН- метрія. Усім хворим проводилося рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, 12-палої кишки, товстої кишки; эзофагогастродуоденоскопическое дослідження з оцінкою біопсійного матеріалу слизової оболонки стравоходу (СОП), слизової оболонки шлунка (СОШ), слизової оболонки дванадцятипалої кишки (СОДПК), слизової оболонки товстої кишки ( сотка). Визначалося наявність пілоричного бактерії (НР) потрійним методом (гістологічним, методом уреазного тесту і методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР)) у біоптатах СОШ, СОДПК. Визначалися маркери вірусної інфекції HBV, HCV, HGV, HTTV методом ПЛР. Всім обстежуваним хворим проводилося ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози. Пункційна біопсія печінки проведена 56 хворим. Досліджувався аутопсійної і інтраопераційний матеріал (15 досліджень) печінки, жовчного міхура, підшлункової залози у хворих з МС, померлих від гострих серцево-судинних захворювань (інфаркту міокарда, ГБ, ІХС, гострого порушення мозкового кровообігу).
Результати
Клінічні зміни з боку органів травлення у хворих з МС були найрізноманітнішими, характеризувалися наявністю перехресних синдромів, обумовлених поліорганною патологією.
Нозологическое дерево захворювань органів травлення у хворих з МС представлено наступним чином: патологічні зміни стравоходу виявлені у 72% обстежуваних, захворювання печінки та біліарного тракту в 64% випадків. З них жовчно-кам'яна хвороба (ЖКХ) виявлено в 19% випадків, холестероз жовчного міхура (ХП) у 23% обстежуваних, жирова дистрофія печінки у 28% хворих, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) в 22% випадків, лікарський гепатит (ЛГ) виявлено у 14% хворих.
Патологічні зміни з боку шлунка і дванадцятипалої кишки відзначені у 66% обстежуваних.
Захворювання підшлункової залози виявлено у 18% випадків, з них у 12% хворих - хронічний панкреатит, у 6% - гострий ліпогенний панкреатит.
Захворювання товстої кишки (ТК) виявлені у 74% хворих: дискінезії ТК з синдромом запорів - 36%, дивертикулярная хвороба ТК - 28%, поліпоз ТК - 10% випадків.
Зміни стравоходу у хворих з МС характеризувалися наступними клінічними проявами: печія, нудота, блювання після прийому їжі, зригування, періодично виникає гикавка, загрудінні болю.
У 39% хворих при езофагогастродуоденоскопії виявлялася гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). У 12% хворих відзначалися внепіщеводние прояви ГЕРХ (нічний кашель, осиплість голоси), 6% хворих страждали хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), у 4% обстежених була бронхіальна астма (БА).
При рентгенологічному дослідженні стравоходу у 33% хворих переважали моторні порушення стравоходу: зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера, зниження амплітуди і швидкості перистальтичних скорочень, потовщення складок СОП в дистальному відділі, уповільнення швидкості випорожнення шлунка.
Більш ніж у 50% хворих з МС при ендоскопічному дослідженні виявлялися поодинокі чи множинні ерозії стравоходу (езофагіт I - II - III ступеня важкості за класифікацією Саварі-Міллера або А, В, С, Д за Лос-Анджелеської класифікації, 1977 р.). Ендоскопічно негативна ГЕРХ виявлена у 12% хворих.
Відзначено пряма кореляційна залежність між індексом маси тіла (ІМТ) і вираженістю клінічних та ендоскопічних змін стравоходу. У більшості хворих даної групи ІМТ перевищував 30 кг/м2.
Результати гістологічного дослідження СОП свідчать про виражених патологічних змінах слизової стравоходу.
Слід зазначити, що кожного третього хворого виявлялася лейкоплакія стравоходу або гіперкератоз, стравохід Баррета у 2-х осіб, поліпи стравоходу - у 4, аденокарцинома - в 1 хворого.
Клінічні прояви змін шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих з МС характеризувалися синдромом невиразковій диспепсії (НЯД) в 61% випадків. Рентгенологічно у цих хворих відмічалися порушення моторно-евакуаторної функції шлунка (56% обстежуваних), порушення кислотоутворюючої функції шлунка (зниження Д / год соляної кислоти) виявлялося у 82% хворих.
Ендоскопічна картина характеризувалася наявністю атрофічного гастриту, одиничних і множинних ерозій, одиничних поліпів шлунка, утворенням виразок типової локалізації (мала кривизна субкардіального відділу, тіло шлунка). Роль пілоричного НР, як дозволяє фактора ульцерогенеза, виявлялася лише у 12% хворих.
При дослідженні біліарного тракту у хворих з МС найбільш часто виявлялися клінічні ознаки біліарної диспепсії (відрижка, гіркота в роті, нестійкість стільця, виражений метеоризм). При ультразвуковому дослідженні жовчного міхура у більшості цих хворих був холестероз жовчного міхура, поліпозно-сітчаста форма, порушення скорочувальної функції жовчного міхура. Жовчний міхур мав потовщені стінки (симптом "бджолиних сот"), просвіт жовчного міхура був заповнений замазкообразная жовчю або містив біліарний сладж зі згустками.
Жовчно-кам'яна хвороба у хворих МС виявлялася в 19% випадків. У 15% хворих визначалися великі конкременти жовчного міхура, що з'явилися ультразвуковий "знахідкою". 10% хворих у віці до 45-50 років перенесли операцію холецистектомії, страждали біліарної диспепсією, а при УЗД дослідженні у 6% хворих виявлявся холестероз холедоха, у 4% - холедохолітіаз.
Зміни печінки у хворих з МС були найбільш яскраво вираженими з точки зору гістологічних досліджень. Клінічна картина характеризувалася відсутністю специфічних скарг, незначними змінами біохімічних проб печінки, що проявляються в 2-3-кратному підвищенні трансаміназ (АЛТ (більше 32,0 МО / л при нормі 5,0-32,0 МО / л), АСТ (більше 31 , 0 МО / л при нормі 5,0-31,0 МО / л), ЛФ (більше 290,0 МО / л при нормі 100,0-290,0 МО / л), підвищення цифр білірубіну (більше 19,0 ммоль / л при нормі 5,0-19,0 ммоль / л).
Морфологічна картина була найбільш показова. Зміни печінки характеризувалися жировою дистрофією печінки, наявністю ознак НАСГ (НАСГ виявляється у 22% хворих, переважно жінок). На тлі жирової дистрофії у хворих з МС відзначалися дрібні фокуси некрозу в II-III зоні печінкової часточки (лобулярний гепатит), виявлявся виражений перігепатоцеллюлярний фіброз, характерним було наявність матовостекловідних гепатоцитів, що не містять HbsAg, балонної дистрофії гепатоцитів.
У 1 / 3 хворих виявлялися морфологічні ознаки лікарського (статінового) гепатиту. Ця група хворих у зв'язку з високим коронарним ризиком брала гіполіпідемічної терапії статинами (правастатин, флувастатин та ін.)
Морфологічні ознаки лікарського гепатиту характеризувалися наявністю еозіноклеточних інфільтратів, помірним холестазом, гідропічної дегенерацією гепатоцитів, наявністю макрофагальний гранульом, вираженим ліпофусцинозом.
Поразки ПЖ у хворих з МС частіше зустрічалися у жінок (співвідношення чоловіків і жінок склало 1:6). У 12% хворих з МС виявлено хронічний панкреатит, у 6 чоловік розвинувся гострий ліпогенний панкреатит. Клінічні прояви хронічного панкреатиту у цих хворих були неспецифічними і характеризувалися наявністю перехлестних симптомів у зв'язку з наявністю поліморбідності (ЖКХ, ГЕРХ, ерозивний гастродуоденіт, наявність дискінезії кишечника, синдром хронічної абдомінальної ішемії).
Стан інкреторної функції підшлункової залози у хворих з МС представлено наступними даними. Обстежено 26 хворих з МС з доклінічних інсуліннезалежний цукровий діабет. Діабетичний і діабетоідний тип цукрової кривої виявлено у 26 хворих. З них у 13 хворих відзначена гіперліпідемія ІІб типу, гіперліпідемія IV типу відмічена у 9 осіб, гіперліпідемія ІІа типу - у 4 осіб. Найбільш виражена інсулярна недостатність відзначена при гіперліпідемії IIб типу.
Зміни зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих з МС представлені в таблиці 5. З представлених даних випливає, що у хворих з МС відзначалася тенденція до зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Найбільш виражені зміни зовнішньосекреторної функції підшлункової залози відзначалися при дисліпідемії ІІб типу.
Зміни товстої кишки (ТК) у хворих з МС характеризувалися специфічними клінічними симптомами: метеоризм, переймоподібними болями в животі, наполегливими замками, які вимагають постійного прийому проносних засобів (74% обстежуваних). При рентгенологічному дослідженні ТК виявлялися значні порушення моторики ТК, потовщення і ригідність стінок ТК, уповільнення пасажу барію, зникнення гаустрація, виявлялися дефекти наповнення різної величини, що нагадують відбиток "великого пальця". У 1 / 3 хворих виявлялися поодинокі чи множинні дивертикули ТК та ерозії. Найбільш часто зазначені зміни локалізувалися в селезінковому вигині ТК, ободової кишці, низхідному відділі ТК.
При гістологічному дослідженні ТК виявлялися дрібні крововиливи в сотки, відзначалося зменшення або зникнення келихоподібних клітин власної пластинки слизової оболонки товстої кишки (СПСОТК). СПСОТК містила велику кількість сегментоядерних лейкоцитів, поодинокі еозинофіли. У капілярах СП виявлялися згортки фібрину, свіжі крововиливи. У підслизовій основі виявлявся набряк, значне повнокров'я судин, тобто переважають мікроциркуляторні порушення.
Висновки
Таким чином, наявність МС:
- Є основою поліморбідності в гастроентерології;
- Характеризується системними однотипними змінами органів травлення, зумовленими переважно мікроциркуляторними порушеннями;
- Характеризується відсутністю чіткої клінічної симптоматики, а також
- Наявністю перехлестних синдромів;
- Вимагає спрямованої медикаментозної корекції.
Список літератури
1. Діденко В.А.. Джанашия П.Х.. Чи є гіперурікурія компонентом метаболічного синдрому?, "Російський кардіологічний журнал", 2001, № 1, стор 29-34.
2. Перова Н.В., Метельська В.А., Оганов Р.Г. Метаболічний синдром: патогенетичні зв'язку та напрямки корекції, "Кардіологія", № 3, 2001, стор 4-9.
3. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельська В.А., Олферьев А.М., Ратникова Л.А., Щельцина Н.В., Мелькіна О.Є., Петриченко І . Е., Абдомінальне ожиріння у хворих АГ: атерогенні порушення в системах транспорту ліпідів і обміну вуглеводів, "Російський кардіологічний журнал", 2001, № 5, стор 16-20.
4. Мельниченко Г.А., Пишкіна Е.А., Ожиріння і інсулінорезистентність - фактори ризику і складова частина метаболічного синдрому, "Терапевтичний архів", 2001, № 12, стор 5-8.
5. Reaven GM, Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympatho-adrenal system. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 374-381.
6. Бутрова С.А. Метаболічний синдром: патогенез, клініка, діагностика, підходи до лікування, / / РМЗ. - 2001 - № 2 - с.56-60.
7. Arner P. Obesity - a genetic disease of adipose tissue? / / Br.J.Nutr., 2000. V.83.Suppl.1.s.9 - 16.
8. Reaven GM, Banting Lecture 1988: role of insulin resistence in human disease. / / Diabetes, 1988; 37: 1595 - 1607.
9. Дроздов В.М. Обмін сечової кислоти у хворих на ГХ з метаболічним синдромом, М. 1999, с.27.
10. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельська В.А., Методи раннього виявлення та корекції метаболічного синдрому, "Профілактика захворювань та зміцнення здоров'я", 2001, № 1, стор 18-20 .