ГОУ ВПО ОРЛОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Медичний інститут
Кафедра загальної патології
Зав. кафедрою:
д.м.н., проф. Барсуков В.С.
Викладач:
к.м.н., доц. Заварушкіна Є.М.
РЕФЕРАТ
На тему: «Метаболічний синдром X»
Виконали
студенти Савостін А.М.
Бакатіна В.В.
Група 3
факультет «Лікувальна справа»
Орел, 2009
Зміст
Введення
1. Етіологія і патогенез
2. Діагностика
3. Сучасні методи лікування
Висновок
Список рекомендованої літератури
Введення
Кількість публікацій і інтерес до метаболічного синдрому значно зріс останнім часом, що пов'язано з рядом причин.
По-перше, йде накопичення нових відомостей про закономірності його розвитку.
По-друге, зростає увага практичних лікарів до даної патології у зв'язку з тим, що МС - фактор високого ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) та іншої серцево-судинної патології, а також цукрового діабету (ЦД) другого типу.
ІР є основним маркером МС. ІР - зниження реакції інсулінчувствітельних тканин до дії інсуліну при його достатньої концентрації в крові [10]. В основі її розвитку лежать генетичні механізми, які кодують ІР на рівні тканинних рецепторів, а також на пре-і пострецепторного рівнях [4]. У переважній більшості випадків порушення зачіпають пострецепторного рівень, де пов'язаний з рецептором інсулін через систему вторинних посередників регулює внутрішньоклітинний метаболізм глюкози та ліпідів.
Метаболічний синдром (МС) визначається як комплекс метаболічних, гормональних та клінічних порушень, в основі яких лежить інсулінорезистентність (ІР) і компенсаторна гіперінсулінемія (ГІ). В англомовній літературі як синонім зустрічається термін «синдром Х»
У 1922 р . Ланг Г.Ф. відзначив наявність тісного зв'язку артеріальної гіпертензії (АГ) з ожирінням, порушеннями вуглеводного обміну і подагрою. У 1926 р . М'ясників А.Л. і Гротель Д.М. вказали на часте поєднання гіперхолестеринемії, гіперурикемії з ожирінням та АГ. У 1945 р . в клініці Ланга Г.Ф. його співробітники Голубеева Н.А і Павловська Л.А при визначенні толерантності до глюкози у 180 хворих АГ встановили, що лише у 30% з них були нормальні глікемічний криві, у 39% виявлявся цукровий діабет 2-го типу. У 1981 р . Hanefeld M. і Leoonardt W. запропонували випадки поєднання різних метаболічних порушень позначити терміном "метаболічний синдром".
У 1988 р . Reaven G. на підставі власних спостережень та узагальнення досліджень інших авторів висунув гіпотезу, відповідно до якої резистентність до інсуліну, абдомінальне ожиріння, АГ, атерогенная дисліпідемія та ішемічна хвороба серця (ІХС) служать проявом одного патологічного стану, який він запропонував називати "синдромом Х". Через рік Kaplan D. навів дані, що свідчать про несприятливий прогноз поєднання цукрового діабету, ожиріння, АГ та ІХС, назвавши його "смертельним квартетом".
Етіологія і патогенез
У етіопатогенезі МС виділяють дві групи чинників: генетичні та середовищні [9]. Епідеміологічні дослідження дозволили сформулювати гіпотезу «економічного (бережливого) генотипу» як основи його розвитку. Так, особи, що проживають в несприятливих умовах, повинні мати максимальну здатністю до накопичення енергії у вигляді жирової тканини в сприятливий період. При зміні умов середовища на сприятливі, генотип реалізується в порушенні толерантності до глюкози (НТГ) або ожирінні. Альтернативна гіпотеза носить назву фетального програмування і вказує на великий вплив внутрішньоутробного харчування в розвитку МС. Знижений вага при народженні є маркером підвищеного ризику виникнення ІР.
При проведенні сімейних досліджень [12] виявлено, що зниження фізичної активності та високовуглеводна характер харчування є головними причинами того, що захворюваність МС здобуває характер епідемії. МС страждає близько 25% населення західних країн. Висока частота зустрічальності МС у деяких етнічних групах доводить існування генетичної схильності не тільки до частоти його виникнення, а й до тяжкості клінічних проявів.
Відомо, що дія інсуліну в організмі направлено на накопичення структурних та енергетичних матеріалів у клітинах і тканинах. Інсулін стимулює утворення глікогену, синтез жирів і білка, сприяє накопиченню іонів натрію і калію всередині клітин. Найбільш чутливими до дії інсуліну є м'язова тканина, печінка та жирова тканина. Розвиваючись ІР сприяє виникненню ГІ, яка здатна довго, в ряді випадків до 15 років [3], підтримувати нормогликемию. З виснаженням b-клітин підшлункової залози розвивається ІР, а потім і СД.
В умовах ГІ глюкоза метаболізується в жирні кислоти (ЖК) з наступним синтезом жиру й відкладенням їх в жировій тканині. РК в підвищеній концентрації знижують активність ліпопротеідліпази та інших ферментів в тканинах і підсилюють їх резистентність до інсуліну. Використовуючи ЖК як енергосубстратов, печінка починає синтезувати велику кількість тригліцеридів (ТГ). Знижується рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) через прискорення їх розпаду і уповільнення синтезу в умовах порушеної активності ліпопротеідліпази. ГІ також сприяє посиленню синтезу ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).
Отримано докази метаболічних зв'язків між ІР та розвитком абдомінального ожиріння [15]. У хворих з ожирінням інсулінозалежні тканини не можуть засвоювати глюкозу при нормальному вмісті інсуліну в організмі. Контрінсулярних гормоном є кортизол. Після тридцяти років знижується чутливість гіпоталамо-гіпофізарної зони до дії кортизолу, і компенсаторно виникає стан гіперкортицизму. Жирова тканина абдомінальної області має високу щільність рецепторів до кортизолу і відносно низьку до інсуліну. Все це сприяє розвитку абдомінального типу ожиріння і утворення великої кількості РК, що надходять безпосередньо в портальну циркуляцію. Гіпертрофія адипоцитів призводить до зменшення щільності рецепторів до інсуліну на їх поверхні, тим самим посилюючи ІР.
Сама жирова тканина володіє ендокринної функцією, виробляючи речовини, здатні викликати ІР [17]. Найбільш вивчений в даний час гормон лептин, який бере участь в регуляції харчової поведінки та активності симпатичної нервової системи. Встановлено кореляцію між вмістом лептину в сироватці крові, ІР та ГІ [9]. Лептин виробляється в процесі липогенеза і є стимулятором центру насичення. При ожирінні чутливість рецепторів до лептину в гіпоталамусі знижується, незважаючи на підвищення його рівня в крові.
Ендокринний статус хворих з МС характеризується підвищенням рівня кортизолу, тестостерону (у жінок), норадреналіну, зниженням рівня прогестерону, тестостерону (у чоловіків) і соматотропного гормону [9]. Зі зростанням ГІ відзначається зростання таких контрінсулярних гормонах, як глюкагон, тиреотропний гормон, тиреоїдні гормони і пролактин. Доведено патогенетичне вплив цих гормонів на розвиток МС.
Спроби встановити єдиний фактор, відповідальний за розвиток МС, призвели до виділення трьох рівноцінних компонентів: глюкозо-інсулінова асоціація, ліпідний компонент і гіпертензивний компонент [9]. Активно вивчаються і інші складові МС. Деякі автори вводять до складу МС гіперандрогенії у жінок, що забезпечує високий рівень вільного тестостерону, гіперурикемію як індикатор метаболічних зрушень атеро-і діабетогенних спрямованості [13]. Все це вказує на те, що МС - комплекс динамічних порушень, який, маючи в основі ІР та ожиріння, може викликати інші метаболічні зрушення або посилювати вже наявні.
Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із проявів МС. Центральна нервова система і нирки зберігають чутливість до інсуліну, що в умовах ГІ є фактором активації симпатичної нервової системи і підвищення судинного тонусу. В умовах симпатикотонії збільшується фільтрація глюкози клубочками нирок, що призводить до посилення реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нефрону. У результаті відбувається затримка рідини та електролітів, частина з яких залишається в судинній стінці.
Пряма дія інсуліну в умовах ГІ також сприяє зменшенню внутрішньоклітинного калію і підвищення кальцію і натрію. У цих умовах чутливість судинної стінки до пресорну впливів катехоламінів значно зростає [9]. Розвитку супутньої дисфункції ендотелію сприяє недостатня продукція оксиду азоту в судинній стінці і його інактивація [2]. Цей ефект посилюється за рахунок зростання концентрації вільних радикалів у тканинах і руйнування брадикініну. ГІ сприяє прискоренню проліферації гладком'язових клітин судинної стінки і гіпертрофії лівого шлуночка серця при концентрації імунореактивного інсуліну в крові більше 12,7 мкЕД / мл [5].
Особливістю АГ при метаболічному синдромі Х є відносно помірна гіпертензія з відсутністю адекватного зниження АТ у нічні години (non-dipper), з добовим індексом менше 10% або навіть парадоксальною динамікою, коли воно в нічний час перевищує денний рівень і циркадний індекс має від'ємне значення ( night-peakers).
На сьогодні встановлено позитивний зв'язок між "нічний" АГ, частотою та вираженістю мікроальбумінурії (найбільш раннього маркера ураження нирок). Саме це поєднання є незалежним чинником ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка, інсульту, інфаркту. Відносний ризик смерті від серцево-судинних захворювань, коли нічне зниження АТ відсутня, становить 6,26 проти ризику 3,70 при типовому профілі АТ.
Всі фактори підвищення загального периферичного судинного опору призводять до зниження ниркового кровотоку, що викликає активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Відкриття тканинного компоненту РААС сприяло розумінню механізму стимуляції резистивних судин у скелетних м'язах. Тканинна РААС функціонує незалежно від рівня циркулюючого в плазмі реніну і призводить до стимуляції липогенеза та накопичення ліпідів у адипоцитах. Зі збільшенням маси жирової тканини можливий розвиток системної дії тканинного ангіотензину II. З іншого боку, при тривалій АГ до розвитку ІР призводить зниження периферичного кровотоку.
ГІ сприяє порушенню фібринолітичної активності крові через механізм синтезу в жировій тканині інгібітора активації тканинного плазміногена, внаслідок чого сповільнюється швидкість розщеплення фібрину. Це один з механізмів порушення гомеостазу при МС. В умовах ІР підвищується адгезивна і агрегаційна здатність тромбоцитів крові, що, на думку багатьох авторів, є одним з важливих пускових механізмів каскаду гемореологічних порушень, що сприяють тромбоутворенню та порушення мікроциркуляції [6].
На підставі багатьох досліджень ГІ прийнято вважати фактором ризику або маркером ІХС [14]. Відзначається роль не стільки самої ІР, скільки її асоціації з іншими метаболічними порушеннями, кожне з яких має атерогенну потенціалом. Встановлено, що такий показник, як рівень інсуліну натще, входить до числа параметрів, які прогнозують розвиток інфаркту міокарда протягом найближчих 5 років. Серед інших проявів ІХС, поєднаних із ІР, виділяють стенокардію, в тому числі вазоспастичну Цікаві дані отримані останнім часом про наявність зв'язку МС з кардіологічним синдромом Х (мікросудинних стенокардія). Цей синдром може виявитися клінічним проявом МС.
Інсулінорезистентність у генезі гіпертензії
Діагностика
У 1999 році ВООЗ були прийняті наступні критерії діагностики МС [21]:
1. НТГ або ЦД, тип 2 і / або ІР;
2. АГ (більше 160мм рт. Ст. Систолічний артеріальний тиск (АТ) або більше 90 мм рт. ст. діастолічний АТ);
3. дисліпідемія (ТГ в плазмі крові більше 1,7 ммоль / л і / або знижена концентрація холестерину ЛПВЩ менше 0,9 ммоль / л для чоловіків і менше 1,0 для жінок);
4. абдомінальне ожиріння (відношення об'єму талії (ОТ) до обсягу стегон (ОС) більше 0,9 для чоловіків і більше 0,85 для жінок) та / або ІМТ більше 30 кг/м2;
5. мікроальбумінурія (екскреція альбуміну з сечею більше 20 мг / хв або співвідношення альбумін / креатинін більше 20 мг / г).
МС діагностується за наявності першого критерію і двох будь-яких наступних.
Для виявлення ІР за непрямими ознаками Національним інститутом здоров'я США в 2001 році були сформульовані більш спрощені критерії, що дозволяють діагностувати МС в рутинній клінічній практиці [9]:
1. абдомінальне ожиріння (ВІД більше 102 см у чоловіків і більше 88 см у жінок);
2. гіпертригліцеридемія (рівень ТГ більше 1,7 ммоль / л);
3. зниження рівня холестерину ЛПВЩ (менше 1,0 ммоль / л у чоловіків і менше 1,3 ммоль / л у жінок);
4. АГ (АТ більш 130/85 мм рт. Ст.);
5. гіперглікемія натще (більше 6,0 ммоль / л).
Наявність будь-яких трьох факторів дозволяє констатувати МС.
Сформовано групи ризику МС [18]:
- Пацієнти з будь-якими проявами ІХС або іншими атеросклеротичними захворюваннями;
- Здорові люди, у яких при профілактичному обстеженні виявлено один з ознак МС;
- Близькі родичі хворих з ранніми (у чоловіків - до 55 років, у жінок - до 60 років) проявами атеросклеротичних захворювань.
З появою можливості визначати імунореактивного інсуліну показник ІР придбав кількісне значення. Для оцінки ІР використовується еуглікеміческій «клемп-тест». Про наявність ІР можна судити також при розрахунку індексів інсулінорезистентності та інсуліночутливості, заснованих на співвідношенні концентрації інсуліну та глюкози у плазмі крові. Найбільш часто використовується індекс Caro: ставлення глюкози (в мг / дл) і інсуліну (у мкМЕ / мл) у плазмі крові натще. Критерієм наявності ІР вважається значення індексу менше 6,0 (при вимірюванні концентрації глюкози в моль / л критичним є значення 0,33). Запропоновано також модель оцінки гомеостазу (НОМА) і ряд інших індексів, діагностична цінність яких зростає при проведенні досліджень з навантаженням глюкозою і в динаміці.
Глюкоза є основним енергетичним і пластичним речовиною в організмі. Вона надходить в організм у складі вуглеводів і відкладається у вигляді глікогену головним чином у м'язах і печінці. У здоровому організмі співвідношення глюкоза-інсулін підтримує рівень глюкози в крові на певному рівні. В організмі хворого МС у відповідь на вуглеводну навантаження виробляється інсулін в набагато більшій кількості з метою подолання тканинної ІР. Рівень гормону настільки зростає, що на якомусь етапі сприяє гіпоглікемічного стану, що виявляється слабкістю, серцебиттям, блідістю шкірних покривів і запамороченням. Уважне ставлення до зазначених синдромам може дозволити запідозрити розвивається ІР вже на ранніх стадіях.
Стабільне підвищення рівня глюкози в крові супроводжується глікозулірованіем білків [14] (неферментативне утворення різних сполук глюкози з білками), що призводить до пошкодження їх структур і функцій. Пошкодження білків артеріальних судин сприяє прогресуванню атеросклеротичних змін, білків мозку - до неврологічних порушень. У результаті формуються симптоми мікро-і макроангіопатій, полінейропатій.
Виявлення порушення вуглеводного обміну є одним з важливих кроків у діагностиці МС. В оцінці використовуються критерії ВООЗ 1999 року, за даними яких про наявність ЦД кажуть при отриманні двох показників глюкози крові натще більше або рівні 6,1 ммоль / л, взяті з інтервалом в 2-3 дні (тут і далі норми вказані для цільної капілярної крові ). Даний рівень показника дозволяє встановити діагноз ЦД на стадії відсутності ускладнень [11]. Використовується також метод скринінгу щодо виявлення СД: протягом доби вимірюється чотириразово випадкова гіперглікемія. Показник (хоча б один) глікемії 10 ммоль / л і більше свідчить про імовірнісний СД і вимагає подальшого цілеспрямованого пошуку.
Базальна (тощакового) глікемія в цілісній крові від 5,6 до 6,1 ммоль / л є показанням до проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ) при клінічних симптомах СД і при підозрі на нього. За даними тесту судять про порушення толерантності до глюкози. Протипоказаннями до проведення ГТТ служать невідкладні стани, пологи, екстрені хірургічні втручання і маніфестація СД з тощаковой глікемією більше 6,0 ммоль / л.
Ожиріння оцінюється розрахунком ІМТ, рівним відношенню маси тіла (в кг) до зростання (в м2). Показник більше 30 кг/м2 вказує на наявність ожиріння. При діагностиці МС важливо оцінити абдомінальне ожиріння, що характеризується відкладенням жиру в сальнику і брижі. Для цього використовується коефіцієнт відношення ВІД до ПРО, а так само їх абсолютні величини. ВІД вимірюється в см на рівні пупка, ОБ - на рівні сідниць.
Медичний інститут
Кафедра загальної патології
Зав. кафедрою:
д.м.н., проф. Барсуков В.С.
Викладач:
к.м.н., доц. Заварушкіна Є.М.
РЕФЕРАТ
На тему: «Метаболічний синдром X»
Виконали
студенти Савостін А.М.
Бакатіна В.В.
Група 3
факультет «Лікувальна справа»
Орел, 2009
Зміст
Введення
1. Етіологія і патогенез
2. Діагностика
3. Сучасні методи лікування
Висновок
Список рекомендованої літератури
Введення
Кількість публікацій і інтерес до метаболічного синдрому значно зріс останнім часом, що пов'язано з рядом причин.
По-перше, йде накопичення нових відомостей про закономірності його розвитку.
По-друге, зростає увага практичних лікарів до даної патології у зв'язку з тим, що МС - фактор високого ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) та іншої серцево-судинної патології, а також цукрового діабету (ЦД) другого типу.
ІР є основним маркером МС. ІР - зниження реакції інсулінчувствітельних тканин до дії інсуліну при його достатньої концентрації в крові [10]. В основі її розвитку лежать генетичні механізми, які кодують ІР на рівні тканинних рецепторів, а також на пре-і пострецепторного рівнях [4]. У переважній більшості випадків порушення зачіпають пострецепторного рівень, де пов'язаний з рецептором інсулін через систему вторинних посередників регулює внутрішньоклітинний метаболізм глюкози та ліпідів.
Метаболічний синдром (МС) визначається як комплекс метаболічних, гормональних та клінічних порушень, в основі яких лежить інсулінорезистентність (ІР) і компенсаторна гіперінсулінемія (ГІ). В англомовній літературі як синонім зустрічається термін «синдром Х»
У
У
Етіологія і патогенез
У етіопатогенезі МС виділяють дві групи чинників: генетичні та середовищні [9]. Епідеміологічні дослідження дозволили сформулювати гіпотезу «економічного (бережливого) генотипу» як основи його розвитку. Так, особи, що проживають в несприятливих умовах, повинні мати максимальну здатністю до накопичення енергії у вигляді жирової тканини в сприятливий період. При зміні умов середовища на сприятливі, генотип реалізується в порушенні толерантності до глюкози (НТГ) або ожирінні. Альтернативна гіпотеза носить назву фетального програмування і вказує на великий вплив внутрішньоутробного харчування в розвитку МС. Знижений вага при народженні є маркером підвищеного ризику виникнення ІР.
При проведенні сімейних досліджень [12] виявлено, що зниження фізичної активності та високовуглеводна характер харчування є головними причинами того, що захворюваність МС здобуває характер епідемії. МС страждає близько 25% населення західних країн. Висока частота зустрічальності МС у деяких етнічних групах доводить існування генетичної схильності не тільки до частоти його виникнення, а й до тяжкості клінічних проявів.
Відомо, що дія інсуліну в організмі направлено на накопичення структурних та енергетичних матеріалів у клітинах і тканинах. Інсулін стимулює утворення глікогену, синтез жирів і білка, сприяє накопиченню іонів натрію і калію всередині клітин. Найбільш чутливими до дії інсуліну є м'язова тканина, печінка та жирова тканина. Розвиваючись ІР сприяє виникненню ГІ, яка здатна довго, в ряді випадків до 15 років [3], підтримувати нормогликемию. З виснаженням b-клітин підшлункової залози розвивається ІР, а потім і СД.
В умовах ГІ глюкоза метаболізується в жирні кислоти (ЖК) з наступним синтезом жиру й відкладенням їх в жировій тканині. РК в підвищеній концентрації знижують активність ліпопротеідліпази та інших ферментів в тканинах і підсилюють їх резистентність до інсуліну. Використовуючи ЖК як енергосубстратов, печінка починає синтезувати велику кількість тригліцеридів (ТГ). Знижується рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) через прискорення їх розпаду і уповільнення синтезу в умовах порушеної активності ліпопротеідліпази. ГІ також сприяє посиленню синтезу ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).
Отримано докази метаболічних зв'язків між ІР та розвитком абдомінального ожиріння [15]. У хворих з ожирінням інсулінозалежні тканини не можуть засвоювати глюкозу при нормальному вмісті інсуліну в організмі. Контрінсулярних гормоном є кортизол. Після тридцяти років знижується чутливість гіпоталамо-гіпофізарної зони до дії кортизолу, і компенсаторно виникає стан гіперкортицизму. Жирова тканина абдомінальної області має високу щільність рецепторів до кортизолу і відносно низьку до інсуліну. Все це сприяє розвитку абдомінального типу ожиріння і утворення великої кількості РК, що надходять безпосередньо в портальну циркуляцію. Гіпертрофія адипоцитів призводить до зменшення щільності рецепторів до інсуліну на їх поверхні, тим самим посилюючи ІР.
Сама жирова тканина володіє ендокринної функцією, виробляючи речовини, здатні викликати ІР [17]. Найбільш вивчений в даний час гормон лептин, який бере участь в регуляції харчової поведінки та активності симпатичної нервової системи. Встановлено кореляцію між вмістом лептину в сироватці крові, ІР та ГІ [9]. Лептин виробляється в процесі липогенеза і є стимулятором центру насичення. При ожирінні чутливість рецепторів до лептину в гіпоталамусі знижується, незважаючи на підвищення його рівня в крові.
Ендокринний статус хворих з МС характеризується підвищенням рівня кортизолу, тестостерону (у жінок), норадреналіну, зниженням рівня прогестерону, тестостерону (у чоловіків) і соматотропного гормону [9]. Зі зростанням ГІ відзначається зростання таких контрінсулярних гормонах, як глюкагон, тиреотропний гормон, тиреоїдні гормони і пролактин. Доведено патогенетичне вплив цих гормонів на розвиток МС.
Спроби встановити єдиний фактор, відповідальний за розвиток МС, призвели до виділення трьох рівноцінних компонентів: глюкозо-інсулінова асоціація, ліпідний компонент і гіпертензивний компонент [9]. Активно вивчаються і інші складові МС. Деякі автори вводять до складу МС гіперандрогенії у жінок, що забезпечує високий рівень вільного тестостерону, гіперурикемію як індикатор метаболічних зрушень атеро-і діабетогенних спрямованості [13]. Все це вказує на те, що МС - комплекс динамічних порушень, який, маючи в основі ІР та ожиріння, може викликати інші метаболічні зрушення або посилювати вже наявні.
Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із проявів МС. Центральна нервова система і нирки зберігають чутливість до інсуліну, що в умовах ГІ є фактором активації симпатичної нервової системи і підвищення судинного тонусу. В умовах симпатикотонії збільшується фільтрація глюкози клубочками нирок, що призводить до посилення реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нефрону. У результаті відбувається затримка рідини та електролітів, частина з яких залишається в судинній стінці.
Пряма дія інсуліну в умовах ГІ також сприяє зменшенню внутрішньоклітинного калію і підвищення кальцію і натрію. У цих умовах чутливість судинної стінки до пресорну впливів катехоламінів значно зростає [9]. Розвитку супутньої дисфункції ендотелію сприяє недостатня продукція оксиду азоту в судинній стінці і його інактивація [2]. Цей ефект посилюється за рахунок зростання концентрації вільних радикалів у тканинах і руйнування брадикініну. ГІ сприяє прискоренню проліферації гладком'язових клітин судинної стінки і гіпертрофії лівого шлуночка серця при концентрації імунореактивного інсуліну в крові більше 12,7 мкЕД / мл [5].
Особливістю АГ при метаболічному синдромі Х є відносно помірна гіпертензія з відсутністю адекватного зниження АТ у нічні години (non-dipper), з добовим індексом менше 10% або навіть парадоксальною динамікою, коли воно в нічний час перевищує денний рівень і циркадний індекс має від'ємне значення ( night-peakers).
На сьогодні встановлено позитивний зв'язок між "нічний" АГ, частотою та вираженістю мікроальбумінурії (найбільш раннього маркера ураження нирок). Саме це поєднання є незалежним чинником ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка, інсульту, інфаркту. Відносний ризик смерті від серцево-судинних захворювань, коли нічне зниження АТ відсутня, становить 6,26 проти ризику 3,70 при типовому профілі АТ.
Всі фактори підвищення загального периферичного судинного опору призводять до зниження ниркового кровотоку, що викликає активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Відкриття тканинного компоненту РААС сприяло розумінню механізму стимуляції резистивних судин у скелетних м'язах. Тканинна РААС функціонує незалежно від рівня циркулюючого в плазмі реніну і призводить до стимуляції липогенеза та накопичення ліпідів у адипоцитах. Зі збільшенням маси жирової тканини можливий розвиток системної дії тканинного ангіотензину II. З іншого боку, при тривалій АГ до розвитку ІР призводить зниження периферичного кровотоку.
ГІ сприяє порушенню фібринолітичної активності крові через механізм синтезу в жировій тканині інгібітора активації тканинного плазміногена, внаслідок чого сповільнюється швидкість розщеплення фібрину. Це один з механізмів порушення гомеостазу при МС. В умовах ІР підвищується адгезивна і агрегаційна здатність тромбоцитів крові, що, на думку багатьох авторів, є одним з важливих пускових механізмів каскаду гемореологічних порушень, що сприяють тромбоутворенню та порушення мікроциркуляції [6].
На підставі багатьох досліджень ГІ прийнято вважати фактором ризику або маркером ІХС [14]. Відзначається роль не стільки самої ІР, скільки її асоціації з іншими метаболічними порушеннями, кожне з яких має атерогенну потенціалом. Встановлено, що такий показник, як рівень інсуліну натще, входить до числа параметрів, які прогнозують розвиток інфаркту міокарда протягом найближчих 5 років. Серед інших проявів ІХС, поєднаних із ІР, виділяють стенокардію, в тому числі вазоспастичну Цікаві дані отримані останнім часом про наявність зв'язку МС з кардіологічним синдромом Х (мікросудинних стенокардія). Цей синдром може виявитися клінічним проявом МС.
Інсулінорезистентність у генезі гіпертензії
Діагностика
У 1999 році ВООЗ були прийняті наступні критерії діагностики МС [21]:
1. НТГ або ЦД, тип 2 і / або ІР;
2. АГ (більше 160мм рт. Ст. Систолічний артеріальний тиск (АТ) або більше
3. дисліпідемія (ТГ в плазмі крові більше 1,7 ммоль / л і / або знижена концентрація холестерину ЛПВЩ менше 0,9 ммоль / л для чоловіків і менше 1,0 для жінок);
4. абдомінальне ожиріння (відношення об'єму талії (ОТ) до обсягу стегон (ОС) більше 0,9 для чоловіків і більше 0,85 для жінок) та / або ІМТ більше 30 кг/м2;
5. мікроальбумінурія (екскреція альбуміну з сечею більше 20 мг / хв або співвідношення альбумін / креатинін більше 20 мг / г).
МС діагностується за наявності першого критерію і двох будь-яких наступних.
Для виявлення ІР за непрямими ознаками Національним інститутом здоров'я США в 2001 році були сформульовані більш спрощені критерії, що дозволяють діагностувати МС в рутинній клінічній практиці [9]:
1. абдомінальне ожиріння (ВІД більше
2. гіпертригліцеридемія (рівень ТГ більше 1,7 ммоль / л);
3. зниження рівня холестерину ЛПВЩ (менше 1,0 ммоль / л у чоловіків і менше 1,3 ммоль / л у жінок);
4. АГ (АТ більш 130/85 мм рт. Ст.);
5. гіперглікемія натще (більше 6,0 ммоль / л).
Наявність будь-яких трьох факторів дозволяє констатувати МС.
Сформовано групи ризику МС [18]:
- Пацієнти з будь-якими проявами ІХС або іншими атеросклеротичними захворюваннями;
- Здорові люди, у яких при профілактичному обстеженні виявлено один з ознак МС;
- Близькі родичі хворих з ранніми (у чоловіків - до 55 років, у жінок - до 60 років) проявами атеросклеротичних захворювань.
З появою можливості визначати імунореактивного інсуліну показник ІР придбав кількісне значення. Для оцінки ІР використовується еуглікеміческій «клемп-тест». Про наявність ІР можна судити також при розрахунку індексів інсулінорезистентності та інсуліночутливості, заснованих на співвідношенні концентрації інсуліну та глюкози у плазмі крові. Найбільш часто використовується індекс Caro: ставлення глюкози (в мг / дл) і інсуліну (у мкМЕ / мл) у плазмі крові натще. Критерієм наявності ІР вважається значення індексу менше 6,0 (при вимірюванні концентрації глюкози в моль / л критичним є значення 0,33). Запропоновано також модель оцінки гомеостазу (НОМА) і ряд інших індексів, діагностична цінність яких зростає при проведенні досліджень з навантаженням глюкозою і в динаміці.
Глюкоза є основним енергетичним і пластичним речовиною в організмі. Вона надходить в організм у складі вуглеводів і відкладається у вигляді глікогену головним чином у м'язах і печінці. У здоровому організмі співвідношення глюкоза-інсулін підтримує рівень глюкози в крові на певному рівні. В організмі хворого МС у відповідь на вуглеводну навантаження виробляється інсулін в набагато більшій кількості з метою подолання тканинної ІР. Рівень гормону настільки зростає, що на якомусь етапі сприяє гіпоглікемічного стану, що виявляється слабкістю, серцебиттям, блідістю шкірних покривів і запамороченням. Уважне ставлення до зазначених синдромам може дозволити запідозрити розвивається ІР вже на ранніх стадіях.
Стабільне підвищення рівня глюкози в крові супроводжується глікозулірованіем білків [14] (неферментативне утворення різних сполук глюкози з білками), що призводить до пошкодження їх структур і функцій. Пошкодження білків артеріальних судин сприяє прогресуванню атеросклеротичних змін, білків мозку - до неврологічних порушень. У результаті формуються симптоми мікро-і макроангіопатій, полінейропатій.
Виявлення порушення вуглеводного обміну є одним з важливих кроків у діагностиці МС. В оцінці використовуються критерії ВООЗ 1999 року, за даними яких про наявність ЦД кажуть при отриманні двох показників глюкози крові натще більше або рівні 6,1 ммоль / л, взяті з інтервалом в 2-3 дні (тут і далі норми вказані для цільної капілярної крові ). Даний рівень показника дозволяє встановити діагноз ЦД на стадії відсутності ускладнень [11]. Використовується також метод скринінгу щодо виявлення СД: протягом доби вимірюється чотириразово випадкова гіперглікемія. Показник (хоча б один) глікемії 10 ммоль / л і більше свідчить про імовірнісний СД і вимагає подальшого цілеспрямованого пошуку.
Базальна (тощакового) глікемія в цілісній крові від 5,6 до 6,1 ммоль / л є показанням до проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ) при клінічних симптомах СД і при підозрі на нього. За даними тесту судять про порушення толерантності до глюкози. Протипоказаннями до проведення ГТТ служать невідкладні стани, пологи, екстрені хірургічні втручання і маніфестація СД з тощаковой глікемією більше 6,0 ммоль / л.
Ожиріння оцінюється розрахунком ІМТ, рівним відношенню маси тіла (в кг) до зростання (в м2). Показник більше 30 кг/м2 вказує на наявність ожиріння. При діагностиці МС важливо оцінити абдомінальне ожиріння, що характеризується відкладенням жиру в сальнику і брижі. Для цього використовується коефіцієнт відношення ВІД до ПРО, а так само їх абсолютні величини. ВІД вимірюється в см на рівні пупка, ОБ - на рівні сідниць.
При підозрі на МС досліджується загальний холестерин. У разі виявлення цифр більше 5,0 ммоль / л необхідно провести більш повне обстеження ліпідного комплексу крові: холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності та ЛПДНЩ і ТГ.
Сучасні методи лікування
Лікування і профілактика МС повинні включати нормалізацію і контроль наступних параметрів: АТ, дисліпідемії, маси тіла, рівня глюкози та стану системи згортання крові. Лікувально-профілактичні заходи повинні бути спрямовані на всю сукупність факторів, що визначають сумарний ризик розвитку та прогресування клінічних проявів. Цільові рівні АТ і факторів ризику у хворих з цукровим діабетом представлені в таблиці 1. Мета лікування: максимально знизити загальний ризик серцево-судинної захворюваності та смертності. У виборі методів слід керуватися також впливом того чи іншого препарату або методу на розвиток ІР, особливо на ранніх етапах розвитку хвороби. Основою профілактики МС є модифікація поведінки. Це поняття включає активний спосіб життя, правильне харчову поведінку, уникнення стресів і глибоких внутрішніх проблем.
Таблиця 1
Цільові рівні АТ і факторів ризику у хворих на цукровий діабет
Методи лікування МС діляться на медикаментозні і немедикаментозні. З появою нових препаратів з високою ефективністю підвищується роль медикаментозної терапії. Однак прості і економічні немедикаментозні методи лікування залишаються також актуальними (табл. 2). До них відносяться програма харчування і програма фізичних вправ.
Дотримання дієти обов'язково в лікуванні хворого з МС. Необхідно обмеження споживаних насичених жирів і легкозасвоюваних вуглеводів. Процес фізіологічного зниження маси тіла відбувається зі швидкістю 0,9 - 1,5 кг на тиждень. Дотримання дієти дозволяє поліпшити ліпідний спектр крові, знизити рівень глікемії, артеріального тиску та поліпшити утилізацію глюкози тканинами.
Таблиця 2
Сприятливі наслідки зниження надлишкової маси тіла [8]
Домогтися вищевказаних темпів схуднення допоможе дієта з обмеженням добового раціону на 500-1000 ккал / день в порівнянні зі звичним стилем харчування. За таких умов раціон повинен містити 0,8-1,5 г / кг маси тіла білка, 10-30% жиру (з них близько 10% за рахунок поліненасичених жирних кислот), не менше 50 г / день вуглеводів, мінімум 1 літр рідини. Подібний дієтичний режим забезпечує основні потреби організму в макро-і мікронутрієнтів [13]. Харчування має бути дробовим і регулярним (кожні 3 години) і закінчуватися за 1,5-2 години до сну. Ідеальним є зниження ваги на 10-15% від вихідного протягом першого року, 5-7% - протягом другого, а далі основну увагу приділяється утриманню досягнутої ваги.
Останнім часом популярні низькокалорійна і дуже низькокалорійна дієти. Вони дозволяють домогтися більш швидкої втрати маси тіла, проте не сприяють утриманню досягнутого результату і можуть спровокувати електролітні та метаболічні порушення. Їжа повинна містити велику кількість клітковини у вигляді овочів і фруктів. Треба зазначити, що голодування не є рекомендованим методом лікування ожиріння, оскільки сприяє підвищенню ризику серцево-судинної захворювань і смерті. Необхідно вживати в їжу продукти, багаті вітамінами групи В, Е і С, потреба в яких зростає при МС. Хворим на артеріальну гіпертензію слід обмежити поварену сіль до 3-5 г / добу.
Особам, страждаючим МС, потрібен більш суворий підхід при підборі продуктів у раціоні харчування, оскільки необхідно враховувати їх глікемічний індекс - здатність викликати підвищення рівня глюкози: він тим вище, чим вище гіперглікемія, що викликається розщепленням вуглеводів. До використання рекомендуються продукти з глікемічним індексом не більше 50 [5].
Програма фізичних занять повинна бути складена після обстеження серцево-судинної і дихальної системи. Режим занять: 3-4 рази на тиждень по 30-60 хвилин, при доступі свіжого повітря, регулярно. Кращий вид вправ - аеробні ізотонічні. Такі популярні заняття з обтяженнями носять лише допоміжний характер. Переважно використовувати динамічні навантаження: ходьбу, плавання, їзду на велосипеді, ходьбу на лижах.
У медикаментозному лікуванні ожиріння використовуються два препарати: сибутрамін і орлістат. Препарати застосовуються в поєднанні з гіпокалорійної дієтою, а при важких випадках ожиріння можуть призначатися спільно. Сибутрамін стимулює почуття насичення і підвищує рівень метаболізму в тканинах. Орлістат сприяє зменшенню всмоктування харчових жирів у кишечнику.
Хірургічне лікування ожиріння - так звана баріатрічеськие хірургія - може проводитися при підвищенні ІМТ більше 40 кг/м2. До хірургічних методів відносять рестриктивні операції на шлунку, шунтування частині тонкої кишки і комбіновані операції. Операції проводяться лапароскопічно і вимагають спеціалізованих стаціонарів і великих матеріальних витрат. Операції дозволяють, у ряді випадків, знизити вагу до 50% від початкового і надають сприятливий вплив на перебіг ЦД, АГ, серцевої недостатності, дисліпідемії та обмін сечової кислоти.
НТГ і навіть ГІ вимагають агресивної тактики лікування [1]. Це диктується появою ускладнень вже на стадії НТГ. В даний час при лікуванні МС використовуються препарати двох груп, що знижують ІР: бігуаніди і тіазолідиндіони. Бігуаніди, представником яких є метформін, є препаратами першого ряду. Володіючи комплексним дією, препарати сприяють зниженню маси тіла і підвищують чутливість тканин до інсуліну. За результатами проспективного дослідження UKPDS, метформін знижує ризик розвитку смертності від СД на 42%, від інсульту - на 41%.
Тіазолідиндіони представлені препаратами піоглітазон і зіглітазон. Особливістю цих лікарських засобів є їх дію тільки в умовах присутності ендогенного інсуліну. Препарати підсилюють захоплення глюкози периферичними тканинами. При недостатньому гипогликемическом дії бігуанідів в лікування повинні бути включені інгібітори a-глюкозидаз (препарат акарбоза). Ефект зниження маси тіла і постпрандіальної глікемії при застосуванні акарбози обумовлений перешкодою всмоктуванню простих вуглеводів у тонкому кишечнику.
У разі, коли не вдається досягти достатнього гіпоглікемічного контролю, використовуються препарати сульфанілсечовини. Вони не призначаються при НТГ і можуть викликати гіпоглікемічні стани. Добре поєднуються з бігуанідами. Останнім часом на зміну глібенкламіду прийшли препарати нового покоління: гліклазид і глімепріл, практично не викликають гіпоглікемію та які беруться один раз на день. Інсулінотерапія у хворих з МС повинна призначатися якомога пізніше. Бажаною комбінація інсуліну з бігуанідами.
При виборі антигіпертензивних лікарських засобів при МС необхідно брати до уваги їх вплив на ліпідний і вуглеводний обмін (табл. 3, 4). Нерідко в лікуванні АГ при МС перевага віддається інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Це пов'язано з цілим рядом доведених позитивних впливів на патогенетичні механізми МС: зниження ІР, вазопротекторну і нефропротекторное дію, корекція ендотеліальної дисфункції, а так само відсутність негативного впливу на жировий обмін. Особливе місце в лікуванні займає ТЕНЗІОМІН (каптоприл) - гіпотензивний засіб (інгібітор ангиотензинконвертирующего ферменту). При непереносимості інгібіторів АПФ призначаються препарати блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів.
Після багаторічних досліджень ефективності і безпеки антагоністів кальцію отримані докази зниження ризику серцево-судинних ускладнень на тлі лікування АГ цими препаратами. Перевагу слід віддавати недігідропірідінових і дигідропіридиновими препаратів тривалої дії, наприклад КОРДАФЛЕКС (ніфедипін) антиангінальну, гіпотензивну засіб (антагоніст кальцію) [1].
Вплив ніфедипіну на швидкість споживання глюкози периферичними тканинами (AUC внутрішньовенного тесту на толерантність до глюкози)
Вплив 12-тижневої терапії ніфедипіном на холестерин плазми крові
Застосування тіазидних та Нетіазидні діуретиків також було обмежено через зниження ними чутливості периферичних тканин до дії інсуліну, розвитку ГІ і несприятливого впливу на жировий обмін. Проблема була вирішена з появою препарату індапамід, що поєднує в собі властивості діуретика і вазодилататора, не надає негативної дії на жировий і вуглеводний обмін і не погіршує ниркову гемодинаміку.
Бета-блокатори та діуретики посилюють інсулінорезистентність, посилюючи метаболічні порушення у пацієнтів з артеріальною гіпертензією
Таблиця 3
Вплив антигіпертензивних препаратів на ліпідний обмін [8]
Примітка: тут і далі> - підвищується, <- знижується, = - не змінюється.
Використання b-адреноблокаторів у хворих МС тривалий час було обмежене їх негативним впливом на вуглеводний і жировий обмін. Однак препарати цієї групи мають патогенетичні переваги зважаючи супутньої МС гіперсимпатикотонії. Результати дослідження UKPDS і ряду інших довели відсутність вищевказаних побічних ефектів і гарну ефективність при застосуванні високоселективних b-адреноблокаторів у складі комплексної терапії в малих дозах.
Препаратами першого ряду в лікуванні дисліпідемії у хворих є статини. Вони призначаються при високому рівні загального холестерину і холестерину ЛПНЩ. При підвищенні вмісту в крові ТГ препаратами вибору є нікотинова кислота і фібрати. Дослідження DAIS і VA HIT довели позитивний вплив фібратів на серцево-судинний ризик у хворих на ЦД другого типу [1].
Таблиця 4
Вплив антигіпертензивних препаратів на вуглеводний обмін [8]
В останні роки зріс інтерес до фізіотерапевтичним методам лікування МС. Це пов'язано, з одного боку, з розробкою нових фізіотерапевтичних апаратів, а з іншого - з появою нових методик впливу. Фізіотерапевтичне лікування є доступним і фізіологічним методом впливу на весь організм. Такі властивості як здатність до формування компенсаторно-пристосувальних реакцій, відсутність токсичності та алергізації організму, практична відсутність побічних реакцій і тривала післядія в сукупності з хорошою сумісністю з іншими методами лікування зумовили застосування фізіотерапевтичних методик у лікуванні хворих з МС.
Мінеральні води використовуються переважно при захворюванні органів травлення. Однак ефекти їх впливу поширюються і на вуглеводний обмін. Зокрема отримані дані, що застосування гідрокарбонатно-хлоридною натрієвою води з мінералізацією 10-14 г / л у хворих з МС підвищує чутливості периферичних тканин до дії інсуліну на стадії НТГ [20].
Лікування хворих з МС методом голкорефлексотерапії впливає на патогенетичні ланки в його розвитку: відновлює баланс глюкоза / інсулін, нормалізує вуглеводний і жировий обмін, знижує артеріальний тиск, рівень гормонів щитовидної залози; останнє пояснюється зниженням симпатичного впливу на їх продукцію [16].
У лікуванні хворих з МС використовуються методики фототерапії: внутрішньовенне лазерне опромінення крові та нашкірне вплив дивись некогерентним поляризованим світлом (апарат Біоптрон-2, Швейцарія) [4]. Перша методика довела свою ефективність при лікуванні хворих з перевагою в клініці порушень реології і мікроциркуляції, особливо у літніх хворих. Друга методика, а також їх комплексний вплив роблять значний позитивний вплив на метаболічні зрушення: нормалізують жировий і вуглеводний обмін, периферичний тканинне кровообіг і нормалізують дисбаланс симпатичної і парасимпатичної нервових систем.
Метод загальної магнітотерапії впроваджено в практику в останні десятиліття. Загальні магнітні поля здатні надати спазмолітичний, антигіпертензивний і гіпокоагуляційний ефект. Досвід застосування многокурсовой загальної магнітотерапії у хворих з МС відкриває перед лікарем і пацієнтом можливості зниження дози антигіпертензивних препаратів [19]. Відзначено позитивний вплив методу на показники жирового обміну і стан вегетативної НС.
Довели позитивний вплив на багато компонентів МС мікрохвильова терапія і лазеротерапія [7]. Відомо безліч ефективних фізіотерапевтичних методик для лікування ожиріння, АГ і ЦД. Використання їх у хворих з МС відкриє нові можливості в лікуванні даного захворювання.
Таким чином, лежить в основі МС ІР пов'язує воєдино патогенетичні ланки атерогенной спрямованості або призводить до їх виникнення. Розроблено чіткі критерії МС, і є достатня кількість методів діагностики ІР на ранніх етапах її розвитку. Основним завданням лікування МС є необхідність обліку і корекції всього спектру наявних метаболічних порушень. У зв'язку з цим, пошук методів та підходів до лікування хворих з МС є пріоритетним завданням клінічної медицини.
Висновок
Згідно з даними ВООЗ, число хворих з інсулінорезистентністю синдромом, що мають високий ризик розвитку цукрового діабету 2-го типи становить в Європі 40-60 мільйонів осіб. В індустріальних країнах поширеність МС серед населення старше 30 років становить 10-20%, у США - 25%. Раніше вважалося, що метаболічний синдром - це доля людей середнього віку і, переважно, жінок, зазвичай його частота зростає в менопаузальном періоді. Однак проведені під егідою Американської Асоціації Діабету обстеження свідчить про те, що МС частіше зустрічається у чоловіків, а також демонструє стійке зростання серед підлітків і молоді. Так за даними учених з University of Washington (Seattle) в період з 1994 по 2000 рік частота зустрічальності МС серед підлітків зросла з 4.2 до 6,4 відсотків. У загальнонаціональних масштабах кількість підлітків і молодих людей, які страждають МС, оцінюється в більш ніж 2 мільйони.
МКВС може бути генетично детермінований, його розвитку сприяють надлишкове по калорійності харчування, гіподинамія, деякі захворювання або прийом препаратів-антагоністів інсуліну. Генетична природа підтверджується результатами клінічних досліджень на однояйцевих близнюків та переважанням МКВС в певних етнічних групах, наприклад у жителів Індії.
Майбутні дослідження визначать, чи є МКВС наслідком загального генного дефекту з різними фенотипическими проявами або це комбінація дефектів декількох генів. У осіб з перевищенням ідеальної маси тіла на 40% опосередкована інсуліном утилізація глюкози знижується на 30-40%.
МС відноситься до найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Оскільки його виникнення, по-чому, залежить від здорового способу життя, то він є предметом нового напрямку в психології - психології здоров'я. Здоровий спосіб життя включає раціональне харчування, підтримання нормальної маси тіла, регулярна і відповідає віку фізична активність і неприйняття тютюнопаління.
Література
1. Адашева Т.В., Демічева О.Ю. / / Лікуючий лікар. - 2003. - № 10. - С. 24-28.
2. Байрамчуков Ф.Н., Булгакова А.Д., Куреленкова М.Є. и др. / / Терапевтичний архів .- 2002 .- № 12 .- С. 24-26.
3. Баллюзек М.Ф. Вікові особливості перебігу, надьювантная фототерапія серцево-судинного метаболічного синдрому: Автореф. дис. ... Канд. мед. наук .- СПб., 2002.
4. Бєляков Н.А., Мазуров В.І., Чубріева С.Ю. / / Еферентна терапія .- 2000 .- № 2 .- С. 3-15.
5. Броновец І.М. / / Охорона здоров'я .- 2003 .- № 6 .- С. 36-40.
6. Громнацкій Н.І., Медведєв І.М., Кондратова І.В. / / Російський медичний журнал .- 2003 .- № 5 .- С. 258-262.
7. Золотухіна Є.І., Улащик В.С., Подобєд В.М. и др. / / International Journal on Immunoreabilitation. Випуск «Фізіологія і патологія імунної системи» .- лютому 2004 .- Т. 6, № 1 .- С. 121.
8. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Артеріальна гіпертонія в питаннях і відповідях .- М., 2002.
9. Казека Г.Р. Метаболічний синдром .- Новосибірськ, 2000.
10. Кононенко І.В., Суркова Є.В., Анциферов М.Б. / / Проблеми ендокринології .- 1999 .- № 2 .- С. 36-41.
11. Критерії діагностики порушення вуглеводного обміну. Інструкція щодо застосування .- Мінськ, 2002.
12. Ліфшиц Г.І., Миколаїв К.Ю., Отева Е.А. и др. / / Терапевтичний архів .- 2000 .- № 12 .- С. 10-13.
13. Мадянов І.В., Балаболкин М.І., Григор'єв А.А. и др. / / Проблеми ендокринології .- 1997 .- № 6 .- С. 30-32.
14. Мамедов М.Н., Метельська В.А., Петрова Н.В. / / Кардіологія .- 2000 .- № 2 .- С. 83-89.
15. Метельська В.А. / / Кардиоваскулярная терапія і профілактика .- 2003 .- № 2 .- С. 16-19.
16. Мін Л., Гончарова О.Г. / / Питання курортології, фізіотерапії та лікувальної фізкультури .- 1999 .- № 6 .- С. 39-40.
17. Мохорт Т.В., Холодова Е.А. Сучасні методи лікування цукрового діабету 2 типу .- Мінськ, 2002.
18. Перова Н.В., Метельська В.А., Мамедов М.Н. и др. / / Профілактика захворювань та зміцнення здоров'я .- 2001 .- № 1 .- С. 19-31.
19. Подобєд В.М. / / Засоби медичної електроніки та нові медичні технології: Матеріали міжнародної науково-технічної конференції .- Мінськ, 2003 .- С. 276-278.
20. Полушин Н.Д., Ботвінева Л.А., Фролков В.К. / / Питання курортології, фізіотерапії та лікувальної фізкультури .- 1999 .- № 6 .- С. 16-19.
Сучасні методи лікування
Лікування і профілактика МС повинні включати нормалізацію і контроль наступних параметрів: АТ, дисліпідемії, маси тіла, рівня глюкози та стану системи згортання крові. Лікувально-профілактичні заходи повинні бути спрямовані на всю сукупність факторів, що визначають сумарний ризик розвитку та прогресування клінічних проявів. Цільові рівні АТ і факторів ризику у хворих з цукровим діабетом представлені в таблиці 1. Мета лікування: максимально знизити загальний ризик серцево-судинної захворюваності та смертності. У виборі методів слід керуватися також впливом того чи іншого препарату або методу на розвиток ІР, особливо на ранніх етапах розвитку хвороби. Основою профілактики МС є модифікація поведінки. Це поняття включає активний спосіб життя, правильне харчову поведінку, уникнення стресів і глибоких внутрішніх проблем.
Таблиця 1
Цільові рівні АТ і факторів ризику у хворих на цукровий діабет
| Рівень артеріального тиску без протеїнурії з протеїнурією> 1 г / добу | <130/85 мм рт. ст. <125/75 мм рт. ст. |
| Рівень глюкози в крові натщесерце постпрандіальної (піковий) | 5,1-6,5 ммоль / л 7,6-9,0 ммоль / л |
| Рівень Hb A1C | 6,2-7,5% |
| Рівень загального холестерину | <5,0 ммоль / л |
| Рівень холестерину ЛПНЩ | <3,0 ммоль / л |
Дотримання дієти обов'язково в лікуванні хворого з МС. Необхідно обмеження споживаних насичених жирів і легкозасвоюваних вуглеводів. Процес фізіологічного зниження маси тіла відбувається зі швидкістю 0,9 -
Таблиця 2
Сприятливі наслідки зниження надлишкової маси тіла [8]
| При відсутності захворювань, пов'язаних з ожирінням | За наявності захворювань, пов'язаних з ожирінням (зниження маси тіла на 0,5 - |
| Зниження маси тіла> Зменшує ризик розвитку інсуліннезалежного цукрового діабету на 50% Зниження маси тіла> Зменшує ризик раку та ІХС на 25% Знижує загальну смертність на 25% При наявності інсуліннезалежного цукрового діабету очікувана тривалість життя збільшується на 3-4 міс. на | Зниження загальної смертності на 20% Зниження смертності від раку на 37% Зниження ризику раку, пов'язаного з ожирінням, на 53% Зниження смертності від цукрового діабету на 44% Зниження смертності від ІХС на 9% |
Домогтися вищевказаних темпів схуднення допоможе дієта з обмеженням добового раціону на 500-1000 ккал / день в порівнянні зі звичним стилем харчування. За таких умов раціон повинен містити 0,8-1,5 г / кг маси тіла білка, 10-30% жиру (з них близько 10% за рахунок поліненасичених жирних кислот), не менше 50 г / день вуглеводів, мінімум
Останнім часом популярні низькокалорійна і дуже низькокалорійна дієти. Вони дозволяють домогтися більш швидкої втрати маси тіла, проте не сприяють утриманню досягнутого результату і можуть спровокувати електролітні та метаболічні порушення. Їжа повинна містити велику кількість клітковини у вигляді овочів і фруктів. Треба зазначити, що голодування не є рекомендованим методом лікування ожиріння, оскільки сприяє підвищенню ризику серцево-судинної захворювань і смерті. Необхідно вживати в їжу продукти, багаті вітамінами групи В, Е і С, потреба в яких зростає при МС. Хворим на артеріальну гіпертензію слід обмежити поварену сіль до 3-5 г / добу.
Особам, страждаючим МС, потрібен більш суворий підхід при підборі продуктів у раціоні харчування, оскільки необхідно враховувати їх глікемічний індекс - здатність викликати підвищення рівня глюкози: він тим вище, чим вище гіперглікемія, що викликається розщепленням вуглеводів. До використання рекомендуються продукти з глікемічним індексом не більше 50 [5].
Програма фізичних занять повинна бути складена після обстеження серцево-судинної і дихальної системи. Режим занять: 3-4 рази на тиждень по 30-60 хвилин, при доступі свіжого повітря, регулярно. Кращий вид вправ - аеробні ізотонічні. Такі популярні заняття з обтяженнями носять лише допоміжний характер. Переважно використовувати динамічні навантаження: ходьбу, плавання, їзду на велосипеді, ходьбу на лижах.
У медикаментозному лікуванні ожиріння використовуються два препарати: сибутрамін і орлістат. Препарати застосовуються в поєднанні з гіпокалорійної дієтою, а при важких випадках ожиріння можуть призначатися спільно. Сибутрамін стимулює почуття насичення і підвищує рівень метаболізму в тканинах. Орлістат сприяє зменшенню всмоктування харчових жирів у кишечнику.
Хірургічне лікування ожиріння - так звана баріатрічеськие хірургія - може проводитися при підвищенні ІМТ більше 40 кг/м2. До хірургічних методів відносять рестриктивні операції на шлунку, шунтування частині тонкої кишки і комбіновані операції. Операції проводяться лапароскопічно і вимагають спеціалізованих стаціонарів і великих матеріальних витрат. Операції дозволяють, у ряді випадків, знизити вагу до 50% від початкового і надають сприятливий вплив на перебіг ЦД, АГ, серцевої недостатності, дисліпідемії та обмін сечової кислоти.
НТГ і навіть ГІ вимагають агресивної тактики лікування [1]. Це диктується появою ускладнень вже на стадії НТГ. В даний час при лікуванні МС використовуються препарати двох груп, що знижують ІР: бігуаніди і тіазолідиндіони. Бігуаніди, представником яких є метформін, є препаратами першого ряду. Володіючи комплексним дією, препарати сприяють зниженню маси тіла і підвищують чутливість тканин до інсуліну. За результатами проспективного дослідження UKPDS, метформін знижує ризик розвитку смертності від СД на 42%, від інсульту - на 41%.
Тіазолідиндіони представлені препаратами піоглітазон і зіглітазон. Особливістю цих лікарських засобів є їх дію тільки в умовах присутності ендогенного інсуліну. Препарати підсилюють захоплення глюкози периферичними тканинами. При недостатньому гипогликемическом дії бігуанідів в лікування повинні бути включені інгібітори a-глюкозидаз (препарат акарбоза). Ефект зниження маси тіла і постпрандіальної глікемії при застосуванні акарбози обумовлений перешкодою всмоктуванню простих вуглеводів у тонкому кишечнику.
У разі, коли не вдається досягти достатнього гіпоглікемічного контролю, використовуються препарати сульфанілсечовини. Вони не призначаються при НТГ і можуть викликати гіпоглікемічні стани. Добре поєднуються з бігуанідами. Останнім часом на зміну глібенкламіду прийшли препарати нового покоління: гліклазид і глімепріл, практично не викликають гіпоглікемію та які беруться один раз на день. Інсулінотерапія у хворих з МС повинна призначатися якомога пізніше. Бажаною комбінація інсуліну з бігуанідами.
При виборі антигіпертензивних лікарських засобів при МС необхідно брати до уваги їх вплив на ліпідний і вуглеводний обмін (табл. 3, 4). Нерідко в лікуванні АГ при МС перевага віддається інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Це пов'язано з цілим рядом доведених позитивних впливів на патогенетичні механізми МС: зниження ІР, вазопротекторну і нефропротекторное дію, корекція ендотеліальної дисфункції, а так само відсутність негативного впливу на жировий обмін. Особливе місце в лікуванні займає ТЕНЗІОМІН (каптоприл) - гіпотензивний засіб (інгібітор ангиотензинконвертирующего ферменту). При непереносимості інгібіторів АПФ призначаються препарати блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів.
Після багаторічних досліджень ефективності і безпеки антагоністів кальцію отримані докази зниження ризику серцево-судинних ускладнень на тлі лікування АГ цими препаратами. Перевагу слід віддавати недігідропірідінових і дигідропіридиновими препаратів тривалої дії, наприклад КОРДАФЛЕКС (ніфедипін) антиангінальну, гіпотензивну засіб (антагоніст кальцію) [1].
Вплив ніфедипіну на швидкість споживання глюкози периферичними тканинами (AUC внутрішньовенного тесту на толерантність до глюкози)
Вплив 12-тижневої терапії ніфедипіном на холестерин плазми крові
Застосування тіазидних та Нетіазидні діуретиків також було обмежено через зниження ними чутливості периферичних тканин до дії інсуліну, розвитку ГІ і несприятливого впливу на жировий обмін. Проблема була вирішена з появою препарату індапамід, що поєднує в собі властивості діуретика і вазодилататора, не надає негативної дії на жировий і вуглеводний обмін і не погіршує ниркову гемодинаміку.
Бета-блокатори та діуретики посилюють інсулінорезистентність, посилюючи метаболічні порушення у пацієнтів з артеріальною гіпертензією
Таблиця 3
Вплив антигіпертензивних препаратів на ліпідний обмін [8]
| Клас препаратів | Загальний холестерин | Холестерин ЛПНЩ | Холестерин ЛПВЩ | ТГ |
| Діуретики: тіазидні петльові спіронолактон | > = > | > = > | = = = | > = > |
| b-адреноблокатори: сеселектівние селективні з внутрісімпатоміметіческой активністю | = = = | = = = | < = = | > = = |
| Антагоністи кальцію | = | = | = | = |
| Інгібітори АПФ | = | = | = | = |
| a1-адреноблокатори | < | < | > | < |
Використання b-адреноблокаторів у хворих МС тривалий час було обмежене їх негативним впливом на вуглеводний і жировий обмін. Однак препарати цієї групи мають патогенетичні переваги зважаючи супутньої МС гіперсимпатикотонії. Результати дослідження UKPDS і ряду інших довели відсутність вищевказаних побічних ефектів і гарну ефективність при застосуванні високоселективних b-адреноблокаторів у складі комплексної терапії в малих дозах.
Препаратами першого ряду в лікуванні дисліпідемії у хворих є статини. Вони призначаються при високому рівні загального холестерину і холестерину ЛПНЩ. При підвищенні вмісту в крові ТГ препаратами вибору є нікотинова кислота і фібрати. Дослідження DAIS і VA HIT довели позитивний вплив фібратів на серцево-судинний ризик у хворих на ЦД другого типу [1].
Таблиця 4
Вплив антигіпертензивних препаратів на вуглеводний обмін [8]
| Клас препаратів | Вісь «глюкоза - інсулін» | Чутливість ність до інсуліну | Толерантність до глюкози |
| Тіазидні діуретики | Пряме <вивільнення інсуліну, зниження рівня калію та інгібування секреції інсуліну; <внутрішньоклітинного транспорту глюкози | < | < |
| b-адрено- блокатори | <Секрецію інсуліну шляхом блокади b-адренорецепторів та інгібування a2-адренорецепторів; чутливість до інсуліну; при гіпоглікемії: ефекти блокади b-адренорецепторів і катехоломіновий відповідь | < | < |
| Антагоністи кальцію | чутливість до інсуліну | = | = |
| Інгібітори АПФ | чутливість до інсуліну; a2-адреноблокатори <секрецію інсуліну; селективні a1-адреноблокатори не впливають на секрецію інсуліну | > | > |
| a1-адрено- блокатори | Фармакологічні дози: <транспорт Са в клітку з порушенням вивільнення інсуліну; терапевтичні дози не впливають на метаболізм глюкози | > | > |
Мінеральні води використовуються переважно при захворюванні органів травлення. Однак ефекти їх впливу поширюються і на вуглеводний обмін. Зокрема отримані дані, що застосування гідрокарбонатно-хлоридною натрієвою води з мінералізацією 10-14 г / л у хворих з МС підвищує чутливості периферичних тканин до дії інсуліну на стадії НТГ [20].
Лікування хворих з МС методом голкорефлексотерапії впливає на патогенетичні ланки в його розвитку: відновлює баланс глюкоза / інсулін, нормалізує вуглеводний і жировий обмін, знижує артеріальний тиск, рівень гормонів щитовидної залози; останнє пояснюється зниженням симпатичного впливу на їх продукцію [16].
У лікуванні хворих з МС використовуються методики фототерапії: внутрішньовенне лазерне опромінення крові та нашкірне вплив дивись некогерентним поляризованим світлом (апарат Біоптрон-2, Швейцарія) [4]. Перша методика довела свою ефективність при лікуванні хворих з перевагою в клініці порушень реології і мікроциркуляції, особливо у літніх хворих. Друга методика, а також їх комплексний вплив роблять значний позитивний вплив на метаболічні зрушення: нормалізують жировий і вуглеводний обмін, периферичний тканинне кровообіг і нормалізують дисбаланс симпатичної і парасимпатичної нервових систем.
Метод загальної магнітотерапії впроваджено в практику в останні десятиліття. Загальні магнітні поля здатні надати спазмолітичний, антигіпертензивний і гіпокоагуляційний ефект. Досвід застосування многокурсовой загальної магнітотерапії у хворих з МС відкриває перед лікарем і пацієнтом можливості зниження дози антигіпертензивних препаратів [19]. Відзначено позитивний вплив методу на показники жирового обміну і стан вегетативної НС.
Довели позитивний вплив на багато компонентів МС мікрохвильова терапія і лазеротерапія [7]. Відомо безліч ефективних фізіотерапевтичних методик для лікування ожиріння, АГ і ЦД. Використання їх у хворих з МС відкриє нові можливості в лікуванні даного захворювання.
Таким чином, лежить в основі МС ІР пов'язує воєдино патогенетичні ланки атерогенной спрямованості або призводить до їх виникнення. Розроблено чіткі критерії МС, і є достатня кількість методів діагностики ІР на ранніх етапах її розвитку. Основним завданням лікування МС є необхідність обліку і корекції всього спектру наявних метаболічних порушень. У зв'язку з цим, пошук методів та підходів до лікування хворих з МС є пріоритетним завданням клінічної медицини.
Висновок
Згідно з даними ВООЗ, число хворих з інсулінорезистентністю синдромом, що мають високий ризик розвитку цукрового діабету 2-го типи становить в Європі 40-60 мільйонів осіб. В індустріальних країнах поширеність МС серед населення старше 30 років становить 10-20%, у США - 25%. Раніше вважалося, що метаболічний синдром - це доля людей середнього віку і, переважно, жінок, зазвичай його частота зростає в менопаузальном періоді. Однак проведені під егідою Американської Асоціації Діабету обстеження свідчить про те, що МС частіше зустрічається у чоловіків, а також демонструє стійке зростання серед підлітків і молоді. Так за даними учених з University of Washington (Seattle) в період з 1994 по 2000 рік частота зустрічальності МС серед підлітків зросла з 4.2 до 6,4 відсотків. У загальнонаціональних масштабах кількість підлітків і молодих людей, які страждають МС, оцінюється в більш ніж 2 мільйони.
МКВС може бути генетично детермінований, його розвитку сприяють надлишкове по калорійності харчування, гіподинамія, деякі захворювання або прийом препаратів-антагоністів інсуліну. Генетична природа підтверджується результатами клінічних досліджень на однояйцевих близнюків та переважанням МКВС в певних етнічних групах, наприклад у жителів Індії.
Майбутні дослідження визначать, чи є МКВС наслідком загального генного дефекту з різними фенотипическими проявами або це комбінація дефектів декількох генів. У осіб з перевищенням ідеальної маси тіла на 40% опосередкована інсуліном утилізація глюкози знижується на 30-40%.
МС відноситься до найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Оскільки його виникнення, по-чому, залежить від здорового способу життя, то він є предметом нового напрямку в психології - психології здоров'я. Здоровий спосіб життя включає раціональне харчування, підтримання нормальної маси тіла, регулярна і відповідає віку фізична активність і неприйняття тютюнопаління.
Література
1. Адашева Т.В., Демічева О.Ю. / / Лікуючий лікар. - 2003. - № 10. - С. 24-28.
2. Байрамчуков Ф.Н., Булгакова А.Д., Куреленкова М.Є. и др. / / Терапевтичний архів .- 2002 .- № 12 .- С. 24-26.
3. Баллюзек М.Ф. Вікові особливості перебігу, надьювантная фототерапія серцево-судинного метаболічного синдрому: Автореф. дис. ... Канд. мед. наук .- СПб., 2002.
4. Бєляков Н.А., Мазуров В.І., Чубріева С.Ю. / / Еферентна терапія .- 2000 .- № 2 .- С. 3-15.
5. Броновец І.М. / / Охорона здоров'я .- 2003 .- № 6 .- С. 36-40.
6. Громнацкій Н.І., Медведєв І.М., Кондратова І.В. / / Російський медичний журнал .- 2003 .- № 5 .- С. 258-262.
7. Золотухіна Є.І., Улащик В.С., Подобєд В.М. и др. / / International Journal on Immunoreabilitation. Випуск «Фізіологія і патологія імунної системи» .- лютому 2004 .- Т. 6, № 1 .- С. 121.
8. Кобалава Ж.Д., Котовська Ю.В. Артеріальна гіпертонія в питаннях і відповідях .- М., 2002.
9. Казека Г.Р. Метаболічний синдром .- Новосибірськ, 2000.
10. Кононенко І.В., Суркова Є.В., Анциферов М.Б. / / Проблеми ендокринології .- 1999 .- № 2 .- С. 36-41.
11. Критерії діагностики порушення вуглеводного обміну. Інструкція щодо застосування .- Мінськ, 2002.
12. Ліфшиц Г.І., Миколаїв К.Ю., Отева Е.А. и др. / / Терапевтичний архів .- 2000 .- № 12 .- С. 10-13.
13. Мадянов І.В., Балаболкин М.І., Григор'єв А.А. и др. / / Проблеми ендокринології .- 1997 .- № 6 .- С. 30-32.
14. Мамедов М.Н., Метельська В.А., Петрова Н.В. / / Кардіологія .- 2000 .- № 2 .- С. 83-89.
15. Метельська В.А. / / Кардиоваскулярная терапія і профілактика .- 2003 .- № 2 .- С. 16-19.
16. Мін Л., Гончарова О.Г. / / Питання курортології, фізіотерапії та лікувальної фізкультури .- 1999 .- № 6 .- С. 39-40.
17. Мохорт Т.В., Холодова Е.А. Сучасні методи лікування цукрового діабету 2 типу .- Мінськ, 2002.
18. Перова Н.В., Метельська В.А., Мамедов М.Н. и др. / / Профілактика захворювань та зміцнення здоров'я .- 2001 .- № 1 .- С. 19-31.
19. Подобєд В.М. / / Засоби медичної електроніки та нові медичні технології: Матеріали міжнародної науково-технічної конференції .- Мінськ, 2003 .- С. 276-278.
20. Полушин Н.Д., Ботвінева Л.А., Фролков В.К. / / Питання курортології, фізіотерапії та лікувальної фізкультури .- 1999 .- № 6 .- С. 16-19.