Тюменська Державна Медична Академія
Кафедра госпітальної хірургії з курсом анестезіології.
Медіастиніту
(Методична рекомендація для лікарів і студентів медичних ВНЗ)
Тюмень. 1999
Методичний посібник розроблений на кафедрі госпітальної хірургії клінічним ординатором Полховський Т.В. під керівництвом завідувача кафедри, доктора медичних наук Махнева А.В., орієнтовано на лікарів хірургічного та терапевтичного профілю, а також студентів медичних вузів. У даному посібнику відбита класифікація медіастинітом, розглянуті питання патогенезу, клініки, діагностики, тактики і лікування цієї категорії пацієнтів. На закінчення запропоновані для самостійного вивчення найбільш фундаментальні літературні джерела з питання діагностики та лікування медіастинітом.
До теперішнього часу в практиці навчання студентів медичних вузів приділялася недостатня увага вивченню медіастинітом. Практика показала, що тільки в 15-20% випадків цей діагноз встановлюється за життя, що пов'язано з рідкістю даної патології, недостатнім освітленням в літературі, недостатньо яскравими проявами на тлі загальної інфекції у тяжкохворих та обмеженими можливостями спостереження через швидко прогресуючого перебігу.
Затверджено на ЦКМС,
, 1999 р.
голова, професор (Пантелєєв С.М.)
Гострий медіастиніт - гостре гнійне, обмежене або розлите (абсцес, флегмона) запалення клітковини середостіння.
Хірургічна анатомія середостіння
Средостением прийнято називати простір в грудній порожнині, розташоване центрально по відношенню до легенів.
З боків середостіння обмежене медіастинальних листками плеври, спереду - позадігрудінной фасцією і грудиною, ззаду - предпозвоночной фасцією і грудним відділом хребта, знизу - сухожильним центром діафрагми. Верхня межа представлена умовної площиною, що проходить через вирізку грудини; фронтальній площиною, проведеною через корінь легенів і трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє.
На фронтальному розпилі середостіння нагадує за формою пісочний годинник.Рис.1. Топографія переднього середостіння після видалення грудини (по А. Н. Максименкова).
1 ключиця, 2 область вилочкової залози; 3-внутрішні судини грудей: 4-передній край легенів; 5-перикард: 6-реберно-діафрагмальний синус: 7-діафрагма: 8-передній край плеври.
Для визначення локалізації гнійних процесів, вибору відповідного хірургічного доступу середостіння умовно ділиться на передневерхній, передньонижні, задневерхней і задненіжній відділи.
1 аорта: 2 міжреберні судини; 3-непарна вена; 4-клітковина середостіння; 5-правий блукаючий нерв: б-стравохід; 7 - лівий блукаючий нерв.
У передневерхнем середостінні розташовуються вилочкова залоза, верхня порожниста і безіменна вени, дуга аорти, легенева артерія, трахея, бронхи, лімфовузли, нервові сплетення. У передньонижні відділі-серце і перикард. У задньому середостінні розташовані стравохід, частина дуги аорти, блукаючі нерви, симпатичні вузли, грудної лімфатичний проток, нижня порожниста вена, парна і непарна вени.
Усі проміжки, сполучно-тканинні освіти середостіння є єдиним простором. Чітких меж між цими відділами немає, і гнійні процеси можуть поширюватись, переходити з одного відділу в іншій. Цьому сприяють не тільки недоліки фасциальних та інших органних перегородок, але і постійний рух органів середостіння - скорочення серця, пульсація судин, перистальтика стравоходу, зсув трахеї і великих бронхів при кашлі і т.д. Але в цей же час слід враховувати і клінічний досвід: гнійні процеси в середостінні поширюються, як правило, у вертикальній площині, як би спускаючись зверху вниз, відповідно в передньому чи задньому середостінні. Вкрай рідко гнійний процес переходить з заднього середостіння в переднє і навпаки. У зв'язку з цим поділ на клітковину переднього і заднього середостіння слід вважати анатомічним поняттям.
Етіологія і патогенез.
Абсцеси і флегмони середостіння виникають найчастіше вдруге, будучи ускладненням будь-яких гнійних або гнильних процесів в організмі - це або безпосередній перехід запалення на медіастінальну клітковину або метастазування збудників інфекції з визнаних або невстановлених вогнищ. Велику роль у патогенезі гнійного медіастиніту, виникає контактним шляхом, грають запальні захворювання тканин і органів шиї: флегмони, рани шиї, гнійний тиреоїдит. Нерідко причиною є захворювання і поранення легенів і плеври (пневмонії, абсцеси і гангрени легень, емпієми, туберкульоз, бронхоектатична хвороба, вогнепальні поранення легенів і плеври, ускладнені інфікуванням.)
З інших захворювань можна вказати на гнійні захворювання кісткового кістяка грудної клітини: остеомієліти грудини, ребер, перихондриту реберних хрящів, остеомієліт грудного відділу хребта. Інфекція з гнійного вогнища безпосередньо поширюється на клітковину середостіння.
Основну групу пацієнтів з метастатичними медіастиніту становлять хворі з такими первинними джерелами, як флегмони кінцівок, остеомієліти кісток нижніх кінцівок, відмороження, сепсис, поранення нижніх кінцівок, кісток тазу, верхніх кінцівок.
Відзначено метастатичні форми медіастинітом і за таких інфекційних захворюваннях як дизентерія, виразковий коліт, бешиха, грип.
При захворюваннях порожнини рота і горла можливі як безпосередній перехід інфекції, так і метастатичний шлях. Причиною медіастинітом можуть стати заглоткові абсцеси, ангіна Людовика, флегмонозні паротити, гнійні захворювання щелеп.
Первинні, а за патогенезом - травматичні, медіастиніту виникають при екзогенному інфікуванні. Це, перш за все, відкриті, в тому числі вогнепальні, травми середостіння і його органів. Наступною причиною розвитку первинного медіастиніту є пошкодження стравоходу і особливо його вогнепальні поранення. Повне припинення прийому їжі через рот не зупиняє інфікування середостіння, так як і при порожніх ковтальних рухах в медіастінальну клітковину нагнітається кров, слиз, повітря, а разом з ними і збудники інфекції із стравоходу. При вогнепальних пораненнях стравоходу розвитку медіастиніту сприяє травматизація, некроз параезофагеальние клітковини, порушення харчування, внаслідок пошкодження судин і нервів.
У механізмі виникнення абсцесів і флегмон середостіння при сторонніх тілах стравоходу лежить розвиток пролежнів, виразок і флегмон стінок стравоходу або перфорація з безпосереднім переходом інфекції на клітковину середостіння.
Причинами ушкодження стравоходу можуть також стати інструментальні маніпуляції, такі як езофагоскопія, бужування стравоходу, кардіоділатаціі, інтубація трахеї, введення в стравохід товстого шлункового зонда.
У патогенезі гострих медіастинітом в міру розвитку хірургії стравоходу з'явилася група так званих післяопераційних медіастинітом, внаслідок порушення герметичності стравохідно-шлункового анастомозу і навіть при бездоганному анастомозі.
При дослідженні флори перше місце за частотою бактеріологічних знахідок займає стрептокок, рідше зустрічається стафілокок, пневмокок та ін
Класифікація медіастинітом
А.Я. Іванов (1959).
А) За етіологією та патогенезом:
I. Первинні або травматичні:
при пораненнях середостіння без ушкодження його органів;
при пораненнях середостіння з пошкодженням її органів;
при пораненнях середостіння поєднаних з пораненнями легенів і плеври;
післяопераційні;
при пошкодженнях стравоходу інструментальних або чужорідними тілами.
II. Вторинні
контактні;
метастатичні з з'ясованим джерелом інфекції;
метастатичні з нез'ясованим джерелом інфекції.
Б) За поширеністю:
Гострі гнійні і негнійний лімфаденіти середостіння з залученням в запальний процес навколишнього клітковини;
Численні і поодинокі абсцеси середостіння;
Флегмони середостіння;
схильні до обмеження;
прогресуючі.
В) За характером ексудату і виду збудника:
Серозні;
Гнійні;
Гнильні;
Анаеробні;
Гангренозні;
Туберкульозні.
Г) За локалізацією:
I. Передні
верхні, з розташуванням вище III межреберья;
нижні, донизу від III межреберья;
всього переднього відділу середостіння.
Задні
верхні, з розташуванням вище V грудного хребця;
нижні, з розташуванням нижче V грудного хребця;
всього заднього відділу середостіння.
Тотальні
Д) За клінічним перебігом:
Гострі медіастиніту
1
Хронічні медіастиніту
первинно хронічні;
вдруге хронічні.
Клініка, діагностика, диференційний діагноз.
Ознаки гострих запалень медіастинальної клітковини можуть бути систематизовані в наступні групи:
загальні симптоми;
симптоми, що залежать від здавлення органів, судин, нервів середостіння;
симптоми, які виявляються при фізикальному дослідженні;
рентгенологічні ознаки захворювання;
симптоми, які виявляються при інструментальних і лабораторних методах дослідження.
1.Характерной і незмінною рисою для флегмони та абсцесу середостіння є гострий початок захворювання, що супроводжується ознобами, профузним потами, виникненням лихоманки гектического типу і появою загрудинний болів. Вже на початку захворювання значні розлади з боку нервово-психічної сфери хворих: частіше - загальне пригнічення з апатією, іноді і сплутаністю свідомості, рідше збудження, переважно рухове.
Поява перших симптомів гострого медіастиніту частіше спостерігається в кінці третє, початку четвертої доби, тобто в термін, який відповідає звичайному для гнійної інфекції інкубаційному періоду.
Найбільш частим, обов'язковим загальним симптомом є болі в грудях, локалізація яких має значення для диференціальної діагностики між передніми і задніми медіастинітом.
Локалізацію болю за грудиною, посилення її при постукуванні по грудині, при відкиданні голови назад (А. А. Герке), при натягу судинно-нервового пучка на шиї (ковзний рух пальцями правої руки догори вздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зсувах трахеї (Д. М. Рутенбург, Л. Є. Ревунскій) слід вважати патогномоничной для передніх медіастинітом.
Іррадіація болю в межлопаточную, а також епігастральній області, посилення болю при натисканні на остисті відростки, самостійні гострі болі в спині на рівні V грудного хребця, поява болю при ковтанні - все це характерно для локалізації нагноїтельних процесів в задніх відділах середостіння. При розлитих гнійних запаленнях всього середостіння розвиваються болі, властиві як переднім, так і заднім медіастинітом.
Характерним для хворих є вимушене положення напівсидячи, з головою нахиленою донизу до грудини, тому що важкі розлади кровообігу, які виникають при гострих медіастиніту, і задишка посилюються в горизонтальному положенні.
До загальних симптомів також відноситься емфізема середостіння і шиї.
Обумовлена на початку захворювання тільки рентгенологічно, поширюючись в підшкірну клітковину шиї і що виявляється пальпаторно, емфізема стає грізним ознакою гострого медіастиніту, що свідчить про розвиток в середостінні гнильної або анаеробної інфекції. Так при передніх медіастиніту крепитирующих припухлість з'являється на шиї в області яремної вирізки, при задніх - над ключицею і лише згодом поширюється по клітковині шиї.
У більш пізні строки перебігу гострих медіастинітом може виникати ще один симптом - поява пастозности на шиї або в області грудної клітини.
Закінчуючи опис загальних симптомів, слід згадати ще про югулярном (поява глибокого втягування в області яремної вирізки при глибокому вдиху) і паравертебрально (поява ригідності довгих м'язів спини) симптомах В.А. Равич-Щербо.
2. Розлади діяльності серцево-судинної системи завжди значні. Виникнення запалення в середостінні супроводжується різким почастішанням пульсу до 100-110 ударів на хвилину. Пульс стає м'яким, незабаром з'являється аритмія. При блискавичних формах - пульс прогрессирующе падає і, навпаки, за сприятливого перебігу поліпшується характер пульсу.
Артеріальний тиск, як правило, падає. Особливо низьких цифр досягає падіння артеріального тиску при розвитку дегенеративних змін у серцевому м'язі і при ослабленні її функції. Одночасно відзначається ослаблення першого тону на верхівці серця в поєднанні з ослабленням другого тону над аортою.
Венозний тиск, як правило, у таких хворих підвищується. Це пояснюється механічним впливом запальних інфільтратів або емфіземи на вени.
На перший план виступають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени, що проявляється венозним стазом в області голови, шиї, верхніх кінцівок. Розвивається ціаноз шкіри і слизових, напружуються яремні вени, на грудях з'являється підшкірна венозна мережа. Хворі скаржаться на різку задишку, головний біль, дзвін у вухах. При здавленні непарної та напівнепарної вен виникає розширення міжреберних вен, з'являються випоти в порожнину плеври і перикарда.
При подразненні стовбурів блукаючого нерва, крім змін характеру, ритму і частоти серцевих скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, гавкаючий кашель, частіше нападоподібний, як при коклюші, осиплість голоси, а іноді афонія.
Іншою групою проявів змінилася провідності вагуса є дисфагія, блювання, порушення секреторної функції шлунка.
При здавленні прикордонного симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера, анізокаріі і т.п.
Роздратування діафрагмальних нервів проявляється неприборкану гикавкою, при значному здавленні - поява паралічу діафрагми на відповідній стороні.
При здавленні стравоходу виникають дисфагії. Зміщення та здавлення трахеї і головних бронхів виявляються картиною трахеобронхіальною непрохідності.
3. Фізикальне дослідження хворих для розпізнавання гострих медіастинітом дає надзвичайно мало. Перкусіями іноді можна виявити розширення меж тупості в області грудини або паравертебрально. Аускультативно прослуховуються тільки зміни з боку серцевої діяльності.
4.Рентгенологіческое дослідження досить легко дозволяє все діагностичні сумніви, що стосуються здавлення і зміщення органів середостіння, сприяючи діагностиці гострих медіастенітов.
При гострих гнійних лімфаденітах рентгенологічно визначаються тільки збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли (розширена тінь верхніх відділів середостіння має окремі випинання).
При виникненні абсцесів у верхніх або нижніх відділах середостіння з'являються опуклі тіні, округлої форми.
При прориві в порожнини, які містять повітря, з'являється горизонтальний рівень рідини.
При вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію стороннього тіла, вдається точно встановити і розташування гнійника.
При розвитку флегмон середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективно, тому що зазвичай відсутня скупчення гнійного ексудату і медіастінальна клітковина порівняно рівномірно інфільтрується гноєм. У цих випадках тінь середостіння розширена незначно.
При наявності перфорації стравоходу і трахеї на рентгенограмі визначаються бульбашки повітря. При дачі барієвої суспензії у випадках перфорації стравоходу спостерігається затікання барію в середостіння.
5.При наявності патологічних змін у стінках стравоходу або трахеобронхіального дерева або при прориві гнійників середостіння в їх просвіт, найціннішими діагностичними методами є езофагоскопія і бронхоскопія.
В останні роки, як для діагностики гострих медіастинітом, так і для диференціальної діагностики застосовується комп'ютерна томографія, а за допомогою УЗД можна діагностувати наявність рідини в порожнині перикарда і плеври.
З лабораторних досліджень мають значення зміни в крові. Характерними є високий лейкоцитоз, різкий зсув формули вліво.
При диференційній діагностиці слід виключити ряд захворювань. Серед них пневмонію, гострий плеврит, ексудативний перикардит, нагноівшіеся тератому або кісту середостіння. З інших захворювань - туберкульоз грудних хребців з натічними абсцесами в середостінні, рак стравоходу і кореня легені з розпадом Диференціальний діагноз між медіастинітом і запаленням легенів проводиться порівняно легко. Гостра пневмонія може бути виключена на підставі даних фізикального обстеження хворого-наявності вологих хрипів, бронхіального дихання, притуплення в області пневмонічного вогнища. Значну послугу для розпізнавання пневмонії надасть і рентгенологічне дослідження легенів.
Важче диференціюються медіастиніт і гострий плеврит. Прикордонна з средостением локалізація випоту дає при перкусії парастернальних або паравертебрально притуплення, характерне і для медіастиніту. Правда, на відміну від абсцесу середостіння, де ділянка притуплення має овальну форму, при медіастінально плевриті притуплення має подовжену, довгасту форму. Крім того, при плевриті в області притуплення визначається ослаблення дихального шуму, чого немає зазвичай при медіастиніті. Діагноз значно полегшує рентгенологічне обстеження.
У клінічній картині ексудативного гнійного перикардиту, з яким потрібно диференціювати гострий медіастиніт, увагу лікаря повинні залучити симптоми, не властиві картині медіастиніту. Серед них явища тампонади серця, відсутність серцевого поштовху, шум тертя перикарда, збільшення меж серцевої тупості і її незвичайна конфігурація, а також зміни електрокардіограми.
З новоутворень середостіння, з якими доводиться диференціювати, слід згадати тератоми і дермоідні кісти, особливо при нагноєнні їх. Повільне зростання останніх, циклічність у прояві суб'єктивних відчуттів хворих, дані рентгенологічного дослідження зазвичай призводять до правильного діагнозу. І, нарешті, абсолютно неважкий диференціальний діагноз між гострим медіастинітом і натічним абсцесом при туберкульозі грудних хребців, між гострим медіастинітом і раком кореня легені або стравоходу, де головну роль в діагнозі грають рентгенологічні ознаки названих захворювань.
Лікування
В даний час більшість авторів дотримується активної хірургічної тактики при гнійному вогнищі середостіння у всіх хворих, незалежно від форми клінічного перебігу, тому що відомо, що смертність серед не оперованих складає від 70 до 100% всіх хворих.
Рис. 3. Шкірні розрізи, що застосовуються при медіастиніту. а доступи при передніх медіастиніту: 1 - шийна медіастинотомія, 2 - надгрудінний розріз по Розумовському, 3 - розріз по Маделунга, 4 --чрездіафрагмальная медіастинотомія; б - хірургічні доступи по Насілову при задніх медіастиніту.
Оперативних доступів до середостіння запропоновано багато. Вибір хірургічного доступу визначається локалізацією патологічного процесу:
надгрудінная шийна медіастинотомія по Розумовському при верхньо-передніх медіастиніту (рис. 4). Хворий лежить на спині з валиком під лопатками. Проводять поперечний розріз завдовжки не менше 10-12 см трохи вище рукоятки грудини. Борознять поверхневі шари і другу фасцію шиї, тупим шляхом розшаровують надгрудінний клітковинних шар, не пошкоджуючи яремну венозну дугу, раз'еденяют третій фасцію і пальцем проникають за грудину в переднє середостіння. При розтині і спорожнюванні гнійника порожнину його багато разів промивають і дренують.
- шийна бічна медіастинотомія при локалізації гнійника в верхньо гноверхнебокових відділах середостіння (при пораненні шийного відділу стравоходу, поширенні донизу заглотковий абсцес). Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валиком, голова його повернена вправо. Проводять розріз довжиною 10-12 см по передньому краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи від рукоятки грудини. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, поверхневу і другу фасції шиї. Разом з м'язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, у напрямку до заднього середостіння. Розкривають гнійник, промивають і дренують рану.
Рис. 5
внеплевральная задня медіастинотомія по Насілову при деяких обмежених задніх медіастиніту. (рис.5) зберегла актуальність, хоча сам по собі доступ досить травматичний, а оперативна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатню дренування звичайними способами. При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюють прямокутний шматок у вигляді стулки, підставою звернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Поднадкостнічного резецирують 2-4 ребра протягом 5-7 см. Перетинають залишилися міжреберні м'які тканини, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Обережно отслаивают назовні париетальную плевру. Слідуючи по параплевральной клітковині. Знаходять гнійний осередок, спорожняють його і промивають антисептичним розчином.
нижня трансабдомінальна медіастинотомія по Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастиніту (рис, 6). Черевну порожнину розкривають верхньо-серединним розрізом. Борознять трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагітальній розріз діафрагми від стравохідного отвору. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і виведення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного герметизму та умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння. Піддіафрагмальний простір також дренується.
Рис. 6
торакотомний чрезплевральний доступ по В. Д. Добросмислову - при поєднанні гнійного медіастиніту та гнійного плевриту, поширених медіастиніту, при задніх локалізаціях гнійного процесу в середостінні. Положення пацієнта на боці з валиком під лопатками. Проводять бічну торакотомія в 5-6 міжребер'ї. Легке відсувають вперед. У ході навіть ранньої торакотомії в плевральній порожнині зазвичай виявляють каламутний геморагічний, а пізніше і гнійний ексудат з неприємним запахом. Медіастінальна плевра набрякла, в області поранення покрита фібрином. Передбачуване місце поранення стравоходу ізолюють серветками і широко розсікають медіастінальну плевру. При наявності ранового дефекту в стравоході, він герметично ушивається вузловими синтетичними швами на атравматичний голці з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренують окремої двухпросветнимі трубкою у восьмому міжребер'ї по среднеподмишечной инии. Другий дренаж розташовують у середостінні вздовж стравоходу і виводять його через окремий розріз на передню грудну стінку підлогу скату діафрагми. Торакотомную рану вшивають.
А - розтин гнійника: 1 щитовидна залоза, 2 стравохід, 3 трахея, б чресшейное дренування задньому середостінні але Каншін.
Операцію закінчують дренуванням середостіння. Основним методом, протягом багатьох років, є метод дренування за допомогою марлевих тампонів, силіконових трубок і Рукавичкової гуми. У першу добу післяопераційного періоду марлеві серветки формують канал для подальшого повноцінного відтоку гнійного вмісту. Видалення марлевих дренажів проводять на 5-7 добу післяопераційного періоду, так як до цього часу вони втрачають дренажну функцію і сприяють затримці гнійного ексудату. Після їх видалення дренування здійснюється шляхом введення Рукавичкової гуми.
У післяопераційному періоді найбільш сприятливі умови для дренування середостіння створює постійна аспірація гнійного вмісту. Метод був запропонований P. Lilienthal (1923), але не отримав широкого поширення через технічну недосконалість та недостатню евакуації гною з клітковини середостіння.
М.М. Каншін і М.М. Абакумов розробили метод дренування та проточного промивання з тривалою аспірацією двухпросветнимі дренажами. Дренажні трубки виводяться поза хірургічної рани, сама рана зашивається для створення герметичності порожнини дренування.
Більш сприятливі умови для промивання порожнини отримані при фракційної аспірації. Гнійну порожнину заповнюють розчином антисептика, а за наявності густого гною - розчинами протеолітичних ферментів. Дренажну трубку перекривають. Після експозиції аспірацією видаляють вміст із порожнини гнійника. Таку процедуру повторюють кілька разів на добу, витрачаючи до 2-3 літрів антисептика.
Медіастиніт тече дуже важко. Протягом 3-5 діб після операції велике значення надають достатнього знеболюванню, з цією метою призначають наркотичні і ненаркотичні анальгетики до 4-6 разів на добу.
Інфузійна терапія проводиться з метою дезінтоксикації, відшкодування втрат рідини, білків, електролітів.
Дуже важливу роль відіграє не тільки парентеральне, але і ентеральне харчування, яке здійснюють через зонд, гастростому або еюностому. Проведення такого ентерального харчування показане при медіастиніту, причиною яких послужили ушкодження стравоходу.
Кожному хворому в післяопераційному періоді обов'язково призначається антибактеріальна терапія з підключенням не менше 3 антибактеріальних препаратів, що впливають на анаеробну та аеробну флору: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, препарати метронідозолового ряду та ін При встановленні виду і чутливості збудника проводять корекцію терапії.
Велика увага приділяється заходам підвищення загальної неспецифічної реактивності організму. У першу добу післяопераційного періоду проводять імунозамісних терапію, що включає в себе нативну плазму, лейкоцитарну масу, полівалентний імуноглобулін, перфузат ксеноселезенкі. Крім того, з метою «протезування» функції імунокомпетентних органів застосовуються методи екстрокорпоральної детоксикації, такі як: плазмоферез, плазмосорбція, лімфосорбції і т.д. При поліпшенні стану пацієнта призначається иммуностимулирующая терапія згідно з даними імунограми.
І, нарешті, важливе значення приділяється проведенню симптоматичної терапії.
Але до теперішнього часу летальність хворих на гострий гнійний медіастинітом залишається досить високою. Шляхи її зниження - своєчасне хірургічне втручання і проведення комплексного лікування в післяопераційному періоді.
Література
В.П. Гостищев «Оперативна гнійна хірургія» М Медицина 1996год
А.Я. Іванов «Абсцеси і флегмони середостіння» Медицина 1959
Б.Д. Комаров, М.М. Каншін, М.М. Абакумов «Пошкодження стравоходу» Медицина 1981
І. А. Курилін, Л. П. Юр 'єв «Сторонні тіла стравоходу» Київ «Здоров'я» 1977 р.
Б.В. Петровський «Хірургія середостіння» Медицина 1960
В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Посібник з гнійної хірургії» Медицина 1984