Медичне страхування як соціальний захист населення в умовах реформування економіки Росії

1. Медичне страхування РФ

2. Обов'язкове медичне страхування (ОМС).

3. Добровільне медичне страхування (ДМС).

4. Соціально-правові аспекти нової системи медичного страхування

5. Особливості організації медичного страхування в Росії в умовах соціально-економічних реформ

Висновок

Список використаної літератури

Введення

У своїй діяльності людина всюди і завжди піддається різним небезпекам, що загрожували йому самому, його близьким або його майну, небезпекам, непередбачені за джерелом свого виникнення і нерівномірним за своїми наслідками. Інакше кажучи, людина постійно піддається того чи іншого ризику. Так, наприклад, під час царювання вавілонського царя Хаммурапі (роки правління: 1792-1750 р.р. до н. Е..), Учасники торговельних караванів укладали між собою договір, в якому сторони погоджувалися спільно нести збитки, які настали в кого-небудь з учасників каравану в результаті пограбування, крадіжки або пропажі. Це не єдиний приклад. Угоди про взаємне розподіл збитків від корабельної аварії або від інших небезпек, що підстерігають мореплавців, укладали між собою купці Фінікії.

Як відомо, право на охорону здоров'я громадян Російської Федерації державою визначено Конституцією РФ (стаття 39). Це право мають усі громадяни нашої країни (працюючі і непрацюючі). При цьому громадяни завжди були впевнені, що, щоб з їх здоров'ям не сталося, Держава про здоров'я будь-якого громадянина подбає через систему державної охорони здоров'я.

З 1993 року в нашій країні з'явилася нова модель охорони здоров'я, за якої кошти на охорону здоров'я формуються за рахунок відрахувань підприємств, установ, організацій всіх форм власності, внесків індивідуальних підприємців.

Реформа в галузі охорони здоров'я є однією з найважливіших складових проводяться в Росії перетворень. При цьому серед проблем, вирішення яких дозволить підвищити рівень охорони здоров'я, виділяється проблема пошуку нових позабюджетних джерел відшкодування необхідних витрат на охорону здоров'я громадян.

Довгий час єдиним джерелом фінансування охорони здоров'я в нашій країні був державний бюджет. Бюджетний метод фінансування орієнтований на можливості бюджету, а не на реальні витрати, що складаються в цій сфері. Залучити додаткові джерела можливо, якщо змінити сам принцип фінансування даної галузі, зокрема організувавши страхову медицину.

Перехід до страхової медицини обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я. Медичне страхування дозволяє людині зіставити необхідні витрати на охорону здоров'я зі станом власного здоров'я.

Порівняти потреби в медичній допомозі і можливість її отримання необхідно незалежно від того, ким виробляються витрати: підприємством, профспілкою чи суспільством в цілому. Тема медичного страхування звучить злободенно, де говорять про серйозні прорахунки і недоліки в цій галузі.

1. Медичне страхування РФ

Медичне страхування являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої становить фінансування зі спеціальних страхових фондів. Величину страхового фонду і його необхідний резерв розраховують на основі ймовірності настання так званого ризикового випадку захворювання. Величина разового страхового внеску залежить від стану здоров'я людини, прийнятого на страхування, його віку, визначають вірогідність настання захворювання в той чи інший період життя пацієнта. При цьому також враховують динаміку і ступінь впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (виробничі та побутові умови, екологічна обстановка і т.д.).

При медичному страхуванні організаційно закріплюється статус територіального акумулювання коштів і ресурсів у страхових фондах, визначаються умови та порядок фінансування лікувально-профілактичної допомоги. Система медичного страхування передбачає адміністративно-господарську самостійність лікувально-профілактичних установ, бездефіцитність їх фінансування та забезпечення соціальних гарантій при наданні медичних послуг соціально незахищеним верствам населення. В якості основної ланки фінансування охорони здоров'я виступають територіальні фонди медичного страхування.

Ці фонди діють як економічно самостійні некомерційні структури, котрі вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичні особи), або з підприємствами, установами та організаціями (юридичні особи, страхувальники), медичними страховими компаніями (страховики), а також об'єктами охорони здоров'я (лікувально -профілактичні установи).

Територіальні фонди медичного страхування контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги населенню.

Всі господарюючі суб'єкти, що знаходяться на даній території, безпосередньо беруть участь у формуванні ресурсної бази територіального фонду медичного страхування. Місцеві органи влади виступають як страхувальників для непрацюючої частини населення, що проживає на цій території. Фінансування медичної допомоги для непрацюючого населення здійснюється за рахунок коштів місцевого бюджету.

Під страховим випадком в медичному страхуванні розуміють не стільки поява захворювання, скільки сам факт надання медичної допомоги з приводу захворювання. Страхове відшкодування тут набуває форму оплати наданої медичної допомоги населенню, що складається з набору конкретних медичних послуг (діагностика, лікування, профілактика). Медичне страхування проводиться за рахунок відрахування від прибутку підприємств або особистих коштів населення шляхом укладання відповідних договорів. Договір про медичне страхування являє собою угоду між страхувальником і страховою медичною організацією. Остання зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичну допомогу певного виду і якості (чи інших послуг відповідно до програм обов'язкового чи добровільного медичного страхування).

Існує 2 моделі медичного страхування: обов'язкове і добровільне.

У РФ обов'язкове медичне страхування має загальний характер, де гарантується громадянам необхідний обсяг, якість та умови надання лікувально-профілактичної допомоги. Добровільне медичне страхування доповнює обов'язкову форму. Через добровільне медичне страхування забезпечуються додаткові (понад встановлені) клініко-діагностичні обстеження і лікувальні заходи.

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні виступають органи державного управління (для непрацюючого населення), підприємства, установи та організації (для працюючих), а також особи, зайняті підприємницькою діяльністю, і особи вільних професій.

При добровільному медичному страхуванні як страхувальників виступають громадяни, які мають цивільну дієздатністю. Кожен застрахований громадянин отримує поліс. Страхові медичні організації виступають в якості юридичної особи, що здійснює медичне страхування згідно з наявною у них ліцензії. Засновниками страхових медичних організацій не можуть бути органи управління охорони здоров'я та окремі лікувально-профілактичні установи. Страхова медична організація контролює обсяг, строки і якість наданої медичної допомоги відповідно до умов договору. Тим самим страхова медична організація захищає інтереси застрахованих.

Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізуються через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність страхової медичної організації. Страхові внески з обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення вносять відповідні органи управління. Добровільне страхування відбувається за рахунок прибутку, доходів підприємств або особистих коштів громадян. Умови добровільного медичного страхування докладно обумовлюються в укладається договорі. При цьому розміри добровільних страхових внесків встановлюються за згодою сторін [

2. Обов'язкове медичне страхування (ОМС)

Обов'язкове медичне страхування є формою соціального захисту громадян в умовах переходу економіки країни до ринкових відносин і покликане забезпечити доступну і безкоштовну медичну допомогу.

У Росії ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів основні принципи організації ЗМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на ОМС.

Загальність ЗМС полягає в забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС.

Основна мета ЗМС полягає у зборі і капіталізації страхових внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умов та у гарантованих розмірах. ОМС є частиною системи державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням та страхуванням по безробіттю. Також завдяки системі ЗМС здійснюється додаткове до бюджетних асигнувань фінансування охорони здоров'я та оплати медичних послуг. Необхідно зазначити, що відшкодування заробітку, втраченого за час хвороби здійснюється вже в рамках іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.

Медичне обслуговування в рамках ОМС надається відповідно до базовими і територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, що розробляються на рівні Федерації в цілому і в суб'єктах

Федерації. Базова програма ЗМС громадян Росії містить основні гарантії, які надаються в рамках ОМС. До них відноситься амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в установах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно правової форми за будь-яких захворюваннях, за винятком тих, лікування яких має фінансуватися за рахунок коштів федерального бюджету (дорогі види медичної допомоги та лікування у федеральних медичних установах) або бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних утворень (лікування в спеціалізованих диспансерах та лікарнях, пільгове медикаментозне забезпечення, профілактика, швидка медична допомога та ін).

Фінанси державної фінансової системи ЗМС формуються за рахунок обов'язкових цільових платежів різних категорій страхувальників.

Управління зібраними коштами здійснюють спеціально створені для цих цілей самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи - федеральні і територіальні (по суб'єктах РФ) фонди ОМС.

На відміну від державних фінансових органів, які вирішують безліч проблем, що виникають у національному господарстві країни й окремих її регіонів, і при необхідності використовують кошти бюджету охорони здоров'я на інші потреби, фонди ОМС займаються фінансуванням тільки медичною допомоги, тим самим гарантують цільове їх використання. Федеральний фонд ЗМС здійснює також збір і аналіз інформації про фінансові ресурси системи ОМС, проводить методичну роботу з удосконалення її діяльності. Слід підкреслити, що фонди ЗМС - це некомерційні фінансово-кредитні установи. При цьому територіальні фонди ОМС забезпечують збір страхових внесків та їх використання на оплату медичної допомоги населенню конкретної території, а Федеральний фонд ЗМС забезпечує єдність системи обов'язкового медичного страхування в Росії і дотує територіальні фонди при нестачі у них коштів, викликаному об'єктивними причинами (важкий стан економіки, велику кількість хворих і літніх людей та ін.)

Безпосередньо наданням страхових послуг у рамках ЗМС займаються страхові медичні організації, що мають ліцензію на проведення ОМС і які уклали відповідні договори з територіальними фондами ОМС. Вони покликані здійснювати оплату наданих громадянам медичних послуг за рахунок коштів, що виділяються їм на ці цілі територіальними фондами, і контролювати правильність і розміри наданої медичної допомоги.

Страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування на користь конкретного працюючого громадянина відразу після підписання з ним трудової угоди.

Відповідальність страхувальника за ухилення від укладення договорів обов'язкового медичного страхування визначається ст. 27 Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Вимагати від страхувальника виконання покладеної на нього обов'язки щодо укладання договору ОМС

З моменту розірвання трудового договору обов'язки роботодавця (як страхувальника) з обов'язкового медичного страхування перед працівником припиняються і переходять до іншого страхувальника, в залежності від нового статусу застрахованої (безробітний, працівник іншого підприємства, пенсіонер і т.д.).

Органи державного управління, виступають страхувальником непрацюючого населення, зобов'язані укласти договір обов'язкового медичного страхування за наявності двох умов:

. громадянин не повинен працювати;

. громадянин повинен постійно проживати на території, підвідомчій органу державного управління, а також це стосується змушених переселенців та осіб, що потрапили в екстремальні ситуації.

Обов'язок органу державного управління як страхувальника припиняється:

. при вступі громадянина на роботу;

. при зміні громадянином постійного місця проживання;

. у разі смерті громадянина.

. громадянин, на користь якого має бути укладений договір обов'язкового медичного страхування;

. органи держави (прокуратура, органи охорони здоров'я, фонди ОМС і ін), до функцій яких входять загальний нагляд за дотриманням законності чи обов'язки захисту інтересів населення в області охорони здоров'я та щодо забезпечення реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації».

Згідно зі ст. 9 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, вносити страхові внески (платежі) у порядку, встановленому законом і договором медичного страхування. За відмову підприємств, установ, організацій та інших господарських суб'єктів незалежно від форм власності від реєстрації як платників страхових внесків, за приховування або заниження сум, з яких мають нараховуватися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.

Страхувальник зобов'язаний вносити страхові внески на ОМС у порядку, встановленому чинним законодавством. У разі невиконання даного обов'язку внески можуть бути стягнуті в примусовому порядку. Механізм примусового стягнення внесків передбачено Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» і встановлений «Положенням про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування», затвердженим Постановою

На обов'язкове медичне страхування роботодавці щомісяця направляють кошти в розмірі 3,6% від (фонду оплати праці).

Коштів обов'язкового медичного страхування (3,6% від фонду оплати праці) достатньо лише для оплати 30% сформованого обсягу медичної допомоги. Щоб зберегти безкоштовною для громадян медичну допомогу в повному обсязі, необхідна компенсація відсутніх коштів з державного та місцевих бюджетів. Ст. 17 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» передбачає компенсувати відсутні кошти страховими внесками за непрацюючі населення, які повинні перераховуватися до фондів місцевими адміністраціями, органами державного управління республік, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга. На жаль, через нестачу коштів у бюджеті ця частина статті закону не виконується.

3. Добровільне медичне страхування (ДМС)

ДМС аналогічно обов'язковому і переслідує ту ж соціальну мету - надання громадянам гарантії отримання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. ДМС є доповненням до обов'язкового страхування. Здійснюється воно на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами ОМС. За договором ДМС застрахований отримує ті види медичних послуг і в тих розмірах, за які було сплачено страхова премія.

Участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби і можливості кожного окремого громадянина чи професійного колективу.

З економічної точки зору ДМС є механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов'язаних з настанням хвороби чи нещасного випадку.

За загально світовим стандартам МС покриває дві групи ризиків, що виникають у зв'язку із захворюванням: витрати на медичні послуги з відновлення здоров'я, реабілітації та догляду; втрату трудового доходу, викликаного неможливістю здійснення професійної діяльності, як під час захворювання, так і після нього при настанні інвалідності .

При страховому покритті медичних витрат страховик відшкодовує фактичні витрати, пов'язані із здійсненням лікування і відновленням здатності до праці. Таким чином, страхування медичних витрат є страхуванням збитку і захищає стан клієнта від раптово виникаючих витрат.

При страховому покритті втрати доходу страховик виплачує застрахованій грошове відшкодування за день хвороби. Розмір відшкодування та дата початку його виплати узгоджуються у договорі і залежать від одержуваного застрахованим трудового доходу і дня, встановленого трудовим законодавством або діючою системою соціального страхування, до якого втрата трудового доходу в результаті захворювання покривається або роботодавцем, або обов'язкові медичним страхуванням.

У законі РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» основна мета медичного страхування сформульована таким чином:

«.. Гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи».

Соціально-економічне значення ДМС полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в рамках соціального забезпечення і соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів. Це стосується в першу чергу проведення дорогих видів лікування і діагностики; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування; здійснення тих видів лікування, які включені у сферу «медичної допомоги за життєвими показаннями».

4. Соціально-правові аспекти нової системи медичного страхування

Медичне страхування підрозділяється на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування здійснюється не тільки роботодавцями, а й державою. Добровільне медичне страхування є одним з видів фінансово-комерційної діяльності - так трактують автори публікації. Поняття «Добровільне медичне страхування» говорить сама за себе: вам треба - страхуйтеся, і, як будь-яке страхування, - платіть гроші.

Вивчення матеріалів, пов'язаних з введенням в нашій країні обов'язкового медичного страхування, дозволяє звернути увагу на такі моменти в її реалізації:

1. Чи потрібна взагалі система обов'язкового медичного страхування в нашій країні.

Досвід інших країн у цьому питанні - різний і інші країни не схожі на Росію, - так що посилатися тільки на практику впровадження цієї системи за кордоном непереконливо.

При збереженні державної системи охорони здоров'я (колишньої або вдосконаленої) можна було б:

. ввести для всієї роботодавців медичний податок у бюджет держави.

. величина податку могла б бути диференційованою в залежності, наприклад, від чисельності працюючих (в тому числі по всіх видах договорів) і оборотів або прибутку (краще від оборотів, так як прибуток навчилися приховувати).

. напрям податку має бути тільки у Федеральний бюджет: єдина влада при єдиному фінансуванні. Розподіл податку має здійснюватися за відпрацьованою схемою по територіях.

2. При введенні тільки державної охорони здоров'я, як альтернативу, або на додаток до неї можна створити добровільну систему медичного страхування за типом колишнього Держстраху. При цьому буде надія і впевненість громадян не боятися цієї системи, як колись ми не боялися

Держстраху: громадянин був впевнений, що при настанні нещасного випадку - оплатять і шукати агентів Держстраху було не потрібно. Вони стукали в кожен будинок, люди їх знали і довіряли.

Добровільне медичне страхування дозволило б кожному підприємству незалежно від його організаційно-правової форми та підпорядкованості страхувати своїх працівників (за їх бажанням). Крім того, кожна людина незалежно від його статусу (працюючий або непрацюючий) лише за власним бажанням міг би просто і без митарств (як при Держстраху) застрахувати своє здоров'я. Адже існуюча система Держстраху і альтернативних їй страхових компаній передбачає ж ризики, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю і т. п.

Так нехай же цим займеться структура, яка зватиметься «Добровільне медичне страхування». Звичайно ж, тут можливі варіанти.

Обгрунтуванням цих пропозицій є наступне:

1. Введення системи обов'язкового медичного страхування поряд з існуючою Державною системою охорони здоров'я не змінило цілей: обидві системи мають на меті забезпечити здоров'я громадян.

2. Ускладнилася структура загальної системи охорони здоров'я: державна залишилася, але вона малопотужні і вже незрозуміла громадянам; недержавна - через систему медичного страхування неефективна.

Чому ж неефективна недержавна система охорони здоров'я, якою офіційно нібито немає, але в завуальованому вигляді - «обов'язкове медичне страхування» вона є. Основними показниками її неефективності є:

- Не досягається основна генеральна мета - забезпечення здоров'я громадян.

Як відомо, смертність в даний час зросла в порівнянні з 80 роками.

- Існуюче фінансування в медичних установах і оплата праці мед. персоналу явно недостатні для забезпечення основної (генеральної) мети. Дані з оплати праці медичних працівників: оплата праці медичних працівників знизилася в 1,5 - 2 рази в порівнянні з кінцем 80 - х років.

- Психологічне ставлення громадян до нової системи - ніяке, так як вони бачать тільки зубожіння охорони здоров'я, погіршення ставлення лікарів (деякі лікарі абсолютно відверто говорять хворому, як малий їхній заробіток і як їм погано - нібито хворому від цих слів стає краще). Крім того більшість громадян з острахом чекають майбутнього охорони здоров'я - що ж буде потім, якщо вже зараз таке.

- Завантаженість і трудомісткість системи ОМС, що виявляється: в складній структурі системи, безлічі взаємозв'язків, більшої зайнятості в ній працівників, громіздкої системи документування та документообігу (в т.ч. звітності), необхідності утримання на федеральному і територіальному рівнях спеціального контрольного апарату для перевірки діяльності органів ОМС, у відверненні всіх громадян від роботи, своїх особистих цілей і планів для оформлення страхових полісів або магнітних карт і т. д.

Відволікання громадян для процедури оформлення страхових полісів і магнітних карт - це окреме питання. Він пов'язаний з незадовільною організацією цієї процедури в деяких поліклініках, так як чомусь саме вони стали місцем оформлення названих документів.

Таким чином, є серйозна проблема і в організації процедури оформлення документів у діалозі система ОМС - громадянин.

Як же організувати цю процедуру так, щоб громадяни Росії просто б мали ці страхові поліси (або магнітні картки)? Може бути доцільніше було б організувати медичне страхування працюючих громадян безпосередньо на їх роботі, непрацюючих - через ЖЕКи, ДРЕП, РЕУ, служби зайнятості, органи соціального забезпечення. Адже сама процедура повинна бути максимально проста: необхідно, щоб хтось заповнив типовий бланк поліса (або магнітної картки) і передав цей документ громадянину. Але постає найголовніше питання - навіщо потрібен громадянину цей документ, якщо в країні введено обов'язкове медичне страхування. Адже в основі ОМС лежать наступні основні принципи:

1. Загальний і обов'язковий характер. Всі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на безкоштовне отримання медичних послуг.

2. Державний характер гарантії безкоштовної медичної допомоги.

3. Усі громадяни мають рівні права на отримання медичної допомоги за рахунок коштів ОМС. При цьому кошти ОМС знаходяться в державній власності.

Тоді навіщо громадянину будь-якої медичний страховий документ, якщо всюди, куди б він не звернувся за медичною допомогою, йому зобов'язані надати безкоштовну медичну допомогу. У цьому сенсі спрямованість медичного страхування вже не схожа на соцстрахування.

Можливо, коли нашими фахівцями вивчалися моделі медичного страхування в інших країнах, якісь елементи не були вивчені до кінця або не були враховані особливості нашої країни при реалізації обраної або знову створеної моделі. Проте є проблеми, є недоліки (видимі і невидимі) діючої системи медичного страхування і увага до них має бути дуже пильну.

Але все ж світовий досвід показує, що ефективність використання коштів у страхових системах вище, ніж при бюджетній системі їх розподілу. В умовах ринку доходи працівників охорони здоров'я цілком залежать від того, наскільки задоволений клієнт і чи звернеться він за тією ж адресою наступного разу, коли йому знадобиться медична допомога. У випадку медичного обслуговування значення має не тільки, характер лікування, але якість обслуговування пацієнта. У пацієнта з'являється гарант якості медичної допомоги - страхова медична організація, яка контролює не тільки суми витрат, але і якість наданої медичної допомоги. Відмахнутися від страхової медицини навіть найзапекліші консерватори сьогодні не можуть - це загрожує розірванням вигідного контракту.

Основою введення системи медичного страхування стало створення передумов для відмови від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я. Основним принципом організації сфери охорони здоров'я в умовах ринкового господарства є багатоукладність економіки охорони здоров'я і різноманіття форм організації медичного обслуговування населення. Існування альтернативних секторів в загальнонаціональній системі охорони здоров'я є основною гарантією свободи вибору місця та умов роботи для медичних працівників і свободи вибору лікаря та методів лікування для пацієнта.

Необхідність з нових позицій розглянути сучасні проблеми розвитку медичного страхування в Росії з урахуванням міжнародного досвіду, соціально-економічних чинників, що визначають стан здоров'я та якість життя населення, а також на основі аналізу досвіду роботи суб'єктів медичного страхування виробити конструктивні рекомендації щодо вдосконалення системи охорони здоров'я - такі проблеми даного дослідження, які і визначають його актуальність.

Соціальні відносини, за допомогою яких формуються та витрачаються фонди грошових коштів для матеріального забезпечення різних груп населення, які опинилися в критичному положенні, являє собою систему соціального захисту населення, яка в умовах ринку повинна базуватися на соціальному страхуванні.

Соціальний захист населення дає можливість реалізувати конституційне право громадян на матеріальне забезпечення в старості, і випадку хвороби, повної або часткової втрати працездатності або відсутності такої від народження, втрати годувальника, безробіття.

Організація соціального страхування базується на таких основних принципах: загальність забезпечення громадян із соціального страхування, причому в найбільшій мірі за рахунок коштів підприємстві, організацій і держави, оптимальне поєднання інтересів особистості, трудових колективів і суспільства в цілому при використанні коштів соціального страхування і керування останніми через організації трудящих.

Медичне страхування як форма соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я представляє собою гарантії забезпечення медичною допомогою у разі втрати здоров'я з будь-якої причини, у тому числі у зв'язку з хворобою або нещасним випадком. Воно забезпечується заходами по формуванню особливих страхових фондів, призначених для фінансування медичної допомоги в рамках страхових програм.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з фінансуванням надання медичної допомоги при настанні страхового випадку. Медичне страхування засноване на принципі суспільної солідарності у розподілі ризиків: багатий платить за бідного, здоровий - за хворого, молодий - за старого. Діє страховий принцип наступним чином: захворів - "виграв", залишився здоровим - "програв". В останньому випадку виграє посередник-страховик.

Медичне страхування розвивається як форма соціального захисту населення, додаткова до існуючого бюджетного охорони здоров'я.

Остання продовжує існувати і виконувати свої функції. У всіх розвинених країнах світу державному охорони здоров'я надається величезне значення. Держава бере на себе основні функції охорони здоров'я населення. У першу чергу, це протиепідемічна робота і виявлення методами неінфекційної епідеміології причин передчасного виникнення і розповсюдження хвороб, викликаних середовищні впливами.

Держава бере на себе фінансування медичної допомоги при гострих та надзвичайних ситуаціях. У наданні планової медичної допомоги держава в більшості випадків віддає повну ініціативу приватному бізнесу, страхування або іншим самостійно господарюючим організаціям (лікарняним касам, товариствам підтримки здоров'я). При цьому держава контролює стандарти якості медичних послуг, рівень підготовки кадрів, а також розвиток принципово нових напрямків у медицині.

Представляється, що реформування системи медичного страхування в Росії має слідувати багатющого світового досвіду вирішення даної проблеми.

Аналіз світової практики застосування різних систем управління та фінансування охорони здоров'я дозволяє виділити декілька основних типів таких систем: від повністю децентралізованого, заснованого на суто ринкових регуляторах (наприклад, у США) до централізованої державою монополії на охорону здоров'я (наприклад, у колишньому СРСР).

Підсумком вивчення етапів розвитку страхування є констатація принципової можливості спиратися на зарубіжний досвід, так як він містить безліч діючих варіантів фінансування та управління охороною здоров'я країн з різним ступенем участі держави в системі охорони здоров'я населення. Без такої участі (в тій чи іншій мірі) не працює жодна з існуючих систем охорони здоров'я. Сучасна держава не може залишити без уваги таку важливу соціальну сферу як охорона здоров'я громадян. Тому в державній сфері здійснюється збір інформації про здоров'я населення, проводяться моніторингу силами незалежних організацій, здійснюється контроль за обігом грошей у системі ринкових відносин, правовим врегулюванням виникли суперечок.

Корінні відмінності системи регульованого страхування здоров'я від приватної платної системи страхування виглядають наступним чином. У країнах Європи в охороні здоров'я затвердився принцип соціальної солідарності, а в США продовжує панувати філософія індивідуалізму і жорсткої конкуренції.

Регульований характер страхування здоров'я обумовлений прийнятими в XIX - XX століттях законами про базисному страхуванні населення європейських країн. У цих країнах в обов'язковому страхуванні здоров'я не бере участь тільки елітарна високо оплачувана частина населення. У США ж страхування здоров'я - приватна справа кожного (виняток становлять контингенту, обслуговуються за державними програмами "Медікер" і "Медікейд"); при цьому незастрахованими залишаються значні групи населення з низьким доходом.

Соціальна солідарність, заснована на профспілковому і соціал-демократичному рухах, релігійної благодійності, призвела європейські країни до того, що обсяг медичної допомоги, обумовлений в базисних страхових програмах, став значно вищим, ніж у США. Так, при регульованому страхування здоров'я від доплат за лікування звільняються особи з низьким доходом, хронічно та важко хворі. Системи передбачають оплату переважної частини витрат на ліки (у Франції - на 95%), окуляри і протези (80 - 95%), лабораторні аналізи (80 -90%). У Німеччині, Швеції,

Бельгії відшкодовуються витрати на транспортування хворих (у межах встановлених сум), а також на їх доліковування в санаторіях. У США пакет базових страхових послуг залишається стабільно низьким протягом довгих років, нерідко навіть зменшується.

Високий рівень страхування, великий обсяг медичної допомоги застрахованим у європейських країнах обумовлені значними урядовими субсидіями, а також порядком перерозподілу фондів між страховими компаніями.

Система регульованого страхування здоров'я частіше за все забезпечує кожній застрахованій можливість звернення до будь-якого лікаря, в будь-яку лікарню з подальшим порівняно простим методом оплати за отриману медичну допомогу. У США в 80-90-ті роки набула поширення система найму лікарів в Товариства підтримки Здоров'я, при цьому пацієнт може звертатися тільки до цих лікарів. Таким чином, в країнах регульованого страхування розширюється свобода пацієнта щодо вибору лікаря, методу лікування, лікарні.

У європейських країнах розроблена система стримування цін за медичні послуги. Закон і усталена практика переговорів між страховими компаніями і лікарськими асоціаціями (іноді прямі, іноді за участю урядових чиновників) допомагають утримувати ціни на досить низькому рівні, враховуючи, втім, рівень інфляції. У США ж відзначається нестримне зростання цін і безпорадність уряду в їх стримуванні.

Перераховані вище відмінності обумовлюють порівняно більшу задоволеність населення та урядів європейських країн своїми системами страхування здоров'я, в порівнянні зі Сполученими Штатами Америки.

Підсумок проведеного порівняння - не на користь приватної системи страхування здоров'я. Перевагу слід визнати за системою регульованого страхування здоров'я, розробленої протягом століть розвиненими країнами Європи.

5. Особливості організації медичного страхування в Росії в умовах соціально-економічних реформ

На початку 90-х років російський охорону здоров'я встало перед необхідністю корінних перетворень у всіх сферах діяльності. В основу цих перетворень ліг принцип переходу до системи медичного страхування. Сенс запровадження системи медичного страхування в Росії в нових економічних умовах полягає в наступному:

- Здійсненні демонополізації і децентралізації управління системою охорони здоров'я. Верховенство державної адміністрації на всіх рівнях породжує монопольну структуру, яка керує і виробництвом і споживанням медичних послуг. Монополія нехтує інтересами споживача, зневажає права людини. Тому, головним заходом попередження відродження монопольної системи є поділ адміністрацій, які здійснюють кредитування виробників медичних товарів і послуг, і посередників, які обслуговують споживача, а також громадян, які купують ці медичні товари та послуги;

- Поступової передачі сфери управління лікувальним справою (першого елемента охорони здоров'я, здатного перейти на позабюджетне фінансування) нарождающемуся приватному сектору. Державне охорона здоров'я повинна зберігати за собою контроль за станом медичної допомоги прийнятими у світовій практиці методами економічного регулювання поточної діяльності та контролю за ходом реформ у зазначеній сфері. Це здійснюється шляхом створення цільових фондів, фінансованих програм, а також введенням регулюючих пільг або санкцій;

- Прискоренні самоорганізації рівноправних учасників (суб'єктів медичного страхування) цивілізованих ринкових відносин у справі надання населенню якісної медичної допомоги: самостійно господарюючих виробників послуг, посередників, що виражають інтереси застрахованих і повноправних організованих споживачів. Корисність посередництво - арбітражної діяльності страхових або інших організацій оцінюється здатністю грамотно представляти інтереси сторін, сприяти укладенню справедливих договорів та угод, встановлення раціональних нормативів, систем контролю якості і інших елементів самоврядування;

- Зміні господарсько-управлінської ролі державних органів і влади всіх рівнів у питаннях надання населенню лікувально-профілактичної допомоги. Державне керівництво повинно звестися до контролю за балансом сил і можливостей суб'єктів медичного страхування з метою не допустити диктату одних над іншими. У першу чергу, медичне страхування покликане усунути успадковане від державної монополії ігнорування інтересів громадянина-споживача медичних послуг;

- Вивільнення сил державної медичної адміністрації і наявних бюджетних коштів охорони здоров'я всіх рівнів влади для здійснення діяльності, що полягає у виробленні та здійсненні політики масових заходів, спрямованих на підвищення рівня громадського здоров'я, збільшення середньої тривалості та якості життя населення.

Існуючі концепції розвитку охорони здоров'я Росії досить часто є продовженням теорії "кількісного зростання", тобто необхідності збільшення яких бюджетних, або страхових фондів, що виділяються суспільством на цілі охорони здоров'я населення. Саме в цій стратегії проглядається бажання через медичне страхування отримати добавку до бюджетного фінансування.

Однак, в ході розпочатої перебудови бюджетні асигнування на охорону здоров'я були скорочені у великих розмірах, ніж встановлена ​​сума страхових внесків. Тим самим, у фінансовому сенсі перехід на медичне страхування на чільне місце поставив проблему вибору пріоритетів інвестицій в охорону здоров'я. Те, що відбулося переміщення фінансування в більш вигідну лікувальну сферу викликало звуження діяльності в галузі профілактики захворювань населення. Разом з тим, вихід з демографічної кризи згідно світового досвіду залежить в першу чергу від інвестицій в профілактичні програми і в набагато меншому ступені - від вкладень в лікувальний сектор.

Надавачами медичних послуг реформа сприйнята в цілому позитивно, і це неважко зрозуміти: зміна джерел фінансування носить поки що суто формальний характер. Для всіх керівників, яких реформа розподілила між бюджетом охорони здоров'я та бюджетами ОМС в рамках базової програми страхування помінялися тільки терміни надходження авансів, порядок ведення нової звітності по проведених витрат. При цьому підвищилася чіткість надходження коштів за договорами, виникли штрафні санкції за порушення строків фінансування, сторони навчилися оперувати тарифними угодами, випискою рахунків-фактур, відчули залежність між кількістю виконаної роботи і сумою зароблених коштів. Проте, великих зрушень у підвищенні престижу організації, її фінансових, ресурсних і кадрових можливостей реформа поки не викликала.

Представляють серйозну загрозу майбутньому зростання заборгованостей і неплатежів, які лихоманять нормально працюють медичні служби, загалом залежать від нестабільності ситуації зі збором коштів територіальними ФОМС, а також від затримки відрахувань за непрацюючих груп населення місцевими органами влади.

Таким чином, Закон "Про медичне страхування громадян у РФ" не скрізь виконується, і це боляче б'є по рядових трудівників. Колишні механізми регулювання через профспілкові протести і скарги до вищестоящих виконавчі органи перестали спрацьовувати. Одночасно у пересічних керівників медичних установ не додалося прав найму більш кваліфікованої робочої сили, що стримує підвищення ефективності та якості наданої медичної допомоги, а також становленню ринково-конкурентного середовища у сфері лікувально-профілактичного обслуговування населення. Більшість керівників задоволені роз'ясненнями, що стосуються обсягу обов'язкової програми ОМС щодо визначення видів послуг, які повинні безкоштовно надаватися будь-якому громадянинові Росії, яка подала поліс ОМС. Таке ставлення типово для установ муніципальних служб, які виконують великий обсяг надання повсякденних недорогих форм медичного обслуговування населення.

З точки зору представників керівництва ОМС медичне страхування народилося з ідей експерименту із запровадження нових умов господарювання в охороні здоров'я, що проводився наприкінці 80-х - початку 90-х років. Введення системи медичного страхування стабілізувало цільове джерело фінансування охорони здоров'я, позбавивши його керівництво від необхідності "випрошувати" кошти у фінансових органів з держбюджету. Страхова система розділила платника і надавача медичної допомоги. А до реформи система охорони здоров'я сама надавала медичну допомогу, сама оцінювала результати і оплачувала їх. Незважаючи на перші успіхи, система ОМС зазнає великих труднощів. Головне з них - невиконання закону про оплату страхових внесків за непрацюючих громадян місцевими властями.

Але ж у Росії 60% населення належать до категорії непрацюючих, причому на кожні 100 руб. надходжень від працюючого населення виконавчі влади відраховують тільки 25 рублів за непрацюючого громадянина. Виходить, що даному контингенту доводиться або відмовляти, або обслуговувати за гроші, зібрані з працюючих. Між тим, непрацюючі - це в основному діти, підлітки та люди похилого віку, які навіть теоретично є найактивнішими споживачами наявних ресурсів медичної допомоги.

Система ОМС намагалася добирати відсутні кошти розміщенням грошей на депозитах, однак ця діяльність дуже важко контролюється і сусідить з кримінальними методами. Норматив відрахування на працюючих, що становить 3,6% від Фонду оплати праці, сильно занижений. З досвіду інших країн цей норматив складає 7-8%, і це дозволило б зняти частину проблем непрацюючого населення.

Наступним елементом страхової системи є страхова медична організація. Отримавши гроші застрахованих під зобов'язання надати їм можливість лікування на відібраній амбулаторної або лікарняній базі або у приватного фахівця за рахунок страхових коштів, СМО є кращою захисницею інтересів споживачів. Свобода вибору установи, коли страхова медична компанія купує за дорученням клієнта або страхувальника послуги, створює конкуренцію для їх виробників і змушує останніх постійно працювати над підвищенням якості результатів своєї роботи. Піклуючись про якість послуг, СМО налагоджує збір необхідних статистичних відомостей про роботу медичних установ, що мають аналогічний стимул. При медичному страхуванні вперше виникла приватна медична практика і страхові медичні організації (СМО), які не залежать і від керуючих органів системи охорони здоров'я, і від адміністрації мережі лікувальних установ. СМО більш ефективно захищають інтереси застрахованих, ніж це робили партійні і державні влади в останні роки існування СРСР, а бюджети ОМС (через СМО або безпосередньо) стали більш стабільно - два рази на місяць відраховувати гроші до лікувальних установ, з якими укладені страхові договори. Надходження від ОМС у багатьох випадках більш надійні, ніж від федерального чи місцевого бюджетів. Контроль якості рублем дозволив у багатьох випадках підвищити ефективність роботи лікувальних установ.

Представники СМО розцінюють як невиправдані спроби втручання адміністрації ОМС в управління, акредитацію та підготовку кадрів для страхових компаній. Важливо забезпечити високу якість послуг, відсутність рекламацій і браку в роботі. А вже ринкова система сама відторгне все віджиле. Це справа системи охорони здоров'я, професійних товариств і влади всіх рівнів - забезпечувати розвиток лікувальних установ, які виробляють послуги потрібної якості.

Соціальний захист найбільш вразливих членів суспільства - одна з головних завдань національної політики держави. Відповідно до чинного законодавства передбачається ряд пільг у наданні медичних послуг особам до 18 років, студентам і учням очних форм навчання, вагітним жінкам і породіллям, інвалідам, пенсіонерам, учасникам Великої Вітчизняної війни та війни в Афганістані.

Перелік медичних послуг, що надаються в рамках системи ОМС, з точки зору пацієнтів є соціально обгрунтованим. Аналіз також показав, що в умовах обов'язкового медичного страхування переважна більшість споживачів віддає перевагу розвитку безкоштовних послуг охорони здоров'я. Проте, значна частина населення зацікавлена ​​у розвитку різних форм платної медичної допомоги.

Невирішеним залишається питання забезпечення населення медикаментами. Для більшості обтяжливим є придбання лікарських препаратів за плату, більшість опитаних вважають, що медикаменти повинні надаватися в рамках системи ОМС.

У висновку слід зазначити, що

. медичне страхування має потенційні і ще нереалізовані переваги у встановленні цивілізованих ринкових відносин в системі охорони здоров'я;

. правова база медичного страхування повинна розвиватися так, щоб права і обов'язки у всіх суб'єктів медичного страхування, були чітко прописані;

. необхідно вдосконалювати систему фінансування охорони здоров'я, яка повинна бути заснована на ринкових механізмах її функціонування: надавачі послуг не повинні дотуватися вперед під майбутній обсяг послуг, а отримують кредит на ту суму, на яку вони здатні продати послуг у заданий термін;

. слід законодавчо закріпити пільги тим видам діяльності, що сприяють вирішенню завдань профілактики та оздоровлення населення; з метою недопущення диктату виробника над споживачем медичних послуг повинні реалізовуватися антимонопольні принципи.

Висновок

В останнє десятиліття став очевидним найглибша криза російської охорони здоров'я. Обмеження фінансових можливостей держави, викликане загальним уповільненням темпів зростання виробництва, при наростанні бюджетного дефіциту унеможливило забезпечення необхідних витрат на охорону здоров'я лише за рахунок державних фондів. Став насущним перехід до нової системи організації охорони здоров'я. Більш того, назріла необхідність радикальних якісних змін в рамках самої цієї системи.

Це викликано гострою кризою традиційних і відсутністю нових джерел розвитку галузі.

Система охорони здоров'я в Росії потребувала насамперед у антимонопольних заходи, децентралізації і роздержавлення. Все це змусило приступити до кардинальних перетворень галузі, в іншому випадку наростала соціальна напруженість так як медичні установи не задовольняли потреби населення. На основі світового досвіду була вибрана ідея переходу до медичного страхування і прийнятий Закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".

Згідно закладеним у Законі принципам, нова бюджетно-страхова система фінансування охорони здоров'я припускає, що медичне страхування має здійснюватися на багаторівневій основі і використовувати для цього:

• колишні канали бюджетних асигнувань (для обов'язкового страхування найменш захищених груп населення та для виконання частини соціальних програм на республіканському та місцевому рівнях);

• спеціальні позабюджетні фонди, (федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, що формуються з внесків роботодавців та самодіяльних громадян на обов'язкове медичне страхування);

• кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших господарюючих суб'єктів;

• особисті кошти громадян;

• безоплатні та (або) благодійні внески або пожертвування;

• кредити банків та інших кредиторів;

• інші джерела не заборонені законодавством.

Крім обов'язкового (соціального) медичного страхування законом вводиться добровільне медичне страхування, яке забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг понад встановлених базовими програмами медичного страхування.

Законодавчо визначені суб'єкти медичного страхування: громадянин; страхувальник; страхова медична організація (страховик) медичний заклад.

Вся система медичного страхування створюється заради основної мети - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. У сучасних страхових системах під профілактикою розуміються заходи щодо зниження частоти страхових випадків, але аж ніяк не відповідальність страхової системи за профілактику у широкому розумінні, яка залишається на відповідальності державної системи охорони здоров'я.

Страхувальниками визначені всі роботодавці, (включаючи самодіяльну частина населення), а також бюджетні організації. Позабюджетні фонди обов'язкового медичного страхування також є страхувальниками, покликаними не тільки акумулювати кошти первинних страхувальників, а й організувати систему обліку, надходження і витрачання коштів на обов'язкове медичне страхування.

Страхові організації - це саме ті нові структури, які з'явилися на ринку медичних послуг і стали своєрідною, але дуже важливої ​​фінансової надбудовою, яка виконує посередницькі функції. Головне - втілити в життя основний принцип страхування: "Гроші йдуть за пацієнтом". Для пацієнта це означає, що страхова компанії економічно зацікавлена ​​в тому, щоб вибрати для нього кращого лікаря і краще лікувальний заклад, для медиків - що вони перестають отримувати гроші "за потребою", їх доводиться заробляти. Таким чином, медичне страхування гарантує і робить доступними високоякісні медичні послуги, а по-друге, допомагає вирішенню проблеми залучення додаткових фінансових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), в яких виробляються і надаються медичні послуги, виступають на ринку продажу страхових послуг як самостійно господарюючі суб'єкти, що несуть "підприємницький ризик" в конкурентній боротьбі за право укладання договорів зі страховими компаніями, що володіють платіжними засобами застрахованого населення.

Головна мета введення. медичного страхування - створити ринкове середовище для роботи закладів охорони здоров'я, що в свою чергу дасть змогу мобілізувати додаткові грошові ресурси з боку підприємств і населення шляхом додаткового страхування. Створюється ринок медичних послуг, який перетворює керівників лікувально-профілактичних установ у продавців цих послуг.

Список використаної літератури

1. Конституція Російської Федерації. М., 1993.

2. Закон РФ від 29 червня 1991 року № 1499-1 «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» (з наступними змінами та доповненнями). М., 1999.

3. Гришин В.В., Семенов В.Ю. та ін Обов'язкове медичне страхування: організація та фінансування. М., 1995.

4. Фінансово-економічні аспекти діяльності роботодавців в умовах обов'язкового медичного страхування. Під ред. В.В. Гришина. Г.В., Гуцаленко. Навчально-методичний посібник. - М., 1998.

5. Система ОМС протистоїть кризі / / Медична газета № 49, 30.06.99. С. 5.

6. Сучасний стан та проблеми обов'язкового медичного страхування / / Фінансовий бізнес № 5, 1999. С. 2-6.

7. Шолпо Л., Фотаком М. Поєднання громадського та приватного у вирішенні основних проблем медичного страхування / / Охорона здоров'я № 6, 1999. С. 45-52.