Завдання 1. Медичне страхування громадян Росії
Одним з видів особистого страхування є медичне страхування, яке ставить за мету гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.
Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.
Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів у разі втрати здоров'я з будь-якої причини. Страхування пов'язано з оплатою витрат на лікування, обумовлене отримання громадянами медичної допомоги, а також інших витрат з підтримки здоров'я. Об'єктом страхування є витрати з лікування застрахованого, пов'язані:
- З відвідуванням лікарів та прийняттям необхідних процедур та ін лікування в амбулаторних умовах;
- З перебуванням у стаціонарному медичному закладі;
- З отриманням стоматологічної допомоги та зубним протезуванням.
Медичне страхування, або страхування здоров'я, включає всі види страхування по захисту майнових інтересів страхувальників та застрахованих, пов'язані з розладом здоров'я і втратою працездатності. Медичне страхування є гарантією отримання медичної допомоги, обсяг і характер якої визначається умовами договору медичного страхування. Рівень медичного обслуговування залежить від платної і безкоштовної моделі медицини.
Медичне страхування за характером наданої медичної допомоги підрозділяється на обов'язкове і добровільне.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», прийнятому 28.06.1991 р., зі змінами та доповненнями від 02.04.1993 р. № 4741-1, обов'язкове медичне страхування є складовою частиною Державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості у отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах відповідних його програм.
Обов'язкове медичне страхування, яке проводиться в Росії, набуло рис соціального страхування, так як порядок його проведення встановлений державним законодавством - Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» При цьому діє принцип соціальної справедливості: багатий платить за бідного. У даному випадку це означає, що кошти від платників податків розподіляються по нормативно-душового принципом: на пенсіонерів і дітей більше, на дорослих менше.
У країні створені федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.
В якості страховиків відповідно до Закону виступають страхові медичні організації, що мають ліцензії на право займатися медичним страхуванням. При цьому страхувальниками, які оплачують страхові послуги, є:
• для непрацюючих громадян - муніципальні органи самоврядування й адміністрації республік, областей, міст тощо;
• для працюючих - підприємства, установи, організації, АТ, фірми та інші господарюючі суб'єкти.
Від сплати страхових внесків звільняються громадські організації інвалідів та перебувають у їх власності підприємства, об'єднання, організації, а також підприємства з чисельністю інвалідів понад 50% від загальної кількості працівників.
Розмір внесків по ОМС повинен забезпечити виконання програм медичного страхування і діяльність страхових медичних організацій (СМО). Проведення медичного страхування в обов'язковому порядку створює умови для організації страхової медицини.
Всім громадянам країни за місцем проживання або роботи видають страховий медичний поліс. При пред'явленні поліса громадянам у медичних установах надають безкоштовно медичну допомогу, передбачену базовою програмою.
У Російській Федерації все більший розвиток одержує добровільне медичне страхування яке було введено відповідно до законодавства РФ з 1.10.1992 року. Здійснюється за рахунок прибутку підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договорів. Воно призначене для фінансування та надання медичної допомоги понад соціально гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами.
При проведенні добровільного медичного страхування страхові тарифи встановлюються за погодженням між страховою організацією та медичним закладом. Договори страхування можуть укладатися громадянами індивідуально або в колективній формі зі сплатою страхових внесків з прибутку господарюючого суб'єкта.
Фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
• добровільних страхових внесків підприємств і організацій;
• добровільних страхових внесків різних груп населення та окремих громадян.
Добровільне страхування може бути як колективним, так і індивідуальним.
Обсяг програми надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги регламентуються договором (страховим полісом).
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи.
Докладні правила добровільного медичного страхування розробляються страховиками індивідуально на основі загальних правил, розроблених Федеральною службою з нагляду за страховою діяльністю у Російській Федерації.
Страхувальник - це особа, яка укладає і підписує договір про страхування зі страховиком, бере на себе зобов'язання, визначені договором. Це той, хто підписує договір і сплачує премії, або той, хто купує страховий поліс.
Страховиком виступають страхові організації, що мають відповідну ліцензію.
Вигодонабувач - це фізична особа, призначена для одержання страхової суми, якщо станеться страховий випадок.
Заява про прийом на страхування - це документ (формуляр), складений страховиком і заповнений майбутнім страхувальником. Заява містить основні вихідні дані:
• вид страхування;
• додаткові гарантії;
• страхову суму;
• термін страхування;
• періодичність сплати страхових премій;
• дату набрання договором страхування чинності.
Тарифи на медичні послуги встановлюються за угодою між СМО і підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.
Об'єктом добровільного медичного страхування є певний рівень середньоденних витрат на лікування одного хворого. Тому розмір страхової суми визначається, виходячи із середньоденної вартості і середньої тривалості лікування застрахованого.
Добровільне медичне страхування здійснюють страхові компанії, що є самостійними господарюючими суб'єктами з будь-якими формами власності.
Для реалізації завдань медичного страхування в РФ створені Федеральний і територіальні фонди медичного страхування як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Ці фонди діють відповідно до Положення про федеральний обов'язковому медичному страхуванні та Положенням про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердження постановами Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р. Кошти фондів знаходяться у державній власності, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають. Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування призначений:
• для вирівнювання умов діяльності територіальних фондів щодо забезпечення фінансування програм обов'язкового медичного страхування;
• фінансування цільових програм в рамках обов'язкового медичного страхування;
• здійснення контролю за раціональним використанням коштів Фонду обов'язкового медичного страхування.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування є юридичною особою, підзвітною Уряду РФ. Кошти Фонду перебувають у державній власності. Статут Федерального фонду обов'язкового медичне страхування затверджено Постановою Уряду РФ 29 червня 1998 р. № 857 "Про затвердження статуту Федерального фонду обов'язкового медичного страхування".
Керівництво діяльністю Федерального фонду здійснюють правління та виконавча дирекція на чолі з виконавчим директором, який призначається Урядом РФ за погодженням з правлінням Фонду. Контроль за діяльністю Фонду здійснює ревізійна комісія. Звіти про доходи та витрати Федерального фонду подаються спочатку в Уряд РФ, а потім до Державної думи.
Основними завданнями Федерального фонду обов'язкового медичного страхування є:
• забезпечення реалізації Закону РФ про медичне страхування в Російській Федерації;
• забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Росії, тобто вирівнювання умов діяльності територіальних фондів по фінансуванню програм обов'язкового медичного страхування;
• забезпечення передбачених законодавством України прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування;
• участь у розробці та здійсненні державної фінансової політики у сфері обов'язкового медичного страхування;
• розробка і здійснення комплексу заходів із забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Головним у діяльності Фонду обов'язкового медичного страхування є збереження для населення державних соціальних гарантій в галузі охорони здоров'я, основними з яких стали:
• безкоштовність і загальнодоступність медичної допомоги в державних і муніципальних лікувально-профілактичних установах;
• дотримання принципів соціальної справедливості і солідарної відповідальності;
• створення юридичних основ для захисту прав та інтересів пацієнтів в не залежних від відомчих структур! територіальних фондах ОМС та страхових медичних організаціях.
Кошти Федерального фонду утворюються за рахунок:
• частини єдиного соціального податку (внеску) підприємств, установ, організацій та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форм власності, на обов'язкове медичне страхування в розмірах, встановлених Федеральним законом;
• внесків територіальних фондів на реалізацію спільних програм, що виконуються на договірних засадах;
• асигнувань з федерального бюджету на виконання федеральних програм обов'язкового медичного страхування;
• добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
• доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів Федерального фонду;
• нормованого страховий запас фінансових коштів Федерального фонду та інших надходжень.
Основна функція Федерального фонду обов'язкового медичного страхування полягає у вирівнюванні умов діяльності територіальних фондів по фінансуванню програм обов'язкового медичного страхування.
Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування створюються за рішенням органів державної влади суб'єкта Федерації. Положення про територіальні фондах обов'язкового медичного страхування затверджено Постановою Уряду РФ від 24 лютого 1993 р. У регіонах (областях, краях, республіках) можуть створюватися філії.
Територіальний фонд створюється для фінансування територіальних програм обов'язкового медичного страхування.
Керівництво діяльністю фонду здійснюють правління та виконавчий директор. Контроль здійснює ревізійна комісія. Склад правління затверджується законодавчим (представницьким) органом влади суб'єкта Федерації.
Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, створювані представницькою владою суб'єктів Федерації, здійснюють такі функції:
• акумулюють фінансові кошти ОМС на рівні територіальних;
• фінансують страхові медичні організації, що мають відповідні ліцензії і які уклали договір обов'язкового медичного страхування, за диференційовних подушним нормативам, які встановлюються правлінням територіального фонду;
• проводять фінансово-кредитна діяльність із забезпечення системи обов'язкового медичного страхування;
• вирівнюють фінансові ресурси міст і районів, що направляються на проведення обов'язкового медичного страхування;
• надають кредити, в тому числі пільгові, страховикам при обгрунтованої нестачі у них фінансових коштів;
• виробляють накопичення фінансових резервів для забезпечення стійкості системи обов'язкового медичного страхування;
• контролюють раціональне використання фінансових ресурсів, що спрямовуються на обов'язкове медичне страхування громадян. Засоби територіального фонду формуються за рахунок:
1) частини єдиного соціального податку (внеску) підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форм власності на обов'язкове медичне страхування, встановлених законодавством РФ, а також коштів, що передбачаються органами виконавчої влади у відповідних бюджетах на обов'язкове медичне страхування;
2) доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів територіальних фондів;
3) фінансових коштів, що стягуються зі страхувальників, медичних установ та. інших юридичних і фізичних осіб у результаті пред'явлення ним вимог про повернення витрат;
4) добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
5) інших надходжень, не заборонених законодавством.
Збір податку (внеску) від роботодавців здійснюють податкові органи у порядку, встановленому гл. 24 ч. II Податкового кодексу РФ.
Засоби територіального фонду спрямовуються страховим компаніям, що видає страховий поліс, за яким громадянин отримує безкоштовно гарантований обсяг медичних послуг. У цей обсяг увійдуть як мінімум швидка медична допомога, лікування гострих захворювань, догляд за вагітними і медична допомога дітям, пенсіонерам, інвалідам.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Одним з видів особистого страхування є медичне страхування, яке ставить за мету гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.
Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.
Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів у разі втрати здоров'я з будь-якої причини. Страхування пов'язано з оплатою витрат на лікування, обумовлене отримання громадянами медичної допомоги, а також інших витрат з підтримки здоров'я. Об'єктом страхування є витрати з лікування застрахованого, пов'язані:
- З відвідуванням лікарів та прийняттям необхідних процедур та ін лікування в амбулаторних умовах;
- З перебуванням у стаціонарному медичному закладі;
- З отриманням стоматологічної допомоги та зубним протезуванням.
Медичне страхування, або страхування здоров'я, включає всі види страхування по захисту майнових інтересів страхувальників та застрахованих, пов'язані з розладом здоров'я і втратою працездатності. Медичне страхування є гарантією отримання медичної допомоги, обсяг і характер якої визначається умовами договору медичного страхування. Рівень медичного обслуговування залежить від платної і безкоштовної моделі медицини.
Медичне страхування за характером наданої медичної допомоги підрозділяється на обов'язкове і добровільне.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», прийнятому 28.06.1991 р., зі змінами та доповненнями від 02.04.1993 р. № 4741-1, обов'язкове медичне страхування є складовою частиною Державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості у отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах відповідних його програм.
Обов'язкове медичне страхування, яке проводиться в Росії, набуло рис соціального страхування, так як порядок його проведення встановлений державним законодавством - Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» При цьому діє принцип соціальної справедливості: багатий платить за бідного. У даному випадку це означає, що кошти від платників податків розподіляються по нормативно-душового принципом: на пенсіонерів і дітей більше, на дорослих менше.
У країні створені федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.
В якості страховиків відповідно до Закону виступають страхові медичні організації, що мають ліцензії на право займатися медичним страхуванням. При цьому страхувальниками, які оплачують страхові послуги, є:
• для непрацюючих громадян - муніципальні органи самоврядування й адміністрації республік, областей, міст тощо;
• для працюючих - підприємства, установи, організації, АТ, фірми та інші господарюючі суб'єкти.
Від сплати страхових внесків звільняються громадські організації інвалідів та перебувають у їх власності підприємства, об'єднання, організації, а також підприємства з чисельністю інвалідів понад 50% від загальної кількості працівників.
Розмір внесків по ОМС повинен забезпечити виконання програм медичного страхування і діяльність страхових медичних організацій (СМО). Проведення медичного страхування в обов'язковому порядку створює умови для організації страхової медицини.
Всім громадянам країни за місцем проживання або роботи видають страховий медичний поліс. При пред'явленні поліса громадянам у медичних установах надають безкоштовно медичну допомогу, передбачену базовою програмою.
У Російській Федерації все більший розвиток одержує добровільне медичне страхування яке було введено відповідно до законодавства РФ з 1.10.1992 року. Здійснюється за рахунок прибутку підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договорів. Воно призначене для фінансування та надання медичної допомоги понад соціально гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами.
При проведенні добровільного медичного страхування страхові тарифи встановлюються за погодженням між страховою організацією та медичним закладом. Договори страхування можуть укладатися громадянами індивідуально або в колективній формі зі сплатою страхових внесків з прибутку господарюючого суб'єкта.
Фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
• добровільних страхових внесків підприємств і організацій;
• добровільних страхових внесків різних груп населення та окремих громадян.
Добровільне страхування може бути як колективним, так і індивідуальним.
Обсяг програми надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги регламентуються договором (страховим полісом).
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи.
Докладні правила добровільного медичного страхування розробляються страховиками індивідуально на основі загальних правил, розроблених Федеральною службою з нагляду за страховою діяльністю у Російській Федерації.
Страхувальник - це особа, яка укладає і підписує договір про страхування зі страховиком, бере на себе зобов'язання, визначені договором. Це той, хто підписує договір і сплачує премії, або той, хто купує страховий поліс.
Страховиком виступають страхові організації, що мають відповідну ліцензію.
Вигодонабувач - це фізична особа, призначена для одержання страхової суми, якщо станеться страховий випадок.
Заява про прийом на страхування - це документ (формуляр), складений страховиком і заповнений майбутнім страхувальником. Заява містить основні вихідні дані:
• вид страхування;
• додаткові гарантії;
• страхову суму;
• термін страхування;
• періодичність сплати страхових премій;
• дату набрання договором страхування чинності.
Тарифи на медичні послуги встановлюються за угодою між СМО і підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.
Об'єктом добровільного медичного страхування є певний рівень середньоденних витрат на лікування одного хворого. Тому розмір страхової суми визначається, виходячи із середньоденної вартості і середньої тривалості лікування застрахованого.
Добровільне медичне страхування здійснюють страхові компанії, що є самостійними господарюючими суб'єктами з будь-якими формами власності.
Для реалізації завдань медичного страхування в РФ створені Федеральний і територіальні фонди медичного страхування як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Ці фонди діють відповідно до Положення про федеральний обов'язковому медичному страхуванні та Положенням про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердження постановами Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р. Кошти фондів знаходяться у державній власності, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають. Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування призначений:
• для вирівнювання умов діяльності територіальних фондів щодо забезпечення фінансування програм обов'язкового медичного страхування;
• фінансування цільових програм в рамках обов'язкового медичного страхування;
• здійснення контролю за раціональним використанням коштів Фонду обов'язкового медичного страхування.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування є юридичною особою, підзвітною Уряду РФ. Кошти Фонду перебувають у державній власності. Статут Федерального фонду обов'язкового медичне страхування затверджено Постановою Уряду РФ 29 червня 1998 р. № 857 "Про затвердження статуту Федерального фонду обов'язкового медичного страхування".
Керівництво діяльністю Федерального фонду здійснюють правління та виконавча дирекція на чолі з виконавчим директором, який призначається Урядом РФ за погодженням з правлінням Фонду. Контроль за діяльністю Фонду здійснює ревізійна комісія. Звіти про доходи та витрати Федерального фонду подаються спочатку в Уряд РФ, а потім до Державної думи.
Основними завданнями Федерального фонду обов'язкового медичного страхування є:
• забезпечення реалізації Закону РФ про медичне страхування в Російській Федерації;
• забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Росії, тобто вирівнювання умов діяльності територіальних фондів по фінансуванню програм обов'язкового медичного страхування;
• забезпечення передбачених законодавством України прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування;
• участь у розробці та здійсненні державної фінансової політики у сфері обов'язкового медичного страхування;
• розробка і здійснення комплексу заходів із забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Головним у діяльності Фонду обов'язкового медичного страхування є збереження для населення державних соціальних гарантій в галузі охорони здоров'я, основними з яких стали:
• безкоштовність і загальнодоступність медичної допомоги в державних і муніципальних лікувально-профілактичних установах;
• дотримання принципів соціальної справедливості і солідарної відповідальності;
• створення юридичних основ для захисту прав та інтересів пацієнтів в не залежних від відомчих структур! територіальних фондах ОМС та страхових медичних організаціях.
Кошти Федерального фонду утворюються за рахунок:
• частини єдиного соціального податку (внеску) підприємств, установ, організацій та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форм власності, на обов'язкове медичне страхування в розмірах, встановлених Федеральним законом;
• внесків територіальних фондів на реалізацію спільних програм, що виконуються на договірних засадах;
• асигнувань з федерального бюджету на виконання федеральних програм обов'язкового медичного страхування;
• добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
• доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів Федерального фонду;
• нормованого страховий запас фінансових коштів Федерального фонду та інших надходжень.
Основна функція Федерального фонду обов'язкового медичного страхування полягає у вирівнюванні умов діяльності територіальних фондів по фінансуванню програм обов'язкового медичного страхування.
Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування створюються за рішенням органів державної влади суб'єкта Федерації. Положення про територіальні фондах обов'язкового медичного страхування затверджено Постановою Уряду РФ від 24 лютого 1993 р. У регіонах (областях, краях, республіках) можуть створюватися філії.
Територіальний фонд створюється для фінансування територіальних програм обов'язкового медичного страхування.
Керівництво діяльністю фонду здійснюють правління та виконавчий директор. Контроль здійснює ревізійна комісія. Склад правління затверджується законодавчим (представницьким) органом влади суб'єкта Федерації.
Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, створювані представницькою владою суб'єктів Федерації, здійснюють такі функції:
• акумулюють фінансові кошти ОМС на рівні територіальних;
• фінансують страхові медичні організації, що мають відповідні ліцензії і які уклали договір обов'язкового медичного страхування, за диференційовних подушним нормативам, які встановлюються правлінням територіального фонду;
• проводять фінансово-кредитна діяльність із забезпечення системи обов'язкового медичного страхування;
• вирівнюють фінансові ресурси міст і районів, що направляються на проведення обов'язкового медичного страхування;
• надають кредити, в тому числі пільгові, страховикам при обгрунтованої нестачі у них фінансових коштів;
• виробляють накопичення фінансових резервів для забезпечення стійкості системи обов'язкового медичного страхування;
• контролюють раціональне використання фінансових ресурсів, що спрямовуються на обов'язкове медичне страхування громадян. Засоби територіального фонду формуються за рахунок:
1) частини єдиного соціального податку (внеску) підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів, незалежно від форм власності на обов'язкове медичне страхування, встановлених законодавством РФ, а також коштів, що передбачаються органами виконавчої влади у відповідних бюджетах на обов'язкове медичне страхування;
2) доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів територіальних фондів;
3) фінансових коштів, що стягуються зі страхувальників, медичних установ та. інших юридичних і фізичних осіб у результаті пред'явлення ним вимог про повернення витрат;
4) добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
5) інших надходжень, не заборонених законодавством.
Збір податку (внеску) від роботодавців здійснюють податкові органи у порядку, встановленому гл. 24 ч. II Податкового кодексу РФ.
Засоби територіального фонду спрямовуються страховим компаніям, що видає страховий поліс, за яким громадянин отримує безкоштовно гарантований обсяг медичних послуг. У цей обсяг увійдуть як мінімум швидка медична допомога, лікування гострих захворювань, догляд за вагітними і медична допомога дітям, пенсіонерам, інвалідам.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Суб'єкти медичного страхування |
Громадяни |
Страхувальники |
Страхові медичні організації (СМО) |
Медичні установи |
• уряду республік у складі РФ, органи державного управління, місцеві адміністрації; • підприємства, організації, установи; • підприємці, особи вільних професій поза творчих спілок; окремі громадяни |
• юридичні особи, які здійснюють медичне страхування за державної ліцензії |
Страховий медичний поліс * Документ, що засвідчує укладення договору з обов'язкового (добровільного) медичному страхуванню громадян, видається на руки, має силу на всій території РФ та інших держав, з якими РФ має угоду про медичне страхування |
Договір на надання медичних послуг • є угодою між СМО і медичним закладом, за яким медичне установа зобов'язується надати застрахованій допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни Зміст • найменування сторін; • чисельність застрахованих; • види лікувально-профілактичної допомоги; • вартість робіт і порядок розрахунків; • порядок контролю якості медичних робіт н використання страхових коштів; • відповідальність сторін; • інші умови |
Договір про медичне страхування • є угодою між страхувальником і СМО, за яким СМО зобов'язується організувати і фінансувати застрахованій медичну допомогу певного обсягу та якості; • набуває чинності з моменту першого страхового внеску, якщо інше не обумовлено договором Зміст • найменування сторін; • терміни дії договору • чисельність застрахованих; • розмір, строки і порядок внесення страхових внесків; • перелік медичних послуг; • права, обов'язки, відповідальність сторін; • інші умови |
Завдання 2
2.1 Хто проводить збір платежів по обов'язковому медичному страхуванню?
а) страхова компанія, що має ліцензію;
б) територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.
Відповідь б)
Обов'язкове медичне страхування, яке проводиться в Росії, набуло рис соціального страхування, так як порядок його проведення встановлений державним законодавством - Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» При цьому діє принцип соціальної справедливості: багатий платить за бідного. У даному випадку це означає, що кошти від платників податків розподіляються по нормативно-душового принципом: на пенсіонерів і дітей більше, на дорослих менше.
У країні створені федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.
2.2 Хто є страхувальником по обов'язковому медичному страхуванню?
а) працівники підприємств;
б) підприємства-роботодавці.
Відповідь б)
В якості страховиків відповідно до Закону виступають страхові медичні організації, що мають ліцензії на право займатися медичним страхуванням. При цьому страхувальниками, які оплачують страхові послуги, є:
• для непрацюючих громадян - муніципальні органи самоврядування й адміністрації республік, областей, міст тощо;
• для працюючих - підприємства, установи, організації, АТ, фірми та інші господарюючі суб'єкти.
2.3 Чи є відмінності в проведенні обов'язкового і добровільного медичного страхування?
Медичне страхування за характером наданої медичної допомоги підрозділяється на обов'язкове і добровільне.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», прийнятому 28.06.1991 р., зі змінами та доповненнями від 02.04.1993 р. № 4741-1, обов'язкове медичне страхування є складовою частиною Державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості у отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.
У Російській Федерації все більший розвиток одержує добровільне медичне страхування. Воно призначене для фінансування та надання медичної допомоги понад соціально гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами.
Фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
• добровільних страхових внесків підприємств і організацій;
• добровільних страхових внесків різних груп населення та окремих громадян.
2.4 Хто проводить добровільне медичне страхування?
а) підприємства, організації;
б) територіального фонду ОМС;
в) страхова компанія.
Відповідь в)
При проведенні добровільного медичного страхування страхові тарифи встановлюються за погодженням між страховою організацією та медичним закладом. Договори страхування можуть укладатися громадянами індивідуально або в колективній формі зі сплатою страхових внесків з прибутку господарюючого суб'єкта.
2.5 Для укладання договору добровільного колективного страхування працівників підприємств від нещасних випадків чи обов'язково наявність письмової заяви?
Так.
Завдання 3
Задача 1
| Номер варіанта | Вік (х), років | Число осіб, які доживають до віку х років, 1 х | Число осіб, що вмирають при переході від х років до віку (х +1) років, d x |
| 8 | 47 | 83293 | 1000 |
| 48 | 82293 | 1049 | |
| 49 | 81244 | 1115 | |
| 50 | 80129 | 1135 | |
| 51 | 78994 | 1198 | |
| 52 | 77796 | 1264 |
ймовірність померти протягом майбутнього року (q 47) життя дорівнює
ймовірність пожити п'ять років (5 Р 47) до ряду дорівнює
ймовірність померти протягом майбутніх п'яти років (l 5 q 47) дорівнює
ймовірність померти на п'ятому році життя (5 lq 47) дорівнює
Задача 2
Вартість застрахованого майна становить 16500 д. е., страхова сума 14500 д. е., збиток страхування -8400 д. е. обчислити страхове відшкодування за системою першого ризику і системою пропорційної відповідальності.
Рішення:
Страхування за системою першого ризику передбачає виплату страхового відшкодування в розмірі збитку, але в межах страхової суми. Для умов даної задачі страхове відшкодування за системою першого ризику становить 8400 ВО
Розрахунок страхового відшкодування за системою пропорційної відповідальності здійснюється за формулою:
Відповідно до умов задачі страхове відшкодування за системою пропорційної відповідальності складе 7382 ВО (8400
Задача 3
| Номер варіанта | Чисельність працівників підприємства, чол. | Частка працівників, які беруть участь у страхуванні,% | Імовірність госпіталізації,% | Середня вартість лікування хворого в стаціонарі, д. е. |
| 8 | 370 | 83 = 307чел | 20 | 600 |
Страхова компанія уклала договір з промисловим підприємством на добровільне групове медичне страхування 307 працівників.
Середня вартість обслуговування в поліклініках, з якими медична страхова компанія має договір, становить 150 ВО в рік, вірогідність госпіталізації дорівнює 20%, середня вартість лікування одного хворого в стаціонарах, з якими страхова компанія має договір, становить 600 ВО . Накладні витрати медичної страхової компанії на ведення в розрахунку на одного застрахованого становлять в середньому 25 д. е., планований прибуток компанії дорівнює 20%.
Розрахувати річний страховий внесок промислового підприємства на медичне страхування 307 співробітників.
Рішення:
1. Визначимо нетто-ставку на одного застрахованого за умови, що в розрахунку на одну людину: на амбулаторну допомогу витрачається 150 д. е., а на лікування в стаціонарі при ймовірності госпіталізації рівною 20%, - 162,5 д. е. (600 д . е. - повна вартість стаціонарного лікування одного хворого).
Нетто-ставка дорівнює вартості всього медичного обслуговування
2. Розрахуємо навантаження за умови, що накладні умови медичної страхової компанії на одного застрахованого рівні 25 д. е.
Собівартість страхування для страхової компанії включає вартість медичної допомоги та накладні витрати
Прибуток - 20% від собівартості - складе 59 д. е.
Навантаження з урахуванням прибутку буде дорівнює 84 д. е. (25 +59).
3. Розрахуємо брутто-ставку на одного застрахованого (брутто-ставка = нетто-ставка + навантаження)
270 д. е. + 84 д. е. = 364 д. е.
4. Визначимо внесок на 307 застрахованих
Задача 4
| Номер варіанта | S | q | n | f | ||
| 8 | 47 | 37 | 0,037 | 355 | 2,07 | 35,3 |
· Експертна оцінка ймовірності настання страхового випадку (q);
· Середня страхова сума (
· Середнє відшкодування при настанні страхового випадку (
· Кількість договорів (n);
· Можливість неперевищення можливих відшкодувань над зібраними внесками (γ);
· Частка навантаження в структурі тарифу (f);
· Брутто-ставка (Т);
· Нетто-ставка (Т н);
· Основна частина нетто-ставки (Т о).
Алгоритм розрахунку:
Умови завдання: середня страхова сума становить 47 тис. д. е.;
Середнє відшкодування при настанні страхового випадку - 37 тис. д. е.
Література
1. Страхування. - Москва: ІКЦ «МарТ»; Ростов н / Д: Видавничий центр «МарТ», 2003. - 288 с.
2. Фінанси: Підручник / За ред. Д.е.н., проф. І.П. Литовченко. - М.: Видавничо-торгова корпорація «Дашков і К», 2004. - 724с.
3. Цивільний Кодекс Російської Федерації, частина II, глава 48.
4. Страхування: Підручник для вузів / Під редакцією В.В. Шахова. - М.: Анкіл, 2002. - 480 с.