Медична стерилізація

Виконав Кучевскій П. Є. 513группа Стоматологічний факультет

Тверська Державна Медична Академія

Твер - 2010

Введення.

Поруч із штучним абортом, формами медичного втручання в генеративну функцію людини є контрацепція і стерилізація. В даний час жінка має право, як на аборт, так і на контрацепцію і стерилізацію. Однак ці форми медичного втручання не рівнозначні. Контрацепція і стерилізація - це форми попередження штучних абортів, включаючи і нелегальні. Зарубіжна статистика свідчить, що широке застосування контрацепції знижує кількість абортів.

В даний час медична стерилізація розглядається в основному як один з методів планування сім'ї та набуває все більшого поширення. Стерилізація є незворотній, найефективніший метод оберігання від вагітності не тільки для чоловіків, але і для жінок, і полягає у позбавленні дітородних функцій без видимих ушкоджень, заснована на внутрішньому втручанні в організм людини. Добровільна медична стерилізація є найбільш поширеним методом планування сім'ї як в розвинених, так і в країнах, що розвиваються.

Вперше хірургічна контрацепція стала застосовуватися з метою поліпшення стану здоров'я, а пізніше - більш широким соціальним і контрацептивним міркуваннями. Майже у всіх країнах операції стерилізації виконуються за спеціальними медичними показаннями, до яких відносяться розрив матки, кілька перенесених кесаревих розтинів і при інших протипоказання для вагітності (наприклад, серйозні серцево-судинні захворювання, наявність безлічі пологів і серйозних гінекологічних ускладнень в анамнезі).

Часте вживання місцевої анестезії з незначним седативну дію, удосконалення хірургічної техніки і краща кваліфікація медичного персоналу - все сприяло підвищенню надійності добровільної хірургічної стерилізації за останні 10 років.

Демографічні, соціальні та медичні аспекти медичної стерилізації

Демографічні та соціальні аспекти медичної стерилізації

Можливість регулювання демографічними процесами на рівні державного контролю за народжуваністю була відома вже грецької цивілізації. Аристотель в «Політиці» рекомендував: «Мабуть ... має поставити межа скоріше для дітонародження, ніж для власності, так, щоб не народжувалося дітей понад якогось певного числа. Це число можна було б визначити, зважаючи на всякого роду випадковостями, наприклад з тим, що деякі шлюби виявляться бездітними. Якщо ж залишити це питання без уваги, що і буває в переважній більшості держав, то це неминуче призведе до збіднення громадян, а бідність - джерело збурень і злочинів ». У IV-III ст. до н. е.. питання про перенаселення, як повідомляє Полібій, вирішувалося в Стародавній Греції обмеженням дітонародження (один-дві дитини в сім'ї). Колись, принаймні, для Аристотеля, найбільш гуманним засобом суворого і обов'язкового дотримання цього усталеного звичаю, у порівнянні з вбивством і занедбаністю новонароджених, був аборт. Для сучасної цивілізації, принаймні, на рівні положень ООН, характерна позиція: аборт не можна розглядати як метод регулювання народжуваності. Такими методами стають контрацепція і стерилізація - на рівні медичної практики і принципи «планування сім'ї» і «правильного репродуктивної поведінки» - на рівні ідеології.

У XIX столітті ідеологічною формою виправдання попередження вагітності було мальтузіанство, яке всі біди і нещастя людства пов'язувало з «абсолютним надлишком людей». Англійський лікар Дж. Дрісдем в сер. XIX століття одним з перших використав ці ідеї для виправдання медичних способів попередження зачаття і пропаганди протизаплідних заходів. З цього часу контрацепція розглядається як один із засобів регулювання народжуваності і безпосередньо пов'язується з проблемами демографії в світі та регіонах.

В даний час в більш ніж 60 країнах служби охорони материнства і дитинства працюють разом зі службами планування сім'ї на державному рівні. Китай, наприклад, де існує Міністерство планування сім'ї, може розглядатися як «зразок» державної політики в сфері планування сім'ї.

У 1952 році була створена Міжнародна федерація планування сім'ї (МФПС). МФПС «ставить перед собою наступну глобальну мету. На даний момент всього лише третина осіб репродуктивного віку мають доступ до планування сім'ї. До 2000 року населення Землі зросте до 6 млрд. чоловік, з яких 950 млн. будуть подружні пари, здатні до дітородіння. МФПС бере на себе зобов'язання, працюючи з урядами, установами ООН та іншими неурядовими організаціями, домогтися до 2000 року того, щоб не менше 450 млн. подружніх пар в усьому світі планували свою сім'ю ». Африканський регіон, регіон Індійського океану, арабський регіон, Східна і Південно-Східна Азія і Океанія, Західну півкулю, Європа - це 6 географічних регіонів, де працює МФПС. При цьому виділяються фінансові, моральні ресурси тим країнам, які найбільше їх потребують. «Потреба» визначається основними демографічними показниками: рівнем народжуваності, материнською смертністю, дитячою смертністю і поширеністю контрацептивів. Реалізація «глобальної мети» передбачає вирішення таких основних завдань, серед яких:

пропаганда концепції планування сім'ї і забезпечення послуг у цій галузі як можна в більшому масштабі, з тим, щоб всі охочі могли добровільно, на основі отриманої інформації, вибрати і застосовувати відповідний їм метод планування сім'ї;

повага прав особи і подружжя на вільний вибір методу планування сім'ї в інтересах їхнього власного здоров'я та здоров'я дітей;

МФПС твердо заперечує проти застосування будь-яких форм примусу (прямого чи непрямого) у виборі застосування методів планування сім'ї;

МФПС не розглядає аборт як метод планування сім'ї; контрацепція є єдиний метод проти небажаної вагітності;

дотримання культурних традицій при проведенні політики планування сім'ї забезпечується шляхом вивчення місцевих особливостей добровольцями з числа населення, які потім розробляють і здійснюють програми і складають основу національних асоціацій;

МФПС надає підтримку програмам асоціацій - членів, що працюють паралельно або спільно з урядами своїх країн ».

Останній, шостий пункт дуже істотний в комплексі морально-етичних проблем регуляції репродуктивної функції людини. Факт існування міжнародних організацій «Міжнародне товариство по вдосконаленню контрацепції», «Міжнародна федерація планування сім'ї», що працює з уряду ми на рівні асоціацій у 134 країнах світу (в тому числі і в Росії), ставить принципове питання: хто ж є основним суб'єктом регуляції народжуваності в умовах державної демографічної політики - жінка, сім'я або держава та міжнародні організації? Етична чи (і в яких випадках?) Регулювання дітородної функції в масштабах соціально-державного управління, будь-якого соціально-політичного або міжнародного контролю?

У силу цього зовсім не випадковим умовою членства в МФПС-Європа є принцип Конституції Регіональної Ради про «неучасть асоціації або особи, її представляє, в дискримінаційній політиці у відношенні раси, віросповідання, кольору шкіри, політичних переконань чи статі». Контрацептивні методи контролю за народжуваністю, особливо стерилізація, в руках політиків, які приймають дискримінаційні ідеї, можуть обернутися непередбачуваними наслідками для людської популяції, перед якими потемніють всі відомі в історії людства «демографічні вибухи».

Саме тому для багатьох людей очевидна неприйнятність стерилізації як в якості засобу демографічної політики держави, так і в якості медичної методики, застосовуваної окремою людиною.

Стерилізація як оперативне втручання.

Жіноча стерилізація є безпечний метод хірургічної контрацепції. Більшість даних з країн, що розвиваються вказують на те, що смертність при проведенні таких операцій становить приблизно 10 випадків на 100000 процедур, в той час як для США цей же показник відповідає 3 / 100000. Материнська ж смертність у багатьох країнах, що розвиваються становить 300-800 випадків смерті на 100000 живонароджених. З наведених прикладів випливає, що ДХС майже в 30-80 разів безпечніше, ніж вагітність.

Частота неефективності методу ДХС значно нижче показників інших методів контрацепції. Показник «контрацептивної невдачі» при використанні звичайних методів оклюзії маткових труб відповідає менше 1%, звичайно 0, 0-0, 8%.

Для першого року післяопераційного періоду загальна кількість випадків настання вагітності становить 0, 2-0, 4% (у 99, 6-99, 8% випадків вагітність не настає). Значно мен частота розвитку «контрацептивної невдачі» в наступних роках після проведення стерилізації.

Показання до медичної стерилізації.

Показаннями для проведення медичної стерилізації можуть бути: небажання чоловіків мати дітей за соціальним або медичним (з боку дружини) пріічнам і нестерпність інших методів контрацепції. Підставою також можуть бути психічні (поза фазою загострення) або спадкові захворювання, ряд соматичних захворювань. Повний перелік показань представлений в Додатку 2 до наказу Міністерства Охорони здоров'я від 28.12.93 Ж303.

Протипоказання для проведення медичної стерилізації.

Всі протипоказання до проведення медичної стерилізації можуть бути розділені на 2 групи: відносні і абсолютні.

Абсолютні:

Вагітність.

Активний запальний процес органів малого тазу (повинно бути проведено лікування до операції).

Наявність активного захворювання, що передається статевим шляхом, або іншою активною інфекції (повинно бути проведено лікування до операції).

Відносні:

Потрібна особлива обережність жінці з:

Вираженим надмірною вагою (мінілапаротомія і лапароскопія труднопроводіми).

Спайковимпроцесом в порожнині тазу.

Хронічними захворюваннями серця і легенів. При лапароскопії створюється тиск в порожнині живота і потрібно нахил голови вниз. Це може перешкоджати кровотоку до серця або призвести до порушення регулярності серцебиття. Мінілапаротомія не пов'язана з таким ризиком.

В окрему групу також виділяють ряд станів організму, які можуть посилюватися при і після проведення ДХС:

Захворювання серця, аритмії та артеріальна гіпертензія.

Тазові пухлини.

Неконтрольований цукровий діабет.

Кровотечі.

Виражена поживна недостатність і виражена анемія.

Пупкова або пахова грижа.

Для чоловіків основним протипоказанням є гемофілія.

Методики проведення медичної стерилізації у жінок.

Існують наступні способи стерилізації:

1) проста перев'язка труб;

2) розчавлювання маткової труби з її перев'язкою;

3) просте розсічення труби між двома лігатурами;

4) розсічення труби між двома лігатурами із зануренням її кінців;

5) сегментарна резекція труби з різною обробкою залишилися її кінців;

6) ексцизія труби з кута матки з її резекцією або видаленням;

7) занурення абдомінального кінця труби;

8) накладення кілець (кліпс) на маткові труби;

9) запровадження пробок в устя маткових труб при гістероскопії;

Проста перев'язка маткових труб за Лунгрену (Lungren) полягає в прошивання капроновим швом брижі труби біля самого її краю і зав'язуванні його. Самостійна реканалізація труби при цьому настає в 16 - 23% випадків. Внаслідок недостатньої надійності поширення цей вид стерилізації не отримав.

2-й спосіб стерилізації полягає в роздавлюванні труби з подальшою її перев'язкою по Мадленеру (Madlener). Труба захоплюється посередині і підтягується догори у вигляді прямого кута. Потім накладається міцний затиск на обидва коліна труби і частина мезосальпинкс між ними. Тканини стискаються так, щоб були не товщі аркуша паперу. Затиск знімається, роздавлений ділянку перев'язується капроновою лігатурою. Модифікація стерилізації за Мадленеру запропонована Вазер (Waser). Вона відрізняється тим, що затиск для роздавлювання накладається не в основі кута труби, а нижче, що формує роздавлений ділянку більшої протяжності. Ця операція також іноді буває недостатньо надійною, але її можна рекомендувати, коли бажано обійтися невеликим безкровним втручанням.

Найбільш надійними способами є розсічення або резекція маткових труб.

Просте розсічення труби між двома лігатурами запропоновано Томасом (Thomas) і Керера (Kerer). Голкою з капронової лігатурою проколюється в двох місцях на відстані 1, 5 - 2 см брижа труби в середній частині її. Лігатури зав'язуються і зрізаються. Труба між лігатурами розтинають або скальпелем, або електроножем.

Стерилізація у вигляді розсічення труби між двома лігатурами із зануренням її кінців має безліч модифікацій. Найбільш прийнятним є стерилізація по Ашем (Asch).

Техніка цього способу стерилізації полягає в наступному. Труба захоплюється двома пінцетами на відстані 2 - 3 см від матки і розтинають. Матковий кінець труби відрізається від брижі на відстані 1 см і перев'язується капроновою лігатурою, після чого занурюється між листками широкої зв'язки. Дистальний кінець труби не перев'язується, а біля основи її накладається шов для гемостазу. Потім здійснюється Перитонизация, причому дистальний кінець труби залишається вільним.

Найбільш надійною є стерилізація за типом резекції частини труби із зануренням її кінців під очеревину. Найбільш вдала з усіх варіантів такої стерилізації модифікація Дюцманна (Dutzmann). Захоплюють 2-ма зажимами очеревину, що покриває трубу, на відстані 4 см один від одного, причому 1-й затиск накладається на 1 см від кута матки. Скальпелем розтинають очеревина над трубою в поздовжньому напрямку. Труба виділяється з ложа. Під трубу підводяться лігатури, труба перев'язується, ділянка її між лігатурами резецируется. Кінці труби занурюються між листками широких зв'язок, після чого краї розрізу очеревини з'єднуються безперервним швом.

Висічення труби з кута матки з її резекцією або видаленням полягає в клиновидном висіченні інтерстиціального відділу труби. При цьому дистальний відділ труби або перітонізіруют (способи Сергєєва, Кипарского). Найбільш поширений спосіб Брауде. У брижі маткової труби на відстані 2 см від кута матки затиском роблять отвір і через нього проводять лігатуру. Трубу перев'язують і перетинають. Матковий кінець труби відсікають від брижі у напрямку до матки, з кута матки вирізують клиноподібну трубу так, щоб не розкрити її порожнину. Матка зашивається кетгутовимі швами. Дистальний кінець труби перітонізіруют за допомогою тієї ж лігатури, якою вона була перев'язана. Один кінець лігатури проводять через листок широкої зв'язки. При зав'язуванні лігатури куксу труби занурюють під складку очеревини. Перевагою цього способу є можливість надалі відновлення маткових труб шляхом їх імплантації в матку. Несприятливим моментом цього способу стерилізації є утворення рубця на матці.

Резекція ампулярного відділу труби виконується за Мерману (Mermann) і має обмежене застосування. Суть її полягає в наступному: труба відокремлюється від брижі на всьому протязі, ампулярної відділу відсікається і труби пришиваються до передньої поверхні матки. Автором стерилізація виконувалася вагінальним шляхом через задній звід піхви.

Спосіб занурення ампулярного відділу труби нині практичного значення не має.

Перераховані способи стерилізації виконуються, як правило, під час лапаротомії як додаткове оперативне втручання, як самостійна операція стерилізація може виконуватися при мінілапаротоміі. Вибір способу стерилізації залежить від майстерності хірурга. Найбільш доцільно користуватися способом Дюцманна. Всі зазначені способи стерилізації призначені для постійної стерилізації жінок. Але слід зазначити, що в даний час завжди можливо в подальшому відновлення прохідності маткових труб шляхом операції з використанням мікрохірургічної техніки.

Методи хірургічної стерилізації жінок, що виконуються під час ендоскопії

Стерилізація здійснюється під час лапароскопії або гістероскопії.

Лапароскопічна стерилізація

Методи:

I. Електрокоагуляція маткової труби.

II. Механічна оклюзія маткових труб.

Кожен із зазначених методів має свої позитивні і негативні сторони, ускладнення. Вибір того чи іншого методу залежить від наявного в розпорядженні хірурга обладнання, власного досвіду, топографоанатоміческіх взаємовідносин в малому тазу.

До методів електрокаутерізації відносяться:

1) униполярная діатермія,

2) біполярна каутеризація,

3) термінальна коагуляція,

4) випарювання лазером і фотокоагуляція.

Уніполярна діатермія може бути виконана для хірургічної стерилізації при відсутності інших технічних засобів, але чревата ускладненнями, пов'язаними з різким і значним перегріванням тканин. Локальна температура коагуліруемой маткової труби може досягати 300 - 400 °, що вкрай небезпечно в плані виникнення опіків сусідніх тканин або органів (кишки, сечового міхура, очеревини), а також дистальних ушкоджень. Профілактикою цих ускладнень може бути пневмоперитонеум не менше 5 літрами і промивання черевної порожнини з метою охолодження зони коагуляції. При наявності інших можливостей уніполярних коагуляцію труб з метою стерилізації слід уникати.

Біполярна каутеризація, щипці для якої запропоновано Rioux і Kleppingen, виключає виникнення дистальних опіків і пошкоджень, але припускає таку ж високу місцеву температурну реакцію, чого треба побоюватися при її виконанні.

Метод виконується таким чином:

Лапароскопія виконується типово. Вводиться в черевну порожнину оптична система лапароскопа. Проводиться огляд органів черевної порожнини та малого тазу. Оцінюється стан маткових труб (наявність перитубарних спайок, зрощень з сусідніми органами, величина маткових труб, їх діаметр, рухливість і т.д.). Вводяться біполярні коагуляційні щипці. Маткова труба захоплюється щипцями в истмическом відділі на відстані не менше 2 см від кута матки, таким чином, щоб бранші щипців лежали тільки на трубі. Це дозволяє уникнути коагуляцію мезосальпинкс. Потім здійснюють безпосередньо електрокоагуляцію труби в будь-якому з трьох режимів:

1. Труба коагулюються 2-ма захватами щипців по 15 секунд кожен.

2. Труба коагулюються 6-у захопленнями щипців по 2, 5 секунди кожен.

3. Труба коагулюються 8-ма захватами щипців по 1, 5 секунди кожен.

Зона коагуляції при 2, 3 режимах складає близько 1, 5 см.

Для зменшення ризику реканалізації труби можна зробити розсічення маткової труби в місці коагуляції.

Термінальна коагуляція - введена Semm K. для зменшення кількості ускладнень, пов'язаних з нагріванням тканин. Метод включає в себе електричне нагрівання нитки на щипці до 120 або 140 ° С. При цьому щипці можуть бути накладені на труби на 20 сек в три різних місця. Для вірності стерилізації рекомендовано розсічення труби.

Випарювання лазером і фотокоагуляція. При наявності лазерної хірургії маткові труби можуть бути розсічені фокусованим променем лазера CO2, що проводиться абсолютно безкровно і без ускладнень.

Можлива стерилізація і за допомогою CO2 лазера при лапароскопії. Метод ефективний, але не доцільний через дорожнечу.

При наявності спеціального гістероскопічних інструментарію стерилізація може бути зроблена за допомогою ендокоагуляціі маткових труб спеціальним маніпулятором-коагуляторов, введеним в операційний канал гістероскопа під контролем зору.

Механічні методи стерилізації. В даний час є найбільш простими і надійними методами стерилізації. Вибір того чи іншого засобу оклюзії залежить від технічної оснащеності, показань і протипоказань. Так, при наявності фіксованих, фіброзірованних і набряклих маткових труб накладення кілець Falope неможливо, оскільки призводить до прорізання, ішемії тканин і кровотечі.

Техніка лапароскопічної стерилізації за допомогою механічних засобів

Під час лапароскопічної стерилізації за допомогою кілець Falope вводиться уніфікований інструмент-аплікатор, в якому є бранші для захоплення труби і еластичне кільце, що одягається на трубу. Труба захоплюється браншамі в середньому відділі і затягується в просвіт інструменту. Кільце, одягнене на аплікатор, зіскакує на трубу і переживає її. Якщо труба недостатньо затягується в просвіт інструменту, то її можна підтягнути додатково введеними фіксують щипцями. Кільце, одягається на трубу, складається з діметілполіпсона, діаметром 2, 5 мм, внутрішній діаметр її 1 мм, розтягується до 4 мм. Одягнене на трубу воно викликає локальну зону ішемії протягом 2 - 3 см труби.

Якщо маткова труба набрякла або фіброзірована метод механічної оклюзії за допомогою кілець не доцільний, бо може призвести до розсічення та відриву труби.

З інших методів механічної стерилізації при лапароскопії заслуговують уваги оклюзія маткових труб спеціальними кліпсами Hulka-Climens, кліпсами Filshie, кліпсами Bleiera, кліпсами Wecke і кліпсами Tupla.

Ці кліпси виготовлені з різних поліамідних, рентгеноконтрастних матеріалів. Застосовуються досить широко в різних країнах і ефективні. Вибір методу залежить від технічної оснащеності клініки, досвіду хірурга і показань до стерилізації.

Число реканалізація і невдалих спроб стерилізації залежить від застосованої техніки і складає при уніполярной коагуляції 2, 6 - 3, 7 випадків на тисячу стерилизаций, при біполярної каутеризації - 1, 1 на тисячу, при термальною коагуляції (Semm, 1983), 0, 21 - 0, 4 на тисячу. При використанні механічних методів коливається від 0, 9 на тисячу до 1% (таблиця).

Таблиця

Порівняння сучасних методів трубної стерилізації (Siddhartha Д. та співавт.)

Методи Показники	Біполярна коагуляція	Кільця	Затискачі
Технічні труднощі	3, 03%	4, 03 - 4, 24%	6, 08 - 8, 5%
Технічні невдачі	0, 08%	0, 17 - 3, 8%	0, 3 - 0, 74%
Кількість вагітностей	0, 1 - 0, 4%	0, 08 - 0, 4%	0 - 0, 59%
Оборотність стерилізації	66, 6%	75 - 100%	80 - 100%

Медична стерилізація

Список літератури