«МЕДИКО-криміналістичні аспекти ПРИЗНАЧЕННЯ І ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗ У ВИПАДКАХ ОТРУЄННЯ ТЕХНІЧНИМИ РІДИНОЮ»
Випускна кваліфікаційна робота
Зміст:
Введення
Глава 1. Умови і причини походження отруєнь технічними рідинами і токсикоманічної засобами (ТЖ, ТЗ), їх види і характеристика
Глава 2. Загальні принципи виробництва судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами та токсикологічними засобами.
2.1. Виявлення та вивчення обставин події
2.2. Поняття місця події. Завдання огляду місця події
2.3. Учасники огляду місця події
2.4. Участь спеціаліста в огляді місця події і в огляді трупа на місці його виявлення
2.5. Основні питання, які вирішуються лікарем фахівцем в огляді трупа
2.6. Ситуаційна оцінка події у зіставленні з даними огляду трупа
2.7. Надання та вивчення медичної документації
2.8. Судово-медичне дослідження трупа і експертиза живих осіб зазнали впливу інтоксикації технічними рідинами і токсикоманічної засобами
2.9. Медико-криміналістична оцінка отриманих даних експертних досліджень і висновків висновки експерта при отруєннях ТЖТС
Висновок
Бібліографія
ВСТУП
Вибираючи цю тему, ми орієнтувалися на її вчорашню, сьогоднішню і очевидно завтрашню актуальність. Людина споконвіку шукав і шукає способи отримати задоволення, полегшити свої страждання, або іншим чином сховатися від лякає його дійсності шляхом застосування різних одурманюючих речовин. І не виключено, що проблема алкоголізму, наркоманії та токсикоманії була, залишається і, мабуть, ще довго буде залишатися актуальною в Росії, як в соціальному, так і в медичному плані, а також в аспекті збереження здорового генофонду людей. У Росії показник смертності від отруєнь етиловим спиртом і його сурогатами є одним з найвищих у світі. У тяжкий хворобливий пияцтво залучено більше 2,5 млн. росіян.
Негативні явища, породжувані споживанням спиртних напоїв, таять у собі велику небезпеку для суспільства. Так, частота нещасних випадків у кілька разів вище в осіб, що вживають алкоголь, вживання алкоголю сприяє зниженню працездатності, погіршення трудової дисципліни; пияцтво також зумовлює високий рівень злочинності. Але велику небезпеку для здоров'я людини і суспільства становить вживання не алкоголю, а його замінників - сурогату, тому що більшість випадків вживання сурогатів алкоголю закінчується смертельним результатом.
Поняття «сурогат» має на увазі «більш-менш повноцінний замінник». Під останніми зазвичай розуміють технічні рідини, що містять інші спирти, іноді в поєднанні з етанолом, і уживані замість алкогольних напоїв. Технічні рідини - це умовне поняття, прийняте для позначення широко використовуються на виробництві і в побуті рідких продуктів, що відносяться за характером впливу на людину до різних токсикологічними групами. Але майже всі технічні рідини, ні по дії на організм, ні за своїм хімічним будовою не мають нічого спільного з етиловим алкоголем. Деякі з них, потрапивши в організм, вже в малих кількостях можуть за певних умов викликати розлад здоров'я або навіть смерть. Серед них різні марки антифризів, запобігають обмерзанню, гальмівних рідин, продуктів нафтопереробки і лакофарбової промисловості, органічні розчинники і ін Відкрився ще один канал - товари побутової хімії. Наприклад, в Тверській області в 2002 році випито стільки рідини для чищення килимів, що її вистачило б для килимів всій Саудівської Аравії. Або настоянка глоду. Її в аптеках продається стільки, що на всій планеті глоду не вистачить, щоб виготовили таку кількість настоянки. 1
У цілому, суто умовне поняття «технічні рідини» відбиває походження і цільове призначення цих речовин. В даний час широке поширення одержали продукти хімічного виробництва, що і спричинило за собою збільшення росту важких і навіть смертельних отруєнь в побуті, при неправильному або недбалому поводженні з зазначеними речовинами.
Отруєння технічними рідинами займають помітне місце серед побутових отруєнь. Багато із зазначених рідин можуть вживатися з метою сп'яніння замість алкогольного напою. Так, з метою «нейтралізації» отрути застосовуються різні способи фільтрації рідини; можливо кип'ятіння, додавання повареної солі або інших речовин, перегонка або навіть ретельне розмішування з водою з наступним вживанням відстойної рідини. Але бувають випадки, коли прийом зазначених речовин нерідко відбувається не з метою сп'яніння, а з необережності (нерідко у дітей), при засмоктування ротом через шланг при переливанні з однієї ємності в іншу, іноді з метою самолікування замість ліків і т.д.
Отруєння рідинами, що містять спирти (крім етилового), і різними розчинниками склали за даними Удмуртського Республіканського Бюро судово-медичної експертизи порядку 40% від загальної кількості смертельних отруєнь за останні три роки. 2
Тим часом деякі питання судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами вивчені ще недостатньо. Одна з головних проблем судово-медичної діагностики отруєнь полягає в тому, що можливий прийом комбінації токсичних речовин, причому концентрація кожного з них може не досягати токсичного рівня. Це в свою чергу ускладнює інтерпретацію даних судово-хімічного дослідження.
У зв'язку з цим особливу складність набуває встановлення причини настання смерті при отруєнні сурогатами алкоголю, тому що відомості про експертизу отруєнь деякими технічними рідинами можна знайти лише в окремих періодичних публікаціях. Необізнаність судових медиків у питаннях діагностики, оцінки результатів додаткових досліджень та методики проведення експертизи отруєнь технічними рідинами служить причиною експертних помилок.
В даний час велика увага приділяється методиці проведення судово-медичної експертизи, так як завдання судово-медичного експерта полягає в тому, щоб правильно оцінити та узагальнити результати досліджень окремих фахівців з метою вирішення експертних питань.
У процесі написання дипломної роботи, нами були використані різні джерела та нормативні матеріали, а також праці відомих вчених: І.М. Богомолова, М.К. Букешова, Р.В. Бережного, Я.С. Смусіна. На основі зібраного матеріалу ми будували висновки про причини походження отруєнь технічними рідинами, умовах впливу технічних рідин на організм і принципах виробництва судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами. При написанні даної дипломної роботи, використовувалася література, як правило, суто теоретичного змісту у зв'язку з особливістю самої теми, що вимагає аналізу причин походження отруєнь технічними рідинами і принципів виробництва судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами.
Таким чином, основною метою стоїть перед нами в написанні випускної кваліфікаційної роботи, варто з'ясування і вивчення всіх вище перелічених питань, що мають за мету визначити роль і значення судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами.
Глава 1. Умови і причини походження отруєнь технічними рідинами і токсикоманічної засобами (ТЖТС), їх види і характеристика.
У судово-медичній практиці зустрічаються чотири види смертельних отруєнь: нещасні випадки, отруєння іншої особи з метою вбивства, отруєння з метою самогубства і звичні отруєння.
Отруєння як нещасні випадки можуть бути побутовими і промислово-професійними. Більшість отруєнь ТЖ є побутовими. Недбале зберігання цих рідин у побуті, а іноді і на виробництві, непоінформованість або недостатнє значення їх отруйних властивостей, використання не за призначенням призводять до виникнення отруєнь. Прикладами може бути зберігання технічних рідин у загальному шафі з господарськими предметами і харчовими продуктами, у пляшках з-під різних, у тому числі алкогольних, напоїв, у відкритих ємностях - склянках, чашках і т.д., в пляшках, не обладнаних спеціальною попереджувальної написом. У таких випадках особливо велику небезпеку становить можливість отруєння дітей, які можуть випити цю рідину замість води, компоту і ін
Судово-медичні спостереження за смертельним отруєнням ТЖ свідчать про те, що менш ніж у половині випадків потерпілі, за їхніми свідченнями, не знали, що вони приймають шкідливу для здоров'я отруйну рідину. Але важливіше те, що в більшій частині отруєнь умисел потерпілих був направлений на вживання саме цієї речовини. Вони знали, що брали технічну рідину, але з легковажності чи внаслідок необізнаності про отруйні властивості цієї рідини сподівалися на сприятливий результат. Ось чому надзвичайну актуальність набуває пропаганда знань з техніки безпеки при поводженні з такими рідинами і широка роз'яснювальна робота про смертельну небезпеку прийому цих рідин.
Нерідко зустрічаються спроби за допомогою різних маніпуляцій усунути отруйні властивості рідини. Так, з метою «нейтралізації» отрути застосовуються різні способи фільтрації рідини перед прийомом всередину. Іноді використовуються і інші способи «знешкодження» рідини: кип'ятіння, додавання повареної солі або іншої речовини, перегонка і навіть ретельне розмішування з водою з наступним вживанням відстойної рідини. В інструкціях про роботу з технічними рідинами, а також у лекційно-просвітньої роботи слід не тільки констатувати факт небезпеки отруєння, але і роз'яснити, що отруйні властивості залежать не від якихось шкідливих домішок, які можна тим або іншим шляхом усунути, а від хімічного складу, хімічної будови речовини, яке фізичними маніпуляціями змінити не можна.
У більшості випадків технічні рідини приймають всередину з метою сп'яніння. Однак іноді постраждалі приймали ці рідини та з іншою метою: втамувати спрагу, запити ліки, для самолікування як лікарський засіб або випадково заковтували зі шланга при переливанні з однієї ємності в іншу.
Зустрічаються в судово-медичній практиці отруєння технічними рідинами зазвичай відбуваються внаслідок прийому рідини через рот. Разом з тим іноді виникають інгаляційні отруєння парами рідини, наприклад при чищенні баків, цистерн, промивання деталей у різних розчинниках, чищенні одягу в погано вентильованому приміщенні і т.д. Зустрічаються також випадки використання деяких технічних рідин не за призначенням, в результаті чого відбуваються важкі отруєння. Наприклад, додавання у фарбу в якості розчинника чотирихлористого вуглецю послужило причиною важкого інгаляційного отруєння. 3
Технічні рідини можуть бути джерелом і трьох інших зазначених вище видів отруєнь. З метою умисного отруєння іншої особи вони використовуються виключно рідко, проте такі випадки можливі. Наприклад, злочинець може використовувати пристрасть своєї жертви до вживання алкоголю і замінити алкогольний напій технічної рідиною.
Випадки самогубства шляхом прийому технічної рідини у практиці як казуїстичні. Велике значення у таких випадках має з'ясування можливості доступу потерпілого до цієї речовини, обізнаність про його отруйні властивості.
Одним з видів звичних отруєнь є наркоманії. Відомі випадки використання з цією метою деяких технічних рідин: дихлоретану, метилового спирту, бензолу та ін Наприклад, особи, які страждають алкоголізмом, додають у алкогольний напій невелика кількість дихлоретану, що, на їхню думку, «посилює» дію алкоголю. Також відомі випадки смертельних отруєнь етиленгліколем осіб, які задовго до прийому смертельної дози цієї рідини пристрастилися до систематичного вживання невеликих її кількостей. Хибне уявлення про порівняльну нешкідливості етиленгліколю сприяло прийому навіть смертельної дози.
Іноді має місце індивідуально знижена сприйнятливість до токсичних властивостях деяких рідин, наприклад метилового спирту. Такі особи можуть тимчасово без помітних наслідків переносити прийом невеликих кількостей цієї речовини. Разом з тим, повідомляючи іншим про «нешкідливості» цієї рідини, такі люди можуть бути мимовільними винуватцями важких, іноді групових, отруєнь.
Промислові отруєння технічними рідинами, як гострі, так і хронічні, стають об'єктом судово-медичної експертизи головним чином у тих випадках, коли вони закінчуються смертю. Такі отруєння пов `язані, як правило, з порушенням техніки безпеки. 4
Широкий контакт з технічними рідинами може призвести до отруєння при попаданні в організм через шлунково-кишковий тракт, шкіру і дихальні шляхи. На першому місці в судово-медичній практиці стоять пероральні отруєння. Слизові оболонки на всьому протязі травного тракту активно всмоктують рідину і сприяють швидкому проникненню її в кров'яне русло. Ліпоідорастворімие речовини, наприклад такі, як хлороформ або дихлоретан, можуть всмоктуватися в кров вже в порожнині рота. Всмоктування в шлунку залежить від багатьох причин, серед яких в першу чергу слід назвати розчинність речовини (у воді, спирті або ліпоїдами), хімічні перетворення речовини в шлунку під впливом шлункового соку і внаслідок інших причин, ступінь наповнення шлунку і характер його вмісту. Спиртовмісні рідини (антифризи, гідротормозние рідини, спирти, деякі розчинники та ін), а також речовини, що розчиняються у ліпоїдами, особливо добре всмоктуються в шлунку. Кисла реакція шлункового соку може змінювати хімічний склад рідини і впливати, таким чином, на ступінь всмоктування. Деякі рідини вже в шлунку піддаються майже повному хімічному перетворенню, і в кров всмоктується лише незначна частина прийнятої дози.
Наповнення шлунка їжею може надати значна перешкода процесу всмоктування. Так, у випадках прийому метилового спирту натщесерце токсичну дію проявляється швидше й ефективніше, ніж при наповненому шлунку. Характер шлункового вмісту також має велике значення: деякі харчові речовини мають сорбційною активністю і поглинають частина введеної рідини.
З шлунка рідина надходить у кишечник. У тонких кишках вона швидко всмоктується: слизова оболонка товстих кишок також добре всмоктує, особливо розчинні речовини.
Речовини, які всмоктуються в шлунку і кишечнику, перш за все, потрапляють в печінку - «хімічну лабораторію організму», де піддаються тим чи іншим перетворенням, спрямованим в основному на знешкодження отрути. Однак це не означає, що всі рідини, прийняті через рот, піддаються таким шляхом метаболізму і знешкодженню. По-перше, ті речовини, які можуть всмоктуватися в порожнині рота або слизової прямої кишки, потрапляють у велике коло кровообігу, минаючи печінку. Внаслідок цього їх дія виявляється більш швидким і сильним. По-друге, частина рідкого вмісту шлунка, в тому числі й технічні рідини, при всмоктуванні потрапляють в лімфатичні шляхи і, таким чином, минають печінку. Частково цим пояснюється те, що при отруєнні багатьма речовинами в крові поряд з продуктами метаболізму виявляється, як правило, ту чи іншу кількість вихідної речовини.
Через дихальні шляхи технічні рідини потрапляють в організм головним чином у вигляді пари і, рідше, аерозолів. У деяких випадках отруєння може настати і при попаданні в дихальні шляхи рідини в незмінному вигляді (наприклад, аспірація бензину при засмоктування його через шланг). Пари проникають в організм в основному через альвеоли, потрапляють у кров і розносяться з нею по всьому організму. Разом з тим всмоктування, особливо водорозчинних речовин (наприклад, спиртів), може відбуватися і у верхніх відділах дихальних шляхів. Процес насичення крові парами знаходиться в прямій залежності від співвідношення артеріальна кров / альвеолярний повітря або від значно легше визначається співвідношення вода / повітря («коефіцієнт розчинності Оствальда»). 5 Для деяких речовин, наприклад етилового спирту, цей коефіцієнт досить великий, внаслідок чого при відносно малій концентрації речовини в повітрі, але тривалому вдиханні в організмі відбувається помітне його накопичення. Чим вище розчинність речовини у воді, тим легше його пари проникають через альвеоли в кров. Разом з тим з невідомих поки причин розчинність на слизових дихальних шляхів значно перевищує розчинність речовин у воді.
Особливо швидко токсичний ефект настає при високої і надвисокої концентраціях пари у вдихуваному повітрі. У таких випадках реакція організму може наступати до того, як концентрація речовини в крові досягне критичних значень. Наприклад, потрапляння людини, незахищеного протигазом, в приміщення з високою концентрацією парів трихлоретилену або бензолу може викликати майже миттєву втрату свідомості, а іноді і смерть після 2 - 3 вдихів внаслідок рефлекторної зупинки дихання та роботи серця. При судово-медичній експертизі таких випадків треба надзвичайно обережно ставитися до оцінки результатів кількісного визначення речовини в організмі.
В даний час деякі рідини, наприклад, лакофарбові сполуки, широко застосовуються у вигляді аерозолів. Їх вдихання може викликати важке отруєння. При цьому дрібнодисперсні аерозолі більш токсичні, ніж крупнодісперсние.
Багато технічні рідини можуть проникати в організм через шкіру. Для оцінки значення цього шляху введення речовини потрібно враховувати наступні фактори: ліпоідорастворімость, водорастворимость, площа зіткнення, тривалість контакту, температуру рідини і стан шкірного покриву. Добре розчинні у ліпоїдами, але погано розчинні у воді рідини можуть пройти через шкіру і підшкірний жировий шар, але подальше їх всмоктування стає неможливим. Точно так само розчинні у воді, але не розчинні у ліпоїдами рідини не можуть проникнути через шкіру і потрапити в кров. Іноді проникненню речовини через шкіру і настанню швидкого токсичного ефекту сприяє змішання технічної рідини з іншого, іноді нешкідливою, рідиною. Так, фенол, наприклад, проникає через шкіру швидше в суміші з яким-небудь мінеральним маслом. При великій площі дотику і тривалому контакті зі шкірою при інших рівних умовах настає більш швидке і сильне отруєння. Температура рідини також має велике значення, при її підвищенні всмоктування через шкірні покриви відбувається інтенсивніше. Пошкоджена шкіра (садна, рани) всмоктує рідкі речовини значно швидше і легше, ніж здорова.
У судово-медичній практиці шлях проникнення рідини в організм через шкіру нерідко поєднується з інгаляційним шляхом - вдихання парів. У таких випадках кров швидше насичується токсичною речовиною, і отруєння настає швидше.
Незалежно від того, яким шляхом речовина потрапляє в організм, отруєння відбувається лише в тих випадках, коли ця речовина або отруйні продукти його перетворення проникають в кров, а потім у тканини й органи. У зв'язку з цим на першому етапі інтоксикації основне значення має кровопостачання організму: чим воно краще і більше, чим швидше у діяльності цього органу проявляється токсичний ефект речовини. Тому при отруєнні багатьма рідинами в першу чергу вражається головний мозок - орган, найбільш добре забезпечується кров'ю. На другому етапі домінуючу роль починають грати сорбційні властивості тих чи інших тканин. Це означає, що найбільш активно сорбуючі дана речовина тканини поступово його накопичують і як наслідок сильніше уражуються. 6
Так, при отруєнні етиленгліколем на першому етапі інтоксикації, перш за все, уражається головний мозок. На другому етапі, коли внаслідок різкої гідрофільності молекула етиленгліколю фіксується в багатих рідиною епітеліальних клітинах нефрона, настають важкі ниркові розлади, що призводять до гострої ниркової недостатності та смерті. Слід мати на увазі, що на цей процес великий вплив робить перетворення речовини в організмі. Наприклад, метиловий спирт швидко проникає в мозок, печінка, нирки і інші органи. Однак якщо в мозковій тканині він майже не піддається перетворенням, то в печінці він швидко окислюється до формальдегіду і мурашиної кислоти, яка в свою чергу розподіляється в тканинах по своїм закономірностям, відповідно до сорбційною ємністю цих тканин.
Перетворення речовин в організмі - складний і не завжди добре вивчений процес - має дуже велике значення для розуміння механізму токсичної дії. Деякі рідини піддаються в організмі досить швидкому метаболізму з утворенням кінцевих продуктів обміну - вуглекислоти і води. Токсична дія таких речовин порівняно короткочасно і обумовлюється дією цілої молекули. З організму в незмінному вигляді виділяється порівняно невелика частина речовини. Прикладом такої рідини є етиловий спирт. Значно частіше спостерігається неповний розпад речовини, і з організму воно виділяється як в незмінному вигляді, так і у формі метаболітів. Утворені проміжні і кінцеві продукти розпаду можуть бути і самі по собі токсичними, проте в цілому процес розпаду є процесом детоксикації, тобто утворюються продукти мають більшу здатність виводитися через нирки, ніж вихідна речовина. Перетворення отруйних речовин в організмі відбувається чотирма шляхами: окисленням, відновленням, гідролізом і синтезом. Стосовно до технічних рідин можуть спостерігатися всі чотири типи перетворень. 7
З організму надійшли речовини, а також продукти їх перетворення виділяються з сечею або з повітрям, що видихається, а також, в меншій кількості, з потом, слиною і молоком. Деяку роль у цьому випадку грає шлунково-кишковий тракт. Із сечею виділяються головним чином розчинні у воді сполуки, з повітрям, що видихається - найчастіше незмінні речовини або їх леткі метаболіти.
У загальній і судово-медичної токсикології досить складним є питання про дози отруйних речовин. Надійшло в організм речовина тільки тоді можна вважати отруйним, якщо воно викликає зміни, несумісні з нормальною життєдіяльністю. При цьому не обов'язково викликані зміни повинні бути незворотними - вони можуть бути і функціональними, неглибокими. Важливо, що ці зміни є негативними, викликають розлад здоров'я. Збільшення дози цієї речовини викликає все більш глибокі зміни, а потім і смерть. Виходячи з цього, розрізняють токсичні і смертельні дози отруйних і сильнодіючих речовин, у тому числі і технічних рідин.
Токсичної дозою називається мінімальна кількість речовини, що викликає отруєння, тобто достовірні зміни будь-яких функцій, що виходять за межі фізіологічних коливань.
Щодо визначення поняття смертельної дози в загальній і судово-медичної токсикології немає єдності. У загальній токсикології смертельної (або «середньосмертельні») дозою називається така кількість речовини, від введення якого гинуть половина тварин, узятих в досвід. При цьому виходять з того теоретичного положення, що абсолютно смертельних доз, від яких гине 100% тварин не існує. 8
Судово-медична токсикологія вивчає отруєння людини, тому смертельної (або летальної) дозою є та мінімальна кількість речовини, яка викликала смерть. Це положення має велике практичне значення для вивчення отруєнь технічними рідинами, оскільки в літературі щодо визначення смертельних доз цих рідин допускаються деякі суперечності. По-перше, деякі автори на основі своїх спостережень вказують як смертельної дози та мінімальна кількість рідини, яке викликало смерть саме в їх спостереженнях. При цьому одиничні описані випадки смерті від значно меншої дози цієї речовини не приймаються до уваги. По-друге, в деяких роботах називається в якості смертельної не мінімальна доза рідини, яка викликала смерть, а найбільш часто зустрілася в цій серії спостережень. 9
Для дії на організм має значення не тільки абсолютна кількість прийнятої рідини, але й темп її введення. Відносно технічних рідин важливо відзначити, що в деяких випадках введення невеликими порціями і через якісь проміжки часу навіть смертельної дози не призводить до виникнення важкого отруєння і смерті, а в інших випадках таке дробове введення рідини викликає важке отруєння. Причина цього явища полягає в тому, що деякі речовини кумулюються в організмі, а інші не кумулюються, тобто піддаються досить швидкому розпаду і виведенню. Наприклад, фенол не піддається стимуляції і введення його в невеликих кількостях у слабкому розчині не викликає отруєння, оскільки процес надходження врівноважується процесом виведення. Для дії на організм мають значення не тільки абсолютну кількість прийнятої технічної рідини, але і концентрація, що виникла в організмі. Ця концентрація може бути швидко знижена за рахунок активного виведення речовини (блювання, промивання шлунка, діаліз, інші лікувальні заходи), високих сорбційних властивостей їжі та ін
На клінічну картину і вираженість симптомів отруєння технічними рідинами великий вплив мають стан організму і його індивідуальні особливості. Точно так само, як і інші отруйні речовини, технічні рідини викликають більш важкі отруєння у дітей, осіб похилого віку, ослаблених хворих.
У практиці зустрічаються випадки важко протікаючих отруєнь після прийому порівняно невеликих доз технічних рідин у людей, які перенесли до цього простудні захворювання. Несприятливо позначаються на перебігу отруєння хвороби печінки, нирок, серця, загальне ожиріння організму, діабет, різні порушення обміну речовин. Жінки в період вагітності, лактації, менструації також значно важче переносять отруєння цими речовинами.
Пероральні отруєння технічними рідинами нерідко відбуваються в стані алкогольного сп'яніння. Етиловий спирт сам по собі, мабуть, трохи підсилює токсичну дію тих чи інших рідин. Разом з тим ослаблення самоконтролю та відповідальності за свої вчинки у осіб, які перебувають у стані сп'яніння, призводить до того, що вони приймають всередину велику кількість технічної рідини і викликають тим самим більш тяжке отруєння. Алкоголь в таких випадках може змінювати клінічну картину отруєння і ускладнювати правильну діагностику.
Зрідка спостерігається підвищена стійкість окремих індивідуумів до токсичної дії деяких рідин. Відомі, наприклад, вкрай рідкісні випадки несприйнятливості до метиловому спирту, зниженою сприйнятливості до етиленгліколю і т. п. 10
Вище було відзначено, що іноді зустрічаються випадки звикання до окремих технічних рідин внаслідок систематичного прийому їх в невеликих дозах. Однак більшість технічних рідин не відноситься до речовин, до яких шляхом поступового збільшення доз можна виробити несприйнятливість або знижену сприйнятливість. Підвищення дози навіть у «звикли» до цієї речовини осіб неминуче викликає важке отруєння.
На початку XX століття Росію, як і інші розвинені країни, захлеснула епідемія наркоманії та токсикоманії (ТМ), що призвело до збільшення числа інгаляційних отруєнь ТЖ та фосфорорганічними інсектицидами, застосовуваними з метою досягнення ейфорії («раз-пшик», «два-пшик» з аерозольного балона в кухоль з пивом). 11
У зв'язку з вживанням для одурманення фармакологічних препаратів та засобів побутової хімії, не визнаних Федеральним законом РФ від 10.12.1997 р. «Про наркотичні засоби і психотропні речовини» при цьому такими введено поняття токсикоманія (ТМ), а використовувані при цьому кошти названі токсикоманічної ( ТЗ).
Пізніше було введено поняття «полінаркотоксікоманія», яке позначає поєднання вживання коштів за схемою: наркотики + бензин, клей «момент», «БФ» та інші речовини побутової хімії + медикоментозна препарати. (І. В. Маркова та співавт. 1998 р.)
У літературі описані випадки вдихання пропану асфіксіофіламі з метою викликати гіпоксію, що веде до сексуального збудження і оргазму. Токсична дія пропану при цьому поєднувалося з ознаками банальної асфіксії. (Мак-Леннан і співавт. 1998 р.)
І, нарешті, питання, що має важливе значення для судово-медичної діагностики отруєнь ТЖТС - це їх класифікація.
І.М. Богомолова пропонує їх поділяти за принципом застосування в господарських цілях, тобто на промислові отрути, побутові отрути і фармакологічні засоби. Така класифікація полегшує встановлення обставин отруєнь у випадках незаконного обігу сильнодіючих або отруйних речовин з метою збуту (ст. 234 КК РФ), а також розкрадання цих речовин не дотримуючись техніки безпеки на виробництві та в побуті.
1. Промислові ТЖТС - за хімічною структурою поділяються на: - з'єднання ациклического (жирного) ряду або граничні вуглеводні (пропан, бутан, гексан, бензин та ін);
- Галогензамещенние вуглеводні (хлороформ, тетрахлорметан, тетрахлоретан, тетрахлоретилен, дихлоретан, бромофтороуглерод);
- Сполуки ароматичного ряду (бензол, ксилол, толуол);
- Амідо - і нітропохідні ароматичних вуглеводнів (нітробензол, тринітротолуол);
- Багатоатомні спирти (етиленгліколь і т.д.);
- Прості і складні ефіри (діетиловий, діетілацетат);
- Нітрили (ацетонітрил);
- Кетони (ацетон).
2. Побутові ТЖТС поділяються на транспортні - бензин, антифризи, гальмівні рідини, запобігають обмерзанню (незамерзаючі рідини для обмивання скла автомобіля); сільськогосподарські - фосфорорганічні сполуки (хлорофос, дихлофос тощо) і інші отрутохімікати, побутові розчинники (засоби для виведення плям, лаки, фарби, клей типу «БФ», «Момент» та ін.)
3. Фармакологічні засоби, вживані токсикоманами, складають головним чином похідні барбітурової кислоти (за винятком етамінал натрію і амитал натрію, які в даний час віднесені до наркотиків) і бензодіазепіну (транквілізатори).
Сучасні токсикомани не обмежуються цими засобами використовуючи багатокомпонентні суміші (трихлоретилен, похідні барбітурової кислоти, метанол, бензин та ін.) Були зафіксовані випадки використання «біостимуляторів», коли стан ейфорії викликало вживання крові тварин і птахів. 12
Видова характеристика деяких ТЖТС (за даними Р. В. Бережного):
Метиловий спирт широко застосовується в промисловості як розчинник. За кольором, запахом і смаком нагадує етиловий спирт. Отруєння ним в даний час зустрічається відносно рідко, в основному це побутові отруєння, коли метанол помилково приймається замість етилового спирту всередину. Епізодично зустрічаються випадки масових отруєнь на виробництвах з виробництва метанолу і використовують метиловий спирт як технічної рідини. Метанол - сильний нервово-судинний отрута. Важкі отруєння можуть виникати після прийому всередину 7-10 мл метанолу. Смертельна доза коливається від 30 до 100 мл і вище.
Перебіг отруєння залежить від прийнятої дози і чутливості організму до метанолу. Після прийому отрути відносно швидко настає своєрідна ейфорія, яка, на відміну від алкогольного сп'яніння, не супроводжується вираженим порушенням чи піднесеним настроєм, а більше нагадує стан похмілля з головним болем, млявістю, порушенням координації рухів і ін Цей стан досить швидко змінюється важким сном. Після сну постраждалі відчувають себе добре. Такий прихований період уявного благополуччя триває до 1-1,5 доби. Потім настає різке загальне нездужання, запаморочення, м'язова слабкість, болі в попереку і в животі. Постраждалі в цей період можуть впадати з стан сильного збудження або несподівано втрачати свідомість. Найбільш характерними ознаками отруєння є розширення зіниць, послаблення або відсутність їх реакції на світло, різке зниження зору, яке при тяжкому отруєнні закінчується сліпотою. При одужанні у постраждалих нерідко залишаються стійкі розлади зору аж до повної сліпоти, функціональна неповноцінність печінки і т.д.
Пропіловий, бутиловий та аміловий спирти відносяться до групи наркотичних отрут, володіють сильним токсичною дією, і вживання їх нерідко призводить до смертельного отруєння. Пропилові спирти використовують як розчинники синтетичних смол та інших речовин, бутилові - застосовують у парфумерії, фармацевтичної промисловості та ряді інших виробництв, а також для виготовлення гальмівної рідини. Смертельна доза при надходженні їх всередину становить 200 - 300 мл.
Отруєння амілові спиртами виникають при вживанні всередину спирту-сирцю або містять амілові спирти гальмівних рідин. Амілові спирти дуже отруйні, їх смертельна доза становить 20 - 30 мл.
Пропилові спирти за загальним характером дії на організм людини нагадують етиловий спирт. Бутиловий спирт дає наркотичний ефект, при цьому уражається центральна нервова система. При прийомі всередину розвивається короткочасний стан сп'яніння, яке через 3 - 4 години переходить у сонливість, апатію, пізніше відзначається зниження зору, миготіння «мушок» в очах. Порушується функція нирок. При відсутності відповідного лікування зазвичай протягом двох діб розвивається коматозний стан і хворий вмирає.
Відмінною особливістю даних спиртів є повільне всмоктування, тривале перебування в шлунково-кишковому тракті, низька смертельна концентрація в крові.
Спочатку отруєння нагадує алкогольне сп'яніння. Через декілька годин воно змінюється апатією і адинамією, що переходить у кому. При отруєнні амілові спиртами характерні також нудота, блювання, відчуття печіння по ходу стравоходу і біль у животі. При прийомі великих доз смерть настає вже в перші години отруєння; менших або їх комбінуванні з алкоголем - тривалість інтоксикації збільшується до доби і більше.
Етиленгліколь - сиропообразная безбарвна або жовтувата рідина з солодкуватим присмаком. Входить до складу антифризів і гідротормозних рідин. Отруєння розвиваються у випадках використання містять етиленгліколь рідин з метою сп'яніння. Смертельна доза при цьому складає 100 - 200 мл.
Відразу після надходження етиленгліколю в організм можливе розвиток легкого сп'яніння, після якого настає прихований період тривалістю до декількох годин, протягом якого потерпілий вважає себе здоровим. Потім з'являються загальна слабкість, озноб, нудота, блювота, біль у попереку, головний біль, запаморочення. Пізніше до них приєднуються прискорене серцебиття, задишка, судоми, потьмарення і втрата свідомості.
Можливо і раптове, без попередніх симптомів, наступ втрати свідомості. У ряді випадків воно може відновитися і стан постраждалого навіть покращати, проте незалежно від цього незабаром розвивається гостра печінково-ниркова недостатність, яка поряд з мозковою комою зазвичай і призводить до настання смерті.
Тетраетилсвинець собою маслянисту рідину, легко випаровується. Отруєння тетраетілсвінцом зустрічаються в основному при випадковому попаданні всередину етилованого бензину (його смертельна доза становить 10 - 15 мл), вдиханні його парів при використанні як розчинника фарб, для миття рук або чищення одягу.
Отруєння починається з появи головного болю і блювоти, посмикування і тремтіння м'язів. У подальшому розвиваються судоми, зорові і слухові галюцинації, кошмарні сновидіння, з'являються марення і сплутаність свідомості. Характерні підвищене потовиділення і слинотеча, зниження температури тіла і артеріального тиску, відчуття стороннього тіла в роті (волосу, нитки), втрата апетиту. У випадках важких отруєнь у постраждалих спостерігається клініка гострого психозу.
Дихлоретан - прозора, безбарвна рідина, що не змішується з водою, з запахом, що нагадує хлороформ. Застосовується як розчинник і екстрагенту, отрутохімікату, в побуті - для чищення одягу. Гострі отруєння виникають звичайно в результаті вживання дихлоретану всередину випадково, і з суїцидальної метою або з метою сп'яніння. Небезпечно як надходження дихлоретану всередину (смертельна доза становить 25 - 50 мл), так і вдихання його парів.
Після нетривалого прихованого періоду отруєння виявляється появою слабкості, головного болю, запаморочення, порушенням ходи, психомоторним збудженням, судомами, пригніченням психіки аж до розвитку коми в поєднанні з проявами гострого гастроентериту (блювота жовчю, рідкий сиплеся стілець). У подальшому розвиваються серцево-судинна недостатність і токсичний гепатит, що призводить до печінково - ниркової недостатності. При важких формах отруєння настає смерть.
Чотирихлористий вуглець - безбарвна рідина, схожа за запахом з хлороформом, застосовується в якості органічного розчинника і знежирювачах. Викликає отруєння при прийомі всередину (смертельна доза становить близько 30 мл), вдиханні парів і впливі на неушкоджені шкіру і слизові оболонки.
Незалежно від шляху надходження в організм отруєння чотирьоххлористим вуглецем проявляється розвитком гострої печінково-ниркової недостатності, підвищенням кров'яного тиску і геморагічним синдромом.
Ацетон - безбарвна рідина зі специфічним запахом, добрий розчинник багатьох речовин. Отруєння виникають при попаданні всередину (смертельна доза становить 60 - 75 мл) і вдиханні парів високої концентрації.
Отруєння проявляється загальним нездужанням, нудотою, блювотою, болями в животі, ціанозом шкіри і слизових оболонок. Характерні розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло, серцебиття, задишка, запах ацетону з рота. У важких випадках вже через кілька хвилин наступають втрата свідомості і зупинка дихання, яка при виведенні хворого з цього стану може неодноразово повторитися.
Інгаляційне отруєння характеризується втратою свідомості, судомами, ураженням нирок, розладами зору, різким підвищенням цукру в крові.
Результатом отруєнь цими технічними рідинами може бути як повне одужання, виникнення найближчих та віддалених наслідків, так і смерть потерпілого.
Але, поряд з отруєннями технічними рідинами зустрічаються і отруєння клеєм, лаками і фарбами.
Клейкі речовини є рідинами складного складу, тому при попаданні в організм може виявлятися токсична дія як кожного компонента окремо, так і їх суміші. Будь-який клей складається з основного речовини, що клеїть і допоміжних компонентів: розчинника, клееобразователя, затверджувача, стабілізатора, дубителя, наповнювача, консерванту, пластифікатора, пеногасителя і аромату. У деяких випадках до складу клею входить кілька токсично активних речовин, у зв'язку з чим картина отруєння відрізняється складністю, різноманіттям симптомів і розпізнавання такого отруєння представляє великі труднощі. В інших випадках переважно лише одна речовина обумовлює токсичну дію клею.
Існує дуже велика кількість клейових складів. На окремих підприємствах харчової, парфумерної, тютюнової промисловості застосовуються клейові склади, навіть не мають спеціального торгового найменування. У побуті широко використовується клей кустарного виготовлення.
Найбільше поширення мають клейові склади, виготовлені на основі синтетичних клеючих речовин. Перевага цих речовин полягає в їх універсальності, тобто вони скріплюють вироби з різних матеріалів: пластмаси, гуми, порцеляни, деревини і т.д. Разом з тим особливістю цих складів є те, що для їх виготовлення використовуються високоякісні органічні розчинники, такі, як дихлоретан, ацетон, етилацетат та інші рідини, які при попаданні в шлунково-кишковий тракт викликають важке отруєння.
У судово-медичній практиці найчастіше зустрічаються отруєння клейовими складами, які приймають всередину внаслідок того, що вони містять етиловий спирт як розчинник. Проте відбуваються також отруєння клеєм, що не містить спирту. Ці клейові склади приймають всередину по необережності або з метою сп'яніння, помилково вважаючи, що вони виготовлені на основі етилового спирту.
Провідним симптомом отруєння клеєм є порушення діяльності центральної нервової системи: млявість, загальмованість, нервова мова, хитка хода і т.д. Клінічні симптоми наростають надзвичайно швидко, і смерть настає частіше всього протягом першої доби. Оскільки в усіх випадках у початковому періоді отруєння спостерігається неодноразова блювота, дуже важливо судово-хімічне виявлення в блювотних масах фенолу і формальдегіду. При дослідженні трупа не вдається виявити яких-небудь характерних ознак, однак виражені судинні і почасти дистрофічні розлади, а також запах алкоголю і фенолу від порожнин свідчать на користь цього діагнозу. Клей володіє слабо вираженим местнораздражающим властивістю, у зв'язку з чим слизові стравоходу і шлунку, як правило, не змінені. Велике значення мають результати судово-хімічного дослідження: виявлення у внутрішніх органах основних компонентів клею: етилового спирту, фенолу і формальдегіду. Слід відзначити надзвичайно швидке проникнення зазначених речовин у кров і внутрішні органи: навіть у випадках смерті через кілька хвилин після отруєння вони виявляються в нирках, головному мозку та серці. При огляді місця події велике значення має вилучення та направлення на судово-хімічне дослідження залишків випитої рідини. Майже у всіх випадках це вдається зробити, так як перед вживанням постраждалі в окремій ємності піддають клей фільтрації або іншої обробки і деяка кількість рідини залишається.
Лакофарбові матеріали знаходять широке застосування в народному господарстві та побуті. Фарби складаються з пленкообразующего речовини, тонкодисперсних пігментів і розчинника. До складу фарб можуть входити й інші речовини: мінеральні наповнювачі, матуючи речовини, пластифікатори і т.д. Лаки - розчини плівкоутворюючих речовин в органічних розчинниках. Існують фарби масляні і емалеві. Масляні фарби виступають у вигляді густотертих паст, які доводять до робочої консистенції розчинником в оліфі. Емалеві фарби (емалі, лакові фарби) - синтетичні смоли або ефіри целюлози у вигляді розчинів в органічних розчинниках, що підрозділяються в залежності від виду лаку, на основі якого вони виготовлені.
Лаки бувають масляні, смоляні і ефіроцеллюлозние. Масляні лаки - розчини рослинних масел або смол. Смоляні лаки - розчини природних або синтетичних смол в летючих розчинах. До смоляним лакам відносяться спиртові лаки - розчини смол в етиловому спирті. Для приготування спиртових лаків з природних смол застосовуються: шелак, сандарак, акороід, каніфоль та ін, з синтетичних смол - фенолальдегідние, кетональдегідние та інші смоли. Ефіроцеллюлозние лаки - розчини ефірів целюлози в летючих розчинниках. Існує ряд розчинників лаків, до складу яких входить етиловий спирт. Самостійно етиловий спирт застосовується для розведення бакелітових і індольних лаків і фенольних фарб. У судово-медичній практиці зустрічаються випадки отруєння внаслідок прийому всередину лаків і фарб, найчастіше замість алкогольних напоїв.
В основі таких випадків часто лежить помилкова думка, що фарба або лак виготовлений на основі етилового спирту. Іноді в складі того чи іншого лакофарбового матеріалу, що приймається всередину, дійсно міститься етанол, тим не менш настає сильне отруєння внаслідок впливу інших, більш отруйних компонентів.
У більшості випадків особи, що вживають всередину лаки і фарби, піддають їх попередній обробці, яка, на їхню думку, усуває шкідливий вплив отруйних домішок. Вони фільтрують лаки, фарби або розчинники, розмішують їх з великою кількістю води з подальшим вживанням рідкої частини, додають кухонну сіль та інші речовини. Всі ці заходи, природно, не усувають отруйного впливу токсичних компонентів.
У більшості випадків одразу після прийому рідини розвивається картина тяжкого ураження центральної нервової системи: збуджений стан, потьмарення і навіть повна втрата свідомості, арефлексія, розширення зіниць, блідість шкірних покривів і т.д. У ряді випадків цього стану передує короткочасна ейфорія, яка супроводжується відчуттям важкості в голові, шумом у вухах, оглушення. Стан потерпілого різко погіршується: з'являється багаторазова блювота, яка триває іноді по кілька годин, розвивається серцева, дихальна, а згодом і нирково-печінкова недостатність. У більшості випадків важких отруєнь смерть наступає дуже швидко.
Основне значення для розпізнавання отруєння мають результати судово-хімічного дослідження внутрішніх органів. Але не менш важливо і хімічне дослідження залишків випитої рідини, а також з'ясування питання, чи міг потерпілий мати доступ до зазначених рідин (на роботі, в побуті тощо).
Отже, розглянувши деякі питання етіології смертельних отруєнь ТЖТС: умови, причини їх виникнення, а також їх класифікацію і характеристику, вважаємо можливим перейти до вивчення проблем, пов'язаних з виробництвом судово-медичної експертизи отруєнь ТЖТС.
Глава 2. Загальні принципи виробництва судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами та токсикологічними засобами.
2.1. Виявлення і вивчення обставин події.
Доказ отруєння ТЖТС представляє важку задачу для судово-медичного експерта. Це пояснюється тим, що обставини отруєння, а нерідко і клінічна картина залишаються для експерта невідомими. Крім того, деякі технічні рідини і кошти не викликають в організмі яких-небудь специфічних для отрути морфологічних змін. Навіть хімічне виявлення компонентів ТЖТС у внутрішніх органах не завжди є достатнім доказом того, що смерть настала саме від отруєння, а не від інших причин.
Розпізнавання і доказ отруєння ТЖТС засноване на вивченні обставин події, оцінці клінічної картини, даних судово-медичного дослідження трупа і результати додаткових лабораторних методів дослідження, серед яких основне місце займає судово-хімічне дослідження тканин, органів і рідин з трупа, блювотних мас, промивних вод і залишків випитої рідини. 13
Виробництво судово-медичної експертизи при отруєнні технічної рідиною або у випадку підозри на таке отруєння (ЕТЖС) починається шляхом ознайомлення експерта з вмістом постанови слідчого.
Предметом експертизи у всіх випадках отруєнь ТЖС є рішення експертної задачі у вигляді відповідей на такі питання:
Чи мало місце в даному випадку отруєння технічними рідинами або коштами?
Пішла чи смерть від отруєння ТЖС або від інших причин?
Яке отруйна речовина і в якій його дозуванні спричинило отруєння ТЖС?
Яким шляхом отруйна рідина або засіб проникли в організм (через травний тракт, при вдиханні парів, при внутрішньовенному введенні та ін)?
Через якийсь час після отруєння настала смерть?
Чи страждав потерпілий якими-небудь захворюваннями, і сприяли вони отруєння або настанню смерті від отруєння ТЖС?
Крім цих обов'язкових питань, судово-медичний експерт, у кожному разі ЕТЖС вирішує і ряд інших, що випливають з конкретних обставин даного випадку. Ці питання можуть стосуватися визначення ступеня тяжкості шкоди здоров'ю, наявності у потерпілого стану алкогольного сп'яніння у момент отруєння ТЖС і встановлення причинного зв'язку між можливою алкогольною інтоксикацією і настанням смерті.
Ряд питань може стосуватися індивідуальних особливостей організму потерпілого та їх впливу на перебіг отруєння ТЖС (вік, стать, перенесені захворювання), віддалені наслідки отруєння ТЖС (стійка втрата працездатності, яка веде до інвалідизації), деяких обставин отруєння (наявність подібних симптомів отруєння у інших осіб, області застосування речовини, що викликало отруєння і т.д.).
При вивченні обставин отруєнь ТЖС, перш за все, виникає питання, яким чином отруйна речовина потрапила до потерпілого. Якщо отруєння відбулося на роботі або яким-небудь чином пов'язане з виробничою діяльністю потерпілого, звертають увагу на можливість контакту з тією чи іншою технічною рідиною (наприклад, доступ осіб, пов'язаних з обслуговуванням і ремонтом автотехніки, до етиленгліколь та містить його рідин, збільшує можливість отруєння антифризом, робота з лакофарбовими матеріалами підвищує ймовірність отруєння емалевими барвниками та ін.) Разом з тим, особи, які працюють з технічними рідинами та засобами у виробничих умовах звичайно інструктовані щодо отруйних властивостей ТЖС і приймають їх всередину частіше за все з метою сп'яніння, по недбалості або необережності. Тому необхідно з'ясувати чи це був випадковий контакт з рідиною, яка могла викликати отруєння, або це був результат порушення технологічного процесу або правил техніки безпеки.
Експерт не повинен обмежуватися короткими відомостями про обставини події, взятими з постанови. Більш детальна інформація, отримана від слідчого і що стосується професії потерпілого, його можливих контактів, схильності до вживання алкоголю і т.д., абсолютно необхідна для вирішення експертних питань.
2.2. Поняття місця події. Завдання огляду місця події.
Під місцем події розуміється ділянка місцевості або приміщення, де безпосередньо сталося якусь подію, яка підлягає слідчому огляду.
Зазвичай такою подією слід вважати і можливість смертельного отруєння ТЖС, особливо його масовий характер. Однак поняття «подія» ширше поняття «злочин», так як подія включає також самогубство і нещасний випадок в результаті індивідуального або масового отруєння ТЖС.
За сформованою слідчій практиці факт виявлення трупа людини розглядається як подія. Тому місце виявлення трупа завжди вважається місцем, незалежно від того, де наступила смерть даної людини.
Огляд місця події та трупа на місці його виявлення як слідчої дії регламентується ст.176, 177,178 КПК України. Конкретно цілі і завдання огляду наведені в ст. 176 КПК України. Прийнято вважати, що огляд місця події, місцевості, житла, іншого приміщення, предметів і документів проводиться з метою виявлення слідів можливого злочину, з'ясування інших обставин, що мають значення для порушення кримінальної справи. Слідчий огляд процесуальне дію, яке у безпосередньому спостереженні, виявленні, сприйнятті, закріпленні та аналізі слідчим різних об'єктів для встановлення їх ознак, властивостей, стану, взаєморозташування і визначення їх значимості в якості доказів у справі. Мета слідчого огляду при смертельних отруєннях ТЖС полягає в тому, щоб отримати докази, які б розкриття і розслідування події, події, пов'язаного з отруєнням ТЖС. Їх слідчий одержує з двох джерел від людей і речової обстановки (побутової та виробничої).
Серед основних принципів огляду місця події у випадках смертельних отруєнь ТЖС, слід відзначити своєчасність, об'єктивність, повноту і планомірність, які значною мірою забезпечують отримання спочатку закодованої інформації та її подальшого декодування.
Своєчасність огляду полягає в тому, що після повідомлення про подію слідчий та інші особи невідкладно виїжджають на місце події для його огляду. Це вимога направлена на забезпечення максимальної схоронності обстановки місця події і безпосередньо впливає на ефективність і результативність огляду. Саме тому огляд місця події в т.ч. у випадках отруєнь ТЖС відноситься до нагальних слідчим діям.
Об'єктивність огляду передбачає дослідження і фіксацію всіх об'єктів у тому вигляді, в якому вони були виявлені; при цьому виключається відображення в протоколі різних суджень, припущень слідчого та інших учасників огляду, в т.ч. фахівця - лікаря судового медика.
Повнота огляду гарантує, що все знаходяться на місці події сліди і предмети, що мають відношення до розслідуваної справи про отруєння ТЖС, будуть виявлені, досліджені і належним чином відображені в протоколі огляду і додатках до нього. Повнота, крім того, означає таке його проведення, яке виключає необхідність в повторному огляді з мотивів недостатності первісного. У будь-якому випадку повторний огляд не може замінити первісного, оскільки може бути віддалений від події великим проміжком часу. Внаслідок цього оглядаються об'єкти під впливом несприятливих погодних умов, технічних засобів, людей, можуть зазнати суттєвих змін або бути знищені.
Планомірність такого виду огляду полягає у правильному визначенні послідовності дій слідчого і всіх учасників огляду, що полягає в об'єктивному аналізі отриманої інформації, конкретизації розв'язуваних завдань і необхідних для цього коштів, розроблено кола і черговості конкретних дій та операцій; розподіл наявних сил і засобів. Планомірність забезпечує повноту, своєчасність і якість виконання всіх необхідних дій, а в підсумку максимальну ефективність слідчого огляду.
З урахуванням даних, отриманих під час огляду місця події, слідчий, дізнавач оперативно висуває версії про подію, що відбулася, пов'язаним з отруєнням ТЖС.
Зволікання з оглядом місця події може призвести до зміни обстановки, непоправної втрати слідів та інших речових доказів, що вказують на отруєння ТЖС, що значно ускладнює розслідування. Упущення і помилки, допущені при організації та проведенні огляду місця події, як правило, в подальшій роботі заповнити, або виправити дуже важко і часто просто неможливо.
Однак не слід відмовлятися від огляду місця події і в тих випадках, коли від моменту події, пов'язаного з отруєнням ТЖС до огляду пройшло багато часу і обстановка місця події (злочину) змінена. Навіть при такому запізнілому огляді можуть бути виявлені вельми важливі для розслідування речові докази, в тому числі, що свідчать про отруєння ТЖС.
2.3. Учасники огляду місця події.
Огляд місця події та трупа на місці його виявлення у випадках смертельних отруєнь ТЖС організовує і проводить слідчий, а при його відсутності працівники органів дізнання, тому всі учасники огляду діють за вказівкою і з дозволу слідчого. Відповідальний за проведення огляду слідчий. Працівники міліції забезпечують охорону та підтримка порядку на місці огляду, допомагають виявити свідків і очевидців, встановленню потерпілих та постраждалих, доводять до слідчого інформацію, отриману в ході огляду. Фахівці сприяють слідчому при вирішенні питань, що потребують спеціальних знань в галузі медицини (токсикології). Свідки і потерпілі вже поміщені в стаціонар токсікоцентра можуть бути корисні й необхідні як при огляді, так і при опитуванні в стаціонарі в силу своєї поінформованості про обставини події випадку смертельного отруєння ТЖС. Також до учасників огляду відноситься допоміжний персонал. Його завдання надавати слідчому технічну допомогу.
При підозрі на отруєння ТЖС зовнішній огляд трупа на місці його виявлення обов'язково проводиться за участю лікаря-фахівця у галузі судової медицини, а при неможливості його участі - іншого лікаря (ст. 178 КПК України).
Фахівця слід розглядати як помічника, консультанта слідчого. Він працює відповідно до вказівок і під керівництвом слідчого, допомагаючи йому у виявленні, фіксації та вилучення слідів та інших речових доказів, таких як ємності з технічними рідинами. По ходу огляду фахівець звертає увагу слідчого не всі особливості даного випадку, дає необхідні пояснення з приводу виконуваних ним дій і консультує слідчого з окремих питань, які виникають у останнього в процесі огляду місця події у випадках смертельних отруєнь ТЖС.
Лікар, що допомагає слідчому оглядати труп на місці його виявлення, може надалі брати участь у справі і як судово-медичного експерта, виробляючи розтин трупа і даючи письмовий висновок.
Знання обстановки місця події значно полегшує проведення експертизи отруєнь ТЖС та складання експертного висновку.
До участі в огляді місця події слідчий нерідко запрошує оперативних працівників міліції, кінолога зі службово-розшукової собакою. За вказівкою слідчого працівники міліції організують охорону місця події, видаляють з місця сторонніх осіб, надають допомогу постраждалим, беруть участь у ліквідації наслідків події, отримують первинну інформацію про подію шляхом опитування очевидців.
Так як в огляді місця події при смертельних отруєннях ТЖС нерідко бере участь багато людей, всі учасники огляду повинні вести себе на місці події таким чином, щоб обстановка місця не була змінена, а сліди події не були б пошкоджені або знищені до їх детального фіксації та вивчення. При необхідності слідчий отримує від учасників огляду події підписку із зобов'язанням не розголошувати відомості, які їм стали відомі в ході огляду, особливо це стосується інформації про нещасні випадки, що спричинили смерть на спецвиробництва режимних підприємств, що випускають або використовують технічні рідини (наприклад, фреонові або метанолові промислові виробництва і підприємства).
2.4. Участь спеціаліста в огляді місця події і в огляді трупа на місці його виявлення.
Значимість огляду місця події особливо у випадках смертельних отруєнь ТЖС, зростає при розслідуванні їх в умовах неочевидності. Природно, що в кожному конкретному випадку огляд місця події має свої особливості, пов'язані з самим подією і специфікою надісланих слідів, тому при ухваленні рішення про огляд місця події, слідчий з'ясовує основні моменти обставини події, тому що від цього буде залежати складу слідчо-оперативної групи .
Огляд трупа проводиться за участю судово-медичного експерта, а при неможливості його участі - іншого лікаря на розсуд слідчого, які виконують функції фахівців, що відображено у ст. 58, 164 і 168 КПК РФ. Дії лікаря як фахівця при огляді трупа регламентуються Правилами роботи лікаря фахівця в галузі судової медицини при зовнішньому огляді трупа на місці його виявлення (події). 14
Огляд місця події при наявності мертвого тіла людини завжди повинен починатися з вирішення питання: труп це? В обстановці побутового пияцтва початковий «діагноз» про настання смерті від отруєння виставляється не спеціалістом, а оточуючими випадковими особами. У судово-медичній практиці відомо багато випадків, коли такий діагноз виявляється помилковим. Відповідно до ст. 46 «Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян» смерть людини повинна бути в обов'язковому порядку констатована медичним працівником - лікарем або фельдшером.
При наявності ознак життя у потерпілого необхідно вжити невідкладних заходів до його порятунку, особливо у випадках перебування потерпілих у стані токсичного коми. Лікар повинен надати потерпілому реанімаційну чи іншу необхідну допомогу (дихання рот у рот, непрямий масаж серця, вдихання кисню, введення у вену медикаментозних засобів). Слідчий же зобов'язаний вжити заходів до найшвидшого транспортування потерпілого до медичного закладу для надання йому спеціалізованої токсикологічної лікарської допомоги в умовах стаціонару.
Реанімаційні заходи виконуються аж до прибуття "невідкладної медичної допомоги» або до появи достовірних ознак смерті. У тих випадках, коли проводилися реанімаційні заходи успіху не мали, в протоколі огляду необхідно вказати, які саме заходи були вжиті для пожвавлення, час їх початку і закінчення.
Огляд місця події може бути здійснено (або продовжений) в тому числі і в тих випадках, коли вже евакуйовано мертве тіло або потерпілий. Якщо передбачається, що труп знаходиться в іншому місці, той же лікар-фахівець може бути залучений до участі в огляді і цього місця.
Початковий огляд місця події може відбуватися у несприятливих умовах (недостатнє освітлення, загазованість приміщення, різкі запахи). Такий огляд може бути повторений у подальшому. Необхідність у додатковому огляді може виникнути і тоді, коли в ході розслідування будуть отримані нові дані про події на місці події і можливості виявлення додаткових речових доказів і слідів смертельного отруєння ТЖС.
У цих випадках судово-медичного експерта або іншого лікаря як фахівця можуть запросити для повторного огляду місця виявлення трупа (події) в ході як попереднього, так і судового слідства за фактом смерті в результаті отруєння технічними рідинами або засобами.
Стан покійного перед смертю має певне значення при діагностиці отруєнь ТЖС. Тому слідчий з допомогою лікаря повинен з'ясувати у родичів, у очевидців настання смерті скарги, хворобливі симптоми, що спостерігалися у вмираючого, картину вмирання. Шляхом опитування можуть бути отримані відомості про хронічному алкоголізмі, вживанні різних замінників алкогольних напоїв - сурогатів алкоголю.
Опис симптомів часом дозволяє лікарю не тільки подумати про факт отруєння, але і про можливе речовині, що його викликало, так як отруєння деякими отрутами мають характерну клінічну картину.
Отримані слідчим з допомогою лікаря відомості про картину вмирання можуть бути вписані до протоколу огляду місця події у вигляді окремого розділу або долучатися до направлення на судово-медичне дослідження трупа.
Місце виявлення трупа не завжди збігається з місцем події. Потерпілий, отримавши отруєння невідомою рідиною, може зберігати здатність до самостійних дій та пересування на якусь відстань від місця події. У таких випадках тіло може бути виявлено в будь-яких місцях.
Шляхом опитування осіб, які виявили труп або охороняли місце події до приїзду слідчого, слід з'ясувати, чи не переміщував чи хто-небудь труп, не змінювали чи його позу і (або) положення одягу. Заяви про такі зміни повинні бути відображені в протоколі. Дії, спрямовані на «відновлення» колишнього положення мертвого тіла, неприпустимі.
Труп, як і місце події, фотографують (оглядова, вузлова, детальна зйомка) або відображають відеозйомкою і обов'язково складають план-схему з зазначенням розмірів окремих предметів і відстаней до них від трупа (у сантиметрах). Спочатку проводять огляд, не пов'язаний із порушенням обстановки, положення і пози трупа.
Форму участі лікаря в якості спеціаліста в огляді трупа на місці події обирає слідчий. Зокрема, внесення до протоколу відомостей про результати огляду трупа може бути вироблено ним самостійно або під диктовку фахівця.
На місці події увагу лікаря повинні залучити наявність і характер запахів в приміщенні або безпосередньо від трупа і його одягу. Запахи з отворів рота і носа добре відчуваються при натисканні рукою на груди і живіт трупа. Запахи можуть бути відомими лікаря і слідчому (наприклад, етилового спирту, дихлоретану тощо) або ж невідомими. В останньому випадку учасникам огляду необхідно направити свої зусилля на пошук і встановлення джерела цього запаху. Відсутність незвичайних запахів на місці виявлення трупа слід особливо обумовити в протоколі огляду.
Необхідно описати предмети і сліди в безпосередній близькості від трупа, відзначити стан поверхні, на якій знаходиться труп (ложе трупа), предмети і сліди, виявлені на ньому (недопалки, сліди ніг і т.п.). Поряд з трупом можуть знаходитися предмети, що містять залишки отруйних речовин: пляшки, склянки тарілки і т.п., які підлягають детальному огляду. Описується їх зміст: кількість, консистенція, колір, запах, наявність різних сторонніх включень. На стінках і дні посуду може бути кристалічний або іншого характеру наліт після висихання наявного вмісту. На місці виявлення трупа можуть перебувати також упаковки з-під різних ліків. При підозрі на харчове отруєння докладно оглядаються і описуються залишки їжі в тарілках, каструлях і іншому посуді. Всі ці об'єкти підлягають вилученню і мали піти на судово-хімічне дослідження.
Далі приступають до огляду і опису одягу, що є на трупі. Одяг першою приймає на себе вплив следообразующих чинників, які на ній у деяких випадках відображаються навіть більш повно, ніж на тілі (маються на увазі сліди пахучих речовин, рідин).
Оскільки в процесі огляду, а тим більше при транспортуванні тіла в морг початкове положення і стан одягу змінюється, первинним завданням є вивчення та документування всього того, що може виявитися непоправно втрачено після зміни первісної обстановки, переміщення предметів і трупа в процесі огляду, у тому числі первісного стану та стану одягу на трупі. Повною мірою це відноситься до слідів на ній, особливо що обсипаються і вологим, а також вільно лежачим предметів на одязі або між її шарами.
При огляді можна виявити забруднення одягу блювотними масами і калом (характерно для багатьох отруєнь), залишки отрути та упаковки від нього, а також інструкції, описи застосування і дії отруйних і високотоксичних речовин, передсмертні записки.
При отруєнні отрутами можуть виявитися ушкодження у вигляді плям або ділянок знебарвлення тканини на передній поверхні одягу і в області рукавів.
При описі одягу на місці події слід звернути увагу на:
- Складові частини одягу, порядок або безладдя в ній;
- Забруднення й накладення на предметах одягу, пошкодження одягу.
Внаслідок технічних труднощів при огляді одяг з трупа не знімають повністю, тільки розстібають, зміщують і піднімають, оглядаючи по можливості всю поверхню тіла, про що роблять відповідний запис у протоколі.
Спочатку доцільно зафіксувати стан одягу в цілому (наприклад, що вона мокра і т.п.), потім - що і в якій послідовності одягнуто. Якщо які-небудь з предметів одягу зміщені, почавлені, надіті навиворіт (свідоцтво нервозності, квапливості чи неуважності при одяганні), це має бути обов'язково відображено в протоколі.
Після відображення видимих частин одягу приступають до більш детального її розгляду, при необхідності деякі з предметів одягу розстібаються і зміщуються.
При огляді одягу трупа варто шукати сліди або залишки отруйних речовин у вигляді порошків, кристалів, вологих або підсохнули плям різного кольору. У кишенях можна виявити флакони, окремі порошки та ін Крім того, можуть бути етикетки, записки з назвою речовин, які могли бути використані з метою отруєння. При отруєннях часто виникає блювота, мимовільне сечовипускання, дефекація. У цих виділеннях можуть міститися отруйні речовини, які вводилися в організм, тому вони також повинні бути вилучені як речові докази. У ряді випадків застосовується контактно-взаємодіючий комплекс (КВК), при цьому використовують чисті поролонові губки для зняття з поверхні відкритих частин тіла та одягу мікрочастинок. Одяг вилучається цілком і поміщається в чистий, заздалегідь підготовлений поліетиленовий пакет.
Зовнішній огляд трупа на місці його виявлення здійснюється за тими ж правилами, що і при судово-медичному дослідженні його в морзі: біологічна характеристика померлого, посмертні зміни, пошкодження та інші особливості.
При огляді трупа варто звернути увагу на особливості трупних змін, колір шкірних покривів і трупних плям, стан шкіри обличчя, рук, грудей, слизової оболонки переддвер'я і порожнини рота, стан зіниць. Наприклад, отруєння отрутами крові призводять до незвичайного кольору трупних плям (червоному або рожевому, коричневого). Ступінь вираженості трупного задубіння може служити показником отруєння. Різко виражене задубіння вказує на отруєння судомними отрутами, а слабке - на дію гемолітичних отрут, наркотичних речовин. Жовтий колір шкірних покривів буває при отруєннях препаратами фосфору, миш'яку.
Прийом через рот їдких отрут супроводжується виникненням хімічного опіку перехідною облямівки губ, слизової оболонки переддвер'я і порожнини рота. Огляд зіниць може виявити різке їх звуження або розширення.
Таким чином, найбільш часто зустрічаються при огляді трупа зовнішніми ознаками, що орієнтують на можливе отруєння, можуть бути:
желтушность шкірного покриву і слизових оболонок;
забруднення обличчя, шиї та верхніх кінцівок блювотними масами, області промежини калом;
різко виражене і швидко розвинуте м'язове задубіння або, навпаки, його відсутність або слабка виразність у поєднанні з уповільненим розвитком;
червоний або сіро-коричневий колір трупних плям;
різке звуження або розширення зіниць;
хімічний опік (некроз тканин) області носа, рота, підборіддя, передньої поверхні шиї, верхніх кінцівок, промежини;
відчутний при натисканні на грудну клітку запах з рота сушеними грибами - при отруєнні дихлоретаном і т.д.
При підозрі на отруєння доцільно з'ясувати можливість контакту потерпілого та осіб найближчого його оточення з токсичними речовинами, наявність у нього вдома або на роботі конфліктних ситуацій, вживання потерпілим незадовго до смерті лікарських засобів, клінічні прояви захворювання, що призвело до смерті, методи і засоби надання медичної допомоги .
Залишки підозрілих речовин і виділень слід окремо помістити у щільно закривається хімічно чистий скляний посуд, а упаковки та засоби введення, підозрілих на отруту речовин - у контейнери (упаковку), що виключають втрату містяться в них речовин, так само як і привнесення будь-яких речовин ззовні . З урахуванням консультації лікаря-фахівця, вилучені об'єкти повинні бути спрямовані в судово-хімічну лабораторію для подальшого лабораторного дослідження.
Так, у випадках проведення ексгумації трупа на лабораторне дослідження необхідно направити також елементи труни, проби навколишнього його землі і знаходяться в ньому прикрас, частини одягу, з яких за певних умов отруйні речовини можуть потрапити на труп.
Опис трупа в протоколі має відображати дані, необхідні для відповідей на питання про давність настання смерті, причини і механізм настання смерті.
2.5. Основні питання, які вирішуються лікарем-спеціалістом в процесі огляду трупа.
На підставі даних зовнішнього огляду трупа на місці події лікар-фахівець в усній формі може відповісти слідчому на наступні питання.
Яка давність настання смерті і можлива (найбільш вірогідна) її причина?
Чи мало місце в даному випадку отруєння?
Пішла чи смерть від отруєння або від інших причин?
Яким шляхом отруйна речовина проникла в організм?
Через якийсь час після отруєння настала смерть?
Чи є на трупі зовнішні пошкодження, яким імовірно предметом вони нанесені?
Чи є ознаки зміни положення трупа?
При необхідності лікарем-фахівцем можуть бути дані відповіді й на інші питання, не виходять за межі його компетенції і не потребують додаткових досліджень.
Природно, що судження лікаря-фахівця, побудовані лише на даних зовнішнього огляду трупа, є попередніми, що орієнтує думкою і не повинні розглядатися як експертний висновок, який може бути сформульовано лише після всебічного дослідження трупа в морзі.
Визначення давності настання смерті по відношенню до часу початку огляду трупа має виключне оперативно-розшукову значення. У ряді випадків ці відомості можуть мати вирішальний вплив на організацію первинних слідчих дій у цілому.
Основу експертного судження про давність настання смерті в процесі огляду трупа на місці його виявлення становить аналіз вираженості та динаміки посмертних змін (охолодження трупа, трупних плям, м'язового задубіння), а також облік суправітальних реакцій.
Як суправітальних реакцій на практиці найбільш часто використовують здатність м'язів протягом 12 годин після настання смерті відповідати скороченням на механічне або електричне подразнення і зіниць (протягом доби з моменту смерті) - на хімічне роздратування.
Найбільш інформативними є ранні посмертні зміни. Їх сукупний аналіз дозволяє висловити судження про давність настання смерті з точністю до декількох годин, а в деяких випадках навіть десятків хвилин. Помилка у визначенні давності настання смерті на підставі пізніх посмертних змін може скласти кілька днів і більше.
Встановлення характеру ушкоджень - всі виявлені при огляді трупа пошкодження повинні бути описані максимально повно. Слід мати на увазі, що в подальшому разом зі змінами трупа зовнішній вигляд окремих пошкоджень може значно трансформуватися. Так, при висиханні країв ран змінюються їх форма та розміри. У теплу пору року у зв'язку з розвитком гнильних процесів вигляд багатьох ушкоджень (зокрема, точкових ран від ін'єкцій голкою) може значно спотворюватися, особливо під впливом личинок мух. За наявності на трупі ушкоджень необхідно встановити і описати:
анатомічну локалізацію пошкодження (анатомічна область, поверхня);
орієнтацію пошкодження щодо поздовжньої осі тіла;
відстань від нижнього краю ушкодження до рівня підошовної поверхні стоп;
вид ранового ушкодження (наявності саден навколо синців і т.п.);
форму пошкодження (в порівнянні з геометричними фігурами);
розміри пошкодження (довжина, ширина);
колір ушкодження і оточуючих його м'яких тканин;
рельєф пошкодження;
характер країв, кінців, стінок пошкодження;
наявність накладень, забруднень, сторонніх включень у самому пошкодженні і на тканинах навколо нього;
властивості тканин в області ушкоджень (набряк, запалення і т.п.);
особливості слідів кровотечі з ушкоджень;
наявність або відсутність ознак загоєння ушкодження і його стадій.
Якщо ушкоджень не виявлено, це також має бути зазначено у протоколі огляду трупа.
Необхідно подбати про те, щоб у процесі транспортування трупа в морг на ньому не виникало додаткових ушкоджень, для чого труп поміщають в стандартний поліетиленовий пакет, загортають у простирадло і т.п.
Встановлення лікарем-фахівцем характеру дрібних і великих пошкоджень і гармати чи предмета травми при огляді трупа на місці його виявлення дає можливість слідчому скласти версію про подію, що відбулася і провести відповідні слідчо-оперативні заходи щодо відшукання предмета, яким були нанесені пошкодження.
Встановлення зміни первинних пози і положення трупа. Місце виявлення трупа не завжди є одночасно і місцем події. У рівній мірі до початку огляду трупа можуть бути змінені його поза і положення.
Звичайно це має місце при наданні потерпілому реанімаційної допомоги (штучне дихання, непрямий масаж серця тощо), при констатації смерті, при звільненні тіла від очевидних пошкоджуючих агентів, а також у випадках приховування слідів злочину, коли труп переносять в інше місце або коли потерпілий виявляється здатним до пересування і вмирає на відстані від місця події.
Положення трупа визначають по відношенню до оточуючих його предметів. Під позою розуміють взаємне розташування частин тіла трупа по відношенню один до одного. У деяких випадках вона буває характерною для смерті певного виду або обставин, які передували настанню смерті.
Виявлення слідів волочіння, своєрідність слідів крові (плями, бризки, патьоки, мазки тощо) на трупі і навколишніх предметів, невідповідність забруднень та стану одягу позі трупа і багато чого іншого може свідчити про зміни первинного положення трупа. Істотне значення мають також спільна оцінка та аналіз ранніх трупних змін: динаміка розвитку трупних плям і м'язового задубіння (їх відповідно до положення та позі трупа і т.д.).
2.6. Ситуаційна оцінка подій події у зіставленні з даними огляду трупа.
Початковий огляд трупа на місці події або його виявлення - завжди унікальне явище зі своєю неповторною специфікою. Тим не менш, існує певна тенденція в методах і своєрідних підходах до оцінки конкретних ситуацій, пов'язаних з настанням смерті.
Аналіз відомостей, про які передували настанню смерті події події сукупно з даними первинного огляду трупа, дають можливість слідчому побудувати певні версії і позначити засоби та шляхи їх перевірки.
Одним з визначальних моментів у побудові версії є ступінь достовірності визначення причини та виду смерті, шляхом їх диференціювання лікарем-спеціалістом. Природно, що домінуючим при оцінці подій події виявляється виняток причини смерті в результаті травматичних пошкоджень, і вивчення обстановки місця події в плані встановлення або припущення можливості смертельного отруєння ТЖТС.
Якщо при зовнішньому огляді трупа не було виявлено видимих кримінальних ушкоджень (на одязі і тілі), то в першу чергу, природно, складається враження про настання, або раптової смерті, або в результаті отруєння різної етіології.
При огляді трупа варто звернути увагу на його позу, оскільки вона нерідко буває специфічної для деяких видів смерті. Необхідно відзначити наявність слідів крові (може бути навіть за відсутності видимих пошкоджень, наприклад носова кровотеча при гіпертонічному кризі), її кількість, особливості поверхні, на якій лежить труп, та предметів, що знаходяться під ним і біля нього.
Наявність мінімальних пошкоджень на трупі або їх повна відсутність жодним чином не виключає можливості варіантів насильницької смерті. Одним з них може виявитися настання смерті в результаті отруєння ТЖТС.
Велике значення в цих випадках мають відомості про обставини, які передували настанню смерті. У зв'язку з цим слід опитати родичів та інших осіб, що мали контакт з покійним незадовго до смерті, про стан його здоров'я, особливо в останні дні та години перед смертю, про його професії (з якої може бути пов'язана можливість отримання будь-яких отрути), про спожитої їжі й напоях. Необхідно за допомогою бере участь в огляді трупа лікаря-спеціаліста з'ясувати скарги і клінічні симптоми, тривалість хворобливого стану покійного.
У ряді випадків при прийомі всередину через рот отруйна речовина майже в незмінному вигляді може виділятися з блювотними масами. При виявленні таких блювотних мас їх вилучають, упаковують і направляють на подальше лабораторне дослідження. Тут же нерідко можна виявити використані при нападах блювоти рушники, носові хустки та інші предмети.
Отрута і його сліди можна виявити в збережених залишках їжі, напоях і посуді, а також в аптечних склянках і т.п. Тому при огляді місця події звертають увагу на залишки хімічних речовин, записки і т.п.
Викликають настороженість запахи хімічних речовин, які можуть відчуватися при отруєннях (алкоголем, ацетоном та іншими летючими речовинами).
У ряді випадків при огляді трупа в порожнині рота і на губах, підборідді можуть бути виявлені частинки речовини, а також залишені їдкими речовинами хімічні опіки шкіри в області обличчя, шиї, грудей і кистей. Завжди викликає підозру на отруєння:
- Незвичайний колір трупних плям;
- Особливий розвиток м'язового задубіння;
- Забруднення шкірного покриву блювотними масами;
- Наявність специфічного запаху з рота;
- Зміна діаметра зіниць.
Лікар-спеціаліст надає допомогу слідчому у вилученні для лабораторного дослідження блювотних мас, залишків їжі, порожніх ємностей, в яких імовірно могло знаходитися отруйна речовина, включаючи різні види шприців, голок, аерозольних балончиків, таблеток, порошків та ін
Таким чином, ситуаційна оцінка події, пов'язаної із загибеллю людей в результаті отруєння ТЖТС, це результат спільної діяльності слідчого, спеціаліста в галузі судової медицини, яка починається з початкового слідчої дії, - огляду трупа на місці його виявлення і закінчується медико-юридичною оцінкою експертних досліджень (експертиза трупа + матеріали справи).
2.7. Надання і вивчення медичної документації.
Карта стаціонарного хворого, поліклінічна карта потерпілого, а також результати аналізів, різні довідки та інші медичні документи мають медико-криміналістичне значення для діагностики смертельних отруєнь технічними рідинами, оскільки дозволяють отримати інформацію і скласти уявлення про клінічний перебіг отруєння ТЖТС. Такі особливості клінічної картини, як час появи перших ознак отруєння, їх характер і динаміка, ефективність тих чи інших лікувальних заходів, час настання смерті, важко переоцінити для діагностики отруєння ТЖТС.
Діагностика отруєнь технічними рідинами і токсикоманічної засобами спрямована на встановлення хімічної етіології отруєння в результаті впливу на організм певної кількості речовини, що володіє токсичними властивостями.
Діагностика будь-яких отруєнь, в т.ч. ТЖТС складається з трьох основних видів діагностичних заходів.
Клінічна діагностика заснована на даних анамнезу, результати огляду місця події та виділення в клінічній картині захворювання специфічних симптомів інтоксикації будь-яким токсичною речовиною. Проводиться лікарем, надають допомогу на догоспітальному етапі або в стаціонарі.
Лабораторна діагностика токсикологічна спрямована на якісне або кількісне визначення токсичної речовини в біохімічних середовищах організму (у крові, сечі, блювотних масах, залишках випитої рідини та ін.) Проводиться хіміками-експертами.
Патоморфологічна діагностика спрямована на виявлення специфічних посмертних ознак інтоксикації будь-яким екзогенним токсичною речовиною. Проводиться судово-медичними експертами. У судово-медичній експертизі часто використовуються дані прижиттєвої лабораторної діагностики токсикологічної, медична документація, дані огляду місця події.
На прикладі прямого впливу деяких технічних рідин пропонується розглянути особливості клінічної картини перебігу смертельних отруєнь ТЖТС, дані якої можуть міститися в медичній документації. 15
Отруєння метиловим спиртом, за своїм перебігом, ділиться на три стадії: наркотичну, ацидотический і стадію ураження центральної нервової системи, насамперед зору. Ступінь вираженості стадій варіює залежно від дози отрути і чутливості організму. Після прийому метилового спирту постраждалі перебувають у стані ейфорії, яке не відрізняється такою глибиною й виразністю, як при отруєнні етиловим спиртом. П'янке дію, як правило, незначне. Постраждалі часто не відзначають ні збудження, ні піднесеного настрою, проте нерідко скаржаться на сильне запаморочення з незначною ейфорією, порушення ходи. Сп'яніння нерідко змінюється сном, і настає прихований період, який триває від декількох хвилин до 3-4 днів.
Саме перебіг отруєння прийнято ділити на три форми: легку, середню (офтальміческая) і важку (генералізована).
При легкій формі отруєння постраждалі скаржаться на загальне нездужання, нудоту, завзяту і тривалу блювоту, запаморочення, головний біль, іноді сильні болі в животі. У деяких випадках потерпілі впадають у глибокий і тривалий (наркотичний) сон, після якого нерідко відзначається лише легке нездужання з наступним швидким одужанням. В інших випадках дуже довго тримаються загальне нездужання, головний біль і біль у животі. Навіть при легких формах отруєння постраждалі скаржаться на порушення зору у вигляді туману, сітки перед очима, зниження гостроти зору. Також можливі випадки, коли загальні симптоми отруєння майже не проявляються, і такі особи звертаються безпосередньо до окуліста з скаргами на болі в очах, мелькання іскри, зниження гостроти зору, що переходить в сліпоту. Середній термін перебування в лікувальному закладі осіб з легкою формою отруєння 5-6 днів.
Офтальміческая форма отруєння починається так само, як і легка. Постраждалі скаржаться на нездужання, головний біль, болі в животі і т.п. Через 1-2 дні настає різке зниження зору або повна сліпота. При обстеженні відзначаються гіперемія сосків зорового нерва, розпливчастість кордонів сосків. У наступні дні тимчасове поліпшення зору чергується зі значним погіршенням, аж до повної сліпоти з атрофією зорового нерва. Середній термін перебування таких осіб у лікувальному закладі може коливатися від 1 до 6 місяців.
Генералізована форма отруєння характеризується бурхливим і швидким розвитком симптомів. Після прихованого періоду з'являється різкий ціаноз, порушується дихання, падає серцева діяльність. У деяких випадках відзначається різке збудження потерпілих: вони стогнуть, зриваються з ліжок, голосно кличуть на допомогу, скаржаться на сильні болі в нижній частині тулуба і животі. Стан поступово переходить у глибоку кому, в цей період при явищах паралічу дихання може настати смерть. У багатьох випадках незадовго до смерті спостерігаються тонічні судоми м'язів обличчя і сильні судоми скелетної мускулатури.
При клінічному обстеженні вже в самих ранніх стадіях визначається різкий ацидоз, який, однак, може розвинутися і пізніше, на 2-3 день. Реакція сечі різко кисла, виявляється незначна кількість білка. Ураження нирок (гострий токсичний нефрозонефрит) є найбільш грізним і часто зустрічається ускладненням при тривалому перебігу отруєння. Нерідко розвивається гострий токсичний міокард з болями в області серця, глухістю тонів, систолічним шумом. Пульс стає аритмічним, до 100-120 ударів на хвилину.
Якщо потерпілий переживає гострий період, через 7-10 днів розвивається важке ураження сітківки й зорових нервів з різким зниженням гостроти зору і сліпотою. Іноді виникає токсична енцефалопатія з безсонням, страхом за своє здоров'я, занепокоєнням. За кілька годин до смерті зазвичай розвивається гострий розлад периферичного кровообігу, що пояснюється порушенням центральної регуляції тонусу судин. Лікувальні заходи спрямовані на швидке видалення отрути з організму, боротьбу з ацидозом, попередження запальних і аутоімунних процесів.
Клінічну картину отруєння вищими спиртами, можна розглянути, на прикладі пропилового, бутилового і амилового спиртів.
Початковий етап отруєння пропилові спиртом сильно нагадує алкогольне сп'яніння. Відразу після прийому спирту спостерігається збудження, ейфорія, втрачається самоконтроль, розбудовується координація рухів. Цей стан зазвичай через 2-3 години переходить у пригнічення, і хворий стає млявим, нединамічним, на навколишнє оточення майже не реагує. При низьких цифрах змісту пропилового спирту в крові, більш низьких, ніж при вираженому дії етилового спирту, настає коматозний стан. У більшості випадків, особливо коли потерпілий приймає відразу не менше 200-250 мл рідини, важка кома настає протягом перших 2-4 годин.
При вчасно і достатньо повно проведених лікувальних заходах постраждалі зазвичай видужують швидко і без несприятливих наслідків.
Після прийому бутилового спирту настає нетривалий стан сп'яніння, яке супроводжується деяким зниженням смакової чутливості і неприємними відчуттями в області шлунка. Невдовзі з'являється сильне запаморочення, головний біль і різка слабкість, спочатку в ногах, а потім і у всьому тілі. Розвивається сонливість, хода невпевнена, хворий стає пригніченим, нединамічним. Спостерігається нудота, неодноразова блювота. Такий стан зберігається 12-20 годин, після чого приєднуються скарги на зниження гостроти зору, посилення головного болю, поява болю в попереку, грудях, утруднення дихання. При дослідженні очного дна виявляються зміни: від помірної ангіопатії до атрофії зорових нервів з повною втратою зору. З рота відчувається різкий солодкуватий запах. Кількість сечі зменшується, спостерігається невелика альбумінурія (білок у сечі), помірна азотемія (вміст азоту в крові). Артеріальний тиск має тенденцію до підвищення, наголошується прискорене серцебиття (тахікардія) до 90-120 ударів у хвилину. У важких випадках розвивається коматозний стан, і зазвичай через 2 доби настає смерть.
Після прийому амилового спирту через кілька хвилин з'являються печіння і біль у животі, нудота, запаморочення та загальна слабкість. Потім приєднується блювота, наростає головний біль і біль у грудях. Вже через 25-30 хвилин чітко проявляються симптоми ураження центральної нервової системи: оглушення, сонливість, сплутаність свідомості, розширюються зіниці, відсутні їх реакція на світло, розвивається різкий ціаноз (хворий «чорніє»). Пульс прискорений, слабкого наповнення, ниткоподібний, артеріальний тиск падає, дихання частішає, стає поверхневим, переривчастим або, навпаки, рідкісним, гучним. Видихуваний повітря має специфічний «сивушний» запах. Постраждалий впадає в стан коми. Іноді в перебігу отруєння превалюють сильні болі в животі з картиною гострого живота. Смерть найчастіше настає протягом перших 1-6 годин після прийому отрути. При одужанні дуже довго тримаються симптоми ураження центральної нервової системи, загальна слабкість, головний біль, болі в животі і спрага.
Отруєння етиленгліколем характеризують три періоди отруєння: прихований (рефрактерний), період мозкових явищ, період ураження нирок і печінки. У залежності від прийнятої дози і стану організму перебіг отруєння, а отже, і вираженість цих періодів можуть бути різними.
Виділяють три ступені отруєння. При легкому ступені спостерігаються невелике порушення, ейфорія, рідше загальмованість. Через 1-4 години після прийому етиленгліколю постраждалі скаржаться на запаморочення, головний біль, загальну слабкість. Потім з'являються болі в животі, нудота, блювота, іноді втрата свідомості. У крові виявляється лейкоцитоз, в сечі - білок, мікрогематурія, циліндри. При своєчасному наданні кваліфікованої медичної допомоги через кілька днів настає одужання.
При отруєнні середнього ступеня до перерахованих симптомів приєднуються мозкові розлади у вигляді спутаного свідомості, порушення рефлексів або повної арефлексии. З'являються ознаки серцево-судинної недостатності: аритмія, зниження артеріального тиску. При проведенні активних лікувальних заходів більшість постраждалих одужують, проте в деяких випадках настає смерть, зокрема від гострої серцево-судинної недостатності.
При важкій і вкрай важкого ступеня отруєння поряд з ураженням центральної нервової системи розвивається картина ураження нирок і печінки. Різко зменшується кількість сечі, аж до повної анурії, яка іноді змінюється рясним виділенням сечі низькою відносною щільності. Смерть може настати в період як мозкових явищ, так і ураження нирок і печінки.
Безпосередніми причинами смерті при отруєнні етиленгліколем можуть бути: мозкова кома, гіперкаліеміческій параліч серця внаслідок збільшення вмісту калію в плазмі, гостра ниркова або нирково-печінкова недостатність, некроз кори надниркових залоз, крововиливу в мозок, токсична дистрофія печінки, бронхопневмонія.
Діагностика отруєнь етиленгліколем нерідко вельми скрутна у зв'язку з тим, що потерпілі іноді приховують факт вживання етиленгліколю, а лікарі недостатньо обізнані з клінікою отруєння.
Гостре отруєння тетраетілсвінцом завжди починається з інгаляційного отруєння, яке триває від декількох годин до декількох діб, що залежить від концентрації вдихуваних парів і тривалості перебування потерпілого в зараженій атмосфері. Важливо відзначити, що прихований період при цьому отруєнні є у всіх випадках. Початкові прояви отруєння виражаються в загальній слабкості, значному падінні працездатності, зниження уваги. Потерпілий скаржиться на запаморочення, сильний головний біль, болі в грудях, животі (невизначеної локалізації), суглобах, по ходу нервових стовбурів. Найбільш серйозним симптомом є порушення сну з подовженням періоду засинання і появою тривожних сновидінь. Таким чином, вже перші ознаки захворювання свідчать про те, що тетраетілсвінцовое отруєння в першу чергу вражає нервову систему. Надалі ознаки важкого ураження центральної нервової системи наростають і досягають ще більшою мірою. Постраждалим починає здаватися, що за їх тілу пропускають електричний струм, з'являється почуття безпричинного страху, що насувається, від якої вони намагаються врятуватися втечею. Надзвичайно характерні збочення смаку, поява відчуття волосся або іншого стороннього предмета в роті, нерідко з металевим присмаком. При обстеженні знаходять гіпотонію (падіння артеріального тиску), зниження температури тіла, слабкий пульс, підвищені слиновиділення і пітливість, стійкий білий колір шкіри. Вегетативні порушення іноді з'являються значно раніше за інших симптомів і зберігаються тривалий час.
Наступним етапом клінічного перебігу гострої інтоксикації є настання гострого психозу. Гострий психоз може настати раптово, оскільки деякі постраждалі намагаються приховати від оточуючих перші симптоми захворювання. Це, очевидно, пов'язано з тим, що протягом прихованого періоду вони забувають про що мав місце контакті з тетраетілсвінцом або не надають йому значення, а перші симптоми отруєння пояснюють звичайної втомою.
Перехід в гострий психоз характеризується появою наступних симптомокомплексов: делириозного, кататонічного і органічного. Делірій при тетраетілсвінцовом отруєння нагадує алкогольний. Постраждалі бачать звірів, причаїлися людей, які їх у чомусь звинувачують, хочуть вбити. Характерні марення винності і марення фізичного впливу. Це проявляється у скаргах на те, що вони злочинці, злодії, зрадники і їх необхідно суворо покарати. Деякі особи відчуваю борошна фізичної розправи над ними, картини авіаційної катастрофи, землетруси і т.д.
У кататоническом стані постраждалі застигають в одній позі, поведінка їх стає дурненький. Органічний симптомокомплекс виражається в різкому порушенні координації рухів: поява «п'яної» ходи, невиразною мови і т.д. У цей період нерідкі трофічні розлади у вигляді пролежнів, фурункульозу, нашкірних абсцесів і т.д. У важких випадках раптово наступають втрата свідомості, сопорозно стан і смерть.
Судово-медичному експерту важливо пам'ятати, що можливі діагностичні помилки: отруєння тетраетілсвінцом приймається за шизофренію, прогресивний параліч, сказ і ці діагнози не змінюються до смерті потерпілого. Діагностичних помилок сприяє також те, що неорганічний свинець, який намагаються знайти в сечі, зовсім не виявляється або його знаходять у незначних кількостях.
Особливістю перорального отруєння є стрімкість наростання описаних симптомів, а також більш чітка вираженість диспепсичних явищ (блювота, пронос зі слизом і кров'ю, спрага, виражене схуднення і т.д.). Прихований період також має місце, однак він значно коротший, ніж при гострому інгаляційному отруєнні, і в особливо важких випадках може не перевищувати декількох хвилин.
У картині отруєння чітко проявляються ознаки ураження центральної нервової системи, серед яких домінують позамежне гальмування, що виникає в корі великих півкуль і швидко розповсюджується на підкірку. У клініці це проявляється швидко виникає млявістю, сонливістю, загальною загальмованістю. Разом з тим зберігається характерна для тетраетілсвінцовой інтоксикації волнообразность течії: періодично виникають напади різкого збудження і навіть агресивності. Важкість клінічної картини, ймовірність і час настання смерті перебувають у прямій залежності від прийнятої дози.
На практиці хронічне отруєння тетраетілсвінцом виключно рідко служить предметом судово-медичної експертизи.
Клінічні прояви отруєння дихлоретаном залежать від шляхів надходження отрути в організм.
Найменш виражено резорбтивна вплив при впливі дихлоретану на неушкоджену шкіру. У цих випадках отруєння проявляється місцевими змінами у вигляді дерматозів: печіння, збліднення, а потім почервоніння шкіри, іноді виникають бульозні дерматити.
При інгаляційних отруєннях після прихованого періоду дії постраждалі скаржаться на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, кашель, печіння в горлі, сльозотеча, свербіж шкіри, відчуття гіркоти у роті, болі в області серця. З'являються нудота і блювота, яка може тривати кілька годин. При обстеженні потерпілих відзначаються блідість шкірних покривів, жовтяничність склер, затемнене свідомість, брадикардія, іноді розлад зору.
На 2 - 3-й день порушується діяльність печінки, вона збільшується, стає хворобливою, з'являється гіпербілірубінемія.
Найбільш важкі отруєння спостерігаються при прийомі дихлоретану всередину. Клініка отруєння в цих випадках розвивається надзвичайно, бурхливо, стрімко. Виділяють три періоди: прихований, мозкових явищ і печінково-нирковий.
Перші скарги потерпілих найчастіше зводяться до сильних болів у животі, нудота і блювота, іноді неприборкану, з домішкою жовчі і крові. У клініці пероральних отруєнь виділяють наступні симптоми:
а) токсична енцефалопатія, пов'язана з наркотичною дією дихлоретану. На перший план виступають симптоми ураження центральної нервової системи: головний біль, запаморочення, психомоторне збудження, що нагадує алкогольне сп'яніння, судоми, потім пригнічення психіки з розвитком коматозного стану;
б) гострий гастрит і гастроентерит зі скаргами на повторну блювоту з домішкою жовчі, поява рідкого пластівчасті стільця;
в) гостра серцево-судинна недостатність з падінням артеріального тиску;
г) гострий токсичний гепатит з явищами печінково-ниркової недостатності: збільшення печінки, гіпербілірубінемія, иктеричность склер і шкіри, зміна кількісного вмісту внутрішньоклітинних ферментів.
У більшості випадків важких отруєнь, що закінчуються смертю протягом першої доби, клінічна картина характеризується переважанням симптомів ураження центральної нервової системи. Гостра печінково-ниркова недостатність, а також виражені симптоми ураження органів травлення частіше розвиваються при тривалому перебігу отруєння (протягом 2-3 діб і більше).
Разом з тим і при короткочасному перебігу отруєння іноді на перший план виступають симптоми ураження внутрішніх органів: нирок, печінки, органів травлення та ін Летальний результат при важких формах отруєння настає протягом 1-х діб після прийому отрути (в окремих випадках на 3 - й день).
Отруєння чотирьоххлористим вуглецем незалежно від шляхів потрапляння отрути в організм супроводжується гострої печінково-ниркової недостатністю, гіпертонією, геморагічним синдромом.
При інгаляційному отруєнні на початку проявляється наркотичний вплив чотирихлористого вуглецю, потім через кілька годин постраждалі скаржаться на головний біль, запаморочення, почуття втоми, втрату апетиту, нудоту, блювоту, болі в епігастральній ділянці, правому підребер'ї і попереку. У деяких випадках спостерігаються слухові галюцинації, судоми, зміни в чутливій сфері. Проявом геморагічного синдрому служать крововилив в склери, кон'юнктиву, шкіру, шлунково-кишкові кровотечі. У цей період кількість протромбіну знижується. Приблизно з 2-3-го дня наростає жовтяничність шкірних покривів. Печінка завжди збільшена, болюча. Олігурія з'являється на 1-3-ю добу і нерідко змінюється повною анурією. Активна комплексна терапія, спрямована на виведення отрути з організму, відновлення кислотно-лужного стану та водно-електролітного балансу, попередження важкого ураження печінки, може призвести через 12-15 днів до відновлення діурезу.
При пероральних отруєннях дуже швидко вражається печінка, в той час як при інгаляційних розвивається картина помірного ураження печінки. Пероральні отруєння протікають з дуже коротким прихованим періодом (до декількох хвилин) і короткою предануріческой фазою (до декількох годин), при інгаляційних отруєннях ці періоди значно більш тривалі. Перебіг перорального отруєння відрізняється більш визначеною циклічністю та чітким проявом основних синдромів отруєння. Наркотичний ефект при пероральному отруєнні виражений надзвичайно рідко. Клінічні прояви починаються зазвичай з картини важкого гострого гастроентериту з нестримною блювотою, проносом, нерідко кривавим, сильних болів у животі. Одночасно підвищується температура тіла, у зв'язку з чим іноді помилково діагностуються інфекційні шлунково-кишкові захворювання, хвороби жовчного міхура, ілеус і т.д.
Клінічна картина перорального отруєння в дуже великій мірі залежить від прийнятої дози чотирихлористого вуглецю. Прийом 70-80 мл і більше викликає стрімке наростання симптомів: через кілька хвилин з'являються багаторазова блювота, біль у животі, різка слабкість з холодним потом і втрата свідомості протягом перших 2-3 годин. Отруєння протікає дуже важко, і нерідко смерть настає протягом перших 2-3 діб. Прийом 20-30 мл отрути викликає отруєння з більш тривалим прихованим періодом (до 24 годин) і поступовим наростанням симптомів. Смерть у таких випадках настає зазвичай на 10-12 день.
Після прийому всередину ацетону потерпілий скаржиться на нудоту, біль у животі, загальне нездужання. Відразу ж або протягом 20-30 хв. З'являється багаторазова блювота, при цьому від блювотних мас відчувається сильний запах ацетону. У важких випадках через кілька хвилин після отруєння потерпілий втрачає свідомість і настає коматозний стан. При огляді звертає на себе увагу виражений ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок. Сухожильні рефлекси знижуються або відсутні. Артеріальний тиск різко падає, дихання стає частим, поверхневим, з рота відчувається характерний солодкуватий запах ацетону. Смерть найчастіше настає протягом перших 4-12 годин внаслідок гострої легенево-серцевої недостатності.
Якщо потерпілий переживає гострий період, стан його знову на 2-3-ю добу може різко погіршитися: з'являються розлади зору, розвивається дихальна недостатність.
Проаналізувавши клінічну картину деяких видів рідин можна зробити висновок, що майже всі технічні рідини є сильними отрутами, і симптоми отруєння наступають відразу ж або протягом перших хвилин після їх прийому. Однак для деяких рідин характерний більш-менш тривалий прихований період, тому час прояву перших симптомів має особливе значення. В оцінці клінічного перебігу отруєння важливе місце належить часу настання смерті.
Якщо в медичних документах потерпілого є які-небудь протиріччя, неточності, що заважають правильному уявленню про клінічному перебігу отруєння, експерт зобов'язаний вжити заходів до усунення цих протиріч. З цією метою, зокрема, доцільно ставити перед слідством питання про допит у присутності експерта медичних працівників, які спостерігали хворого і що робили йому допомогу, а також реальних свідків випадкового отруєння.
2.8. Судово-медичне дослідження трупа і експертиза живих осіб, які зазнали впливу інтоксикації технічними рідинами і токсикоманічної засобами (ТЖТС). 16
Після огляду на місці виявлення труп направляється слідчим у відповідний судово-медичний морг. Перед його відправкою необхідно вилучити ті предмети, накладення, забруднення, які мають значення для справи і можуть бути пошкоджені або втрачені в процесі транспортування, або вжити заходів для попередження їх зміни.
Необхідно також створити такі умови перевезення, які виключали б можливість появи додаткових ушкоджень, забруднень тіла й одягу. Для цього труп зазвичай поміщають в поліетиленовий пакет або інший підручний матеріал. У кузові автомашини необхідно передбачити носилки і прокладки, що виключають удари тіла про частину кузова.
Разом з трупом до моргу обов'язково направляють постанову про призначення судово-медичної експертизи та копія протоколу огляду місця події і виявлення трупа.
У разі необхідності лікар надає допомогу слідчому при формулюванні питань, що підлягають вирішенню при судово-медичній експертизі трупа при отруєннях ТЖТС.
При судово-медичній експертизі трупа вирішується ряд складних і найважливіших для слідства питань. У залежності від конкретних обставин події можуть бути призначені більш приватні питання. Вирішення цих питань багато в чому залежить від повідомляються експерту обставин події і даних огляду трупа і місця події. Причина смерті встановлюється на підставі даних, отриманих при розтині трупа, додаткових досліджень, аналізу матеріалів справи.
В одних випадках визначення причини смерті не представляє особливих труднощів, а в інших іноді це буває неможливо (наприклад, з причини різких гнильних змін трупа та ін), і експерт робить висновок про неможливість встановлення причини смерті, вказує, чому це зробити не можна.
Судово-медичне дослідження трупа починається з зовнішнього огляду. При зовнішньому огляді та внутрішньому дослідженні нерідко знаходять патологічні зміни, характерні для отруєння тієї чи іншою рідиною. Розтин трупа в цих випадках проводять з дотриманням тих самих правил і запобіжних заходів, що і при будь-якому іншому отруєння: по можливості не змочують водою шкірні покриви і органи трупа, щоб не змити отруйна речовина, використовують попередньо вимиті і висушені інструменти, рукавички, посуд, розтин виробляють на ретельно вимиті столі і ін
Дослідження трупа починають з огляду одягу. Необхідно звернути увагу на можливі залишки блювотних мас у вигляді патьоків, засохлих частинок їжі і т.д. Ретельно оглядають кишені, тому що в них іноді виявляються різні ємності із залишками випитої рідини. Звертають увагу на запах, витікаючий від одягу померлого, оскільки він може вказувати на отруйну речовину.
При зовнішньому огляді можна виявити ряд ознак, характерних для отруєння тієї чи іншою рідиною. Так, світло-червоні трупні плями виникають при отруєнні бензином, метиловим спиртом, жовтувата забарвлення шкірних покривів - при отруєнні гидрохиноном, хлороформом, ціаноз шкіри обличчя та верхньої частини тулуба - при отруєнні пропилові спиртом і т.д. Отруєння рідинами, які діють як їдкі отрути, супроводжуються утворенням потьоків з опіками шкіри навколо рота (фенол, лізол). Слизові губ і порожнини рота можуть змінювати забарвлення (жовтий, блідо-сірий, коричневий і т.д.). Зміни можна виявити на шкірі шиї, грудей, рук і навіть навколо заднього проходу (при ректальному введенні рідини).
У деяких випадках отруйна дія рідини проявляється внаслідок попадання її на шкіру і резорбції через шкірні покриви. Природно, що на шкірі в цих випадках залишаються сліди впливу рідини - опіки, ділянки деепітелізації і ін
Внутрішнє дослідження починають з розкриття грудної та черевної порожнин, з серця набирають кров для подальшого дослідження. Після цього перев'язують біля входу і виходу шлунок і кишечник і виділяють їх. Оскільки більшість отруєнь технічними рідинами відбувається пероральним шляхом, з особливою ретельністю досліджують шлунок. Його розкривають окремо, звертаючи увагу на величину, ступінь наповнення, товщину стінок, стан серозної і слизової оболонок. Вміст шлунка поміщають в окремий чисту посудину, ретельно його оглядають, а потім упаковують для направлення на судово-хімічне дослідження. Від вмісту шлунка нерідко відчувається запах, який вказує на прийом певної рідини. Колір вмісту також може вказувати на отруйну речовину. Велике значення має кількість харчових мас, що є в шлунку, так як натщесерце багато прийнятих всередину рідини діють значно сильніше. Виявлення у вмісті шлунка частинок щільної консистенції і їх дослідження можуть іноді вказувати на отруєння деякими технічними рідинами.
Стан стінки шлунка та його внутрішньої поверхні свідчить про вплив деяких рідин. Наприклад, різкі некротичні зміни з темно-коричневим і навіть чорним нальотом, характерні для отруєння мінеральними кислотами, наліт ж світло-сірого кольору може бути при отруєнні фенолом. Різка щільність стінки з грубими виступаючими складками і сірого кольору слизової спостерігається при отруєнні формаліном, незначні зміни у вигляді різкої гіперемії, дрібних підслизових крововиливів і лише іноді невеликих ділянок некрозу можуть свідчити про отруєння хлорзамещеннимі вуглеводнями, спиртами і т.д. Іноді відбувається прорив шлунка або припаювання його стінки до поряд лежачим органам, наприклад під впливом формаліну. Зовнішній вигляд слизових стравоходу та дванадцятипалої кишки в багатьох випадках нагадує стан слизової шлунка. Точно так само докладно, як і шлунок, слід оглядати кишечник, особливо початкову частину тонкої кишки. Вміст її поміщають в окремий посуд і направляють на судово-хімічне дослідження.
При інгаляційних отруєннях слизові оболонки гортані, трахеї та бронхів набряклі, гиперемовані, з одиничними або множинними крововиливами. Внаслідок подразнюючої дії парів рідини колір слизових може бути від рожево-червоного до коричневого, на їх поверхні є велика кількість пінистих слизових мас. Легені при гострих інгаляційних отруєннях звичайно різко роздуті, набряклі, з одиничними або множинними крововиливами в тканину.
Дослідження серця має значення не тільки для виявлення тих чи інших змін, що свідчать про отруєння, але і для виключення тієї серцевої патології, яка може сама стане причиною смерті.
Оскільки при пероральних отруєннях токсичні речовини всмоктуються головним чином у шлунку та кишечнику, вони, перш за все, потрапляють у ворітну систему печінки і в значній мірі затримуються цим органом. Навіть при швидко і недовго поточних отруєннях в печінці можуть спостерігатися певні зміни. Особливо різко страждає печінка при отруєнні ліпоідорастворімимі рідинами (дихлоретан, чотирихлористий вуглець та інші), від впливу яких швидко розвиваються важкі зміни за типом гострої або підгострої жовтої атрофії.
У нирках також виявляються різкі морфологічні зміни при отруєннях багатьма рідинами (етиленгліколь та ін.)
Велику увагу заслуговує дослідження головного мозку. Незважаючи на те що в більшості випадків у ньому не виявляється нічого характерного для отруєння тієї або іншою рідиною, слід обов'язково відзначати наявність крововиливів, стан кровонаповнення судин, набряклість і набухання тканини, запах, витікаючий від мозку. У деяких випадках, наприклад при отруєнні чотирьоххлористим вуглецем, знаходять різкі прояви геморагічного синдрому у вигляді більш менш поширених крововиливів у мозок та під його оболонки.
У процесі розтину трупа беруть матеріал для судово-хімічного, гістологічного і інших додаткових досліджень. Направляти тканину і рідини трупа на судово-хімічне дослідження необхідно в усіх випадках отруєнь, в тому числі і технічними рідинами. Якщо після розтину трупа і попереднього ознайомлення з матеріалами справи судово-медичний експерт не встановив, отруєння який рідиною підозрюється, то необхідно направити на дослідження частина органів і тканин. Кожен орган повинен бути поміщений в окрему, щільно закривається і абсолютно чисту банку, забезпечену відповідною етикеткою (прізвище померлого, найменування органу, передбачуваний діагноз, прізвище експерта). Застосування консервуючих речовин не допускається. Вилучений матеріал є основним біохімічним речовим доказом, і тому направлення на судово-хімічне дослідження повинне здійснюватися через слідчого.
Так звані попередні хімічні проби у секційного столу при отруєннях технічними рідинами майже не застосовуються. Почасти це пов'язано з тим, що багато технічних рідини є складними органічними отрутами і для достовірного їх визначення необхідна спеціальна апаратура, наявна в судово-хімічних лабораторіях (хроматографи, спектрофотометри та ін.)
Гістологічне дослідження внутрішніх органів є по суті продовженням дослідження трупа. Воно називається додатковим лише умовно, тому що є таким же основним і обов'язковим, як і розтин трупа. У процесі цього дослідження визначаються і уточнюються ті патологоанатомічні зміни внутрішніх органів, які в тій чи іншій мірі характерні для різних технічних рідин, і відбуваються на мікроскопічному рівні.
Так, при дослідженні трупа з підозрою на отруєння метиловим спиртом патологоанатомічна картина малохарактерні саме для цього отруєння, і в більшості випадків властива взагалі гостро приходу смерті. При зовнішньому огляді трупа особливу увагу привертає забарвлення трупних плям, які завжди виражені дуже добре і в більшості випадків мають рожево-червоний відтінок: більш яскравий, ніж при інших причинах смерті, але темніше, ніж при отруєнні окисом вуглецю. Шкіра обличчя, вушних раковин і слизова оболонка губ різко ціанотичні. Іноді відзначається желтушное забарвлення шкірних покривів і кон'юнктив. Трупне задубіння виражене добре, іноді шкіра набуває вигляду «гусячої». Зіниці розширені. При внутрішньому дослідженні від органів і порожнин відчувається типовий алкогольний або своєрідний різкий солодкувато-приторний запах, головним чином у випадках ранньої смерті (не пізніше 1-х діб). Скелетні м'язи мають іноді червонувато-коричневий колір. Внутрішні органи різко повнокровні, яскраво виражені ознаки судинних розладів.
При дослідженні головного мозку відзначаються різко виражений набряк, різного ступеня гіперемія і дрібні крововиливи. При дослідженні шлунку і кишечника істотних ознак місцевого дратівної дії метанолу не виявляється. Легкі повнокровні, в більшості випадків набряклі.
При дослідженні серця дуже часто знаходять крововилив зі своєрідною локалізацією: на бічних поверхнях лівого шлуночка та задньої поверхні лівого шлуночка і передсердя, рідше - правого передсердя.
Таким чином, незважаючи на неспецифічність патологоанатомічної картини, судово-медичний експерт повинен звертати особливу увагу на морфологічні прояви важкого ураження судинної системи: різко виражене повнокров'я з різними крововиливами, головним чином у головному мозку, а також інших органах, крововиливи в серозних і слизових оболонках, дуже темна, «баріться», в'язка кров у великих судинах. Порушення проникності судин сильніше виражено при отруєнні великими дозами метанолу. Велике значення для розпізнавання отруєння має різкий специфічний запах від органів і порожнин трупа, а також червонувато-рожевий, іноді з сіруватим відтінком, колір трупних плям.
Зміст метилового спирту в органах, тканинах і рідинах організму залежить головним чином від відносної здатності організму окислювати метиловий спирт до формальдегіду і мурашиної кислоти і від вмісту в них води.
При зовнішньому огляді трупа з підозрою на отруєння пропилові спиртом відзначають значний ціаноз шкіри обличчя та верхньої частини тулуба. При внутрішньому дослідженні - застійне повнокров'я внутрішніх органів, точкові крововиливи на оболонках. Точкові крововиливи можуть бути також на слизовій оболонці шлунка, особливо в ділянці дна. Ознак місцевого дратівної дії на слизових оболонках верхніх відділів травного тракту виявити не вдається. У порожнинах серця, великих венозних судинах і в синусах на твердої мозкової оболонки знаходять темну рідку кров. У деяких випадках відзначається помірний набряк легень з невеликими крововиливами в легеневу тканину.
Таким чином, патологоанатомічна картина при гострому отруєнні пропилові спиртом не має будь-якої специфіки і характеризується лише вираженими гемодинамічними розладами у внутрішніх органах.
При отруєнні бутиловим спиртом патологоанатомічні зміни не представляють нічого характерного. Від органів і порожнин трупа, особливо від вмісту шлунка, відчувається своєрідний солодкуватий запах. Внутрішні органи застійно повнокровно. У правій половині серця і великих венозних судинах темна рідка кров. Бутиловий спирт має різко вираженим прижигающим (дратівливим) дією, тому слизова оболонка шлунка і стравоходу зазвичай не змінена, лише іноді можна відзначити декілька надмірна відкладення слизу. Але доказове значення має лише виявлення бутилового спирту при хімічному дослідженні.
Трупні явища, які виявляються у разі смерті від гострого отруєння амілові спиртами, як правило, не мають нічого характерного для цього отруєння. При зовнішньому огляді та внутрішньому дослідженні трупа знаходять ознаки гострої, швидко наступила смерті. Відзначається виражений ціаноз обличчя, губ і вух на тлі загальної блідості шкіри. Трупні плями рясні, інтенсивного темно-фіолетового кольору. Спостерігається мимовільне виділення калу, сперми, сечі. Внутрішні органи застійно повнокровно. Великі венозні судини, права половина серця і синуси твердої мозкової оболонки переповнені темної рідкої кров'ю. Амілові спирти надають досить виражену місцеву подразнюючу дію, тому слизові оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки іноді представляються набряклими, набряклими, повнокровними, з точковими крововиливами та бурими пухкими накладеннями по вершинах складок. У деяких випадках відзначається обмежене відшарування слизової шлунка від підслизового шару.
При дослідженні трупа велике значення має специфічний запах від органів і порожнин, особливо від вмісту шлунка, а також прояв дратівної дії амілові спиртів на слизові оболонки травного тракту.
Основне доказове значення для встановлення отруєння має судово-хімічне дослідження внутрішніх органів і рідин трупа. Практичну роль відіграють результати якісного визначення, особливо в комплексі з оцінкою клінічної картини і даних дослідження трупа.
У випадках отруєння етиленгліколь патологоанатомічні зміни залежать від того, в якому періоді отруєння настала смерть.
У випадках швидкої смерті, тобто в перші 2-3 дні, основою патологоанатомічних змін є ураження судинної мережі. При зовнішньому огляді трупа звертають на себе увагу ціаноз шкіри і слизових оболонок, точкові крововиливи на кон'юнктивах очей. При внутрішньому дослідженні знаходять венозне повнокров'я органів, крововиливи серця, слизової шлунка. Різке венозне повнокров'я мозкового речовини викликає синювате забарвлення кори - «синюха мозку». У порожнинах серця виявляється рідка або згущена кров. Слизові оболонки верхніх дихальних шляхів набряклі, в легенях - поодинокі крововиливи. Легкі повнокровні, набряклі («токсичний набряк легенів»). Слизова шлунка набрякла, повнокровна, з одиничними дрібними крововиливами. Нирки дещо збільшені, набряклі. Печінка повнокровна, звичайно не збільшена.
У випадках смерті в період ниркових змін, тобто зазвичай пізніше 3-4 дні отруєння, типові зміни спостерігаються в нирках і печінці. Нирки зазвичай збільшені в розмірах. У мозковому шарі спостерігається повнокров'я судин, набряк. Тверда мозкова оболонка напружена, м'яка - набрякла, повнокровна. Тканина мозку повнокровна, в окружності внутрішньомозкових судин іноді дрібні крововиливи. Легкі повнокровні, набряклі. Нерідкі вогнища бронхопневмонії. Слизова шлунка вкрита товстим шаром мукоїдного секрету, усіяна крововиливами, іноді ерозіями.
Таким чином, у випадках швидкої смерті в перші 2-3 дні після прийому отрути при дослідженні трупа не виявляється що-небудь характерне для отруєння цією речовиною, крім кристалів щавлевокислого кальцію в нирках та мозку. Вирішальне значення в цих випадках має позитивний результат судово-хімічного дослідження на етиленгліколь.
Дослідження трупів осіб, померлих у більш пізніх стадіях отруєння, дозволяє виявити у внутрішніх органах, насамперед у нирках і печінці, такі зміни, які можна вважати певною мірою характерними для отруєння цією речовиною.
При судово-хімічному дослідженні етиленгліколь добре визначається у внутрішніх органах трупа в середньому протягом 4-6 діб після отруєння. При вивченні обставин справи велике значення мають з'ясування можливості доступу потерпілого до етиленгліколь та містить його рідин, пристрасть до алкоголю, вживання у минулому будь-яких рідин замість спиртних напоїв.
У встановленні отруєння етиленгліколь має значення судово-хімічне дослідження блювотних мас, промивних вод шлунка потерпілого, а також залишків випитої ним рідини. При такому дослідженні іноді можна виявити не тільки етиленгліколь, але й інші речовини, що входять до складу рідини, тобто встановити марку цієї технічної рідини.
Патологоанатомічні зміни при отруєнні тетраетілсвінцом нехарактерні. Найбільші зміни спостерігаються в центральній нервовій системі; в їх основі лежать судинні розлади. Головний мозок і м'які мозкові оболонки повнокровні, іноді набряклі. При гістологічному дослідженні виявляються дрібні крововиливи. Іноді вдається виявити пристінкові тромби в деяких судинах.
На поверхні легень знаходять мелкоточечние крововиливи. Легкі застійні. При гістологічному дослідженні легень відзначається порушення цілості перегородок на великому протязі легеневої тканини з вогнищами крововиливів. Печінка на розрізі має строкатий вигляд: поряд з повнокровними (темно-червоного кольору) є жовті ділянки з вираженим малюнком. Нирки також повнокровні.
Тетраетилсвинець практично не робить місцевоподразнюючої дії, тому при пероральному отруєнні протягом шлунково-кишкового тракту зазвичай не вдається виявити нічого характерного. Слизова шлунка і тонких кишок набрякла, судини розширені, в поверхневих шарах слизової - поодинокі крововиливи.
Таким чином, морфологічна картина гострої інтоксикації тетраетілсвінцом характеризується головним чином ураженням нервових клітин кори великих півкуль, а також вираженими судинними розладами у всіх внутрішніх органах. Оскільки картина розтину не має характерних ознак, а морфологічні зміни служать скоріше для підтвердження встановленого отруєння, вирішальне значення мають результати судово-хімічного дослідження. У трупі тетраетилсвинець швидко розкладається, тому не рекомендується відкладати проведення розтину, а взятий матеріал слід якомога швидше посилати на судово-хімічне дослідження.
У випадках ранньої смерті (перші 10-12часов) при отруєнні дихлоретаном при зовнішньому огляді трупа не відзначають якихось особливостей. При внутрішньому дослідженні від органів і порожнин відчувається запах дихлоретану, який експертами іноді характеризується як запах прілого грибів, часнику, хлороформу і т.п. Виражені застійне повнокров'я внутрішніх органів і ознаки судинних розладів. При дослідженні головного мозку відзначається повнокров'я його оболонок і мозкової тканини. Слизова гортані, трахеї та бронхів повнокровно. Легкі повнокровні, набряклі, під плеврою - точкові крововиливи. Серце без особливостей. При дослідженні шлунку і кишечника виражені повнокров'я і набряк слизових, іноді є множинні дрібні підслизові крововиливи. Вміст тонких кишок нагадує рисовий відвар. Печінка буває дещо збільшена, тканина її повнокровна, набрякла. Нирки та інші внутрішні органи також повнокровні.
У випадках більш пізньої смерті (після 10-12 годин) на перший план виступають ураження печінки і дистрофічні зміни в інших органах. Тканина печінки набуває «варений» вигляд, стає блідо-коричневою або жовтою. Ураження печінки нерідко супроводжуються жовтяницею. У слизовій шлунка і тонких кишок нерідкі множинні крововиливи. Іноді на всьому протязі кишечника виявляється рідкий вміст з домішкою сіруватих пластівців. Від органів і порожнин трупа в цей період відчувається своєрідний запах сушених або прілого грибів.
Таким чином, смерть потерпілого при отруєнні дихлоретаном зазвичай настає від мозкової коми або печінково-ниркової недостатності. Характерним при дослідженні трупа є желтушность шкірного покриву. Дуже важливе значення для встановлення отруєння має судово-хімічний аналіз залишків підозрюваної рідини, промивних вод шлунка і блювотних мас.
В якості основних морфологічних змін, які дозволяють діагностувати отруєння чотирьоххлористим вуглецем, слід назвати важкі пошкодження печінки у вигляді некрозів і жирової дистрофії печінкових клітин, дистрофічні зміни нирок з кристалами оксалантов, прояв геморагічного синдрому у вигляді крововиливів в різних внутрішніх органах, а також желтушное забарвлення склер і шкірних покривів трупа. Найбільша концентрація чотирихлористого вуглецю спостерігається в жировій тканині.
Відмінною особливістю пероральних отруєнь є швидко розвивається картина ураження печінки і коротка предануріческая фаза, яка передує розвитку гострої ниркової недостатності.
При судово-медичному дослідженні трупа велике діагностичне значення має вираженість геморагічного синдрому у вигляді крововиливів у внутрішніх органах - від дрібних точкових до більш великих, а також желтушное забарвлення склер і шкірних покривів трупа. Для отруєння цією речовиною характерне таке утворення кристалів розеткоподібні форми в нирках. Зміни в печінці за типом гострої або підгострої жовтої атрофії аналогічні спостерігаються при отруєнні дихлоретаном.
При зовнішньому огляді трупа з підозрою на отруєння ацетоном будь-яких особливостей не відзначають, за винятком вираженої синюшності шкіри і слизових оболонок. При внутрішньому дослідженні від органів і порожнин трупа виходить більш-менш виражений запах ацетону. У порожнинах серця і великих судинах є темна «баріться» кров. Тверда мозкова оболонка напружена, м'яка мозкова оболонка і головний мозок набряклі, судини помірно повнокровні. М'яз серця без особливостей, іноді кілька в'яла, з одиничними дрібними крововиливами. Легкі набряклі, повнокровні, на поверхні їх точкові крововиливи, на розрізі легенева тканина темно-вишневого кольору, виділяється темно-червона піниста рідина. Нирки значно повнокровні, на розрізі темно-вишневого кольору, з дещо стертою кордоном шарів.
Таким чином, при отруєнні ацетоном не має яких-небудь специфічних змін внутрішніх органів. Слід лише звернути увагу на характерний ароматичний запах, витікаючий від вмісту шлунка, головного мозку та інших внутрішніх органів, а також на ознаки гострої смерті: виражене венозне повнокров'я і набряк внутрішніх органів, інші циркуляторні розлади. Але основне значення в прижиттєвої і посмертної діагностики мають результати судово-хімічного дослідження за умови правильної їх оцінки.
Експертиза живих осіб, які зазнали впливу інтоксикації технічними рідинами.
Отруєння - це патологічний процес, що виникає в результаті впливу на організм надходять з навколишнього середовища отруйних речовин різного походження. У залежності від кількості отрути, що проникає в організм за одиницю часу, можуть розвиватися гострі та хронічні отруєння.
Ступінь токсичності речовин може коливатися в значних межах. Вважається, що до отрут відносять речовини з особливо високою токсичністю, тобто речовини, здатні в мінімальних кількостях викликати важкі порушення життєдіяльності організму або навіть загибель. Клінічна картина отруєнь деякими ТЖТС наведена в попередніх текстах роботи.
Отруєння технічними рідинами носять, як правило, випадковий характер і виникають в основному внаслідок прийому їх всередину з метою сп'яніння (у зв'язку з цим їх стали називати сурогатами алкоголю) або порушення правил техніки безпеки, виробничої санітарії і гігієни праці, помилкового використання не за призначенням у побуті. Викликані ними отруєння нагадують отруєння алкоголем, однак, обтяжені наявністю відповідних домішок.
При отруєнні технічними рідинами окрім дози істотне значення в розвитку інтоксикації мають концентрація рідини, час, протягом якого він вступив в організм, індивідуальна чутливість, кількість і характер з'їденої людиною їжі, її фізичний і психічний стан (втома, недосипання, застуда, наявність захворювання і т.д.).
Токсичність рідини зростає, якщо в якості домішок він містить метиловий спирт, сивушні масла і деякі інші речовини (наприклад, при використанні гідролізного спирту, спирту-сирцю або самогону).
Медичний огляд для встановлення факту вживання алкоголю або рідин, що містять алкоголь і стану сп'яніння здійснюється за направленням працівників правоохоронних органів або посадових осіб підприємств, установ та організації за місцем роботи освидетельствуемого. У випадку виробництва судово-медичної або судово-психіатричної експертизи - за постановою судово-слідчих органів. Допускається проведення огляду і за особистим зверненням громадянина.
Огляд може бути вироблено лікарями-наркологами або пройшли відповідну підготовку лікарями інших спеціальностей у наркологічних диспансерах або наркологічних відділеннях, інших лікувально-профілактичних установах, а також в спеціально обладнаних для цієї мети автомобілях.
У сільській місцевості при значній віддаленості від лікувальних установ, що мають у штаті лікарів, за спеціальним дозволом місцевих органів охорони здоров'я у вигляді виключення допускається проведення медичного огляду фельдшерами, що працюють не фельдшерсько-акушерських пунктах, що пройшли спеціальну підготовку.
Здійснює огляд працівник складає у двох примірниках протокол медичного огляду за встановленою формою. У протоколі повинні бути викладені скарги обстеженим і його суб'єктивна оцінка свого стану, наведено відомості про зовнішній вигляд, яку оглядають, його поведінці, емоційному тлі, мови, вегетосудинні реакціях, стан рухової сфери, відмічено наявність або відсутність запаху з рота, зазначені результати лабораторних досліджень.
У разі неможливості проведення огляду в повному обсязі в протоколі повинна бути зазначена причина, чому те чи інше дослідження не було виконано.
Дослідження слід проводити протягом першої доби з моменту взяття зразків, так як при тривалому зберіганні в умовах кімнатної температури можливі зміни, що впливають на хід дослідження.
При отруєнні технічними рідинами кількість алкоголю, що надійшла в організм у складі спиртних напоїв, обчислюють за формулою Відмарка: A = P * r * C 0, де
А - шукана величина абсолютного алкоголю, г;
Р - маса тіла, кг;
r - фактор редукції (співвідношення концентрації алкоголю в усьому тілі до його концентрації в крові);
З 0 - Концентрація алкоголю, яка встановилася б в крові, якби він весь одночасно розподілився по всьому організму.
Кількість випитих напоїв встановлюються з урахуванням їх фортеці (наводиться в об'ємних відсотках). Розрахунок часу, який минув від моменту вживання спиртних напоїв до огляду, та встановлення факту повторного прийому спиртного здійснюється на підставі аналізу динаміки концентрації алкоголю в крові та сечі і їх співвідношення. 17 При оцінці ваги алкогольної інтоксикації, що передує смерті, судово-медичні експерти керуються методичними вказівками , згідно з якими смерть при важкому отруєнні алкоголем може настати при концентрації етанолу в крові 3 - 5%. 18
При виробництві огляду фахівець повинен звертати увагу на обставини події, так одночасне раптове захворювання або смерть кількох людей після спільного вживання "алкогольного напою» можуть вказувати на можливе отруєння сурогатом алкоголю. Вагомі докази отруєння можуть бути отримані в ході огляду місця події і виявлення речових доказів. У виявлених на місці події залишки їжі і пиття, посуді можуть бути виявлені залишки отрути, прийнятого постраждалим. Наявність блювотних мас також може побічно служити вказівкою на отруєння (розвиток блювоти як захисна реакція організму на інтоксикацію), блювота може містити в собі сліди отрути. Певне значення мають також відомості про професію та заняттях потерпілого, про обставини, за яких відбулося отруєння, про джерело придбання отруйної речовини, а також про характер медичної допомоги - які застосовувалися лікарські препарати, шляхи їх введення і т.д.
При визначенні отруєння технічними рідинами необхідно враховувати індивідуальні особливості організму, час дії на організм, що отруює дозу речовини.
Таким чином, експертиза живих осіб, постраждалих від токсичного впливу ТЖТС включає в себе вивчення медичної документації, з метою встановлення клінічного та судово-медичного діагнозу отруєння конкретним отруйною речовиною, а також визначення ступеня тяжкості шкоди здоров'ю по двох медичних критеріїв. Це, перш за все наявність або відсутність ознак небезпеки для життя і поряд з цим встановлення ознак тривалості розладу здоров'я або відсотків стійкої втрати загальної або професійної працездатності. Спільно з медико-соціальної експертизою можливе вирішення питань, пов'язаних з інвалідизацією потерпілих від дії ТЖТС, їх подальшою реабілітацією.
2.9. Медико-криміналістична оцінка отриманих даних експертних досліджень і висновків висновки експерта.
Судово-медичний експерт, якому доручено проведення експертизи отруєння ТЖС, в першу чергу знайомиться з наданими йому матеріалами (документами). У тому випадку, якщо експерту необхідні додаткові відомості, він має право заявити клопотання про надання йому відсутніх матеріалів. 19
Виходячи з переліку поставлених на вирішення експерта питань і з урахуванням отриманих з офіційних документів відомостей, експерт намічає план дослідження (по ходу проведення дослідження план може доповнюватися, мінятися).
Загальний порядок та послідовність проведення судово-медичної експертизи (дослідження) трупа суворо визначені Правилами судово-медичної експертизи трупа.
Судово-медична експертиза (дослідження) трупа включає в себе зовнішнє дослідження, внутрішнє дослідження і додаткові лабораторні дослідження.
У процесі дослідження трупа експерт бере зразки органів і виділень, направляючи їх у відділення судово-медичної лабораторії з дослідження речових доказів: судово-хімічному, судово-гістологічному (ст. 202 КПК України).
Після отримання результатів судово-хімічного та гістологічного досліджень внутрішніх органів судово-медичний експерт зіставляє отримані дані з результатами розтину трупа, клінічною картиною отруєння і обставинами події.
Прогрес у галузі судово-медичної діагностики отруєнь ТЖС спостерігається по двох напрямах: з одного боку, розробка та впровадження в практику нових, більш досконалих методів судово-хімічного визначення компонентів ТЖС у виділеннях живого особи, органах і рідинах трупа, з іншого боку - пошуки найбільш характерних і специфічних для даного виду отруєння особливостей клінічного перебігу та морфологічних змін внутрішніх органів. Ці напрямки завжди тісно взаємопов'язані.
Досить перспективним методом для виявлення малих кількостей летких речовин (наприклад, етиленгліколю) є тонкошарова хроматографія, яка поряд з високою специфічністю дозволяє виробляти визначення речовини за дуже короткий термін. Ведуться дослідження з удосконалення методів ізолювання токсичних речовин і отрут з біологічного матеріалу, а також визначення токсичних речовин безпосередньо в біологічному матеріалі, без попередньої його обробки.
Більшість технічних рідин при попаданні в організм піддається досить швидкій метаболізму, і концентрація введеної речовини швидко знижується. У зв'язку з цим негативний результат судово-хімічного дослідження ще не є доказом відсутності отруєння. 20
Крім процесів перетворення і виділення отруйної речовини з живого організму, воно може розкладатися після смерті (наприклад, хлороформ). У той же час деякі речовини, наприклад ацетон, можуть з'являтися в організмі і ендогенно, без введення ззовні, в результаті яких-небудь порушень обмінних процесів, або утворюватися як продукт метаболізму при інших отруєннях.
Не слід також, і переоцінювати позитивний результат судово-хімічного дослідження. Виявлення отруйної речовини в органах трупа далеко не факт того, що смерть настала саме від отруєння цією речовиною. Тільки після зіставлення результатів судово-хімічного дослідження з клінічною картиною і даними морфологічного (секційними та гістологічними) судово-медичний експерт може зробити висновок про таку причинного зв'язку.
У міру розвитку процесу інтоксикації отруйна речовина з організму виводиться або розкладається, а викликані цією речовиною морфологічні зміни визначають характерну для цієї речовини патологоанатомічну картину. Зокрема, морфологічні зміни печінки, характерні для отруєння дихлоретаном, виявляються зазвичай після 12 - 24 годин після прийому отрути, коли зміст дихлоретану в органах починає знижуватися. Така ж закономірність спостерігається при отруєннях етиленгліколем, метиловим спиртом і ін
Завершується проведення судово-медичної експертизи отруєння ТЖС складанням судово-медичного діагнозу і висновків висновки експерта.
Висновок експерта - це надаються у письмовій формі зміст проведеного дослідження і висновки у формі відповідей на питання, поставлені перед експертом особою, що веде провадження у кримінальній справі, або сторонами (ст. 80 КПК України). При цьому експерт дає висновок від свого імені і несе за дане їм висновок особисту відповідальність.
Квінтесенцією дослідної частини експертного висновку є судово-медичний діагноз (СМД) структура якого заснована на двох принципах: на зологіческом і патогенетическом. Перший вбирає в себе основну причину смерті, точніше вид смерті відповідно до міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10). Другий це безпосередня причина, яка характеризує процес вмирання (Танатогенез). Тому, СМД при експертизі отруєнь ТЖТС несе всю слідову інформацію, що включає в себе сама подія - факт доконаного події (нещасного випадку, пов'язаного зі смертельним результатом), а також причину смерті, тобто вид насильницької смерті, позначений тим чи іншим назвою отруює технічної рідини або токсикоманического кошти.
При смертельних отруєннях ТЗ слід використовувати такі рубрики МКХ - 10:
- Т41 - отруєння анестезуючими засобами та терапевтичними газами;
- Т42 - отруєння протисудомними, седативними, снодійними і протипаркінсонічними засобами;
- Т52 - токсична дія органічних розчинників;
- Т53 - токсична дія галогенпохідних, аліфатичних і неароматичних вуглеводів;
- Т59 - токсична дія інших газів, димів і парів;
- Т60 - токсична дія пестицидів (до яких відносяться фосфорорганічні сполуки, іноді вживаються токсикоманами).
- Рубрика Т65 - токсичну дію інших неуточнених речовин - може бути використана, якщо отрута не вдалося виявити судово-хімічними методами.
Висновки - це науково обгрунтоване умовивід судово-медичного експерта, сформульоване на підставі результатів проведених ним досліджень, які базуються на об'єктивному експертному аналізі та синтезі всіх фактичних даних.
Висновки повинні викладатися доступно, чітко і ясно. Вони повинні бути об'єктивними, науково аргументованими, логічними, і не повинні виходити за межі компетенції судово-медичного експерта. Висновки можуть бути стверджувальними (позитивними чи негативними), а також імовірно (імовірнісними), що не позбавляє їх юридичної оцінки.
Якщо можливості судово-медичної науки та практики, не дозволяють дати обгрунтовану відповідь на поставлене питання або зміст питання виходить за межі компетенції судово-медичного експерта, він має право мотивовано відмовитися від дачі висновку з питання наявності чи відсутності ознак отруєння ТЖ і ТЗ.
ВИСНОВОК
У представленій роботі ми постаралися відобразити всі основні моменти, що стосуються проведення судово-медичної експертизи отруєнь технічними рідинами і токсикоманічної засобами, особливості виробництва експертизи, її значимість у діяльності правоохоронних органів. При цьому було проаналізовано причини походження отруєнь технічними рідинами. Аналіз епідеміологічних даних показав, що більшість отруєнь ТЖТС є побутовими. Це відбувається через недбале зберігання цих рідин у побуті. Але іноді такі отруєння можливі й на виробництві, внаслідок необізнаності або недостатнього значення про отруйних властивостей цих рідин. Такі отруєння пов `язані, як правило, з порушенням техніки безпеки на виробництві. Тому необхідний більш ретельний контроль на виробництвах за технологічним процесом і акцизний контроль за спиртовмісної продукцією, що поступає в торгову мережу.
У представленій роботі нами зроблена спроба вивчити і проаналізувати загальні принципи виробництва експертизи отруєнь технічними рідинами. Розпізнавання і доказ отруєння засноване на вивченні обставин події, оцінці клінічної картини, даних судово-медичного дослідження трупа і результати додаткових лабораторних методів дослідження. Ось чому при виробництві експертизи експерт не повинен обмежуватися короткими відомостями про обставини події, взятими з постанови. Тому актуальним залишається вдосконалення взаємодії з правоохоронними органами та експертними установами іншого профілю, розробка комплексних методів щодо усунення недоліків при призначенні і проведенні судово-медичних експертиз.
Таким чином, в даний час найменш вивченими й найбільш перспективними для вирішення судово-медичних питань є морфологічні зміни в організмі токсикоманів при гострих і хронічних отруєннях ТЖТС. Дані відомості дозволять визначити причину смерті та її обставини, що становлять інтерес для слідчих органів. Перспективними є також епідеміологічні та клінічні дослідження випадків отруєнь ТЖТС. На базі результатів цих досліджень необхідно розробити критерії вирішення різних питань, які зазвичай ставляться перед судово-медичним експертом при отруєннях ТЖТС.
Бібліографія
Нормативні джерела:
1. Кримінально-процесуальний кодекс Російської Федерації 2001 року.
2. Наказ МОЗ РФ від 12.04.2004 р. «Інструкція з проведення експертних досліджень в Бюро СМЕ».
Література:
3. Александрова Л.Г., Петросянц Т.Г., Парамонов О.Г., Шіряк А.М. / / Судово-медична експертиза отруєнь наркотичними речовинами, психотропними засобами та алкоголем: Збірник наукових праць. Казань, 2001.
4. Бережний Р.В. / / Судово-медична експертиза. 1973. Т.16, № 3.
5. Бережний Р.В. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. Москва: «Медицина», 1977.
6. Богомолова І.М., Романенко Г.Х. Сучасні підходи до судово-медичної діагностики отруєнь токсикоманічної засобами. / / Судово-медична експертиза. № 2. 2004.
7. Вальдман А.В., Бабаян Е.А., Звартау Е.Е. / / Психофармакологические та медико-правові аспекти токсикоманій. Москва, 1988.
8. Варшавец Н.П. Судово-медична експертиза отруєнь пропилові спиртами: хіміко-токсикологічні, морфологічні, біо-і гістохімічні критерії діагностики: Автореф. дис. - Канд. мед. наук. Москва, 1986.
9. Движків П.П. / / Многотомное посібник з патологічної анатомії. Москва, 1962. - Т.8.
10. Дунаєвський В.В., Стяжкин В.Д. Наркоманія і токсикоманія. Ленінград, 1990.
11. Крюков В.М. Матеріали другої всеросійського з'їзду судових медиків. Іркутськ, 1987.
12. Крюков В.М. Судова медицина. Москва: «Норма», 2006.
13. Маркова І.В. з співавт. Клінічна токсикологія дітей та підлітків. 1998.
14. Матишев А.А. Огляд трупа на місці його виявлення. Ленінград: «Медицина», 1989.
15. Новіков П.І. Експертиза алкогольної інтоксикації на трупі. Москва, 1967.
16. Островський Ю.М. Метаболічні передумови та наслідки споживання алкоголю. Мінськ, 1988.
17. Пермяков А.В., Вітер В.І. Патоморфологія і Танатогенез алкогольної токсикації. Іжевськ, 2002.
18. Томілін В.В. Судова медицина. Москва: «Юридична література», 1987.
19. Швайкова М.Д. Токсикологічна хімія. Москва: «Медицина», 1975.
1 Незалежна газета від 20.11.2002 р.
2 За даними річних підсумків РБСМЕ МОЗ УР (2005 - 2007 рр..)
3 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 7
4 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 8
5 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 10
6 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 12
7 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 13
8 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 13
9 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 14
10 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 15
11 І.М. Богомолова, Г.Х. Романенко. Сучасні підходи до судово-медичної діагностики отруєнь токсикоманічної засобами. / / Судово-медична експертиза. № 2. 2004. стор 39-43
12 Клінічна токсикологія дітей та підлітків (І. В. Маркова з співавт. 1998 р.)
13 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 16
14 Наказ МОЗ РФ від 12.04.2004 р. «Інструкція з проведення експертних досліджень в Бюро СМЕ»
15 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 19
16 За даними Р.В. Бережного. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор 20
17 П.І. Новіков. Експертиза алкогольної інтоксикації на трупі. М. 1967. стор 35-45
18 Ю.М. Островський. Метаболічні передумови та наслідки споживання алкоголю. Мінськ. 1988.
19 Кримінально-процесуальний кодекс РФ ст. 57
20 Р.В. Бережний. Судово-медична експертиза отруєнь технічними рідинами. М. «Медицина». 1977. стор. 25