Мегалобластні і сидеробластна анемії

; ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Класифікація. 1. Вітамін В12-і (або) фолієводефіцитна анемії (перніціозна, хвороба Аддісона-Бірмера); 2. Вітамін В12-і (або) фоліевонезавісімие анемії. Велика група спадкових, вроджених і набутих анемій розвивається в рез. порушення синтезу ДНК і РНК в клітинах ядерні еритрону. При всіх цих ТАК відзначається перехід кровотворення на патологічний, мегалобластична, тип, у зв'язку з чим їх називають мегалобластичних. Порушення синтезу нуклеїнових кислот, перехід на мегалобластической кровотворення і розвиток анемії спостерігаються при спадковому і набутому дефіциті вітаміну В12 і (або) фолієвої кислоти, а також при деяких насл. захворюваннях, хар-ся зниженням активності ферментів, що забезпечують освіту коферментной форми фолієвої кислоти (ТГФК), синтез тимідину, уридину, оротової кислоти і включення їх в ДНК. Вітамін В12-дефіцитні анемії. Вперше цей різновид описав Адісона в 1849р., А потім у 1872р. Бірмера, який назвав її "прогресуючої перніциозної анемією". Причини, що викликають розвиток анемій зазначеного виду, можуть бути розділені на дві групи: Недостатнє надходження вітаміну в організм при харчуванні; Порушення засвоєння вітаміну в організмі. Вітамін В12 міститься у тваринних продуктах - м'ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках. У цих тканинах він пов'язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку вітамін звільняється від білка (в останньому випадку під впливом протеолітичних ферментів). У вільному стані вітамін утворює комплекс з синтезуються у шлунку глікопротеїном і в такому вигляді всмоктується в кров. Недолік вітаміну в зазначених продуктах, голодуванні нерідко обумовлює розвиток цієї анемії. Вітамін В, що надходить в організм з їжею за пропозицією Кастла (1930) називають "зовнішнім фактором" розвитку анемії. Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільний щелочеустойчівий фактор (його позначають як "внутрішній чинник Касла"), що представляє собою глікопротеїн. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв'язується зі специфічними рецепторами клітин слизової середньої та нижньої частини клубової кишки і далі надходить у кров. Незначна кількість вітаміну всмоктується в шлунку без участі внутр. Фактора. Запаси вітаміну В12 в організмі досить великі (близько 2-5 мг). В основному він депонується в печінці. У зв'язку з цим дефіцит вітаміну розвивається через 3-6 років. Нестача вітаміну В12 в рез. порушення та (або) зниження його всмоктування може бути наслідком зменшення або припинення синтезу внутр. Фактора; порушення всмоктування комплексу "вітаміну В12 + глікопротеїн"; підвищеного витрачання вітаміну; конкурентного використання вітаміну в кишечнику паразитами або мікроорганізмами. Патогенез. Нестача вітаміну В12 обумовлює порушення синтезу нуклеїнових кислот у ерітрокаріоціти, а також обміну жирних кислот в них і клітинах інших тканин. Вітамін В12 має 2 коферментниє форми: метилкобаламін та 5 - дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін бере участь у забезпеченні нормального ерітробластіческого кровотворення. Oбразом за участю метилкобаламина, необхідна для синтезу коферментной форми фолієвої кислоти, необхідної для синтезу тімідінфосфата. Останній включається ДНК ерітрокаріоцітов та інших інтенсивно діляться клітин. Недолік тімідінфосфата, що поєднується з порушенням включення в ДНК уридину і оротової кислоти обумовлює порушення синтезу ДНК, що веде до розладу процесів розподілу і дозрівання еритроцитів. Вони збільшуються в розмірах (мегалобластов і мегалоціти). Прояви. У кістковому мозку виявляються в більшій чи меншій кількості мегалобластов (діаметром більше 15 мкм), а також мегалокаріоціти. Мегалобластов характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми. Швидке утворення гемоглобіну (вже в мегалобластов) поєднується з уповільненою диференціацією ядра. Зазначені зміни в клітинах еритрону поєднуються з порушенням диференціювання та інших клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, міелоціти, метамієлоцити, палички-і сегментоядерние лейкоцити також збільшені в розмірах, ядра їх мають більш ніжну, ніж у нормі структуру хроматину. периферичної крові значно знижено кількість еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8 х 1012 / л. Вони великого розміру - до 10-12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Як правило, зустрічаються мегалобластов. У багатьох еритроцитах виявляються залишки ядерного речовини (тільця Жолли) і нуклеолемми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро-і мегалоціти), кількості, поліхроматофілія, базофильная пунктація цитоплазми еритроцитів. Еритроцити надлишково насичені Нв. ЦП зазвичай більше 1,1 - 1,3. Проте загальний зміст Нв в крові істотно знижений (!) Зі значним зменшенням числа еритроцитів. Кількість ретикулоцитів зазвичай знижений, рідше нормальне. Як правило, спостерігаються лейкопенія (за рахунок нейтрофілів), що поєднується з наявністю полісегментірованних гігантських нейтрофілів, а також тромбоцітопенія.Cвязі з підвищеним гемолізом еритроцитів (в основному в кістковому мозку) розвивається білірубінемія. Істотно, що вітамін В12-дефіцитна анемія зазвичай супроводжується й іншими ознаками авітамінозу: змінами в ЖКТ у зв'язку з порушенням розподілу (при цьому виявляються ознаки атипового мітозу) і дозрівання клітин (наявність мегалоцитов) особливо в слизовій оболонці. Це супроводжується глоситом і формуванням "полірованого" мови (у зв'язку з атрофією його сосочків), стоматитом, гастроентероколіт, що ускладнює перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12 неврологічним синдромом, що розвиваються, внаслідок змін у нейронах. Ці відхилення в основному є наслідком порушення обміну вищих ЖК. Останнє пов'язано з тим, що інша метаболічно активна форма вітаміну 5-дезоксиаденозилкобаламін регулює синтез РК, каталізує утворення янтарної кислоти з метилмалоновой. Дефіцит 5-дезоксіаденозінкобаламіна обумовлює порушення утворення мієліну, надає пряму пошкоджуючу дію на нейрони головного та спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів), що проявляється психічними розладами (марення, галюцинації), ознаками фунікулярного мієлозу (хитка хода, парестезії, больові відчуття, оніміння кінцівок та ін.) Фоліводефіцітние анемії. (ФА) З'єднання фолієвої кислоти міститися у великій кількості в печінці, м'ясі, дріжджах, шпинаті. Однак при кулінарній обробці більше половини її руйнується. При дефіциті надходження запаси її в організмі вичерпуються в теч. 3-4 міс. Всмоктується фолієва к-та в основному у верхньому відділі тонкої кішкі.Метаболіческі активною формою фолієвої к-ти є ТГФК. У нормі остання необхідна для регуляції утворення тімідінмонофосфата, що входить в структуру ДНК, синтезу глутамінової кислоти, піримідинових та пуринових підстав. Причини розвитку ФА умовно діляться на дві групи, викликають недостатність надходження фолієвої к-ти з їжею обумовлюють порушення засвоєння фолієвої к-ти і доставку її клітинам гемопоетичної тканини. Недолік надходження з їжею. Патогенез. Недостатність фолієвої кислоти обумовлює порушення синтезу і структури ДНК, а також включення в молекулу ДНК уридину і оротової кислоти. Це супроводжується переходом нормобластичну типу кровотворення на мегалобластична з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками (див. патогенез вітамін В12-деф. Анемій). Прояви в більшості своїй такі ж як і при вітамін В12-деф. анемії. Однак при цьому відсутня неврологічний синдром. Oбе ці анемії розвиваються спільно. Вітамін В12-і (або) фоліевонезавісімие мегалобластичних анемії. Розвиток мегалобластичних анемій можливо не тільки через дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти, але і внаслідок порушення синтезу пуринових або піримідинових основ, необхідних для синтезу нуклеїнових кислот. Причиною цих анемій зазвичай є успадковане (як правило, рецесивно) порушення активності ферментів, необхідних для синтезу фолієвої, оротової, адениловой, гуніловой і, можливо, деяких інших кислот. Патогенез даного різновиду мегалобластичних анемій полягає у порушенні утворення сполук, що беруть участь в біосинтезі ДНК, зокрема тімідінфосфата, урідінфосфата, оротової кислоти. У результаті цього порушуються структури ДНК і укладена в ній інформація по синтезу поліпептидів, що веде до трансформації нормобластичну типу еритропоезу в мегалобластична. Прояви зазначених анемій в більшості своїй такі ж як при вітамін В12-деф. анемії. Сидеробластная анемії = Порфірінодефіцітние (железорефрактерние) анемії. Розвиваються в результаті порушення включення в гем заліза (вміст якого в плазмі крові та клітинах у зв'язку з цим підвищений). Дані анемії обумовлені головним чином зниженням активності ферментів, які беруть участь у синтезі порфіринів. У молекулі гема Залізо пов'язано з однією з різновидів порфірину - протопорфірину. Порфірини синтезуються у всіх клітинах організму, але в найбільшій кількості в ерітрокаріоціти кісткового мозку та клітинах печінки. Порфірини є обов'язковим компонентом залізовмісних ферментів - каталази, пероксидаз, цитохромів, а також гемо-і міоглобіну. Ряд авторів цю форму, що характеризується порушенням включення в гем заліза, надлишком його у плазмі, тканинах, збільшенням сидеробластов в кістковому мозку називають железорефрактерной сідеробластіческой або сидероахрестической анемією. Причиною їх є успадковане рецесивно (зчеплене з Х-хромосомою або аутосомах) успадковане порушення синтезу одного або декількох ферментів, які беруть участь в утворенні порфірину. Патогенез. Порушення на якому-л. етапі синтезу протопорфірину обумовлює неможливість зв'язування заліза і утворення молекули гема. У зв'язку з цим в еритроцитах падає вміст Нв і розвивається гіпохромна анемія. Крім того, надлишок заліза накопичується в плазмі і тканинах, що веде до порушення їх функції. Відкладення сполук заліза в тканині печінки часто зумовлює розвиток його цирозу, в наднирниках - їх гормональну недостатність, в Поджіо. залозі - сах. діабет, в яєчках - синдром. Прояви. У кістковому мозку виявляється велика кількість сідеролбластов - ерітрокаріоцітов, що містять підвищену кількість гранул заліза. Ці гранули, як правило, оточують кільцем ядро ​​клітини відкладаються між кристами мітохондрій, де в нормі відбувається синтез гема за участю заліза і протопорфірину. Характерні збільшення числа базофільних (тобто більш молодих форм) ерітрокаріоцітов і зменшення кількості гемоглобінізірованних. периферичної крові помірно знижений вміст еритроцитів. Рівень Нв прогрессирующе знижується і може досягти 40-50 г / л. ЦП зазвичай нижче 0,6. Кількість ретикулоцитів або нормальне, або незначно знижений, характерні анізоцитоз, кількості, наявність мішеневідних еритроцитів. Значно (до 80-100 мкмоль / л) збільшено вміст сироваткового заліза. Принципи терапії. 1. Етіотропна терапія. Введення вітаміну В12, фолієвої кислоти, В6 (але воно допомагає тільки у половини хворих. Більш ефективно введення вже готової коферментной форми вітаміну В6 (уч-т у синтезі порфіринів) - пірідоксальфосфат.) 2. Патогенетична терапія. При необхідності - для виведення заліза з організму необхідно тривало застосовувати десферал (залізозв'язуючих препарат) курсами 3-6 разів на рік. Усунення гіпоксії. Відновлення КОС 3.Сімптоматіческая терапія. не потрібно. Набуті форми. Найбільш часто викликаються інтоксикацією свинцем або дефіцитом вітаміну В6. Патогенез. При отруєнні свинцем відзначається блокада їм сульфгідрильних груп ферментів синтезу протопорфірінои (зокрема дегідрази амінолевуліновой кислоти, декарбоксилази уропорфіріногена, гемсінтетази) і як наслідок - гема. При дефіциті віт В6 порушуються включення заліза, що знаходиться в мітохондріях ерітрокаріобластов, в молекулу нема і синтез Нв. У зв'язку з цим збільшується вміст заліза в плазмі крові та клітинах різних органів. Поряд з порушенням синтезу нема нерідко (особливо при інтоксикації сполуками свинцю) знижується швидкість синтезу глобіну, особливо його a-ланцюга, а також пошкоджуються мембрани еритроцитів. Це поєднується з депресією активності мембранофіксірованного ферменту К +-Na +-АТФази, що обумовлює іонів натрію в еритроцитах, їх набухання і гемоліз. Тривалість життя еритроцитів при цьому істотно скорочується. Прояви. При свинцевому отруєнні, як правило, спостерігаються зміни в системі крові, а також ознаки ураження нервової системи і шлунково-кишкового тракту. У кістковому мозку відзначаються підвищення проліферативної активності ерітрокаріоцітов, збільшення їх кількості. При фарбуванні на залізо виявляється велика кількість його гранул, що оточують ядро ​​ерітрокаріобласта (ці клітини називають сидеробластами). У периферичної крові знижена кількість еритроцитів. Вони гіпохромних, мішеневідних, з базофільною пунктаціі (внаслідок денатурації РНК) цитоплазми. Кількість ретикулоцитів, як правило, вище норми і може досягати 30-80% о. Число лейкоцитів і тромбоцитів звичайно не відрізняється від норм. діапазону. У сироватці крові підвищений рівень заліза до 60-80 мкмоль / л. Воно виявляється також у клітинах тканин, тобто розвивається гемосидероз. У сечі значно збільшено вміст амінолевуліновой кислоти, що є одним з найбільш характерних ознак свинцевого отруєння. Поразка нервової системи характеризується розвитком енцефалопатії (що виявляється головним болем, зниженням пам'яті, судомами), поліневритів (з розладом рухів і чутливості), парезів. Пошкодження шлунково-кишкового тракту проявляється різким зниженням апетиту, "свинцевими коліками" - переймоподібними сильними болями в животі, запори. При рентгенологічному дослідженні виявляються перемежовувалися ділянки спазму і атонії кишечника. На яснах, в осн. передніх зубів видно вузька лілового кольору облямівка, обумовлена ​​відкладенням в клітинах свинцю. При вітамін В6-дефіцит. анемії характерні незначне в порівнянні з нормою зниження в периф. крові числа еритроцитів. виражена їх гіпохромія, анізоцитоз (макроцитоз), кількості, наявність поодиноких мішеневідних еритроцитів. У сироватці крові збільшений вміст заліза.