ВСТУП
Комплекс консервативного лікування сколіозу включає лікувальну гімнастику, корсетірованіе, масаж, електростимуляцію, щадний руховий режим, що забезпечує обмеження навантажень на хребет. При необхідності призначається тракционная терапія, медикаменти, дієта.
Тактика лікування сколіозу будується на основі патобіомеханіческіх закономірностей формування викривлення хребта. З точки зору біомеханіки, процес формування сколіотичної деформації - це результат взаємодії чинників, що порушують вертикальне положення хребта, і пристосувальних реакцій, спрямованих на збереження вертикальної пози.
У більшість випадків чинники, що порушують рівновагу хребта (наприклад, ексцентричне розташування пульпозного ядра міжхребцевого диска, наявність аномального бічного клиновидного хребця) непереборні консервативним шляхом, тому кошти консервативного лікування спрямовані на зменшення гравітаційного навантаження (розвантаження хребта в горизонтальному положенні, тракція) і на утримання вертикального положення хребта за допомогою посиленого тренування м'язів, корсетірованія.
В основі розвитку прогресуючих форм структуральних сколіозів лежить механізм замкнутого патологічного кола: викривлення хребта створює асиметричні тиск на хребці (збільшення тиску на увігнутій стороні викривлення), в результаті чого, відповідно до закону Гютера-Фолькмана, розвивається клиноподібна деформація тіл хребців; клиноподібна деформація веде до збільшення викривлення, і отже, до ще більшої асиметрії навантаження.
Під впливом асиметричної вертикального навантаження в сукупності з впливом асиметричної тяги м'язів-ротатор хребців, зумовленої викривленням хребта, розвивається торсіонна деформація хребців - їх скручування навколо вертикальної осі, асиметричний ріст тіла і дуг хребців, викривлення остистих і поперечних відростків, патологічна ротація і зрушення хребців щодо один одного.
Лікування сколіозу, прогресуючого внаслідок асиметричного зростання хребців, спрямоване на врегулювання зростання шляхом уповільнення його на опуклій стороні дуги викривлення хребта. Шляхом регулювання процесів росту можна домогтися деякого зменшення Торсіонно-клиноподібної деформації. «Управління» процесом зростання є суттю патогенетичного підходу до лікування хворого на сколіоз.
Уповільнення зростання на опуклій стороні викривлення досягається перерозподілом навантажень у хребті. Перерозподіл навантажень забезпечується корсетірованіем, корекцією постави за рахунок виборчої тренування м'язів, зміною положення таза у фронтальній площині за допомогою «Коськов», набойок на взуття. Перерозподіл статичного навантаження супроводжується зміною конфігурації хребта. Мануальна терапія може використовуватися для усунення функціональних обмежень рухливості хребта, які перешкоджають формуванню нової конфігурації.
У цьому відношенні мануальна терапія має важливу перевагу перед лікувальною гімнастикою і корсетною редресацій, а саме можливістю локального впливу на будь-які хребетні рухові сегменти.
Розвиток сколіотичної деформації супроводжується закономірним формуванням міжхребцевих функціональних блоків, компенсаторної гіпермобільності, регіонального постурального м'язового дисбалансу, неоптимального статико-динамічного стереотипу, тобто всіх патобіомеханіческіх змін, які є предметом мануальної терапії. Ця обставина робить закономірним включення мануальної терапії в комплекс консервативного лікування сколіозу.
У комплексному лікуванні мануальної терапії відводиться роль методу цілеспрямованої мобілізації хребетних рухових сегментів і впливу на функціональні м'язові порушення в області викривлень, тобто - усунення перешкод для корекції деформації.
Мануальна терапія ні в якому разі не повинна розглядатися в якості альтернативи випробуваним ортопедичним методиками. Вона лише грає роль важливого доповнення до комплексу ортопедичного лікування, розширюючи його можливості і підвищуючи ефективність.
При використанні мануальної терапії необхідно повною мірою враховувати основні принципи ортопедичного лікування сколіозу.
Лікування сколіозу складається з трьох взаємозв'язаних ланок: мобілізація викривленого відділу хребта, корекція деформації і стабілізація хребта в положенні досягнутої корекції. Використання методик мануальної терапії дуже ефективно при виконанні мобілізації хребта в напрямку корекції деформації, - збереженню ж досягнутої корекції з їх допомогою можна сприяти лише побічно, за рахунок формування нового статико-динамічного стереотипу, адаптованого до внесених у форму хребта змін. Зміна статико-динамічного стереотипу здійснюється шляхом цілеспрямованого впливу на вище-і нижележащие по відношенню до основного викривлення ланки опорно-рухового апарату і регуляції співвідношень тонусу сполучених м'язових груп, що беруть участь у формуванні постави.
Однак основною і найбільш важким завданням, рішення якого визначає успіх лікування в цілому, є не мобілізація і корекція викривлення, а стабілізація хребта в коригованого положенні. Корекція деформації, не підкріплена заходами, що забезпечують стабілізацію хребта, неефективна.
Видимого на-віч зменшення викривлення хребта у дітей за допомогою прийомів мануальної терапії часто буває неважко добитися протягом декількох хвилин. Але ці надихаючі результати оманливі, оскільки «випрямлення» хребта здійснюється тільки за рахунок усунення функціонального компонента деформації, в силу чого ефект поліпшення постави зберігається від декількох годин до декількох діб. Істинне зцілення сколіотичної хвороби, тобто, зменшення структурної деформації хребців, може бути досягнуто тільки тривалим наполегливим лікуванням протягом усього періоду росту при обов'язковому використанні всіх необхідних компонентів комплексу ортопедичного лікування.
Мануальна терапія, яка використовується у відриві від комплексу ортопедичних заходів, не може стати досить ефективним методом лікування сколіозу.
Консервативні методи лікування, в тому числі і мануальна терапія, не можуть надавати безпосереднього впливу на структурні зміни хребта. Як вже згадувалося, деякого виправлення кісткової деформації можна добитися шляхом управління процесом зростання хребців, причому слід зауважити, що це дуже непроста, часом нездійсненне завдання. Тому безглузді спроби механічно «випрямити» викривлення хребта, закріплене структурною перебудовою хребців і міжхребцевих дисків. Суть консервативного лікування полягає в корекції викривлення хребта за рахунок зменшення функціонального компоненту викривлення і стабілізації досягнутої корекції за рахунок поліпшення функціонального стану м'язово-зв'язкового апарату або за допомогою корсетірованія.
Усуненням функціонального компоненту викривлення вдається призупинити прогресування сколіозу завдяки зменшенню асиметричного навантаження на хребці.
З аналізу патогенезу сколіозу випливають основні цілі застосування мануальної терапії в комплексі ортопедичного лікування:
- Усунення функціональних обмежень рухливості хребта, що перешкоджають зменшенню викривлення;
- Цілеспрямована корекція функціональних змін в ми-шечно-зв'язковий апарат, що сформувалися у зв'язку з викривленням хребта;
- Корекція статико-динамічного стереотипу, що сприяє збереженню сколіотичної деформації.
Методики мануальної терапії тісно переплітаються з лікувальною гімнастикою, особливо це стосується заходів, спрямованих на аутостабілізацію хребта. На досягнення аутостабілізаціі хребта націлені багато вправи лікувальної гімнастики (цим вправам пацієнта зазвичай навчає спеціально підготовлений методист).
Велика частина цих вправ виконується в ізометричному режимі в положенні лежачи. Діти психологічно погано переносять ізометричні навантаження. Тому автори вважають за краще вправи, засновані на поєднанні статичного і динамічного навантаження. Нижче наведено як приклади кілька симетричних вправі такого типу:
Пацієнт в положенні лежачи на животі, прогнувшись, виконує рухи руками:
1) почергове витягування вперед рук зі стиснутими куркулям («боксер») рис. 1;
Рис. 1.
2) руки, витягнуті в сторони, ритмічно, плавно піднімати і опускати («пташка») рис. 2;
Рис. 2.
3) витягнути руки вперед, повільно відвести назад до стегон, проносячи над медіцінболамі, поставленими на рівні лопаток, («плавець») рис. 3;
Рис. 3.
4) у положенні лежачи на спині, упираючись ліктями зігнутих рук, підняти лопатки над підлогою і виконувати повільні ківательной руху («віжки») рис. 4.
Рис. 4.
Рухи плавні, ритмічні, темп - 1 рух за 2-3 секунди.
У цих вправах статичний характер навантаження на мускулатуру спини «маскується» динамічним характером навантаження на руки або шию, завдяки чому діти виконують їх охочіше.
Крім того, ці вправи відрізняються зручністю дозування навантаження - тривалість статичної напруги вимірюється кількістю повторень рухів рук.
Динамічні вправи при сколіозі слід призначати з обережністю. Використання динамічних вправ з великою амплітудою рухів збільшує рухливість хребта, створюючи небезпеку дестабілізації хребта і бурхливого прогресування деформації.
Тісна функціональний взаємозв'язок між усіма ланками опорно-рухового апарату в процесі статичної компенсації викривлення хребта обумовлює стійку тенденцію до функціонального блокування і необхідність регулярної корекції біодинамічних розладів не тільки у викривлених відділах хребта, але також і в атланто-окціпітальних і атланто-аксіальних суглобах, у з'єднаннях тазу, реберно-хребцевих суглобах.
Положення голови вносить істотний внесок у досягнення статичної компенсації при викривленні хребта. Це обумовлює формування С-або S-образного фронтального вигину шийного відділу хребта. Латерофлексия шиї супроводжується ротацією. Стійке напруження м'язів, що забезпечує таке положення голови і шиї, постійне асиметричне положення міжхребцевих суглобів, закономірно зумовлюють формування характерної картини міжхребцевого блокування і гіпермобільності в шийному відділі хребта. Зазвичай атланто-окціпітальное і атланто-аксіальне блокування компенсується розвитком гіпермобільності в середньо-шийному відділі хребта. Тому при виконанні мобілізації на верхньошийний сегментах хребта потрібно оклюдованого гіпермобільний сегменти в середньо-шийному відділі.
Реберно-хребетних зчленування на стороні опуклості грудної дуги викривлення зазвичай блоковані в напрямку вдиху, а на увігнутості - у напрямку видиху. У відповідності з напрямком обмеження рухливості ребер визначається напрямок їх мобілізації.
При сколіотичної деформації формуються різноманітні варіанти патологічного положення тазу і функціональних порушень у зчленуваннях тазу. Крім того, часто мається структурна деформація кісток тазу.
Функціональні патобіомеханіческого зміни з боку тазу, яким у мануальної терапії традиційно приділяється значна увага (такі, як косе положення тазу і його відхилення в бік від серединного перпендикуляра, ротація тазу навколо сагітальної осі, тазові дисторсії, функціональні блоки і гіпермобільність хрест-цово-клубових зчленувань ) слід відрізняти від подібних за клінічними проявами змін тазу при структуральних сколіозах, особливо при попереково-крижових сколіозах, що супроводжуються торсією тазу.
Структурні та функціональні зміни тазу при сколіозі переплетені і взаємообумовлені. Диференціювати структурні та функціональні порушення тільки на основі мануальної діагностики складно, оскільки використовувані тести на рухливість крижово-під-вздошних зчленувань дають подібні результати при функціональних блокадах і органічно обумовленої гіпомобільність. Тому для диференціальної діагностики функціональних і структурних порушень з боку тазу необхідно рентгенологаческое обстеження. Диференціальна діагностика функціональних порушень рухливості крижово-клубових зчленувань і біомеханічних зраді-нення, пов'язаних з торсією тазу необхідна, щоб виключити спроби усунути з допомогою прийомів мануальної терапії порушення рухливості в тазових зчленуваннях, обумовлених їх деформацією.
У процесі лікування сколіозу кожний наступний етап корекції викривлення хребта здійснюється з урахуванням оцінки результатів попереднього, тому на кожному сеансі мануальної терапії, перш, ніж буде виконано чергове втручання, має заново проводитися докладне дослідження рухової функції. Необхідно ретельне протоколювання лікувальних процедур і динаміки стану пацієнта. У медичній документації повинні бути відображені результати вимірів кутів викривлення хребта, а також результати дослідження міжхребцевої рухливості, рухливості суглобів нижніх кінцівок і крижово-клубових зчленувань, виявлені м'язові порушення; бажано застосовувати прийняті в ортопедії фотографування через масштабну сітку, вимірювання зросту стоячи і сидячи, і т.п.
МЕТОДИКА І ТЕХНІКА МАСАЖУ При сколіозі
Масаж використовується в комплексному лікуванні сколіозів, як засіб, що сприяє зміцненню м'язів, а також надає загальнозміцнюючу дію.
Загальновизнана деякі принципи проведення масажу при сколіозі:
- Диференційоване вплив на м'язи спини: вкорочені, напружені м'язи на увігнутості дуг викривлення хребта розтягують і розслаблюють, а на стороні опуклості виконують тонізуючі, стимулюючі прийоми на розтягнутих м'язах;
- Диференційоване вплив на укорочені і розтягнуті м'язи грудей, живота, сідниць, кінцівок;
- Виявлення гіперальгіческіх зон, локальних м'язових гіпер-тонус, ущільнень у вигляді тяжів, вузликів в тканинах і вплив на ці утворення методиками сегментарно-рефлекторного і точкового масажу.
Масажист повинен бути детально проінструктований лікарем щодо завдань і методики масажу конкретно для кожного хворого і націлений на те, щоб його дії сприяли виконанню загального завдання лікування. Курс масажу не повинен складатися з повторюваних стереотипних процедур.
У початковий період лікування, на етапі мобілізації викривлення, виконується інтенсивний масаж поверхневих тканин з метою підвищення загального тонусу організму, активізації репаративних процесів, м'який масаж м'язів з метою усунення локальних м'язовий гіпертонус, міодістрофіческіх змін.
На етапі корекції деформації та стабілізації досягнутої корекції масаж стає більш глибоким, інтенсивним і тривалим, досягається розтягнення укорочених, спазмованих м'язів і підвищення тонусу, скорочення розтягнутих м'язів, приділяється більше уваги масажу м'язів грудей, живота, шиї, сідниць, при необхідності нижніх кінцівок, що сприяє закріпленню виробляється нового рухового стереотипу.
Автори застосовують методику масажу, відмінні риси якої складаються:
-У використанні спеціальних положень пацієнта, що сприяють корекції деформації хребта;
-З усього розмаїття технічних прийомів відібраний мінімум найбільш ефективних економічних рухів;
- Висота масажного столу зменшена (нижче рівня витягнутих пальців опущених рук) для того, щоб масажист міг використавши вагу свого тіла і активну роботу ніг для забезпечення достатньому сили рухів. Стіл повинен бути встановлений таким чином, щоб масажист міг вільно переміщатися навколо нього.
Розглянемо особливості цієї методики на прикладі лікування однієї з найбільш часто зустрічаються форм сколіозу - грудного сколіозу з напрямком опуклості поперекової дуги вліво, а грудної - вправо.
Процедуру масажу проводять в наступному порядку:
1. Укладають пацієнта на живіт, руки уздовж тіла, голова повернута в бік, протилежний ротації шийного відділу хребта, зумовленої сколіотичної деформацією. Під гомілковостопні суглоби підкладають валик. Масажист встає ліворуч від столу під кутом 45 градусів до нього на рівні тазу пацієнта; ноги злегка зігнуті і широко розставлені - ліва попереду, права позаду. Починають з поздовжнього погладжування одночасно обох половин спини - рухи плавні, ритмічні, довгі - вздовж усього хребта виконуються за рахунок злагодженого руху рук, корпусу і ніг (рис. 5-6). Поступово переходять від поверхневого до більш глибокого погладжування, використовуючи площинний і обхоплюють варіанти. Особливу увагу приділяється масажу паравертебралишх областей.
2. Потім виконують глибоке тертя ребром долоні з обтяженням - довгими рухами уздовж хребта в темпі - один рух за 1-1,5 секунди, по черзі ліворуч і праворуч, по 10-12 рухів з кожного боку (рис. 7). (Неприпустимо жорсткий тиск на кісткові виступи).
3. Потім масажист встає перпендикулярно до столу, ноги злегка зігнуті, розставлені на відстань подвійної ширини плечей. Підставою правої і ребром лівої долоні захоплюють шкірно-підшкірну складку можливо більшої товщини і зустрічними круговими рухами - права до себе, ліва - від себе, розтирають складку між долонями (мал. 8); права долоня одночасно здійснює розминка підлягають м'язів ковзним тиском. Рухи повинні бути плавними, ритмічними, контакт масажуючих долонь з тканинами - постійним. Переміщення можливо як у каудальному так і в краніальному напрямку, тому починати виконання прийому можна і з поперекового, і з верхньо-грудного відділу хребта. Виконують по 3-4 «проходу» з кожного боку. Після кожного проходу виконується 1-2 поздовжніх гребенеподібний погладжування. Ближня і дальня сторона обробляються з одного положення. Більш жорсткий варіант прийому: з використанням замість підстави правої долоні проксимальних міжфалангових суглобів, як у гребенеподібний прийомі (рис. 9). На цей прийом йде 6-8 хвилин.
Після виконання перших трьох прийомів повинне з'явитися відчуття тепла і легка гіперемія шкіри спини.
Потім оцінюють стан трапецієподібних м'язів. Якщо виявляється асиметрія тонусу верхньої порції трапецієподібних м'язів, укорочену напружену м'яз розтягують, виконують прийоми м'якого плавного розминання, а розслаблену - розминають різкими уривчастими надавливаниями, відтягування, пощипування.
При млявості сідничних м'язів виконується погладжування, розтирання і глибоке розминання сідничної зони.
При часто супутньому сколіозу плоскостопості виконується жорсткий масаж підошовної поверхні стоп і групи великогомілкових м'язів, а також проводиться інструктаж з самомасажу стоп.
4. Потім масажист укладає хворого на правий бік обличчям до себе. Під грудну клітку підкладає щільну подушку товщиною 6-8 см. Праве передпліччя - під головою, ліва рука витягнута вперед. Ліва нога злегка зігнута, лежить попереду правої (це створює невеликий вентральний нахил). На правій нозі в області гомілковостопного суглоба закріплюється браслет. До браслету прикріплений шнур з гаком, на гак навішуються мішечки з піском. Вага мішків становить 10-20% від ваги пацієнта.
Масажист встановлює підставу правої долоні на медіальний край правого розгинача спини на рівні LY - SI, другий - п'ятий пальці підтримують латеральний край; використовуючи вагу тіла, плавними ритмічними рухами, спрямованими вертикально вниз відтягує м'яз від хребта, поступово просуваючись краниально до верхнепояснічного відділу «переступанням» з тенара на гіпотенара (3-4 проходу за 5-7 хвилин). (Мал. 10).
Після цього виконується розминка підставою долоні лівого розгинача спини на поперековому рівні різкими уривчастими ритмічними поштовхами (2-3 хвилини). (Мал. 11). У цьому ж положенні виконується масаж і розтягування великого грудного м'яза. (Мал. 12).
5. Потім хворий лягає на лівий бік, під поперек підкладається валик, ліва рука витягнута вперед, праве передпліччя впирається в поверхню столу, фіксуючи вентральний нахил; вантаж, що становить 10-15% від ваги пацієнта, закріплюють на лівій руці аналогічно кріпленню на нозі. Масажист переходить до іншої сторони столу. Виконується зволікаючий розминка лівого розгинача спини на рівні грудного відділу таким же способом, як на поперековому рівні (3-4 проходу за 5-7 хвилин); розминка npaвого розгинача спини на грудному рівні виконується різкими уривчастими ритмічними рухами (2-3 хвилини). (Мал. 13 і 14).
Інтенсивність виконання прийомів підбирається відповідно загальному стану і ступеня фізичного розвитку пацієнта. Неприпустимі хворобливість, утворення синців.
Масажист не повинен намагатися коригувати деформацію хребта - це є виключною компетенцією лікаря.
Бажано проводити не менше 2-х курсів на рік, що включають 20-25 процедур з поступовим збільшенням тривалості від 15-20 хвилин на перших процедурах, до 40-50 хвилин до 8-10 процедурою.
Рис. 5.
Рис. 6.
Рис. 7.
Рис. 8.
Рис. 9.
Рис. 10.
Рис. 11.
Рис. 12.
Рис. 13.
Рис. 14.
ВИСНОВОК
Застосування методу мануальної терапії при сколіозі пов'язане з певними складнощами як щодо вироблення лікувальної тактики, так і суто технічними складнощами, і вимагає від фахівця високої кваліфікації, досвіду, бездоганного володіння технікою, знання особливостей клініки та диференціальної діагностики сколіозів.
Спроби некваліфікованих фахівців, часто навіть не мають медичної освіти, лікувати сколіоз за допомогою ручних маніпуляцій дискредитують метод мануальної терапії. Після процедури, що включає зазвичай виконання стандартного набору прийомів - серії різких натиснень уздовж хребта, що супроводжуються хрускотом і тріском, а потім струшування хворого або недиференційованих ротацій, пацієнти в багатьох випадках відчувають полегшення, відчуття свободи рухів і випрямлення хребта. Щоправда - лише на короткий час. Після курсу такого лікування, що складається, як правило, з 8-10 процедур, що проводяться через день, нерідко з'являються постійні, насилу купирующиеся, болі в спині, відчуття розпущеності хребта, швидка стомлюваність спини. Позитивних змін постави не спостерігається. Нерідко невдовзі після такого лікування внаслідок надмірного збільшення рухливості хребта починається бурхливий прогресування деформації.
Дискредитації методу сприяють також, що отримали, на жаль, поширення, рекламні обіцянки лікування сколіозу протягом декількох тижнів за допомогою мануальної терапії, спроби «виправлення».
Завдяки спільному застосуванню мануальної терапії, лікувальної гімнастики, масажу і електроакупунктури в ряді випадків протягом декількох місяців вдається добитися значної корекції сколіотичної деформації. Але при цьому необхідно наполегливо пояснити хворому (батькам хворої), що виконано лише перший етап лікування. Що при сколіозі не потрібно чекати від мануальної терапії «чудесного зцілення», що лікування обов'язково має продовжуватися і може бути закінчено не раніше закінчення періоду росту.
Не можна, покладаючи надмірні надії на мануальну терапію, лікувати амбулаторно хворих з важкими швидко прогресуючими формами сколіозу, які потребують стаціонарного лікування у спецінтернаті. Не слід намагатися замінити одним методом мануальної терапії комплекс ортопедичного лікування.