Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Непухлинні захворювання прямої кишки.
Геморой.
Геморой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляє собою вузлуваті розширення в гемороїдальних сплетеннях під шкірою області заднього проходу і під слизової шийки ампули прямої кишки. Запалі тіла прямої кишки розташовуються радіально, складаються з внутрішньої частини, покритої слизовою оболонкою, і зовнішньої, покритою шкірою.
Основні фактори виникнення геморою:
Підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті ускладнення дефекації, сечовипускання (гіпертрофія простати) або в результаті підйому тягарів;
Тривалі періоди стояння;
Здавлення вен малого тазу при ректальному раку, вагітності, міомі матки;
Портальна гіпертензія;
Діарея (наприклад, при виразковому коліті).
Також виникнення геморою сприяють:
вроджена слабкість венозних стінок і недорозвинення клапанів (одночасно зі змінами на гомілках),
сидячий або стоячий спосіб життя,
млявість сполучної тканини при старінні, при недостатньому харчуванні, при вагітності, при ендокринних порушеннях.
Деякі автори надають значення інфекції (проте, як фактор виникнення геморою не доведений) - бактеріальна флора може розповсюджуватися на періректальную клітковину і викликати флебіти в гемороїдальній сплетенні, ці ослабляється і розтягується судинна стінка. Еластична стінка заміщається сполучною тканиною і таким способом утворюються варікси, які в подальшому змінюються запаленням, тромбозом і фіброзом.
Профілактика геморою:
1. Необхідно уникати частих різких збільшень внутрішньочеревного тиску:
підйоми тягарів
одномоментне спорожнення кишечника під час дефекації
ретельний туалет періанальної області після дефекації
Уникати венозного застою:
не знаходиться довго в одному положенні (сидячи або стоячи);
людям, схильним до варикозної хвороби менше тривало стояти, часто носити тяжкості.
Класифікація.
По етіології:
Природжений (або спадковий);
Набутий: первинний або вторинний (симптоматичний).
За локалізацією:
Зовнішній геморой (підшкірний);
Внутрішній геморой (підслизовий);
Проміжний (під перехідною складкою)
За клінічним перебігом:
Гострий;
Хронічний.
Ускладнення:
Випадання гемороїдальних вузлів;
Тромбоз гемороїдальних вузлів;
Інфекційні ускладнення
Ступені тяжкості внутрішнього геморою:
Перший ступінь - вузли ніколи не опускаються нижче зовнішнього сфінктера;
Другий ступінь - вузли нижче сфінктера, але можуть бути вправлені назад;
Третя ступінь - вузли постійно знаходяться зовні.
Основні симптоми:
Періанальний свербіж;
Кровотечі з прямої кишки (особливо в малих кількостях - на туалетному папері або кількома краплями в унітазі);
Біль та наявність пальпируемое освіти в області анусу.
Зовнішній геморой.
Клінічна картина.
Гемороїдальні вузли вкриті шкірою. Пов'язаний із застоєм в області v. Analis. Вузли розташовуються у зовнішній частині заднепроходного каналу під шкірою анальної і перианальной області. У спокійному стані вони не викликають неприємних відчуттів, ніколи не кровоточать. Як правило, вони супроводжують внутрішній геморой і взагалі є скоріше показником патологічного стану в задньому проході, ніж самостійним захворюванням. При гострих аноректальних порушеннях, наприклад при запаленні внутрішніх гемороїдальних вузлів, вони гиперемиро: це застійний зовнішній геморой - збільшені вузли фіолетового кольору.
Частим ускладненням зовнішнього геморою є тромбоз, такий вузол буде збільшеним, дуже болючим, покритим напруженою, тонкою шкірою. Хворобливі відчуття тривають кілька днів, а потім вузол зморщується під впливом запалення і піддається сполучно-тканинної переродження. Так утворюються щільні, безболісні вузлики біля заднього проходу - анальні випинання (фіброзний або сліпий геморой), які залишаються постійними свідками перенесених тромбозом. Зазвичай вони не турбують, але якщо вони дуже великі і численні, то вони підтримують вологість і нечистоту між сідницями і можуть з'явитися причиною анальної екземи і свербіння. Це і є єдиним приводом для лікування шляхом оперативного усунення.
Внутрішній геморой.
Являє собою застій в сплетеннях v. Rectales craniales et caudales; розташовуються під слизовою шийки ампули і покриті слизистої прямої кишки. Загально огляді він помітний тільки при атонії анальних сфінктерів або при випаданні. Пальцем не промацується (якщо не є фіброзні), і, отже, може бути констатована тільки шляхом ендоскопічного дослідження: введений в пряму кишку тубус поступово витягується і притискають назад; в просвіті з'являються овальні або поліпоідние вузли, що локалізуються головним чином на 1, 5, 9 годинах.
Спокійний внутрішній геморой - це просто варикозні розширення, клінічно латентні. Як захворювання він виявляється лише тоді, коли з'являються якісь ускладнення: найчастіше це кровотеча.
Ускладнення.
Кровотеча. Виникає при потонченні слизової і гіперемії вузла. Кров виливається з численних ерозій або дифузно. Кров свіжа, рідка. Кровотеча з'являється на туалетному папері або капає після дефекації з заднього проходу. Така кровотеча буває періодично, переважно спостерігається при запорах або при проносі. Цим воно відрізняється від ентероррагіі при карциномі прямої кишки або при виразковому коліті, при яких кров спостерігається при кожній дефекації при тенезми і буває згорнулася. Повторні, навіть невеликі гемороїдальні кровотечі можуть привести до анемії.
Запалення. При запаленні внутрішні гемороїдальні вузли червоні, збільшені, болючі, що кровоточать з поверхневих ерозій. Виникають рефлекторні спазми заднього проходу і пальцеве обстеження буває болючим.
Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів виникає раптово: один з вузлів стає значно збільшеним, фіолетовим, дуже болючим при доторканні, при дефекації, при ходьбі. Тут також є болісний спазм сфінктера і рефлекторний замок. Це гострий стан триває 3-5 днів, після чого вузлі піддається сполучно-тканинної зміни. Після цього він при дослідженні per rectum промацується у вигляді твердого вузлика. Слизова вузла при запаленні або при тромбозі може некротизованих і утворюється виразка.
Випадання гемороїдальних вузлів. Якщо внутрішні гемороїдальні вузли досягають великих розмірів, то вони виходять за аноректальної лінію в заднєпрохідним канал і з'являються перед анусом або тільки при напруженні (опускається геморой) або постійно (випадає, геморой). Разом з ним часто випадає і навколишня слизова прямої кишки (prolapsus recti). Якщо запалення і задній прохід спастично змикається, що випав вузол ущемляється, і якщо вчасно не провести вправлення, він може омертветь.
Проміжні гемороїдальні вузли (varices externo-interni). Утворюються шляхом варикозного зміни зовнішнього і внутрішнього венозного сплетення в сукупності. Такий вузол є витягнутим, розташовується по всій довжині заднепроходного каналу і, отже, на внутрішній частині покритий слизистої прямої кишки, а на зовнішній частині - шкірою області заднього проходу.
Діагностика.
Зовнішній огляд;
Пальцеве дослідження;
Огляд в дзеркалах;
Ректороманоскопія для виключення супутніх захворювань, в тому числі проявляються кровотечами.
При тромбозі і запаленні гемороїдальних вузлів всі види внутрішніх оглядів виконують після ліквідації гострого процесу.
Лікування.
Консервативна терапія направлена на ліквідацію запальних змін і регуляцію стільця.
Щадна дієта.
Сидячі ванни із слабким розчином перманганату калію.
Новокаїнові параректальні блокади по А.В. Вишневському з накладенням масляно-бальзамових пов'язок-компресів.
Свічки і мазь з гепарином і протелітіческімі ферментами.
Мікроклізми з маслом обліпихи, маслом шипшини і маззю Вишневського.
Фізіотерапія - УВЧ, ультрафіолеотовое опромінення кварцовою лампою.
За відсутності ефекту від описаного лікування, при частих повторних загостреннях виконують оперативне лікування. Краще виконувати його після проведення протизапальної терапії в стаціонарі протягом 5-6 днів.
Оперативне лікування. Проводиться при ускладненнях: тромбозах, кровотечі, випаданні внутрішніх гемороїдальних вузлів.
Склерозуючі ін'єкції. При хронічному геморої, проявляється тільки кровотечею, без вираженого збільшення і випадання внутрішніх вузлів можливе застосування ін'єкцій склерозуючих речовин. Ін'єкція склерозуючих препаратів в тканину гемороїдального вузла приводить до заміщення судинних елементів вузла сполучною тканиною.
Лігированіє. Якщо загальний стан хворого не дозволяє виконати хірургічне втручання, а запальні явища не дають можливості провести склерозуючу терапію, а також при випаданні внутрішніх вузлів у соматично ослаблених хворих роблять лігування окремих вузлів латексними кільцями за допомогою спеціального апарату. Даний спосіб, як правило, не дає радикального лікування.
При хронічному геморої, ускладненому випаданням вузлів або кровотечами, не піддаються консервативному лікуванню, показане оперативне втручання. В основі найбільш часто вживаних методів лежить операція Миллиган-Моргана: видалення зовні всередину трьох основних колекторів кавернозної тканини і перев'язкою судинних ніжок. Тривалість загоєння ран неушітих стінок анального канал, що досягає 2 міс., Зумовила появу ряду модифікацій цієї операції:
рани стінок анального каналу вшивають частково із залишенням вузьких смужок, що забезпечують їх дренування (застосовують в основному при гострому геморої)
ушивання післяопераційних ран наглухо (виконують при хронічному геморої).
Анальна тріщина.
Анальна тріщина - дефект стінки анального каналу лінійної або трикутної форми довжиною 1-2 см, розташований поблизу перехідною складки, трохи вище лінії Хілтона і доходить до прямокишково-задньопрохідної складки або поширюється вище за неї.
Симптоматика:
Болі при дефекації значно виражені; тривають 40-50 хвилин після дефекації. Через біль виникає спазм анальної м'язи.
Через болів пацієнт обмежує прийом їжі, затримує стілець, стає нервовим, страждає безсонням, депресією.
Значний спазм заднього проходу при спробі оглянути анус.
Анальна сверблячка
Діагностика.
Огляд: тріщина заднього проходу виявляється після глибокого розсовування сідниць і заднього проходу; вона виступає у вигляді серцеподібного дефекту, вершина якого спрямовується в задній канал. Форма симетрична, краю гострі, дно свіжої тріщини яскраво-червоне, дно хронічної тріщини брудно-сіре, практично ніколи не кровоточить. Може супроводжуватися всередині гіпертрофічної папілом і зовні - гемороєм або випинанням заднього проходу;
Пальцеве дослідження, як правило, зробити не вдається через різкого болю
Лікування.
Консервативне лікування включає:
Дієту, переважно кисломолочної-рослинного характеру з виключенням гострих, солоних, гірких страв, а також алкогольних напоїв;
Сидячі ванни із слабким розчином перманганату калію, свічки з метилурацилом, проктоседіловие, ультрапрокт, мікроклізми з маслом обліпихи.
Оперативне лікування роблять у разі хронічного перебігу, коли тріщина перетворюється на незагоювану, оточену рубцем виразку із сторожовим горбиком і пектенозом, що супроводжується вираженим спазмом сфінктера, і коли консервативна терапія безперспективна. Операція полягає в висічення тріщини в межах здорової слизової оболонки. При необхідності виконують задню дозовану або бічну підшкірну сфинктеротомия.
Парапроктит.
Розрізняють гострий і хронічний парапроктит - абсцеси параректальної області і свищі, що йдуть від прямої кишки і відкриваються на шкірі періанальної області.
Етіологія.
Більшість свищів і абсцесів аноректальної області за своєю природою бувають кріптогландулярнимі. Гостре (криптит, папіліт) або хронічне (при геморої і анальної тріщини) поразка анальних крипт в зоні зубчастої ліній прямої кишки призводить до проникнення інфекції (частіше по ходу анальних залоз) в клетчаточние простору тазу.
Класифікація абсцесів:
За глибиною:
Глибокі абсцеси, що розташовуються над m.levator ani
пельвіоректальние
підслизові
Поверхневі - під m.levator ani:
підшкірні
ішіоректальние
Симптоми:
Постійні болі
Труднощі при дефекації, при ходьбі
Пальцеве дослідження дуже болісно, часто в зв'язку з хворобливим спазмом неможлива
Підвищена температура (субфебрилітет) і нездужання
Діагностика:
Пальцеве дослідження прямої кишки - основний метод.
Після розтину чи спонтанної перфорації абсцесу утворюється свищ, що відкриваються в задній канал або назовні від заднього проходу.
Класифікація:
повні свищі - свищі, які відкриваються своїм внутрішнім отвором у пряму кишку і зовнішнім в періанальної області,
неповні свищі - відкриваються тільки внутрішнім отвором у пряму кишку або перианальную області і закінчуються сліпо.
По відношенню до сфінктера:
Екстрасфінктерних (канал свища не проходить через анальний сфінктер)
Інтрасфінктерние (свищ проходить через м'яз)
Симптоми:
При повних свищах гнійні виділення з заднього проходу або періанальної області
Болі при дефекації, можуть бути постійні болі
Іноді субфебрилітет
Діагностика:
Симптоми
Пальцеве дослідження
Фістулографія
Лікування гострого парапроктиту.
Основне лікування - хірургічне. Операцію необхідно виконувати негайно після встановлення діагнозу. Зволікання погіршує не тільки загальний стан хворого, але й прогноз, так як загрожує небезпекою поширення гнійного процесу, руйнуванням м'язових структур анального сфінктера, тазового дна і стінок прямої кишки.
Операція: розтин і дренування абсцесу, ліквідація внутрішнього отвору гнійника, що повідомляє його порожнину з просвітом прямої кишки.
Лікування хронічного парапроктиту і свищів: