Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Захворювання стравоходу.

Анатомія та фізіологія стравоходу.

Стравохід - м'язова трубка завдовжки приблизно 25 см (від глотки до кардіального відділу). Шийний відділ - 5 см, грудної відділ - 15 см, кардіальний відділ 3-4 см.

Анатомія: стравохід - порожниста циліндрична трубка, що з'єднує глотку зі шлунком і розташована на рівні З _{6-Th 11.}

Відділи:

1. Шийний відділ. У дорослих простягається від рівня перстневидного хряща (С6) до яремної вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5-8 см.

2. Грудний відділ - від яремної вирізки рукоятки грудини до стравохідного отвору діафрагми (Th10). Його довжина 15-18 см. з практичної точки зору в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топографія:

• Верхня частина - до дуги аорти.

• Середня частина, відповідна дузі аорти і біфуркації трахеї;

• Нижня частина - від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми.

3. Черевний відділ. Довжина 2.5 - 3 см. перехід стравоходу в шлунок, як правило, відповідає Th11.

Фізіологічні звуження стравоходу:

1. Верхнє - у місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6-С7).

2. Середнє - при перекресте з лівим бронхом (Th4-Th5).

3. Нижня - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (Тh10). Тут розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закидання кислого шлункового вмісту в стравохід.

Класифікація захворювань стравоходу.

Серед усіх захворювань стравоходу:

• Рак стравоходу - 60-80% (3.4% від усіх пухлин, 6-е місце)

• Саркома стравоходу - 0.04%

• Кардіоспазм 5.1%

• Рубцеві стриктури 0.7%

• Дивертикули 0.6%

Пороки розвитку стравоходу.

Вроджена атрезія стравоходу і піщеводнотрахеальние свищі.

Зустрічальність: зустрічається 1 випадок на 7-8 тисяч новонароджених (Rosenquist). Найбільш часто зустрічається повна атрезія стравоходу в поєднанні трахеобронхіального свища: проксимальний кінець стравоходу атрезірован, а дистальний з'єднаний з трахеєю. Рідше зустрічається повна атрезія стравоходу без трахеобронхіального свища.

Клініка: захворювання проявляється відразу після народження. При ковтанні новонародженим слини, молозива, рідини моментально виникає порушення дихання, ціаноз. При повній атрезії без піщеводнотрахеального свища при першому ж годівлі виникає відрижка, блювота.

Діагностика:

• Клінічні прояви

• Зондування стравоходу,

• Контрастне дослідження стравоходу з гастрографіном

• Оглядова рентгенограма грудної та черевної порожнини: ознаки ділянок ателектазу, ознаки пневмонії (аспіраційної), відсутність газу в кишечнику. Газ в кишечнику може бути в тому випадку якщо є з'єднання нижнього сегмента стравоходу з трахеєю (свищ).

Лікування:

• Якщо немає ознак ателектазу, пневмонії - одномоментна операція закриття піщеводнотрахеального нориці та анастомозірованія верхнього та нижнього сегментів стравоходу.

• Якщо ж захворювання ускладнилося аспіраційної пневмонією, ателектазамі в легенях то проводять таке лікування: на початку накладають гастростому, проводять інтенсивну терапію до поліпшення стану і потім закривають свищ і роблять анастомоз між верхнім і нижнім сегментом стравоходу.

• При множинних вадах розвитку, у сильно ослаблених новонароджених виводять проксимальний кінець стравоходу на шию, щоб уникнути скупчення в ньому слини, і накладаються гастростомія для годування. Через кілька місяців виконують анастомоз. При неможливості зіставити верхній і нижній сегменти виконують пластику стравоходу.

Вроджені стенози стравоходу.

Як правило, стеноз розташований на рівні аортального звуження.

Клініка: хіатальной грижа, езофагіт, ахалазія. При значному звуженні стравоходу виникає супрастенотіческое розширення стравоходу. Симптоми, як правило не проявляються до введення в харчовий раціон дитини твердої їжі.

Діагностика:

• Клінічні прояви

• Фіброезофагогастроскопія

• Контрастне дослідження стравоходу

Лікування: у більшості випадків достатньо розширення стравоходу шляхом дилатації або бужування. Оперативне лікування проводиться у випадку неуспішного консервативного.

Вроджена мембранна діафрагма стравоходу.

Діафрагма складається із сполучної тканини, покритої ороговевающим епітелієм. У цій діафрагмі часто є отвори, через які може проникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу, набагато рідше - в середньому відділі.

Клініка: основним клінічним проявом є дисфагія, яка виникає при введенні в раціон дитини твердої їжі. При значних отворах в мембрані їжа може потрапляти у шлунок. Такі пацієнти як правило ретельно все пережовують, чим запобігають застрягання їжі в стравоході. Мембрана під дією залишків їжі часто запалюється

Діагностика:

• Клінічні прояви

• Контрастне дослідження стравоходу

Лікування: поступове розширення стравоходу зондами різного діаметру. При діафрагмі повністю перекриває просвіт необхідно видалення її під ендоскопічним контролем.

Природжений короткий стравохід.

Вважається, що при внутрішньоутробному розвитку розвиток стравоходу йде повільніше, а частина шлунка, проникаючи через діафрагму формує нижній відділ стравоходу. Природжений короткий стравохід зустрічається при синдромі Марфана, зустрічаються сімейні випадки захворювання.

Клініка: клінічні прояви аналогічні таким при ковзної хіатальной грижі - болі в грудній клітини після їжі, печія, може бути блювота.

Діагностика:

• Клінічні прояви

• Часто диференціювати вроджений короткі стравохід від ковзної хіатальной грижі можна тільки при операції

• Фіброезофагогастроскопія

Лікування: при симптоматиці - хірургічне, як правило, при відсутності зрощень стравоходу і аорти можна відновити нормальне положення стравоходу і шлунку шляхом його розтягування.

Вроджені стравохідні кісти.

Кісти розташовуються інструментально, параезофагеальние. Вистелені такі кісти бронхіальний, стравохідним епітелієм.

Клініка: у дітей кісти можуть викликати дисфагію кашель, порушення дихання, ціаноз. У дорослих кісти як правило, менше 4 см, якщо більше 4 см то клінічна симптоматика така ж як і при лейоміомою. Кісти можуть ускладнюватися медіастинітом при інфікуванні, кровотечею і малігнізація.

Лікування: видалення кісти при фіброгастроскопії.

Початок

Аномалії судин.

Вроджені аномалії аорти і великих судин можуть здавлювати стравохід і викликати дисфагію. Наприклад аномальна права надключична артерія. Як правило, дисфагія проявляється в перші 5 років життя. Іноді зустрічається подвійна дуга аорту, яка оточує трахею і стравохід і при їжі виникає ціаноз і кашель, а пізніше приєднується дисфагія

Лікування полягає у видаленні сполучно-тканинної кільця, що зв'язує посудину і стравохід без втручання на судинах.

Початок

Пошкодження стравоходу.

Травматичні пошкодження (зовнішні і внутрішні)

Опіки та їх наслідки

Травматичні ушкодження.

Класифікація:

• Внутрішні (закриті) - пошкодження з боку слизової оболонки

• Зовнішні (відкриті), з боку сполучнотканинної оболонки або очеревини. Як правило, супроводжуються ушкодженням шкірних покривів тіла при пораненнях шиї, грудної клітки і живота.

Етіологія.

• Ятрогенні діагностичні та лікувальні заходи (езофагоскопія, бужування, кардіоділатаціі і назогастральним інтубація ШКТ), трахеостомія, інтубація трахеї.

• Травма стравоходу під час операцій на органах грудної клітки, шиї та живота.

• Сторонні тіла.

• Захворювання стравоходу, що ведуть до перфорації його стінки (пухлини, виразки, хімічні опіки і т.п.).

• Розриви стравоходу найчастіше відбуваються після блювоти (75% випадків), напруги та кашлю: синдром Меллорі-Вейс - розрив слизової оболонки стравоходу, що проявляється кровотечею після сильного нападу блювоти. Хірургічне втручання потрібне в 10% випадків; спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) зазвичай відбувається вище місця переходу стравоходу в шлунок. Діагноз потверждают присутністю повітря в лівому середостінні. Показано негайне хірургічне втручання.

• Поранення шиї, грудної клітки, живота, нанесені холодною або вогнепальною зброєю.

• Розриви стравоходу при закритих пошкодженнях тіла.

Розрізняють повні та неповні ушкодження стравоходу. Неповна ушкодження - розрив у межах однієї або декількох оболонок, але не всієї товщі органу. Повне ушкодження - на всю глибину стінки органу. При локалізації в шийному відділі розвивається близько-чи запіщеводная гнійно-некротична флегмона шиї; в грудному відділі - медіастеніт, а при ушкодженнях плеври - плеврит, перикарда - перикардит, в черевному відділі - перитоніт.

Клініка.

1. Біль по ходу стравоходу.

2. Відчуття стороннього тіла в стравоході.

3. Гіперсалівація.

4. Кривава блювота.

5. Підшкірна емфізема.

6. Виділення слини через рану.

Діагностика.

1. Рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія - емфізема середостіння або клітковини шиї, гідропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастна рентгенографія (на спині, боці, на животі) - визначення розміру дефекту і його локалізацію.

2. Езофагоскопія жорстким езофагоскопії під наркозом.

Лікування.

Консервативне: повне виключення ентерального харчування, медикаментозна корекція порушень гомеостазу, антибіотикотерапія спрямованої дії.

Хірургічне: завдання хірургічного лікування - усунення дефекту.

• Радикальні операції: усунення дефекту в стінці стравоходу і дренування навколостравоходну клітковини тим чи іншим доступом.

• Паліативні операції: в залежності від рівня пошкодження виконують дренування флегмони: в шийному і верхнегрудном відділах до рівня Th4-Th5 - шийна бічна медіастинотомія. У нижній третині грудного відділу стравоходу - нижня трансабдомінальна медіастинотомія по Савіних. Гастростомія виконується в післяопераційному періоді для полегшення харчування хворого.

Сторонні тіла стравоходу.

Загальне:

• Причини потрапляння сторонніх тіл в стравохід: ненавмисні (випадкового проковтування), навмисні (у психічно хворих).

• Рівень затримки стороннього тіла: гострі сторонні тіла застряють в початковому відділі стравоходу, великі і без гострих кутів предмети-в місцях фізіологічних звужень.

• Причини сприяють затримці чужорідного тіла: спазм мускулатури стравоходу, у відповідь на подразнення слизової оболонки чужорідним тілом і патологічні зміни стінки (пухлини, дивертикули, стриктури).

• Рання перфорація стінки можлива при попаданні гострих сторонніх тіл. Некрози, пролежні і пізня перфорація стінки при великих сторонніх тілах без гострих кутів.

Клініка:

1. Почуття страху.

2. Біль постійна або при ковтанні, що локалізується: у горлі, в області яремної ямки, за грудиною.

3. Дисфагія обумовлена ​​спазмом мускулатури стравоходу і запальним набряком його слизової оболонки.

4. Регургітація, аж до повної непрохідності стравоходу.

Ускладнення:

1. Кровотеча з пошкоджених судин різного ступеня вираженості.

2. Травматичний езофагіт і перфорація стінки внаслідок тривалого перебування стороннього тіла.

Діагностика:

1. Скарги

2. Інструментальні методи: багатоосьові рентгенологічне дослідження рентгенконтрастних чужорідних тіл дозволяє уточнити діагноз і визначити їх розташування; езофагоскопія показана в усіх випадках, тому що дає можливість не тільки верифікувати чужорідне тіло, але і видалити його.

Лікування:

• Консервативне: видалення тіла за допомогою жорсткого езофагоскопа

• Хірургічне: езофагостомія, видалення стороннього тіла, зашивання стінки стравоходу. Показання: перфорація стінки, кровотеча, невдала спроба ендоскопічного видалення.

Хімічні опіки стравоходу.

Їдкі речовини (луги та кислоти) викликають важкі опіки стравоходу. Часті суїцидальні спроби серед дорослих і нещасні випадки у дітей, пов'язані з прийомом оцтової есенції, лугів або детергентів (наприклад, хлорного вапна). Найбільш небезпечні міцні лугу, застосовувані в побуті. Меншим ушкоджує, мають амміакосодержащіе миючі, відбілюючі і дезинфікуючі речовини, деякі медикаментозні засоби. Кислоти викликають більше пошкоджень в шлунку, ніж у стравоході. Раннє поява опіків порожнини рота (або їх відсутність) і наявність дисфагії не відображає ступеня пошкодження стравоходу. Оцінка ступеня пошкодження вимагає термінового проведення ендоскопії. При лікуванні опіків стравоходу рекомендують негайно призначати кортикостероїди і антибіотики широкого спектру дії. У тих, що вижили можливий розвиток стриктур і карциноми стравоходу у віддалених термінах.

Етіологія.

Випадковий або навмисний (з суїцидальної метою прийом всередину концентрованих кислот (оцтова есенція, акумуляторні електроліт) або щілок (нашатирний спирт, каустична сода).

Патогенез.

1. Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини вглиб і зменшує попадання його в кров.

2. Луги викликають колікваційний некроз, який сприяє переносу та поширенню лугу на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.

3. Прийняте всередину речовина, крім місцевого, робить і общетоксическое дію з розвитком поліорганної недостатності (насамперед печінково-ниркової).

Виділяють 4 стадії патологоанатомічних змін:

Ступінь морфологічних змін залежить від концентрації їдкої речовини, його кількості, ступеня наповнення шлунка, термінів надання першої допомоги, характеру прийнятого речовини.

Клінічно виділяють три ступені опіку стравоходу:

Клініка.

Гостра стадія (5-10 діб):

1. Біль в області рота, глотки, за грудиною, в епігастральній ділянці.

2. Гіперсалівація.

3. Дисфагія.

4. Шок у найближчі години після травми.

5. Опікова токсемія через кілька годин починається превалювати.

Стадія уявного благополуччя (7-30 добу): в результаті відторгнення некротизування тканин стравоходу приблизно з кінця 1-го тижня стає дещо вільнішим.

Ускладнення: стравохідні кровотечі, перфорації стінки стравоходу, при наявності великих ранових поверхонь розвивається сепсис.

3 стадія - утворення стриктури (від 2 до 6 місяців, іноді роками). На стінці стравоходу різної протяжності вялозажівающіе ділянки. Ранові поверхні покриті струпом, легко кровоточать. Дисфагія може дійти до ступеня повної непрохідності стравоходу. При високорозташованих стриктурах ларингоспазм, кашель, задуха обумовлені попаданням їжі в дихальні шляхи.

Лікування.

Опіки:

1. Промивання порожнини рота і шлунка розчинами антидотів.

2. Рясне питво (вода, молоко) з подальшим викликанням блювоти.

3. Обов'язкове раннє (в перші години) промивання шлунка (об'єм рідини за віком - від 1 до 5 л).

4. Інтенсивна протишокова терапія.

5. Седативні препарати (піпольфен, супрастин).

6. Дезінтоксикаційна терапія.

7. При розвитку гострої ниркової недостатності - методи екстракорпорального очищення крові (аж до гемодіалізу).

8. Інфузійна терапія під контролем діурезу (за свідченнями - форсований діурез), антибіотикотерапія.

9. Насильства терапія.

10. Пиття риб'ячого жиру, рослинного масла.

11. При опіках 2-3 ступеня раннє (з 7-8 дня) бужування відповідним віковою просвіту стравоходу бужом.

Лікування ускладнень:

1. Раннє бужування стравоходу протягом 1-1.5 місяця в поєднанні з кортикостероїдами і лидазой.

2. У стадії утворення стриктури основний метод лікування - бужування.

• Показання: бужування показано всім хворим з післяопіковими стриктура стравоходу (якщо вдасться провести через звуження металевий провідник).

• Протипоказання: медіастеніт, бронхопіщеводний свищ.

Види бужування:

1. "Сліпе" - через рот.

2. Порожнистими рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику (найчастіше).

3. Під контролем езофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі при проведенні провідника.

4. За принципом "бужування без кінця" (за наявності гастростоми у хворих з звитими і множинними стриктура).

5. Ретроградний (через гастростому).

Показання до оперативного лікування:

1. Повна облітерація просвіту стравоходу.

2. Неодноразові невдалі спроби проведення Бужа через стриктури.

3. Рецидив стриктури після бужування.

4. Стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні свищі.

5. Перфорація стравоходу при бужування.

6. Більше двох років з моменту опіку.

Типи операцій:

1. При сегментарних стриктурах - часткова пластика стравоходу.

2. При великих стриктурах - тотальна пластику стравоходу з предгрудіннимі або внутрігрудінним розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки.

Дивертикули стравоходу.