Література - Фармакологія діуретики

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Діуретики


Ще в XVI столітті стало відомо, що органічні сполуки ртуті мають сечогінні властивості, але у хворих в якості діуретиків, їх стали застосовувати з 1920 р. у Відні. Було відмічено, що у хворих на сифіліс при лікуванні ртутним з'єднанням мербафеном (Новасурол) збільшувалася кількість виділюваної сили. Препарат виявився слабким противосифилитических, але ефективним, хоча і високотоксичним, сечогінним засобом у хворих з набряками. Незабаром він був замінений на мерсаліл (меркузал), який в даний час не застосовується.

Наступний етап у створенні сечогінних засобів був заснований на результатах спостереження розвитку ацидозу у хворих, які отримували сульфаніламіди, що не характерно для сучасних сульфаніламідних засобів. Як з'ясувалося, ацидоз був обумовлений інгібуванням ферменту карбоангідрази в нирках. Подальші дослідження привели до створення в 1951 р. потужного інгібітора карбоангідрази ацетазоламіду, який використовували як діуретика. У 1957р. в процесі дослідження препаратів, хімічно близьких до ацетазоламіду, був отриманий хлортіазід, слабо ингибированной карбоангідрази, тому його сечогінний ефект не може бути пояснений цією властивістю. Як-ацетазоламід, так і тіазиди за структурою близькі до сульфанілмідам.

Подальша модифікація структури призвела до створення, більш ефективних діуретиків, таких як фуросемід, етакринова кислота, буметанід, а також калійзберігаючих діуретиків, таких як тріамтерен і амілорид.

Діурез можна підсилити, впливаючи як на внутріниркових, так і на позаниркових механізми, що регулюють сечовиділення.

1.Внепочечние механізми регуляції діурезу: а) інгібування вивільнення антидіуретичного гормону, наприклад водою, гіпотонічними розчинами, етанолом, б) збільшення серцевого викиду і ниркового кровотоку, наприклад добутаміном, дофамином.

2.Почечние механізми регуляції діурезу: діуретики діють на клітини ниркових канальців і в просвіті по останніх, які в яких вони концентруються у великих кількостях. Більшість з них відносяться до органічних аніонів і в канальцеву рідина секретуються нефронів. На рис.30-1 представлено схематичне зображення точок прикладання дії використовуваних в клініці діуретиків.

Точка 1 додатка дії: проксимальні ниркові канальці; активна реабсорбція натрію з просвіту канальців супроводжується ізотонічним рухом води; осмотичні діуретики діють у цьому відділі, підвищуючи осмолярність канальцевої рідини і, таким чином, знижуючи реабсорбцію води.

Точка 2 додатка дії: висхідне коліно петлі нефрона; в цьому відділі канальці непроникні для води, але іони хлору активно транспортуються в канальцевом клітини, за ними слідують електростатично пов'язані з ними іони натрію, тому канальцева рідина стає гіпотонічно. Активний транспорт іонів хлору в цьому відділі інгібується фуросемідом, буметанід, етакринової кислотою і піретанідом, що в свою чергу призводить до зменшення реабсорбції натрію і зменшує осмотичний градієнт між кірковим і мозковим речовиною, в результаті чого утворюється великий об'єм сечі. Ці препарати отримали назву петльових діуретиків.

Точка 3 додатка дії: розводящий сегмент петлі нефрона в кірковому шарі; в цій частині висхідного коліна петлі, проникаючої в корковий шар, натрій активно реабсорбується і канальцева рідина стає більше разів наведеній. Тіазидового діуретики діють на цій ділянці нефрона, зменшуючи реабсорбцію натрію.

Точка 4 додатка дії: дистальні канальці, у них мають натрій обмінюється на іони калію і водню під регулюючим контролем альдостерону. На цю ділянку діють триамтерен, амілорид і антагоніст альдостерону спіронолактон. Ці діуретики сприяють зменшенню обміну іонів натрію на іони калію, що призводить до затримки калію в організмі. Навпаки, сечогінні засоби, що діють проксимальніше цього відділу, викликають втрату калію, оскільки сприяють збільшенню концентрації іонів натрію в відділах, в яких вони обмінюються на іони калію.

Якщо натрій не реабсорбується, знижується реабсорбція води, що і призводить до діурезу.

Кількісна характеристика сечогінного ефекту препарату визначається його здатністю затримувати реабсорбцію натрію і води і залежить від точки прикладання його дії.

Клінічно важливо диференціювати діуретики в залежності від їх натрійуретичного ефекту.

Потужно діючі (петльові) діуретики фуросемід, буметанід, етакринова кислота і піретанід на 15-25% підвищують екскрецію натрію (цей відсоток означає максимальну екскрецію натрію при строго контрольованих умовах, але не відображає середнього збільшення його втрат при клінічному застосуванні препарату).

Петльові діуретики інгібують надходження іонів хлору і вдруге натрію з ниркових канальців в кров, але особливо важливо, що вони змінюють цей процес у висхідному коліні петлі нефрона (точка 2 додатка дії), так як при цьому знижується осмотичний градієнт між кірковим і мозковим речовиною, що важливо для кінцевої концентрації сечі у збірних канальцях. У зв'язку з цим вони більш ефективні як сечогінних, ніж коштів, що діють в області порівняно гіпотонічнрй корковою частини нефрона (точки 3 і 4 додатка дії). При цьому збільшення дози препарату супроводжується посиленням сечогінного ефекту. Вони настільки ефективні, що іноді можуть приводити до зневоднення організму хворого. Петльові діуретики ефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше 10 мл / хв (у нормі цей показник становить 127 мл / хв).

Помірно діючі діуретики. Тіазидового діуретики і близькі до них хлорталідон, Клопамід, мефрузід, метолазон і ксипамід підвищують екскрецію натрію на 5-10%.

Вони зменшують реабсорбцію натрію в розводячий сегменті коркового шару (точка 3 додатка дії), тому не можуть змінити осмотичний градієнт між кірковим і мозковим речовиною. Посилення ефекту відбувається при збільшенні їх доз в дуже обмеженому діапазоні, при подальшому збільшенні дози діурез не підвищується. Ці препарати (за винятком метолазона) втрачають своє сечогінну дію при швидкості клубочкової фільтрації менше 20 мл / хв.

Слабо діючі діуретики триамтерен, амілорид, спіронолактон підвищують екскрецію натрію на 5%.

Оскільки в дистальних ниркових канальцях реабсорбція натрію дуже не велика, то препарати, що діють в цій точці програми (4), не можуть викликати виражений сечогінний ефект. Проте їх можна раціонально поєднувати з активнішими діуретиками, оскільки вони зменшують втрати калію.

Таким чином, сечогінні засоби мають істотний вплив на водно-електролітної рівноваги і знаходять широке застосування в медицині. Діуретики призначають за показаннями.

1. Набряки, зумовлені затримкою натрію, наприклад при серцевій, нирковій або печінковій недостатності. Треба мати на увазі, що можуть бути набряки, при яких діуретики не ефективні, наприклад місцевий судинний набряк або набряклість внаслідок низької концентрації альбумінів у плазмі, коли натрій не служить їх причиною.

2. Гіпертензія, при якій діуретики зменшують обсяг внутрішньосудинної рідини, а можливо, і діють по інших механізмах, наприклад знижуючи чутливість судин до звужувальному дії норадреналіну.

3. Гіперкальціємія. Фуросемід зменшує реабсорбцію кальцію у висхідному коліні петлі нефрона, і у невідкладних ситуаціях його використовують поряд з регідратації та іншими лікувальними заходами.

4. Ідіопатична гіперкальціурія. По-кільки вона служить причиною сечокам'яної хвороби, при ній можна застосовувати тіазідовиє діуретики, оскільки зменшення ня внутрішньосудинного об'єму крові провокує посилення реабсорбції кальцію в проксимальних ниркових канальцях.

5. Синдром неадекватно високою секреції антідіу етіческого гормону. Фуросемід призначають, якщо гіперволемія стає небезпечною. Крім того, необхідно виключити провокують її лікарські засоби, наприклад хлорпропамід, обмежити споживання води, скасувати антибіотик тетрациклінового ряду демеклоціклін і призначити замінники солі.

6. Нефрогенний нецукровий діабет. Цей стан парадоксально коригується сечогінними засобами, які, зменшуючи об'єм рідини в судинах, посилюють реабсорбцію натрію і води в проксимальних канальцях і таким чином зменшують об'єм сечі.


Потужної дії, АБО Петльова, діуретики


Фуросемід (лазикс) призначають для прийому всередину по 20, 40 або 500 мг або для ін'єкцій (в ампулі міститься 10 мг / мл препарату). За структурою він близький до тіазідовиє діуретиків. Однак точкою докладання його дії явля ется висхідне коліно петлі нефрона, де препарат порушує реабсорбцію хлору і натрію. Оскільки в результаті у відділ нефрона, чутливий до альдостерону, потрапляє більша кількість натрію (точка 3 додатка дії), то посилюється обмінний процес натрію з калієм і розвивається гіпокаліємія. Втрати хлору ведуть до гипохлоремии. У зв'язку з тим що майже вся кількість профільтрованого бікарбонату реабсорбується в проксимальних канальцях, тривале використання фуросеміду веде до розвитку гіпохлореміческім і гіпокаліємічну алкалозу. Однак, оскільки фуросемід має слабку інгібуючу дію на карбоангідрази проксимальних ниркових канальців, при збільшенні його доз втрати бікарбонатів врівноважують схильність до метаболічного алкалозу. Втрати магнію та кальцію збільшуються під впливом фуросеміду майже в тій же мірі, що і натрію. Посилення екскреції кальцію використовується для корекції гіперкальціємії. Ф а р м а к о к і н е т і к а. Препарат легко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, в значній мірі зв'язується з білками плазми і виводиться із сечею головним чином у незміненому вигляді або у формі глюкуроніду. Період напівелімінації з крові становить 2 год, але при нирковій недостатності він може подовжуватися до 10 год Фуросемід проникає через плаценту.

П р и м е н е н і е. Препарат ефективний при набряках. Ефект посилюється пропорційно дозі. При прийомі всередину він розвивається за годину і триває близько 6 год. Препарат може викликати діурез до 10 л / добу, при цьому не виключено розвиток гіповолемії та судинного колапсу. При внутрішньовенному введенні дія починається через 30 хв. Цей шлях введення показаний при гострому набряку легенів, можливо, почасти ефективність препарату обумовлена ​​судинорозширювальну дію, яка настає раніше, ніж посилення діурезу. Важлива особливість фуросеміду полягає в тому, що він ефективний при швидкості клубочкової фільтрації менше 10 мл / хв, що відзначається при вираженій серцевій і нирковій недостатності, коли інші діуретики не ефективні.

Доза фуросеміду для прийому всередину складає 20-120мг/сут, для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення спочатку призначають 20-60 мг. Для посилення діурезу при нирковій недостатності призначають фуросемід у таблетках по 500 мг і розчин, що містить 250мг в 25мл; його вводять внутрішньовенно не швидше 4мг/мін. Тривале внутрішньовенне введення навіть у дозі 4-16мг / год може бути ефективною при рефрактерних набряках.

П о б о ч н и е е ф ф е к т и зустрічаються нечасто, за винятком порушень електролітної рівноваги і гіпотензії внаслідок зменшення об'єму плазми. Вони проявляються нудотою, панкреатитом, зрідка розвивається глухота, як правило, тимчасова і частіше при швидкому внутрішньовенному введенні при очечной недостатності. Нестероїдні протизапальні засоби, особливо індометацин, зменшують діурез, індукований фуросемідом.

Буметанід (Бурінекс) для прийому всередину випускається по 1 і 5 мг, для ін'єкцій - по 0,5 мг / мл. По дії він близький до фуросеміду. Місце його дії - зрост дящее коліно петлі нефрона.

Препарат швидко і повністю всмоктується з кишечнику, але майже 1 / 3 його швидко елімінується із сечею в незміненому вигляді, решта метаболізується. Період напівелімінації становить 1 1 / 2 ч. Сечогінну дію починається через півгодини після прийому всередину і припиняється через 4-6 год.

Буметанід застосовується за тими ж свідченнями, що і фуросемід, всередину в дозі 1-5 мг, внутрішньовенно при гострому набряку легень по 2мг.

Він рідше, ніж фуросемід, викликає метаболічні порушення. Крім побічних ефектів, характерних для всіх діуретиків, він може викликати м'язові болі при використанні у великих дозах, іноді він виявляється ототоксичності.

Етакринова кислота (Едекрін) випускається по 50 мг для прийому всередину і для ін'єкцій. За структурою вона відрізняється від інших петльових діуретиків, але за дією на нефрон схожа з фуросемідом. Препарат частково метаболізується в печінці і частково виводиться з сечею у незміненому вигляді. Його t 1 / 2, становить 40 хв.

Показання для лікування етакринової кислотою ті ж, що для лікування фуросемідом, але перша застосовується рідше, можливо, у зв'язку з імовірністю побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, в тому числі і геморагічних ускладнень. Як і при прийомі фуросеміду, сечогінний ефект може настати швидко і бути сильним, тому не виключені розвиток гіпотензії, гіпонатріємії та зменшення обсягу циркулюючої рідини. Всередину приймають 50-150мг 1-2 рази на день, але при стійких набряках дозу іноді збільшують до 400 мг на добу. Внутрішньом'язово і підшкірно етакринова кислота не вводять, так як вона має місцеву подразнюючу дію.

Як після прийому всередину, так і після внутрішньовенного введення етакринова кислота може викликати втрату слуху, іноді незворотну.

П і р е т а н і д (Арелікс) випускають по 6 мг. Подібно до інших петлевим діуретиків, він інгібує транспорт іонів хлориду у висхідному коліні петлі нефрона. Після прийому всередину більша частина препарату елімінується в незміненому вигляді з сечею, t 1 / 2 становить 2 год Піретанід розслаблює гладку мускулатуру судин і застосовується при легкій і помірного ступеня гіпертензії.


Тіазидового діуретики І БЛИЗЬКІ ДО НИХ

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ


Ці діуретики застосовуються широко, так як вони доста точно ефективні при прийомі всередину і викликають порівняй тельно трохи побічних ефектів. При лікуванні короткими курсами або переривчастим методом єдиним побічним ефектом може бути гіпокаліємія. При тривалому застосу нении, наприклад при гіпертонічній хворобі, слід враховувати можливість розвитку метаболічних порушень, таких як цукровий діабет, гіперурикемія.

Механізм дії. Тіазидового діуретики зменшують транспорт натрію в розводячий сегменті нефрона коркового шару (точка 3 додатка дії), кілька проксимальніше зони обміну натрію на калій. Вони надають також не яке дію на проксимальні канальці (точка 1 додатка дії). Препарати цієї групи підвищують екскрецію калію в значно більшою мірою, ніж інші лікарські засоби. Тіазидового діуретики надають гіпотензивну дію головним чином за рахунок зниження внутрішньосудинного об'єму крові, але, ймовірно. має значення і зниження периферичного опору судин, так як ці препарати зменшують реактивність гладкої мускулатури судин на норадреналін. Інші діуретики, наприклад петльові, також знижують артеріальний тиск, але при однаковому ступені натрійурезу гіпотензивний ефект більш виражений у тіазидового діуретиків.

Фармакокінетика. Тіазидового діуретики легко всмоктуються найчастіше з кишечника після прийому всередину, і їх сечогінний ефект виявляється протягом години після прийому. Існують численні тіазідовиє похідні, що розрізняються в основному за тривалістю дії. Щодо водорозчинні (ціклопентіазід, хлортіазід і гідрохлортіазид) елімінуються швидше, їх діуретичний ефект найбільш виражений протягом 4-6 год і закінчується через 10 - 12 ч. З сечею вони екскретуються у незміненому вигляді шляхом активної секреції проксимальними канальцями, що визначає їх високий нирковий кліренс . Період напівелімінації, як правило, не перевищує 4ч. Щодо більш жиророзчинні представники цієї групи, такі як політіазід, метіклотіазід, гідрофлуметіазід, розподіляються в організмі рівномірніше і дія їх продовжується більше 24г, що важливо при гіпертонічній хворобі, хоча об'єктивізувати його по діурезу можна тільки при набряках.

Побічні ефекти. Деякі побічні ефекти будуть обговорюватися далі. У хворих можуть з'являтися висипки, іноді розвиваються фотосенсибілізація, тромбоцитопенія і агранулоцитоз.

Бендрофлуазід (випускається по 2,5 і 5 мг) - один із часто вживаних препаратів цієї групи. Його доза для прийому всередину складає 5-10 мг, діурез триває не менше 12 годин, тому препарат призначають вранці. Як сечогінний його приймають кілька днів поспіль, а потім три рази на тиждень. Калій, введений додатково, затримується в організмі, якщо його приймають не в один день з діуретиком або не в години, коли його сечогінний ефект максимальний.

В якості гіпотензивного бендрофлуазід приймають щодня. У відсутність діурезу його гіпокаліємічну дія виявляється не завжди, але концентрацію калію в плазмі хворих, у яких її зниження може представляти най більший ризик, наприклад у осіб похилого віку, слід контролювати.

Ціклопентіазід (випускається по 0,5 мг). Його можна застосовувати замість бендрофлуазіда. Всередину його приймають по 0,25 - 1мг щодня.

До інших препаратів цієї групи відносяться хлортіазід, гідрохлортіазид, гідрофлуметіазід, метіклотіазід і політіазід.


Діуретики, БЛИЗЬКІ До Тіазидового


Відомо кілька препаратів, які хоч і не сто сятся за структурою до тіазідовиє похідним, за результатами близькі до них, діють на той же відділ нефрона, тому викликають помірний сечогінний ефект. Вони надають не скільки більш тривалу дію, подібно тіазідовиє діуретиків, застосовуються при набряках і гіпертонічної хвороби і відрізняються подібними з тіазідовиє діуретиками побічними ефектами.

Хлорталідоі діє протягом 48-72ч після одноразового прийому.

Ксипамід за структурою близький до хлорталідон і фуросеміду. Особи похилого віку гірше переносять його, оскільки він викликає виражений і тривалий діурез.

Клопамід також діє протягом 24 год.

Метолазон ефективний при порушенні функції нирок. Він посилює діурез, викликаний фуросемідом, і в поєднанні з ним забезпечує діуретичний ефект при рефрактерних набряках. Однак при лікуванні їм необхідно ретельно контролювати втрати рідини та електролітів.

Мефрузід за структурою близький до фуросеміду, але за дією він ближче до тіазідовиє діуретиків. Основний ефект розвивається через 6-12год після прийому і триває до 24 год.

Індапамід за структурою близький до хлорталідон, але знижує артеріальний тиск у дозах, що не викликають сечогінного ефекту. Можливо, він зменшує струм кальцію в гладком'язові клітини судин, тому препарат показаний при гіпертонічній хворобі, а не для усунення набряків. Його вплив на калієве і вуглеводне рівновагу і на екскрецію сечової кислоти незначно,


Калійзберігаючі діуретики

Спіронолактон (альдактон) випускається по 25, 50 і 100 мг. Деякі синтетичні стероїдні лактони, за структурою близькі до альдостерону, конкурентно інгібують дію цього гормону на ниркові канальці. Одним з них є спіронолактон, використовуваний при стійких набряках. Альдостерон підвищує реабсорбцію натрію і виведення калію у дистальних канальцях. Значна секреція альдостерону, принаймні частково, обумовлює затримку рідини при цирозі печінки і нефротичному синдромі, тому в цих випадках спіронолактон найбільш ефективний. Він може бути ефективний і при серцевій недостатності.

Ф а р м а к о к і н е т і к а. Після прийому всередину спіроно лактон в печінці і кишечнику перетворюється в активний метаболіт канренон, тобто спіронолактон служить попередником. Період напівжиття канренона становить близько 9ч. Велика частина діуретичного ефекту спіронолактону, ймовірно, обумовлена ​​дією цього метаболіту, який існує у вигляді самостійного лікарського засобу (калію канреноат). Було показано, що канренон підвищує скоротність міокарда, можливо, це додаткова властивість забезпечує його ефективність у хворих із серцевою недостатністю.

П р и м е н е н і е. Як і інші діуретики, які діють в області дистальних канальців, спіронолактон порівняно мало ефективний, викликаючи втрати всього 5% профільтрованого натрію, але він цінний у поєднанні з лікарськими засобами, що знижують реабсорбцію проксимальніше дісальних канальців, тобто з петльовими діуретиками. Додавання спіронолактону може посилювати сечогінний ефект при набряках, рефрактерних до петлевим діуретиків. Спіронолактон без інших діуретиків ефективний також при гіпертонічній хворобі, але, так як в експерименті на щурах він виявився канцерогенним, його не рекомендується призначати особам молодого віку з сприятливим прогнозом захворювання.

Препарат зменшує виведення калію, що викликається тіазідовиє та іншими діуретиками, хоча це не виключає в деяких випадках необхідності вводити калієві добавки. Проте останні в поєднанні з калійзберігаючими сечогінними засобами слід вводити під контролем рівня калію в крові, щоб уникнути гіперкаліємії. З цієї причини спіронолактон не застосовують з іншими калійсберегаюшімі діуретиками. Небезпечна затримка калію може розвиватися у хворих з порушеною функцією нирок.

Д о з а. Спіронолактон призначають для прийому всередину по 50-100мг/сут за один прийом або декілька прийомів. Максимальний сечогінний ефект іноді розвивається тільки через 4 дні, але якщо через 5 днів ефект недостатній, дозу підвищують до 200мг/сут.

П о м оч н и е е ф ф е к т и зустрічаються нечасто. До них відносяться оборотна при відміні препарату гінекомастія, сплутаність свідомості, сонливість, висипи, біль у животі та порушення менструального циклу. Препарат викликає затримку уратів, індукує мікросомальні ферменти печінки, усуває терапевтичний ефект карбеноксолон при виразковій хворобі.

Калію канреноат (Спіроктан-М) випускається у формі для ін'єкцій по 200 мг у 10 мл. В організмі метаболізується в канренон, активний метаболіт спіронолактону. Показання для призначення ті ж, що для призначення спіронолактону (з тими само обережно). Добова доза, як правило, становить 800мг внутрішньовенно одномоментно або за декілька введень. Вводити препарат слід повільно, тому що він викликає роздратування або хворобливість вен у місці вливання.

Амилорид (Мідамор), похідне птерідіна, структурно близький до триамтереном. Випускається по 5 мг. Препарат підсилює виведення натрію і зменшує втрати калію в результаті безпосереднього впливу на транспорт іонів у дистальних канальцях, тобто він не служить антагоністом альдостерону, і на відміну від спіронолактону ефективний при відсутності гіперальдостеронеміі. Дія амилорида до заповнює дію тіазидового діуретиків, тому їх часто використовують у комбінації. При цьому збільшуються втрати натрію і зменшуються втрати калію. Поєднання цих препаратів під назвою модуретік, в якому міститься 5 мг амилорида і 50мг гідрохлортіазиду, застосовується при незначній гіпертензії або набряках. Максимальний ефект після прийому амилорида всередину розвивається через 6ч, його дія триває протягом 24 год, період напіввиведення становить 6 ч. Внутрішньо препарат приймають у дозі 5-20 мг щодня.

Тріамтерон (Дітак) випускається за 50мг. Це калій зберігаючий діуретик, за дією та застосування схожий із структурно близьким до нього амілоридом. Тріамтерен дуже швидко метаболізується, але деяка частина його екскретується з сечею в незміненому вигляді. Його t 1 / 2 становить менше 2год. Сечогінний ефект триває більше 10ч. Можливий розвиток гіперкаліємії, особливо якщо препарат приймають як додаток до препаратів калію, що застосовувався раніше разом з тіазідовиє діуретиками. Може на рушаться функція шлунково-кишкового тракту. Терапевтична доза для прийому всередину складає 50-300мг.


Основні побічні ефекти діуретиків


Дефіцит калію. Сечогінні засоби, що діють в точках 1, 2 і 3 додатка дії, проксимальніше ділянки дистальних канальців, чутливого до альдостерону (точка 4 додатка дії), підвищують екскрецію калію з сечею. Цей ефект заслуговує уваги, оскільки гіпокаліємія відноситься до клінічно небезпечних станів, зокрема вона може провокувати аритмії, особливо у хворих з групи підвищеного ризику, наприклад у перенесли інфаркт міокарда, що приймають серцеві глікозиди, а також страждали в минулому аритміями.

Понад 98% калію в організмі знаходиться усередині клітин, тому його концентрація в плазмі не точно відображає істинний баланс його в організмі. Значення гіпокаліємії полягає в тому, що побічні ефекти при ній більшою мірою залежать від співвідношення між позаклітинним і внутрішньоклітинним калієм, а не визначаються загальним його запасом в організмі. Рівень калію, ціркулірующего.в крові, коливається в більшому ступені і легше контролюється. Його нижня безпечна межа в нормі становить 3,5 моль / л. Дія на рівень калію в крові діуретнка залежить як від його властивостей, так і від обставин, при яких він застосовується.

П е т л е в и е д і в и р і т і к і в меншій мірі, ніж тіазідовиє, знижують рівень калію в сироватці при однаковому діурезі, але оскільки вони роблять більш виражена дія, то при їх застосуванні, особливо у великих дозах , рівень калію знижується помітніше.

Н і з к о е п о т р е б л е н н я к а л і я з п р о д у к т а м і п і т а н і я привертає до гіпокаліємії; особливо високий ризик в осіб похилого віку, так як багато хто з них споживають калій в кількості менш 50моль/сут (у нормі вона повинна складати 60-120 ммоль / добу).

За т е р і к а л і я у в е л і ч і в а ю т з я при використанні деяких препаратів. До них відносяться глюкокортикоїди, АКТГ, препарати солодки, зокрема карбеноксолон, які іноді застосовуються як ароматичних коштів, і людина може приймати їх у великій кількості у складі кондитерських виробів, про що лікар, природно, не знає.

Г і п о к а л и й м і я п р и л е ч е н і і м о ч о г о н н и м і з р е д с т в а м і частіше розвивається у хворих зі схильністю до гіперальдостеронізм як первинного, так і вторинного, що буває частіше внаслідок захворювань печінки, при застійній недостатності серця або нефротичному синдромі.

Втрати калію відбуваються при діареї, блюванні або дрібних свищах в тонкому кишечнику, іноді з'являються у хворих, лікованих сечогінними засобами.

Розвиток гіпокаліємії ймовірно у хворого з о т е к а м і, у якого сечогінний ефект діуретика дуже виражений і тривалий.

Якщо тіазідовиє діуретик призначають при р і п о р т о н і ч е е к о ї б о л е із зв і, немає підстав виписувати препарати калію всім хворим, без винятку, за відсутності певних чинників. Якщо гіпокаліємія розвивається, вона проявляється через 3міс від початку лікування, тому рівень калію в сироватці визначають у цей період, а потім через кожні 6 місяців або щорічно.

С і м п т о м и і п р і із н а к і р і п о к а л и й м і і. До них відносяться м'язова слабкість, запори і анорексія. Зміни на ЕКГ часто проявляються зниженням сегмента ST, низькою амплітудою або інверсією хвилі Т, яка разом з хвилею U створює враження подовження інтервалу Q - Т. Може порушуватися ритм. Поразка канальців нирок і паралітична непрохідність кишечника зустрічаються рідко і лише при додаткових факторах, які поглиблюють втрати калію, таких як діарея.

Втрати калію можуть бути у м е н ь ш е н и і л і з к о р р і р і р про в а н и шляхом: а) збільшення споживання з їжею; б) переривчастого застосування калійвиводящіх діуретиків; в) додаткового прийому препаратів калію; г) комбінованого використання калійзберігаючих і калійвиводящіх препаратів. Регулярне визначення рівня калію в сироватці-найбільш прийнятний спосіб, що дозволяє уникнути порушень його рівноваги.

К а л і я х л о р і д найбільш переважний при дефіциті калію, тому що при використанні сильнодіючих діуретиків основним аніоном, екскретіруемим з натрієм, є хлорид, внаслідок чого настає гіпохлоремічний алкалоз. При дефіциті хлоридів підвищується обмін калію на натрій в дистальних канальцях, і дефіцит калію в організмі стає ще більш вираженим. На жаль, тверді лікарські форми калію хлориду мало прийнятні, тому що подразнюють шлунок, а лікарські форми з покриттям, що розпадаються в тонкому кишечнику, можуть викликати виразки його стінок або вони в ньому е розпадаються і не надають дію. До найбільш прийнятним лікарським форм відносяться калію хлорид у вигляді швидко розчиняються (Санд-К) і повільно вивільняє (Слоу-К) таблеток та калійзберігаючі діуретики.

Таблетки калію хлориду швидко розчинні (Санд-К) містять 12ммоль калію і хлору. Приймають їх по 2-6 таблеток щодня або через день.

У повільно вивільняє таблетках калію хлориду (Слоу-К) міститься по 8ммоль калію і хлору. Їх приймають по 2-6 таблеток щодня або через день.

При необхідності в калієвих добавках щодня потрібно принаймні 24ммоль калію хлориду при нормальному раціоні і нормальній функції нирок. Навіть при використанні повільно вивільняє форми таку кількість препарату може викликати езофагіт. Можливо, це обумовлено невеликий рухливістю стравоходу або ускладненням проходження препарату. Хворі, особливо похилого віку, повинні бути попереджені про те, що таблетки слід приймати в положенні стоячи або в крайньому випадку сидячи і запивати їх декількома великими ковтками рідко сти. У комбінованих таблетках, до складу яких входять діуретик і калію хлорид, калію міститься недостатньо. Окрім. Того, препарати калію і діуретики краще не приймати в один день і тим більше одночасно.

Калійзберігаючі діуретики можна комбінувати з потужними калійвиводящіх засобами; досить ефективний амілорид.

Гіперкаліємія може розвиватися при використанні калійзберігаючих сечогінних засобів або калієвих добавок у хворих з порушенням функції нирок, тому в них необхідно стежити за концентрацією калію в крові.

Симптоми і ознаки гіперкаліємії за лягає у болях у животі, м'язової слабкості, металевий присмак у роті, скутості і парестезії в руках і ногах, зміни на ЕКГ у вигляді високого зубця Т, зниження амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS. Однак іноді симптоми відсутні аж до раптової зупинки серця.

При вираженій гіперкаліємії н е о б х і д і м про створити умови для швидкого надходження калію з плазми в клітини. Для цієї мети найбільш ефективно внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату (40-160ммоль), його повторюють через кілька хвилин, якщо не зникли зміни на ЕКГ. Крім того, внутрішньовенно вводять 20% розчин глюкози в обсязі 300-500мл з додаванням інсуліну (1 ОД / 3 г глюкози).

При значних змінах на ЕКГ для усунення ефектів калію на міокард внутрішньовенно вводять 10% розчин р л ю к о н а т а к а л ь ц і я в обсязі 10 мл, при необхідності введення повторюють через кілька хвилин. Кальцій може потенціювати дію дигоксину, тому хворим, які приймають серцеві глікозиди, його призначати небезпечно. Натрію гідрокарбонат і солі кальцію не можна змішувати, так як кальцій при цьому випадає в осад.

Додатково хворому з гіперкаліємії призначають катіонооменную смолу (полістирол сульфонат) для прийому всередину і ректального введення, що сприяє виведенню калію через кишечник.

Зрозуміло у етіхбольних високоефективний діаліз.

Дефіцит магнію. Тіазидового і петльові діуретики викликають значні втрати магнію. Калійзберігаючі сечогінні засоби, можливо, також знижують втрати магнію. Його дефіцит при лікуванні діуретиками рідко досягає рівня, при якому розвивається класична картина підвищеним нервово-м'язової збудливості і судом, але серцеві аритмії, головним чином шлуночкові, зустрічаються і кор рігіруются препаратами магнію у вигляді хлориду, цитрату або глюконату. Крім того, гіпомагніємія може виявлятися депресією, м'язовою слабкістю, рефрактерної гіпокаліємією і миготливою аритмією, резистентною до дигоксину.

Гіповолемія може рнзвіваться при передозуванні препаратів. Гостра втрата великого об'єму рідини викликає постуральна гіпотензія та запаморочення. Стан хронічної гіповолемії може розвиватися і поступово, особливо у осіб похилого віку. Після початкового поліпшення стану хворий стає сонливим і загальмованим, у нього підвищується рівень сечовини в крові, але рівень натрію і хлоридів не ізменяетея. Гіповолемія коригується зміною дози діуретика і більш вільним режимом споживання рідини.


Затримка сечі. Раптово наступив виражений діурез може призвести до гострої затримки сечі у хворих з дисфункцією сечового міхура, наприклад при збільшенні передміхурової залози.

При тривалому прийомі сечогінних засобів може розвинутися імпотенція.

Гіпонатріємія. Сечогінні засоби можуть викликати гіпонатріємію у хворих, які продовжують вживати звичайні кількості води. Можливо, що додатковим механізмом розвитку гіпонатріємії може бути збільшення вивільнення антидіуретичного гормону. У цьому випадку знижується загальний вміст натрію в організмі і зменшується кількість позаклітинної рідини, при цьому набряки відсутні. Лікування передбачає скасування сечогінних засобів. Можна внутрішньовенно ввести ізотонічний розчин хлориду натрію. Цей стан слід відрізняти від гіпонатріємії, що супроводжується набряками, яка може розвиватися у деяких хворих з серцевою недостатністю, цирозом печінки або нефротичним синдромом. У цій ситуації слід обмежити споживання як натрію, так і води, так як обсяг позаклітинної рідини збільшений, Гипонатриемия при незмінному обсязі позаклітинної рідини може супроводжувати підвищену секрецію антидіуретичного гормону, коли методом лікування може стати обмеження споживання води поряд з іншими заходами.

Затримка солей сечової кислоти. При лікуванні м про щ н и м і д і в и р і т і к а м і, такими як фуросемід, буметанід, і, можливо, в дещо меншій мірі етакринової кислотою може наступити гіперурикемія, іноді з клінічними проявами подагри. Все у м е р е н н о д е і с т в у ю щ і е д і в и р і т і до і (тіазідовиє і схожі з ними препарати) також можуть викликати гіперурикемію.

У її розвитку передбачають участь двох механізмів. По-перше, діуретики викликають зменшення об'єму рідини в організмі, у зв'язку з чим збільшується абсорбція майже всіх солей в проксимальних канальцях, в тому числі уратів. По-друге, діуретики і сечова кислота - це органічні кислоти, які конкурують за транспортні механізми і зумовлюють перехід цих речовин з крові в сечу. Гіперурикемію, спричинену діуретиками, можна усунути алопуринолом або пробенецидом.

Зниження толерантності до вуглеводів. Толерантність до вуглеводів порушується при лікуванні діуретиками, що викликають тривалу гіпокаліємію, наприклад тіазідовиє та петльовими. Очевидно, внутрішньоклітинний калій необхідний для утворення інсуліну і, можливо, зниження толерантності до глюкози викликано дефіцитом інсуліну. В результаті у хворих на цукровий діабет підвищується потреба в інсуліні або проявляється клінічна картина захворювання у хворих з латентно протікає цукровий діабет. Через кілька місяців після відміни препарату стан хворого нормалізується. Це серйозне ускладнення, якщо вирішується проблема лікування протягом багатьох років осіб молодого віку, які страждають гіпертензією.

Алкалоз. Тіазидового і петльові діуретики, особливо етакринова кислота, посилюють екскрецію натрію, калію і хлоридів, що призводить до метаболічного алкалозу.

Гомеостатическая регуляція кальцію. П е т л е в и е д і в и р і т і до і збільшують втрати кальцію, що при недовготривалим їх використанні клінічно не істотно. Фуросемід можна застосовувати для корекції гіперкальціємії після вос полнения рідини в організмі. При длітельйом застосуванні, особливо у осіб похилого віку з фізіологічної схильністю до негативного кальциевому балансу, цей ефект небажаний. Навпаки, тіазідовиє діуретики знижують екскрецію кальцію, що може мати значення при виборі препарату для лікування хворих з потенційним ризиком дефіциту кальцію. Гіпокальційуріческій ефект тіазидового діуретиків можна використовувати для зменшення нападів ниркових кольок у хворих з ідіопатичною гіперкальціурією.

Взаємодія. Петльові діуретики потенціюють ототоксичність аміноглікозидів і нефротоксичність деяких цефалоспоринів. Індометацин та інші нестероїдні протизапальні засоби зменшують діурез, індукований фуросемідом і, можливо, іншими сечогінними, ймовірно, інгібуючи синтез судинорозширюючих простагландинів.

Залежність від діуретиків. Іноді при скасуванні діуретиків і проносних засобів виявляються психологічні зміни, характерні для стану залежності від препарату (викликають пристрасть). Нерідко препарати цієї групи використовують з метою зменшення маси тіла, у тому числі хворі з нервовою анорексією. У останніх можуть розвиватися хронічні стани дефіциту натрію і калію з ураженням ниркових канальців з-за тривалої гіпокаліємії,


Осмотичні діуретики


Будь-яка речовина, що фільтрується через клубочкової мембрани [усі молекули з відносною молекулярною масою (ОММ) менше 10 000 (лікарські засоби) і деякі речовини з ОММ до 50000] і не реабсорбується повністю в ниркових канальцях, надає в різній мірі виражене сечогінну дію, так як екскретується з ізоосмотичними еквівалентом води. В якості сечогінних засобів використовують неелектроліти з невеликою ОММ.

Осмотичні діуретики діють головним чином у проксимальних канальцях, в яких вони зменшують реабсорбцію води. Концентрація натрію в канальцевої рідини стає менше, і між канальцевої і інтерстиціальної рідиною встановлюється високий концентраційний градієнт. Внаслідок цього в проксимальних канальцях і висхідному коліні петлі нефрона реабсорбується менше натрію, тому порушується осмотичний градієнт між кірковим і мозковим речовиною. Деяка кількість натрію, що надходить в дистальні канальці, обмінюється на калій. В результаті збільшується об'єм сечі у відповідності з навантаженням, створюваної осмотичним діуретиком, при цьому втрати натрію і калію також збільшуються.

Надлишок глюкози (ОММ 198) в сечі при цукровому діабеті збільшується. Це є прикладом патологічної го осмотичного діурезу. При діабетичному кетоацидозі її виведення супроводжується великими втратами натрію і води, що обумовлює гіповолемію, гипоперфузию і аці доз.

Застосування. Осмотичні діуретики використовують для: 1) швидкого зниження внутрішньочерепного або внут ріглазного тиску в результаті підвищення осмо тичного тиску в крові, що супроводжується надходженням рідини із тканин у кров. Подальше посилення діурезу не відноситься до первинної причини їх терапевтичного ефекту;

2) підтримання достатнього об'єму сечі, наприклад, у рідкісних випадках перед операцією у хворих з жовтяницею, у яких високий ризик гострого некрозу канальців. Основний недолік цих препаратів полягає в тому, що у хворих з важко протікає захворюванням нирок сеча може не утворюватися навіть при осмотичної навантаженні і тоді гіпертонічний розчин викликає збільшення внутрішньосудинного об'єму рідини з розвитком серцевої недостатності та набряку легень.

З осмотичних діуретиків використовують манітол і мо чевіну.


Манітол (ОММ 182), шестиатомний спирт, фільтрується в клубочках, але мало реабсорбується в канальцях. Його призначають для внутрішньовенного введення або прийому всередину. В останньому випадку він викликає осмотичну діарею,

Сечовина (ОММ 60). Після прийому сечовини збільшуючи ється її профільтровану кількість. Рівень її в крові підвищується, але це саме по собі не має суттєвого клінічного значення. Внутрішньовенне введення сечовини у вигляді 30% розчину здатне тимчасово з н і із і т ь в н у т р і ч е р е п н о в и д а л е н н я, але при цьому потрібен ретельний контроль як за застосуванням препарату , так і за станом хворого. Очевидно, нерозумно використовувати сечовину у хворих з нирковою недостатністю.


Ксантіновиє Діуретики


Фармакологічні властивості ксантінових похідних (теофілін, теобромін і кофеїн) обговорюються в інших раз справах. Ці препарати роблять слабке сечогінну дію і з цією метою не застосовуються. Вони інгібують всмоктування натрію, хлору і води в ниркових канальцях і кілька підвищують діурез. Теофілін [у вигляді аминофиллина (еуфілін)] використовують для посилення клубочкової фільтрації внаслідок його дії на серце, в результаті чого повели чивается нирковий кровотік.


Інгібітори карбоангідрази


Карбоангідраза прискорює реакцію між двоокисом вуглецю і водою з утворенням вугільної кислоти:


CO 2 + H 2 0 = H 2 CO 3 + Н + + НСОЗ -


яка без ферменту протікає повільно. Ця реакція лежить в основі процесу утворення кислоти і секреції лугу. У великих кількостях карбоангідраза міститься в слизовій оболонці шлунка, підшлункової залозі, в тка нях очі і нирках. У клітинах проксимальних канальців нирок вона забезпечує продукцію іонів водню, які в канальцевої рідини обмінюються на натрій, що призводить до його збереження в організмі. Вугільна кислота, утворена в канальцевої рідини з водневих іонів і бікарбонату, метаболізується карбоангидразой на внутрішній ній поверхні канальцевий клітин. Інгібування карбо ангідрази призводить до зменшення кількості іонів водню так, тому натрій і бікарбонат залишаються в канальцевої рідини. У результаті в сечі підвищується рівень натрію бікарбонату і вона набуває лужну реакцію. Повели чення екскреції натрію веде до посилення діурезу. Більше того, підвищення градієнта натрію в дистальних канальцях, в яких він обмінюється на калій, супроводжується поті рямі останнього. Толерантність розвивається швидко, так як тривала втрата бікарбонатів супроводжується метаболіт ческим ацидозом, в результаті чого і без участі карбоангідрази в канальцеву рідина поступає достатня кількість водневих іонів. У цей період діурез припиняється, тому інгібітори карбоангідрази ефективні тільки при лікуванні переривчастими курсами; як салуретиків вони не мають клінічної цінності. Однак у медицині вони не втратили повністю свого значення.

По-перше, вони знижують внутрішньоочний тиск. Це дія не пов'язана із сечогінним ефектом, так як тіазі ди можуть навіть дещо підвищувати внутрішньоочний тиск. Освіта внутрішньоочної рідини - процес активний, для нього необхідні іони бікарбонату, які забезпечувала ются карбоангидразой. Її інгібування супроводжується зменшенням утворення внутрішньоочної рідини і зниження ням внутрішньоочного тиску. Ця дія місцеве і не залежить від змін кислотно-лужної рівноваги в дру гих середовищах організму. Толерантності до цього ефекту не розвивається.

По-друге, інгібітори карбоангідрази використовують для профілактики гострої висотної хвороби. Цей стан раз вивается у неадаптованих осіб на висоті, що перевищує 3000 м, особливо при швидкому підйомі на неї і високу напругу. Симптоми можуть варіювати по вираженості від нудоти, слабкості і головного болю до набряку мозку і легень. На великій висоті гіпервентиляція у відповідь на зниження напруги кисню зменшується внаслідок розвиваю ющегося алкалозу. Застосування інгібітора карбоангідрази обгрунтовано, тому що виникає при його використанні метаболічний ацидоз посилює активність дихального центру, що дозволяє підтримувати достатню напруга кисню. При дослідженні подвійним сліпим методом у альпіністів, які брали ацетазоламід, симптоматика, пов'язана з кисневою недостатністю та зниженням атмосферного тиску, була менш виражена, ніж у приймаючих плацебо.

Ацетазоламід (Діамокс) випускається по 250 мг для прийому всередину і по 500 мг для ін'єкцій. Використовується досить часто. Препарат легко всмоктується в кишечнику і елімінується тільки нирками. Його t, становить 3ч. Він накопичується в еритроцитах.

При гострій застійній глаукомі щодня у кілька прийомів приймають по 250-1000 мг препарату, але не менше 250 мг одномоментно. Для профілактики гострих порушень стану при підйомах на велику висоту рекомендується на ніч прийняти 500 мг його в повільно вивільняє формі. Ацетазоламід використовують також при епілепсії та періодичному паралічі. Побічні ефекти зустрічаються нечасто. Деколи розвиваються парестезії, сонливість, гарячковий стан, висипу і дискразія крові. Препарат не рекомендується застосовувати у хворих з печінковою недостатністю, тому що іноді він може провокувати розвиток коми. Можуть утворюватися камені в сечовивідної системі, що, можливо, обумовлено зменшенням розчинності кальцію сечі, так як рівень цитрату у ній зменшується.

Інгібування карбоангідрази поза нирок не супроводжується суттєвими змінами в організмі. Так, не скільки знижується секреція кислоти в шлунку, але клини тичного значення це не має.

Діхлорфенамід (Даранід) близький до ацетазоламіду.


Катіонообмінної СМОЛИ


Явище іонного обміну було відкрито в середині XIX століття, коли було висловлено припущення про можливість, втрат амонію з натуральних добрив. Було встановлен але, що при проходженні розчину сульфату амонію через колонку з грунтом на її дно осідає кальцію сульфат. Це явище викликало подив, тому що електролітична дис асоціаціями солей в ті часи була ще не відома. Катіоно обмінні смоли можна використовувати для виведення катіонів (наприклад, натрію, калію) з вмісту кишечника. Не будучи діуретиками, вони увійшли в клінічну практику спочатку як частина довготривалих діуретиків і засобів для попередження набряків. Потім вони були замінені сучасними препаратами. В даний час їх вико ристовують в основному при гіперкаліємії.

Смоли є агрегати великих нерозчинних молекул, що несуть фіксовані негативні заряди, які можуть оборотно пов'язувати катіони. Позитивно заряджені іони можуть обмінюватися з катіонами в рідкій навколишнього середовищі відповідно до їх природним спорідненістю, яке для катіонів зменшується в наступному порядку: CawMgoKoNH4) NawH.

Одна з основних труднощів у застосуванні іонообмінних смол полягає у відсутності специфічності, а в клінічних умовах, як правило, потрібно усунути тільки строго певні іони.

При гіперкаліємії можна використовувати всередину або в клізмах смолу полістирол сульфонату. Вона перешкоджає всмоктуванню калію, не тільки надходить з їжею, а й секретованої. слизовою оболонкою кишечнику (зазвичай він реабсорбується в ньому). Смолу, вивільняється натрій (Резоніум А), не призначають хворим з нирковою або серцевою недостатністю, оскільки у них може збільшитися кількість натрію в організмі. Вивільняє кальцій смола (Кальцію резоніум) може викликати гіперкальціємію, тому її не призначають при множинній мієломі, метастатичної карциномі, гиперпаратиреозе і саркоїдозі. Звичайно доза препарату становить 15 г протягом 3-4 днів при прийомі всередину і 30г для ректального введення. Бажано, щоб препарат, введений у вигляді клізми, затримувався в прямій кишці протягом 9ч, що часто не представляється можливим.


Застосування діуретиків


Вибір препарату. Звичайно бажано, щоб хворий приймав препарати всередину, чому задовольняють тіазідовиє діуретики, проте петльові діуретики з більш коротким періодом дії мають свої переваги. При необхідності отримати швидкий та виражений ефект можна призначити для прийому всередину фуросемід або буметанід, а у термінових ситуаціях їх вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Спіронолактон застосовують тільки в комбінації з іншими діуретиками, що вони недостатньо ефективні. Вибір діуретика може залежати від високого рівня солей сечової кислоти в сироватці.

Комбінування діуретиків. Не раціонально комбінувати два діуретика, близьких за структурою. Поєднання препаратів різної структури, як правило, забезпечує адитивний ефект або вони потенціюють дію один одного. Однак при лікуванні мощнодействующімі діуретиками, такими як фуросемід, буметанід або етакринова кислота, не потрібне використання інших препаратів, хоча в поєднанні з ними можна призначати триамтерен, амілорид або спіроно лактон як для зменшення втрат калію, так і для посилення натрійурезу при їх тривалому застосуванні. При гіпераль достеронізме використовують спіронолактон.

Терапевтична ефективність. Мощнодействующіе петльові діуретики викликають настільки виражений Діу рез, що ефективні при гострому набряку легенів, але при лікуванні ними може настати колапс внаслідок швидкої втрати великого обсягу позаклітинної рідини.

Оскільки хворі можуть безконтрольно приймати препарати внутрішньо, не виключено розвиток передозування. Ранніми її ознаками бувають постуральні явища у формі запаморочення (гіпотензія), пов'язані зі зменшенням об'єму крові і підвищенням у ній сечовини в результаті зниження швидкості клубочкової фільтрації, потім порушується електролітної рівноваги.

Вимірювання маси тіла хворого - найпростіший метод контролю за ефективністю лікування діуретиками. Контроль за споживанням рідини і її екскрецією більш трудомісткий і менш точний.

Обмеження прийому солі. При затримці натрію в організмі в ньому затримується і вода, тому один зі способів усунення набряків полягає в обмеженні прийому натрію. Клінічно ефективні діуретики збільшують екскрецію натрію, але при обмеженні його прийому з їжею відбудеться тільки мобілізація набряклої рідини, Зменшення кількості споживаного натрію було важливою частиною лікування до введення в практику приймаються всередину діуретиків. При нормальному харчуванні людина отримує близько 10г натрію хлориду на день (в 1г його міститься близько 17ммоль натрію). Якщо сіль не додається в їжу, то кількість натрію хлориду зменшується до 2-5 г на добу. Це, як правило, забезпечує досить низьке надходження натрію, але іноді доводиться призначати спеціальну дієту з обмеженими ченіем солі до 1г/сут. Надзвичайно сувора солі дієта переноситься погано і не необхідна. Споживання води звичайно не обмежують, якщо тільки не розвивається гіпо натриемия.


Лікування хворих з набряками


Усунення набряків здійснюється не тільки за допомогою діуретиків. Важливо, щоб при цьому була достатньою клу бочкова фільтрація, так як діуретики діють в ниркових канальцях і при достатній продукції первинної сечі Вони менш ефективні.

Набряки серцевого походження розвиваються, коли сер дечний викид настільки низький, що перфузія нирок стано вится недостатньою. Кількість позаклітинної рідини збільшується внаслідок порушення ниркової гемодинаміки. Зменшити кількість позаклітинної рідини можна, збільшивши виведення натрію за допомогою діуретиків або знизивши споживання натрію з їжею. Для посилення ниркового кровотоку з метою підвищення мочеобразования можна вико ристовувати дофамін. Лікування повинне бути направлене як на зниження потреби організму у підвищенні швидкості кровотоку, так і на підвищення ефективності роботи серця.

Потреби організму можуть бути знижені при дотриманні хворим постільного режиму, а іноді при впливі на основне захворювання, наприклад на гіпертиреоз (хірургічне чи медикаментозне лікування), анемію (переливання крові, медикаментозне лікування), при хірургічній корекції коронарного кровотоку (артеріовенозного шунтування) або зниженні периферичного опору з допомогою судинорозширювальних засобів.

Ниркові набряки розвиваються при таких хронічних захворюваннях, при яких зворотний розвиток патологічного процесу малоймовірно. Набряки при нефротичному синдромі обумовлені втратами альбуміну і зниженням онкотичного тиску плазми (колоїдне або осмотичний), в результаті чого внутрішньосудинний об'єм рідини зменшується, так як вона переходить в інтерстиціальну тканину, при цьому стимулюється ренін-ангіотензин-альдостеронова сі стема з наступною затримкою натрію.

Основним терапевтичним принципом має бути обмеження споживання натрію і зменшення його затримки в організмі за допомогою діуретиків. Зниження реабсорбції натрію в ниркових канальцях з допомогою діуретиків ефективніше при незначно зміненої клубочкової фільтрації. Однак потужно діють діуретики, наприклад фуросемід, буметанід або етакринова кислота, можуть надавати дію при низькій клубочкової фільтрації. Комбіноване застосування фуросеміду з метолазоном особливо ефективно при низькій швидкості клубочкової фільтрації, але безпеку цієї комбінації визначається суворим контролем за хворим.

Спіронолактон можна використовувати для потенціювання дії петльових діуретиків, усунення вторинного гіперальдостеронізму і збереження калію, втрати якого можуть збільшуватися.

Можуть знадобитися глюкокортікоїдниє гормони та імунодепресії нти.

При розвиненій гострої ниркової недостатності т о ч н о с т і не зрозуміла необхідність у застосуванні діуреті ков, але в якості профілактичних засобів вони, безсумнівно, цінні. У цьому випадку застосовуються потужно діють петльові діуретики, а осмотичні сечогінні засоби не рекомендуються, тому що у випадку, якщо нирки не здатні фільтрувати сечу, у хворого в кровотоці залишається гіпертонічний розчин.

При гострому нефриті в більшості випадків лікування діуретиками не потрібно, так як одужання, як правило, настає спонтанно, але при розвитку набряку легені їх необхідно призначати, особливо фуросемід.

Асцит і набряки при ураженні печінки обумовлюються портальною гіпертензією в поєднанні зі зниженням колоїдного осмотичного (онкотичного) тиску і гіпопротеїнемії, провокує гіперальдостеронізм, як і при нефротичному набряках. Крім того, в нирках відбувається перерозподіл кровотоку з коркового шару в мозковій, що сприяє затримці натрію. Мета лікування полягає в обмеженні прийому натрію з їжею і зменшенні реабсорбції за допомогою діуретиків. Для того щоб діурез був не форсованим, петльові діуретики застосовують у поєднанні з антагоністом альдостерону. При вираженому діурезі можуть розвинутись гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіпохлоремічний алкалоз з виходом в печінкову кому.

При вираженому асциті показаний абдомінальний пара центез, що дозволяє швидше видалити її. Асцитичної рідина містить великі кількості білка, і повторний парацентез може посилювати гіпопротеїнемію, тому, якщо це можливо, його слід уникати. Необхідно намагатися обмежити накопичення рідини застосуванням діуретиків і обмеженням споживання солі.

Рефрактерні набряки. Іноді набряки прогресують, незважаючи на застосування діуретиків, особливо часто в терміналь них стадіях захворювання, коли гомеостаз значно порушений. Однак при цьому слід пам'ятати о'некоторих важливих моментах.

1. Постільний режим сприяє нирковому кровотоку, в результаті чого може підвищитися ефективність діуретиків.

2. Суворе дотримання дієти з обмеженням солі може також підвищити ефективність діуретиків.

3. При зниженні рівня натрію в плазмі необхідно oгранічіть споживання рідини.

4. Іноді необхідно підвищувати дозу фуросеміду до 2-3 г на добу і додатково використовувати спіронолактон у добовій дозі до 300 мг, розділеної на кілька прийомів (або призначають комбінацію фуросеміду з метолазоном).

5. Відсутність реакції на діуретик може бути обумовлено його недостатнім всмоктуванням внаслідок набряку слизової оболонки кишечника або введення препарату в набряклі тканини, з яких всмоктування утруднено. Внутрішньовенний шлях введення найбільш кращий. Крім того, фуросемід можна вводити внутрішньовенно повільно, довго в дозах, які забезпечують сечогінний ефект, без ризику розвитку глухоти.

6. Деякі хворі з серцевою недостатністю починають реагувати на сечогінні засоби після внутрішньовенного введення дофаміну.

Зміна реакції сечі


Іноді виникає необхідність змінити реакцію сечі за допомогою лікарських засобів. Показання для цього представлені далі.

Олужнення сечі сприяє: а) підвищенню елімінації ацетилсаліцилової кислоти та інших саліцилатів, фенобарбіталу та гербіцидів (похідних феноксіацетата), б) запобігання утворенню каменів з солей сечової кислоти і цистину і зниження ризику кристалурії при лікуванні сульфаніламідами; в) зменшити подразнення запалених сечовивідних шляхів; г ) інгібування росту деяких мікроорганізмів, наприклад кишкової палички.

Ощелачіванія сечі можна домогтися внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію або прийомом всередину гідрокарбонату чи калію цитрату. Останній під тись окислювання, і його катіон з'єднується з іоном гідрокарбонату в канальцевої рідини. Ефективна доза калію цитрату становить 3-6г через 6 год у формі мікстури або порошку натрію гідрокарбонату (5-10г щодня).

Надлишкові кількості катіонів натрію небезпечні для хворих із серцевою недостатністю, а при нирковій недостатності небезпечні катіони не тільки натрію, але і калію.

Лікування натрію гідрокарбонатом внутрішньовенно при отрав лении саліцилатами або фенобарбіталом.

Ацідіфікація сечі використовується в якості тесту для канальцевого ацидозу. Вона сприяє збільшенню елімінації фенциклидина, фенфлураміну та амфетаміну, хоча це потрібно нечасто і тільки при дуже важких гострих отрут домлення ними.

Окисляти сечу можна за допомогою амонію хлориду або аргініну гідрохлориду (еквівалентно прийому соляної кислоти) і сірковмісних амінокислот, таких як метіонін (рівноцінно використанню сірчаної кислоти), або аскорбінової кислоти.

Амонію хлорид в печінці перетворюється на сечовину і водневі іони, то призводить до гіперхлоремічний метаболічного ацидозу. Великі дози викликають роздратування шлунка, біль у животі, нудоту і блювоту, але будь-яка доза препарату небезпечна для хворих зі зниженою функцією нирок.

Хворі з печінковою недостатністю не повинні отримувати амонію хлорид, так як він не перетворюється у них в сечовину, що може зумовити розвиток коми.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
109.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Фармакологія работа
Література - Фармакологія введення
Література - Фармакологія фармакотерапія
Література - Фармакологія довідник
Література - Фармакологія протидіарейні кошти
Література - Фармакологія ненаркотичні анальгетики
Література - Фармакологія гіполіпідемічні засоби
Література - Фармакологія антиадренергические кошти
Література - Фармакологія діпріван пропофол
© Усі права захищені
написати до нас