Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Гемобластозів і ЛЕЙКОЗИ
Гемобластози 0 називають групу пухлин, возн
ікшіх з кровотворних клітин. 2 ПУХЛИНА 0 називають
погано контрольовану організмом
плюс-тканина, яка виникла з однієї мутованої клітини.
ЛЕЙКОЗИ - це гемобластози, при яких кістковий мозок повсе-
місцево заселений пухлинними клітинами. ЛЕЙКОЗИ - пухлина, що виходить
з родоначальних (стовбурових) кровотворних клітин з первинним по-
раженням кісткового мозку.
Крім лейкозу, в групу гемобластозів входять гематосаркоми,
виникли з кровотворних клітин, але становлять собою поза-
кісткомозкові розростання бластних клітин. Дещо рідше інших
гемобластозів зустрічаються лімфоцітоми - пухлини, що складаються з
зрілих лімфоцитів або утворені розростаннями, ідентичними
лімфатичному вузла, але мало або зовсім не вражають кістковий
мозок. ЕТІОЛОГІЯ ЛЕЙКОЗИ
Роль іонізуючої радіації. 0
Дуже повчальна частота гострих лейкозів серед хворих
спондилезом, яким з метою обезбаливание опромінювали хребет.
Роль хімічних мутагенів. 0 Можливість підвищення частоти лей-
Козова серед осіб, які зазнали впливу бензолу, відома дав-
але.
Роль вірусів. 0 До теперішнього часу існує великий експе-
риментальном матеріал по можливу вірусну природу лейкозів у
тварин. У процесі експериментальних досліджень були виявлені
вірусні онкогени - гени, здатні примушувати клітину безперервно
пролиферировать після вбудовування в її геном.
2Роль спадковості. 0 Лейкоз може виникнути в сім'ях, де
вже спостерігалися хворі на лейкоз аналогічної форми, реєструватимуться-
ником генетичні дефекти зі змінами чи без змін хромо-
сом.
2ОБЩІЙ ПАТОГЕНЕЗ лейкоз.
- 6 -
Поняття про патогенез зазвичай пов'язано з клінічними проявлени-
ями хвороби. Однак для пухлин, особливо злоякісних, це
становище не завжди справедливо.
Гемабластози об'єднує ряд загальних рис, що відносяться до катего-
рії первинних ознак. Перш за все це своєрідна "систем-
ність "поразки, обумовлена раннім метастазуванням пухлини-
вих клітин до органів кровотворення. Наступним важливим ознакою яв-
ляется пригнічення нормального кровотворення і в першу чергу
паростка, що послужив джерелом пухлинного росту. Це зрозуміло,
для того, щоб виникла пухлина, состояляющіе її клітини повинні
отримати деякі переваги зростання в порівнянні зі своїми нор-
мінімальними гомологами.
2Діссемінація лейкозних клітин 0 відноситься до первинних механіз-
мам патогенезу гемобластозів. Якщо раки і саркоми з некроветвор-
них клітин дають метастази зазвичай не на ранніх етапах розвитку
пухлини, то при лейкозах здатність до метастазування по систе-
ме кровотворення виявляється з самого початку, тому що джерелом
пухлинного росту служать найближчі нащадки стовбурної клітини, в
нормі здатні виходити в кров і утворювати колонії всюди в
кровотворної тканини. Навіть на самих ранніх етапах хвороби, коли
при випадковому дослідженні крові виявляються одиничні бласт-
ні клітини, в будь-якій ділянці кісткового мозку вони вже зазвичай склад-
ляють десятки відсотків.
Якщо метастатичний шлях поширення раку завжди здавався
безсумнівним, хоча б по морфологічної однотипності метатстазов
і основної пухлини, то для лейкозів таке метастатичне роз-
ространеніе пухлинних клітин представляється неможливим. Питання
був дозволений доказом клонової сутності гемобластозів.
2Клоновое походження гемобластозів. 0 Само по собі підтвер-
деніе ролі мутації в походженні ряду лейкозів і гематосарком
служить серйозною підставою для подання про те, що лейкоз-
ні клітини являють собою клон - потомство однієї мутованої кліть-
ки і несуть у собі ознаки спочатку мутованої клітини.
Хромосомний аналіз гострих лейкозів, що виникли у хворих еритему-
реміей, лікованих радіоактивним фосфором, виявив однозначні спе-
цифические хромосомні зміни в пухлинних клітинах (наприклад,
кільцеві хромосоми). Це є прямим наслідком радіаційно-
го впливу і доказом мутаційної природи цих форм
гострого лейкозу, їх походження з однієї клітини.
При хронічному лімфолейкозі також виявлена однотипність
лейкозних клітин в кожному конкретному випадку за цитоплазматичної-
му і поверхневому імуноглобуліну.
Встановлено такі відмінності лейкозної клітинної популяції
від нормальної:
- 7 -
1) асинхронізм процесів проліферації та диференціації
внаслідок порушення, а частіше блокади - диференціації;
2) велика тривалість життя;
3) подовження генераційні часу (часу клітинного або
мітотичного циклу) майже вдвічі (до 48-84 годин) без значною
ного розширення періоду синтезу ДНК - S-фази;
4) наявність у лейкозної клоні двох клітинних популяцій - про-
лімерірующей і непроліферірующей.
Показано, що одна проліферуюча лейкозна клітина, втративши-
шая здатність до диференціації, але зберігає потенційні
можливості до неконтрольованого числа клітинних поділів, у багато
разів перевищує регламентоване число поділок нормальної
клітини (близько 6), через 40 послідовних поділів (у середньому за
3 місяці) дає величезну кількість клітин - 10512 0, масою близько 1
кг. Прдполагается, що саме це число лейкозних клітин є
тим рубежем, з якого починаються клінічні прояви гострого
лейкозу. Насправді цей відбувається значно повільний-
неї, тому що в мітотичної циклі бере участь лише невелика
частина лейкозних клітин - проліферуюча субпопуляція.
Наведені дані дозволяють стверджувати, що в основі біль-
шинства лейкозів лежить не збочення діяльності всієї системи
кровотворення, не порушення дозрівання здорових клітин, а поява
ня спочатку однієї, а потім, з не, безлічі лейкозних клітин -
лейкозного клону.
2Опухолевая прогресія у патогенезі гемобластозів. 0 Вперше
концепція пухлинної прогресії була видвенута в 1949 році Фулд-
сом при вивченні поведінки пухлини молочної залози мишей.
Загальні положення пухлинної прогресії були введені в лейкоз-
логію А. І. Воробйовим у 1965 р. Тепер уявлення про пухлинної
прогресії істотно відрізняється від початкового следующімім
особливостями: по-перше, доведено клональності лейкозів челове-
ка, отже, прогресія повинна аналізувати поведінку од-
ної групи клітин, що виникли з однієї клітини, тобто спочатку
строго однорідних, по-друге, було показано, що в основі прог-
рессіі лежить підвищена мінливість, перш за все хромосомна,
лейкозних клітин, що призводить до появи в рамках початкового
пухлинного клону нових мутантних клонів - субклона, відбір кото-
яких і визначає мінливість властивостей пухлини.
В останні роки продемонстрована невипадковість, специфічний-
ність цих хромосомних змін і в ході процесу, і в його прог-
рессіі. У результаті таких мутацій пухлина набуває поліклоно-
вий характер. Далі організм починає "працювати" проти себе: з
безлічі субклона патологічних клітин, які складають пухлину,
переважне розмноження буде забезпечено найбільш автономним
- 8 -
субклона, а субклона, найбільш підвладні регулюючим системам
організму, зокрема, гормональним впливам, не отримають можли-
ності значного росту. Тут можлива деяка аналогія з
природним відбором, що відбуваються в природі.
На даний етапі наших знань патогенезі гемобластозів че-
ловека можна таким чином свормуліровать 2 закономірності їх
2опухолевой прогресії.
1. Гемобластози, як правило, проходять дві стадії: моноклоно-
ву (доброякісну) і поліклоновую - поява субклона
(Злоякісну). Проте зміна стадій відбувається з неоднаковою
частотою при різних формах гемобластозів і з неоднаковим інтер-
валом.
2. Найважливішою особливістю гемобластозів є пригнічення
нормальних паростків кровотворення, в першу чергу нормального
гомолога пухлинних клітин.
3. Закономірна зміна диференційованих клітин, які складають
пухлину при хронічних лейкозах і лімфоцітома, бластних, визна-
ділять розвиток бластного лейкозу, або гематосаркоми.
4. Иммуноглобулинсекретирующая лімфатична або плазматічес-
кая пухлина може втратити здатність до секреції, що супроводжується
дається якісними змінами поведінки пухлини і зазвичай її
бластної трансформацією.
5. Пухлинні клітини, передусім, бласти, можуть втрачати фер-
ментно специфічність цитоплазматичних включень і ставати
морфологічні та цитохімічні неідентифіковані.
6. Форма ядра і цитоплазми бластних клітин претерпівает скач-
кообразние або поступові зміни від круглої до неправильної і
більшою за площею.
7. Всі внекостномозговие гемобластози здатні лейкемізіро-
тися, тобто метастазувати в кістковий мозок.
8. Метастази гемобластозів поза органів кровотворення відображають
поява нового, адаптованого до даної тканини субклона, ме-
татстази ведуть себе в різних органах незалежно, нерідко вони име-
ють різну чутливість до цитостатичних комбінаціям.
9. В умовах сучасної цитостатичної терапії поява
резистентності пухлини до раніше ефектному лікування означає ка-
чественной новий етап в її розвитку. У рецидиві пухлина іноді
знову виявляється чутливою до колишньої цитостатичної тера-
ПІІ, якщо проліферують клітини пухлинного клону, домінуючого
до рецидиву.
Лейкоз може послідовно проходити різні етапи прогрес-
ці, але іноді хвороба починається з симптомів, які властивий-
ни кінцевого етапу: з гноблення нормальних паростків кровотворення,
освіти пухлинних конгломератів з бластних клітин в різних
- 9 -
органах або з резистентності до звичайних цитостатичних препаратів.
Кожен етап прогресії є якісне вимірюв-
ня клітин, причому нередкл лише деякої їх частини.
Отже, пухлинна прогресія є якісне
зміна в поведінці і морфології пухлинних клітин, що виникають
в результаті підвищеної мінливості їх генетичного оппарата,
призводять до розвитку поліклоновості і відбору найбільш автономних
субклона.
2Прінціпи поділу злоякісних і доброякісних опу-
2холей системи крові. 0 Для поділу злоякісних і доброка-
кількісний пухлин системи крові як критерій приймається
наявність або відсутність у гемобластозів властивостей пухлинної прог-
рессіі. Їх відсутність протягом тривалого періоду пухлини-
вого росту дозволяє відносити такий лейкоз до категорії доброка-
кількісний, тоді як злоякісні пухлини кровотворної систе-
ми виявляють закономірності пухлинної прогресії. Дуже важ-
вим ознакою є клінічний динамізм злоякісної опу-
песть, з одного боку, і монотонне протягом без прояву ка-
кількісний зрушень при доброякісних - з іншого.
Дана диференціація двох типів пухлин системи крові до
деякою мірою умовна, тому що одна і таж пухлина може бути і
доброякісної (хронічний мієлолейкоз і лімфолейкоз на про-
тяжінь більшої частини хвороби), і злоякісної (ті ж лейкози
в термінальній стадії, коли вони трансформуються в гострий лейкоз
або саркому).
2Механізм гноблення нормального кровотворення при гемобласто-
2зах. 0 Само по собі пригнічення нормального гемопоезу при пухлинах з
кровотворних клітин є найважливішою ланкою їх патогенезу.
Мабуть, немає якогось одного механізму пригнічення нор-
мального кровотворення, таких механізмів може бути декілька.
Відомо, що гноблення ерітроцітопоеза і гранулоцітопоеза при
сублейкемічні мієлозі пов'язано з поступовим витестеніем нор-
мального мікрооточення кровотворної тканини за рахунок фіброзу кост-
ного мозку, індукованого лейкозними клітинами. Культуральні допоміжні-
ледования показали, що і сироватка хворих, і самі лейкозні
клітини при різних формах лейкозів надають і переважна, і сті-
Муліро вплив на ріст культур як стромальних, так і кровет-
вірної клітин. Доведено, що лейкозні клітини здатні надлишково
виробляти колонієстимулюючий фактор, специфічно сильніше
діє на лейкозні, ніж на нормальні, клітини-передує-
ники гемопоезу.
Є дані про те, що лейкозні клітини здатні більш актив-
але, ніж нормальні, відповідати на ростові фактори - лімфокіни.
Одні дослідники припускають механічне витіснення лей-
- 10 -
підступами клітинами нормальних, інші - конкуренцію за харчування нор-
мальної і патологічної груп клітин. Не заперечуючи ці механізми,
необхідно відзначити специфічність цього феномена при лейкозах,
коли між поширеністю пухлинних клітин у кістковому мозку
і пригніченням нормальних паростків немає чіткою зв'язку.
Таким чином, розвиток лейкозу можна уявити схематічес-
ки як ланцюг подій, що починаються з попереднього лейкозу етапу
підвищеної мутабельності нормальних кровотворних клітин, латентний-
ного періоду, протягом якого в одній з таких нормальних клітин-
струм з'являється специфічна мутація і активується певний
ген (або гени) веде до виникнення пухлинної клітини, до її
безмежної моноклональній проліферації, що означає розвиток
доброякісної стадії лейкозу в якомусь із кровотворних ріст-
ков. Потім вже в пухлинній клітині трапляються повторні мутації,
відбувається відбір специфічно мутованих автономних субклона,
веде до прогресії і становленню злоякісної пухлини.
2
Класифікації лейкозів
Ще в кінці минулого століття всі лейкози з морфології клітин
були розділені на дві групи: 2 гострі і хронічні.
Групу 2 гострих лейкозів 0 об'єднує загальна ознака: субстрат
пухлини складають молоді, так звані бластні клітини. Наз-
вання форм гострого лейкозу походить від назв нормальних
попередників пухлинних клітин: мієлобласти, еритробластів,
лімфобластів та ін Гострий лейкоз з морфологічно неидентифицирующей-
ваних бластних клітин отримав назву недиференційованої.
У групу 2 хронічних лейкозів 0 входять диференціюються опу-
песть системи крові. Основний субстрат цих лейкозів складають
морфологічно зрілі клітини.
За ФАБ-класифікації гострі лейкози підрозділені на 3 групи:
I. Нелімфобластние міелогенние лейкози:
Лімфобластні лейкози:
III. Міелопоетіческіе дисплазії або мієлодиспластичний
синдром (МДС).
2Классіфікація хронічних лейкозів, 0 так само як і гострих, під-
чинена практичним цілям. Всі хронічні лейкози відрізняє одна
особливість: вони тривалий час (за рідкісним винятком) залишаються на
стадії моноклонового доброякісної пухлини.
Будучи зрелоклеточнимі пухлинами, хронічні лейкози позна-
чаются за назвами зрілих і дозріваючих клітин, які склад-
ляють субстрат пухлини. Виділяють наступні варіанти хронічних
лейкозів:
1. Хронічний мієлолейкоз (варіант з Ph-хромосомою дорослих,
людей похилого віку і варіант без Ph-хромосоми).
2. Ювенільний хронічний мієлолейкоз з Ph-хромосомою.
3. Дитяча форма хронічного мієлолейкозу з Ph-хромосомою.
4. Сублейкемічні мієлоз.
5. Еритремія.
6. Хронічний мегакаріоцітарний.
- 12 -
7. Хронічний еритромієлоз.
8. Хронічний моноцитарний.
9. Хронічний макрофагальний.
10. Хронічний тучноклеточний.
11. Хронічний лімфолейкоз.
12. Волосатоклітинний лейкоз.
13. Парапротеїнемічні гемобластози.
2КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ Гострий лейкоз.
Гострий лейкоз - захворювання з групи гемобластозів, злока-
чественной пухлина кровотворної тканини, яка з кісткового моз-
га, патоморфологическим субстратом якої є лейкозні
бластні клітини, що відповідають родоначальних елементів одного з
паростків кровотворення.
Клінічні прояви гострого лейкозу є наслідком
проліферації та накопичення злоякісних лейкозних бластних клітин-
струм, кількісно перевищують умовний пороговий рубіж (близько
1000 млрд), за яким виснажуються компенсаторні можливості ор-
ганизма.
Основою клінічної симптоматики гострого лейкозу служать про-
цес гіперплазії пухлинної тканини і ознаки пригнічення нормаль-
ного кровотворення. Хоча симптоми розгорнутої фази нелікованого
гострого лейкозу вельми різноманітні і охоплюють майже всі важ-
кро системи організму, однак основна клінічна картина
окреслена яскраво і типово, вона складається з чотирьох основних
синдромів:
1) гіперпластичного;
2) геморагічного;
3) анемічного;
4) інтоксикаційного.
2Гематологіческая картина гострих лейкозів.
Картина крові в розгорнутій стадії гострого лейкозу вельми ха-
Характерною. Крім анемії (нормо-або гіперхромною, макроцитарною)
і тромбоцитопенії, відзначаються зміни числа лейкоцитів у до-
вільно широких межах: від 0,1 х 10 59 0 / л до 100 х 10 59 0 / л з преобла-
даніем форм з нормальним та зниженим лейкопенический (38%) або
сублейкемічні (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих до-
лічество лейкоцитів перевищує 50 х 10 59 0 / л.
Клітинний склад гемограми і мієлограми частіше буває моно-
морфним, представленим в основному бластних клітинами. Зрілі
гранулоцити виявляються у вигляді одиничних паличкоядерних і сег-
тоядерних нейтрофілів. Між бластних клітинами і зрілими грану-
лоцитов майже немає проміжних форм, що відображає провал у кро-
ветвореніі - лейкемічні зяяння (hiatus leikemicus), характер-
- 13 -
ва для гострого лейкозу.
При нелімфобластних лейкозах у периферичній крові можуть про-
наружіваться незрілі гранулоцити: проміелоціти, міелоціти, мета-
міелоціти, кілька маскуючі феномен лейкемічного зяяння.
Проте їх кількість невелика (звичайно не більше 10%), значно
менше, ніж при хронічному мієлолейкозі.
У 20% хворих відзначаються алейкемічні форми захворювання
(Відсутність бластних клітин в гемограмі). Однак у цих випадках
склад периферичної крові не залишається нормальним. Як правило,
спостерігається панцитопенія (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія), в
гемограмі порушуються клітинні співвідношення, частіше за рахунок преоб-
ладання лімфоцитів. У таких випадках особливу діагностичну цін-
ність має дослідження кісткового мозку.
У трепанате при гострих лейкозах виявляють дифузну або круп-
ноочаговую інфільтрацію кісткового мозку бластних елементами з на-
рушення нормальних співвідношень кістковомозкового кровотворення,
збільшенням маси діяльного кісткового мозку, розсмоктуванням кістки
і ділянками крововиливів.
2Стадіі гострого лейкозу.
2I стадія. Перша атака захворювання. 0 Ця стадія розгорнутих
клінічних проявів, перший гострий період, що охоплює час
від перших клінічних симптомів захворювання, встановлення діагно-
за, початку лікування до отримання ефекту від проведеного лікування.
2II стадія. Ремісія. 0 Ремісія гострого лейкозу - це невіліро-
вання патологічних проявів процесу під впливом проти-
волейкозной терапії, званої терапією індукції. Розрізняють пів-
Цінні та неповні ремісії.
Відповідно до міжнародних критеріїв повної клініко-ге-
стоматологічної ремісією називається стан, що характеризується
повною нормалізацією клінічної сімптоматі (тривалістю не
менше 1 місяця), аналізів крові та кісткового мозку з наявністю в мі-
елограмме не більше 5% бластних клітин і не більше 30% лімфоцитів.
Враховуючи можливість мієлотоксичну впливу терапії індук-
ції, в період становлення ремісії може бути незначна ане-
мія (не нижче 100 г / л), лейкопенія (не менше 1 х 10 59 0 / л зрілих гра-
нулоцітов) і невелика тромбоцитопенія (не менше 100 х 10 59 0 / л).
Ремісія вважається досягнутою за умови поступово нормалізується-
ції цих показників.
.