Література - Терапія Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах хворих з

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Поліклінічної терапії

Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Головне завдання поліклінічного лікаря - виявлення першій стадії, передхвороби і призначити адекватне лікування.

Принципи лікування в амбулаторних умовах:
1) значна частина ліків призначається перорально для того, щоб препарат дійшов до місця ураження шлунково-кишкового тракту;
2) при призначенні ліків необхідно враховувати індивідуальну чутливість до препарату у пацієнта;
3) важливо правильно пояснювати хворому, як розуму приймати ліки - до чи після їжі;
4) так як оптимальних (сильнодіючих) препаратів мало, то необхідно знати та мінімальна кількість препаратів, що допоможуть хворому;
5) враховуючи, що з'явилися сильнодіючі препарати, з'явилася тенденція, особливо на заході, призначати монотерапію; призначати терапію захворювання, що переважає у клінічній картині у даного хворого; полипрагмазия (5-6 препаратів) можуть нівелювати дію один одного, бути синергістами або антагоністами;
6) необхідно знати ціну препаратів.

Критерії ВООЗ (запропоновані в 1997 році):
1) лікар повинен знати ефективність препаратів;
2) безпека ліків;
3) доступність ліків;
4) вартість ліків.

Вотчал рекомендував три принципи:
1) лікар повинен лікувати, коли не можна не лікувати хворого;
2) поменше ліків, тільки коли необхідно;
3) призначати ліки, без яких не можна обійтися.

Дієтотерапія

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту призначають ту або іншу дієту.

Ефективність дієти при багатьох захворюваннях шлунково-кишкового тракту до теперішнього часу ще не доведена. Особливо велика суперечка йде при призначенні дієти хворим з виразковою хворобою. На думку західних вчених і деяких вітчизняних дослідників занадто велика обмеженість в дієті (максимально щадять шаблонні дієти) не потрібно призначати. Ці дієти вважають неповноцінними. Так подрібнену їжа, протерта і проварена призводить до того, що у хворого відпадає I фаза травлення, немає прожовуванні їжі. Жорстка дієта не обмежує рецидив виразкової хвороби. Зараз відмовилися від 1 а, б, в столів. Залишився 1 стіл (більш повноцінний).

Існують три захворювання, які вимагають найсуворішого підходу до дієти:
1) Целіакія або аглютеновой ентеропатія. Ні ферменту, який розчиняв би глютен. Глютен містять пшениця, овес і жито. Хворі сидять на картоплі і м'ясній дієті все життя.
2) Печінкова кома. Обмежують прийом білка до мінімуму (так як утворюється аміак). Якщо хворому з виразковою хворобою дають до 30 г білка, а за Певзнеровской дієті - 110 г, то при печінковій комі виключаються будь-які білки.
3) Виражена стеаторрея. Порушується розщеплення жирів. Необхідно безумовне обмеження жирів.

При всіх інших захворюваннях дієта повинна бути індивідуальна.

Частий прийом їжі рекомендується при виразковій хворобі (4-6 разів на день). Білки діють як антациди. Потрібно враховувати етнографічні дані пацієнта. Обмежувати те, що може викликати виділення шлункового соку. Це кава, алкоголь.

Необхідно знати всі 15 столів. Молочні продукти теж можуть викликати загострення виразкової хвороби. З'ясувати як хворі переносять той чи інший молочний продукт.

Зараз існує тенденція давати більше свіжу капусту, фрукти, овочі (крім смородини), але не кілограмами. Доступна білкова їжа (м `ясо, риба). Їжа повинна викликати позитивні емоції у хворого.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СТРАВОХОДУ

Останнім часом збільшилася кількість хворих з недостатністю запірательного отвори кардії, грижею стравохідного отвору діафрагми або хіатальной грижею, езофагітом. Все це тепер відноситься до рефлюксної хвороби. Шлунково-стравохідний рефлюкс - це ретроградний надходження шлункового вмісту в стравохід при зниженні тонусу нижнього стравохідного сфінктера. Цьому сприяє підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті нерозбірливості в дієті, ожиріння, підйому вантажів, стягування талії. Знижують тонус кава, алкоголь, шоколад, томатний сік, апельсини. Лікування в основному консервативне, навіть важкого виразкового езофагіту. Хворі змучені постійної печією, почуттям важкості після їжі, болями.

Тактика медикаментозного лікування при рефлюксной хвороби:
1) знизити шкідливу дію шлункового соку, а так само підвищити тонус нижнього стравохідного сфінктера;
2) запобігти гастро-езофагальний рефлюкс;
3) призначення препаратів, що надають протективное дію.

Існують малосимптомні езофагіти - тільки ісжога.

Призначають антациди - маалокс або альмагель по 1 столовій ложці (30 г) під час печії протягом дня і на ніч.

1. При лікуванні ерозивно-виразкового езофагіту, хіатальной грижі на першому місці стоять блокатори Н _{2-рецепторів} і омепразол. При вираженому ерозійному гастриті краще омепразол (Н _{2-блокатори} не призначають) по 20-40 мг на ніч. Омепразол загоює виразку цибулини дванадцятипалої кишки за 2 тижні і виразку шлунка за 3 тижні. У літературі є дані, що він в малому ступені подовляет секрецію шлункового вмісту, що призводить до канцерогенезу, особливо якщо його призначають більше 4 тижнів. При ерозивно езофагіт достатньо застосовувати до 10 днів (безпечне).

2. Також застосовуються антоціди. Альмагель викликає запори (підвищення внутрішньочеревного тиску), тому хворого треба розпитувати. Застосовують фосфолюгель, малаокс, смекту, суміш Бурже. При виразковій хворобі антациди даються 4 тижні і більше, але з перервами. При ерозивно гастриті даються 10-12 днів.

3. Також даються препарати підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера і поліпшують евакуацію зі шлунка. Сюди відносяться метоклопрамід (церукал, реглан) по 10 мг за 20 хв до їжі 4 рази на день. Викликає запаморочення. Цізапред (препульзід) - хороший новий препарат. Домперидон (мотіліум) - антагоніст допомінових рецепторів. Ці препарати значно покращують самопочуття хворих.

4. Цітопротектори. При помірному езофагіті, недостатності запірательного отвори можна призначати сукральфат або вентер плюс альмагель і плюс церукал.

Всі ці групи разом призначати не потрібно. Якщо хворий приймає омепразол, то не потрібно приймати сукральфат.

Блокатори Н _{2-гістамінових} рецепторів і омепразол.

Зараз існує тенденція давати препарати на ніч ("царство вагуса").

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ

Існує хронічний гастрит типу А і В. Гастрит слід лікувати тільки в період загострення.

Лікування хронічного гастриту А:

В основному це гастрит у хворих зі зниженою секрецією.
1) Хворим призначається такі трави, як подорожник, гранульований плантаглюцид, трави в комплексі: деревій, ромашка, м'ята, корінь валеріани, звіробій (якщо у хворого проноси). Дається по 1 / 2 склянки перед сніданком і вечерею протягом місяця.
2) Замісна терапія, так як знижена кислотність шлункового соку, знижені його бактерицидні властивості, в шлунку розвивається мікрофлора. Звідси запах з рота. Замість соляної кислоти можна використовувати лимон (лимонний сік або лимон з цедрою). Існують препарати: ацедін пепсин, бетацід, аціпепсал, Пепсидил, пепсамін.
3) Поліферментні препарати (фестал, дігістал, панзинорм, мезим форте, панкреатин).
4) Препарати поліпшують мікроциркуляцію шлунка: солкосерил внутрішньом'язово 15-20 ін'єкцій, анаболіки (ретаболіл 1 раз на тиждень), вітамін В _12.

Лікування хронічного гастриту В:

У 1983 р Мітчел і Маршал знайшли мікроорганізм Helicobacter Pylori в Австралії. Зустрічається при гастриті типу В (100%). Знаходиться в підслизовому шарі в основному вихідного відділу шлунка. Вважають, що H. Pylori поширюється в наслідок широкого застосування ФГДС. При виявленні H. Pylori:
1) Де-нол: 120 мг 3 рази на день до їди і на ніч. Курс 28 днів. Не узгоджується з антацидами.
2) Подвійний стандарт:
- Де-нол,
- Метронідазол 200 мг 4 рази на день (тинідазол 500 мг 2 рази на день: вранці і на ніч) 10 днів,
3) Потрійний стандарт:
- Де-нол,
- Трихопол (або фуразолідон),
- Амоксіціклін 0,5 4 рази на день (тетрациклін 0,25 4 рази на день або еритроміцин 0,5 4 рази на день) курсом 5-7-10 днів.

Це "удар по кишці". Викликають дизбактеріоз. Призначати ці препарати дуже обережно.

ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби

Можлива монотерапія. Призначається препарат, що добре переноситься хворими. Цей препарат призначається один раз на добу на ніч.

Хворі в яких загострення 1-2 рази на рік можуть лікуватися амбулаторно.

Хворі з виразками шлунка вимагають іншого підходу. Це перш за все динамічне спостереження (фіброгастроскопія), так само цим хворим потрібно проводити біопсію з країв виразки, дослідження шлункового вмісту (немає виразки без кислотності).

Сучасні базисні засоби:

1. Антисекреторні препарати:
   1) Блокатори Н _{2-гістамінових} рецепторів і омепразол;
   2) Селективні холінолітики. Гастроцепін дуже непогано призначати при виразках шлунка. Не має побічної дії. По 1 таблетки 2 рази на день 4-6 тижнів.

2. Плівкоутворювальні препарати:
   1) Сукральфат або вентер;
   2) Де-нол (требімол).
   Вони не мають протирецидивні ефектом.

3. Цитопротективний препарати:
   Основним цитопротекторної дію мають препарати з групи синтетичних простогландинов: Е _{2-абупростіл,} енпростіл, мезопростіл. Вони посилюють стійкість слизової шлунка, знижують секрецію. Призначаються по 200 мг 4 рази на день близько 4-6 тижнів. Багато побічних дій: головні болі, запаморочення, проноси, болі в животі.

Для зняття болю при виразках шлунка застосовуються холінолітики (платифілін 0,2% -1 мл підшкірно, спазмолітики (но-шпа, папаверин), антациди.

При резистивности до проведеної терапії хворим рекомендуються нетрадиційні засоби лікування:
1) лікування спокоєм (лежати в горизонтальному положенні);
2) голкорефлексотерапія;
3) клей "ліофузоль" на виразку;
4) обколювання виразки гормональними препаратами;
5) баротерапия.