Література - Терапія Гипопластическая СТАНУ

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Внутрішні хвороби. 2 семестр. 1 лекція.

ТЕМА: Гипопластическая СТАНУ.

Гіпопластичні стану об'єднують у собі групу наступних нозологій: апластична анемія, гіпопластична анемія (по ВООЗ цей термін правомочний), парціальна аплазія.

Апластична анемія - це стан периферичної панцитопенії, зумовленої пригніченням всіх паростків червоного кісткового мозку (еритроїдної, грануломоноцітарний, тромбоцитарний).

Парциальная аплазія - це парціальна красноклеточная аплазія, коли пошкоджений тільки еритроїдної паросток. Гострий агранулоцитоз - вражений тільки гранулоцитарний паросток. Амегакариоцитарна пурпура - страждає ізольованою мегакаріоцітарний паросток.

Найбільш часто зустрічається апластична анемія.


Нормальна схема кровотворення.

Ця схема прийнята спочатку 70 років, до цього часу існувало декілька гіпотез про кровотворенні. Однією з самої популярних була теорія унітарного кровотворення, тобто не дивлячись на все різноманіття морфології і функціональних властивостей клітин крові, вони сталися з єдиної клітини попередниці. В кінці 60-х років з'явилися перші експериментальний докази того, що всі клітини крові і відповідно кісткового мозку відбулися з однієї клітини попередниці. Спочатку це було доведено в експериментах з вивчення терапії променевої хвороби на мишах, потім з'явилися методики вивчення стовбурових клітин людини in vitro. Труднощі були в тому що зміст стовбурових клітин у кістковому мозку (є кровотворним органом у здорової людини) становить 0.05% у порівнянні з усією масою клітин кісткового мозку; стовбурові клітини неможливо було морфологічно ідентифікувати. При фарбуванні стовбурові клітини не ідентифікуються. У 70 роках були визначені методики з вивчення стовбурових клітин, що дозволило впровадити зовсім інші методи лікування захворювань, переглянути класифікації та ін Основна маса цих клітин знаходиться в спочиваючому стані, і в такому стані ця клітина нагадує лімфоцит (не синтезує ДНК, ферменти), коли ця клітина в певних умовах починається ділиться вона збільшується в розмірах і нагадує бласт, але зміст цих клітин таке ж мале. Клітини сіють на агар, і через 7-14 днів мікроскопічно можна визначити кількість колоній, а знаючи кількість посіяних клітин на агар та кількість колоній, можна визначити зміст цих клітин у здорової і хворої людини. Були отримані дані, що всі етіологічні фактори, які призводять до розвитку тієї чи іншої патології системи крові впливають саме на стовбурові клітини.

Були виділені наступні класи стовбурових клітин: стовбурова клітина першого класу (поліпотентної стовбурова клітина оскільки володіє потенціями до диференціювання в усі ряди гемопоезу). Показано що стовбурова поліпотентної клітини практично безсмертна, її кількість ділень в часі значно перевищує людське життя.

Наступний клас - частково-детермінованих стовбурових клітин - стовбурові клітини які можуть диференціюватися або в бік мієлопоезу, або в бік лімфопоезу.

Уніпотентние стовбурові клітини - клітина попередниця еритропоезу, гранул-монопоеза, тромбопоез, клітини попередниці В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів.

Далі йде клас морфологічно ідентифікованих клітин, ті клітини які найбільш часто становлять морфологічний субстрат захворювання: бластні клітини (Т-лімфобластів, В-лімфобластів, еритробластів, мієлобластів, монобластов, мегакаріобласт). При перегляді мазків кісткового мозку морфолог в Мієлограма ставить відсотки напроти цих клітин. У хворих необхідно крім цього враховувати цитохімічні критерії, іммунноцітохіміческіе критерії. Часу для того щоб клітці уніпотентной попередниці мієлопоезу потрібно 2 тижні. Нейтрофіли живуть після виходу з кісткового мозку на периферії 6 годин, виконуючи свою функцію вони гинуть.

Інтерлейкіни 1-11. Були виділені речовини які стимулюють стволову клітку до диференціювання в ту чи іншу сторону. Клітку попередницю тромбопоез стимулює тромбопоетін, інтерлейкін-11 (в даний час використовується в клінічній практиці); цитокін стимулюючий до диференціювання клітку попередницю еритропоезу називається еритропоетин (застосовується в лікуванні); інтерлейкін стимулюючий диференціювання клітини попередниці гранулопоеза у бік дозрівання - колонієстимулюючий фактор (вперше виявлено це речовина при отриманні колоній).

Відкриття сучасної схеми кровотворення дало: відкриття стовбурної клітини, що має необмежені можливості до поділу і потенції до всіх видів диференціації, дало початок методам лікування гемобластозів, як терапія суправітальнимі дозами, трансплантації клітин червоного кісткового мозку.


Червоний кістковий мозок знаходиться в плоских кістках, хребті, тазових кістках, навколосуглобових кісткових ділянках. Це найбільший паренхіматозний орган у людини (у людини масою 60 кг кістковий мозок складає 5 кг).

У здорової людини гістологічна картина кісткового мозку представлена ​​наступним чином - 50% гемопоетичної тканини, 50% - стромальні клітини (жир, епітеліодние клітини). Діагноз апластичної анемії гістологічний!. У хворих з апластичної анемією є "гарячі кишені" - збережені осередки гемопоезу. Кількість цих вогнищ визначає ступеня тяжкості апластичної анемії. При скінірованіі кісткового мозку виявляють накопичення і розподіл заліза (при апластичної анемії залізо утилізується купферовских клітинами).


ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Апластична анемія може розвинутися при дії ряду мієлотоксичну факторів:

  • іонізуючого випромінювання

  • хімічних речовин: бензол, солі золота, миш'яку

  • лікарські засоби - хлорамфенікол (левоміцетин), фенілбутазон (бутадіон), хлопромазін (аміназин), мепробамат, дилантин, антметаболіти (6-меркаптопурин, метотрексат), алкілуючі (циклофосфан, хлорбутин) і ін

Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при досить великій ДОЕ, інших - з'являється індивідуально. Причина індивідуальної чутливості не завжди зрозуміла, зокрема причина підвищеної чутливості до деяких лікарських засобів, але може бути пов'язана з генетичними дефектами кровотворних клітин. Це відноситься, наприклад, до левоміцетину і фенілбутазон, які викликають супресію (залежно від дози) еритропоезу з частотою відповідно 1:24000 і 1:40000 осіб, їх приймають.

Спадковий характер індивідуальної чутливості ерітропоетіческіх клітин до даних лекараствнним речовин підтверджується розвитком аплазії кісткового мозку в різних членів однієї родини і у однояйцевих близнят. В інших випадках імовірна зв'язок індукованого лікувальними речовинами гноблення кровотворення з імунними механізмами: появою антитіл до еритроцитарних попередникам. Описані випадки виникнення апластичної анеіі після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурі лейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом.

Більш ніж у половини хворих не вдається виявити будь-які причинні фактори - це так звана апластична анемія ідіопатична. Механізми, що лежать в її основі, не ясні. Можливий аутоімунний механізм, пов'язані з впливом на клітини кісткового мозку аутоантитіл за участю імунних лімфоцитів. Показано, що лімфоцити хворих гальмують утворення еритроцитної колоній кісткового мозку донора і можуть порушувати диференціацію і проліферацію гемопоетичних попередників in vitro.

Припускають також, що основою апластичної анемії може бути поразка (внутрішній дефект) стовбурної клітини, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих після трансплантації їм алогенного кісткового мозку, що містить нормальні стовбурові клітини. Існують експериментальні дані про значення для розвитку апластичної прцоесс і порушень мікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Проте, суть цих клітинних дефектів залишається неясною, ткже як і їх первинність. Можливо, що при різних формах апластичної анемії, патогенетичні механізми неоднакові.


КЛАСИФІКАЦІЯ апластична анемія.


Вроджені апластичні анемії:

  • анемія Фанконі (Fanconi), успадковується по аутосомно-рецесивного типу. Поряд з аплазією кісткового мозку у цих хворих відзначається виражені зміни з боку кісткової системи та внутрішніх органів (недорозвинення нирок, мікроцефалія, порушення росту і т.д.).

  • анемії не Фанконі (non-Fanconi) - є вроджена апластична анемія, але без зазначені вище додаткових ознак з боку кісткової системи та внутрішніх органів.

  • Апластична анемія асоційована з дискератозами.

Вроджені анемії зустрічаються набагато рідше, і частіше за все з тими варіантами зустрічаються педіатри, тому що захворювання дуже часто себе проявляє.


Придбані апластичні анемії:

  • ідіопатична вроджена анемія (етіологія невідома).

  • анемії з встановленим етіологічним фактором:

  1. лікарського генезу - цитостатики, мають пригнічують функцію кісткового мозку, застосовуються у пацієнтом з солідними пухлинами, гемобластозами. Як правило цитостатична терапія передбачає розвиток аплазії, тому вона не є несподіванкою. Також є препарати, які не відносяться до групи цитостатиків, і не у всіх викликають аплазию - левоміцетин та ін Апластична анемія викликається левоміцетином, відноситься до важкої форми і якщо немає можливості виконати трансплантацію кісткового мозку хворі як правило гинуть. Якщо говорити про патогенез апластичної анемії при дії левоміцетину то тут до кінця все не вивчено, але тим не менш очевидна спадкова схильність людини до такої відповіді, так як левоміцетин викликає у деяких людей порушення в структурі ДНК клітин - попередників мієлопоезу, блокуючи їх проліферацію та диференціювання . Крім того вважається що він запускає механізми Т-клітинного імунітету. Т-клітини супресори і кілери пригнічують і вбивають стовбурові клітини.

  2. Опромінення.

  3. Інфекція. На першому місці стоїть вірусна інфекція. Все більше експериментальних даних на користь докази, що більша частина ідіопатичних апластичні анемій пов'язана з вірусним ураженням стовбурових клітин. Наприклад - вірус гепатиту В (одним з ускладнень вірусного гепатиту В є розвиток апластичної анемії). Мова йде не про пряме ушкоджувальний дії вірусу гепатиту В, а про те що вірус є пусковим механізмом Т-клітинного супресорної і кілерної імунітету, спрямованого на стовбурові клітини попередниці мієлопоезу.

  4. Токсини - інсектициди, препарати бензолу і т.д.


Поряд з прямим деструктивним дією на стволові клітини попередниць мієлопоезу велике значення в патогенезі апластичної анемії має імунологічний конфлікт. Звідси і терапія (багато в чому вона імуносупресивна).


КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ.

Апластична анемія - це периферична панцитопенія, обумовлена ​​аплазією всіх паростків мієлопоезу кісткового мозку. При апластичної анемії відзначається анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія. Звідси клініка: тромбоцитопенія проявляє себе геморагічним синдромом, який проявляється спонтанно - некупіруемие матковими кровотечами, гемороїдальні кровотечі, шлункові кровотечі, кровоточивістю з ясен; спонтанно виникли крововиливами на слизовій губ, мови.

Спонтанно виникли крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину. Масивні крововиливи в сітківку бувають причиною повної сліпоти хворого з апластичну анемію. Ступінь геморагічного синдрому може бути різною (аж до крововиливів у мозок).

Гранулоцитопенія приводить у розвитку вторинної інфекції, яка може бути бактеріальної та грибкової. При сепсисі йдуть мікротсеви в шкіру, інші органи. У ротовій порожнині і ШКТ існує сапрофітна флора, яка при гранулоцитопенії виникають прояви виразкового ураження слизової оболонки. У хворого немає сегментів, ні з чого утворюватися гною, а мікроби володіють протеолітичними ферментами, тобто ангіна у таких хворих як правило некротична.

Антибактеріальна терапія призначена неправильно у таких хворих часто призводить до ускладнень - грибкове ураження шлунково-кишкового тракту, кандидосепсисе та ін

Анемія Фанконі: затримка в рості, порушення розвитку фаланг пальців, елементи мікроцефалії, порушення розвитку скелета.


ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.

Гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концетрація гемоглобіну може падати до 20-30 г / л), лейкопенія (нейтропенія з відносним лімфоцитозом) і тромбоцитопенія, іноді до повного зникнення тромбоцитів з крові. Анемія частіше нормохромная і макроцитарная, число ретикулоцитів знижене. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений, насичення трансферину близько до 100%. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглобіну і еритропоетину, так як продукція еритроцитів різко знижена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього не чутливий. ШОЕ збільшена до 40-60 мм / ч.

При пункційної біопсії кісткового мозку отримують малу кількість ядерних клітин (миелокариоцитов) або вони зовсім відсутні, при гістологічному дослідженні відзначають заміщення гемопоетичної тканини жировою тканиною. Однак, навіть якщо біопсію виробляють у різних місцях, то вона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсії виявляють острівці кровотворення (гарячі кишені), що містять двоядерні та багатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного кісткового мозку.


Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз проводиться з іншими станами супроводжуються панцитопенією, тому що клінічна картина у всіх хворих з панцитопенії буде однакова.

  • Мієлодиспластичний синдром. При цьому синдромі немає нормального диференціювання, у той час як кістковий мозок багатий елементами. При пункції кісткового мозку виявляють багатий кістковий мозок, але на відміну від гострого лейкозу буде нормальне або трохи збільшена кількість бластів, і потворні форми тромбопоез, еритропоезу і т.п. У гарячих кишенях при апластичної анемії можуть також спостерігатися потворні форми бластів, і якщо при аспірації кісткового мозку потрапили в гарячий кишеню, то відрізнити ці захворювання неможливо, тому в даному випадку важлива трепанобиопсия. Існує також метод клонування гемопоетичних стовбурових клітин (у хворого з апластичної анемією зростання колоній немає), а у хворого з МДС буде бурхливе зростання колоній (колонії неповноцінні).

  • Метастатичне ураження кісткового мозку. Нормальний гемопоез заміщається метастазами пухлини. На периферії - панцитопенія. У цьому випадку робити білатеральну трепанобіопсію гребінців клубової кістки (більше вірогідність що в препарат потраплять метастази пухлини).

  • Вітамінодефіцитні анемії - В12 і фолієводефіцитна. Ці вітаміни потрібні для синтезу РНК і ДНК клітин гранулопоеза і тромбопоез. Є клінічні особливості у таких пацієнтів: гранулоцитопенія не на стільки виражена, щоб давати таку клініку як некротична ангіна, у таких хворих як правило не буває геморагічного діатезу. При сумніві треба робити стернальную пункцію (мегалобластической кровотворення).

  • Імуннная периферична цитопения. При цій патології буде відзначатися позитивна проба Кумбса або агрегат-гемагглюціонная проба, нормальна кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку.

  • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія і гемолізіновая форма аутоімунної гемолітичної анемії. При апластичної анемії немає ознак внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитоза, збільшення селезінки.


ЛІКУВАННЯ.

Перш ніж вибрати тактику лікування, у хворого визначають ступінь тяжкості апластічекой анемії за складом периферичної крові.

Виділяють важку форму апластичної анемії при якій кількість ретикулоцитів менше 1 проміле. Кількість гранулоцитів менше 0.5 млрд. на літр. Тромбоцитів менше 20 млрд. на літр. Це критерій Комміта. Пацієнти з важкою формою як правило не відреагують на імуносупресивну терапію, або якщо відреагують то короткочасно, і буде все одно рецидив, тобто прогноз несприятливий, якщо не зробити пересадки кісткового мозку. Як правило трансплантацію виробляють від HLA-родинного донора (sibling). Операція трансплантації кісткового мозку є найдорожчою в медицині взагалі і кожний хворий таким чином лікується реєструється в міжнародних регістрах. Гинуть хворі переважно протягом першого року (причини - це швидше за все непріжівленіе трансплантата, або важка реакція на трансплантат). Повне одужання становить 60%, а у дітей 80%. Чим старше пацієнт тим більш виражена реакція на трансплантат, і тим більше ризик ускладнень, і нижче виживання.

Останнім часом стали використовувати як донорів батька чи матір (ідеально НLА - ідентичні брат, сестра в 25% випадків). Період відновлення триває до 2 років.

При неважких формах і за відсутності донора проводиться імуносупресивної терапії.

  • Антилимфоцитарного імуноглобулін (випускається інститутом переливання, виробництва США, Франції).

  • Циклоспорин А. (Сандінум).

  • Метипред (гормон).

  • Паралельно з імуносупресивної терапією призначаються гемопоетичні фактори росту - агранулоцітарний колонієстимулюючий фактор (Лейкомакс, фірма Sandoz), гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (лейкоген, фірма Roche). Еритропоетин, тромбопоетін.

Ускладнення при пересадці: синдром Іценко-Кушинга, хронічна і гостра реакція на трансплантат. Перші прояви на стопах, кистях - від почервоніння до відшарування.


Парциальная аплазія.

  • Може бути вроджена. Страждає червоний паросток, який відсутній. Анемія Даймонда-Блекфана (Diamond-Blackfun).

  • Придбана - хронічні та гострі.

  1. Ідіопатична.

  2. Асоційована з лімфомами.

  3. Гостра парціальна аплазія пов'язана з вірусами (найчастіше парвовірус).

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Терапія Перикардити
Література - Терапія Плеврити
Література - Терапія Пневмонії
Література - Терапія анемія
Література - Терапія ШОК
Література - Терапія работа по кардіограф
Література - Терапія ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ
Література - Терапія ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ
Література - Терапія ВАДИ СЕРЦЯ
© Усі права захищені
написати до нас