Література - Педіатрія Книга Методи УЗД в невропатології та нейрохірургії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

<150>

Цей файл узятий з колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu @ altern. org FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ В Невропатолог І
НЕЙРОХІРУРГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ
================================================== == 1 *. Реферати основних джерел (останнім часом все в 10 файлі) 2 *. Ультразвукові методи діагностики ... (монографія). 3 *. Ультразвукові методи діагностики (лекція). 4 *. Ексклюзивні випадки діагностики захворювань і поразок ЦНС за допомогою ультразвукового методу 5 *. Доповідь на Санкт-Петербурзькому товаристві дитячих невропатологів 27.04.93 р. "Можливості і тактика застосування нейросонографічного досліджень при захворюваннях нервової системи у дітей".


1 *. Реферати основних джерел
========================================


1.Баертс В. Ультразвукова дігностіка вроджених вад розвитку головного мозку / / Педіатрія.-1990.-N4.-С.78-84.


Ультразвукового сканування головного мозку у новонароджених вперше застосовано в 1978 році. Перші резцльтати його використання у тяжкохворих неоношенних новонароджених опубліковані в 1979 році в Лондоні (3). З цього часу ультразвукові сканери вталі широко застосовуватися в неонатальних центрах при діагностиці захворювань ЦНС, серця і органів черевної порожнини (1,2). Показання до секторальної ехоенцефалографії у новонароджених в о чому визначається гемстаціонним віком ребекна.Ввіду високої частоти уражень ЦНС кожен глубоконедог ношені новонароджений з низькою масою тіла олжен бути обследорван як мінімум три рази: у віці 3 днів, 10 днів і 2-3 міс (Баертс У ., 1990). При виявленні патології дослідження повторні можна проводити частіше в залежності від виду пораженія.УС показано не тільки при плановому обстеженні, але повинна також проводитися при раптовому погіршенні стану дитини, появи патологічної неврологічної симтоматики, бистором збільшенні окружності голови, зниження гематокриту, септіцеміі.Рутінное УС зазвичай не використовується у доношених новорожденних.Показанія до його застосування у дітей цієї групи є асфіксія, патологічна неврологическаясимптоматика, швидке збільшення кола голови, видимі зовнішні аномалії ЦНС.Многіе вроджені вади розвитку ЦНС супроводжуються анатомічними змінами головнрго мозку, що робить чрезроднічковую УС методом вибору в діагностиці цих аномалій.У багатьох хворих з вадами ЦНС показаннями до проведення УС служать неврологічні симптоми і пророки розвитку інших органів і сістем.Іногда виявлення патології на УС є випадковою знахідкою.


Вади розвитку нервової трубки-результат порушення раннього органогенеза.Іх можна розділити на порушення дорзальной індукції (аненцефалія, менингомиелоцеле, енцефалоцеле, міелошізіс).
Найбільш частим пороком розвитку нервової трубки явояется менінгомііелоцеле, встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная діаностіка основивется на даних УС дослідження і виявлення високого рівня а-фетопротеїну в амніотичній рідині.
Вади розвитку головного мозку включають в себе синдром АрнольдаЧіарі, полімікрогірію, вторинну гідроцефалію.
Синдром Арнольда-Чіарі встресается практично у всіх випадках менингомиелоцеле, полімікрогіріі у 80% случаев.Вторічная гідроцефалія може бути викликана обстукціей ликворопроводящих шляхів, синдромом Арнольда-Чіарі або стенозом водопроводу мозку.
Голопрозенцефалія-порівняно рідкісний порок розвитку головного мозга.В типових випадках не проіхходіт поділу мозку на два полушарія.порок часто пов'язаний з хромосомними аберрациями.Голопрозэнцефалию можна запідозрити у дітей з вадами разщвітія особового скелета.У більшості таких дітей різко виражена затримка псіхческого розвитку.
Агенезія мозолічтого тіла (АМТ)-щодо частий вада розвитку нервової трубки, що зустрічається як ізольовано, так і в поєднанні з іншими аномаліямі.АМТ може бути повною або частічной.Полость прозорої перегородки відсутня, 3 шлуночок делатірован, збільшено відстань між передніми рогами бічних желудочеов мозку . Форма звивин і борозен в області межполошарной борозни нарушена.На коронарному зрізі 3 шлуночок і передні роги нагадують за формою голову бика.


Нврушеніе росту і диференціювання мозку.
Порушення проліферації, міграції та організації нейронів-рідкісні заболеванмя, котрі можна діагностувати за УС лише у дуже невеликої кількості детей.Нарушенія проліферації зустрічаються при ахондроплазії, порушення організауіі при синдромі Дауна.Полімікрогірія і Лісенцефалія (Агіра) є наслідком порушення міграції нейронів.


Вроджена гідроцефалія (ВГ). Дуже часто Г влітаючи вторинної - внаслідок первинного пороку: стенозу водопроводу мозку, с-ма Арнольда-Чіарі, с-ма Денді-Уолокера, внутрішньоутробного внутрішньочерепного крововиливу або внутрішньоутробної інфекції.


Синдром Арнольда-Чіарі - вроджена вада розвитку стовола головного мозку і мозочка, часто поєднується з менингомиелоцеле, гідроцефалією, котраф найімовірніше обумовлена ​​порушенням відтоку ліквору.


Синдром Денді-Уолкера - мається препядствие відтоку ліквору з 3 шлуночка, чтопріводіт до ділатаіі всіх шлуночків мозга.В більшості випадків відзначається також аномалії розвитку мозочка.
При наростаючою гідроцефалії развіваетіся атрофическая фенестрація міжшлуночкової перегородки.
Наявність гемінових пігментів у лікворі вказує на колишнє внутрішньоутробне крововилив у шлуночки мозку.


Вроджені кістозні ураження головного мозку-аномалії внаслідок внутрішньоутробних порушень мозкового кровообігу (ішемії), крововиливів, інфекцій.
Поликистозная енцефалопатія-рідкісний вада розвитку.


Вроджені пухлини мозку порівняно рідкісні, встановити вид пухлини неможливо (Баертс В., 1990).


Заключеніе.В останні роки чрезроднічкавая УС є рутинним методом неінвазивної діагностики ушкоджень головного мозку у новорожденних.І хоча найбільшу діагностичну цінність імет УС у виявленні перивентрикулярні крововиливів та ішемічних уражень мозку у тяжкохворих недоношених дітей, вона є також методом вибота при виявленні вроджених вад розвитку мохга. Завдяки своїй простоті та безпеки, можливості проведення безпосередньо біля ліжка хворого, УС є наибелее зручним методом діагностики уражень ЦНС у новонароджених.


2.Зубарева Е.А., Гаврюшов В.В., Хрустальова О. П. Нейросонографія в діагностиці інфекційних уражень головного мозку у новонароджених дітей / /??? Педіатрія.-1990 .- N4.-С. .


3.Воеводін С. М. Ехографіческое діагностика вад розвитку головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку / / Педіатрія.-1990.N4.-С.45-51.


4.Стріжаков О.М., Бунін А.Т., Медведєв М.В. Ультразвукова діагностика в акушерській клініке.-М.: Медіціна.-1990.-С.190-216.


Одним з актуальних питань перинатології залишається питання діагностики різних форм ураження нервової системи у новонароджених детей.трудноость топічної діагностики еітіх поразок пояснюється анатомічної та функціональної незрілістю ЦНС у новонароджених дітей і дифузної реакцією всіх структурних елементів і відділів мозку у відповідь на різноманітні патологічні воздействія.Внедреніе в практику ультразвукових приладів працюють у режимі реального часу з використанням секторального сканування, дозволило проводити ісследовпанія з невеликих "акустичних вікон" (великий і малий джерельця, шви черепа).


Найбільше растространеніе отримала методика секрторального сканніррованія серез велике джерельце високочастотними датчиками 5-7,5 МГц.Спеціалльной медикаментозної підготовки дитини не требуется.Сканірованіе виконують в коронарної і сагітальній площинах послідовно в 10 стандартних сеченіях.Прі цьому добре візуалізуються шлуночкова система головного мозку, перивентрикулярні стректури, освіти передньої, середньої і задньої черепних ямок, що мають різну эхоплотность.Эхографичекое зображення структур мозку оусловлено їх різним акустичним соспротівленіем.Кості черепа явояются гіперехогенних структурамі.Високой ехоплотностью мають звивини, борозни мозку, судинні сплетення і мозжечок.Паренхіма мозку гомогенна і має низьку ехоплотность. Виняток сотавляющие базальні ядра, які мають підвищену ехоплотность.Анехогеннимі структурами мозку є желудочкм, що містять ліквор, порожнину прозорої перегородки, порожнину Верги і цистерни мозга.В борознах мозку чітко видно пульсація сосудов.Боовие шлуночки візуалізуються у вигляді симетричних ехосвободних структур, розташованих усередині півкуль мозку . Вони відокремлені один від одного тонкою стінкою-прозорою перегородкой.Полость прозорою пергородкі і порожнину Верги досить часто виявляється при УС у новонароджених в норме.Размери із значно варьіруют.Закритіе порожнини Верги починається після 24-25 тижня онтогенезу в напрямку до порожнини прозорої перегородки, яка починає закриватися до моменту родов.По міру дозрівання плоду розміри бічних шлуночків уменьшаются.У недоношених дітей їх розміри щодо бельше, ніж у доношених.
Для раннього виявлення гідроцефалії велике діагностичне значення має визначення розмірів шлуночків мозку в норме.Оценка їх розмірів може бути заснована на качестевенно йлі кололіческітвенной характерістіке.Предложено больгшое коліческтво методик, що дозволяють вимірювати різні відділи шлуночків та інших структур (Levene et al., 1985). У коронарної площини в перерізі через тіла бічних шлуночків вимірюються глибина бічних шлуночків, величина порожнини прозорої перегородки ,3-го шлуночка &


Глибина бічних шлуночків коливається від 1 до 4 мм і в середньому становить 2,2 +0,9 мм.Увеліченіе глибини більше 4 мм, втрата бічного іскрівленіяі і пояаленія округлої форми бічних шлуночків свідчать про початок їх расшіренія.Размери третього шлуночка у цій площині складають складають 2,0 +0,45 мм.Шіріна півста прозорої перегородки 6,1 +1,9 мм, глибина 7,9 +2,0 мм.Велічіна порожнини прозорої перегородки не впливає на неврологіческітй стату новорожденного.Большая цистерна мозку виявляється в серединно -сагиттальном перерізі, її розміри не перевищують 4,5 +1,3 мм.


Дослідження в коронарній площині:


А-перетин, що проходить через лобові частки (сл.). У даному перетині кісткові утворення представлені яскравими гіперехогенних структурами лобової, гратчастої кісток і орбіт.Отчетліво візуалізується межполушарная борозна, що розділяє паренхіму мозку направо і ліва півкулі;


Б-перетин проходить через передні роги бокових шлуночків мозку (сл.
). По обидві сторони від межполушарной борозни виявляються тонкі анехогенна освіти передніх рогів бокових шлуночків мозга.Межполушарная, поясна борозни і серп мозку розташовані серединно над мозолистим тілом, яке візуалізується у вигляді гіпоехогенної горизонтальної лінії, обмеженою дахом бічних шлуночків і прозорою пергородкой.Хвостатое ядро ​​розташоване симетрично під нижньою стінкою боквого шлуночка в паренхімі мозку і має в порівнянні з нею кілька підвищену эхоплотность.Гиперэхогенные кісткові структури представлені тім'яними і крилами клиноподібної кісток.


В - розтин на рівні межжелудочкового отвори і 3-го шлуночка мозку (сл.). У даному перетині передні ерога бічних шлуночків виявляються у вид есімметрічно розташованих вузьких анехогенних смуг. При движени датчика вперед і назад візуалізується межжелудочковое отвір у вигляді лінійної неехогенной структури, яка зв'язує докові з третім желудочкі.Последній виявляється у вигляді тонкої вертикально розташованої анехогенна структури між зрательнимі горбами і бічними желудочкамі.Справа і зліва під нижньою стінкою передніх рогів видно хвостате ядро ​​і область таламуса.Сільвіева борозна виявляється у вигляді симетрично розташованої латеральної У-подібної форми структури, в якій при дослідженні в режимі раеального часу видно пульсуюча середня мозкова артерія.В паренхімі правого і лівого півкуль мозку чітко видно гіперехогенні вигнуті звивини гіппокампа.Между ними пульсують артерії Віллізіїва кола . Гіперехогенні кісткові структури представлені тім'яними кістками;
Г-перетин, що проходить через тіла бічних шлуночків (сл.). При скануванні виявляються анехогенна структури тіл бічних шлуночків, розташованих по обидві сторони межполушарной борзди.На дні бічних шлуночків располягаются гіперехогенні судинні сплетенія.Между звивинами гіпокампу веертікальено розташовані стовбур і 4 елуджочек мозку. У обаслі таламуса визначаються хвостате ядро ​​і базальні ядра.Латеральная (сильвиева) бол озда є симетрично розташованої У-образгнной структурою в середньої черепної ямке.В задньої ченерпной ямці у вигляді стректур підвищеної ехоплотновті вияляются черв'як і намет мозжечка.Над мозолистим тілом визначається пульсація передньої мозкової артерії.
Д-перетин, прохрдящее через трекугольніх бічних шлуночків головного мозку (сл.). На ехограмі порожнину бокових шлуночків частіяно або повністю заповнена гіперехогенних судинними сплетеніямі.В задньої черпной ямці визначаються черв'як і намет мозочка, видно нижня частина межполушарной борозни;
Е-перетин, що проходить через затиолочние частки (сл.). На цьому перетині чітко візуалізуються кісткові структури вигляді гіперехогенних утворень, серединно розташована тонка межполушарная борозна, паренхіма мозку.
Ультразвукове дослідження в сагітальній плосковті дає можливість виявити такі структури:
А - серединно-сагітатальное перетин (сл.). На цьому перетині мозолисте тіло представлено дуггобразной структурою зниженою плотності.В верхньому його краї визначається пульсація перікалозальной аретеріі.Над мозолистим тілом розташована поясна борозна, нижче анехогенна порожнину прозорої перегородки і порожнину Верги, які розділені ехогенних полоской.Чаще ці утворення втсречаются у недоношених детей.Третій шлуночок мозку візуалізується у вигляді анехогенна тсруктури трикутної форми, верхівкою зверненої до гіпофізарної ямке.Его форма визначається інфундібулярной і супраоптіческого отросткамі.Справа від стовбура виявляється ехоплотний, грушоподібної форми черв'як мозжечка.4-шлуночок має трикутну форму і вдавется вершиною в мозжечок.Большая цистерна мозку розташовується між мозочком і костью.В паренхімі мозку візуалізується поясна, шпораня і потилично-вісочнаяборозди високої ехоплотності.Четко видно пульсація передньої, середньої, задній і базаллярной артерій мозку;
Б - Парасагітальний перетин, що проходить через каудально-таламічна вирізку (сл.). На ехограмі в цьому перерізі видно каудально-тааміческая вирізка, яка відокремлює головку хвостатого ядра від таламуса - місце переходу соссудістого сплетення бічного шлуночка в третій;
По-Парасагітальний перетин, що проходить бічний желуджочек мозку (сл.). При дослідженні візуалізується анехогенна передній, потиличний, скроневий роги, тіло і треунголтнік бічного жклудочка, який оточує таламус.В його порожнини видно гіперехогенні судинне сплетення, що має рівний овальний контур.В передньому розі судинне сплетення відсутня;
Г - Парасагітальний перетин, що проходить через отсровок (сл.). У площині цього перерізу в паренхімі мозку видно ехоплотная структура Сільвієвій борозни, ступінь вираженості якої залежить від гістаціонного віку дитини.
Ехографіческое какртіна головного мозку недоношених дітей характеризується рядом особенностей.Прежде всього варіанти ультразвукової нормальної анатомії головного мозку залежать від гестаційного віку дитини і пов'язані зі ступенем їх зрілості.
У глибоко недоношених до 28 тижня розвитку на ехограма в коронарної і сагітальній площинах чітко візуалізуються широке субарахноїдальний простір, який уменьшаетсяв розмірах у міру дозрівання лобних і тім'яних доль мозку.
При дослідженні в парасагіттельном перерізі через "острівець" у недоношених дітей 26-30 тижнів внутрішньоутробного розвитку сильвиева борозна представлена ​​комплексом підвищеної ехоплотності,, що нагадує форму трикутника за рахунок недостатньо сформованих структур мозку, які поділяють лобгую і скроневу долі.По міру дозрівання мозку, зазначений комплекс звужується і заміщається чітко определяющейся борозною.
У недоношених дітей до 34 тижня гестаційного віку в перивентрикулярної області над передніми, затиолочнимі рогами і тілами бічних шлуночків визначається симетрична зона підвищеної ехоплотності, яка завжди менше щільності судинних сплетень бічних шлуночків і зменшується в дінаміке.Дл янедоношенних дітей характерна також асиметрія тіл і потиличних рогів бокових желужлчков мозку.

і терміни їх виявлення в нормі -------------------------------------------- --------------------------- Назва рефлексу | Спосіб викликання | Рефлекторний відповідь | Терміни
| | | Виявлення ---------------------------------------------- --------------------------


I.Орально-сегментарні автоматизми


1.Ладонно-ротової Натискання на область Відкривання рота, 0-3 (Бабкіна) долоні згинання голови міс 2.Хоботковий Швидкий легкий удар паль-Витягування губ до 2-3
цем по губах "хоботком" міс 3.Поісковий Погладжування пальцем у про-Опускання кута рота, (Куссмауля) ласті рота (не губ!) поворот голови до до 3-4
подразнику міс 4.Сосательний Вкладати в рот соска, Смоктальні руху до 1
пальця, пустушки року
II.Спінальние сегментарні рефлекси 5.Защітний Покласти дитину на живіт Поворот голови у бік суд-до 3
ну міс 6.Опори і ав-Утримувати дитини верти-Згинання ніг у всіх томатічес-вертикально на вазі суглобах кой похід-Поставити на опору випрямляє тулуб, стоки ит на опорі на полусог-1-1,5
нутих ногах на повній міс
стопі
Злегка нахилити вперед Крокові руху


7.Ползанія Дитину укладають на жі-Спонтанне "повзання" (Бауера) от (1), до стоп підклад-(1), відштовхування від ла-3 день-
вають долоню (2) доні (2) 4 міс
долоню


8.Хватательний Надвліваніе пальцем на Захоплення пальця, при до 3-4 (Робінзона) долоню цьому дитину можна за-міс
підняти вгору 9.Рефлекс Гарячиться шкіра спини Згинання спини дугою 5 деньГаланта паравертебрально уздовж відкритої до подразника 3 (4) міс.
хребта


10.Рефлекс Проведення пальцями з Крик, піднімання голови, Переза ​​легким натисненням розгинання тулуба, СГІ-
від куприка до шиї по ос-бателей верхніх і нижніх до 3-4
Тісти відростках кінцівок міс 11.Рефлекс Моро Удар по поверхні, на Відведення рук в сторони
якої лежить дитина і відкривання кулачків (I до 4-5
або раптові пасіівние фаза), повернення до іс-міс
руху в кінцівках вихідне положення (II
фаза рефлексу)
III.Міеленцефальние позотоніческіе рефлекси 1.Сімметрічние Пасивне гібаніе голови Підвищення флексорного тошейние тони-Нуса в руках і екстензор-до 2 етичні ного тонусу в ногах міс


2.Асімметрічние Дитина на спині, голова Розгинання кінцівок на шийні тони-пасивну повертається до сторони, до якої повер-- / / ческие плечу нуто обличчя і згинання про-
протилежних 3.Тоніческій У положенні на спині превалює тонус розгиначів, - / / лабіринтовий на животі-згиначів
IV.Мезенцефальние позотоніческіе рефлекси 1.Шейная випрями-Активний або пасссівний Ротація тулуба в сто-Кінець ляющая реакція поворот голови в бік рону повороту голови 1 міс 2.Туловіщная вип-Контакт стоп ре-Випрямлення голови - / / рямляющая р-ия бенка з опорою 3.Рефлекс Ландау Дитина утримується сво-Спочатку він піднімає
бодні в повітрі особою голову, потім виникає c 4-5
вниз екстензія спини і ніг міс


-------------------------------------------------- ------------------------


4. Таблиця тестів для оцінки фізичного і психічного розвитку
дітей у віці 1 міс-3 роки (з урахуванням даних Бадалян Л.О.,
1984; Лебедєв). -------------------------------------------------- --------------------- Вік | Оціночні тести
|------------------------------------------------- --------------
| Фізичний розвиток | Псіхческое розвиток -------------------------------------------- --------------------------- 1-2 м У положенні на животі утри-Фіксує поглядом предмети, посміхаючись-
жівает голову, поворочівает ється, гуліт.
її в сторони. 3-5 м Добре тримає голову, повора-Захоплює предмети, стежить,
чивается на бік, сидить з під-ет мати, сміється, чітко вироб-
Держко, піднімає верхню носить голосні звиеі.
часто тулуба. 6-8 м Сам сидить, встає на четверо-Розрізняє оточуючих, розглядають
нькі, сам перевертається, ривает і переставляє іграшки,
стоїть з опорою. ляскає в долоні, вимовляє сло-
ги "ма", "ба", висловлює здивування
і інтерес щодо нових пре-
ДМетІ. 9-10 м Повзає, стоїть і ходить з під-Реагує на своє ім'я, розуміє за-
Держко прети, вимовляє слова "мама", "па-
па ", бере предмети двома пальцями,
знає назви іграшок.


11-12м Перші самостійні кроки, Вказує частини тіла, їсть сам лож-
присідає за іграшкою. кою, вимовляє окремі слова, ви-
заповнює велику кількість інстр-
рукцій. 2 г Бігає, влазить на драбину, Легко повторює слова і фрази, по-
піднімається по сходах. приймає їх зміст, в пропозиції по
3-4 слова.Разлічает кольору, розумі-
ет сюжет простих картин. 3 г Одеватся самостійно, за-Запам'ятовує вірші та пісні, появля-
стегівает гудзики, зав'язі-ються питання "навіщо?", "коли?",
кість шнурки має поняття про кількості перед-
метів. -------------------------------------------------- ---------------------


Нейросонографія


** 2 **


У вступі: на думку Wigglesworth, недоношена мозок більш відрізняється від мозку доношеної, хоча їх відрізняє кілька місяців гестації, ніж мозок доношеної дитини відрізняється від мозку дорослого. ===================


Якщо порівнювати два методи зображення КТ і УС, то необхідно враховувати: ступінь інвазивності, можливість швидкого і легкого здійснення, вартість, шкідливий ефект, а також точність, чутливість та специфічність. Найбільше аутопсійної підтвердження проведено при КТ дослідженнях. Досить робіт і за клінічним порівнянні сонографії і КТ, особливо при інтрацеребральне геморагії і вентрікулоділятаціі. Однак, дані про ультрасоно-клініко-патологічних кореляціях і постсмертних дослідженнях в порівнянні точності УС і КТ нечисленні.


Переваги сонографії: відсутність іонізуючого випромінювання, низька вартість і транспортабільность.


Характеристика відносної ехогенності інтракраніальних
структур.


1. Високий ступінь ехогенності: кістки черепа, черв'як мозочка, судинні сплетення, різні щілини і борозни. Артеріальні судини ведуть себе як ехогеннние структури. Дещо несподіваним є те, що простору, явно містять ліквор, проявляються ехогенних: міжніжкова цистерна, четверохолмная цистерна (два яскравих приклади). Причина невідома, але існують 2 теорії: 1 - ехогенність вторинна, обумовлена ​​пульсацією великих судин, що проходять в цистернах (??? - Перевірити на одному і тому ж живому і мертве немовля-чи змінюється ехогенність цистерн), 2 - ехогенність вторинна через розташованих в просвіті цистерн безлічі трабекул.
2.Относітельно низька ехогенність: паренхіма мозкового стовбура, церебральної та церебеллярной гемісфер (в основному) гомогенні. Виключення-базальні ганглії - легке підвищення ехогенності по відношенню до навколишнього паренхімі.
3.Анехогенние області - велика цистерна, бічні і четвертий шлуночки. Третій шлуночок часто містить дуже мало ліквору і не виглядає анехогенна, а має ехогенність трохи нижче навколишнього паренхіми мозку.


** 3 **


З р е із 1: Коронарний на рівні біфуркації внутрішньої
сонної артерії.


Орієнтири-початок середньої мозкової артерії білатерально у біфуркації супракліноідного відділу внутрішньої сонної артерії (ВСА). Середні мозкові артерії можна простежити, як вони йдуть від середньої лінії латерально навколо острівця в сильвиеву щілину. У режимі реального часу дуже легко визначити пульсацію середніх мозкових артерій. У цьому зрізі відразу нижче передніх клиноподібних відростків виявляється сфеноідальний синус, безповітряний, у вигляді чотирикутної структури низької щільності. Передні роги дуже маленькі, щілиновидні, часто в них дуже мало ліквору і їх єдино можна предполагаемо ідентифікувати за ехогенних відповідей від верхньої і нижньої стінок бічних шлуночків. Безпосередньо вище верхнього контуру переднього роги є смуга, що світиться, поширювана від середньої лінії латерально, - борозна мозолистого тіла. Мозкова тканина між цими двома рефлекторами власне мозолисте тіло. Паренхіма в загальному гомогенна, однак сіра речовина базальних гангліїв все ж таки дещо більш щільне на зображеннях (n.caudatus, putamen, globus pallidus). Міжпівкульна щілину світиться, фалькс в нормі не диференціюється, анехогенна зображення ліквору в межполушарной щілини немає.


З р е із 2: Коронарний на рівні межножковой цистерни.


Маркер-ехогенних міжніжкова цистерна, всередині неї пульсує базилярна артерія, нижче надута частина мосту, верхня частина - довгастий мозок з проміжною щільністю. Світиться ехогенних ізoгнутая дуга з обох сторін від ехогенних межножковой цистерни утворена циркулярним борознами (по одній з кожного боку), які відокремлюють медіальну поверхню скроневої частки від прилеглого мозкового стовбура, і хоріоідальною щілиною, з котoрой хоріоідільное сплетіння проникає в прилежащий скроневий ріг. Структура між межножковой цистерною і хоріоідальною щілиною з кожною з стoрон - ніжки мозку. Гілки середньої мозговoй артерії виявляються у вигляді ехогенності Y-образного освіти з обох сторін. Шлуночки, мозолисте тіло - без змін з попереднім зрізом, базальні ганглії - з менш чіткою різницею, ніж на попередньому зрізі. Часто у цій області з'являються зони однакові з низькою щільністю. Третій шлуночок також дуже погано видно.


З р е із 3: Кутовий коронарний на рівні 4 шлуночка.


Маркер - прямокутне або ромбовидное анехогенна освіту. Кзади і нижче 4-шлуночка є лінійний ехогенних обідок, який виникає в результаті комбінації наскрізної передачі від ліквору в шлуночок плюс нижня поверхня хробака. Можна побачити цистерну між черв'яком і потиличної костью.От хоріоідільной щілини щільна смужка поширюється вниз і назовні - Тенторіум. Між Тенторіум і хробаком-гемісфери мозжечка.Более поверхнево - сильвиева щілину, як у попередньому зрізі. Видно бічні шлуночки. Хоча третій шлуночок і водопровід мозку лежать у площині цього зрізу, ці структури звичайно не видно, якщо немає гідроцефалії.


** 4 **


З р е із 4: Полуаксіальний на рівні четверохолмной цистерни.


Маркер-яскраво ехогенних зіркоподібна структура.Центральная частина цього образoванія-ехогенних цистерна пластини четверохолмія. У центрі ехогенних цистерни пластини четверохолмия є гіпоехогенне прямокутне освіта - верхні і нижні двухолміе четверохолмія. Верхню частину зірки становить tela choridea третього шлуночка, що складається з ехогенності судинного сплетення, а також декількох великих вен. Бічні кінцівки або "руки" зірки представлені хоріоідальних щілинами, які направляються до найнижчої точки гломуса судинних сплетіння в бічному шлуночку. "Ноги" зірки-Тенторіум, що розділяє скроневі частки і ЗЧЯ. У середині ЗЧЯ гіперехогенний черв'як, по боках - гемісфери мозочка, які відносно гіпоехогенних. У цьому зрізі може візуальзіроваться больщім цистерна. Сильвиева щілину і тіла бічних шлуночків, як на попередньому зрізі.


З р е із 5: Аксіальний на рівні glomus судинного сплетення
бічного шлуночка.


Орієнтир - гломуса в області atrium (або трикутника) бічного шлуночка. Судинне сплетіння з гладким краєм. Хоча бічні шлуночки можуть бути асиметричними, але виражена різниця може говорити про патологію. Є невелика кількість ліквору з обох боків навколо хориоидального сплетіння. Латерально від бокового шлуночка - нормальна перивентрикулярна ехогенність. Між бічними шлуночками розташована горизонтальна ехогенних смужка-splenium corpus callosum.


З р е із 6: Аксіальний над рівнем бічного шлуночка.


Ні вентрикулярних або цістернальних орієнтирів. Видно поверхневі кортикальні борозни, що йдуть від латерального краю в медіальному напрямку і навпаки. Виявляється біла речовина мозку, що оточує задні відділи бічних шлуночків, воно нерівномірної ехогенності, проте треба пам'ятати, що воно може бути підвищеної ехогенності-нормальний перивентрикулярні "halo".


З р е із 7. Серединний саггитальний зріз.


Задній орієнтир - високо ехогенних черв'як, 4 шлуночок. Кпереди від них - гіперехогенна цистерна пластини четверохолмия, над ними - гіпоехогенних пластина четверохолмія. Кпереди гіпоехогенних зона, відразу нижче tela choridea-третій шлуночок. Спереду і вище від tela - septum pellucidum. Прилегла до septum pellucidum й поширюється дозаду-corpus callosum, який обмежується зверху ехогенних дугою - sulcus corpus callosum. Паралельно і вище поясний борозни візуалізуються борозни мозку, в яких розташовуються гілки передньої мозкової артерії з характерною пульсацією. Між ехогенних clivus і четверохолмной цистерною маленька зона яскравою ехогенності-міжніжкова цистерна. У ній розташована базиллярной артерія, яка пульсує в режимі реального часу. Стовбур нізкоехогенен на тлі високоехогенних clivus, передній цистерни мосту і заднього хробака. Іноді можна візуалізувати нормальний третій шлуночок, як дискретну структуру. Може виявлятися маса інтермедіа як малоехогенний фокус, що лежить нижче дуги тіла хоріоідея.


** 5 **


З р е із 8. Кутовий Парасагітальний зріз на рівні
таламо - каудальної вирізки.


Краще виявляється при злегка скошеному скануванні: передня частина трохи медіальніше, задня-латеральніше. Орієнтир-високоехогенная дуга між таламусом і передніми відділами головки хвостатого ядра. Хвостате ядро ​​злегка більш ехогенних ніж таламус.


З р е із 9: Кутовий Парасагітальний на рівні бічного
шлуночка.


Бічний шлуночок виявляється у вигляді С-образної структури. Маркер-гломуса судинного сплетення, розташований в області атріум бічного шлуночка. Судинне сплетення поширюється кперелі в тіло, а потім пірнає в отвір Монро. Важливо, що судинне сплетення не поширюється в передній ріг, таким чином всяке освіта ехогенності структур, розташоване допереду від Монроева отвори повинно розглядатися як підозрювана на інтравентрікулярную геморагії. У цілому контур сплетення рівний, і різні нерівності або на грудочки можуть говорити про прилеглої гематоми. Іноді важко отримати атріум і його три продовження; лобне, потиличний і скроневе на одному зрізі, тому отримують його ділянками, злегка похитуючи датчиком.


Зріз 10: Кутовий Парасагітальний латеральний через скроневий
ріг.


Тут немає значимих васкулярних, цістернальних або вентрикулярних орієнтирів, швидше використовується сильвиева щілину. У залежності від гестаційного віку представлено різну кількість малих лінійних або вигнутих ехогенних ліній. Більш похилі латеральні зрізи зазвичай не вдається отримати з-за поганого контакту датчика.


1-Richardson JD, Grant EGScanning Techniques and Normal Anatomy .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.-P. 1-24.


** 6 **


Н о р м а л ь н и е в а р і а н т и


Після опису нормальної анатомії треба особливо зупинитися на проявах, які відносяться також до нормальних, але легко можуть бути прийнятими за патологію. Коротко треба зупинитися також на артефактах.


** Cavum Septi Pellucidi, Cavum Vergae часто зустрічаються у недоношених. Ці дві серединні рідинні порожнини, обмежені зверху мозолистим тілом і знизу двома склепіннями форніксов. Обидві половини форніксов, кожна з яких знаходиться у своїй гемісфери, наближаються один до одного і злипаються у середній лінії в області вершини їх кривизни і злегка розходяться кпереди і вкінці. Точка, де форнікси злипаються, розділяє порожнини прозорої перегородки і Верги один від одного. Ці дві порожнини вільно повідомляються один з одним. У нормі вони не повідомляються з шлуночками і цистернами. У плоду вони існують обидві, але порожнину Верги починає закриватися внутрішньоутробно близько 6-го місяця гестації. Закриття йде ззаду наперед, при досягненні доношенности починає закриватися й порожнину прозорої перегородки. Тому у недоношених вона зустрічається в 100%. Поступово вона закривається і після 2 міс постнатальної життя у більшості немовлят відсутня. Порожнина прозорої перегородки може бути дуже широкою, ширше, ніж передній ріг. Зазвичай вона бессимптомна, але якщо порушує ліквороотток, розвивається гідроцефалія. Ця порожнина добре візуалізується на коронарному зрізі між передніми рогами. Порожнина Верги виявляється на більш задніх коронарних зрізах між тілами і трикутниками бічних шлуночків. Ці кістозні порожнини виявляються і на серединному зрізі. Нечасто виявляється порожнину нижче Верги. Це простір здається відокремленим, що добре видно як у сагітальній, так і в кутовому коронарному зрізі - це cavum veli interpositi, пов'язана з недоношеністю.


У е н т р і к у л я р н а я з і с т е м а


Звичайна легка асиметрія між правим і лівим бічними шлуночками-це норма, у більшості лівий боковий шлуночок ширше. Що це: норма чи патологія в кожному конкретному випадку покаже динамічне спостереження. Високий ступінь вариабильность звичайна для потиличного роги: від його відсутності з обох або однієї сторони до симетрично або асиметричних розмірів при його наявності. У міру наростання кори зменшуються шлуночки, тобто це - ознака зрілості мозку. Саме тому у недоношених передні роги не щілиновидні, а відносно широкі. Шпорная борозна часто формує випинання в області медіальної стінки бокового шлуночка. Це вдавление може іммітіровать массеффект або згусток крові всередині шлуночка при Парасагітальний зрізі.


Б о л ь ш а я ц і с т е р н а


На серединному сагітальному зрізі велика цистерна може бути від 3 до 8мм в нормі, і в середньому становить 4,5 мм. При різних патологічних процесах вона може бути дуже великою, або навпаки, при ваді Арнольд Чіарі 2-го типу вона може бути маленькою або зникати зовсім.


** 7 **


Г е р м і н а л ь н и і м а т р і до с


У недоношених є високоваскулярізірованная структура, відома як гермiнального матриксу. У доношених і дорослих не зустрічається. Ця тканина продукує спонгіобласти і нейробласти, які мігрують на периферію в міру розвитку кори і базальних гангліїв. Гермiнального матриксу - це область, де найбільш часто відбувається геморагія у недоношених.


ГМ - рудиментарная ембріональна структура складова ніжнелатеральную стінку бічного шлуночка, субепендімально, починаючи від верхніх відділів головки і тіла хвостатого ядра, поширюючись дозаду, огинаючи ззаду таламус і на бічній схемою гермiнального матриксу практично повторює контур corpus callosum (а по суті відповідає формі хвостатого ядра). Поступово, у міру дозрівання його кількість зменшується і до 32 тижня гестації практично зникає. Інволюція починається з хвоста і йде вперед, таким чином найдовше ГМ персестірует в субепендімальних відділах головки хвостатого ядра.


З о с у д і с т о е з п л е т е н н я


Гломуса в області атріум повинен мати гладкий контур. Нерівності і грудочки-підозра на ВШК. Нерідко проте плексус має нерівний контур, але на інших зрізах немає додаткових даних про наявність ВШК або його наслідків, немає динаміки і при моніторингу. При нормальних варіантах і при мінімальних ВШК поступове руйнування згустку не призводить до наслідків-такі два випадки практично не відрізняються один від одного. У таких випадках серійна УС дозволяє поставити діагноз при розвитку гідроцефалії.


С і л ь в і е в а щ е л ь і з у б а р а х н о і д а л ь н и е п р о с т р а н с т в а


Прояв малюнка Сільвієвій щілини залежить від гестаційного віку. Лобовий і скроневий оперкули, які обмежують сильвиеву щілину недостатньо сформовані у недоношених, так що у недоношених ехокартіна представлена ​​інсуліт. Інсулярний луна-комплекс у Парасагітальний зрізі у недоношених виглядає у вигляді ехогенності "прапора", який оточений зниженою ехогенність: лобовим, скроневих і тім'яних оперкуламі.

Субарахноїдальні простору у плода та недоношеного можуть бути значними. Можливо визначення їх по поверхні мозку або навіть між частками в Сільвієвій щілини, а також у межполушарной щілини. Це може бути трактовано як патологія.


** 8 **


P eriventricular H alo


Часто область підвищеної ехогенності може бути виявлена ​​над бічним шлуночком, особливо в області його трикутника, що найчастіше определляется на парсагіттальних зрізах через трикутник і бічний шлуночок і на високому аксіальному зрізі. Ми називаємо це ехогенних перивентрикулярні світінням і відносимо в більшості випадків до норми. Немає чітких критеріїв поділу норми і артефакту. Але якщо більше немає інших ніяких патологічних проявів, у тому числі й на інших зрізах, то одиночна картина на одному зрізі є найвірніше артефакт. Важлива оцінка ступеня ехогенності. Нормальне гало ніколи не дає щільність, аналогічну судинному сплетіння в області трикутника. Патологічні ж стану формують в цій області яскраву ехогенність, як у прилежащего судинного сплетенія.В цих випадках необхідний УС або КТ моніторинг. Якщо це ПВЛ, то надалі формуються кісти, що є звичайним універсальним наслідком.
2-Subramanian Siva KNPathophysiology of Germinal Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidel-berg, Tokyo.-1986 .- P.25-32.


Введення.
У новонароджених виявляється широкий спектр інтракраніальної патології. Але два види є домінантними у недоношених. Краще вивчені GMRH. Хоча у новонароджених може бути чотири форми інтракраніальної геморагії, тільки GMRH пов'язані з гестаційною незрілістю. Друге пошкодження - ПВЛ ішемічне за своєю природою і розташоване в перивентрикулярної просторі. Хоча ПВЛ зустрічається значно рідше ніж GMRH, значення ПВЛ визначається тим, що воно поєднується з поганим прогнозом.


GMRH
Початкове місце-гермiнального матриксу, зона з високою метаболічною активністю, продукує нейроектодермальні клітини, і дуже добре васкулірізірована. Найбільша активність матриксу між 24 і 32 тижнями гестації. Гюбнеровская артерія грає велике значення в кровопостачання мозку плоду і йде безпосередньо в область гермiнального матриксу. Після 32 тижня гестації нейроектодермальні клітини гермiнального матриксу мігрують до церебральної корі і матриксних зона зникає. Перебудовується і кровообіг, оріентрірованное тепер вже не на глибинні відділи, як в ранньому гестаційному віці (! Можливий термін - фетальна церебро-васкулярная організація), а на кору. Судини гермінальной зони дуже тендітні, складаються тільки з одного шару стінки-ендотеліальні клітини, як у капілярів. На додаток, ці судини мають маленьку навколишнє строму. Це пояснює їх легку вразливість при стресах у недоношених в перинатальному періоді.
Якщо геморагія сильна, або природні фактори, які повинні обмежити геморагії відсутні або пошкоджені, то може статися розрив епендими, кров проникає в бічний шлуночок, за тим по коліях лікворооттока може накопичуватися в базальних цистернах мозку. Кров з одного боку блокує шляхи лікворооттока, особливо в зонах вузькості, з іншого - призводить до облітеруючому арахноідітів, а значить необструктивної гідроцефалії.


** 9 **


І ш е м і ч е з до і е п о в и р і ж д е н і я:
перивентрикулярна лейкомаляція


Інфаркти як в сірому, так і в білій речовині, протягом перинатального періоду мають величезне значення, як етіологічний фактор психічної затримки і специфічних неврологічних дефіцитів. Місце ішемії залежить від гестаційного віку. У доношених переважно страждає сіра речовина і базальні ганглії (в результаті - глобальне зменшення мозкової тканини або коркові атрофії). У недоношених-ішемічний некроз в перивентрикулярної білій речовині, що отримало назву ПВЛ. ПВЛ є результатом інфарктів у прикордонних зонах, або як ще називають, в зонах циркуляторного вододілу. Ці зони особливо чутливі, оскільки лежать на кордоні двох великих артеріальних циркуляторних систем. У доношених і дорослих артеріальні прикордонні зони локалізуються між трьома основними мозковими артеріями, роблячи церебральний кортекс та прилеглі субкортикальном біла речовина найбільш вразливим. У недоношених, однак, вододіл розташований в перивентрикулярної білій речовині і прилягає до зовнішнього краю бічного шлуночка. Ця зона розповсюджується на 3-10 мм від стінки шлуночка, розташована між вентрікулофугальнимі артеріями (від судинного спелетенія до периферії) і вентрікулопетальнимі паренхімальнимі артеріями, які починаються на поверхні мозку і пірнала в глибину. Кількість вентрікулофугальних артерій наростає в міру збільшення гестаційного віку, у недоношених цих артерій недостатньо, тому ця галузь є зоною потенційного ризику, де розвивається інфаркт. Хоча дослідження, спрямовані на розуміння основ GMRH існує, але їх відносно мало, в той же час, робіт, спрямованих на вирішення тих самих питань у відношенні ПВЛ немає. Ймовірно припущення, що на противагу до GMRH, зниження церабральной перфузії може призводити до інфарктів. Перивентрикулярні інфаркти виникають навколо корона радіата і передніх відділів семіовального центру, в області трикутника бічного шлуночка в паріетоокціпітальной зоні. Анатомія улюбленої локалізації піддає високому ризику пошкодження внутрішню і зовнішню капсулу, рухову кору, центри зору і мови. Кортикоспінального тракт до ніг більш пошкоджує, оскільки він йде ближче до вентрікулярной стінці. Клінічне наслідок ПВЛ було дуже точно описано WJLittle в 1843 "... психічна затримка і спастичність всіх кінцівок ... спастичність не завжди симетрична і ноги залучені сильніше, ніж руки". Патологічна характеристика ПВЛ була також ініціальному описана більш ніж 100 років т \ тому в паралельних роботах Virchow і Hayem в 1880 роках. Parrot (1873) більш повно описує "інфаркт, геморргію і дифузний інтерстиціальний набряк в глибині білої речовини" і взаємопов'язаність пошкодження з "харчуванням і циркуляторними розладами в активно мозку, який розвивається". Banker and Larroche в 1962 році описали патологічні зміни в ПВЛ: після "коагуляційного некрозу" через стадії мікрогліальной, астроцітарной і васкулярної проліферації можливе подальше зникнення епендими .. Така послідовність зміни від коагуляційного некрозу до аксональних дезінтеграції, реактивному астроцітозу і, нарешті, розплавлення з появою порожнин в зоні ПВЛ.


** 10 **


Ф і з і о л о г і я ц е р е б р а л ь н о ї
ц і р к у л я ц й


Вплив різних фізіологічних чинників на церебральну циркуляцію добре ізвестенщ, але у відношенні плода та недоношених дані дуже обмежені. Досліди на тваринах і дорослих показали, що зміна артеріального тиску в певних межах не має безпосереднього впливу на мозковий кровотік (МК). Такий ауторегуляціонний ефект може бути знижений, якщо артеріальний тиск вище або нижче визначених параметрів. Інші фактори: артеріальний кисень, СЩ2, рН і різні ліки (наприклад амінофілін, морфін) - можуть вплинути на МК у дорослих. Вивчення плода показало, що на МК надає сильний вплив зміна системного тиску та інші фактори. Передбачається, що при дозріванні в матці МК підвищується. Хоча основні дорослі церебральні циркуляторні відповіді формуються до моменту пологів, вони можуть пошкоджуватися при асфіксії в пологах. Мозковий кровотік у недоношених дітей нижче, ніж у дорослих і зв'язок між МК і систолічним тиском лінійна. Безпосередньо після пологів МК приблизно, подвоюється і, приблизно, протягом 3 годин залишається стабільним.


У недоношених дітей неможлива ауторегуляція з
коливаннями МК від 17 до 55 мл \ 100 \ г \ хв на 3-12 годин життя.


П а т о р е н е із G MRH / PVL


Крім описаних вище, деякі автори предпалогают значення механічних факторів у виникненні GMRH. Ці чинники включають здавлення, стаз або істинно механічний розрив ранимих капілярів. (Newton із співавт, 1975 - формування черепа в пологах, здавлення верхнього сагітального синуса; Kosmetatos N. з співавт, 1978.-значення "здавлення голови обручем" в пологах.).


Інші стани, такі як: ДВС, гіпернатрімія або виражена фібринолітична активність у гермiнального матриксу, - можуть зіграти певну роль у ініціальному геморагічному стані або в його майбутньому розповсюдженні. Відзначається значне підвищення мозкового кровотоку в різних клінічес ситуаціях: апное, пневмоторакс та інші стани з недоліком кисню. Відсмоктування або швидке введення обсягів може призвести до GMRH. Загальноприйнято, що значне підвищення МК в поєднанні з існуванням ранимих судин гермiнального матриксу призводить до більшості інтракраніальних геморагій у недоношених. На додаток: одночасно при геморрагиях співіснують множинні механізми. Фактори, які призводять до формування GMRH / PVL у недоношених: висока метаболічна активність і вразливість субепендімального матриксу, підвищене кровопостачання цієї області, пошкодження або недорозвинення ауторегуляції, підйом церебрального венозного тиску, пошкодження ендотелію, перивентрикулярна фібринолітична активність. Класична схема з двох частин виникнення GMRH і PVL була запропонована Wegglesworth and Pape (1978) (см схем).


** 11 **


Наша діаграма відображає модифіковані відповіді на фактори, які впливають на розвиток геморагічних та ішемічних змін у недоношенних.В нашої моделі, гіпоксемія і гіперкарбія, кожна окремо або разом приводять до васкулярної дилятації. Будь-який підйом системного тиску в поєднанні з вазодилатацією призводить до значного підйому МК. Особливо це відноситься до недоношеним з незрілої або пошкодженої церебральної ауторегуляцією. Ці фактори, як показано на моделі, можуть призвести до розриву капілярів в гермiнального матриксу. Якщо геморагія не може бути обмеженою через наявність високої фібринолітичної актічності, ДВС - синдрому та \ або пошкодження навколишнього строми в зоні матриксу, кров може прорватися в шлуночок або расространіться на паренхіму. Геморрагия сама по собі може призвести до ішемії за рахунок розвитку вазоспазму або впливу на тиск. Надалі можливе падіння кровянних тиску в результаті скупчення великої кількості крові в шлуночках або навколишнього паренхімі. За протилежного сценарію може працювати ця модель, коли немовля з гіпотензією. До гіпотензії може приводити найчастіше асфіксія або сепсис. Гіпотензія призводить до зниження МК та ішемії. Така ішемія може бути результатом капілярного ендотеліального ушкодження. Це пошкодження виникає при асфіксії або сепсисі, гіпоксії або інтоксикації. У цей час увага лікаря має бути прикута до корекції ацидозу, гіпоксії, та \ або гіперкарбіі, все це може призвести до гіперерфузіі, що може в свою чергу призвести до розриву пошкодженого капіляра. Необхідні подальші дослідження як геморагії так і ішемії, ці процеси у немовлят вивчені мало.


3.Grant EGNeurosonography: Germinal Matrix-Related Hemorrhage .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.-P.33 -68. =========


Введення.


У малих немовлят патологію ЦНС легко переглянути. Крім дуже малих недоношених масивні геморагії не призводять до непостредственно смерті. Руйнівне інтракраніальних патологія найбільш часто протікає асімптомно.Только впровадження рутинного обстеження недоношених з допомогою КТ дозволило виявляти інтракраніальную патологію у недоношених.


МЕТОДИКА І ТАКТИКА СКАНУВАННЯ.


Існують різні точки зору. Обосновавиваются фізіологічні та анатомічні передумови такої тактики застосування УС, перевіреної великим досвідом авторів. Всі немовлята з гестаційним віком 32 тижні і менше вимагають проведення рутинної краніальної сонографії: 1 дослідження-на першому тижні життя, 2-е на другому тижні життя. Якщо обидва нормальні, то далі сонографії проводити не следует.Повторние щотижневі сканування треба проводити всім новонародженим, у яких є постгеморагічна гідроцефалія, навіть при досягненні медикаментозної або спонтанної стабілізації. Але при стабілізації дослідження можна проводити з інтервалом в 2-3 тижні. Оскільки мозкові процеси можуть існувати до розвитку клініки, то доцільні й більш ранні, ніж наприкінці тижня дослідження.


** 12 **


Д і а г н о з гермінал-матрикс-пов'язаних геморагій (GMRH).


GMRH - найбільш частий інсульт у недоношених. КТ дозволила прижиттєво виявляти їх, але цей метод не може бути скринінг-методом. Хоча нейроізображеніе за допомогою УС було завершено в 1975 році Garrett, але до 1980 року йому приділялося мало уваги. Одразу після визначення, що за допомогою сонографії можна виявляти церебро - вентрикулярні геморагії (CVH), багато авторів почали порівнювати дані УС гострого періоду з виходом (прогнозом) і виявили прямий зв'язок між розмірами і распрастраненному геморагії і постгеморррагіческой гідроцефалією і поренцефаліей. Тому класифікація має клінічне та прогностичне значення. Ми ділимо:
1 стадія CVH - у гермiнального матриксу з одного або обох сторін.
2 стадія - прорив у шлуночки, але шлуночок не розтягується під впливом зростаючої в його порожнини гематоми;
3 ступінь аналогічна другий, але при цьому розширюється бічний шлуночок.
По суті: тільки другу і третю мірою слід відносити, за великим рахунком, до істинно внутрішньошлуночкових. Різниця між ними більш ніж схематичне, результат залежить в основному від розмірів гематоми.
4 ступінь відрізняється від попередніх двох більшою інтенсивністю і проривом в паренхіму. Залишається багато питань щодо взаємозв'язку геморагій 4 ступеня та діфдіагнозу їх з ПВЛ. Кожна форма з GMRH: гермінально матриксних пов'язане крововилив внутрішньошлуночковий або інтрапаренхіматозних крововилив - співіснують при великих геморрагиях. Кожне з них дає специфічну сонографічної картину і специфічні наслідки.


З т е п е н ь 1: Крововилив в гермiнального матриксу (КГМ)


Їх називають також субепендімальнимі або гермінальнимі пластинчастими крововиливами. Вони становлять більшість доброякісних форм церебро-вентрикулярних геморагій (ЦВГ). Немає досліджень, які доводять патологію пов'язану лише з КГМ. Небезпека їх пов'язана з можливістю поширення на шлуночки і паренхіму. У цих випадках "incidental" КГМ можуть надавати турбуючими ефект на всі частини мозку. Необхідно знати, що КГМ ніколи не дає постгеморагічної гідроцефалії. Якщо дитина трактується як з ізольованим КГМ, але при цьому виникає вентрікуломегалія, то це говорить про те, що не було виявлено маленьке ВШК. Типово для КГМ - ехогенних фокус на або безпосередньо перед таламокаудальной вирізкою. Значні КГМ на коронарних зрізах можуть давати облітеруючий мас-ефект, створюючи випинання в нижньо латеральному куті бічних шлуночків. На Парасагітальний зрізах визначається підвищена ехогенність в таламокаудальной вирізці: або ззаду від головки або розповсюджується вперед. КГМ може бути одно-або двостороннім, і ехогенність може персистувати в деяких випадках до 2 міс. КГМ може бути таким великим, що закриває просвіт бічного шлуночка і неможливо його диференціювати від ВШК тільки на коронарному зрізі.


** 13 **


Локалізація КГМ залежить від гестаційного віку: допереду від каудального ядра в 24-26 тижнів, посередині 26-28 тижнів, на таламокаудальном рівні згодом. Гермiнального матриксу у дуже недоношених дітей поширюється дозаду, тому теоретично КГМ може бути на будь-якому рівні вентрікулярной стінки. КГМ може повністю зникнути, або залишити тонку ехогенних лінію (рубець або фіброз). Однак іноді КГМ може давати субепендімальние кісти. Клінічне та сонографические значення цих кіст при длітетельном спостереженні не зовсім ясно. Описано дитина, у якого ця кіста зникла у віці 10 міс, описані спонтанні розриви стінки кіст, що призводить до їх самостійної декомпресії. Ідеальним є дослідження таких хворих датчиком 7,5 МГц.


З т е п е н ь II і III: внутрішньошлуночкові геморагії.


Pape and Wigglesworth (1979) показали, що 95% ВШК у недоношених виникають при розриві спочатку КГМ. За даними інших авторів у 59% дітей ВШК бере початок з хориоидального сплетення, але ми вважаємо, що вони переважно розвиваються з гермiнального матриксу при його наявності. Свіжі гематоми завжди яскраво ехогенності. Кров швидко трансформується з її початкової анехогенна стадії, рідкого стану, в висоотражаемий згусток. Ця трансформація, можливо, виникає в міру коагуляції крові і випадання фібрину. Еритроцити (Ер) і інші компаненти формують відмінності. З основою фізичних змін з ан-в ехогенних стан щодо складно. Відбиваності будь субстанції прямо пов'язана з її акустичним Імпенданс, який залежить від двох станів: распространяемості ультразвуку через дане середовище і її щільність. Перша обставина більш важливо, і різні автори показують значну різницю у швидкості ультразвуку, що проходить через гематому на противагу швидкості розповсюдження в лікворі або мозкової тканини новонародженого. Оскільки акустичний Імпенданс гематоми значно вищий ніж Імпенданс мозку новонародженого, згусток виявляється надзвичайно ехогенності. Гіпоехогенний мозок і анехогенна ліквор являють собою прекрасний фон, на якому виявляється контрастна гематома [Wladimiroff etal., 1975]. Дослідження in vitro показує, що швидкість ультразвуку через кров і, отже, її ехонгенность залежать від гематокриту, частоти датчика і внутрішньої концентрації білка [Wladimi-roffetal., 1975].


** 14 **


Ми назвали класичну сонографічної картину великої інтравентрікулярной геморагії як сast pattern "форма зліпка" [Grant]. Ехогенних гематома, повністю виконує шлуночок і виразно виявляється в ньому. Гематома, мабуть, формує зліпок, який повторює форму шлуночка і ущільнений. У деяких випадках розмір ВЖ гематоми може бути значним; окремі новонароджені чітко проявляються це у вираженому зниженні їх загальної гематокриту при втраті крові даними шляхом. Найбільш часто ВШК білатерально і чітко симетрично (рис.3-6, А і Б). Однак, у багатьох випадках шлуночки асиметричні. Як показано на рис.3-6 А, 3-й шлуночок також може бути заповнений кров'ю. У цьому випадку шлуночковий зліпок може проявлятися у вигляді продовженій ехогенних Y-образної структури на коронарному зрізі, оскільки гематома робить візуалізуються отвір Монро. Навіть у тих випадках, коли геморагія виникає тільки в одному зародковому матриксі, вона часто поширюється на всю шлуночкову систему перед тим як організуватися. Досить часто рідка кров є в шлуночкової системи і субарахноїдальному просторі [Pape, 1979] і, і ймовірно її, потрібно досить багато, щоб розвинулася постгеморагічна гідроцефалія у більшос новонароджених (рис.3-6, С). САК нечасто виникає при ВШК у дітей, слабко візуалізується ультразвуком і не має певних сонографічний критеріїв для адекватного зображення. САК залишається виключно пріоритетом КТ-діагностики ([Siegel, 1983].


Великі ехогенних кров'яні зліпки чітко підкреслені на сонограмі. На Парасагітальний зрізі можна простежити цілком шлуночок. Тільки на одному коронарному зрізі одному важко певно виявити ВШК і відрізнити його від великої субепендимарного геморагії, яка створює мас-ефект відносно шлуночків, облітеруючому їх в області лобового роги. Однак, якщо увагу переключити на задні відділи, то потиличний ріг зайнятий ехогенних згустком, що легко підтверджується на Парасагітальний зрізі. Кров - рідка середовище і заповнює весь вільний простір, тому краю гематоми завжди рівні. З огляду на те, що гематома ізоехогенна по відношенню до хоріоідальних сплетенням, ці дві освіти зазвичай невиразні сонографически. Нещодавно, однак, ми мали можливість відрізнити гематому від нормальних хоріоідальних сплетінь. Чи залежить це від часу дослідження або від високодозвільного датчика - не зовсім ясно.


** 15 **


Велике ВШК НЕ що становлять собою великі діагностичні труднощі, а малі можуть складати значні складності. [Grant] підкреслювали кілька корисних шляхів, які допомагали диференціації нормального хориоидального сплетення від невеликих ВШК. У роботі Bowie et al. описана каудоталаміческая складка в деталях, що також корисно для діагностики, і в мене є маю ряд ідей щодо цього предмета. Практично ніколи не можна бути впевненим, чим насправді викликана ехогенність великим, а іноді нерегулярно нормальним хоріоідальних сплетінням або внутрішньошлуночкової геморагій. Мабуть, чим виражено ВШК, тим частіше розвивається постгеморагічна гідроцефалія. Сканування через тижнів. після геморагії показує вже наявність вентрікуломегаліі. Часто видно, що гематома краще виявляється на тлі анехогенна ліквору, якщо вона не тісно прилягає до хориоидального сплетіння. Метод вибору для підтвердження ВШК будь-якого розміру - це аналіз анатомії нормального хориоидального сплетення (рис.3-7А). Хоріоідальною сплетіння оточує задній таламус і розповсюджується вниз в скроневий ріг вздовж форнікса. Воно найбільш широке в області шлуночків трикутника (glomus) і оточує верхню задню частину таламуса. На поверхні, зверненої в шлуночок, хоріоідальною сплетіння відносно рівне, хоча часто бульбовідно в області гломуса. Воно не повинно розповсюджуватися в потиличний ріг. На рівні отвору Монро хоріоідальною сплетіння пірнає в третій шлуночок і розташовується по середній лінії. У цій точці хоріоідальною сплетіння формує дах і відомо як tela choroidea.Еслі всі новонароджені мають цю чітку схему, диференціація між нормою і патологією проста. Несприятливим є те, що багато новонароджені мають дуже широке сплетіння, часто займає майже весь шлуночок. У інших здорових новонароджених воно може поширюватися в потиличний ріг і його поверхня може бути досить нерівною. Більш того, воно варіює в розмірах в залежності від гестаційного віку. Знання нормальної анатомії хориоидального сплетення важлива мета сонографістом грає важливу роль для діагностики більшості невеликих ВШК.

Враховуючи будову та локалізацію судинного сплетення, слід вважати переконливим ознакою ВШК виявлення гіперехогенность в області переднього роги. Ехогенності хоріоідальною сплетіння спускаючись у третій шлуночок через отвір Монро ніколи не проникає в порожнину переднього роги. Відсутність хоріоїдного тканини в лобному розі добре відомо нейрохірургам, які оптимально розміщують кінчик катетера в передньому розі.
Іншим корисним методом диференціації між нормальним сплетінням і прилеглої гематомою є вивчення контуру в районі гломуса (рис.3-7 В). Нерегулярний, на грудочки контур передбачає наявність геморагії. Ця грудочки звичайно приймається до уваги, якщо є м'які знахідки при ВШК; ми ідентифікували їх у багатьох дітей, які були нормальними. Наприклад, надзвичайна вариабильность була у дітей з вродженою гідроцефалією, що поєднується з вродженим дізрафізмом. У цьому випадку, нормальне сплетіння плутали з патологією (рис.3-7 С). Причини для цього не зовсім зрозумілі, але зовсім необов'язково, що в цих випадках є ВШК.


** 16 **


Менш виразно про гемаррогіі можна говорити при маленьких ВШК з поширенням хориоидального луна-комплексу в потиличний ріг. Можливо, це - ВШК, повторне сканування через тиждень показує, що гематома краще видно, оскільки вона оточується ліквором. У той же час ми спостерігали в нормі заповнення хоріоїдного сплетінням потиличного роги, тому ці знахідки також можуть бути .....
Остаточним методом діагностики маленьких гемаррагій, прилеглих до судинного сплетіння є відомості про нормальний хід сплетення навколо верхньо - задніх відділів зорового бугра. Як показано на рис.3-7 А судинне сплетення має поступово тоншати при досягненні ним отвори Монро. Якщо воно залишається таким же товстим, яким воно є на рівні гломуса, найбільш ймовірно, що є геморагія. Однак, ці знахідки вимагають віддаленого спостереження або спростування діагнозу геморагії. Одна ознака повинен бути згаданий при діагностиці маленьких внутрішньошлуночкових геморагій. Коли судинне сплетення направляється в скроневий ріг, супроводжуючи форнікс, можна іноді ідентифікувати в цій області дві нормальні структури у здорових дітей, і це призводить до помилкового діагнозу ВШК; як показано на рис.3-7 А підозрюваний згусток є нормальним судинним сплетенням.
При діагностиці невеликих геморагій 2 ступеня потрібно пам'ятати один важливий факт: маленькі геморагії ніколи не приводять до значної постгеморагічної гідроцефалії [Grant]. Вони, як правило, супроводжуються хорошим результатом [Pape; Papile]. У наших спостереженнях ми не виявили значимої різниці в результаті у дітей з нормальними сонограма і у дітей після перенесених гермінальних геморагій або ВШК 2 ступеня []. У цих дослідженнях у віддаленому періоді може спостерігатися постгеморагічна гідроцефалія протягом дуже короткого часу. Дуже важливо для клініцистів впевненість у тому, що невеликі внутрішньошлуночкові геморагії мають малий або не мають ніякого клінічеческого значення. Але зовсім інша справа відносно геморагій 3 та 4 ступеня; протягом тривалого постгеморагічного періоду можна спостерігати постгеморагічну гідроцефалію. Значуща роль сонографіста в діагностиці внутрішньошлуночкової геморагії при діагностиці великих гематом і, природно, це значно легше, ніж діагностика малих.


** 17 **
Специфічні ускладнення, які поєднуються з ВШК - це ПГГ. Серійні сонограми показали, що ПГГ може бути виявлена ​​на перший або другий день після инициальной геморагії. Природно через два тижні. вона повинна бути абсолютно очевидною. У новонароджених з великим ВШК виражена Г може розвинутися протягом декількох днів. У цих дітей часто розвивається медикаментозно резистентна Г, і вона вимагає втручання. Геморрагия спочатку поширюється у верхні відділи трикутника і задній ріг [Grant; Wicks, 1978]. У дітей з малими геморагіями можуть бути розширеними невеликі зони шлуночків. Після великих геморагій весь бічний шлуночок розширюється, особливо сильно навколо зони виникнення гематоми. З часом гематома стає меншим і зникає. Час для резорбції надзвичайно вариабильность, але в більшості випадків складає 5-6 тижнів. До цього часу більший фрагмент гематоми резорбується, але в деяких випадках він залишається цілим, а центр її стає дуже гіпоехогенних або навіть анехогенна. Ця картина може сплутати дослідника, якщо дитина не була сканується раніше. Просвітлення може бути значним і позначатися як "шлуночок в шлуночку". Просвітлення - нормальна еволюція гематоми: внутрішня її частина перетворюється на гелеподобное вміст, зовнішня порція у вигляді кільця. Подібна еволюція гематоми добре відома в інших частинах тіла [Wicks, 1978]. Особливість ВШК в тому, що його оточує ліквор, і тому кордон гематоми добре видно. Однією з причин ПГГ є формування ліквор \ кров рівня. Деякі гематоми формують зліпок і досягають постійної форми до початку резорбції, інші стеляться по розташованих поруч стінок шлуночків. Можливе виявлення кількох таких рівнів розділу кров \ ліквор в просвіті шлуночків мозку (скупчення крові в пологих місцях), необов'язково в задніх відділах. Хоча деякі автори відзначали рух згустку при дослідженні в режимі реального часу, я цього не бачив. Коли ми хочемо простежити еволюцію гематоми, то повторні дослідження проводимо щотижня. Гематома в шлуночку зберігається за УС-даними до 6 тижнів і більше. Однією з переваг УС над КТ є можливість визначення гематом 1-2 тижнів. давності. При КТ ці гематоми не видно, і для їх діагностики потрібно контрастне посилення. Для ПГГ характерно вентрикулярна асиметрія, один шлуночок звичайно ширше. У декого в одному шлуночку є гематома, а другий значно розширений, містить ліквор, але не має гематоми і без гематоми зовсім. Наявність таких незрозумілих розширень вказує на мультифакторної етіології ПГГ [Pape; Volpe]. Основний фактор - блокада згустками тонкощів шляхів лікворооттока (наприклад, в області отв. Монро, сильвиева водопроводу, відп. Luschka і Magendie), які можуть призводити до асиметричної гідроцефалії. Іншим безперечним чинником є ​​рубцювання хоріоідальних грануляцій. Рубцеві процеси розвиваються після запального арахноїдиту, який практично завжди слідує за значним САК різної етіології {86}. У більшості новонароджених із значними ВШК, згустки в залежності від їх розмірів виносяться вниз з шлуночків в арахноідальние простір. Класично, кров залишаючи шлуночки розташовується у вигляді тонкого прошарку на основі мозку. Блокада тільки гематомою може призводити до вогнищевою вентрікуломегаліі, в той час, як рубцювання арахноідальних грануляцій призводить до пангідроцефаліі. Комбінація цих двох основних факторів, можливо, обумовлює поліморфізм патології шлуночків при ПГГ. При ПГГ бічні шлуночки частіше й важче пошкоджуються, ніж третій або 4 шлуночок. Значне розширення 4-го шлуночка є дуже рідкісним.


** 18 **


Таке виборче розширення може бути пояснено законом LaPlace: при збільшенні радіуса циліндра (чи іншої фігури), сили тиску назовні підвищуються відповідно квадрату радіусу. Попросту, великі ємності більш податливі при підвищенні тиску. У нормі бічний шлуночок більше третього, а останній відповідно більше 4-го. Зазвичай область трикутника і заднього рогу - найбільш широкі зони. Саме задній ріг і трикутник частіше за все, раніше все і понад усе розширюються при гідроцефалії. Значне розширення 4-го шлуночка ми розглядаємо лише як наслідок постгеморагічного вентрікуліта. Важливо диференціювати з Dandy-Walker. ПГГ - неврожденности, хоча масивні ВШК можуть відбуватися і внутрішньоутробно. ПГГ зазвичай розвивається після геморагії і супроводжується наростанням панвентрікуломегаліі. При постгеморагічної значному розширенні 4-го шлуночка, бічні шлуночки гігантські. Це нетипово для кісти Dandy-Walker, при якій бічні шлуночки пропорційно менше, ніж компаненти ЗЧЯ. При цій мальформації відсутня черв'як і класично є сполучення між великим четвертого шлуночком і екстрааксіальной кістою ЗЧЯ. Існують крововиливу внутрішньоматкові і безпосередньо в пологах, але для їх диференціювання треба робити НСГ в першу добу життя. І якщо вже є згустки і вентрікуломегалія-це внутрішньоматкова геморагія.
Сонографіст повинен знати також і про лікування патології, щоб дати консультацію. До "нормальної" відносяться ситуації у дітей з ВШК і подальшої ПГГ, які не потребують лікування. ПГГ середня і важка можуть дати класичний варіант вентрикулярного розширення, стабілізації або, найчастіше, нормалізуються. Виразність ПГГ залежить від розмірів инициального крововиливи.
Серійні дослідження показали, що майже всі новонароджені мають різну ступінь вентрікуломегаліі після ВШК. При маленьких ВШК вентрікуломегалія з часом може бути тотально оборотної до часу рутинного сканування через 7 днів. Навіть після порівняно великий ВШК багато новонароджені дають повернення майже до норми. Рис3-17 А, д; менш ніж 5% наших власних новонароджених вимагали шунтування. Хоча багато інститутів захищають більш агресивний підхід до лікування [Graziani et al., 1980; Bada, 1979], нам здається що постгеморагічна гідроцефалія зазвичай самообмежуватися, і шунт показаний тільки в екстремальних випадках [Levene].


** 19 **


Чому шлуночки розширюються, а потім стабілізуються - не зовсім ясно. Судинне сплетення виробляє постійна кількість щоденного ліквору, і якщо існує обмеження резорбції, то шлуночки розширюються. Можливо розсмоктування рубців, зрощень і гематом, що призводить до відновлення ликвородинамики. Виявлено при тривалому спостереженні дітей, що стан наявності тривалої помірної вентрікуломегаліі після великої ВШК - нехарактерно. Значення цієї помірної вентрікуломегаліі може бути оцінений адекватно протягом кількох років, якщо взагалі може бути оцінений. У багатьох дітей можна виявити значну асиметрію після ВЖК (рис.3-17Е), але багато хто не зраджують цьому симптому великого значення, якщо асиметрія мінімальна. Велика увага при мінімальній ПГГ приділяється до механізму ex vacuo, властивому церебральної атрофії. Використовуючи модель на тварин, деякі автори показали, що Г може бути викликана церебральним пошкодженням [Weller, 1971], інші автори не підтвердили цього на людині. Ретельні віддалені спостереження дітей обов'язкові навіть, якщо є невелика ПГГ. У майбутньому, безсумнівно, потрібно дослідження, що стосується взаємини мозку, геморагії і гідроцефалії. Нові образотворчі методи діагностики такі як ЯМР, дозволяють оцінити ці дані, характеризувати комплексно патологію мозку новонародженого. Нещодавно ЯМР показало ненормальність навколо гідроцефальний шлуночків у дітей [Johonson MA, 1983].
Однак, тільки обмежена кількість робіт було спрямоване на вивчення цієї проблеми у новонароджених. Наші власні віддалені дослідження новонароджених, іноді з вираженою ПГГ показали, що більшість наших дітей навіть зі значним ВШК були досить хороші. Незважаючи на те, у більшості дітей з ВШК є традиційне протягом геморагії в вентрікуломегалію і повернення до норми, у деяких отмчается проградиентное перебіг. Шлуночки ніколи не стабілізуються і досягають ситуації, яку ми назвали "резистентна гідроцефалія". Показання до визначення терапії в таких формах гідроцефалії вимагають тісного контакту між рентгенологом і клініцистом.
У нашій установі зазвичай проводяться серійні люмбальние пункції як перший вид допомоги при цій формі. Лікарська терапія ніколи не була популярною серед наших невропатологів. Чітка ефективність серійних люмбальних пункцій в лікування прогресивної ПГГ залишається спірною. Якщо блокада лікворних шляхів грає роль етіологічного чинника при ПГГ, необхідно відповісти на одне питання, чому люмбальние пункції взагалі ефективні при лікуванні цих форм. Papile et al, 1980 доповіли про успіх такого лікування, а Mantovani et al [104] - про відсутність успіху ЛП. Труднощі в об'єктивній оцінці ефективності ЛП в лікуванні наслідків геморагії пов'язано з тим, що у певної частини хворих виникає спонтанна компенсація процесу, і, можливо, що у них був би такий же позитивний результат без люмбальних пункцій. Levene and Starte [1981] підкреслювали, що "успіх" без лікування дуже нагадує успіх Papile [1980] при використанні ЛП. В даний час ми використовуємо ЛП-терапію та іноді отримуємо значне поліпшення (рис.3-18 А, Б).


** 20 **


У тих випадках, коли природний перебіг і серійні пункції призводять до зворотного ефекту і наростання ПГГ-потрібно шунтування. До установки стандартних вентрікулоперітонеальних і вентрікулоатріальних систем, можливе приміщення простих резервуарів, предвтавляющіх собою трубку, вміщену в шлуночок, яка виводиться під скальп і приєднується до подкожному мішечку. Голкою витягується з нього ліквор, і цей процес повторюється до тих пір, поки кількість ліквору не зменшується. Коли проводяться повторні пункції, необхідно проводити сонограми для оцінки нормалізації шлуночків. Зменшення розмірів шлуночків може бути дуже значним і швидким (рис.3-19, А, Б). При незвичайному перебігу гідроцефалії можливе протягом декількох місяців витяг великої кількості ліквору. При тривалому мінімальному повернення з резервуара і підтвердженням при сонографії, що в цілому шлуночкова система має декомпресію, витяг ліквору можна припинити. У цьому випадку необхідний сонографічний контроль протягом 2-3 тижнів для підтвердження в тому, що ПГГ не рецидивировала. Сонографіст, очевидно, грає дуже важливу роль, як у виборі показань до лікування, так і в оцінці його ефективності. Майже всі свідчення базуються на сонографічної оцінці динаміки і залежать від порівняння серійних сонограмі, тому кожна сканнограмма повинна проводиться уважно для порівняння результатів. Часто для цих цілей використовуються вимірювання у середній частині тел бічних шлуночків [Volpe, 1981; Levene]. Хоча цей метод незовсім підходящий, можливо більш легко репродукувати розміри бічних шлуночків виміром парціальних зон. Багато згадують про те, що вся шлуночкова система втягується в ПГГ і візуальна оцінка трігона-окціпітального роги додається як інший корисний параметр. Ми все менше і менше залежні від абсолютних вимірів і воліємо спостерігати зміну шлуночкового контуру, особливо лобних рогів. Так як лобові роги менш пошкоджується частина при Г, вони найбільш легко оценіваеми.Лобние роги завжди оточені значним шаром мантії при ПГГ. Вони зазвичай легко діагностуванням, як на парасагітальном, так і на коронарному зрізах. На парасагітальном зрізі точка вершини переднього роги дає можливість для моніторної оцінки вентрикулярного розширення (рис 3-20, А, Б). Аналогічно оцінюються зовнішні контури ніжнелатерального краю лобного роги на коронарних зрізах, що дозволяє виявити наростаючі розміри шлуночків.


** 21 **


C т е п е н ь IV: інтрапаренхіматозних геморагії (ІПГ)


ІПГ можуть бути наслідком поширення всередину мозку різних інших крововиливів. У недоношених новонароджених ІПГ мають сонографічної специфічність і особливості клінічних результатів. У всіх випадках у місці инициальной гематоми формувалася одномісна, вогнищева, поренцефаліческая кіста [Grant]. З усіх геморагій, пов'язаних з гермiнального матриксу, ІПГ імєєют найгірший прогноз і результат [Papile].

Визначення ІПГ - це геморагія в тканини мозку, яка виникає в області гермiнального матриксу, поширюється в тканину мозку і обмежується структурами мозку.
У недоношених можуть бути різні інші форми церебральних ІПГ: геморагії вторинні при пологовій травмі, розрив артеріо-венозних мальформацій, Rh - ізоіммунізація - лише деякі причини. Хоча ці геморагії також розташовані в глибині мозкової паренхіми, вони відносяться до іншої категорії, тому що вони не пов'язані з гермiнального матриксу, отже, з гестаційною незрілістю. Діфдіагноз між геморагіями пов'язаними і непов'язаними із гермiнального матриксу - важливий. Інвазивні процедури можуть пошкодити, наприклад, при АВА. При інших формах, хірургічна евакуація може бути необхідною. Гермінально пов'язані геморагії повинні лікуватися консервативно.


Відмінності між ІПГ і ПВЛ.


Обидві патології безпосередньо прилягають до бічного шлуночку. ПВЛ також може мати компаненти ІПГ, але вони не виходять з гермiнального матриксу. Геморрагия в порожнину ПВЛ вторинна по відношенню до раннього інфаркту. ПВЛ має відмінну етіологію, відмінні сонографические прояви, відмінний ранній та віддалений прогноз по відношенню від ІПГ.
Раніше в цій главі ми описали сонографические ознаки ізольованою GMRH і найбільш часті форми його поширення - інтравентрікулярние геморагії. Але з гермінальной області кров може прорватися і в мозкову паренхіму. Оскільки інтравентрікулярние крововиливу багато частіше інтрапаренхіматозних, отже, крові набагато легше розірвати епендима, ніж мозкову тканину. Не тільки розміри і тиск в субепендімальном крововиливі обумовлюють прорив крові. Деякі фактори, що підвищують вразливість мозку, наприклад, попередня ішемія прилеглої тканини сприяє поширенню крові в тканину мозку. Якщо ішемія розвинулася гостро, то геморагія може розвиватися непомітно, як супутня ПВЛ.


** 22 **


УС ознаки ІПГ пов'язані з гермінально-матриксних початком. ІПГ визначається як світиться ехогенних область з мас-ефектом, що прилягає до бічного шлуночку. Свіжа гематома звичайно з нерівними, але чіткими краями з гомогенним внутрішнім луна паттернів. Оскільки ІПГ починається в гермiнального матриксу, вона найбільш часто виявляється в лобно-тім'яної області. Ці ознаки більш характерні для гематом малих або середніх розмірів. Але можуть бути гематоми, які займають велику частину однієї або обох гемісфер і поширюються практично до поверхні мозку. У цих випадках визначити зону, з якої почалася кровотеча неможливо. ІПГ завжди поєднується з ВШК, тому що епендима значно легше розривається, ніж неушкоджена паренхіма. Оскільки ІПГ завжди сочетаентся з ВШК - виникає типова ехогенних картина в мозковій паренхімі + ізоехогенность тканини в перетин порожнини шлуночка, що зливається і неотличимая по щільності від судинного сплетення.
Інший сонографічскій ознака ІПК - "мас-ефект", що відображається зміщенням серединних структур мозку контралатерально (межполушарная щілину, фалькс в коронарному зрізі-ні в книзі ні однго транстемпорального зрізу, не описана його анатомія). Залежно від локалізації та об'єму гематоми іпсилатеральний Сільтвіева щілину зміщується. Цей мас-ефект що становлять частину сонографічний сузір'їв (плеяда) ознак ІПГ, які відсутні при ПВЛ. Відмінності цих двох форм інтракраніальної патології: сонографічекій діагноз ІПГ зазвичай безсумнівно, але в деяких випадках, проте, складно відрізнити ВШК від ІПГ з проривом в шлуночки. Геморрагия в шлуночках має чіткий гладкий контур на фронтальному зрізі, а при ІПГ з вторинним проривом - контури нерівні.
При ІПГ є фокальний, асиметричний вогнище вивалюється з сумки ехогенності, чого немає на протилежній стороні. Ехогенності при ВШК оформлена і гладка, в той час як при ІПГ стінка більш зазубрені, так як ІПГ не обмежена епендима. Застосування сканування під різними кутами іноді дозволяє краще спроектувати гематому. ІПГ може краще виявлятися при початку розвитку ПГГ і дозріванні початковій гематоми. Вихід - поренцефаліческая кіста. Подібно до інших гермінально матриксних геморрагиям, для ІПГ типовий результат в поренцефалію. Раніше вважалося, що поренцефалія - ​​результат інсульту внаслідок внутрішньоутробної гіпоксії або інфекції, і визначали показання до пункції для вентрикулографії [Grant, 1986]. Хоча можлива різна етіологія поренцефалій, основна причина так званих "вроджених поренцефалій", виявлених у віддаленому періоді - безсумнівно неонатальна ІПГ. Останнім часом описані внутрішньоматкові ІПГ. Chinn and Filly [1983] виявлено ІПГ у тільки що народженого на стадії формування поренцефаліі. Поренцефалія виникає після кожної ІПГ [Grant, 1986], і ми відзначили прямі кореляції між розмірами геморагії і подальшої поренцнфаліі [Grant, 1986].


** 23 **


Еволюція ІПГ в поренцефалію: спочатку ІПГ інтенсивно гомогенне, через кілька днів - 2 тижні внутрішня частина гематоми стає гіпоехогенної. Зовнішня частина залишається високоехогенной і чітко отгранічевается від оточуючих мозкових структур. Ми називає це "ringphase". Патфізіологіческі: внутрішня частина гематоми піддається розрідженню і прогресивно стає все більш анехогенна. Зовнішній край між тим, формує більш щільний ехогенних коло на кордоні з мозковою тканиною. Таку ж еволюцію проходить згусток і в порожнині шлуночка. Завжди після ринг-фази, наступає прогресивне зменшення розмірів гематоми (ретракція згустка), і на його місці на відповідний обсяг збільшується порожнину поренцефаліі. У більшості випадків великих ІПГ \ ВШК гематома може зберігатися. Надалі ретракція \ резорбція може проходити одночасно з фрагментацією згустку, і окремо резорбируются осколки. Після резорбції гематоми залишається поренцефаліческая кіста, що сполучається з боковим шлуночком. Час еволюції не зовсім ясно, в наших випадках формування кіст відбувалося від 2 тижнів до 2 міс. Розміри поренцефалічесой кісти безпосередньо залежать від розмірів инициального крововиливи, проте, може мати значення ефект співіснуючої гідроцефалії і лікворного тиску на стінку кісти. Деякі випадки це точно ілюструють. Приклад 1: дитина перенесла ІПГ, розвинулася поренцефалія і наростаюча гідроцефалія, поставлений шунт, шлуночки зменшилися, зникла поренцефалія; після порушення функції шунта, на тлі рецидиву гідроцефалії, рецидивировала і поренцефалія за даними сонографії. У іншої дитини після великої ІПГ сформувалася велика поренцефаліческая кіста і прогресуюча гідроцефалія. Поставлено шунт, шлуночки зменшилися, кіста залишилася, хоча дещо зменшилася. Динаміка кісти визначається безпосереднім зв'язком між кістою і шлуночками мозку. Перший випадок показує, що дефект мозкової тканини не зникає, незважаючи на невиявляемость його при сонографії.
Показано, що близько 15-25% недоношених новонароджених мають церебеллярние геморагії. Pape and Wigglessworth [1979] також зазначали, що церебеллярние геморагії є характерними, але ми маємо відомості про більш рідкісних випадках. Більшість немовлят не виживає. Церебеллярние крововиливи мають відносно високу ехогенність, частіше як і в інших областях мозку. Церебеллярние гемісфери мають низьку ехогенність, тому вони не маскують геморагій. Лікування їх, також як і супратенторіальних геморагій у недоношених, очевидно, більш доцільно консервативне, хоча ці питання спірні.


4.Grant EGNeurosonography: Periventricular Leukomalacia.In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.-P.69-84. =========================


** 24 **


Перші згадки про ПВЛ відносяться до 1843-го [1], коли Little підкреслив поєднання спастичних контрактур і психічної затримки з недоношеністю. Virchow (1867) і Parrot (1873), потім Banker and Larroche (1962) сформулювали поняття ПВЛ. За Banker and Larroche ПВЛ - це "найбільш загальне патологічна зміна мозку у недоношених новонароджених". Вони відзначили, що цьому інфарктному процесу супроводжують значні неврологічні розлади, найбільш очевидними з них є: спастична диплегия або тетраплегія, описані Little за 100 років до цього. Після того, як на КТ були виявлені ознаки гермінальних геморагій, вся увага надалі приділялася геморагічним станам. Однак у 1982-1983 роках, три незалежні групи описали "нову" патологію мозку у недоношених [8-10]. Патологічні дані виявилися такими ж, якими їх описали за 100 років до цього: розм'якшення і в кінцевому рахунку - кістозний некроз в перивентрикулярної білій речовині. Однак, поняття про обставини, при яких виникають ПВЛ зараз, абсолютно інші.
Щоб зрозуміти сонографія, треба знати патанатомії. Ініціальний інфаркт проявляється коагуляційний некроз. Можлива геморагія в порожнину інфаркту. Область інфаркту \ геморагії піддається кістозної дегенерації, що перетворюється на перивентрикулярні кісти. Кістозні порожнини можуть бути від декількох мм до великих зон, що розповсюджуються, та вільно з'єднуються з шлуночками. При відстроченої аутопсії виявляється глиоз і рубцювання, які є доказом инициального інсульту. Інша ознака - генаралізованое церебральне обводнення, яке визначається як скупчення води ex vacuo: розширення шлуночків, розширення церебральних борозен і загальне зменшення мозкової маси.
Коли ми говоримо про ПВЛ, ми повинні розрізняти дві фази. Перша-це гостра або ехогенних фаза. Сонографически: прояви инициального інфаркту та \ або геморагії. Ця область підвищеної ехогенності потім піддається розріджує некрозу, який призводить до виникнення стану позначається, як стадія кістозної ПВЛ.


Сонографічний діагноз ПВЛ.


Класична картина не представляє складнощів - значне підвищення ехогенності навколо обох бічних шлуночків. Це легко визначається на всіх зрізах. В особливо важких випадках посилення зони ехогенності поширюється над усіма бічними шлуночками. Це ущільнення ізоехогенно судинному сплетіння. У більшості випадків можлива маленька гематома всередині жделудочка. Зазвичай ПВЛ симетричні, але можливі і одностороннніе ПВЛ.


** 25 **


У деяких пацієнтів у зоні генерального гало навколо шлуночків визначаються зони зниженої або підвищеної ехогенності. Зони відносного підвищення ехогенності визначаються як області геморагічного інфаркту. Інтенсивно гіперехогенні області можуть бути і зонами мозку, розташованими в зоні вододілу між церебральними артеріями. Ехогенних фаза легко визначається на УС. Проте, два великих фактора ускладнюють діагноз. Перший, дуже важливий фактор, - існування нормального вузла підвищеної ехогенності навколо шлуночків. Точна етіологія цього ще не встановлена. Ми вважаємо, що це артефакт сканування, оскільки він не може бути легко відтворений в різних площинах сканування. Перивентрикулярна ехогенність, однак, може бути підвищена при рясних венозних судинах, що існують в області бічних шлуночків. Ми називаємо цей нормальний ознака, як "перивентрикулярні ехогенних сяйво". Так як це сяйво може маскувати ПВЛ у деяких пацієнтів, то ці стани необхідно диференціювати. Основне значення в Дифдіагностика надається тому, що при ПВЛ сяйво відтворюється легко в різних площинах сканування. Нормальне перивентрикулярні сяйво нелегко відтворюється при різних кутах сканування. Нормальна перивентрикулярна ехогенність восроізводітся в полуаксіальной площині і не відтворюється при Парасагітальний скануванні, і навпаки. Якщо все ж сканується в обох площинах, то нормальне гало - незначної гомогенності (набагато меншою судинного сплетення), краї його нечіткі. Зазвичай латерально виявляється комплекс з трьох утворень: щільність гало, відокремлювана тонкою смужкою ліквору від судинного сплетення. При ПВЛ - це один ехоконгломерат, оскільки при ПВЛ завжди є мінімальні ВШК. Згусток призводить до зникнення смужки ліквору, а щільність ПВЛ майже така ж, як судинного сплетення. Т.ч. визначається мономорфное по гомогенності, з досить чіткими краями утворення, що включає ПВЛ + згусток + судинне сплетення. Справжня ПВЛ виявляється навіть за сканіроваріі через скроневу кістку. Нормальне гало ніколи не досягає такої ехогенності, як ПВЛ. Нормальне гало гомогенної ехоінтенсівності. ПВЛ може містити розсіяні плямисті області з дуже високою ехогенності. Кордон нормального перивентрикулярного світіння поступово втрачається у навколишньому церебральної ехогенності. При ПВЛ її межі добре визначаються, і край контрастний, хоча й шорсткий. При використанні більш сучасних машин і високочастотних датчиків діагноз точніше. Але іноді, тільки формування кіст в подальшому може відповісти на питання, що це було: ПВЛ або нормальне перевентрікулярное сяйво. Але навіть при такому підході у деяких немовлят висока перівентрікулрная ехогенність відстає загадкою. Частина з них, очевидно, переносять церебральний інфаркт, який дає перивентрикулярна гіперехогенность, але не формує надалі кістозну дегенерацію, а тільки глиоз або рубцювання. Можливі помилки в диференціації ПВЛ з інтрапаренхіматозних геморагіями. Хоча ПВЛ при їх повної двустронніх формі ніколи не можна сплутати з ІПГ, більш локальні форми ПВЛ можуть давати ідентичну картину.


** 26 **


Фокальні форми ПВЛ локалізуються у двох типових місцях: переднє місце-латерально від лобового роги в центрі семіовале Yakolev та / або в області корона радіата; заднє місце - над вентрикулярних трикутником в області задньої лучистости. При проведенні д \ діагнозу між ІПГ та локальної ПВЛ треба пам'ятати, що ІПГ може легко сягати периферії мозку й проглядатися майже під ТМО, а ПВЛ майже завжди обмежується областю навколо шлуночків.
Ми вважаємо, що малі ВШК типові для ПВЛ. Причому, значні ВШК у поєднанні з ПВЛ серед нашого контингенту дітей зустрілися в 25% випадків. Незрозуміло хронологічне взаємовідношення між цими процесами. У деяких випадках ВШК може бути наслідком центріпітального поширення геморагічної ПВЛ. В інших - ВШК може початися в гермiнального матриксу. ПВЛ і ВШК в окремих випадках не пов'язані тимчасовими зв'язками. Ми бачили, коли обидва процеси розвиваються в різний час. Надалі ми встановили, що немовля мав ПВЛ, ВШК і ІПГ. Цій дитині проведена УС в перший день життя. Потім на 4 день, після катастрофічних клінічних подій була виявлена ​​високощільна область ІПГ праворуч на додаток до ПВЛ, виявленої раніше. Мало зрозуміла зв'язок, хоча і можливий, як тимчасова так і етіологічна, між ПВЛ і ВЖК, що робить дуже складною нейрохіргіческоую допомогу в цих випадках. Прогноз в цій групі дітей особливо поганий.
Кістозна або ще більш хронічна фаза ПВЛ, в більшості випадків, має хороші розпізнавальні знаки процесу щодо його походження. Діагноз в гострій або ехогенних фазі може бути помилковим. Levene [10] описав випадок, коли сонографічної маніфестація ПВЛ виявлена ​​тільки на стадії кістозної ПВЛ. Кістозні ПВЛ зазвичай з'являються всередині патологічної перивентрикулярної ехогенності. У деяких випадках можливі й інші прояви. Час, коли кістозні порожнини стають візуалізуються, різна. Вони можуть з'являтися, як мінімум, через 10 днів після инициального інсульту або, найпізніше, через 20 днів. Ми спостерігали одного пацієнта, у якого була кістозна ПВЛ на перший день життя, і ми оцінили це як інсульт в утробі. Ранні перивентрикулярні кісти дуже маленькі і рубцюються всередині патологічної ехогенних області навколо бічного шлуночка. Ці маленькі кісти можуть бути виявленими тільки при високодозвільного сканера. У результаті кісти збільшуються або зливаються, так як ехогенних інфаркт перетворюється в рідину. При локальних ПВЛ-менш важких ПВЛ, кісти можуть бути обмежені зоною передніх відділів корона радіата або областю зверху і ззаду від вентрикулярного трикутника. Ці дві зони є циркуляторними зонами вододілу, описаними раніше. Найбільш часто кістозна дегенерація йде вздовж і паралельно тіл бічних шлуночків. Кісти можуть распростряняться від кінчика лобового роги до потиличного роги. Поширеність кістозної дегенерації зазвичай паралельна і пропорційна поширеності инициального інфаркту, хоча постгеморагічна гідроцефалія ускладнює ситуацію. Кістозні ПВЛ зазвичай краще виявляються збоку від шлуночків при полуаксіальном скануванні і відразу зверху над шлуночками при Парасагітальний плані. З'являються кісти у вигляді дуже малих утворень. При патанатомії кісти в 2-3 мм можуть бути тільки великою знахідкою [7,11,13]. Показано, що застосування рутинного 5 мГц сканера в значному відсотку не знаходить ПВЛ [16].


** 27 **


У важких випадках кістозна ПВЛ може бути значною, аж до вираженої генералізованнной вентрікулярной дилятації. Зони кістозного некрозу можуть бути більше, ніж шлуночки самі по собі, наявність в кістах внутрішніх перегородок звичайно розкриває їх походження. Такі перегородки краще видно в менш ускладнених ПВЛ, таких як на фіг.4-14. Перегородки очевидно представляють собою резидуальні фіброзні стромальні елементи мозку, які не були зруйновані інфарктом. Такі перегородки рідко видно після інтрапаренхіматозних геморагій. Вони або руйнуються, або зсуваються у бік гематом з формуванням фокальній однокамерний поренцефаліческой кісти. Перегородки типові для кістозної ПВЛ часто зникають з часом. У багатьох випадках, коли епендима, що відокремлює шлуночок від кісти дегенерує, формується великий дефект, який робить відкритим собщение з боковим шлуночком мозку. Великі області кістозної ПВЛ особливо великими можуть бути при комбінації ПВЛ з ВШК [15]. Чи відіграє роль ПТГ в подальшому погіршенні ПВЛ - неясно. Наявність сполучення між окклюзірованной шлуночком і кістою є причиною збільшення кісти. З сонографічної точки зору іноді неможливо точно відрізнити, що розширюється: шлуночки або кіста. Велика область кістозної дегенерації може непомітно переходити в шлуночок. У цьому випадку ми застосовуємо термін "помилковий шлуночок". Кістозна ПВЛ може проявлятися як незвичайне вибухання або нерівний контур вентрікулярной стінки. У деяких випадках тільки сама передня частина бічного шлуночка може бути ідентифікована. В одному випадку особливо ехогенних "перегородка" натякала на демаркацію між шлуночком і кістою. У пацієнтів з локальною областю вентрикулярного розширення при відсутності сонограмі, з раніше виявленої патологією, може бути діагностована ПВЛ при ідентифікації чітких септ. КТ часто не може виявити цих мембран. Встановлено [14], що пацієнти з локалізованими "псевдожелудочкамі", вторинними від ПВЛ, можуть часто мати фестончатими край прилежащего шлуночка навіть після розриву септи. Диференціація між істинним шлуночковим розширенням і "псевдожелудочкамі" має значення в плані лікування. Можливе зменшення істинної вентрікуломегаліі за допомогою шунта, і хоча нейрохірург відновить мозкову паренхіму, ПВЛ і відповідні їй неврологічні дефіцити залишаться.


** 28 **


Приблизно 25% наших пацієнтів мали ПВЛ і значне ВШК і вимагали стаціонарного спостереження. Однак інші 75% не мали значного ВШК, значного вентрикулярного розширення або інших ускладнень, які вимагали лікування. Пацієнти з неускладненими ПВЛ, яким проводилися кілька сканувань з приводу ВШК, потім виводяться з поля зору. У цих неускладнених випадках кісти зазвичай залишаються статичними в розмірах. Септи в ряді випадків можуть дегенерувати, приводячи до до псевдовентрікуломегаліі, вони не потребують лікування. В інших випадках все соногнарфіческіе ознаки ПВЛ можуть з часом зникнути, аж до норми. Нормалізація сонограми при цьому не змінює діагноз. Патанатомічні - кісти зникли, мікроскопічно вони облітеріровалісь глиозной тканиною і рубцем. Початковий діагноз і пов'язаний з ним неврологічний дефіцит залишається [11,12]. Крім локальних резидуальних проявів ПВЛ, можливі дифузні зміни у вигляді зменшення мозкової маси, так як можлива етіологія - генералізована аноксія. У важких випадках можливі на цьому тлі локальні інфаркти, які мають прояви як ПВЛ, але надалі відзначається ефект на весь мозок. Звичайним наслідком глобальної кисневої недостатності є генералізоване церебральне пошкодження або церебральна атрофія [17].

Сонографические ознаки церебральної атрофії можуть бути пов'язаними або непов'язаними з ПВЛ. Вони такі: розширення межполушарной щілини, при цьому фалькс візуалізується як самостійна структура і оточений ліквором, розширення церебральних борозен. КТ показало, що характеристика межполушарной щілини адекватно дає характеристику стану всієї мозкової поверхні. Розширення борозен і субарахноїдальних просторів - ознаки зовнішнього церебрального страждання. Внутрішнє страждання - гідроцефалія ex vacuo. Наш досвід показує, що шлуночки у таких дітей мають особливу вентрикулярна конфігурацію. Передній ріг часто кілька більш розширений, ніж задні відділи бічних шлуночків, третій шлуночок розширюється пропорційно бічним шлуночків. При ПГГ - потиличний ріг і трикутник завжди розширені більше, причому третій шлуночок розширюється непропорційно мало. Сонографические ознаки атрофії можуть бути замасковані проявами ПГГ, а після шунтування виявляється розширення межполушарной щілини та інші ознаки атрофії.


5.Smith YFIncidence and Outcome: Germinal Matrix-Related Hemorrhage .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.-P .85-91.


** 29 **


Р о з т п р о с т р а н е н н о с т ь та наслідки ВШК у
недоношених новонароджених


"Ми розкривали голову 4 дітей, які померли протягом першого місяця життя. У просторі нижче мозочка, безпосередньо над стволом довгастого мозку, ми виявили значну кількість клейкою крові" - Thomas Willis, 1667 р. Це перший опис неонатальної геморагії. Автор поставив багато питань, які залишаються невирішеними і сьогодні, більше 300 років потому. Gruenwald в 1951 вперше вказав на взаємозв'язок між субепендімальнимі геморагіями і недоношеністю. В даний час на аутопсії у недоношених гермінальноматріксно пов'язані геморагії виявляються від 20% до 70% [3-7]. Harcke et al [7] у 1972 році був встановлений зворотний зв'язок між віком гестації та гермінально пов'язаними геморагіями, а також особлива небезпека перших 72 годин життя (23% помирає протягом перших 24 годин життя, до 73% у проміжку від 24 годин до 72 ). Papipe et al. 1978, повідомили про 43% гермінально пов'язаних геморагій у недоношених дітей, підтверджених КТ. Причому у 78% не було специфічної симптоматології. Впровадження нейросонографії показало цифри від 30 до 90% недоношених. Наш матеріал складений на групі дітей з вагою 1750 г і менше, гестаційним віком 34 тижні і менше. У цій групі було виявлено 52% геморагій. Геморагії у групі розподілилися наступним чином: I ступінь - 10%; II ступінь - 32%; IIIстепень - 34%; IV ступінь - 24%. У нас кількість випадків Г - пов'язаних геморагій збільшилася на 43% при використанні методики сканування в перші два дні і при повторному дослідженні між 3 і 7 днем. Наші дані підтверджують те, що отримав Tstianson et al [7] і ряд інших авторів, які наголошують, що загальний час виникнення геморагій - перші 2-3 дні життя, як наслідок перинатального інсульту.


В и ж і в а м про с т ь
Виживання состоявляет від 30% при вазі 750 г і менше до 92% з вагою 1251-1750 р до моменту пологів. Поява інтравентрікулярной геморагії значно зменшує виживаність від 94% без ВШК до 65% з ВШК.


Про с л у ж н е н і я
У 54% тих, що вижили з ВШК до віку 3 тижнів з'являються ознаки інтравентрікулярной дилятації. Причому, чим вище ступінь ВШК, тим частіше ПГГ. 80% дітей з 4 ступенем ВШК мали значну і важку ПГГ. Усі новонароджені з ознаками вентрикулярного розтягування лікувалися за допомогою люмбальних пункцій, і їм проводилися повторні УС. Однак, аналіз показав, що у всіх хворих, крім двох, вентрікуломегалія дозволялася до 10-14 дня мимовільно, і ми з 1981 року припинили застосовувати серійні спинальні пункції. Винятками були п'ять дітей, у яких були ознаки наростання вентрикулярного розширення при двох або більше щотижневих краніальних соногораммах. Трьом пацієнтам введений вентрікулярной резервуар при оклюзійної гідроцефалії, який пункціровался три рази на тиждень, але все ж надалі діти переведені на вентрікулоперітонеальний шунт. Поренцефаліческіе кісти розвинулися у все пацієнтів з 4 ступенем ПВЛ. У дітей з малими поренцефаліческімі кістами і декомпрессірованнимі шлуночками кісти не виявлялися на контрольних сонограмі. Великі дефекти зберігалися.


** 30 **


Про т д а л е н н о в и р а в і т і е.


Немовлята оглядалися багатьма фахівцями (педіатрами, психологами, отоларінголагамі та ін) у терміни: 3,6,9,12,18,24 міс хронологічного віку за стандартною методикою з допомогою Bayley Scales of Motor (PDI) and Mental (MDI) Development. Нормою вважали 84 і більше балів.


6.Smith YFIncidence and Outcome: Periventricular Leukomalacia .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986 .- P.91- 93.


Впровадження в останні 5 років нейросонографії значно поліпшило діагностику крововиливів. ПВЛ описана багатьма авторами при неонатальних посмертних вивченнях. Її частота становить 7-14% з вагою 900-2200 гр., Які прожили більше 6 днів. ПВЛ найкращим чином діагностується в перший тиждень життя (64%), серед них у 36% діагноз був виставлений на перших сонограма протягом 72 годин. Однак ПВЛ може розвиватися і пізніше 7 тижнів, таких пацієнтів у нас було двоє. Вони до 2 тижнів мали нормальні сонограмми.В 84% ПВЛ - це двостороння пошкодження, в 92% - растпространяется вздовж шлуночкового краю, але може бути і локальна форма ПВЛ (два випадки в лобовій області). 12 немовлят мали, крім ПВЛ, кров інтравентрікулярно. Не можна диференціювати, що це: вторинне крововилив в інфаркт або супутнє гермінальное крововилив. З ПВЛ виживаність - 80%.


г ===================================== T =========== =============¬ | Неврологічні наслідки |% | |============================= ========+========================| | Спастическая квадріплегія | 65,5 | | Спатіческая диплегия | 25,0 | | Гіпертонія нижніх кінцівок | 6,25 | | М'які лівостороння геміплегія | 6,0 | | Тулубна гіпотонія | 87,5 | | Низький контроль голови | 87,5 | | | (утримання гoлови ???)| |==== =================================+================ ========| | Bayley оцінка |% | |================================== ===+========================| | Патологічекая MDI | 75,0 | | Патологічна PDI | 87,0 | L ==== =================================|================ ========-


Наслідки ПВЛ дуже точно описав WJLittle в 1843 році: "... психічна затримка і спастичність всіх кінцівок. Спачтічность може бути не завжди симетричною, і ноги більш важко втягуються, ніж руки."


7.Schellinger D. Comparison of Two Modalities: Ultrasound versus Computed Tomography.-In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo .- 1986. -P.94-113. =========================


** 31 **


Неонатальна церебральної патології, ЇЇ ранній та віддалений
ЕФЕКТИ НА РОЗВИТОК НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ


Н е о н а т а л ь н а я л е т а л ь н о с т ь


Від 31 до 41% дуже недоношених новонароджених з перинатальною асфіксією не виживають [1,2,3]. Некропсія показала, що провідною причиною смерті є інтрацеребральні геморагії (43-86%) [5,18]. Ішемічні ушкодження у вигляді ПВЛ або інфарктів - 7-57% [2,69-72]. Серед причин летальності ці дві патології в сумі складають до 87% причин смерті дітей. Stewart [1] відзначають, що смертність при низькому ступені інтракраніальної геморагії (I-II степовий) становить 15-46%, а при високих ступенях (III-IV ступеня) - 55-69%.


В и ж і в ш и ї н о в о р про ж д е н н и е


У групі тих, що вижили новонароджених геморагії залишаються лідером - 40-60% [3,6]. Серед тих, що вижили 4,5-7% мають ішемічні ушкодження [4,10,73]. Існує непостредственно зв'язок між тяжкістю внутрішньочерепної геморагії і вентрікуломегаліей [11]. Такий же зв'язок з інвалідизацією надалі [12-17]. У двох серіях [1,3] спостереження дітей з високим ступенем геморагії неврологічна патологія у віддаленому результаті відзначалася в 50-54%. Наявність вентрікуломегаліі є також провідним чинником порушення розвитку і подальшої інвалідизації - 71%. Ступінь неврологічних наслідків висока, більше виражена при вентрікуломегаліі (75%) і менш виражена при м'якій вентрікулярной дилятації (38%). Всі підкреслюють значення вираженості геморагії або подальшої вентрікуломегаліі щодо розвитку неврологічних розладів. Велику групу становить - вентрікуломегалія ex vacuo, яка розвивається без будь-якої геморагії. Найбільш ймовірно, що кортикальні атрофії з зменшенням білої речовини виникають після ПВЛ або інфаркту. Ці останні причини більш ймовірні, ніж інші. Цікава група тих, що вижили інвалідів, у яких або відсутні доказательтства церебральної патології (8%) або тільки 1 ступінь ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральна ішемія може бути основною етіологією у цих пацієнтів. Все це вказує на те, що основне значення в пораненим і віддаленому періоді належить геморрагиям та \ або ішемія.
Отже, точна оцінка мозкової паренхіми і просторів церебральної рідини з виявленням геморррагічесікх або ішемічних церебральних патологій є провідною в неонатальної мозкової патології.


** 32 **


Ж е л у д о ч к і


Розширення шлуночків обумовлено геморагій або пов'язаними з нею станами. Розширення шлуночків може бути наслідком патодінамікі ex vacuo або обструкціонной гідроцефалії. Зменшення мозкової маси може призводити до вентрикулярного розширення. САК може бути причиною арахноідітів з блокадою шляхів лікворооттока. Обструкція на вентрікулярной рівні згустком крові або після епендіматіта є частою причиною вентрикулярного розширення. І КТ і УС точно оцінюють гідроцефалію [18-22]. Це підтверджено автопсій [18]. 3 шлуночок краще виявляється на сагиттальном, а не на аксіальному зрізі. Вентрикулярні перегородки, що виникають після запалення після пост ВШК вентрікулітов і епендіматітов, краще виявляються на УС, ніж на КТ, можна розглянути на різних зрізах. КТ дає це тільки в аксіальному зображенні. УС дозволяє більш чітко характеризувати периметр шлуночків, оскільки забезпечує багатонаправлені вентрикулярні окреслення. Як УС, так і КТ показує потовщення епендими через 2-3 тижні після ВШК. Це описується як епендіматіт або як приліплений тонкого тромбу до контуру [23,24].
При формуванні поренцефаліческіх кіст виникає питання про їх повідомленні з шлуночками. Це проблема як для КТ так і для УС, важко виявити тонку епендима, що відокремлює біла речовина, але значення УС вище.


Узагальнення


Шлуночки: точність у визначенні розмірів КТ = УС. Переваги КТ - загальні вентрикулярні розлади. Переваги УС - краще виявляє вентрикулярні септи, епендімальную і прилеглу патологію, сообщаеми між шлуночками і поренцефаліческой кістою.


У н у т р і ч е р е п н и е р е м о р р о г і і


1. Інтрацеребральні, внутрішньомозкові (церебровентрікулярние) геморагії (ІЦК):-субепендімальние - ЗЕК-інтравентрікулярние - ВШК-інтрапаренхіматозних - ВМК 2. Екстрацеребральние крововиливу:-субарахноїдальні - САК-субдуральні \ епідуральні гематоми (СДГ, ЕДГ).


Інтрацеребральні геморагії (ІЦК)


Найбільш повна класифікація ІЦГ представлена ​​Papile [25]. Найлегша-ЗЕК (1 ступінь), при поширенні в нерозширення шлуночки - (2 ступінь), при розширенні шлуночків - 3 ступінь, при поширенні ЗЕК на мозкову тканину - 4 ступінь. Все це позначалося раніше як гермінально матриксних пов'язані геморагії, що обумовлюють найбільш часто неврологічну патологію, яку знаходили на аутопсії в 43-86% і в 40-60% у тих, що вижили новонароджених.


** 33 **


Субепендімальние геморагії.


СЕГ найбільш часті з інтрацеребральних геморагій, вони переважають у недоношених [5,26,27,29-31], але можуть бути й у доношених [27,32-34]. СЕГ проявляється як ізолірованнная патологія, так і в поєднанні з ВШК, білатерально в 90%. У нормальних новонароджених підвищення ехогенності або щільності на КТ і УС хвостатого ядра може давати хибнопозитивних результатів. Субепендімальная матриксних група клітин персестірует як щільне утворення, яке і відбивається як гіперехогенность або гіперденсность. Інша можливість помилки - це анатомічні особливості субепендімального гермінального поверхневого малюнка у недоношених (до 30 тижнів гестації). У таких немовлят гермiнального матриксу супроводжує бічні шлуночки вкінці. У цих випадках при ЗЕК, що поширюються дозаду, згусток може симулювати ВШК, як об'єкт підвищеної щільності з щербинами або компресією бічного шлуночка. При цьому виді патології і д \ д між ЗЕК і ВЖК при такій локалізації ЗЕК найкращі дані виходять при КТ, ніж при УС.
Загальна точність: КТ = УС, - але обидва методи можуть пропускати маленькі геморагії. Застосування одночасно двох методів підвищує точність дослідження.
Загальне значення: УС має більш практичне значення, незважаючи на можливі помилки.


У Ж К


Випадки ВШК при розтині новонароджених - 28-73%, дещо менше, ніж ЗЕК у всіх докладені серіях [2,4,6,18]. Це логічно, оскільки не всі ЗЕК прориваються в шлуночки. При ВШК часто помилкові дані на КТ. При проведенні УС існують складнощі хибнопозитивних характеру, зумовлені щільністю судинного сплетення і д \ д між інтра - і екстравентрикулярно геморагій. Зниження чутливості КТ пов'язано з неможливістю виявити стару кров у шлуночках. Ініціальний вентрікулярной згусток піддається ретракції і ламається на безліч дрібних осколків, оточених ліквором, і ці згустки надалі піддаються аутолізісу, КТ може пропустити в цей проміжок гематому. На відміну від КТ, УС чутлива і до старих гематом. І КТ і УС вказують на потовщення епендими після ВШК (Рис 7-4).
Рис .- 4. Стара кров інтравентрікулярно, вентрикуліт, епендіматіт. Пацієнт переніс ВШК, згусток надалі фрагментуватися на великі, потім на малі осколки. На додаток розвинувся клепсіелезний вентрикуліт. Дифузна дисперсія (розсіювання) середнього рівня. Ехо в шлуночках представлено сумішшю старої крові та інфікованого ліквору. Стовщена епендима і перивентрикулярні набряк - те й інше характеризується високим рівнем луна Це пов'язано з хімічним епендіматітом та \ або обволікання епендими згустком [23,24]. Відповідна КТ: розширення шлуночків, але відсутні зміни всередині і зовні шлуночків. Оскільки УС проводиться більш часто, то вона і дає більш чітку динаміку [28].


** 34 **


Крововиливу в судинне сплетення описується як рідкісна причина ВШК (3-7%). Цей вид важко діагностується як на УС, так і на КТ. Загальна точність: КТ = УС, для УС властива хибнопозитивних, для КТ - помилкова негативність; при спільному застосуванні підвищується діагностична значимість.

Переваги УС: видно згусток крові і стара кров краще видно.
Загальна значимість: УС більше має значення не дивлячись на можливість помилки.
Інтрапаренхіматозних геморагії.


ВМК можливі в корі і білій речовині. Вони можуть бути представлені у вигляді геморагічних інфарктів, геморагії в зону перивентрикулярної лейкоенцефалопатії або пряме слідство ЗЕК.
ВМК менш часті, ніж інші типи інтракраніальних крововиливів. Посмертні серії припускають 19-24% [2,3,6,18]. Але ВМК значно менш характерно для дітей, що вижили. За класифікацією Papile ВМК є наслідком поширення ЗЕК в тканину мозку і тому пов'язані з кровотечею в гермiнального матриксу. У той же час деякі автори [2,7] ніколи не спостерігали поширення ЗЕК на паренхіму мозку. Flodmark [2] Вважається, що ВМК - це майже завжди вторинні крововиливи в білу речовину. ВМК може бути причиною наявності крові інтравентрікулярно після прориву внутрішньомозкової гематоми через епендима в просвіт шлуночка [6,18]. Внутрімозжечковие крововиливу менш властиві і становлять від 6 до 17% [2,4,6]. Можливість КТ у виявленні мозочкових гематоми добре документована [38,47]. Доведено кореляція між КТ і УС для цієї патології [48,50,54]. Однак загальна діагностична точність КТ менше для ВМГ, ніж для інших типів інтрацеребральних геморагій, таких як ЗЕК і ВЖК [2]. У роботі [2] аутопсія показала 7 ложнонегатівних і 1 хибнопозитивних результатів. Література вказує на високий ступінь чутливості і специфічності сонографії [55,57]. За нашими даними важко відрізнити негеморрагіческіе перивентрикулярні лейкомаляції від геморагічних форм. Обидва процеси дають високу зхогенность навколо шлуночків, що схоже одне на інше, або ідентично. Пошкодження в потиличній області або в полушарной корі може бути не виявлено при УС. Метаморфоза внутрімозкового згустку від чітко окресленої зони високої щільності до тонкостінної поренцефаліческой кісти добре простежується при УС. КТ може не виявити малу ізоденсную гематому, але добре і рано виявляє поренцефаліческую кісту. Геморагії ЗЧЯ складно виявлені як при КТ, так і при УС, через типово малих розмірів [2]. При підозрі на ВМК треба робити УС, додатково провести КТ, якщо дані УС не відповідають клініці або зображення неясне.
Обобщаяющая схема для ВМГ
Загальна точність КТ> = УС
Переваги КТ: показує краще поверхневу гемісферний гематому, гематому ЗЧЯ, КТ більш точно, ніж УС проводить діагноз між перивентрикулярні набряком і перивентрикулярної геморагій.
Загальне значення: УС більшого практичного значення.


** 35 **


Екстрацеребральние геморагії.


САК найбільш часто виявляють над конвексом і в скроневій і потиличній областях [4]. САК може бути результатом ВШК з виходом крові в субарахноїдальні простору з 4 го шлуночка. Причинами первинного САК можуть бути: гіпоксія [59], розриви мостових вен і лептоменінгеальних судин [4,60], коагулопатії [61]. Вторинні САК майже завжди пов'язані з ВШК [2,6]. У літературі випадки первинної САК при неонатальної аутопсії описуються в 9-64% [2,6,18]. При УС САК виявляється як підвищення ехогенності та потовщення судин у цистернах [9], але низька специфічність і чутливість робить ці ознаки складними в трактуванні [9,18].
Рис.7-6. Геморргіческая ПВЛ: дифузне підвищення перивентрикулярної ехогенності. На УС фокальних геморагій не видно, а при КТ виявляються. У цього хворого вогнища геморагії в центрум семіовале. Негеморрагіческіе ПВЛ: на сонографії гіперехогенность, на КТ немає вогнищ геморагічної щільності.
При КТ хибнопозитивних результати можуть бути, коли підвищена щільність області фалькса і межполушарной щілини (помилковий фалькс-симптом). Взагалі КТ більш точно вивляет САК. Babcock відзначає точність сонографії як 60% і Flodmark при КТ - 66%.
Зазвичай на КТ припускають САК при підвищенні щільності субарахноїдальних просторів, у той час як УС помиляється повністю. САК рідко призводить до смерті і ті, що вижили часто здорові. У дорослих САК часто призводить до сліпчівий процес в оболонках і до розвитку сполученої гідроцефалії, також може призводити до артеріального спазму з церебральною ішемією і відстроченим кортикальним атрофія. Віддалені ефекти САК у немовлят добре не вивчені. Бажана рання діагностика САК.


Узагальнення САК Переважання точності: КТ>> ​​УС Загальне значення: КТ більш чутлива, УС ненадійна в діагностиці САК.


Субдуральні гематоми (СГ)


На аутопсійної матеріалі СГ - 3-18% [2,59]. Родова травма відіграє основну роль. Деформація черепа при пологах може призводити до розриву мостових вен або розриву дуральні складок.Гіпоксіі і СГ часто співіснують.
Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant. - Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986. -116 P.


** 36 **


Зміст 1-Richardson JD, Grant EGScanning Techniques and Normal Anatomy .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.1-24.


2-Subramanian Siva KNPathophysiology of Germinal Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant. -Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidel-berg, Tokyo. -1986.-P.25-32.


3.Grant EGNeurosonography: Germinal Matrix-Related Hemorrhage.In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.33-68.


4.Grant EGNeurosonography: Periventricular Leukomalacia.In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.69-84.


5.Smith YFIncidence and Outcome: Germinal Matrix-Related Hemorrhage .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.85-91.


6.Smith YFIncidence and Outcome: Periventricular Leukomalacia.In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant .- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo. -1986 .- P.91-93.


7.Schellinger D. Comparison of Two Modalities: Ultrasound versus Computed Tomography .- In: Neurosonography of the Pre-Term Neonate / Edited by Edward G. Grant. -Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo .- 1986.-P.94-113.


Т А Б Л І Ц И
===================== 1.Сонографіческіе дані про ширину шлуночків мозку (у мм) у новонароджених,
грудних і дітей молодшого віку (від 0 до 26 міс) * ------------------------------------- ----------------------------------
| Вік дітей | шлуночковий
| --------------------------------| Індекс Шлуночки мозку | Недоношені та | Грудні й діти | (IV)
| Новонароджені | молодшого віку |------------------
| | (Від 2 до 26 міс) | ---------------------------------------- ------------| Бічні шлуночки | ширина (1) 11 +2 мм 13 +3 мм | ширина по косою (2) 14 +2 мм 16 +3 мм | глибина (3) <5 мм <6 мм |
| III-ий шлуночок | L ширина (4) <5 мм <6 мм | IV = ---- глибина (5) 13 +2 мм 14 +2 мм | D
| N (доношу) = 0,15-0,25 Порожнина прозорої | N (недоношені): перегородки ** | 28-29 нед.-30, 3 +4,8% глибина 7,9 +2,0 | 30 - 31 нед.-29, 7 +3,6% Щиріна 6,1 +1,9 | 32-33 нед.-29, 5 +3,4% Велика потилична | 34-35 нед.-28, 9 +2, 9% цистерна в середині-| 36-37 нед.-29, 3 +2,9% но-сагітальній | 38-40 нед.-27, 8 +3,1% площині ** не більше 4,5 +1, 3 |
| ------------------------------------------------- --------------------- Ступінь гідроцефалії по желудочковоьу індексу: 1 ступінь - 25-50%; 2 ступінь - 50-75%; 3 ступінь -> 75%.


*- Таблиця складена з урахуванням даних D. Voth, 1983 **- за даними Levene et al., 1985 --------------------------- ----------------------------------------------- 2. Зведена таблиця основних антропометричних і фізіологічних
показників у дітей у віці від 0 до 15 років. -------------------------------------------------- ----------------------
| Коло голови | Зріст (см) | Вага (кг) | Пульс | АТ Вік |-----------------------|------- ---|-----------|-----|----------------
| Хв. | Середн. | Макс. | ПОГ * | м | д | м | д | | | | -------|-----|------|----- |----|-----|----|-----|-----|-----|-----|--- 0 | 33,0 | 35,3 | 37,5 | 0 | | | | | | | 1 міс | 35,0 | 37,2 | 39,5 | 1,9 | | | | | | | 2 міс | 37,4 | 39, 2 | 41,5 | 2.0 | | | | | | | 3 міс | 38,7 | 40,4 | 43,2 | 1,2 | | | | | | | 4 міс | 40,0 | 41,5 | 44,3 | 1,1 | | | | | | | 5 міс | 41,0 | 42,5 | 45,2 | 1,0 | | | | | | | 6 міс | 42,1 | 43,4 | 45,9 | 0,9 | | | | | | | 7 міс | 42,9 | 44,4 | 46,7 | 0,8 | | | | | | | 8 міс | 43,4 | 44,8 | 47,3 | 0,6 | | | | | | | 9 міс | 43,8 | 45,3 | 47,8 | 0,5 | | | | | | | 10 міс | 44,2 | 45,8 | 48,2 | 0,5 | | | | | | | 11 міс | 44,6 | 46,2 | 48,6 | 0,4 | | | | | | | 12 міс | 44,9 | 46,6 | 48,9 | 0,4 | | | | | | | 1,5 року | | 47,9 | | | | | | | | | 2 роки | | 49,0 | | | | | | | | | 3 роки | | 50,0 | | | | | | | | | 5 років | | 51,0 | | | | | | | | | 11 років | | 52,0 | | | | | | | | | 15 років | | | | | | | | | | | ------------------------------------------ -------------------------- ПОГ - приріст окружності голови =================== ================================================== = 3. Основні безумовні рефлекси у доношених дітей
і терміни їх виявлення в нормі -------------------------------------------- --------------------------- Назва рефлексу | Спосіб викликання | Рефлекторний відповідь | Терміни
| | | Виявлення ---------------------------------------------- --------------------------


I.Орально-сегментарні автоматизми


1.Ладонно-ротової Натискання на область Відкривання рота, 0-3 (Бабкіна) долоні згинання голови міс 2.Хоботковий Швидкий легкий удар паль-Витягування губ до 2-3
цем по губах "хоботком" міс 3.Поісковий Погладжування пальцем у про-Опускання кута рота, (Куссмауля) ласті рота (не губ!) поворот голови до до 3-4
подразнику міс 4.Сосательний Вкладати в рот соска, Смоктальні руху до 1
пальця, пустушки року
II.Спінальние сегментарні рефлекси 5.Защітний Покласти дитину на живіт Поворот голови у бік суд-до 3
ну міс 6.Опори і ав-Утримувати дитини верти-Згинання ніг у всіх томатічес-вертикально на вазі суглобах кой похід-Поставити на опору випрямляє тулуб, стоки ит на опорі на полусог-1-1,5
нутих ногах на повній міс
стопі
Злегка нахилити вперед Крокові руху


7.Ползанія Дитину укладають на жі-Спонтанне "повзання" (Бауера) от (1), до стоп підклад-(1), відштовхування від ла-3 день-
вають долоню (2) доні (2) 4 міс
долоню


8.Хватательний Надвліваніе пальцем на Захоплення пальця, при до 3-4 (Робінзона) долоню цьому дитину можна за-міс
підняти вгору 9.Рефлекс Гарячиться шкіра спини Згинання спини дугою 5 деньГаланта паравертебрально уздовж відкритої до подразника 3 (4) міс.
хребта


10.Рефлекс Проведення пальцями з Крик, піднімання голови, Переза ​​легким натисненням розгинання тулуба, СГІ-
від куприка до шиї по ос-бателей верхніх і нижніх до 3-4
Тісти відростках кінцівок міс 11.Рефлекс Моро Удар по поверхні, на Відведення рук в сторони
якої лежить дитина і відкривання кулачків (I до 4-5
або раптові пасіівние фаза), повернення до іс-міс
руху в кінцівках вихідне положення (II
фаза рефлексу)
III.Міеленцефальние позотоніческіе рефлекси 1.Сімметрічние Пасивне гібаніе голови Підвищення флексорного тошейние тони-Нуса в руках і екстензор-до 2 етичні ного тонусу в ногах міс


2.Асімметрічние Дитина на спині, голова Розгинання кінцівок на шийні тони-пасивну повертається до сторони, до якої повер-- / / ческие плечу нуто обличчя і згинання про-
протилежних 3.Тоніческій У положенні на спині превалює тонус розгиначів, - / / лабіринтовий на животі-згиначів
IV.Мезенцефальние позотоніческіе рефлекси 1.Шейная випрями-Активний або пасссівний Ротація тулуба в сто-Кінець ляющая реакція поворот голови в бік рону повороту голови 1 міс 2.Туловіщная вип-Контакт стоп ре-Випрямлення голови - / / рямляющая р-ия бенка з опорою 3.Рефлекс Ландау Дитина утримується сво-Спочатку він піднімає
бодні в повітрі особою голову, потім виникає c 4-5
вниз екстензія спини і ніг міс


-------------------------------------------------- ------------------------


4. Таблиця тестів для оцінки фізичного і психічного розвитку
дітей у віці 1 міс-3 роки (з урахуванням даних Бадалян Л.О.,
1984; Лебедєв). -------------------------------------------------- --------------------- Вік | Оціночні тести
|------------------------------------------------- --------------
| Фізичний розвиток | Псіхческое розвиток -------------------------------------------- --------------------------- 1-2 м У положенні на животі утри-Фіксує поглядом предмети, посміхаючись-
жівает голову, поворочівает ється, гуліт.
її в сторони. 3-5 м Добре тримає голову, повора-Захоплює предмети, стежить,
чивается на бік, сидить з під-ет мати, сміється, чітко вироб-
Держко, піднімає верхню носить голосні звиеі.
часто тулуба. 6-8 м Сам сидить, встає на четверо-Розрізняє оточуючих, розглядають
нькі, сам перевертається, ривает і переставляє іграшки,
стоїть з опорою. ляскає в долоні, вимовляє сло-
ги "ма", "ба", висловлює здивування
і інтерес щодо нових пре-
ДМетІ. 9-10 м Повзає, стоїть і ходить з під-Реагує на своє ім'я, розуміє за-
Держко прети, вимовляє слова "мама", "па-
па ", бере предмети двома пальцями,
знає назви іграшок.


11-12м Перші самостійні кроки, Вказує частини тіла, їсть сам лож-
присідає за іграшкою. кою, вимовляє окремі слова, ви-
заповнює велику кількість інстр-
рукцій. 2 г Бігає, влазить на драбину, Легко повторює слова і фрази, по-
піднімається по сходах. приймає їх зміст, в пропозиції по
3-4 слова.Разлічает кольору, розумі-
ет сюжет простих картин. 3 г Одеватся самостійно, за-Запам'ятовує вірші та пісні, появля-
стегівает гудзики, зав'язі-ються питання "навіщо?", "коли?",
кість шнурки має поняття про кількості перед-
метів. -------------------------------------------------- ---------------------


Методика проведення інфузійних тестів при
гідроцефалії (Сімерніцкій Б.П., 1989)
============================================
С. С. Гаспарян з співавт. (1983), Б. П. Сімерніцкій (1989) для оцінки кількісних параметрів ліквородинаміки і еластичних властивостей цереброспінальної системи використовують модифікований метод H. Portnoy із співавт. (1976), а також і метод Є. Шевчіковского з співавт. (1980). При цьому визначають люмбальної лікворний тиску (ЛД), градієнт пружності цереброспінальної системи (ЦСЗ), внутрісінусовое тиск, опір відтоку ліквору, швидкість продукції ліквору.
Визначення опору Оток ліквору засноване на лінійній залежності швидкості резорбції від ЛД.Прі постійному потоці вводиться ендолюмбально фізіологічного розчину відбувається стабілізація ЛД на новому уровне.Перемещая посудину з фізіологічним розчином вгору, після кожного нового рівня ЛД для зміни потоку інфузійного розчину, отримують кілька точок на графіку залежності швидкості потоку від тиску. Нахил лінії, проведеної між точкою початкового тиску і отриманими при інфузії точками визначають совротівленіе резорбції R як відношення середньої величини ЛД (^ Р ср) до середньої величини изменеия сорості потоку інфузіруемого фізіологічного розчину (^ Fl ср), що може бути виражено формулою:
^ P1 + ^ P2 + ^ P3 ^ Pср мм рт.ст.
R = ------------------- = --------- = ----------
^ Fl1 + ^ Fl2 + ^ Fl3 ^ Fl ср мл / хв ^ - дельта Продовження лінії А до перетину з ординатою дає тиск, при якому резорбція припиняється, що відповідає внутрісінусному давленію.На цей феномен грунтується визначення швидкості продукції ліквора.Снізів ЛД при повільному виведенні ліквору до 3-6 мм рт.ст. з його стаблізаціей і "вимкнувши" таким способом резорбцію, можна підрахувати швидкість продукції ліквору за кількістю крапель в одиницю часу для перерахунку полеченно гезультата необхідна калібрування крапельниці.
При інфузії одночасно зі зростанням ЛД збільшувалася і амплітуда пульсових колебаній.Етот фактор використаний для отримання параметрів, харктерізующіх еластичні властивості цереброспінальної системи (ЦСС та ступеня зміни природних резервних просторів.
На фоні введення додаткового об'єму (фізрозчин) і зростання ЛД відбувається збільшення амплітуди його пульсових коливань, що знаходиться у відповідності з представленою залежністю показників Р і V. Зміна ЛД при введенні даного додаткового обсягу на логічних рівні тиску харктерізует пружність мозку ^ P мм рт. ст.


(E =---------------)
^ V мл
Амплітуда пульсових колебиній ЛД прямо пропорційна пружності і відповідно ^ P1, ^ P2 і ^ E1, ^ E2.ПОетому взаємовідносини між ЛД і амплітудою його пульсових коливань характеризує взаємовідносини між пружністю і давленіемюКрівая залежності E від P складається з двох ділянок з різним нахилом, один з кооторих характеризує область з постійною пружністю, інший-з її лінійним наоастаніем.Угол нахилу цієї ділянки харктерізует градієнт пружності E


EI = ---. мл -1, що є стабільною характеристикою ЦСС.
P
Точка перетину цих двох ділянок відповідає граничному тиску, харктерізующему межа природних резервних можливостей ЦСС.Отношеніе Р перед. до початкового лікворного тиску (Ро) визначав індекс резервів, який дозволяє коліческтвенно оцінити резервні можливості ЦСС.Данний методичок комплекс дозволяє отримати кількісну характерітіку еластичних властивостей і ликвородинамики ЦСС.
Для проведення інфузійного тесту використовували ізотонічскіій розчин хлориду натрію (t = 35оС). При інфузії вводили в середньому 8 +4 мл, при дренуванні виводили в среднем7 +5 мл.Время обстеження 40 -90 хв.
Орієнтовні дані про наведені тестах у дітей грудного та раннього віку можна отримати на підставі матеріалу, представленого Б. П. Сімерніцкім (1989). -------------------------------------------------- ------------------- Форма | Початкова | Градієнт | Внутрісі-| Опір | Швидкість продук-
| Вентрикуліт. | Упру-| нусное | резорбції | ції ліквору Г | тиск | гості | тиск | ліквору мм рт. |
| Мм рт.ст. | Мл -1 | мм рт.ст. | ст. / мл / хв | мл / хв ----------------------------- ---------------------------------------- Норма 2,5-10 1,3 - 4 2,9 +0,8 ОГ 9,6 +0,3 0,48 +0,06 * 2,9 +1,3 9,9 +0,5 0,44 +0,3 * СГ 14,3 +1,0 0,36 +0,21 * 9,5 +3,5 25,5 +12,2 0,35 +0,15 * ---------------- -------------------------------------------------- ---* - даних про норму не наведено, але автор вважає, що отримані ним дані в межах норми.
Багато авторів (Borgesen SE, 1982; Borgessen SE, 1984; Lorenzo AV et al., 1970; Lamas E. et al., 1980; Phillpon J.et al., 1976; Stein SC, Langfitt TW, 1974) відзначають, що інфузійні тести при Г різного генезу сприяли правильному прогнозом результатів шунтуючих оперцій в 78-87% випадків.

Порожнина прозорої перегородки і порожнину Верги представлені у вчех недоношених дітей у вигляді серединно-розташованих анехогенних структур, заповнених ліквором.У доношених дітей вони зустрічаються відповідно в 76% і 58% наблюденій.В коронаргной площині порожнину прозорої перегородки візуалізується як анехогенна структура, розташована між передніми рогами бічних желудочков.Полость Верги визначається в перетині через трикутник бічних желудочков.Обе порожнини чітко видні в серединному сагиттальном перерізі.
Подальший розвиток мозку у недоношених дітей характеризується збільшенням коліческітва і глибини борозен і звивини в паренхімі гоовного мозку.


Ультразвукова діагностика геморагічних і
ішемічних уражень гоовного мозку у
новонароджених.
Судинні пошкодження мозку в перинатальному періоді є наибелее растпровтсаненнимі в порівнянні з іншими видами патології ЦНС.Особое місце займають геморрагческіе та ішемічні ушкодження мозку, які можуть зустрічатися в різних комбінаціях і співіснувати один з одним.
Найчастіше у новонароджених зустрічаються внутрішньочерепні крововиливи (ВЧК). Генез і локалізація ВЧК у недоношених дітей від с лтчается від таких у доношенних.Особенность їх обумовлена ​​морфофункціональної незрілістю ЦНС і недосконалістю механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку.
У мозку плодів та недоношених новонароджених персистує ембріональна тканина в субепіндімарной зоні, так званий гермінальний (зародковий) матрікс.Он рпедствлен желатінозной субстанцією, яка має високої фібринолітичною активністю, і є місцем продукції гліальних клеток.Гермінальний матрикс має густу мережу широких малодіфференціорованних судин, стінка яких складається з одного шару ендотелію і позбавлена ​​еластичних і колагенових волокон.Шіріна його нахзодітся в оберненопропорційна взаєминах з гестацтілонним віком плода.Наібольшая активність гермiнального матриксу спостерігається між 24 і 32 тижнями внутрішньоутробного развітія.С 24 тижні герінальний матрикс піддаються поступовому інволюції і зникає до моменту рожденія.Процесс цей відбувається нерівномірно: спочатку він зникає у 4го шлуночка мозку, потім в області третього і затилочниз рогів бокових желудочков.У плоду в терміні гестації 34-36 тижнів постійно виявляються ділянки фетальної тканини в області передніх рогів бокових желудочков.Остаткі зародкових клітин зберігаються більш тривалий час навколо судин і поверхні головки хвостатого ядра.У незрілих новонароджених етоот процес регресії гермiнального матриксу закінчується тільки після рожденія.Етім пояснюються топографія і частота ВЧК у новонароджених (Grant E., et al., 1986). Вперше на залежність між локалізацією кловоізліянія і гестаційним віком дитини вказав A. Harcke (1972). Встановлено, що крововилив із гермiнального матриксу у новонароджених у віці до 28 тижнів гестаційного віку локалізується на рівні тіла хвостатого ядра, в 28-32 тиж-на рівні його головки, після 32 тижнів крововилив відбувається з судин хоріоідальних сплетеній.У здорових доношених новонароджених крововиливу з гермiнального матриксу при УС діагностуються в 4-7% слсучаев.
Внутрішньошлуночкових крововиливи (ВШК) у недоношених дітей виникають з судин гермiнального матриксу в 95%. У більш дорослих дітей не виключена можливість їх розвитку їх судин хориоидального сплетення (Reeder JD et al., 1982). Дійсну частоту крововиливів з гермiнального матриксу або судинного сплетення з допомогою нейросонографії визначити важко.
Різні крововиливу-від ізольованих субепіндімарних, що виникають з судин гермiнального матриксу, до крововиливів у шлуночки мозку з распростарненіем їх на паренхіму в літературі отримала назву пери-інтравентікулярние кровоізлінія (ПВК). Запропоновано декілька класифікацій цих крововиливів, які базуються на даних УС і кат.В основу цих класифікацій покладено ступінь поширеності крововиливи і реакція шлуночкової системи мозга.Наіболлее распространненой є класифікація запропонована LAPapile (1978):
I ступінь - субепендімальное крововилив;
II ступінь - прорив субепендімального крововиливу в порожнину бічного шлуночка без його розширення; III ступінь - ВШК з розширенням порожнин шлуночків мозку; IV ступінь - прорив ВШК - прорив внутрішньошлуночкового крововиливи на перивентрикулярна паренхіму.
Устанвлено, що частоіа ПВК у недоношених дітей знаходиться в зворотній пропорційній залежності від термінів гестаціі.Прі гестаційному віці 26-30 тижнів ПВК зустрічаються в 77-50% спостережень, після 33 тижнів - в 7% (Levene M. et al., 1985) . Ізольовані субепендімальние крововиливу в 43% можуть прориватися в порожнину шлуночків мозга.Распространеніе крововиливів з шлуночків мозку на перивентрикулярна паренхіму наблюдется у 20% деткй.Соотношеніе крововиливів різної тяжкості варіабельно.Чаще зустрічаються легкі форми ПВК.Большінство ПВК діагностуються в перші 72 години життя і як правило до 7 дню.Кровоізліянія на 2-3 тижні життя новонародженого зустрічаються рідко.
Субепендімальное крововилив у новонароджених дітей зазвичай виявляються на ехограма в області голівки хвостатого ядра таласуса (?) Або отвори Монро у вигляді зони підвищеної ехоплотності.Ізмененіе форми шлуночка при цій формі крововиливу відзначається редко.Необходімо діфференціроваьб субепендімальную гематому від нормального судинного сплетення, яке тикже володіє висоуой ехогенностью.Появленіе ехоплотной структури попереду від отвору Монро частіше за все обумовлено кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома може зберігатися до 2 міс жізніребенка.
При неольшіх внутрішньошлуночкових крововиливів (ПВК II ступеня) відзначається зникнення каудально-таламической вирізки за чсет утворився тромба.Налічіе асиметричних, розширених, з нерівними контурами і грудочки види судинних сплетень дозволяє з великою ймовірністю діагностувати внутрішньошлуночкові кровоізліянія.Сіойкое асиметричне розширення бокових желудлчков мозку може бути пов'язане з наявністю в ній рідкої крові, яка не відображає УС хвилі (Levene M.rt al., 1985). У доношених дітей ВШК зазвичай виникають із судинного сплетення і зустрічаються значно рідше, ніж інші види внутрішньочерепних кровоізліяній.Прі формували тромбів в бічних жедудочках мозку візуалізуються яскраві освіти-тромби.В III-та IV-му шлуночках мозку тромби видно редко.ВЖК також як і субепендімальние частіше бувають двустороннімі.Прорив крові з шлуночка в паренхіму мозку характеризується появою гіперехогенних тромбів в ло но-скроневої, скронево-тім'яній або потиличної областях.Рассасиваніе тромбів відбувається протягом 5-6 тижнів.
На місці субепендімальних крововиливів нерідко утворюються ехосвободние порожнини-субепендімальни псевдокісти, які зазвичай зникають до 10 міс жізні.Налічіе кіст у більшості дітей не є фактором ризику щодо подальшого нервово-психічного розвитку (Baerts W., 1985). Подібні кісти можуть бути виявлені у новонароджених і без кровоиздлияний.Негеморрагические кісти найчастіше бувають пов'язаними з внутрішньоутробною інфекціей.Прі скануванні поряд з судинним сплетенням можна побачити округле анехогенна освіта-кісту судинного сплетенія.Ето свідчить про перенесений раніше крововиливі в судинне сплетення без прориву крові в порожнину бококвого шлуночка.
Для своєчасного виявлення наростання крововиливу необхідно дінаміческоео сканування, проведене кожні 7-10 дней.Увеліченіе розмірів бічних шлуночків зустрічається у 26-44% дітей, які перенесли гостре ПВК і може бути діагностовано через 1-2 дні після кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатація передує прояленію клінічних симптомів за кілька днів або навіть нед.Увеліченіе бічних шлуночків мозку після крововиливу досягає максимуму до 2-4 тижня, в той час як персистуюча дилатація може може спостерігатися в теченіенесколькіх місяців або навіть років, але вона не прогресує і залишається пропорційної розміру голви.Прі невеликих внутрішньошлуночкових крововиливах вентрікуломегалія разрешаетмя в основному зазвичай до 7 дню.Степень розвитку внутрішньої гідроцефалії прямо пропорційно тяжкості кровоізліянія.Прічіной гострої внутрішньої гідроцефалії явдяєтся обструкція тромбом, а хронічній - облітеруючий арахноідіт.Расшіреніе 3 та 4-го шлуночків мозку дозволяють визначити рівень обструкціі.Характерним последмтсвіем постгеморагічної внутрішньої гідроцефалії є відділення внутіріжелудочкового тромбу від епендіми.Прі паренхіматозних крововиливах, що виникають у дітей через 3-8 тижнів спостерігається розвиток поренцефаліческіх кіст, пов'язані з бічними шлуночками головного мозга.Обично гинуть до 60% дітей з паренхіматозними крововиливами. Достовірність УС діагностики ПВК доведена при порівнянні даних УС і патолагоанатоміческіх вскритій.Індекс чутливості методу склав 92,7%, індекс специфічності - 94,3%. Розходження з даними патологоанатомічного розтину пояснюється інтервалом часу від моменту сканнірорванія до смерті дитини або розповсюдження крововиливу від субепендімального до параенхиматозного.Кровоизлияния менше 5 мм не діангстіруются датчиком 5,0 МГц.Прі порівнянні рехультатов УС і КАТ кореляции двох методів складає 50 -100%. ПР і КАТ тромб через 5-7 днів після крововиливу має ту ж щільність, що й тканина мозку і іможет бути не видно (Божков Л.К., 1983). Субепендімальние гематоми на КАТ не визначаються (Grant E.et al., 1981).
Крововиливу в талумус у новонароджених дітей зустрічаються редко.У доношених дітей воно як правило первинне, а у недоношених може виникнути з судин гермiнального матриксу і розповсюджуватися на область таламуса.
Внутріможжечовие крововиливи виникають звичайно з кори мозочка, рідше з субепендімального шару даху 4-го желудочка.У таких дітей виникає дополнічельная гіперехргенная структура в області мозочка.
Спонтанні крововиливи в паренхіму мозку можуть бути обумовлені порушенням гемостазу, вадами розвитку судин гоовлоного мозку, травмою або перинатальної інфекцією.
Діагностика субдуральних крововиливів у вмногом залежить від їх размеровв і локалізаціі.Масівние вровоізліянія супроводжуються зміщенням структур середньо ї лінії, при цьому може бути бачити анехогенна випіт.
Ехографічні ознаки субарахноїдального крововиливу є наявність тромбу в розширеній латеральній борозні.
НС у діагностиці субарахноїдальних, субдуральних і локальних паренхіматозних крвоізліяній малоінформативна і служить методом первічеого скринінгу, який дозволяє виділити групи дітей для більш детального обстеження КАТ.Наряду з ушкодженнями геморагічного характеру у новонароджених часто зустрічаються іщеміеческіе порушення, локалізація і поширеність яких також залежить від гестаційного віку дитини .
НСГпозволяет діагностувати фокальні і мультифокальні некрози, status mormoratus базальних ядер, селективний некроз нервових клітин, перивентрикулярна і субкортикальна лейкомаляції.
Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ)-ушкодження білої речовини головного мозку ішемічної природи навколо зовнішніх кутів бічних желудочков.Ета патологія найбільш часто зустрічається у недоношених дітей (Власюк В.В., Туманов В.М., 1985). Вперше в отеченственной літературі термін "перивентрикулярна лейкомаляція "був використаний в роботі Т. П. Жукової (1978). Автори вивчали головний мозок недоношених дітей, які перенесли асфіксію і сепсіс.До впровадження в практику сучасних методів УС діагноз ПВЛ ставився тільки на підставі патоморфологічного дослідження, оскільки специфічної неврологічної симптоматики вона не має (Benker BA, Larroshe JC, 1962). Проведені дослідження дозволили виявити частоту, що привертають факториі клінічні прояви ПВЛ.Установлено, що ПВЛ найбільш характерні для мозку незрілих новонароджених і развіваютяс в зонах прикордонного кровообігу, між басейнами передньої, середньої і задньої мозкових артерій.Колічество гілок і анастомозами залежить від стпені зрілості мозку.
Прикордонні зони особливо чутливі до ішеміі.Наіболе часта локалізація ПВЛ наблюдаерся в області тел, передніх і потиличних рогів бокових шлуночків мозга.Согласно даними патанатомічні досліджень частота ПВЛ серед недоношених дітей, померлих до 1 міс життя, досягає 17-20%, серед доношених-15 %. Частота ПВЛ залежить і від длітелності ШВЛ.
ПВЛ має поліетіологічне природу, частіше пов'язані з ускладненим перебігом вагітності та родов.Основнимі факторами ризику є важка хронічна і гостра інтранатальна гіпоксія, пов'язані з порушенням матково-плацентарного кровообігу, кровотечами під час вагітності і родов.К групі високого рсска розвитку ПВЛ також відносять дітей з з індромо дихальних розладів, відкритою артеріальною протокою, вродженими вадами серця, виразково-некротичним ентероколітом, інфекіонно-токсичним шоком.
На тлі незрілості судин головного мозку, незавершених процесів мієлінізації і несовершенствованія механізмів ауторегуляції мозгвовго кровообігу, перераховані чинники ведуть до ішемії в перивентрикулярної білій речовині і до венозного застою.Гіпоперфузія і "обкрадиваеіе" нервової тканини в зонах колатерального кровообігу є основними патоорфологічесімі механізмами порушення мозгвого кровообігу пріПВЛ . Хронічна і (або) гостра гіпоксія в поєднанні з артеріальною гіпотензією в найбільшою мірою пошкоджують зони з найменш інтенсивним кровообращеніем.В області некротизованої тканини нерідко відбуваються вторинні вровоізліянія з образоаніем геморагічних інфарктів і пери-інтравентрікулярних кровоизлияний.Прижизненнаф діагнгстіка ПВЛ стала можливою завдяки впровадженню в практику НС.ПВЛ вияалена у 6,5% -7,5% недоношених дітей з масою тіла до 1700 г, у 16% недоношеннфх дітей, гестаційний возрачт яких менше 34 тижнів. і у 8% доношених дітей (Levene L.et al., 1983). Ранні прояви ПВЛ при скануванні харктерізуются підвищеної ехопллотностью в області перивентрикулярного білої речовини бічних желудочков.Ехогенность цих зон за інтенсивністю відповідає хоріоідальних сплетенія.Так як ореол підвищеної перивентрикулярної ехоплотності присутній в нормі у недоношених новонароджених, виникає складність ідентифікації гострої фази ПВЛ.
Необхідно диференціювати ПВЛ від локальної форми паренхіматозного крововиливу., Останнє характеризується поширенням патологічного вогнища на периферію мозку, при ПВЛ зона підвищеної ехоплотності розташовується в перивентрикулярної області.
ПР і діанміческом скануванні в зонах з раніше підвищеної ехоплотностью поступово формуються вільні від ехосигналів порожнини-псевдокісти, які можуть прогресивно збільшуватися в размерах.Образованіе кіст спостерігається в інтервалі часу 7 днів-4 тижнів, але вони можуть зустрічатися і при народженні, що свідчить про внутрішньоутробний характері патологіі.Діаметр, кількість і локалізація кіст є важливим прогностичним критерием.Перивентрикулярные кісти розмірами 2-3 мм в подальшому можуть ісчезать.Гістологіческіе дослідження показали, що в цих випадках на місці кіст утворюються осередки гліозу і рубовой ткані.У дітей з множинними кістами кістами, розташованими по всій перивентрикулярної області, як правило виявляються важкі неврологічні розлади: церебральні паралічі, затримка розумового розвитку, порушення слуху і зору, вторинна генералізованнная атрофія гоолвго мозку (Студенікін М.Я., 1984). Ехографіческімі ознаками церебральної атрофії є ​​розширення межполушарной борозни, субарахноїдальних просторів, наявність внутрішньої симетричної гідроцефалії, а також розширення мозкових борозд.Прорив перивентрикулярні кіст призводить до закінчили писати з бічними шлуночками мозку і освіти "псевдожелудочка".
За даними УС часто важко відрізнити геморагічний та негеморрагіческій інфаркти мозга.Однако гіперехогенний вогнище при ішемічному інфаркті появляктся пізніше, ніж при геморагічному (після 14 дня життя), його щільність завжди менше щільності судинного сплетення.
Ішемічні вогнища в області підкіркових ядер і зірітельного бугра на ехограмі представлені ділянками повишеннойехоплотності, які в динаміці уменьшаются.Прі субкортікальной лейкомаляції інфаркти виявляються в корі мозку і білій речовині, в областях між передньої, середньої і задньої мозковими артеріями і значно рідше-в білій речовині перивентрикулярної області, наданої кортикальної та центральної артеріями.
НС має певне значення в діагнгостіке інфекційних уражень головного мозку (менінгіт, внутрішньоутробні специфічні інфекції) і дає возможнотсть своєчасно виявляти їх наслідки (гідроцефалія, вентрикуліт, абсцес, субдуральная гідроми).

НСГ дозволяє з високим ступенем достовірності виявляти вроджені вади розвитку: вроджену гідроцефалію, голопрозенцефалія, агенезія мозолоістого тіла порожнини прозорої перегородки, аневризму вени Галена, вади розвитку Денді-Уокера і синдром Арнольда-Кіарі.
Ехографічні риси пухлин неспеціфічни.Все вони можуть проявлятися кістозними утвореннями, і як правило супроводжуються гідроцефалією.
Таким чином, неінвазивний, безпеку і відсутність протівопоказіній дозволяють рекомендувати метод УС для діагностики уражень гоовного мозку на всіх етапах спостереження новонароджених дітей.


Глава 13.Організація і проведення скринінгового ультразвукового ісследованяі в акушерській практиці.
Визначення терміна "скринінг" (від англійського screening-просіювання) дано I. Wilson, G. Jugner в 1968 році в офіційному докуіенте ВООЗ-предположітелное виявлення недиференційованої раніше хвороби чи дефекту за допомогою тестів, обстежень або інших процедур, що дають швидкий ответ.В надалі пропонувалися й інші визначення, найбільш вдале з них (D. Sackett, 1975)-тестування мабуть здорових добровольців з підрозділом їх на групи з високою і низькою вірогідністю захворювання. Скрінінр - це придбання інформаціі.Скрінінговая програма, це не тільки придбання інформації, але і обов'язкове використання її у бідах охорони здоров'я. Метод, планований для скринінгу повинен бути:-недорогих і окупати витрати-побут безпечним-мати високу діагностичну ефективність


2.Зенков Л.Р., Ронкін М. А. Функціональна діагностика нервових хвороб. Руководство.-М.: Медіціна.-1991.-Ехо-ЕС: с.343-391; Допплер: С.392-422.


1. Історична довідка, загальні фізичні основи та систематика
ультразвуку методів діагностики
Ультразвукові методи діагностики захворювань нервової системи засновані на застосуванні ультразвука.Возможность застосування ультразвуку для виявлення невидимих ​​об'єктів вперше була показана Спаланцані в 1793 р. вони встановив, що летючі миші, позбавлені можливості сприймати звук, втрачають здатність орієнтуватися в темноте.В 1918 г.Ланжевен розробив ультразвукову аппрататуру для виявлення підводних човнів з допомогу відбитих від них ехосігналов.Впервие використовував для дослідження структури твердих непрозорих тіл було запропоновано С. Я. Соколовим у 1928 г.Разработанний ним прилад отримав назву ультразвукової дефектоскопії. У початковий період розробки ультразвукової діагностики була показана неефективність трансмісійного методу (по поглинанню ультразвуку) для ісследовнія внутрічесрепного простору, оскільки основні відмінності в інтенсивності поглинання в різних відділах голови обумовлювалися в основному неоднорідностями поглинання в стінках черапа, а відмінності пов'язані з мозковим речовиною і патологічними утвореннями, опинялися за межами роздільної можливості методу (Ford R., 1963).
Вперше можливість ефективного використання локаційного методу (по відображених ехосигналів) була показана LAFrench з співавт. (1951), які отримали добре ідентіфііруемие сигнали від пухлини мозку при зондуванні відкритого мозга.Основной зрушення у розвитку ультразвукової діагностики намітився після робіт L. Leksell (1956,1958), який встановив, що найважливішим критерієм УЗ діагностики є зміна положення ехосигналу, відбитого від серединних структур головного мозку (епіфіз, 3 шлуночок, прозора перегородка). Розроблений ним метод він назвав ехоенцефалографіей.Ето назву в наслідку було прийнято у всьому міре.Отечественние автори внесли свій вклад.Л.Р.Зенков (1969,1973) досліджував фактори, визначають величину зміщення серединних структур мозку (характер, розмір, докалізація палотологіческоо освіти, набряк мозку і т.д.). В. Є. Гречка (1966) вивчав судинну церебральну патологію-розробив критерії диференціальної діагностики геморагічного та ішемічекого інсультов.Показани можливості діагностики гідроцефалії поразок задньої черепної ями (Зенков Л.Р. і др.61973; Ambrose J., 1964).
Одночасно з розвитком одномірної ехоенцефалографії з 1957 року ведуться роботи в напрямку мозданія двомірної ехоенцефалографії, яка б в принципі могла б дати картину площині перерізу мозку і забезпечити безпосередню ультразвукову візуалізацію внутрічесрепного простору і патологічних утворень (Kikushi J.et al., 1957; Adapon BD et al., 1965; De Vieger M., et al., 1968). Однак до теперішнього часу розробка стандартного клінічного методу дослідження на цій основі пов'язана з істотними труднощами, зумовленими екрануючими властивостями кісток черепа, що відбивають, поглинаючих і розсіюють ультразвукові промені, що призводить до збіднення і спотворення інформаціі.Із через слабкість ехосигналів, відображені безпосередньо від патологічних утворень , їх безпосередня візуалізація при двомірної ЕхоЕГ виявляється можливою у відносно невеликому відсотку случаев.Существуют також труднощі інтерпретації двомірної Ехо-ЕГ. Ехо-сигнали виглядають однаково незалежно від позитивних або негативних акустичних контрастів, що не дозволяє відрізнити кісти від щільних образованій.Повишается ефективність двомірного методу при комплексній оцінці зображення з урахуванням всіх вторинних пізнаков порушення вунутрічерепних анатомічних зваімооотношеній.м (Карахан В.Б.61976; Карлов В.А., Карахан В.Б., 1980). Автори вказують на необхідність застосування обох методик та одно-і двомірне езо, ці методики доповнюють один друга.Указанние вище труднощі, відсутність адаптованої і стандартизованої до дослідження мозку серійної і розробленої методики дослідження є причинами того, чтодвухмерная методика поки не стала загальноприйнятою і до натсоящег часу метод одномірної луна залишається основним у неврології та нейрохірургії (Зенков Л.Р. та ін, 1991).
Якщо двомірна луна-ег через котной покриви голови не знайшла шірокогопрімененія, той спотльзованіе методики секторного ультразвукового сканування через открпитие джерельця у новонароджених і грудних дітей, застосовуваної з початку 80-х років, стало нині цінним методом діагностики перінатальнихз ураження мозку та іншої внутрічесрепной патології у дітей раннього дитячого віку. (Babcoch DS, Han BK, 1981; Stannard MW, Jimenez JF, 1982).
Дослідження провоядят через велике джерельце із застосуванням механічного секторного сканніроваія з кутом 90 о. Скануючи вов фронтальній площині отримують Фронталь зріз з зображенням межполушарной щілини, мозолистого тіла, перегородки, бічних і 3-го шлуночків, Сільвієвій борозни, гіпокампу, підкоркових і сволових ядер і мозжечка.Сакніруя в сагітальній плосковті повертаючи датчик вправо і вліво отримують відповідні ізображенімя правого ілевого півкуль в поздовжньому зрізі (Schumacher R., 1984a; Allan WC, Philip AG, 1985).
Метод дозволяє отримати достатньо чіткі зображення основних мозкових структур, діагностувати аномалії розвитку, включаючи кісти, агез мозолистого тіла, хробака та ін, пухлини мозку, гематоми, внутріжелужочковие і паренхіматозні крововиливи, гідроцефалію (Січінава Л.Г., Казакова Л.Є., 1984; Стратулат П.М. та ін, 1984; Stannard MW, Jimenez JF, 1982; Babcoch DS, 1984; Han BK et al.1984; Schumacher R., 1984; Strassburg HM et al., 1984; Allan WC, Philip AG, 1985). До теперішнього часу розроблені основні критерії нормальної анатомії мозку на основі ультраслглграфіі, методики розрахунку площі шлуночкової системи головного мозку (Schumacher R., 1984,1984 a).
HMStrassburg та ін (1984) виділяють 4 основні критерії пухлини головного мозку у новонароджених: 1) пряме зображення пухлини з чітко окресленими, гомогенно посиленими відображеннями, характерними для солідних, зазвичай перивентрикулярні пухлин; 2) нечітко відмежовані, негомогенні відбиття від пухлин або супроводжуючих її некрозів і геморагій при інфільтруючих пухлинах, 3) зони вільні від зображень, відповідні кисті; 4) непрямі ознаки у вигляді дислокацій, асиметрія шлуночків, деформації нормальних утворень.
Крім згаданої патолоігіі при УС діагностується полікістоз мозку, туберозний склуроз, токсоплазмоз (Frank LM et al., 1984; Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al., 1984).
Судячи за даними большінстква публікацій, при використанні современой удосконаленої УС-аппраіатури точність методики така, що делавет практично непотрібною ПЕГ і в переважній більшості випадків замінює КТ, відрізняючись від першої атравматічность, а від другої доступністю і порівняльною дешевизною. Методика УС по суті виходить за рамки власне функціональної діагностики (Л. Р. Зенков та ін, 1991), відноситься до категорії методів прямої візуалізації та організаційно зазвичай входить до складу рентгенорадіологічних лабораторій (Schumacher R., 1984; Laub MC, Ingrisch H. , 1984).


В якості носія інформації при УЗД використовують ультразвук, представляющй собою механічні поширюються пружні коливання середовища з частотою більшої частоти чутного звуку, тобто вище 18 000 Гц.
При високій частоті коливань ультразвук може бути сформований в гостро направляється лучі.Прі довжині хвилі значно меншою ніж товщина середовища, в яку переходить ультразвук6і при достатній різниці акустичних опорів двох середовищ на кордоні між ними відповідно до законів геометричної лінійної отікі (кут падіння дорівнює куту відбиття ) відбувається відображення ультразвука.В однорідному середовищі ультразвук поширюється з постійною скоростью.Для тканин людського організму, зокрема тканини мозку, ця швидкість близька до швидкості поширення ультразвуку у воді і становить близько 1500 м / c.Указанние властивості ультразвуку посзволяют використовувати його для визначення відстані між місцем, в якому ультразвук був згенерує, і місцем де він був прийнятий за формулою:
S = V xt, де S-шлях пройдений ультразвуком; V-швидкість звуку в даному середовищі за даних умов; t-час поширення ультразвуку.
Відображення ультразвуку за законами геометричної оптики дозволяє по напрямку посланого ультразвукового променя і положенню точки, в якій прийнято це, точно визначити місце розташування відбиває структури. Ці два головні чинники є основою застосування методу ультразвуквого зондування для цілей визначення положення і топографії внутрішньочерепних структур. Зенков стр 347


2 *. Ультразвукові методи діагностики ... (монографія)
================================================== =====


УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ В Невропатолог І
НЕЙРОХІРУРГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ


Зміст ----------- 1. Історична довідка, загальні фізичні основи і систематика ультразвуку методів діагностики 2. Одновимірна ехоенцефалоскопії (А-режим) 2.1. Фізичні особливості методу 2.2. Використовувана апаратура 2.3. Методика дослідження
2.3.1.Рутінная ехоенцефалоскопії
2.3.2.Інтраопераціонная ехоенцефалоскопії 2.4. Ехоенцефалоскопіческіе дані в нормі 2.5. Ехоенцефалоскопіческіе дані при патології
2.5.1.Об'емние процеси головного мозку супратенторіальної
локалізації
2.5.2.Гідроцефалія


2.6. Загальна оцінка ефективності методу та можливі джерела
помилок


3. Двомірна ехоенцефалоскопії (нейросонографія, В-режим). 3.1. Фізичні особливості методу нейросонографії 3.2. Використовувана апаратура 3.3. Методика нейросонографічного досліджень
3.3.1.Обзорная (рутинна) нейросонографія
-Чрезроднічковая
-Через скроневу кістку
-Через інші "ультразвукові вікна"
3.3.2.Інтраопераціонная нейросонографія
-Діагностична (уточнення розташування пат вогнища)
-Контрольна (повнота видалення пат вогнища)
-Сонографические наведення (навігація)
3.3.3.Нейросоноденсітометрія
3.3.4.Нейросонопланіметрія
3.3.5.Соновентрікулографія 3.4. Нейросонографічного зображення мозку в нормі 3.5. Нейросонографічного зображення патологічних состяній
головного мозку
3.5.1.Об'емние процеси головного мозку супратенторіальної
локалізації
3.5.2.Гідроцефалія 3.6. Загальна оцінка ефективності методу та можливі джерела
помилок 4. Доплерографія


================================================== =====================


2. Одновимірна ехоенцефалоскопії (А-режим) 2.1. Фізичні особливості методу 2.2. Використовувана апаратура 2.3. Методика дослідження
2.3.1.Рутінная ехоенцефалоскопії
2.3.2.Інтраопераціонная ехоенцефалоскопії 2.4. Ехоенцефалоскопіческіе дані в нормі 2.5. Ехоенцефалоскопіческіе дані при патології
2.5.1.Об'емние процеси головного мозку супратенторіальної
локалізації
2.5.2.Гідроцефалія


2.6. Загальна оцінка ефективності методу та можливі джерела
помилок


3. Двомірна ехоенцефалоскопії (нейросонографія, В-режим). 3.1. Фізичні особливості методу нейросонографії 3.2. Використовувана апаратура 3.3. Методика нейросонографічного досліджень


3.3.1.Обзорная (рутинна) нейросонографія
-Чрезроднічковая


з д 3.5. Нейросонографічного зображення патологічних состяній
головного мозку


3.5.1.Об'емние процеси головного мозку супратенторіальної
локалізації
3.5.2.Гідроцефалія


3.6. Загальна оцінка ефективності методу та можливі джерела
помилок


4. Доплерографія


3 * Ультразвукові методи діагностики (лекція)
================================================== ==
УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ В ДИТЯЧОЇ
Невропатології та нейрохірургії
================================================== ==


Доповнення (розмістити по тексту)
За ВООЗ УС ставитися до методів променевої діагностики першого рівня, тобто до найбільш простим і досить інформатічним.
У США цей метод називається - "ультразвукова сонографія" Німеччина - "ультразвукова томографія", у Франція - "ехотомографія" В СРСР прийнято - "ехографія". Методи УЗ діагностики: одновимірний метод (А-метод); двомірне (В-сканування), динамічне (М-розгортка).
У нстоящее в ремя у вітчизняній літературі є лише одна монографія з питань УЗ у дитячому віці (Дворяквскій І.В. ін, 1987).
Літературні дані вказують на можливість застосування УЗ як сріннінг методу діагностики спінальгого дізрафізма. Е. В. Ульріх і ін (1991) запропонували термін "ехоспонділографія"


Впровадження в клінічну практику методів КТ та ЯМР зробило революцію в діагностиці захворювань нервової сістеми.Еті методи вперше дозволили прижиттєво досить докладно характеризувати структурні особливості головного мозга.Вместе з тим багаторічна практика застосування цих методів виявила і певні їх недостаткі.Основнимі з яких є наступні: - необхідність транспортувати хворого до апарату; - при проведенні обстеження хворий повинен бути поміщений в
строго певному положенні на столі-горізонтльно, особою
вгору; - під час обстеження хворий повинен бути нерухомим,-неможливість проведення дослідження в режимі реального вре-
мени; - значне обмеження можливості застосування методів у вре-
ма нейрохірургіческоіх операцій; - КТ пов'язано з рентгенівською навантаженням;
Перелічені недоліки та особливості методів КТ і ЯМР томографії значно ограничевавшие можливості їх використання при багаторазових динамічних досліджень для об'єктивізації оцінки стану головного мозку при гострих і важких ураженнях ЦНС, особливо у младенцев.Вопроси своєчасної діагностики різних форм ураження нервової системи у новонароджених дітей є одним з найбільш актуальних питань перінатологіі.Ето пов'язане з особливими труднощами в топічної діагностики ушкоджень нервової системи у новонароджених, що пов'язано з анатомічної і функціональної незрілістю ЦНС і дифузної реакцією всіх структурних елементів і відділів мозку у відповідь на різноманітні патологічні дії.
Зазначені фактори з'явилися передумовами для розвитку альтернативних методів діагностики захворювань головного мозга.Значеніе одного з найбільш ефективних методів набув метод ультразвукової діагностікі.Внедреніе в практику ультразвукових приладів, що працюють в режимі реального часу з використанням секторального сканування, дозволило проводити ісследовпанія з невеликих "акустичних вікон" ( великий і малий джерельця, шви черепа). Метод сонографії може застосовуватися і у більш старших дітей при наявності ультразвукових оконразошедшіеся щви, кісткові дефекти, витончення кістки або спеціально накладені фрезові отверстія.Метод часто альтернативний КТ та ЯМР.
Особливе значення має сонографія у младенцев.У них НСГ є методом вибору і цей метод перевершує за значимістю та КТ та ЯМР-томографію.
НСГ дуже швидко завоювала широку популярність у світі як найбільш об'єктивний метод прижиттєвої верифікації більшості патологічних станів мозку младенцев.Ранее ця можливість на жаль реалізувалася тільки в прозекторській.
Разом з тим, значно зросла відповідальність лікаря, що дає висновок щодо сонограмі, оскільки неправильне трактування зображення може призвести до сумних наслідків.

Досвід показує, що клініцист, що має необхідні знання в області сонографії має можливість ефективного зіставлення отриманих анатомічних відомостей з клінікою, а тому правильно трактувати сонографические зміни мозку, які часто мають зовні подібне зображення при принципово різних лікувальних заходах (ПВКПВЛ). Тому, навіть при наявності фахівця, підготовленого за НСГ, ідеальним є спільна оцінка сонографічного зображення в режимі реального часу за участю лікуючого лікаря-невропатолога.


I. Історія розвитку та фізичні основи ультразвукових методів
діагностики.


Ультразвукові методи діагностики захворювань нервової системи засновані на застосуванні ультразвука.Возможность застосування ультразвуку для виявлення невидимих ​​об'єктів вперше була показана Спаланцані в 1793 р. вони встановив, що летючі миші, позбавлені можливості сприймати звук, втрачають здатність орієнтуватися в темноте.В 1918 г.Ланжевен розробив ультразвукову аппрататуру для виявлення підводних човнів з допомогу відбитих від них ехосігналов.Впервие іспользовніє ультразвуку для дослідження структури твердих непрозорих тіл було запропоновано С. Я. Соколовим у 1928 г.Разработанний ним прилад отримав назву ультразвукової дефектоскопіі.Впервие ультразвук в медичній діагностиці застосував Dussik в 1942 році (цитата за Е. Парайц і Й. Сенаші, 1980). В основі пропозиції автора лежав факт, що спрямований на череп ультразвук поглинається мозковою рідиною менше, ніж речовиною мозга.Іспользуя відповідну реєстрацію автор зміг визначити величину мозкових шлуночків. Метод застосовувався автором називається трансміссіонним.Аналіз проводився з поглинання ультразвука.Дальнейшее застосування цього методу показало його непридатність для клінічного дослідження внутрічесрепного простору, оскільки основні відмінності в інтенсивності поглинання в різних відділах голови обумовлювалися в основному неоднорідностями поглинання в стінках черапа, а відмінності пов'язані з мозковим речовиною і патологічними утвореннями, опинялися за межами роздільної можливості методу (Ford R., 1963).
Вперше можливість ефективного використання локаційного методу (по відображених ехосигналів) була показана LAFrench із співавт. (1951), які отримали добре ідентіфііруемие сигнали від пухлини мозку при зондуванні відкритого мозку.
Особливе значення у становленні ультразвукових методів діагностики мали роботи Leksell.В 1955 автор встановив, що при опроміненні черепа ультразвуком останній відбивається від утвореннями середньої лінії (епіфіз, 3 шлуночок, прозора перегородка). Автор міг встановити локалізацію органічного задолеванія в порожнині черепа (1955, 1956). Розроблений ним метод він назвав ехоенцефалографіей.Ето назву в наслідку було прийнято у всьому міре.С тих пір метод ехоенцефалографії застосовувався багатьма як в нейрохірургії так і в інших областях медіціни.Монографія Mostafawy (1971) узагальнює досвід застосування ехоенцефалоскопії у детей.Отечественние автори внесли свій внесок. Л. Р. Зенков (1969,1973) досліджував фактори, що визначають величину зміщення серединних структур мозку (характер, розмір, докалізація палотологіческого освіти, набряк мозку і т.д.). В. Є. Гречка (1966) вивчав судинну церебральну патологію- розробив критерії диференціальної діагностики геморагічного та ішемічекого інсультів. Показано можливості діагностики гідроцефалії поразок задньої черепної ями (Зенков Л.Р.і др., 1973; Ambrose J., 1964).
Одночасно з розвитком одномірної ехоенцефалографії з 1957 року велися роботи у напрямку створення двомірної ехоенцефалографії, яка б в принципі могла б дати картину площині перерізу мозку і забезпечити безпосередню ультразвукову візуалізацію внутрішньочерепного простору і патологічних утворень (Kikushi J.et al., 1957; Adapon BD et al., 1965; De Vieger M., et al., 1968). Однак до теперішнього часу розробка стандартного клінічного методу дослідження на цій основі пов'язана з істотними труднощами, зумовленими екрануючими властивостями кісток черепа, що відбивають, поглинаючих і розсіюють ультразвукові промені, що призводить до збіднення і спотворення інформаціі.Із через слабкість ехосигналів, відображені безпосередньо від патологічних утворень , їх безпосередня візуалізація при двомірної ЕхоЕГ виявляється можливою у відносно невеликому відсотку случаев.Существуют також труднощі інтерпретації двомірної Ехо-ЕГ.Ехо-сигнали виглядають однаково незалежно від позитивних або негативних акустичних контрастів, що не дозволяє відрізнити кісти від щільних образованій.Повишается ефективність двомірного методу при комплексній оцінці зображення з урахуванням всіх вторинних пізнаков порушення вунутрічерепних анатомічних зваімоотношеній (Карахан В.Б.61976; Карлов В.А., Карахан В.Б., 1980). Автори вказують на необхідність застосування обох методик та одно-і двомірне луна, ці методики доповнюють один друга.Указанние вище труднощі, відсутність адаптованої і стандартизованої до дослідження мозку серійної і розробленої методики дослідження є причинами того, що двомірна методика поки не стала загальноприйнятою і до натсоящего часу метод одномірної луна залишається основним у неврології та нейрохірургії (Зенков Л. Р. та ін, 1991).
Якщо двомірна луна-ег через шкірні покриви голови не знайшла широкого застосування, то використання методики секторного ультразвукового сканування через відкриті джерельця у новонароджених і грудних дітей стало нині цінним методом діагностики перинатальних уражень мозку та іншої внутрічесрепной патології у дітей раннього дитячого віку (Babcoch DS , Han BK, 1981; Stannard MW, Jimenez JF, 1982).
Нейросонографічного дослідження головного мозку новонародженого вперше проведено в 1978 році. Перші результати його використання опубліковані Pape KEet al. в 1979 году.С цього часу нейросонографічного прилади стали широко застосовуватися в неонатальних центрах в діагностиці захворювань ЦНС, серця і органів черевної порожнини (Grant EG, et al., 1980; Johnson MLet al., 1980).
До теперішнього часу розроблені основні критерії нормальної анатомії мозку на основі ультрасонографії, методики розрахунку площі шлуночкової системи головного мозку (Schumacher R., 1984,1984 a).
В якості носія інформації при ультрасонографічного дослідження використовують ультразвук, представляющй собою механічні поширюються пружні коливання середовища з частотою більшої частоти чутного звуку, тобто вище 18 000 Гц.
При високій частоті коливань ультразвук може бути сформований в гостро направляється лучі.Прі довжині хвилі значно меншою, ніж товщина середовища, в яку переходить ультразвук і при достатній різниці акустичних опорів двох середовищ на кордоні між ними, згідно з законами геометричної лінійної отікі (кут падіння дорівнює куту віддзеркалення), відбувається віддзеркалення ультразвука.В однорідному середовищі ультразвук поширюється з постійною скоростью.Для тканин людського організму, зокрема тканини мозку, ця швидкість близька до швидкості поширення ультразвуку у воді і становить близько 1500 м / c. Зазначені властивості ультразвуку дозволяють використовувати його для визначення відстані між місцем, в якому ультразвук був згенерує і місцем де він був прийнятий за формулою:
S = V xt, де S-шлях пройдений ультразвуком; V-швидкість звуку в даному середовищі за даних умов; t-час поширення ультразвуку.
Відображення ультразвуку за законами геометричної оптики дозволяє по напрямку посланого ультразвукового променя і положенню точки, в якій прийнятий відповідь, точно визначити місце розташування відбиває структури.Еті два головні чинники є основою застосування методу ультразвуквого зондування для цілей визначення положення і топографії внутрішньочерепних структур.


Методи ультразвукових досліджень.


Термін "ультразвукові дослідження" є збірним поняттям і об'єднує досить різні за можливостями та діагностичної значимості методи.Общее у них одне-носій інформації - ультразвук.
Розрізняють ультразвукові дослідження в А-режимі (від англійського amplitude)-ехоенцефалографія; B-режимі (від англійського) - нейросографія, М-режимі (від англійського move), а також доплерографія.
Зображення мозку у В-режимі може аналізуватися візуально (1), з метою оцінки загальної ехоархітектоніческой картини мозку, (2) об'єктивізувати та порівнюватися сонографічної щільність окремих фрагментів зображення (соноденсітометрія).


Ехоенцефалографія (А-режим)


Апарати "Ехо-11" та "Луна-12" складаються з високочастотного генератора, ультразвукового перетворювача (зонду), приймача, індикаторного блоку, і реєструючого устройства.Пріменяются датчики діаметром 25 і 10 мм з робочою частотою 0,88; 1,76 та 2,64 мГц.
Дослідження проводиться в режимі відлуння, перевірка правильності виконаних замірів в режимі трансмісії.
Зондування проводять по 4 трасах-передній, середній, задній і ніжней.Основним орієнтиром при визначенні трас зондування є зовнішній cлуховой прохід. Середня траса розташована на 4 см вище і на 1 см допереду від зовнішнього слухового проходя.Передняя траса на 1-2 см допереду, а задня на 2-3 см до заду від середньої трасси.Ніжняя траса зондування розташовується на 2 см нижче середньої і на 1 см до заду від нее.Начінают дослідження з середньою трасси.Прі цьому М-ехо формується 3 шлуночком, вимірюють глибину залягання 3-го шлуночка, шіруну підстави М-ехо, а також ІБЖ.Определяют М-ехо по передній, потім по задній трасах ( Останнім утворено відповіддю відповідно від прозорої перегородки і епіфіза). При зондуванні по нижній трасі визначають ІМП.Ісследованіе виробляють з обох сторін зі строго симетричних точек.Завершают дослідження зондуванням в режимі трансмісії.


Загальна характеристика ехограми: початковий, серединний і кінцевий комплекс, латеральні луна-сигнали. Додаткові і патологічні луна-сигнали.
Методика розрахунку зсуву та перевірки


Основне значення Ехо-ЕГ визначення зміщення М-ехо.


Поняття індекс бічних шлуночків (lateral ventricular index, LVI) ввів Evans ще в 1942 году.ІБЖ-це дріб, де в чисельнику відстань між зовнішніми стінками бічних шлуночків (d), а в знаменнику бітемпоральние діаметр черепа (D), тобто відстань між початковим і кінцевим луна. LVI = d / D.В нормі ІБЖ сотявляет від 0,2-0,32. Збільшення індексу зазвичай вказує на розширення бічних желудочков.У новонароджених ІБЖ вважається нормою до 0,35.
Поняття ІМП (brain mantle index, BMI) ввели Schiefer, Kazner, Kunze (1965). Це дріб, де в чисельнику відстань між середнім і кінцевим луна (а), а в знаменнику відстань між зовнішньою стінкою скроневого роги тієї самої сторони та кінцевим луна (b). ІМП (a / b) в нормі становить від 2 до 2,2. Збільшення індексу вказує на витончення мозкового плаща.


Б - режим II. Використовувана апаратура Ultrasoumd System Aloka SSD-620, 650 (100 тис дол.), 680; (Японія) "Acuson 128XP / V" і "Sterling" Computed sonography system (Philips, USA) "Ausonix Microimager 1000" (Австралія), Tashiba (Японія ); Sonolain (Німеччина), Sonotron (Diasonic, США) Ultramark 4 Plus (США) (90-100 тис дол США) Combison 320-5 (Kretztechnik, Австрія); SDL-32 (Shimadzu, Японія) CFM Series (725,750) . Kontron (Сигма 44, Франція, 180 тис дол США) Ехотомоскоп ЕТС-ДМУ-02 (Москва, Росія) секторним датчиком 3 мГц (450 тис руб) Ехокрдіоскоп ЕКС-У-01 (Литва, 480 тис руб) Прилад з кутовим механічним скануванням (Н. Новгород) Застосовуються лінійні, секторальні та конвексниє датчики з частотою 3,5, 5, 7,5 мГц
Судячи за даними большінстква публікацій, при використанні современой удосконаленої УС-аппраіатури точність методики така, що делавет практично непотрібною ПЕГ і в переважній більшості випадків замінює КТ, відрізняючись від першої атравматічность, а від другої доступністю і порівняльною дешевизною.


Показання до застосування НСГ у новонароджених.
Показання до нейросоногорафіі у новонароджених багато в чому визначаються гестаційним возрастом.Ввіду високої частоти уражень ЦНС кожен глибоконедоношені новонароджений з низькою масою тіла повинен бути обследорван як мінімум три рази: у віці 3 днів, 10 днів і 2-3 міс (Баертс В., 1990) . При виявленні патології повторні дослідження можна проводити частіше, залежно від виду пораженія.Нейросонографія показана не тільки при плановому обстеженні, але повинна також проводитися при раптовому погіршенні стану дитини, появи патологічної неврологічної симтоматики, бистором збільшенні окружності голови, зниження гематокриту, септіцеміі.Рутінная нейросонографія зазвичай не використовується у доношених новорожденних.Показанія до його застосування у дітей цієї групи є асфіксія, патологічна неврологічна симптоматика, швидке збільшення кола голови, видимі зовнішні аномалії ЦНС.Многіе вроджені вади розвитку ЦНС супроводжуються анатомічними змінами головного мозку, що робить чрезроднічковую НСГ методом вибору в діагностиці цих аномалій.У багатьох хворих з вадами ЦНС показаннями до проведення НСГ служать неврологічні симптоми і пророки розвитку інших органів і сістем.Іногда виявлення патології при НСГ є випадковою знахідкою.


III. Систематика методів По-сканування головного мозку
з позицій дитячої невропатології та нейрохірургії


У залежності від використовуваних датчиків проводять лінійне сканнірованіе або секторальне сканнірованіе. Залежно від використовуваного ультразвукового вікна розрізняють чрезроднічковую, чрезшовную, чрезвісочную НСГ, а також НСГ через великий потиличний отвір і через кісткові дефекти (фрезові, трепанаціонное і спонтанні отвори в кістках черепа, а також при т.зв. "зростаючому" переломі). У завісімрсті від етапу лікування на якому застосовується НСГ розрізняють-первинну НСГ, динамічне передопераційне НСГ-спостереження, інтраопераційне НСГ дослідження, післяопераційне динамічне НСГ спостереження.
При проведенні УС у немовлят в завісісмості від методики і конкретних завдань, поставлених перед дослідженням розрізняли: а) оглядову УС мозку - з використанням стандартних точок і площин сканнірованія; б) прицільну УС мозку - з використанням спеціальних точок і площин сканнірованія; в) додаткові дослідження - із застосуванням лінійного датчика, а також-планіметричних, денситометрические та ін дослідження.


Методика дослідження і нормальна вікова луна-архітек-
тоніка головного мозку.


Найбільше растространеніе отримала методика секторального сканніррованія через велике тім'ячко високочастотними датчиками 5-7,5 МГц. Спеціалльной медикаментозної підготовки в більшості випадків дитина не требует.Сканірованіе виконують в коронарної і сагітальній площинах послідовно в 15 стандартних плоскостях.Прі цьому добре візуалізуються шлуночкова система головного мозку, перивентрикулярні структури, освіти передньої, середньої і задньої черепних ямок, що мають різну эхоплотность.Эхографичекое зображення структур мозку обумовлено їх різним акустичним сопротівленіем.Кості черепа явояются гіперехогенних структурамі.Високой ехоплотностью мають звивини, борозни мозку, судинні сплетення і мозжечок.Паренхіма мозку гомогенна і має низьку ехоплотность.Ісключеніе сотавляющие базальні ядра, які мають підвищену ехоплотность.Анехогеннимі структурами мозку є желудочкм , що містять ліквор; порожнину прозорої перегородки, порожнину Верги і цистерни мозга.В борознах мозку чітко видно пульсація сосудов.Боковие шлуночки візуалізуються у вигляді симетричних ехосвободних структур, розташованих усередині півкуль мозга.Оні відокремлені один від одного тонкою стінкою-прозорою перегородкою.
Додаткову важливу інформацію про стан кори в області джерельця, медіальної Парасагітальний кори, мозолистом тілі, бічних шлуночках, третьому шлуночку і водопроводі мозку можна отримати при використанні чрезроднічкового сканнірованія лінійним датчиком.


Особливості нейроізображенія в стандартних площинах
сканнірованія при чрезроднічковой УС головного мозку
у доношених новонароджених в нормі


Методика УС головного мозку включає проведення: а) оглядового дослідження з використанням стандартних точок і площин сканнірованія; б) прицільного дослідження з використанням спеціальних точок і площин сканнірованія; в) додаткові дослідження із застосуванням лінійного датчика, а також-планіметрія, денситометрія тощо Кожна з описаних методик має свої конкретні завдання.


Оглядова УС головного мозку.


Оглядова УС мозку проводиться секторальними датчиками в 15 стандартним площинах сканнірованія (1-6 фронтальні ,7-13 саггитальний і 1415 горизонтальні через скроневі кістки).
Завдання оглядової УС мозку: виявлення патології, попередня характеристика характеру і локалізації патологічного процесу


I стандартна площину сканнірованія - фронтальна, що проходить через лобові частки (сл.). У даному перетині кісткові утворення представлені яскравими гіперехогенних структурами лобової, гратчастої кісток і орбіт.Отчетліво візуалізується межполушарная борозна, що розділяє паренхіму мозку на праве і ліве півкулі;

II стандартна площину сканнірованія - фронтальна, що проходить через передні роги бокових шлуночків мозку (сл.). По обидві сторони від межполушарной борозни виявляються тонкі анехогенна освіти передніх рогів бокових шлуночків мозга.Межполушарная, поясна борозни і серп мозку розташовані серединно над мозолистим тілом, яке візуалізується у вигляді гіпоехогенної горизонтальної лінії, обмеженою дахом бічних шлуночків і прозорою пергородкой.Хвостатое ядро ​​розташоване симетрично під нижньою стінкою боквого шлуночка в паренхімі мозку і має в порівнянні з нею кілька підвищену эхоплотность.Гиперэхогенные кісткові структури представлені тім'яними і крилами клиноподібної кісток.
III стандартна площину сканнірованія - фронтальна, що проходить на рівні межжелудочкового отвори і 3-го шлуночка мозку (сл.). У даному перетині передні роги бокових шлуночків виявляються у вигляді симетрично розташованих вузьких анехогенних полос.Прі русі датчика вперед і назад візуалізується межжелудочковое отвір у вигляді лінійної неехогенной структури, яка зв'язує бічні з третім желудочкі.Последній виявляється у вигляді тонкої вертикально розташованої анехогенна структури між зоровими буграми і бічними желудочкамі.Справа і зліва під нижньою стінкою передніх рогів видно хвостате ядро ​​і область таламуса.Сільвіева борозна виявляється у вигляді симетрично розташованої латеральної У-подібної форми структури, в якій при дослідженні в режимі реального часу видно пульсуюча середня мозкова артерія.В паренхімі правого і лівої півкуль мозку чітко видно гіперехогенні вигнуті звивини гіппокампа.Между ними пульсують артерії Віллізіїва круга.Гіперехогенние кісткові структури представлені тім'яними кістками. IV стандартна площину сканнірованія - фронтальна, проходить через тіла бічних шлуночків (сл.). При скануванні виявляються анехогенна структури тіл бічних шлуночків, розташованих по обидві сторони межполушарной борзди.На дні бічних шлуночків располягаются гіперехогенні судинні сплетенія.Между звивинами гіпокампу вертикально розташовані стовбур і 4 шлуночок мозга.В обасті таламуса визначаються хвостате ядро ​​і базальні ядра.Латеральная (сильвиева) борозна є симетрично розташованої У-образгнной структурою в середньої черепної ямке.В задній черепній ямці у вигляді структур підвищеної ехоплотності вияляются черв'як і намет мозжечка.Над мозолистим тілом визначається пульсація передньої мозкової артерії.
V стандартна площину сканнірованія - фронтальна, прохрдящяя через трикутники бічних шлуночків головного мозку (сл.). На ехограмі порожнину бокових шлуночків частково або повністю заповнена гіперехогенних судинними сплетеніямі.В задньої черпной ямці визначаються черв'як і намет мозочка, видно нижня частина межполушарной борозни.
VI стандартна площину сканнірованія - фронтальна, що проходить через потиличні частки (сл.). На цьому перетині чітко візуалізуються кісткові структури у вигляді гіперехогенних утворень, серединно розташована тонка межполушарная борозна, паренхіма мозку.
VII стандартна площину сканнірованія - сагиттальная, серединно-сагітатальная (сл.). На цьому перетині мозолисте тіло представлено дуггобразной структурою зниженою плотності.В верхньому його краї визначається пульсація перікалозальной аретеріі.Над мозолистим тілом розташована поясна борозна, нижче анехогенна порожнину прозорої перегородки і порожнину Верги , які розділені ехогенних полоской.Чаще ці утворення втсречаются у недоношених детей.Третій шлуночок мозку візуалізується у вигляді анехогенна структури трикутної форми, верхівкою зверненої до гіпофізарної ямке.Его форма визначається інфундібулярной і супраоптіческого отросткамі.Справа від стовбура виявляється ехоплотний, грушоподібної форми черв'як мозочка. 4-шлуночок має трикутну форму і вдається вершиною в мозжечок.Большая цистерна мозку розташовується між мозочком і костью.В паренхімі мозку візуалізується поясна, шпораня і потилично-скронева борозни високої ехоплотності.Четко видно пульсація передньої, середньої, задній і базальної артерій мозку.
VIII стандартна площину сканнірованія - Парасагітальний, проходить через каудально-таламічна вирізку ліворуч (сл.). На ехограмі в цьому перерізі видно каудально-таламічна вирізка, яка відокремлює головку хвостатого ядра від таламуса - місце переходу судинного сплетення бічного шлуночка в третій.
IX стандартна площину сканнірованія - Парасагітальний, що проходить через лівий боковий шлуночок мозку (сл.). При дослідженні візуалізується анехогенна передній, потиличний, скроневий роги, тіло і треунголтнік бічного шлуночка, який оточує таламус.В його порожнини видно гіперехогенні судинне сплетення, що має рівний овальний контур.В передньому розі судинне сплетення відсутня.
X стандартна площину сканнірованія - Парасагітальний, що проходить через отсровок ліворуч (сл.). У площині цього перерізу в паренхімі мозку видно ехоплотная структура Сільвієвій борозни, ступінь вираженості якої залежить від гістаціонного віку дитини. XI, XII і XII стандартні площині сканнірованія відповідають VIII, IX і X, але проводяться відповідно через праве півкуля мозку.
XIV і XV стандартні площині сканнірованія-гірізонтальние, виходять після установки датчика в області середніх відділів луски скроневої кістки зліва і праворуч відповідно (сл.). Мета дослідження в цих площинах визначення зміщення третього шлуночка і оцінка взаєморозташування мозкової тканини і кісток черепа по конвексу.


Особливості нейросонографічного зображення
у новровожденних


Порожнина прозорої пергородкі і порожнину Верги досить часто виявляється при УС у новонароджених в норме.Размери їх значно варьіруют.Закритіе порожнини Верги починається після 24-25 тижня онтогенезу в напрямку до порожнини прозорої перегородки, яка починає закриватися до моменту родов.По міру дозрівання плоду розміри бічних шлуночків уменьшаются.У недоношених дітей їх розміри відносно більше, ніж у доношених.
Для раннього виявлення гідроцефалії велике діагностичне значення має визначення розмірів шлуночків мозку в норме.Оценка їх розмірів може бути заснована на якісної або кількісної характерістіке.Предложено больгшое коліческтво методик, що дозволяють вимірювати різні відділи шлуночків та інших структур (Levene et al., 1985). У коронарної площини в перерізі через тіла бічних шлуночків вимірюються глибина бічних шлуночків, величина порожнини прозорої перегородки ,3-го желудочка.Глубіна бічних шлуночків коливається від 1 до 4 мм і в середньому становить 2,2 +0,9 мм.Увеліченіе глибини більше 4 мм , втрата бічного іскрівленіяі і пояаленія округлої форми бічних шлуночків свідчать про початок їх расшіренія.Размери третього шлуночка у цій площині складають становлять 2,0 +0,45 мм.Шіріна порожнини прозорої перегородки 6,1 +1,9 мм, глибина 7,9 +2,0 мм.Велічіна порожнини прозорої перегородки не впливає на неврологіческітй статус новорожденного.Большая цистерна мозку виявляється в серединно-сагиттальном перерізі, її розміри не перевищують 4,5 +1,3 мм.


Особливості нейросонографічного зображення
у недоношених новровожденних


Ехографіческое какртіна головного мозку недоношених дітей характеризується рядом особенностей.Прежде всього варіанти ультразвукової нормальної анатомії головного мозку залежать від гестаційного віку дитини і пов'язані зі ступенем їх зрілості.
У глибоко недоношених до 28 тижня розвитку на ехограма в коронарної і сагітальній площинах чітко візуалізуються широке субарахноїдальний простір, який уменьшаетсяв розмірах у міру дозрівання лобних і тім'яних доль мозку.
При дослідженні в Парасагітальний перерізі через "острівець" у недоношених дітей 26-30 тижнів внутрішньоутробного розвитку сильвиева борозна представлена ​​комплексом підвищеної ехоплотності, що нагадує форму трикутника за рахунок недостатньо сформованих структур мозку, які поділяють лобову і скроневу долі.По міру дозрівання мозку, зазначений комплекс звужується і заміщується чітко определяющейся борозною.
У недоношених дітей до 34 тижня гестаційного віку в перивентрикулярної області над передніми, потиличними рогами і тілами бічних шлуночків визначається симетрична зона підвищеної ехоплотності, яка завжди менше щільності судинних сплетень бічних шлуночків і зменшується в дінаміке.Для недоношених дітей характерна також асиметрія тіл і потиличних рогів бокових шлуночків мозку.
Порожнина прозорої перегородки і порожнину Верги представлені у всіх недоношених дітей у вигляді серединно-розташованих анехогенних структур, заповнених ліквором.У доношених дітей вони зустрічаються відповідно в 76% і 58% наблюденій.В коронаргной площині порожнину прозорої перегородки візуалізується як анехогенна структура, розташована між передніми рогами бічних желудочков.Полость Верги визначається в перетині через трикутник бічних желудочков.Обе порожнини чітко видні в серединному сагиттальном перерізі.
Подальший розвиток мозку у недоношених дітей характеризується збільшенням коліческітва і глибини борозен і звивини в паренхімі головного мозку.
Гіперехогенний ореол (хмара) в задніх відділах бічних шлуночків з обох сторін сторін (в області їх трикутників) - умовна норма, а не ПВЛ.


IV. Нейросонографічного зображення при патологічних
станах головного мозку


Судинні пошкодження мозку в перинатальному періоді є найбільш распросраненнимі в порівнянні з іншими видами патології ЦНС. Особливе місце займають геморрагческіе та ішемічні ушкодження мозку, які можуть зустрічатися в різних комбінаціях і співіснувати один з одним.


Нейросонографічного зображення при геморагічних
пошкодженнях мозку. !!!!!!! доповнити патогенез
Найчастіше у новонароджених зустрічаються внутрішньочерепні крововиливи (ВЧК). Генез і локалізація ВЧК у недоношених дітей відрізняється від таких у доношенних.Особенность їх обумовлена ​​морфофункціональної незрілістю ЦНС і недосконалістю механізмів ауторегуляції мозкового кровотока.В мозку плодів та недоношених новонароджених персистує ембріональна тканина в субепіндімарной зоні, так званий гермінальний (зародковий) матрікс.Он представлен желатінозной субстанцією, яка має високої фібринолітичною активністю, і є місцем продукції гліальних клеток.Гермінальний матрикс має густу мережу широких малодіфференціорованних судин, стінка яких складається з одного шару ендотелію і позбавлена ​​еластичних і колагенових волокон.Шіріна його знаходиться в оберненопропорційна взаєминах з гестацтілонним віком плода.Наібольшая активність гермiнального матриксу спостерігається між 24 і 32 тижнями внутрішньоутробного развітія.С 24 тижні гермiнального матриксу піддаються поступовому інволюції і зникає до моменту рожденія.Процесс цей відбувається нерівномірно: спочатку він зникає у 4го шлуночка мозку, потім в області третього і затилочниз рогів бокових желудочков.У плоду в терміні гестації 34-36 тижнів постійно виявляються ділянки фетальної тканини в області передніх рогів бокових шлуночків. Залишки зародкових клітин зберігаються більш тривалий час навколо судин і поверхні головки хвостатого ядра.У незрілих новонароджених етоот процес регресії гермiнального матриксу закінчується тільки після рожденія.Етім пояснюються топографія і частота ВЧК у новонароджених (Grant E., et al., 1986). Вперше на залежність між локалізацією крововиливи і гестаційним віком дитини вказав A. Harcke (1972). Встановлено, що крововилив із гермiнального матриксу у новонароджених у віці до 28 тижнів гестаційного віку локалізується на рівні тіла хвостатого ядра, в 28-32 тиж-на рівні його головки, після 32 тижнів крововилив відбувається з судин хоріоідальних сплетеній.У здорових доношених новонароджених крововиливу з гермiнального матриксу при УС діагностуються в 4-7% слсучаев.
Внутрішньошлуночкових крововиливи (ВШК) у недоношених дітей виникають з судин гермiнального матриксу в 95%. У більш дорослих дітей не виключена можливість їх розвитку їх судин хориоидального сплетення (Reeder JD et al., 1982). Дійсну частоту крововиливів з гермiнального матриксу або судинного сплетення з допомогою нейросонографії визначити важко.
Різні крововиливу-від ізольованих субепіндімарних, що виникають з судин гермiнального матриксу, до крововиливів у шлуночки мозку з распростарненіем їх на паренхіму в літературі отримала назву пери-інтравентікулярние кровоізлінія (ПВК). Запропоновано декілька класифікацій цих крововиливів, які базуються на даних УС і кат.В основу цих класифікацій покладено ступінь поширеності крововиливи і реакція шлуночкової системи мозку. Allan & & Наіболлее распространненой є класифікація запропонована LAPapile (1978):
I ступінь - субепендімальное крововилив;
II ступінь - прорив субепендімального крововиливу в порожнину бічного шлуночка без його розширення; III ступінь - ВШК з розширенням порожнин шлуночків мозку; IV ступінь - прорив ВШК - прорив внутрішньошлуночкового крововиливи на перивентрикулярна паренхіму.
Устанвлено, що частоіа ПВК у недоношених дітей знаходиться в зворотній пропорційній залежності від термінів гестаціі.Прі гестаційному віці 26-30 тижнів ПВК зустрічаються в 77-50% спостережень, після 33 тижнів - в 7% (Levene M. et al., 1985) . Ізольовані субепендімальние крововиливу в 43% можуть прориватися в порожнину шлуночків мозга.Распространеніе крововиливів з шлуночків мозку на перивентрикулярна паренхіму наблюдется у 20% детей.Соотношеніе крововиливів різної тяжкості варіабельно.Чаще зустрічаються легкі форми ПВК.Большінство ПВК діагностуються в перші 72 години життя і як правило до 7 дню.Кровоізліянія на 2-3 тижні життя новонародженого зустрічаються рідко.
Субепендімальное крововилив у новонароджених дітей зазвичай виявляються на ехограма в області голівки хвостатого ядра чи отвори Монро у вигляді зони підвищеної ехоплотності.Ізмененіе форми шлуночка при цій формі крововиливу відзначається редко.Необходімо диференціювати субепендімальную гематому від нормального судинного сплетення, яке також має високу ехогенностью.Появленіе ехоплотной структури попереду від отвору Монро частіше за все обумовлено кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома може зберігатися до 2 міс життя дитини.
При невеликих внутрішньошлуночкових крововиливів (ПВК II ступеня) відзначається зникнення каудально-таламической вирізки за рахунок утворився тромба.Налічіе асиметричних, розширених, з нерівними контурами і грудочки види судинних сплетень дозволяє з великою ймовірністю діагностувати внутрішньошлуночкові кровоізліянія.Стойкое асиметричне розширення бокових желудлчков мозку може бути пов'язане з наявністю в ній рідкої крові, яка не відображає УС хвилі (Levene M.rt al., 1985). У доношених дітей ВШК зазвичай виникають із судинного сплетення і зустрічаються значно рідше, ніж інші види внутрішньочерепних кровоізліяній.Прі формували тромбів в бічних жедудочках мозку візуалізуються яскраві освіти-тромби.В III-та IV-му шлуночках мозку тромби видно редко.ВЖК також як і субепендімальние частіше бувають двустороннімі.Прорив крові з шлуночка в паренхіму мозку характеризується появою гіперехогенних тромбів в лобово-скроневої, скронево-тім'яній або потиличній областях . Розсмоктування тромбів відбувається протягом 5-6 тижнів.
На місці субепендімальних крововиливів нерідко утворюються ехосвободние порожнини-субепендімальние псевдокісти, які зазвичай зникають до 10 міс жізні.Налічіе кіст у більшості дітей не є фактором ризику щодо подальшого нервово-психічного розвитку (Baerts W., 1985). Подібні кісти можуть бути виявлені у новонароджених і без кровоиздлияний.Негеморрагические кісти найчастіше бувають пов'язаними з внутрішньоутробною інфекціей.Прі скануванні поряд з судинним сплетенням можна побачити округле анехогенна освіта-кісту судинного сплетенія.Ето свідчить про перенесений раніше крововиливі в судинне сплетення без прориву крові в порожнину бококвого шлуночка.
Для своєчасного виявлення наростання крововиливу необхідно дінаміческоео сканування, проведене кожні 7-10 дней.Увеліченіе розмірів бічних шлуночків зустрічається у 26-44% дітей, які перенесли гостре ПВК і може бути діагностовано через 1-2 дні після кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатація передує прояленію клінічних симптомів за кілька днів або навіть нед.Увеліченіе бічних шлуночків мозку після крововиливу досягає максимуму до 2-4 тижня, в той час як персистуюча дилатація може спостерігатися протягом декількох місяців або навіть років, але вона не прогресує і залишається пропорційної розміру голви.Прі невеликих внутрішньошлуночкових крововиливах вентрікуломегалія разрешаетмя в основному зазвичай до 7 дню.Степень розвитку внутрішньої гідроцефалії прямо пропорційна тяжкості кровоізліянія.Прічіной гострої внутрішньої гідроцефалії є обструкція тромбом, а хронічній - облітеруючий арахноідіт.Расшіреніе 3 та 4-го шлуночків мозку дозволяють визначити рівень обструкціі.Характерним последмтсвіем постгеморагічної внутрішньої гідроцефалії є відділення внутіріжелудочкового тромбу від епендими. При паренхіматозних крововиливах, що виникають у дітей через 3-8 тижнів спостерігається розвиток поренцефаліческіх кіст, пов'язані з бічними шлуночками головного мозга.Обично гинуть до 60% дітей з паренхіматозними крововиливами. Достовірність УС діагностики ПВК доведена при порівнянні даних УС і патолагоанатоміческіх вскритій.Індекс чутливості методу склав 92,7%, індекс специфічності -94,3%. Розходження з даними патологоанатомічного розтину пояснюється інтервалом часу від моменту сканнірорванія до смерті дитини або розповсюдження крововиливу від субепендімального до параенхіматозного. Крововиливи менше 5 мм не діангстіруются датчиком 5,0 МГц.Прі порівнянні результатів УС і КАТ кореляции двох методів складає 50100%. При КАТ тромб через 5-7 днів після крововиливу має ту ж щільність, що й тканина мозку і іможет бути не видно ( Божков Л.К., 1983). Субепендімальние гематоми на КАТ не визначаються (Grant E.et al., 1981). Останнім часом ці крововиливи називають КГМ-ВЖК (GMG-IVG)

Крововиливу в талумус у новонароджених дітей зустрічаються редко.У доношених дітей воно як правило первинне, а у недоношених може виникнути з судин гермiнального матриксу і розповсюджуватися на область таламуса.
Внутріможжечовие крововиливи виникають звичайно з кори мозочка, рідше з субепендімального шару даху 4-го желудочка.У таких дітей виникає дополнічельная гіперехргенная структура в області мозочка.
Спонтанні крововиливи в паренхіму мозку можуть бути обумовлені порушенням гемостазу, вадами розвитку судин головного мозку, травмою або перинатальної інфекцією.
Діагностика субдуральних крововиливів багато в чому залежить від їх размеровв і локалізаціі.Масівние крововиливу супроводжуються зміщенням структур середньої лінії, при цьому може бути видно анехогенна випіт.
Ехографічні ознаки субарахноїдального крововиливу є наявність тромбу в розширеній латеральній борозні.
Нейросонографія в діагностиці субарахноїдальних крововиливів малоінформативна, з метою виявлення субдуральних і локальних паренхіматозних крвоізліяній необхідне застосування додаткові скроневих площин сканнірованія, а також применеие методу денситометрії.
У діагностично складних випадках УС мозку служить методом первічеого скринінгу, який дозволяє виділити групи дітей для більш детального обстеження КАТ та ЯМР томографії.


Нейросонографічного зображення при гіпоксично-ішемічних
пошкодженнях головного мозку.
Поряд з ушкодженнями геморагічного характеру у новонароджених часто зустрічаються іщеміеческіе порушення, локалізація і поширеність яких також залежить від гестаційного віку дитини.
НСГ дозволяє діагностувати фокальні і мультифокальні некрози, status mormoratus базальних ядер, селективний некроз нервових клітин, перивентрикулярна і субкортикальна лейкомаляції.
Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ)-ушкодження білої речовини головного мозку ішемічної природи навколо зовнішніх кутів бічних желудочков.Ета патологія найбільш часто зустрічається у недоношених дітей (Власюк В.В., Туманов В.М., 1985). Вперше в отеченственной літературі термін "перивентрикулярна лейкомаляція "був використаний в роботі Т. П. Жукової (1978). Автори вивчали головний мозок недоношених дітей, які перенесли асфіксію і сепсіс.До впровадження в практику сучасних методів УС діагноз ПВЛ ставився тільки на підставі патоморфологічного дослідження, оскільки специфічної неврологічної симптоматики вона не має (Benker BA, Larroshe JC, 1962). Проведені дослідження дозволили виявити частоту, що привертають факториі клінічні прояви ПВЛ.Установлено, що ПВЛ найбільш характерні для мозку незрілих новонароджених і развіваютяс в зонах прикордонного кровообігу, між басейнами передньої, середньої і задньої мозкових артерій.Колічество гілок і анастомозами залежить від стпені зрілості мозку.
Прикордонні зони особливо чутливі до ішеміі.Наіболе часта локалізація ПВЛ наблюдаерся в області тел, передніх і потиличних рогів бокових шлуночків мозга.Согласно даними патанатомічні досліджень частота ПВЛ серед недоношених дітей, померлих до 1 міс життя, досягає 17-20%, серед доношених-15 %. Частота ПВЛ залежить і від длітелності ШВЛ.
ПВЛ має поліетіологічне природу, частіше пов'язані з ускладненим перебігом вагітності та родов.Основнимі факторами ризику є важка хронічна і гостра інтранатальна гіпоксія, пов'язані з порушенням матково-плацентарного кровообігу, кровотечами під час вагітності і родов.К групі високого рсска розвитку ПВЛ також відносять дітей з синдромом дихальних розладів, відкритою артеріальною протокою, вродженими вадами серця, виразково-некротичним ентероколітом, інфекіонно-токсичним шоком.
На тлі незрілості судин головного мозку, незавершених процесів мієлінізації і несовершенствованія механізмів ауторегуляції мозгвовго кровообігу, перераховані чинники ведуть до ішемії в перивентрикулярної білій речовині і до венозного застою.Гіпоперфузія і "обкрадання" нервової тканини в зонах колатерального кровообігу є основними патоморфологічесімі механізмами порушення мозгвого кровообігу при ПВЛ.Хроніческая і (або) гостра гіпоксія в поєднанні з артеріальною гіпотензією в найбільшою мірою пошкоджують зони з найменш інтенсивним кровообращеніем.В області некротизованої тканини нерідко відбуваються вторинні крововиливи з образоаніем геморагічних інфарктів і пери-інтравентрікулярних кровоизлияний.Прижизненная діагнгстіка ПВЛ стала можливою завдяки впровадженню в практику НС. ПВЛ вияалена у 6,5% -7,5% недоношених дітей з масою тіла до 1700 г, у 16% недоношеннфх дітей, гестаційний вік яких менше 34 тижнів. і у 8% доношених дітей (Levene L.et al., 1983).
Ранні прояви ПВЛ при скануванні харктерізуются підвищеної ехопллотностью в області перивентрикулярного білої речовини бічних желудочков.Ехогенность цих зон за інтенсивністю відповідає хоріоідальних сплетенія.Так як ореол підвищеної перивентрикулярної ехоплотності присутній в нормі у недоношених новонароджених, виникає складність ідентифікації гострої фази ПВЛ.
Необхідно диференціювати ПВЛ від локальної форми паренхіматозного крововиливу, останнє характеризується поширенням патологічного вогнища на периферію мозку, при ПВЛ зона підвищеної ехоплотності розташовується в перивентрикулярної області.
При діанміческом скануванні в зонах з раніше підвищеної ехоплотностью поступово формуються вільні від ехосигналів порожнини-псевдокісти, які можуть прогресивно збільшуватися в размерах.Образованіе кіст спостерігається в інтервалі часу 7 днів-4 тижнів, але вони можуть зустрічатися і при народженні, що свідчить про внутрішньоутробний характері патологіі.Діаметр, кількість і локалізація кіст є важливим прогностичним критерием.Перивентрикулярные кісти розмірами 2-3 мм в подальшому можуть ісчезать.Гістологіческіе дослідження показали, що в цих випадках на місці кіст утворюються осередки гліозу і рубовой тканини. У дітей з множинними кістами кістами, розташованими по всій перивентрикулярної області, як правило виявляються важкі неврологічні розлади: церебральні паралічі, затримка розумового розвитку, порушення слуху і зору, вторинна генералізованнная атрофія гоолвго мозку (Студенікін М.Я., 1984). Ехографіческімі ознаками церебральної атрофії є ​​розширення межполушарной борозни, субарахноїдальних просторів, наявність внутрішньої симетричної гідроцефалії, а також розширення мозкових борозд.Прорив перивентрикулярні кіст призводить до закінчили писати з бічними шлуночками мозку і освіти "псевдожелудочка".
За даними УС часто важко відрізнити геморагічний та негеморрагіческій інфаркти мозга.Однако гіперехогенний вогнище при ішемічному інфаркті появляктся пізніше, ніж при геморагічному (після 14 дня життя), його щільність завжди менше щільності судинного сплетення.
Ішемічні вогнища в області підкіркових ядер і зорового бугра на ехограмі представлені ділянками підвищеної ехоплотності, які в динаміці уменьшаются.Прі субкортікальной лейкомаляції інфаркти виявляються в корі мозку і білій речовині, в областях між передньої, середньої і задньої мозковими артеріями і значно рідше-в білій речовині перивентрикулярної області, наданої кортикальної та центральної артеріями.


Нейросонографічного зображення при вадах розвитку мозку.


НСГ дозволяє з високим ступенем достовірності виявляти вроджені вади розвитку: вроджену гідроцефалію, голопрозенцефалія, агенезія мозолоістого тіла і порожнини прозорої перегородки, аневризму вени Галена, вади розвитку Денді-Уокера і синдром Арнольда-Кіарі.


Вади розвитку нервової трубки-результат порушення раннього органогенеза.Іх можна розділити на порушення дорзальной індукції (аненцефалія, менингомиелоцеле, енцефалоцеле, міелошізіс).
Найбільш частим пороком розвитку нервової трубки явояется менінгомііелоцеле, встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная діаностіка основивется на даних УС дослідження і виявлення високого рівня а-фетопротеїну в амніотичній рідині.
Вади розвитку головного мозку включають в себе синдром АрнольдаЧіарі, полімікрогірію, вторинну гідроцефалію.
Синдром Арнольда-Чіарі встресается практично у всіх випадках менингомиелоцеле, полімікрогіріі у 80% случаев.Вторічная гідроцефалія може бути викликана обстукціей ликворопроводящих шляхів, синдромом Арнольда-Чіарі або стенозом водопроводу мозку.
Голопрозенцефалія-порівняно рідкісний порок розвитку головного мозга.В типових випадках не проіхходіт поділу мозку на два полушарія.порок часто пов'язаний з хромосомними аберрациями.Голопрозэнцефалию можна запідозрити у дітей з вадами разщвітія особового скелета.У більшості таких дітей різко виражена затримка псіхческого розвитку.
Агенезія мозолічтого тіла (АМТ)-щодо частий вада розвитку нервової трубки, що зустрічається як ізольовано, так і в поєднанні з іншими аномаліямі.АМТ може бути повною або частічной.Полость прозорої перегородки відсутня, 3 шлуночок делатірован, збільшено відстань між передніми рогами бічних желудочеов мозку . Форма звивин і борозен в області межполошарной борозни нарушена.На коронарному зрізі 3 шлуночок і передні роги нагадують за формою голову бика.


Нврушеніе росту і диференціювання мозку.
Порушення проліферації, міграції та організації нейронів-рідкісні заболеванмя, котрі можна діагностувати за УС лише у дуже невеликої кількості детей.Нарушенія проліферації зустрічаються при ахондроплазії, порушення організауіі при синдромі Дауна.Полімікрогірія і Лісенцефалія (Агіра) є наслідком порушення міграції нейронів.


Вроджена гідроцефалія (ВГ). Дуже часто Г влітаючи вторинної - внаслідок первинного пороку: стенозу водопроводу мозку, с-ма Арнольда-Чіарі, с-ма Денді-Уолокера, внутрішньоутробного внутрішньочерепного крововиливу або внутрішньоутробної інфекції.


Синдром Арнольда-Чіарі - вроджена вада розвитку стовола головного мозку і мозочка, часто поєднується з менингомиелоцеле, гідроцефалією, котраф найімовірніше обумовлена ​​порушенням відтоку ліквору.


Синдром Денді-Уолкера - мається препядствие відтоку ліквору з 3 шлуночка, чтопріводіт до ділатаіі всіх шлуночків мозга.В більшості випадків відзначається також аномалії розвитку мозочка.
При наростаючою гідроцефалії развіваетіся атрофическая фенестрація міжшлуночкової перегородки.
Наявність гемінових пігментів у лікворі вказує на колишнє внутрішньоутробне крововилив у шлуночки мозку.


Вроджені кістозні ураження головного мозку-аномалії внаслідок внутрішньоутробних порушень мозкового кровообігу (ішемії), крововиливів, інфекцій.
Поликистозная енцефалопатія-рідкісний вада розвитку.


Вроджені пухлини мозку порівняно рідкісні, встановити вид пухлини неможливо (Баертс В., 1990).


Заключеніе.В останні роки чрезроднічкавая УС є рутинним методом неінвазивної діагностики ушкоджень головного мозку у новорожденних.І хоча найбільшу діагностичну цінність імет УС у виявленні перивентрикулярні крововиливів та ішемічних уражень мозку у тяжкохворих недоношених дітей, вона є також методом вибота при виявленні вроджених вад розвитку мохга. Завдяки своїй простоті та безпеки, можливості проведення безпосередньо біля ліжка хворого, УС є наибелее зручним методом діагностики уражень ЦНС у новонароджених.
Для визначення динаміки гідроцефалії необхідне знання основних коліческтвенних характеристик шлуночкової системи, які наведені у таблиці.
Сонографические дані про ширину шлуночків мозку (у мм) у
новонароджених, немовлят і дітей молодшого віку
(Від 0 до 26 міс) *


-------------------------------------------------- ---------------------
| Вік дітей | шлуночковий
| --------------------------------| Індекс Шлуночки мозку | Недоношені та | Грудні й діти | (IV)
| Новонароджені | молодшого віку |------------------
| | (Від 2 до 26 міс) | ---------------------------------------- ------------| Бічні шлуночки | ширина (1) 11 +2 мм 13 +3 мм | ширина по косою (2) 14 +2 мм 16 +3 мм | глибина (3) <5 мм <6 мм |
| III-ий шлуночок | L ширина (4) <5 мм <6 мм | IV = ---- глибина (5) 13 +2 мм 14 +2 мм | D
| N (IV) = 0,15-0,25 ------------------------------------- --------------------------------- Ступінь гідроцефалії по желудочковоьу індексу: 1 ступінь - 25-50%; 2 ступінь - 50-75%; 3 ступінь -> 75%. -------------------------------------------------- --------------------* - таблиця складена з урахуванням даних D. Voth, 1983


Cонографіческое зображення при пухлинах мозку.


HMStrassburg та ін (1984) виділяють 4 основні критерії пухлини головного мозку у новонароджених:
1) пряме зображення пухлини з чітко окресленими, гомогенно посиленими відображеннями, характерними для солідних, зазвичай перивентрикулярні пухлин; 2) нечітко відмежовані, негомогенні відбиття від пухлин або супроводжуючих її некрозів і геморагій при інфільтруючих пухлинах, 3) зони вільні від зображень, відповідні кисті; 4) непрямі ознаки у вигляді дислокацій, асиметрія шлуночків, деформації нормальних утворень.


Нейросонографічного зображення за інших
ураженнях мозку.


Крім згаданої патолоігіі при УС діагностується полікістоз мозку, туберозний склуроз, токсоплазмоз (Frank LM et al., 1984; Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al., 1984).
НС має певне значення в діагнгостіке інфекційних уражень головного мозку (менінгіт, внутрішньоутробні специфічні інфекції) і дає возможнотсть своєчасно виявляти їх наслідки (гідроцефалія, вентрикуліт, абсцес, субдуральная гідроми).


Таким чином, неінвазивний, безпеку і відсутність протівопоказіній дозволяють рекомендувати метод УС для діагностики уражень гоовного мозку на всіх етапах спостереження новонароджених дітей.


Інтраопераційна ультрасонографія При діагностичному интраоперационном дослідженні відмінно візуалізується мозкова тканина, борозни, фалькс, елементи желудорчковой системи. Нормальна мозкова тканина низької ехогенності, пухлини мозку гіперехогенни.Кісти і абсцеси низько ехогенних і також легко вияавляются.Хірургіческіе інструменти також добре виявляються, наприклад установка шунта, установка друнажа в порожнину кісти або абсцесу або контролювання біопсіі.Прі необхідності виявлення непальпіруемого мягноктканних процесів УС дослідження є методом вибора.Сістеми: Bluel & Kjaer нейрохірургічна сканнірующая система виробляє з високою роздільною здатністю в режимі реального часу характеристику нормальної анатомії або патологічної анатоміі.С допомогою соснографіі можлива повна візуалізація хірургічної процедури.Нейрохірург може бачити що він робить і як він делает.В системі Bluel & Kjaer застосовується секторний датчик 7 МГц з Уломов сканнірованія 112 град., діаметр датчика прозволояет проводити исседования через фрезу.Пріменяются спеціальні фіксують вузли для біопсіі.Траекторія пункції спочатку накладається на зображення .. Нейросонографія дає повну інформацію нейрохірурга для інтраопераційного та післяопераційного контроля.Возможно проведеніетонкой біопсії цікавить області .. Ризик викликати геморагії малий, проте якщо вона розвинеться метод дозволяє її моментально диагностировать.нтраоперационная нейросонографія не вимагає спеціальної подготовкі6операціоя йде своїм звичайним шляхом. При біопсії, операціях з приводу абсцесів мозку,, пухлинах УС може вказати кращий доступ.


Ультразвукова доплерографія
Ефект Допплера відкритий в 1842 году.Суть ефекту полягає в ізменіееіі частоти ультразвукового сигналу при отреженіі його від будь-якого рухомого об'екта.Напрімер, від рухомих елеіентов крови.В допплерівських приладах ультразвукові хвилі аосилаются вагається кристалом через шкіру на потік крові.Ультразвуковое випромінювання приймається іншим або темже самим крісталлом.Крістал знаходиться в датчику-зонде.МЕждц кристалом і шкірою для хорошої ультразвукової провідності поміщається акустична паста.Ультразвук відбитий від рухомих елементів крові, головним отбразились еритроцитів зсувається по частоті на величину пропорційну швидкості їх двіженія.Допплеровскій сигнал містить цілий набір частот (допплерівський спектр). Распеределеніе частот залежить від неравромерной швидкості руху еритроцитів по перерізу посудини, різних відстаней між форменими елеменіамі, неоднооролдностью звукового пучка.В допплерівських піборах ультразвук може випромінюватися як безперервно-ультразвукові пристрої з незатухаючої хвилею, так і імпульсні допплерівські прібори.Прібор на незатухаючої хвилі має ряд преймущества перед імпульснимі.Іх гідності наступні: а) найкращі частотні характеристики при виявленні високих швидкостей кровотоку; б) краще співвідношення сигналів до шуму, в) легша ідентифікація судини в наслідок більш широкого ультразвукового променя і отсуттсвіе необхідності визначати глибину артерії; г) лучшеее співвідношення між результатами діагностики та витратами коштів і часу; д) простіше і надійніше експлуатаційні характерістікі.В свою чергу імпульсні допплерівські прилади дозволяють детально вивчати профіль швидкості потоку, отримувати зображення судини в істинному масштабі часу, обчислювати їх діаметр і швидкість потоку крові по судинах. Сигнали допплерівських приладів мають 5 характеристиками: 1) амплітуда; 2) розподіл частоти; 3) фази та напрямки кровотоку; 4) імпульсні варіації; 5) місце знаходження джерела. Ці характеристики змінюються при механічне стиснення або застосуванні фармакологічних средств.СУммарная амплітуда найбільш надійний показник, тому що не залежить від факторів, пов'язаних зі швидкістю кровотоку. Распеределеніе потужностей в межах частот спектру є цінною харктеристики для діагностікі.Максімальная частота верхнього краю спектру є найбільш уживаною характеристикою при порівнянні симетричних артерій Ішлі однієї артерії в різний час, особливо ести простежується сигнал вздовж осі сосуда.Т.к. швидкість кровотоку по ходу судини змінюється, відображення спектрального распеределенія представлет велику діагностичну ценность.А поява аналізаторів звукового спетра значно полегшує це завдання.

Направоеніе кровотоку зазвичай визначається за допомогою фазового значення допплерівського сдвіга.Сомненія в надійності цього показника можуть виникати при блізовсті кісткових структур (відображення ЕОТ них може показати помилкове напрямок) чи вигину напрвления артерії.
Позначення напрямку кровотоку в літературі використовується кілька термінів: вперед, антеградно-в нормальному напрямку до тканин; обратнийретроградний (рух в ненормальному напрямку); "звернений" - полярність замінена-крвооток здається зворотним, коду відкладення кальцію штучно змінили уявну полярність; бінаправленний, коли в тому ж самому місці сигнали, починаються або з позитивною або з негативною полярністю; біфазної-напрямок сигналу змінюється протягом сердечногго циклу; подвійне напрямок-відноситься до потоків, двіжущімчя одночасно в двох напрямках, т.е.прі турбулунціі або одномоментної реєстрацією крвотока у двох , розташованих поруч сосудах.Важную існормацію несе зміна допплерівських коливаннями й протягом серцевого цікла.Важним елементом для визначення стану артерій є місце знаходження допплерівського сішнала.С метою розшифровки допплероского сигналу ісплоьзуются різні аудіо-візуальні системи відображення цих сігналов.Звуковие характеристики доппледровского сгнала у відповідності з ізмененіямсі спектральних хзарактерістік кровотоку отримали своє відображення на дисплеї: 1) високий-означає, що максимальна частота вище, ніж та звичайна частота, яка реєструється в цій артерії на даному місці, 2) гладкий - спектр частот концентрується біля максимальної частоти по всьому серцевого циклу ; 3) грубий-позначає спектральне розширення, яке зазвичай не виявляється в даному місці при нормальній артерії; 4) хрипкий - підкреслюється низька частота в систоле з частотами між 100 і 500 Гц.; 5) вібрація - спеціяльна звукове зображення, видиме на максимальному краю спектру як нерегулярні викривлюють списи або всплескі.Ето ж явище в полее серйозній формі описано як "заїкання". Термін "заїкання" зазвичай отражент турбулентний поток.Терміном "чайка" визначають виття, завивання чутне при частотах між 100 і 500 Гц.Данние звуки рбусловленние коливанням стінки артерій, де прискорений кровотік вириваючись з звуженої ділянки артерії зачіпає її стінки. "Хриплі" сигнали виявляються вище раположенія стенозу і являють собою викликані вібрацією стінки судини.
Допплерівські прилади на незатухаючої хвилі дозволяють одержувати зображення лоцируемой сосудов.Однако зображення не досягає морфологічного дозволу ангіографіі.Прі ангіографії отримують проекцію зображення судини на пленку.Допплеровское зображення представояет собою латеральну проекцію швидкостей кровотоку з деякими змінами сигналів, пов'язаних з ураженням стонок сосудов.Інтерпрітація допплерівського зображення вимагає інтерпретації звукових сигналів, тому отримання зображення без звукового аудіоаналізу не є надійним для постановки діагноза.ДОпплеровское зображення дозволяє локалізувати джерело локалізації змінених сігналов.Ето особливо показово на рівні біфуркації сонної артерії.
Таким чином УЗД ураження артерій спирається на вивчення змін амплітуди, частоти, фази кровотоку, пульсації зображення артерій.
Х а р к т е р і с т и к а д о п п л е р о г п а м м і е е
з о з т п в л я ю щ і х.
При середній скростью кровотоку за допомогою ультращвука ефект доплера проявляється тим краще, чим вище еластичність стінок посудини, еффеетівное тиск і опір, але особливо чітко-при рівновазі між німі.Ето виражається в кривій швидкостей у вигляді профілю, який максимально наближений до основної лінії (Мухарлямов , 1987, стор.137, ріс.385), т.е.под'ем прискорення (а) крутий, зниження швидкості руху (в) менш швидке з инцизура (с), дікртіческім зубцем (d), постдіастоліческім занедбаністю (е), збільшеним завдяки еластичної стискання артерії; виникає через подовження цього явища позитивна хвиля (f). Таким чином хороша еластічнойіт артеріальних стінок дозволяє лівому шлуночку викидати кров в артеріальне русло, навіть якщо артеріального капілярний сопротівлеіе повишено.пособность артерій до еластичної скорочення дозволяє підтримувати занедбаність крові під час діастола.Іменно ця активна еластичність пом'якшує удари кожного викиду крові.Постепенное зниження еластіченості стінок внаслідок атеросклерозу веде за собою зменшення (аж до зникнення) вторинної позитивної хвилі f.Затем відбувається скорочення закидання е, закруглення вершини і розширення підстави головного комплексу (Мухарлямов, 1987, стор.137, ріс.385).
Особливості кровотоку по сонних і хребетних артеріях полягає в тому, що ні в одній з фаз серцевого циклу він не досягає 0.Поетому на допплерограмі загальної сонної артерії (Мухарлямов, 1987, стор.137, ріс.387) розрізняють такі елементи:
МСС - максимальна систолічна швидкість (h);
ВСР - зростання сісіоліческой швидкості;
МДС - максимальна діастолічна швидкість (h1);
КДС - кінцева діастолічна скоро (h2);
ПДВ - нахил діастолічної швидкості;
ПСС - приріст сістеоліческой швидкості;
ЗА - закриття аорти;
ОА - відкриття аорти;
СУ - систолічний прискорення (СУ = ПСС / DТ, де DТ - час від відкриття аорти до максимуму приросту систолічної швидкості);
ІЦС - індекс циркуляторного опору, що представляє собою співвідношення ВСР до МСС;
W - ширина на рівні половини МСС.
Для виявлення змін гемодинаміки в сонних артеріях застосовується обчислення отдельни'х індексів.
ІЦС - індекс ціркуляротного опору, представляє соьбо й відношення між величиною приросту сісітоліческого потоку і величиною загального потоку.
h-h2 ІЦС = ----------. Величина h вимірюється лінійкою на допплерограмі.
h Нормальні величини індексу ІЦС коливаються в межах 0,55-0,75. При підвищенні опору п роісходіт підвищення ІЦС, що буває при стенозах.Сніженіе спротив викликає зниження ІЦС і втречается при АВМ (артеріо-вен мальформаціях). C. Franceschi в 1976 році запропонував індекс перфузіонногодавленія-ВПС, Визначено його як співвідношення між постійним тиском діастоли, визначеним сфігмаманометром та діастолічної швидкістю кровотоку по загальній сонній артерії. ІПД = діаст.давл (мм рт.ст.) / діастол.скор.в a.car.comm (см / с) +1. Нормальні величини ІПД коливаються 2-5 (до 40 років); 3-6 (40-60 років); 4-8 (в осіб ставши 60 років). Той же автор запропонував індекс відносин каротид, який представляє відношення діастолічної швидкості, виміряної на внутрішній сонної артерії до величини лістоліческой швидкості, виміряної на загальній сонній артеріі.Веліціна цього індексу становить 1-1,5 і зростає з нарстаніем стенозуючого процесу в дистальних відділах внутрішньої сонної артерії та її дистальних відділах. Ці індекси широкого застосування не нащлі так як не підлягають машинної обробки.
Визначається показник, що обчислюється як відношення вдух систолічних піків спектрограми - максимального (А) та мінімального (B) - загальної сонної артерії, яка змінюється в залежності від віку і поразки внутреней сонної артеріі.Установлено, що в нормі це відношення зменшується з віком до 1, 2, а в групах після 60 років не змінюється залишаючись у межах 1,2. Цей індекс можна іспользоваітть дл ястандартізаціі процесів діагностики процесів ураження сонних артерія.
Методіка.Регістріруют кровотік по загальної сонної і надглазничной артеріях і обчислюють на міні-ЕОМ середні показники А / В для кожної аретеріі за 20 послідовних серцевих сокращеній.Велічіну співвідношення А \ В по обидва аретріям наносять на графік, де дістоліческій поріг здорових артерій (встановлений емпіричним шляхом при порівнянні ангіографією) на обох осях знаходиться на позначці 1,05. Якщо співвідношення в будь-якому посудині менше 1,05 то ймовірність ураження біфуркації загальної сонної артерії становить 88%, якщо співвідношення А \ В більше 1,05, то ймовірність відсутності ураження складає 80%.


Показники нормальної лінійної швидкості кровотоку
в судинах дуги аорти
================================================== ====
Визначення ЛСК (лінійна швидкість кровотоку) здійснюється непостредственно через шкіру і становить сутність методу УД, проте точність вимірювання ЛСК по артеріях дуги аорти ставиться під сумнів. Цифрова показниками ЛСК не зраджують вирішального значенія.Так неможливо визначити кут нахилу дачкіка до потоку крові.НЕсмотря на це існують показники ЛСК в см / c для різних вікових груп (див. таблицю 15 на стор 140, Мухарлямов, 1987).
Систолічний показник лінійної швидкості кровотоку по надблоковой артерії у здорових людей колеблетса від 5 до 15 см в сек., По хребетним 10-20, а за загальними сонним-14-30 см \ с.


-------------------------------------------------- --------- 4 *. Ексклюзивні випадки діагностики захворювань і поразок ЦНС за допомогою ультразвукового методу.


Б-й Єршов Андрій 7 років Поступ.03.93 осм.02.04.93 Д-з: Закриитая травма черепа і головного мозку Забій головного мозку середнього степені.Лінейний зяючий перелом правих скроневої, тім'яної і потиличної костей.Пластінчатая епідуральна гематома справа. Упав у проліт сходів з 3 етажа.Утрата свідомості мінути.Суткі в реанімаційному отделеніі.В клініці провідні симптоми сплутаність, підвищена збудливість, оболончатий сіндром.Вираженная подапоневротіческая гематома справа в скроневій області.На оглядових краніограммах великий (що йде від середини луски скроневої кістки в напрямку теменной6кзаді від тім'яної бугра) зяючий лінійний перелом правої скроневої і тім'яної потиличної костей.Субарахноідальное крововилив з ознаками санації ліквора.На третій день підйом Т тіла. На 5й день лихоманить, помірно виражені оболонкові сімптоми.Повишенная разражімость, плаксівость.Резко виражені локальні облочечние симтомов (локальна болючість при пальпації і перкусії в правій скроневій області, виличної рефлекс Бехтерєва справа.Сільная псотоянная головний боль.Неоднократное дослідження одномірної ВІДЛУННЯ патології не виявлено У З І .02.04.93 При дослідженні секторним датчиком 3,5 МГц виявлено 1.Смещеніе серединних структур на 2мм праворуч налево.Хорошо видно 3й, бічні жел.Індекс 0,23 2.При дослідженні через ліву (здорову скроневу кістку) добре вручну. протилежний птеріон і поширюється від нього мале крило. Кзади від птеріона гіперехогенні облазованіе (при одних дослідженнях 45х9мм при інших 52х13мм) під правої скроневої костью.На цьому зображенні не видно щоб тверда відшаровувалася від кості.Внешне-це потовщена кость.Еслі б за клінічними даними не ставилося діагноз пластинчастої епідуральної гематоми праворуч цій освіті можна було б і не додати значення. (є слайд). 3.Ісследованіе лінійним датчиком 5 МГц через скроневу кістку праворуч Чітко видно відшарування від кістки твердої мозкової оболочкі.Максімальная товщина пластинчастої епідуральної гематоми 7мм. Видно перелом скроневої кістки (є слайди). Терміново КТ 03.04.93 На КТ: Особливості. 1.Можливість УЗД діагностики травматичних гематом у дітей старше 3х років 2.УЗІ більш точне вимірювання змішання среднінних структур порівняно з одномірним ВІДЛУННЯ. 3.УЗІ діагностика конвекситальних переломів черепа 4.Сравнітельная (доповнює один одного) цінність дослідження секторним та лінійним датчиками. 5.Четкая діагностика пластинчастої епідуральної гематоми з визначенням її максимальної товщини за допомогою лінійного датчика. 6.Общее топографія пластинчастої гематоми краще видно при дослідженні секторним датчиком зі здорової сторони. 7.Возможна диференціальна діагностика зображення птеріона і пластинчастої гематоми. ======================================= ===============


5 **. Доповідь на СПб суспільстві дитячих невропатологів (27.04.93 р.).


МОЖЛИВОСТІ І ТАКТИКА ЗАСТОСУВАННЯ нейросонографічного ДОСЛІДЖЕНЬ
ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ


Ю. А. Гармашов, Л. С. Левіт, А. С. Іова (СПб ГИДУВ, ДГБ N19)


Шановні колеги!
У розвинених країнах світу сформульована і перевірена на практиці стратегія і тактика застосування різних інструментальних методів в ранній діагностиці захворювань нервової системи у детей.Реалізація цієї тактики вимагає потужного технічного оснащенія.В конкретних медико-соціальних умовах Санкт-Петербурга застосувати загальноприйняту тактику практично невозможно.І це приносить свої гіркі плоди пізньої діагностики, з цим ми стикаємося на кожному шагу.В цієї ситуації є два путі.Первий - придбати необхідну техніку (КТ, ЯМР, нейросонографії та ін) і зробити її доступною для лікарів, дітей та батьків (у фінансовому відношенні). І другий - адаптувати загальноприйняту діагностичну тактику з урахуванням конкретних медико-соціальних умов м.Санкт-Петербурга, максимально зберігши при цьому основні принципи ранньої діагносткі захворювань нервової системи у дітей: своєчасність, адекватність, мінімальна потенційна шкідливість, можливість багаторазових повторних досліджень.
Перший варіант вирішення проблеми малоймовірний зі зрозумілих прічінам.Остается єдиний другий путь.Освещеніе одного з аспектів можливого рішення задачі і становить мета цього повідомлення. Дозвольте почати з введення, мені здається воно необхідним.
Мудра природа дуже ревниво охороняє найцінніше в організмемозг, створивши для нього кісткові вмістилища і забезпечивши тим самим для мозку статус "найбільш ймовірного виживання". Протягом століть цей "біологічний панцир" був непроникний для врачей.Непосредственная візуалізація структури мозку була можливою лише в секційній .
На щастя, в останні десятиліття невропатологія перейшла зовсім в інше якісне состояніе.Проізошло щасливе перетворення, як з Золушкой.Неврологія з однієї з самих "малооб'ектівних" дисциплін раптом, стала першою та провідною в системі інструментальної високоякісної неінвазивної діагностики.
Добрими чарівником такого перетворення був американський математик A. Cormack, який у 1962-1963 роках показав можливість отримання зображення об'єкта шляхом математичного аналізу даних про поглинання рунгеновскіх променів, отриманих при багаторазовому дослідженні обєкта в різних проек. І як завжди в добрій казці, в цій історії є і добрий музикант.Ето співробітник англійської фірми "EMI", котра виробляла до того часу електромузичні інструменти.Его ім'я G.Hounsfield.В вільний від основної роботи час він протягом десятиліття, реалізуючи ідеї Cormack збирав і в 1972 році продемонстрував перший комп'ютерний томограф.Еффект був приголомшуючий. A. Cormack і G. Hounsfield в 1979 році отримали Нобелівську премію з медицини і біології, фірма "EMI" кілька переорієнтувалася і стала законодавцем мод в медичній техніке.Уже в кінці 70 років 20 зарубедниз фірм виробляли 26 модете пріборов.Началась комп'ютерна ера в невропатології , потім з'явилися установки МРтомографіі (ЯМР-томографії), Аппрат для нейросонографії і т.д.
В кінці 80-х років сформувався особливий розділ неврології, який позначається терміном "Neuroimaging". Цей розділ об'єднує ряд високоефективних зображення нервової системи, отриманих інтсрументальнимі методами дослідження. На думку Levine (1988) розвиток Neuroimаsging стало найважливішою подією в розвитку науки про мозок в останні десятілетія.Етот розділ ще не отримав загальноприйнятого російського терміна.Представлется найбільш підходящим поняття "нейроізображеніе", цей термін і буде використаний в подальшому.


- 2 -


В даний час до методів нейроізображенія відносяться: 1) морофологіческіе методи: ультрасонографія (УС), КТ, МРтомографія 2) функціональні методи: позитронно-емісійна томографія (ПЕТ),
церебральний доплер, магнітно резонансна спектроскопіяк, фотон-
але еміссіоннная комппьютераная томографія, числова субстракці-
ційна ангіографія. Найвищий інтерес до цих методів з боку неврологів у всьому світі привів до лавиноподібного наростання нових даних у діагностиці та лікуванні патології нервової системи.
Досягнення нейроізображенія незважаючи на приголомшливі їх можливості витребують трактування з урахуванням особливостей клініки і неврологічних проявів-тому зараз знання неврологами основ нейроізображенія визнані обов'язковими.
Підтвердженням цьому звучить вираз ізвестнго невролога WN Oidendorf (1985): зараз "неврологи і нейрохірурги відчувають себе як вдома серед дивного для інших фахівців великої кількості фактів з анатомії, фізіології і патофізіології".
Практика застосування КТ та МР томографії поряд з фантастичними можливості візуалізації внутрішньочерепних патологічних процесів, виявила і певні їх недостаткі.Основнимі з яких є наступні: - необхідність транспортувати хворого до апарату; - при проведенні обстеження хворий повинен бути поміщений в

строго певному положенні на столі-горізонтльно, особою
вгору; - під час обстеження хворий повинен бути нерухомим,-неможливість проведення дослідження в режимі реального вре-
мени; - КТ пов'язано з рентгенівською навантаженням;
Перелічені недоліки значно ограничевавшие можливості діагностики особливо відносно новонароджених.
Зазначені фактори з'явилися передумовами для розвитку альтернативних методів діагностики захворювань головного мозку, в тому числі і ультразвукових.
В якості носія інформації при ультрасонографічного дослідження використовують ультразвук, представляющй собою механічні поширюються пружні коливання среди.Прі високій частоті коливань ультразвук може бути сформований в гостро направляється промені, що відбиваються на кордоні двох середовищ з різними акустичними властивостями відповідно до законів геометричної лінійної отікі (кут падіння дорівнює куту віддзеркалення).
В даний час ультразвук в клініці застосовується у вигляді одновимірного і двомірного методів. Про д н о м е р н и і ме т о д або А-сканування (від англійського amplitude), запропонований Leksell в 1955; в клінічній практиці цей метод називається ехоенцефалоскопії. Дослідження проводиться за традиційною методикою з визначенням наявності зміщення серединних структур мозку, розрахунку шлуночкових індексів і амплітуди пульсації скроневого роги.
З шлуночкових індексів найбільше значення надається індексом бічних шлуночків (за Evans, 1942 з нормою 0,2-0,35) і індексу мозкового плаща (по Schiefer, Kazner, Kunze, 1965 з нормою від 2 до 2,2).
Д в у х м е р н и і м е т о д або В-сканування (від анг. Bearing - виявлення), вперше застосований у новонароджених у 1978 році Pape KEet al.Прі По-скануванні застосовується ЕОМ аналіз відображених і поглинених хвиль , що дозволяє отримати високоякісне двомірне зображення топографії внутрішньочерепних структур в режимі реального часу.
За ВООЗ УС ставитися до методів променевої діагностики першого рів-


- 3 - ня, тобто до найбільш простим і досить інформативним.
У США цей метод називається - "ультразвукова сонографія", в Німеччині - "ультразвукова томографія", у Франції - "ехотомографія". У СРСР застосовуються терміни "нейросонографія", "ультрасонографія". В даний час нейросонографічного прилади стали незамінними в діагностиці захворювань ЦНС у немовлят з відкритим джерельця.
Спроби застосування В-методу при закритому джерельця не отримали визнання у зв'язку з великою кількістю артефактів, обумовлених екрануючими властивостями кісток черепа, що призводить до збіднення і спотворення інформації, часто до великих складнощів у трактуванні отриманих ізображеній.Доступность КТ та МРТ, а також складності в трактуванні нейросонографічного зображень при чрезкостном скануванні провело до того, що загальноприйнятою у світі є наступна тактика застосування методів нейроізображенія: за наявності джерелець методом вибору є чрезроднічковая нейросонографія, якщо є труднощі трактування-КТ.Прі закритих тім'ячка-КТ і при необхідності ЯМР.Одномерний метод використовується тільки в ургентних ситуаціях для попередньо діагнозу об'ємних процесів мозку, що супроводжуються латеральним зміщенням мозку.
На жаль в даний час каческтвенних вітчизняних приладів для сонографії поки немає і застосовуються дорогі закордонні Аппрат, яких в даний час в Санкт-Петербурзі досить багато і вони в основному використовуються в акушерській практиці (у поліклініках і стаціонарах).
Тепер, після незвично довгого вступу, дозвольте сформулювати основну мету цього сообщенія.Ето розробка оптимальної тактики прмененія нейросонографії в комплексі методів нейроізображенія у дітей з урахуванням конкретних медико-соціальних умов Санкт-Петербурга.
Пропонована тактика заснована на анліз сучасних літературних даних і більш ніж 10-річного досвіду роботи, з використанням різних ультразвукових приладів.
З урахуванням формування поняття невропатологія плоду, особливостей проведення сонографії розрізняють НСГ плоду, НСГ немовляти з відкритими джерельця і ​​НСГ у дітей з закритою джерельця.
НСГ плода дозволяє діагностувати вентрікуломегалію у плода, починаючи з віку 12 тижнів гестації (Hudgins et al., 1986). З'являється гідроцефалія наявністю зони низької щільності між церебральної мантією і гіпертрофованими судинними сплетеніямі.После 20-24 тижнів гестації розміри хоріоідальних сплетінь значно зменшуються і вони стають менш достовірним маркером вираженості вентрікуломегаліі. До третього триместру вагітності шлуночки стають щілистими і діагноз вентрікуломегаліі плоду на цьому етапі знову стає більш очевідним.Как правило, при внутрішньоутробній діагностиці вродженої гідроцефалії аналізується НСГ-зображення в аксіальній плоскості.НСГ плода дозволяє також діагностувати черепно-мозкові та спинно-мозкові грижі.
При внутрішньоутробної діагностики вентрікуломегаліі, здійснюється тактика НСГ-моніторингу плода з щотижневими контрольними дослідженнями і вентрікулометріей.Прі наростанні вентрікуломегаліі і наявності супутніх аномалій, вирішується питання про переривання вагітності після консиліуму з участю акушера-гінеколога, неонатолога та фахівця з УЗД-діагностіке.Прі відсутності поєднаних аномалій продовжують НСГ-моніторинг плоду і якщо до віку 20-32 тижнів гестації вентрікуломегалія не стабілізувалася - доцільно раннє родорозрішення (Hudgins et al., 1986). Якщо збільшення розмірів шлуночків виникло після 32 тижня гестації, очікують дозрівання плоду і лікувальні процедури проводяться або відразу після народження, або у найближчий місяць.
Показання до нейросоногорафіі у новонароджених багато в чому визначаються-


- 4 - ются гестаційним возрастом.У недоношених новонароджених застосовується планове УС дослідження як мінімум три рази: у віці 3 днів, 10 днів і 2-3 міс (Баертс В., 1990).
При раптовому погіршенні стану дитини, появи патологічної неврологічної симтоматики, швидкому збільшенні окружності голови, зниження гематокриту, септицемії показано термінове позапланове дослідження.
У доношених новонароджених УС застосовується за показаннями: асфіксія, патологічна неврологічна симптоматика, швидке збільшення кола голови, видимі зовнішні аномалії ЦНС, які часто поєднуються з вадами розвитку мозку.
З дуже високим ступенем достовірності УС виявляє наявність геморргаіческіх ушкоджень мозку, їх локалізацію, поширеність, динаміку гематоми та набряку головного мозку, а також формування постгеморрагические патологічних станів.
Не менш ефективна УС і при виявленні гіпоксично-ішемічних пошкодженнях головного мозку: фокальні і мультифокальні інфаркти status mormoratus базальних ядер, селективний некроз нервових клітин, перивентрикулярна і субкортикальна лейкомаляції.
НСГ дозволяє з високим ступенем достовірності виявляти вроджені вади розвитку: голопрозенцефалія, агенезія мозолоістого тіла і порожнини прозорої перегородки, аневризму вени Галена, вади розвитку Денді-Уокера і синдром Арнольда-Кіарі, аненцефалії, мікрополігірію.УС мозку дозволяє уточнити особливості вторинної гідроцефалії без застосування інвазивних хірургічних процедур і оцінити якісно її динаміку.
Велике значення має УС в діагностиці церебрального і спинального дізрафізма: менингомиелоцеле, енцефалоцеле, особливе значення при базальних мозкових грижах і spina bifida occulta.
Є специфічні УС ознаки внутрішньоутробних порушень мозкового кровообігу (ішемії), крововиливів, інфекцій, вроджених пухлин мозку.
Якісна оцінка динаміки гідроцефалії у немовлят, забезпечення корекції консервативної терпить і своеременное уточнення показань до хірургічного лікування можливі лише при проведенні УС моніторингу та вентрікулометріей.
Найближче післяпологове спостереження за дитиною з наростаючими розмірами шлуночків здійснюється в залежності від зміни розмірів шлуночкового індексу, отриманого при останньому внутрішньоматкової ісследованіі.По даними Levene (1986), існує закономірний ріст шлуночкового індексу (відстані від серединно-сагітальній лінії голови до латерального краю бічного шлуночка, вимірюваної на рівні гіпокампу відразу ж ззаду від отвори Монро). Вимірювання на здорових дітях показали, що цей розмір у 97% має чітку залежність від гестації дитини, розроблені спеціальні номограмми.Так в 26 тижнів гестації шлуночковий індекс дорівнює 10 мм, а в 42 тижні гестації - 14 мм.Еслі у новонародженого розмір шлуночкового індексу збільшений в порівнянні з віковою нормою на 4 мм, то дитині показана люмбальна пункція для вимірювання лікворного давленія.В надалі можливі два варіанти тактики лікування в залежності від величини люмбального тиску. Якщо лікворний тиск перевищує 150 мм вод.столба, то дитині призначають діакарб з розрахунку 25 мг / кг на добу в поєднанні з фурасемід (1 мг / кг на добу). При відсутності стабілізації розмірів шлуночків за даними НСГ протягом 2-х тижнів, дозу диакарба збільшують до 100 мг / кг на добу, а фурасемід до 1 мг / кг кожні 12 часов.Ето лікування і НСГ-моніторинг проводять до віку 1 мес.Еслі до цього часу розміри желдуочков мозку продовжують рости, проводиться повторна люмбальна пункція, вимірюють люмбальної тиск і при його величині,


- 5 - перевищує 150 мм вод.столба необхідно поставити питання про проведення шунтової операціі.Второй тактичний варіант застосовується у новонароджених при більш низькому вихідному лікворного тиску (<150 мм вод.ст.). У цих випадках не призначається дегидратационная терапія, а осуществялется потижнево НСГ-спостереження з вимірюванням шлуночкового індекса.Леченіе призначають тільки у разі збільшення шлуночкового індексу через 2-3 неделі.Стабілізація розмірів шлуночків є підставою для припинення лікування, а їх збільшення на тлі застосування диакарба і фурасемід служить показанням для збільшення їх дози, а потім, при неефективності - показано хірургічне лікування (шунтування). У більшості випадків рішення питання про можливе шунтуванні здійснюється протягом першого місяця життя дитини.
У дітей з уродженою гідроцефалією з явищами стабілізації вентрікуломегаліі до віку 1 міс в подальшому НСГ-дослідження проводяться в такі контрольні строки: 6,12,18 тижнів і 5-6 міс. після родов.Прі цьому здійснюється також і неврологічна оцінка психомоторного розвитку дитини та рішення про тактику подальшого лікування приймається в залежності від двох показників: ступеня збільшення шлуночків мозку в порівнянні з попереднім виміром і появою неврологічних розладів.
Гранично допустима вентрікуломегалія, при якій товщина мозкової мантії на рівні отвору Монро не менше 35 мм.Еслі у вищевказані терміни відбувається повільне наростання вентрікуломегаліі-використовується медикаментозна терапія курсами по 3 тижні з применеие в якості базових препаратів диакарба (з розрахунку 25 мг / кг на добу ) у поєднанні з фурасемід (по 1 мг / кг на добу).
Рішення про радикальне втручання (шунтуючі операції) може прийматися на будь-якому етапі при швидкому наростанні вентрікуломегаліі, що поєднує з неврологічним дефіцитом.
Протягом останніх двох років нами проводилися порівняльні дослідження ехоенцефалографіческіх і УС даних у младенцев.Результати дозволяють стверджувати, що незаперечне значення Ехо-ЕГ має тільки щодо оцінки стану серединних структур, говорити ж про наявність та вираженості ступеня гідроцефалії на підставі вентрикулярних індексів можна лише орієнтовно . Тому, при виявленні патології на Ехо-ЕГ у вигляді ознак зсуву або розширення шлуночків головного мозку є показанням дла УС мозку.
У дітей з закритими джерельця тактика УС може бути наступною. УС показана як альтернатива Ехо-ЕГ або при патології виявленої при Ехо-ЕГ, що дозволяє уточнити дані Ехо-ЕГ та отримати додаткову інформацію, уточнити показання до КТ при виявленні патології.
Високий ступінь достовірності незалежно від віку дитини досягається при наявності осередків патологічної щільності (згустків крові, субдуральних і епідуральних скупчень рідини, щільних пухлин мозку).
Якісно ідентифікується положення серединних утворень мозку (третього шлуночка, фалькса, прозорої перегородки), а також ступінь розширення третього і бічних шлуночків), можливо провести якісні вентрікулометріческіе дослідження для визначення ступеня гідроцефалії і оцінити її динаміки в последующем.Поскольку добре візуалізуються судинні сплетення, на їхню асиметрії можна судити патлогіческіх облазованіях цієї області.К сожаденію, погано виявляються кістозні порожнини полюсної і підкіркової локалізаціі.Чем менше вік пацієнта, тим краще ізображеніе.Максімальний вік дитини, якій вдалося транстемпорального виявити внутрішньомозкових гематому з проривом крові в шлуночки -11 річна девочка.Вместе з тим, поки можна говорити про якісну візуалізації у дітей до 7 років.
Особливе значення має післяопераційний УС-моніторинг, який дозволяє своєчасно виявити формування патологічних змін в післяопераційному періоді при УС через кісткові післяопераційні дефекти (в тому числі фрезові отвори):


- 6 --прі нейроонкологічних захворюваннях: виявлення рецидиву церебральних і спінальних пухлин, оцінити ефект післяопераційної хіміо-або рентгентерапії, інші зміни (атрофії, гідроцефалія, кісти та ін); - при гідроцефалії (положення шунта, динаміку розвитку гідроцефалії з якісною об'єктивізацією дегидратационной терапії та своєчасною діагностикою дисфункції шунта); - у дітей з ЧМТ діагностувати формування кіст, рубців, гідроцефалії, абсцесів та ін
Дозвольте продемонструвати низку слайдов.Учітивая завдання повідомлення, дефіцит часу, а також те, що УС-зображення патологічних станів у новонароджених досить добре представлені в літературі, демонстровані слайди в основному відбивають можливості УС у дітей з закритими джерельця. ВИСНОВКИ 1.Особенности оснащення Санкт-Петербурга приладами нейроізображенія є: гострий недолік КТ та ЯМР установок і достатня кількість ультрасонографія, які преймущественно використовуються в акушерській мережі. 2.Нейросонографія є методом вибору при дослідженні дітей з відкритими джерельця і ​​патологією головного мозку; КТ цих випадках показана тільки з метою уточнення виявленої на УС патології. 3.Оптімальная тактика УС обстеження недоношених новонароджених включає планове (в 3 і 10 днів і 2 міс життя) і позапланове дослідження при раптовому погіршенні стану дитини, появи патологічної неврологічної симтоматики, бистором збільшенні окружності голови, зниження гематокриту, септицемії. 4.Показаніямі для УС у доношених новонароджених є: перенесена асфіксія, патологічна неврологічна симптоматика, швидке збільшення кола голови, видимі зовнішні аномалії ЦНС. 5. Ранній діагноз вродженої гідроцефалії можливий з 12 тижнів гестаційного розвитку; особливості лікувальної тактики в інтранатальному періоді визначається з урахуванням даних НСГ-монірінга і додаткових методів обстеження. 6. У постнатальному періоді при вродженої гідроцефалії лікування обгрунтовується не класичними клінічними проявами гідроцефалії у вигляді патологічного наростання окружності голови, напруженого джерельця, очних розладів і пр., а особливостями і динамікою розмірів шлуночків мозку, які визначаються при НСГ-моніторингу. 7.У дітей з закритою джерельця (у віці до 7 років) НСГ зберігає високі діагностичні можливості і за ефективністю знаходиться між Ехо-ЕГ і КТ, а динаміка вентрікуломегаліі може бути прослеженное і до 15 років з якістю візуалізації порівнянним з даними КТ. 8.Методи вибору є УС мозку при обстеженні нетранспортабельних дітей, особливо при ЧМТ, оскільки забезпечує проведення дослідження біля ліжка хворого, не вимагає спеціальної підготовки і є безболісним і високоефективним у виявленні травматичних об'екмних процесів мозку. 9.Прі наявності ультразвукових вікон НСГ являється методом вибору при обстеженні дітей від 0до 15 років.
Застосування наведеної тактики дозволило б поліпшити ранню діагностику захворювань нервової системи у дітей, зменшити променеве навантаження, а також більш раціонально розподілити контингент дітей направляються на КТ дослідження.
І на закінчення хотілося б сказати, що в даний час завершені переговори про постачання на нашу кафедру для клінічної апробацію стаціонарного УС-апарату литовської фірми "Рімеда" і переносного УС-приладу Арзамаського приладобудівного заводу. Обидва прилади є найкращими, потенційно широкодоступними, "рублевими" зразками і за попередніми даними цілком можуть бути використаними в дитячій неврологічній практиці і думаю, що вони


- 7 - або аналогічні прилади повинен з великим успіхом замінити традиційні, але нескінченно застарілі апарати ехоенцефалоскопії типу ЕЕЕС-11 і 12. =========================
Ультразвукові системи:-Японія: Ultrasoumd System Aloka SSD-620, 650 (100 тис дол.), 680;
SDL-32 (Shimadzu, Японія); Tashiba (Японія);-США: "Acuson 128XP / V", "Sterling" (Philips); Sonotron (Diasonic);
Ultramark 4 Plus (90-100 тис дол США):-Австралія: "Ausonix Microimager 1000" (Австралія),-Німеччина: Sonolain (Німеччина)-Австрія: Combison 320-5 (Kretztechnik);-Франіція: CFM Series (725,750) ; Kontron (Сигма 44, Франція,

180 тис дол США);-Росія: Ехотомоскоп ЕТС-ДМУ-02 із секторним датчиком 3 мГц (450 тис
руб) (Москва, Арзамасс); переносний прилад з кутовим механічним
скануванням з лінійним, секторальних і конвексним датчиками 3,5;
5 і 7,5 мГц. -Литва: Ехокрдіоскоп ЕКС-У-01 (Литва, 480 тис руб)


Ехоенцефалографія Дата _________ Фіо ___________________ ФОН: нормальний, велике в додаткових відлуння сигналів (DS). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЕХО: фронти (рівні, "зазубрені", пологі); вершина (загострена, заокруглена, М-образна, з безліччю піків), підстава мм; амплітуда пульсації ____%; М-ехо без зміщення, зміщене на ____мм () . ІМП-______( N = 2-2,2); ІБЖ-________ (N = 0,2-0,32). ПРИМІТКА. ВИСНОВОК: норма; гіпертензійним явища (легко, помірно, різко виражені); гідроцефальний прояви (легко, помірно, різко виражені); ознаки об'ємного / атрофічного процесу головного мозку ________________.
Лікар ------------------------------------------------- --------------------- Ехоенцефалографія Дата _________ Фіо ___________________ ФОН: нормальний, велике в додаткових відлуння сигналів (DS). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЕХО: фронти (рівні, "зазубрені", пологі); вершина (загострена, заокруглена, М-образна, з безліччю піків), підстава мм; амплітуда пульсації ____%; М-ехо без зміщення, зміщене на ____мм () . ІМП-______( N = 2-2,2); ІБЖ-________ (N = 0,2-0,32). ПРИМІТКА. ВИСНОВОК: норма; гіпертензійним явища (легко, помірно, різко виражені); гідроцефальний прояви (легко, помірно, різко виражені); ознаки об'ємного / атрофічного процесу головного мозку ________________.
Лікар ------------------------------------------------- --------------------- Ехоенцефалографія Дата _________ Фіо ___________________ ФОН: нормальний, велике в додаткових відлуння сигналів (DS). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЕХО: фронти (рівні, "зазубрені", пологі); вершина (загострена, заокруглена, М-образна, з безліччю піків), підстава мм; амплітуда пульсації ____%; М-ехо без зміщення, зміщене на ____мм () . ІМП-______( N = 2-2,2); ІБЖ-________ (N = 0,2-0,32). ПРИМІТКА. ВИСНОВОК: норма; гіпертензійним явища (легко, помірно, різко виражені); гідроцефальний прояви (легко, помірно, різко виражені); ознаки об'ємного / атрофічного процесу головного мозку ________________.
Лікар ------------------------------------------------- --------------------- Ехоенцефалографія Дата _________ Фіо ___________________ ФОН: нормальний, велике в додаткових відлуння сигналів (DS). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЕХО: фронти (рівні, "зазубрені", пологі); вершина (загострена, заокруглена, М-образна, з безліччю піків), підстава мм; амплітуда пульсації ____%; М-ехо без зміщення, зміщене на ____мм () . ІМП-______( N = 2-2,2); ІБЖ-________ (N = 0,2-0,32). ПРИМІТКА. ВИСНОВОК: норма; гіпертензійним явища (легко, помірно, різко виражені); гідроцефальний прояви (легко, помірно, різко виражені); ознаки об'ємного / атрофічного процесу головного мозку ________________.
Лікар ------------------------------------------------- --------------------- Ехоенцефалографія Дата _________ Фіо ___________________ ФОН: нормальний, велике в додаткових відлуння сигналів (DS). ХАРАКТЕРИСТИКА М-ЕХО: фронти (рівні, "зазубрені", пологі); вершина (загострена, заокруглена, М-образна, з безліччю піків), підстава мм; амплітуда пульсації ____%; М-ехо без зміщення, зміщене на ____мм () . ІМП-______( N = 2-2,2); ІБЖ-________ (N = 0,2-0,32). ПРИМІТКА. ВИСНОВОК: норма; гіпертензійним явища (легко, помірно, різко виражені); гідроцефальний прояви (легко, помірно, різко виражені); ознаки об'ємного / атрофічного процесу головного мозку ________________.
Лікар


-------------------------------------------------- ---------------------


З О Ц І А Л Ь Н А Я К Н І Ж К А


Р Е Б Е Н К А


\ H 2 2 9 6 8 4 * \ h


-------------------------------- При надрукування цього листа лист у принтер цстанавлівается відразу біля лівого краю


Особливі відмітки: Книжка дошкільника N ________________


_____________________________________
\ C прізвище, ім'я, по батькові \ c
_____________________________________


_____________________________________
\ C дата і місце народження \ c


_____________________________________


_____________________________________
\ CN свідоцтва про народження, місце видачі \ c


_____________________________________
Відомості про батьків
мати ________________________________
\ Cфамілія, ім'я, по батькові \ c
_____________________________________


батько ________________________________
\ Cфамілія, ім'я, по батькові \ c
_____________________________________


Книжка видана ______________________
\ Cкакой організацією \ c


М.П. _____________________
\ Cдата \ c


-------------------------------------------------- -----


Відмітка про виплату допомоги:


-------------------------------------------------- -----


Відмітка про виплату допомоги:


--------------------------------


===========================================


Типова междуведомственная форма N М-11 ________________________________________________________________ ___________________________________________
підприємство, організація Затверджена ЦСУ СРСР 14.XII.1972г.N816


_____________________________________________________________
| | | Цех, відділ, |
| Вид операції | Склад | об'єкт-одержувач |
|____________________|_____________|________________________|
|____________________|_____________|________________________|


Т Р Е Б О В А Н Н Я N ___________________
"______" ____________________ 198 р. Через кого _____________________________________________________________________________________________________ зажадав _______________________________________________ Дозволив __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ | корреспонд-| | | одини-| Кількість | | | Порядковий | | ючий рахунок | Номенклатура | Німенованіе, сорт, розмір | ца через |______________| Ціна | Сума | номер запису | |_______________| турний номер | | рювання | затри-| отпу-| | | зі складської | | рахунок, | шифр | |​​ | | | | | | картотеці | | суб-| аналітичні | | | | | | | | | | рахунок | ного | | | | | | | | | | | обліку | | | | | | | | | |______|________|____________|________________________|_______|_______|______|__________|_________| ____________| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |------|--------|---------- --|------------------------|-------|-------|------ |----------|---------|------------| |------|------- -|------------|------------------------|-------|-- -----|------|----------|---------|------------| | - ----|--------|------------|----------------------- -|-------|-------|------|----------|---------|---- --------| |------|--------|------------|----------- -------------|-------|-------|------|----------|-- -------|------------| |------|--------|------------ |------------------------|-------|-------|------|- ---------|---------|------------|
Відпустив Отримав УПМ Ліптов, з.11, т.90 000 х 100 л. ЛГ 87-318, ціна за 100 л. 40 коп.


=====================================


Типова междуведомственная форма N М-11 ________________________________________________________________ ___________________________________________
підприємство, організація Затверджена ЦСУ СРСР 14.XII.1972г.N816
_____________________________________________________________
| | | Цех, відділ, |
| Вид операції | Склад | об'єкт-одержувач |
|--------------------|-------------|-------------- ----------|
|____________________|_____________|________________________|
Т Р Е Б О В А Н Н Я N ___________________
"______" ____________________ 198 р. Через кого _____________________________________________________________________________________________________ зажадав _______________________________________________ Дозволив __________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ | корреспонд-| | | одини-| Кількість | | | Порядковий | | ючий рахунок | Номенклатура | Найменування, сорт, розмір | ца через |______________| Ціна | Сума | номер запису | |__________________| турний номер | | рювання | затри-| отпу-| | | зі складської | | рахунок, | шифр аналі-| | | | М. Боголюбова | щено | | | картотеці | | суб-| тичного | | | | | | | | | | рахунок | обліку | | | | | | | | | |______|___________|____________|_________________________|_______|_______|______|__________|_________|____________| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |------|-----------|------------|--- ----------------------|-------|-------|------|---- ------|---------|------------| | | | | | | | | | | | |------|- ----------|------------|-------------------------| -------|-------|------|----------|---------|------ ------| | | | | | | | | | | | |------|-----------|------------ |-------------------------|-------|-------|------| ----------|---------|------------| | | | | | | | | | | | |---- --|-----------|------------|---------------------- ---|-------|-------|------|----------|---------|-- ----------|
Відпустив Отримав УПМ Ліптов, з.11, т.90 000 х 100 л. ЛГ 87-318, ціна за 100 л. 40 коп. -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- --------------


Типова междуведомственная форма N М-11 ________________________________________________________________ ___________________________________________
підприємство, організація Затверджена ЦСУ СРСР 14.XII.1972г.N816
_____________________________________________________________
| | | Цех, відділ, |
| Вид операції | Склад | об'єкт-одержувач |
|--------------------|-------------|-------------- ----------|
|____________________|_____________|________________________|
Т Р Е Б О В А Н Н Я N ___________________
"______" ____________________ 198 р. Через кого _____________________________________________________________________________________________________ зажадав _______________________________________________ Дозволив __________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ | корреспонд-| | | одини-| Кількість | | | Порядковий | | ючий рахунок | Номенклатура | Найменування, сорт, розмір | ца через |______________| Ціна | Сума | номер запису | |__________________| турний номер | | рювання | затри-| отпу-| | | зі складської | | рахунок, | шифр аналі-| | | | М. Боголюбова | щено | | | картотеці | | суб-| тичного | | | | | | | | | | рахунок | обліку | | | | | | | | | |______|___________|____________|_________________________|_______|_______|______|__________|_________|____________| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |------|-----------|------------|--- ----------------------|-------|-------|------|---- ------|---------|------------| | | | | | | | | | | | |------|- ----------|------------|-------------------------| -------|-------|------|----------|---------|------ ------| | | | | | | | | | | | |------|-----------|------------ |-------------------------|-------|-------|------| ----------|---------|------------| | | | | | | | | | | | |---- --|-----------|------------|---------------------- ---|-------|-------|------|----------|---------|-- ----------|
Відпустив Отримав УПМ Ліптов, з.11, т.90 000 х 100 л. ЛГ 87-318, ціна за 100 л. 40 коп.


Т А Б Л І Ц И
===================== 1.Сонографіческіе дані про ширину шлуночків мозку (у мм) у новонароджених,
грудних і дітей молодшого віку (від 0 до 26 міс) * ------------------------------------- ----------------------------------
| Вік дітей | шлуночковий
| --------------------------------| Індекс Шлуночки мозку | Недоношені та | Грудні й діти | (IV)
| Новонароджені | молодшого віку |------------------
| | (Від 2 до 26 міс) | ---------------------------------------- ------------| Бічні шлуночки | ширина (1) 11 +2 мм 13 +3 мм | ширина по косою (2) 14 +2 мм 16 +3 мм | глибина (3) <5 мм <6 мм |
| III-ий шлуночок | L ширина (4) <5 мм <6 мм | IV = ---- глибина (5) 13 +2 мм 14 +2 мм | D
| N (доношу) = 0,15-0,25 Порожнина прозорої | N (недоношені): перегородки ** | 28-29 нед.-30, 3 +4,8% глибина 7,9 +2,0 | 30 - 31 нед.-29, 7 +3,6% Щиріна 6,1 +1,9 | 32-33 нед.-29, 5 +3,4% Велика потилична | 34-35 нед.-28, 9 +2, 9% цистерна в середині-| 36-37 нед.-29, 3 +2,9% но-сагітальній | 38-40 нед.-27, 8 +3,1% площині ** не більше 4,5 +1, 3 |
| ------------------------------------------------- --------------------- Ступінь гідроцефалії по желудочковоьу індексу: 1 ступінь - 25-50%; 2 ступінь - 50-75%; 3 ступінь -> 75%.


*- Таблиця складена з урахуванням даних D. Voth, 1983 **- за даними Levene et al., 1985 --------------------------- ----------------------------------------------- 2. Зведена таблиця основних антропометричних і фізіологічних
показників у дітей у віці від 0 до 15 років. -------------------------------------------------- ----------------------
| Коло голови | Зріст (см) | Вага (кг) | Пульс | АТ Вік |-----------------------|------- ---|-----------|-----|----------------
| Хв. | Середн. | Макс. | ПОГ * | м | д | м | д | | | | -------|-----|------|----- |----|-----|----|-----|-----|-----|-----|--- 0 | 33,0 | 35,3 | 37,5 | 0 | | | | | | | 1 міс | 35,0 | 37,2 | 39,5 | 1,9 | | | | | | | 2 міс | 37,4 | 39, 2 | 41,5 | 2.0 | | | | | | | 3 міс | 38,7 | 40,4 | 43,2 | 1,2 | | | | | | | 4 міс | 40,0 | 41,5 | 44,3 | 1,1 | | | | | | | 5 міс | 41,0 | 42,5 | 45,2 | 1,0 | | | | | | | 6 міс | 42,1 | 43,4 | 45,9 | 0,9 | | | | | | | 7 міс | 42,9 | 44,4 | 46,7 | 0,8 | | | | | | | 8 міс | 43,4 | 44,8 | 47,3 | 0,6 | | | | | | | 9 міс | 43,8 | 45,3 | 47,8 | 0,5 | | | | | | | 10 міс | 44,2 | 45,8 | 48,2 | 0,5 | | | | | | | 11 міс | 44,6 | 46,2 | 48,6 | 0,4 | | | | | | | 12 міс | 44,9 | 46,6 | 48,9 | 0,4 | | | | | | | 1,5 року | | 47,9 | | | | | | | | | 2 роки | | 49,0 | | | | | | | | | 3 роки | | 50,0 | | | | | | | | | 5 років | | 51,0 | | | | | | | | | 11 років | | 52,0 | | | | | | | | | 15 років | | | | | | | | | | | ------------------------------------------ -------------------------- ПОГ - приріст окружності голови =================== ================================================== = 3. Основні безумовні рефлекси у доношених дітей

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
465кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Педіатрія туберкульоз у дітей
Література - Педіатрія Дистрофії у дітей
Література - Педіатрія Вірусний гепатит
Література - Педіатрія ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У ДІТЕЙ
Література - Педіатрія ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ
Література - Педіатрія ешерихіози колі-інфекція
Література - Педіатрія ВАКЦИНАЦІЯ і поствакцинальні УСКЛАДНЕННЯ
Література - Педіатрія Геморагічні захворювання У ДІТЕЙ
Література - Педіатрія Гемолітичні анемії у дітей
© Усі права захищені
написати до нас