Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 5.
ТЕМА: ЕНДОМЕТРІОЗ.
Ендометріоз може бути не тільки генітальним, але і екстрагенітальним, тому діагностика складна.
Ендометріоз можна розглядати як ендометріоїдной подібне розростання, що розвивається за межами геніталій. Ділянки ендометріоїдной тканини мігрують у невластиві її місця, розвиваються там, перетворюються на пухлиноподібні розростання і функціонують майже так само, як функціонує ендометрій. Постійна секреція цих ділянок призводить до продукції крові, що перетворює довколишні тканини в сполучнотканинні рубці, хронічний запальний процес і т.д. Мікроскопічні та гістологічні дані дозволяють констатувати, що ця неістинним пухлина, це пухлиноподібний, гормонозависимое освіту. Ендометріоз може бути вродженим, але частіше придбаний. Виникає у репродуктивний період, і може зникати в менопаузальном періоді, тобто він безпосередньо пов'язаний з гормональною функцією. Ендометріоз може бути в будь-яких місцях, але частіше за все в області геніталій.
Класифікація по локалізації:
Екстрагенітальний ендометріоз: коньюктиви очей, ендометріоз пупка, ендометріоз кишки та інших органів.
Генітальний ендометріоз
зовнішній (все що поза матки): ендометріоз яєчників (шоколадні кісти яєчників), ендометріоз фаллопієвих труб, ендометріоз кута матки, ендометріоз заднього склепіння піхви, шийки матки, позадішеечний ендометріоз. Часто бувають ендометріоїдні вогнища, розсипані по очеревині малого тазу - можуть бути очеревині сечового міхура, брижі кишечника і т.д.
внутрішній (як правило, ендометріоз тіла матки або інша назва аденоміоз).
Ендометріоз є нетиповою, гормональнозавісімой пухлиною, і відрізняється від злоякісних пухлин, тим що не володіє клітинним атипізмом.
Існують різні теорії виникнення ендометріозу.
Одна з них імплантаційна - ендометрій може імплантуватися з матки, а також поширюватися лімфогенно і гематогенно. Наприклад, при розтині ендометріоїдних кіст яєчника. Імплантація ендометрію під час операції, пов'язаних з розкриттям порожнини матки - кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки, тобто занесення елементів ендометрію у невластиві йому місця.
Друга теорія - теорія ембріонального походження. Суть полягає в ембріобластіческом походження пухлини із залишків Мюллерова протоки. Доказом цієї теорії може служити наявність ендометріозу в дитячому віці, поєднання його вадами розвитку сечовивідних шляхів.
Існує теорія дисфункції імунної системи: відомо, що при ендометріозі існує дисфункція імунної системи, що виявляється Т-клітинним імунодефіцитом (порушення бластотрансформаціі лімфоцитів). Вважається, що така супресія обумовлена блокадою Т-клітин імунними комплексами. Імунностимулюючі терапія, тому застосовується в лікуванні ендометріозу.
Міграційна теорія. Вважається, що клітини ендометрія потрапляють в кровоносне русло і поширюються в інші органи. Вважається що ендометріоз пупка, кісток, кишечника є мігруючим.
Таким чином, єдиної теорії немає. Однак існує ряд факторів, що відіграють роль у розвитку захворювання:
гормональні порушення, які пов'язані з порушенням синтезу і вмісту стероїдних та гонадотропних гормонів. Виникає підвищена продукція ФСГ, гіперестрогенія пов'язана з цими порушеннями, що приводить до активної функції ендометріоїдних клітин.
запальний фактор. Важко сказати, що є первинним, а що вторинним, або запальні процес сприяв активізації та міграції клітин ендометрію, або сам ендометріоз сприяє розвитку перифокального запалення і забезпечується виникнення спайкового процесу. Відомо, що будь-яка локалізація ендометріозу супроводжується запальною реакцією довкола. Наприклад, шоколадні кісти знаходяться в дуже тісному зв'язку з листками широкої зв'язки, областю дугласового кишеню, і в силу своєї тяжкості вони опускаються в дуглассов кишеню і розвивається спайковий процес. Маленький очажок на очеревині також супроводжується зоною інфільтрації, гіперемії навколо вогнища.
спадкові фактори. Також як при міомі має значення спадковий фактор (може простежуватися в трьох поколіннях).
аномальне положення матки. Ретрофлексірованное положення матки сприяє ввезенню менструальної крові в перші дні, коли ще внутрішній зів спазмовані. Через маткові труби менструальна кров закидається в черевну порожнину. Атрезія цервікального каналу, внутрішнього зіва - виникають після вискоблювання (відбувається реактивне запалення і злипання стінок) веде в гематометра, і занедбаність крові. Американські автори підтвердили, що излитие менструальної крові в черевну порожнину веде до виникнення ендометріозу.
Клінічні прояви аденоміозу. Зустрічається частіше дифузний, ніж вузловий. Розрізняють 3 ступеня аденоміозу в залежності від інвазії в різні шари. Невелике вростання в м'язову тканину - перший ступінь. Друга ступінь - вростання у всю м'язову тканину. Третя ступінь - проростання до серозного шару. Це проявляється окремо існуючих порожнин між м'язовими волокнами. Ці порожнини бувають різних розмірів, вони як правило оточені сполучнотканинними оболонками. Між сполучнотканинними волокнами і відзначаються порожнини наповнені чорною тягучою рідиною. Як правило, клінічні прояви аденоміозу важкі, супроводжуються низкою чітких проявів і симптомів.
У зв'язку з гормональними порушеннями виникають мажучі кров'янисті виділення до і після менструації.
Кровотеча під час місячних (рясні менорагії), у зв'язку з чим наростає вторинна анемія.
Больовий синдром виражений при будь-яких локалізаціях, носить циклічний характер чим і відрізняється від кіст яєчників, міоми матки. Перед менструацією відбувається активна секреція у вогнищах ендометріозу і виникають розпираючий біль. Як тільки починаються менструації відбувається излитие крові, резорбція з цих вогнищ і болю вщухають. Можуть уражатися тазові сплетіння. Може бути відчуття тяжкості внизу живота, відчуття розпирання; дизуричні явища. З'являються тенезми, та пов'язані з ними порушення дефекації. Ці порушення також мають циклічний характер.
Кровотеча не зменшується після діагностичного вискоблювання порожнини матки.
При дослідженні крім невеликого збільшення матки ми нічого не знаходимо, що говорить про можливе початковій стадії ендометріозі. Прибімануального дослідженні: збільшення матки, нерівна поверхня, щільна консистенція, болючість при дослідженні.
УЗД: не дає яскравої картини.
Гістеросальпінгографія: звивисті ходи в товщі міометрія.
Більше ніяких спеціальних досліджень даних про ендометріоз не дають.
Лікування. Показанням до оперативного лікування є наявність аденоміозу 3 ступеня, прогресуюче збільшення матки, поєднання аденоміозу із зовнішнім ендометріозом, прогресуюча гіперполіменорея, відсутність ефекту від проведеного лікування.
Передбачуваний обсяг операції: доцільно проводити екстирпацію матки, питання про придатках матки вирішується під час операції (якщо жінка молода, то важливо зберегти шийку матки і яєчників). Дуже важливе значення має виявлення ендометріоїдних кіст яєчника - шоколадні кісти. Клінічні прояви ендометріозу придатків не завжди мають місце (50%). Зменшення або збільшення (перед менструацією) розмір кісти збільшується, що дозволяє проводити диференційну діагностику між с ретенційними кістами, з кістомах. Ці кісти містять змінену кров, можуть бути одиничні, багатокамерні і т.д. Капсула звичайно щільна, вміст типу шоколаду.
Діагностика пов'язана з з'являються болями, безпліддям, даними УЗД і т.д.
Ендометріоз маткових труб діагностувати дуже важко. При гістеросальпінграфіі визначаються законтурне тіні, тобто від основного контуру є звивисті ходи.
Ендометріоз очеревини і клітковини заднього склепіння - ретроцервікального ендометріоз (позадішеечний ендометріоз). По початку хворі можуть не відчувати цього захворювання. Є біль при статевих контактах, розпираючий біль під час менструації, поява тенезмов під час менструацій. Досить часто запори, хвороблива дефекація. Нерідко виникає стенозирование кишки, проростання кишки, кровотеча з кишки. При ректороманоскопії (є необхідним дослідженням при такій локалізації) можна виявити втягнення слизової стінки прямої кишки, іноді вогнища ендометріозу. Також закономірна для цієї форми циклічність болю.
Ендометріоз шийки матки, як правило видно, особливо в передменструальні дні. Пов'язаний з травматичним пошкодженням - діатермокоагуляція, діатермоексцізія і т.п. На місці незміненого епітелію видно яскраво червоні очі 1-2 мм в діаметрі. Ці очі перед менструацією починають кровоточити, що можна побачити при огляді в дзеркалах.
Лікування.
У лікуванні ендометріозу основу складає гормональна терапія. Добре зарекомендували себе синтетичні прогестини - використовуються в циклічному режимі, найчастіше використовуються норкалут, регівідон (в режимі 25 через 5, або в режимі підтримки другої фази циклу з 12 по 17 дні). Застосовується протягом 5-6 циклів. Курси можуть тривалими або переривчастими по 5-6 місяців. Можна поєднувати з оксипрогестерон капронат (по 250 мг) - підтримка другої фази циклу. Лікування проводиться систематично, до одержання ефекту. Ендометріоз рецидивує і тому лікування треба постійно повторювати.
Зараз з'являються нові препарати - інгібітори гіпофізарних гормонів (ФСГ, ЛГ) - таназол, золадекс. Ці препарати є інгібіторами функції вироблення гіпофізотропних гормонів, що забезпечують дисбаланс при ендометріозі. Атрофуються вогнища ендометріозу. Ці препарати викликають медикаментозний кастраційний синдром (золодекс найбільш активний у цьому плані). Золодекс діє 28 днів, вводиться під шкіру живота 1 раз на 28 днів. На курс лікування потрібно 6 ампул (одна ампула коштує 250 доларів).
Використовують завжди з протизапальною лікуванням - тіосульфат натрію, електофорез з гідрокортизоном, лидазой, і т.д. Використовують імммунокорректори (декаріс), УФО крові, антиоксиданти - токоферол. Можна застосовувати радонові ванни.
При неуспішному лікуванні треба вирішувати питання про оперативне лікування. Після оперативного лікування проводять протирецидивне терапію.
Позадішеечний ендометріоз гормонального лікуванню не піддається. Найголовніше завдання - зняти запалення (протизапальні терапія, розсмоктуюча терапія), так як воно часто сприяє формуванню стриктура сечоводів, прямої кишки і т.д. За допомогою лапароскопічної та ендоскопічної техніки можна коагулювати дрібні вогнища ендометріозу, а далі проводять протирецидивне терапію.