Література - Інше клініка діагностика лікування деяких форм

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Клініка, діагностика, лікування деяких форм иммунопатологии І АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ З ОСНОВАМИ ОРГАНІЗАЦІЇ СЛУЖБИ КЛІНІЧНОЇ ІМУНОЛОГІЇ

СМОЛЕНСЬК 1995

Шановні коолегі!

З люб'язного дозволу автора книги, д.м.н., професора,

Раїси Яківни Мєшкової надаю вам вихідні тексти.

Якщо у Вас виникнуть які-небудь питання, зауваження, пропозиції

за книгою - прошу писати на адресу:

Fido: 5019/3.17 Vladimir Rafalsky

E-Mail: sfagm@online.mu Володимир Рафальський.

Мєшкова Р.Я., Коновалова М.І., Ковальчук Л.В.

Затверджено навчально-методичною комісією з викладання імунології при Минздравмедпроме РФ.

Автори:

Мєшкова Раїса Яківна - зав. кафедрою клінічної імунології та алергології Смоленської державної медичної академії, доцент;

Коновалова Маргарита Іванівна - асистент кафедри клінічної імунології та алергології Смоленської державної медичної академії;

Ковальчук Леонід Васильович - зав. кафедрою імунології Російського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАПН.

Книга розрахована на лікарів імунологів, терапевтів, алергологів, педіатрів, лаборантів і ін, а також студентів медичних ВУЗів, курсантів ФУЛ, організаторів охорони здоров'я.

ІФА - імуноферментний аналіз

МКАТ - моноклональні антитіла

РБТЛ - реакція бласттрансформації лімфоцитів

РГМЛ - реакція гальмування міграції лейкоцитів

ЗВТ - специфічна імунотерапія

ФГА - фітогемагглютиніну

ЦВК - циркулюючі імунні комплекси

ІЛ - інтерлейкін

NK - природні кілери

ЦТЛ - цитотоксичні лімфоцити

К-клітини - лімфоцити кілери

Дане книга має на меті ознайомити лікарів різного профілю з основами клінічної імунології - однієї з наймолодших і інтенсивно розвиваються спеціальностей в нашій країні.

В оглядовій статті академіка РАПН, професора А. М. Чередеева, присвяченій організації служби клінічної імунології (1994 р.) в нашій країні і за кордоном, наведено ряд положень про місце і роль лікаря-імунолога та особливості його підготовки. У

Зокрема вказується, що клінічні імунологи в більшості країн, де є мережа спеціалізованої імунологічної допомоги, діляться на дві групи:

1) лікарі-імунологи всередині органної спеціальності

(Наприклад, імунолог-пульмонолог, імунолог-

гастроентеролог, иммуногематолог та ін);

2) клінічні лікарі-імунологи загального профілю,

мають справу з розладами, що зачіпають ряд

органних систем (імунодефіцити, алергії,

аутоімунні розлади та ін.)

За минулі два десятиліття з моменту виходу фундаментальної імунології в медицину в світі відбулося вибуховий становлення спеціальності клінічний імунолог. До теперішнього часу в багатьох розвинених країнах світу клінічний імунолог зайняв

звичне місце серед своїх колег - терапевтів, хірургів, дерматологів, акушерів-гінекологів і т.д.

Підготовка лікарів за кордоном включає обов'язкове навчання клінічної імунології з наступних розділів:

- Фундаментальна імунологія;

- Імунодіагностика;

- Клінічна алергологія;

- Імунотерапія;

- Імунологія дитячого віку;

- Імунологія органо-системних захворювань;

- Аутоімунітет;

- Трансплантація;

- Лабораторні дослідження у хворих з імунними

порушеннями;

- Ротаційні прикріплення до клінічних відділень і

відділенню клінічної імунології.

Процес навчання включає в себе також обов'язкове оволодіння імунотерапевтичні процедурами, такими як, імуносупресія, плазмообмен, терапія імуноглобулінами, алергенами, лікування цитокінами та імуномодуляторами по мірі їх реєстрації для

застосування в широкій медичній практиці. У період навчання включається практика в лабораторії клінічної імунології.

Аналогічно відбувається і в Росії, за винятком того, що відставання в цій галузі в цілому дуже значне. Безсумнівним гальмом для подальшого розвитку служби є відсутність законодавчо оформленого статусу у вигляді окремої

спеціальності клінічний імунолог-алерголог в реєстрі МЗМП РФ.

Незважаючи на це на місцях у багатьох регіонах створені і функціонують відділення та центри клінічної імунології, що відповідає вимогам сучасної практичної медицини.

Зростання захворювань з патологією імунної системи (СНІД, аутоімунні хвороби, лімфолейкоз та інші), дедалі більше дедалі ширший спектр екологічно несприятливих хімічних, фізичних, біологічних факторів, що діють в першу чергу на

імунітет, зажадали невідкладних заходів з формування такої служби на місцях.

За цей час у нашому регіоні також створена інфраструктура спеціалізованої служби клінічної імунології по традиційно які у вітчизняній охороні здоров'я канонам. Ця служба включає в себе лікарів-імунологів-алергологів

поліклінічної ланки, спеціалізований иммуноаллергологической стаціонар, лабораторію клінічної імунології.

У цій роботі ми проаналізували шестирічний досвід діяльності зазначених ланок, їх роль і значущість у системі охорони здоров'я, окреслили ту нішу, заповнення якої, на наш погляд, є вкрай важливим і перспективним у справі становлення

нової для Росії спеціальності.

Поряд з описом організаційних моментів, нами приділено особливу увагу діагностиці, клінічних проявів, методів терапії нозологічних форм, найчастіше зустрічаються в роботі практичного лікаря-імунолога-алерголога.

Труднощі при написанні були зумовлені низкою факторів, зокрема, відсутністю чітких критеріїв, класифікацій, клінічних особливостей придбаних імунодефіцитних станів. Чітко усвідомлюючи той факт, що спроба уявити будь-яку

одну точку зору на зазначену проблему чревата появою маси критичних зауважень і, в той же час, практично відчуваючи необхідність клінічних класифікаційних характеристик, хоча б у робочому варіанті, ми спробували представити ті напрацювання,

якими користуємося у своїй повсякденній практиці.

Оскільки в переважній більшості регіонів традиційно склалося, що мережа лабораторій клінічної імунології значно випередила появу лікарів клініцистів-імунологів, а в ряді місць ще й не планується їх навчання, то в цій роботі

особливу увагу було приділено організації високоспеціалізованої служби клінічної імунології в регіоні; крім цього розглянуті найбільш загальні і часто зустрічаються симптоми і синдроми, характерні для деяких видів иммунопатологии; наведені

принципи діагностики і терапії хворих з імунодефіцитами і алергопатологією.

Сподіваємося, що книга зацікавить лікарів-імунологів, алергологів, терапевтів, педіатрів, організаторів охорони здоров'я, студентів медичних ВУЗів, а також курсантів ФУЛ.

Автори з вдячністю приймуть всі критичні зауваження і побажання, які допоможуть становленню та розвитку нової справи - спеціалізованої служби иммуноаллергологии.

ВСТУП

Глава 1. Імунний статус людини. Методи оцінки.

Види імунного статусу

1.1 Оцінка імунограми

1.2 Варіанти імунного статусу

Глава 2.Іммунопатологія

2.1 Первинні імунодефіцити (вроджені)

2.1.1 Переважно гуморальні імунодефіцити

2.1.2 Комбіновані імунодефіцити

2.1.3 Переважно клітинні імунодефіцити

2.1.4 Вроджені дефекти фагоцитарної активності нейтрофілів

2.1.5 Попередній діагноз вроджених імунодефіцитів

2.2 Побічні (придбані) імунодефіцити

2.2.1 Основні ознаки вторинних (придбаних) імунодефіцитів.

2.2.2 Основні причини вторинних імунодефіцитів

2.2.3 Клінічні прояви вторинних імунодефіцитів (хвороби-

маски)

2.2.4 Клініко-імунологічне висновок

Глава 3. Імунокорекція, иммунореабилитация

3.1 Перелік методів і засобів впливу на імунну систему

3.1.1 Перелік препаратів для корекції переважно Т-клітинної

недостатності

3.1.2 Перелік препаратів для корекції переважно В-клітинної

недостатності

3.1.3 Перелік препаратів для корекції порушень ефекторних

факторів захисту

3.1.4 Перелік препаратів - стимуляторів NK-і K-клітин

3.2 Характеристика окремих препаратів

3.2.1 Корекція переважно Т-клітинних імунодефіцитів

3.2.2 Корекція переважно В-клітинних імунодефіцитів

3.2.3 Корекція порушень ефекторних факторів захисту

3.2.4 Препарати, стимулюючі NK-і К-клітини, противірусні

препарати

3.3 иммуноцитокинов як новий напрям у імунокорекції

(Спільно з Л. В. Ганковський)

Глава 4. Методи діагностики алергічних захворювань

4.1 Алергени

4.2 Методи діагностики in vivo

4.2.1 Алергологічний анамнез

4.2.2 Шкірні проба

4.2.3 Провокаційні тести

4.3 Методи діагностики in vitro

Глава 5. Деякі форми алергічних захворювань

5.1 Поліноз

5.1.1 Специфічна імунотерапія (СІТ)

5.2 Харчова алергія

5.2.1 Клінічні форми харчової алергії

5.2.2 Псевдоаллергические реакції. Диференціальний

діагноз

5.2.3 Діагностика харчової алергії

5.2.4 Лікування харчової алергії

5.3 Кропив'янка та набряк Квінке

5.4 Атопічний дерматит

5.5 Лікарська алергія

5.5.1 Клінічні форми лікарської алергії

5.5.2 Діагностика лікарської алергії

5.5.3 Принципи лікування медикаментозної алергії

5.6 Особливості вакцинації дітей з алергічними захворюваннями

5.6.1 Схема імунізації дітей

Глава 6. Основи органіцазіі служби клінічної імунології в

регіоні

6.1 Нозологічні форми, що входять у компетенцію лікаря-

імунолога-алерголога

6.2 Організація роботи лікаря-імунолога-алерголога в умовах

поліклініки

6.2.1 Посадові інструкції лікаря кабінету иммуноаллергологии

6.2.2 Посадові інструкції медичної сестри кабінету

иммуноаллергологии

6.2.3 Перелік документації кабінету

6.2.4 Аналіз роботи иммуноаллергологической служби поліклініки.

6.3 Організація роботи відділення клінічної імунології та

алергології на базі багатопрофільної лікарні

6.4 Підготовка фахівців імунологів-алергологів

Додаток

Список використаної і рекомендованої літератури

Зміст

З повагою, асистент кафедри клінічної імунології та алергології

Смоленської державної медичної академії В. В. Рафальський

Імунний статус людини. МЕТОДИ ОЦІНКИ.

ВИДИ ІМУННОГО СТАТУСУ

Становлення клінічної імунології як самостійної дисципліни сьогодні визначається цілою низкою чинників, але найбільш значимі з них такі:

1. Сформувалося поняття про імунну систему з певними її рівнями: центральні і периферичні органи, циркулюючі і локалізовані клітинні елементи, цілий спектр розчинних молекул - антитіла, цитокіни, комплемент і інші.

Згідно сучасним уявленням імунна система виконує не лише унікальну функцію імунітету, але виступає в ролі однієї з найбільш інтеграційних систем в організмі і забезпечує через цитокіни зв'язок між нервовою та ендокринною системами

(Нейроімунологія).

2. Виявлено захворювання, в основі яких лежать порушення в імунній системі: недостатність функціонування (імунодефіцити), надмірне реагування на різні компоненти (аутоімунні, алергічні захворювання), малігнізація

(Лімфолейкози), інфікування (СНІД та інші).

3. Нові можливості оцінки імунної системи людини (визначення фенотипу лімфоцитів, використання моноклональних антитіл, ланцюгової полімеразної реакції, імуноблот, імуноферментних та інших методів).

4. Пошук і розробка нових лікарських засобів і методів цілеспрямованого впливу на імунну систему (імуномодулятори, екстракорпоральна імунокорекція, генна терапія та інші).

5. Зростання нових найбільш небезпечних для людини захворювань. В останні роки СНІД та інші вірусні захворювання. У перспективі - захворювання, викликані імунотоксичної дії екологічно несприятливих факторів зовнішнього середовища (алергічні,

аутоімунні захворювання та інші).

Однією з найважливіших завдань, безпосередньо зачіпають інтереси лікарів різних спеціальностей, є оцінка імунної системи людини. Досить повна оцінка імунної системи необхідна для визначення стану здоров'я, діагностики

иммунопатологии, контролю ефективності імунотерапії (імуносупресія, імуномодуляція і т.д.), імунотропної дії різноманітних лікарських засобів, дії на імунну систему різних пошкоджуючих факторів і для багатьох інших цілей.

Слід зазначити, що оцінка імунної системи людини - одна з найбільш важких проблем клініко-лабораторної служби і до теперішнього часу ще багато в чому не оптимізована.

Для об'єктивної оцінки стану імунної системи людини введено поняття про імунний статус.

І м м у н н и і с т а т у с - це сукупність кількісних і функціональних показників, що відбивають стан імунної системи людини в даний момент часу.

На сьогоднішній день відомо велика кількість методів оцінки окремих ланок імунної системи. Це дозволяє практикуючому лікаря-імунолога вибрати найбільш адекватні з методів для конкретних діагностичних та прогностичних цілей, для

проведення імунологічного моніторингу і т.д.

У цьому відношенні дуже корисною була і остатется до цих пір двоетапна система оцеки імунного статусу людини (Методичні рекомендації, 1984).

За допомогою тестів першого рівня можна виявити грубі дефекти в клітинного та гуморального імунітету, а також у системі фагоцитів.

Т е с т и 1 у р о в н я - це орієнтують тести. До них відносяться:

- Визначення відносного і абсолютного числа лейкоцитів і лімфоцитів у периферичній крові;

- Тести імунофенотипування, а також Е-і ЕАС-розеткоутворення для визначення відносного і абсолютної кількості Т-і В-лімфоцитів;

- Визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів основних класів (Ig A, Ig M, Ig G);

- Визначення фагоцитарної активності лейкоцитів.

Зазначені методи здебільшого доступні практичним лабораторіям клінічної імунології. Використання цих тестів в повсякденній практиці клінічного імунолога дає можливість підтвердити або відкинути припущення про порушення

функціонування імунної системи.

Т е с т и II у р о в н я - аналітичні. Слід зазначити, що в багатьох лабораторіях методи розеткоутворення фактично втратили актуальність і замінені найбільш сучасними і об'єктивними методами визначення фенотипу Т-і В-клітин.

Аналітичні тести рекомендується застосовувати для поглибленого аналізу стану імунної системи, визначення рівня і вираженості порушень в імунній системі.

Ці тести доступні лише добре оснащеним, спеціалізованим імунологічним лабораторіям.

До них відносяться:

1. визначення субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл (Т-хелпери, Т-супресори);

2. тест гальмування міграції лейкоцитів з використанням в якості стимулятора ФГА (фітогемагглютиніну);

3. оцінка проліферативної активності Т-і В-лімфоцитів на мітогени, антигени, алогенних клітини;

4. оцінка активності кілерних лімфоцитів (К-і ЕК-клітини);

5. виявлення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК);

6. визначення різних компонентів комплементу;

7. оцінка різних етапів фагоцитозу і рецепторного апарату фагоцитів;

8. тести з визначення медіаторів імунної системи, у тому числі продукції і рецепції інтерлейкінів;

9. аналіз генів, відповідальних за експресію імунологічно значимих молекул.

Нами вказана лише частина методів поглибленого дослідження функції імунної системи. Найбільш повно імунологічні методи дослідження представлені в нещодавно виданому групою авторів - В. М. Федосєєва, Г. В. Порядин, Л. В. Ковальчук, О. М. Чередеев,

В. Ю. Коган - "Керівництві по імунологічні і алергологічним методам в гігієнічних дослідженнях", М., 1993, 320 с.

К л і н і к а п о л л і н о з а

Найчастіше зустрічаються следующін форми полінозу: риніт, рінокон'юнктівіт, фарінготрахеіт, бронхіальна астма.

До рідкісних клінічних варіантів полінозу відносять сезонну кропив'янку, набряк Квінке, атопічний дерматит, алергічний вульвіт, цистит, епілепсію.

Поліноз частіше починається з рінокон'юнктівальних симптомів, які виникають раптово на фоні соматичного благополуччя і збігаються з цвітінням рослин. З'являються свербіж, печіння в області очей, носа. Одночасно з сверблячкою з'являються світлобоязнь,

сльозотеча, гіперемія і набряклість склер і очей, пароксизмальне чхання, супроводжується слизисто-водянистими виділеннями з носа і утрудненням носового дихання.

Хворі відзначають посилення симптоматики при виході на вулицю (особливо в жаркий, вітряний, літній день), при виїзді в ліс, поле, на дачу. У той же час вони значно краще відчувають себе в дощову погоду і в закритих приміщеннях. Всі ці симптоми

турбують пацієнтів у період цвітіння цієї рослини і зникають так само раптово, як і виникають.

У перші роки захворювання деякі хворі вказують приблизну дату початку і кінця захворювання. З кожним роком, у разі відсутності лікування, інтенсивність і тривалість симптомів полінозу наростає, сенсибілізація набуває полівалентний

перехресний характер, періоди обочтренія удлінняются, а ремісії скорочуються.

Дані численних спостережень показують, що алергени пилку рослин мають перекрестнореагірующімі антигенами, які можуть зумовити формування поліаллергіі. Поліноз може поєднуватися з харчовою, пиловий, епідермальної, лікарської і бактеріальної алергією.

За даними А.Д. Адо (1976 і 1978) у хворих, що страждають пилкової сенсибілізацією до дерев (береза, ліщина, вільха) відзначається непереносимість горіхів та продуктів, до складу яких вони входять.

В.І. Пицкій (1991) зазначає перехресну реакцію антигенів злакових трав з пшеничним і житнім хлібом, пшеничного горілкою. Крім цього, автор рекомендує хворим з алергією до групи бур'янів виключати з їжі халву, соняшникова олія, насіння, дині, кавуни.

Відомо, що всім хворим, що страждають на поліноз, забороняється вживати мед, тому що він містить до 10% пилку.

Хворі з алергією до полину можуть реагувати на відвар ромашки, календули, мати-й-мачухи; з алергією до пилку дерев - на березові бруньки, вільхові шишки.

За нашими спостереженнями хворі вперше звертаються до імунолога-алерголога найчастіше на 3-5-й роки від моменту захворювання, коли сенсибілізація набуває полівалентний характер і виявляється не тільки у вигляді рінокон'юнктівального синдрому, але і трахеобронхіту і навіть бронхіальної астми.

Таблиця 5.1 Диференціальний діагноз ринітів

------------------ T --------------- T --------------- -T ---------------------

Анамнез, клініка, | Алергічний | Алергічний | Інфекційний

лабораторні | риніт пилку-| риніт побутової | риніт

дані вої етіології етіології

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Спадкова | | |

предрасполо-+ + -

боргованості

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Наявність | + | цілий рік | частіше виникає на

сезонності | | | тлі підвищеної

| | | Захворюваності ГРВІ

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Погіршення на вулиці | + | - | -

в суху вітряну | | |

погоду | | |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Поліпшення в закритому | | | +

тих приміщеннях і | + | - | -

в сиру, вологу | | |

погоду

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Поєднання з кон'-| + | - | рідко

юнктивітів | | |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Наявність

лихоманки | - | - | +

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Інші симптоми | - | - | +

інтоксикації | | |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Характер | дуже рясний, | Помірно-во-| в'язкий, необільний,

назального | водянистий, з | дянстий, з підвищення ефектив-| з підвищеним утримуючи-

секрету | підвищеним зі-| надміру сухим утримуючи-| ням нейтрофілів

| Триманням ЕО-| ням еозінофіла-|

| Зінофілов і | та Ig E |

| IgE | |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Шкірне тестірова-| + | + | -

ня, провокаційно-| з пилковими | з побутовими та | або ж позитивна

ні тести | алергенами | епідермальними | з бактеральнимі

| | Алергенами | алергенами

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Лабораторні тес-| + | + | -

ти: РАСТ, ПРІСТ, | з пилковими | з побутовими та |

ІФА, тест Шеллі, | алергенами | епідермальними |

РДТК та ін | | алергенами |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Ефект ліку-| | |

ня: | | |

| | |

- Антигістамінні-| + | + | -

ми препаратами | | |

| | |

| | |

- Стабілізаторами | + | + | -

клітинних

мембран

| | |

- Антібактеріаль-| - | - | +

ними засобами | | |

| | |

------------------+---------------+--------------- -+---------------------

Л е ч е н і е п о л л і н о з а.

У гострий період захворювання необхідна повна або часткова елімінація алергенів.

Повного виключення алергенів можна добитися шляхом створення штучних умов у так званих "безалергенних" палатах.

З 1981 року такі палати використовуються в інституті імунології (м. Москва) для лікування хворих з важкими формами сенсибілізації до пилку рослин, коли специфічна імунотерапія протипоказана.

Повна елімінація алергену можлива і в разі переїзду хворого на час цвітіння в іншу кліматично зону.

Домогтися часткової елімінації алергенів можна застосовуючи такі запобіжні заходи: у кватирки вставляти фільтри, що уловлюють пилок чи завішувати їх вологою тканиною; виключати прогулянки в лісі і поле, по можливості не виходити на вулицю в першій половині дня, особливо в жарку вітряну погоду; носити захисні окуляри .

У гострий період показана неспецифічна терапія, яка приносить полегшення, але не запобігає захворювання в наступному сезоні:

1. Антигістамінні препарати: їх застосовують всередину, внутрішньом'язово, в краплях, мазях, використовують ендоназальні електрофорез (0,5% р-р димедролу, 1% р-р піпольфену, 2% р-р хлористого Са). Курс лікування триває 7-19 днів сосменой препарату.

2. У разі неефективності антигістамінних засобів призначають глюкокортикоїдних препаратів: очні краплі 1% розчину дексаметазону, мазь гідрокортизону, інтраназально і Інтратрахеально інгаляцію Бекотид, беклометазону.

3. Судинозвужувальні препарати: 0,1% розчин адреналіну, 3% розчин ефедрину, 0,1% розчин нафтизину, 0,05% розчин санорина.

4. У комплексному лікуванні застосовують також голкорефлексотерапію, спелеотерапію, галотерапию.

Для профілактики загострень полінозу широке поширення отримали мембраностабілізатори тучних клітин (задитен, кетотифен, астафен, профілар, интал), менш ефективні у випадку вже розпочатого загострення. Особливо интал, який легко вимивається при рясній ринореї, не контактуючи зі слизовою оболонкою. При призначенні интала в період загострення необхідно попередньо закапати в порожнину носа судинозвужувальні краплі. Зазвичай лікування ним, як і іншими стабілізаторами мембран тучних клітин, починають за 1-2 тижні до цвітіння. Інта використовують у вигляді 2-4% розчину і закопують в порожнину носа, очі (2% оптікром), а також у вигляді інсуфляції, мазей.

Рекомендують також поєднання интала з димексидом, який зменшує набряк, є імуномодулятором і крім цього провідником интала через слиз і епітелій. Інта розчиняють у 1-5% розчині димексиду і ингалируют 2-3 рази на день (Новиков Д.К., 1991).

При застосуванні интала необхідно пам'ятати, що він нестійкий у розчинах, тому його готують ex tempore. Дуже часто на тлі інгаляцій интала через спінхаллер виникає почуття першіння в носоглотці, тому після інгаляцій бажано прополоскати рот кип'яченою водою, яку потім можна проковтнути.

Препарати-стабілізатори мембран - випускають у капсулах, таблетках по 1 мг, сиропі; призначають по 1 таблетці (1 мг) 2 рази на день-вранці та ввечері, дітям: 0,025 мг / кг 2 рази на день. Курс лікування в середньому - 3 місяці. Мінімальний курс лікування триває не менше 1,5 місяців.

Для лікування поллинозов застосовують також вілозен (см.гл. иммунореабилитация).

Досить широке поширення з метою профілактики полінозу отримав гистаглобулин, який представляє собою комплекс гістаміну і гаммаглобулина. Гистаглобулин є антигеном, у відповідь на введення якого виробляються антитіла, що зв'язують гістамін. Протипоказаннями для його введення є: вагітність, менструальний період, годування грудьми дитини, загострення алергічного або нашарування інтеркурентних захворювання.

Лікування гистаглобулина починають перед сезоном цвітіння. Препарат вводять підшкірно з інтервалом 3-4 дні, на курс потрібно 10 ін'єкцій. Схема лікування залежить від віку хворого. Дітям до 5-ти років гітсаглобулін рекомендують вводити за наступною схемою: початкову дозу 0,1 мл збільшують на 0,1 мл з кожним наступним введенням до 1 мл. Дітям старше 5-ти років можна запропонувати наступну схему введення гистаглобулина: 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл. Дорослим: початкова доза 0,5 мл, потім 1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл.

Якщо у пацієнта в анамнезі відзначається реакція на гаммаглобулін, то гистаглобулин не вводять. У таких випадках можна рекомендувати курс гістаміну підшкірно, починаючи з дози 0,001 мг, поступово збільшуючи її до 0,1 мг.

Непоганий ефект ми спостерігається при введенні 1% р-ра гістаміну методом електрофорезу на область плеча 2 рази на тиждень, особливо у дітей з лабільною нервовою системою, що відносяться негативно до ін'єкцій. Сила струму і тривалість процедури залежить від віку хворого.

У лікуванні використовують також аллергоглобулин, гепарин, спленін.

5.1.1 З п е ц і ф і ч е з до а я і м м у зв о т е р а п і я (С І Т)

Етіотропним методом лікування полінозу є ЗВТ, вперше застосований у хворих з сінної лихоманкою Нуном і Фріменом в 1911 році.

ЗВТ використовується при неможливості повного припинення контакту хворого з причинно-значущим алергеном. Подібна ситуація може виникнути не тільки при полінозі, але і при ряді інших захворювань, наприклад при атопічної бронхіальній астмі, передастма, алергічному риніті і т.д.

Протипоказання для специфічної імунотерапії аналогічні таким при проведенні шкірного тестування (див. розділ 4).

Методика проведення СІТ полягає у введенні пацієнту причинно-значущого алергену, починаючи з субпорогових доз, поступово підвищуючи його концентрацію.

Механізм терпевтіческого дії ЗВТ до кінця не вивчений. В даний час встановлено, що на тлі ЗВТ у пацієнтів відбуваються наступні імунологічні зміни: посилення синтезу блокуючих антитіл (IgG); модуляція IgE-відповіді; індукція Т-супресорів; активація поліморфноядерних лейкоцитів і посилення фагоцитозу; зниження чутливості клітин-мішеней до алергенів і медіаторів .

Після проведення 3-4 курсів специфічної імунотерапії пилковими алергенами настає стійка клінічна ремісія захворювання. При інших методах лікування полінозу така стійка ремісія не спостерігається.

Зниження ефективності ЗВТ може бути обумовлено низкою факторів, зокрема:

1) виникненням ускладнень основного захворювання при проведенні СІТ;

2) загостренням супутніх і нашаруванням інтеркурентних захворювань;

3) відсутністю повного спектру лікувальних алергенів;

4) незакінченою курсом лікування;

5) збільшенням інтервалу з моменту початку захворювання і проведення СІТ.

М е т о д и з п е ц і ф і ч е з к о ї і м м у зв о т е р а п і і.

На сьогоднішній день існують різні варіанти ЗВТ, в залежності від виду використовуваних алергенів (водно-сольові, гліцеринові, модифіковані алергени, аллергоіди і т.д.); способів їх введення (підшкірний, оральний, ендоназальні, інгаляційний і т.д.); часу і тривалості курсу лікування (передсезонний, цілорічний і внутрісезонний); швидкості проведення СІТ (классічекій, прискорений і ін.)

Найбільш часто застосовується п р е д з е із зв зв и і м е т о д, який проводиться до сезону цвітіння рослин.

На відміну від передсезонного методу до р у р л о г о д и ч н и і м е т о д не переривається перед сезоном цвітіння. При цьому способі після досягнення максимальної дози алергену її вводять в подальшому 1-2 рази на місяць. У період полінації максимальну дозу алергену знижують до 1 / 10 і вводять 1 раз на 10 днів.

У н у т р і з е із о н н и і м е т о д (метод "шкірних квадратів" Бламуатье) проводять у разі пізнього звернення хворих, тобто в період появи симптоматики захворювання, відсутність побічних реакцій дозволяє застосовувати його у хворих з високим ступенем чутливості.

К л а с з і ч е з до і і м е т о д використовують при лікуванні хворих в амбулаторних умовах. Лікування починають у листопаді-грудні, проводять 2 рази на тиждень і закінчують за тиждень до цвітіння. Тривалість лікування 4-5 місяців, повторний курс можна проводити через 6 місяців.

У з к о р е н н и і м е т о д розроблений в інституті імунології МОЗ РРФСР. На відміну від класичного методу, його головна перевага полягає в істотному скороченні термінів лікування до 3-4 тижнів.

Одним з перспективних методів специфічної імунотерапії є метод з використанням депонованих алергенів. З цією метою пилкові водно-сольові алергени обробляються гелем гідрату окису алюмінію, що забезпечує повільне їх надходження. Використання депонованих алергенів дозволяє значно скоротити число ін, екций.

У хворих з сенсибілізацією до пилку амброзії застосовується пролонгований алерген - цінтанал. При введенні цього препарату побічні ефекти вкрай рідкісні, тому що в ньому відсутні баластні речовини. Тривалість курсу лікування становить 6-8 ін, екций.

Пріоритетне значення мають роботи співробітників інституту імунології (Хаитов Р.М. та ін) зі створення штучної алерговакцини (алерген, адсорбований на полімері). В експерименті встановлено, що введення цього комплексу дозволяє значно знизити концентрацію специфічних IgЕ-антитіл, підвищити освіту блокуючих антитіл (IgG). Проведення навіть одного курсу лікування алерговакцини викликає стійкий імунітет до алергену.

М е т о д і к а п р о в е д е н і я з п е ц і ф і ч е з к о ї і м м у зв о т е р а п і і.

Перед початком курсу лікування проводиться шкірний скарификационная проба для виявлення тих алергенів, до яких є найбільша сенсибілізація. Для проведення СІТ вибирають не більше 5 з причинно-значущих алергенів. У подальшому всі ці алергени змішують, вносячи їх в окремий флакон до об, ема 0,5 мл. Кількість кожного з них може бути або однаковим, яким різним у залежності від ступеня сенсибілізації.

Наступним етапом є розведення алергенів, яке проводиться за наступною схемою.

| 10-1 10-2 10-3 10-4

| (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000)

| ------------¬ ------------¬ ----------¬

| | + | 0.5мл | + | 0.5мл | + | 0.5мл | |

L --- | | 10-1 | | 10-2 | | 10-3 | |

| I | | II | | III | | IV |

L ----- L ------ L ------ L ------

Схема 5.1 Розведення алергенів

Примітка: у пробірку NI вносять 0,5 мл суміші алергенів + 4,5 мл розводящої рідини.

Мінімальна доза алергену для першого введення визначається а л л е р г о м е т р і ч е з до і м т і т р о в а н н м. Суть титрування полягає у внутрикожном введенні алергенів в максимальних розведеннях (не більше трьох). Реакцію оцінюють через 30 хвилин. Лікування починають з того розведення алергену, на яке було отримано перший позитивний результат.

Таблиця 5.1

Схема класичного методу ЗВТ (наводимо приклад лікування, починаючи з розведення алергену 10-13).

------------ T ---------- T --------- T ---------- ¬

| Розведення | Доза аллер | Кратність | Спосіб |

| Алергену | гена | введення | введення |

| | (Мл) | | |

+-----------+----------+---------+----------+

| | 0.1 | 2 рази | підшкірно в |

| 10-13 | 0.2 | у | верхню |

| | 0.4 | тиждень | частина |

| | 0.8 | | плеча, |

| | | | Міняючи руки |

+-----------+----------+---------+----------+

| | 0.2 | 2 рази | |

| 10-12 | 0.4 | у | --/-- |

| | 0.8 | тиждень | |

+-----------+----------+---------+----------+

| | 0.2 | 2 рази | |

| 10-11 | 0.4 | у | --/-- |

| | 0.8 | тиждень | |

+-----------+----------+---------+----------+

| 10-10 | 0.2 | | |

| | 0.4 | | --/-- |

| | 0.8 | | |

+-----------+----------+---------+----------+

| |

| І так до розведення 10-2 |

| |

+----------- T ---------- T --------- T ---------- +

| | 0.1 | | |

| | 0.2 | | |

| | 0.3 | | |

| | 0.4 | 2 рази | |

| 10-2 | 0.5 | у | --/-- |

| | 0.6 | тиждень | |

| | 0.7 | | |

| | 0.8 | | |

| | 0.9 | | |

| | | | |

+-----------+----------+---------+----------+

| | 0.1 | | |

| | 0.2 | 2 рази | |

| 10-1 | 0.3 і | у | --/-- |

| | Т.д. до | тиждень | |

| | 1.0 | | |

L ----------- +----------+---------+-----------

При наявності в регіоні стаціонару иммуноаллергологического профілю доцільно використовувати прискорений метод ЗВТ. Ефективність лікування досить висока, особливо якщо воно проводиться напередодні сезону цвітіння.

Таблиця 5.2

Схема прискореного методу ЗВТ

------------ T ---------- T --------- T ---------- ¬

| Розведення | Доза аллер | Кратність | Спосіб |

| Алергену | гена | введення | введення |

| | (Мл) | | |

+-----------+----------+---------+----------+

| | | Три рази | підшкірно в |

| 10-13 | 0.2 | на добу | верхню |

| | 0.4 | | частина |

| | 0.8 | | плеча, |

| | | | Міняючи руки |

| | | | |

+-----------+----------+---------+----------+

| І так до розведень 10-2 |

| І 10-1 |

+----------- T ---------- T --------- T ---------- +

| | 0.1 | У залеж-| |

| | 0.2 | ності від | |

| | 0.3 | індивіду-| |

| | 0.4 | альної | |

| 10-2 | 0.5 | чутливих-| --/-- |

| | 0.6 | ності | |

| 10-1 | 0.7 | пацієнта | |

| | 0.8 | по 2 або | |

| | 0.9 | 1 іньек-| |

| | 1,0 | ції в | |

| | | День або | |

| | | Через | |

| | | День | |

L ----------- +----------+---------+-----------

При проведенні специфічної імунотерапії можливі м е с т н и е і б щ і е (з і с т е м н и е) р е а до ц й. До місцевих реакцій відносяться гіперемія і папула у місці введення алергену. Гіперемія розміром до 15 мм не є протипоказанням для продовження специфічної імунотерапії. Поява папули розміром більше 5 мм вимагає збільшення інтервалу між введеннями алергену або призначення антигістамінних засобів.

Загальні реакції розвиваються в 4-6% хворих у вигляді риніту, кон, юнктивітів, обструкції дихальних шляхів, генералізованої кропив'янки, набряку Квінке, загострення дерматиту, міалгій, кардіалгій і т.д. У рідкісних випадках можливий анафілактичний шок. При наявності побічних реакцій ефективність СІТ знижується.

Щоб уникнути загальних реакцій необхідно суворо підходити до підбору хворих для лікування, адекватно оцінювати прояви місцевих реакцій шкіри і слизових оболонок. Крім того, рекомендується регулярно контролювати вміст еозинофілів у периферичній крові (не рідше 1 разу на 10 днів). У тому випадку, якщо кількість еозинофілів перевищить 15%, лікування припиняють і призначають курс антигістамінних препаратів на 5-7 днів.

Необхідно пам'ятати, що на фоні специфічної імунотерапії можливі загострення хронічних вогнищ інфекції та захворювань, раніше протікали в латентній формі. Тому, поряд з періодичною оцінкою аналізу крові, необхідно оцінювати аналіз сечі, біохімічні дані і т.д.

5.2 П і щ е в а я а л л е р г і я.

Харчова алергія (ПА) - це алергічна реакція на харчові продукти, в основі якої лежать імунологічні механізми.

Вона розвивається в перші три роки життя і посідає основне місце серед всіх алергічних хвороб у дітей. харчова алергія зберігається і в наступні роки життя.

Алергенами можуть бути будь-які харчові продукти, але найбільш сильно виражена алергенність у білків, полісахаридів, Глік-і ліпопротеїдів. Одні й ті ж продукти у різних пацієнтів можуть викликати справжню алергію і псевдоалергій.

На думку одних авторів у дітей на першому місці з розвитку харчової алергії варто коров'яче молоко, на другому - курячі яйця, на третьому - риба, на четвертому - цитрусові, на п'ятому - борошно і горох, потім овочі, м'ясо, шоколад, горіхи (Скрипкін Ю.С., 1974).

Інші автори виділяють 2 групи облігатних алергенів.

До першої групи відносять: цитрусові, шоколад, кава, какао, мед, полуницю, суницю, малину, волоські горіхи, рибу, ікру, яйця, курку.

До другої групи - продукти повсякденного попиту: коров'яче молоко, цукор, яблука, морква, картопля, вироби з пшеничного борошна, гречку (Потьомкіна А.М. та ін, 1988).

При виявленні сенсибілізації до коров'ячого молока його замінюють на козяче або соєве, при відсутності грибкової сенсибілізації - на кефір, кисле молоко або кисломолочні суміші. Необхідно виключити з харчування всі продукти, що містять коров'яче молоко навіть у невеликій кількості: сосиски, ковбаси, шинку і т.д. Крім цього необхідно пам'ятати, що можуть спостерігатися перехресні реакції на шерсть корови, на телятину. Дуже часто зустрічається непереносимість молока за рахунок антибіотиків, що застосовуються при лікуванні тварин, вітаміну С, доданого в молоко під час пастеризації.

Пацієнтам, у яких непереносимість коров'ячого молока пов'язана з термолабільних фракціями, рекомендують застосовувати його в кип'яченому вигляді.

При алергії до молока протипоказаний лактоглобулин, до складу якого входять глобуліни молозива корів.

Досить часто викликають алергію курячі яйця, а також продукти, до складу яких вони входять: ковбаса, майонез, випічка, морозиво, цукерки, білі вина і шампанське (білок яйця вводять для освітлення) і т.д. Можлива перехресна реакція на м'ясо курки, перо подушки. У разі алергії до курячим яйцям, їх можна замінити на перепелині.

Риба - це алерген, який здатний викликати алергічну реакцію організму не тільки при прийомі всередину, але і при її обробці. В останньому випадку можуть з'явитися симптоми контактного дерматиту. Ці ж можуть виникнути і при застосуванні косметичних тіней, помад, виготовлених на риб'ячої луски. При варінні риби алергенні фракції незавжди руйнуються, тому вдихання парів може викликати напад бронхіальної астми.

Помічено, що найчастіше викликає алергію морська риба, особливо шляхетні сорти і бульйони з неї. Річкова риба значно рідше викликає харчову алергію. Дуже часто можна спостерігати перехресну алергічну реакцію на крабів, раків, ікру і навіть дафнії - корм для риб у вигляді нападу бронхіальної астми.

Алергія до м'яса зустрічається рідше. В основному, мають місце перехресні реакції, наприклад:

- На м'ясо курки, іншої птиці і курячі яйця;

- На телятину, яловичину і коров'яче молоко;

- На конину і кінську сироватку.

Алергічна реакція на ковбаси пов'язана в основному з харчовими добавками.

Необхідно пам'ятати, що при наявності харчової алергії на м'ясо, обов'язково виключаються й м'ясні бульйони.

Алергія до рослинних продуктів дуже часто супроводжується перехресної реакцією на пилок цих рослин.

Враховуючи вище викладене овочі та фрукти, які мають перехресними антигенними властивостями з пилком рослин, необхідно вживати в їжу тільки після попередньої кулінарної обробки: у запеченому, відвареному чи тушкованому вигляді.

Слід зазначити, що найбільшою алергенність мають яскраво забарвлені плоди, найменшою - зелені яблука, сливи, агрус, чорниця, лохина, брусниця, кабачки, ріпа, бруква, капуста, петрушка, кріп.

Ф а к т о р и, з п про з про б з т в у ю щ і е р о з в і т і ю п і щ е в о ї а л л е р г і і.

Величезну роль у розвитку харчової алергії грає спадкова схильність, "алергічний діатез", тобто конституціональні особливості, схильність до продукування IgE - основного носія алергічних антитіл-реагинов. Встановлено, що у дітей з обтяженим анамнезом в перші роки життя ризик розвитку харчової алергії у 10 разів більше, ніж у однолітків, які не мають в сім'ї алергічних захворювань (Соколова Т.С. та ін, 1977 р.).

Сенсибілізація організму можлива навіть у внутрішньоутробному періоді, при надмірному вживанні вагітною жінкою одних і тих же продуктів. У дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, сенсибілізація можлива через материнське молоко, якщо мати зловживає облігатними алергенами або ж її живлення одноманітно.

У той же час, для дитини з харчовою алергією природне вигодовування - найбільш раціональне харчування і необхідно лише откорригировать дієту матері.

До основних факторів, що сприяють ранньому розвитку харчової алергії, відносяться ранній переклад на змішане та штучне вигодовування, несвоєчасне введення соків, отримання їх у надмірній кількості, перегодовування дитини.

Захворювання шлунково-кишкового тракту також сприяють розвитку харчової алергії. Перш за все запальні захворювання, глистні інвазії і дисбактеріоз. Важливу роль у виникненні харчової алергії грають повторні курси антибактеріальної терапії, що застосовуються перорально.

5.2.1 До л і н і ч е з до і е ф о р м и п і щ е в о ї а л л е р г і і.

Клінічні прояви харчової алергії дуже різноманітні, що ускладнює її класифікацію (Потьомкіна А.М., 1990; Новиков Д.К., 1991).

Найчастіше уражається шкіра і слизові. У цьому випадку у хворих мають місце кропив'янка, набряк Квінке, екзема, нейродерміт, строфулюс, тощо.

Нерідко при харчовій алергії страждають органи шлунково-кишковий тракт, що проявляється стоматитами катаральними і виразковими, гінгівіту, глоссита, езофагітамі, гастритами, ураженням печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, товстого і тонкого кишечника. Симптоми алергічного і неалергічного ураження органів органів шлунково-кишкового тракту нерідко тісно переплітаються між собою, що ускладнює їх діагностику.

Дихальна система також є шоковим органом при харчовій алергії. Нерідко ми стикаємося з цією проблемою і в дитячому віці, коли у дитини спостерігаються алергічні риніти, трахеїти, ларингіти, бронхіти. Зазначені вище захворювання, на думку деяких авторів, формують поняття "респіраторний аллергоз".

У деяких випадках у хворих при харчова алергія зустрічається передастма і бронхіальна астма. При цьому найчастіше відзначається комбінована, полівалентна сенсибілізація, наприклад: харчова та побутова, харчова і пилкова, рідше - бактеріальна.

У літературі описані випадки ураження центральної нервової системи, які проявляються мігренеподобнимі болями, нудотою, іноді блювотою, після прийому певного продукту. Зустрічаються реакції у вигляді енцефаліту, судомного синдрому. Всі ці прояви швидко зникають після елімінації антигену.

Описано також можливість ураження міокарда, нирок, суглобів, органів зору (кон, юнктиви, блефарит) на тлі харчової алергії. У важких випадках при харчовій алергії можуть спостерігатися генералізовані токсикодермії, тромбоцитопенічна пурпура, геморагічний васкуліт, анафілактичний шок.

Для гострої харчової алергії характерний раптовий початок після прийому харчового алергену, поява загальних алергічних реакцій (лихоманки, слабкості, ознобу, свербежу, кропив'янки, набряку Квінке, бронхоспазм, мігрені, поліартралгія і т.д.).

У тих випадках, коли харчової алерген надходить повсякденно, клінічні появи протікають в стертій формі, при цьому важко встановити їх природу.

5.2.2 П з е в д о а л л е р г і ч е з до і е р е а до ц й. Д і ф ф е р е н ц і а л ь н и і д і а г н о з.

Псевдоаллергические реакції (ПАР) виникають при вивільненні медіаторів, у тому числі гістаміну, в результаті прямої дії гистаминолибераторов на тучні клітини. Як гистаминолибераторов можуть виступати харчові продукти (полуниця, кисла капуста та ін), різні харчові добавки (барвники, консерванти та ін.)

Клінічні прояви харчової алергії і псевдоаллергических реакцій схожі. Тим не менше, існують деякі діагностичні критерії, які представлені в наступній таблиці:

Таблиця 5.3

Диференціальна діагностика харчової алергії

і псевдоаллергических реакцій.

---------------------- T --------------------- T ----- -------------

Анамнез, клініка, ла-| Харчова алергія | псевдоалергійні

лабораторним дані реакція

----------------------+---------------------+----- -------------

Спадкова | є | відсутня

схильність | |

Перші прояви | частіше в грудному | як правило

(Вік) | віці | після першого року

життя

| |

Еквіваленти | присутні | не обов'язкові

алергії в | | анамнезі

| |

| |

Характер перебігу | наполегливо-рецидивують-| загострення рідкісні,

захворювання | щий, з короткими пе | ремісії тривалі

| Ріод ремісії |

| |

Клінічні прояви | так | так

на фоні прийому визна-| |

ленного продукту | |

| |

Постійна реакція | |

на прийом цього | так | немає

продукту | |

| |

Залежність від колі-| немає | так

пра ці прийнятого

продукту | |

| |

Період сенсибілізації | має місце | клінічна симп-

| | Тики може

| | Виникнути на пер-

ше введення про-

продукту

Наявність підвищеної | |

чутливості до | характерно | немає

продуктам подібним по | |

антигенної структурі | |

| |

| |

Ефективність | особливо ефективна | неефективна

елімінації | при моноаллергіі |

Еозинофілія | частіше виявляється | як правило немає

| |

Шкірні проби | позитивні | негативні

з харчовими алергенами

| |

Рівень сироваткового | частіше підвищений | нормальний Ig E

| |

| |

| |

Зниження Т-супресорів | має місце | відсутня

| |

----------------------+---------------------+----- -------------

П і щ е в а я а л л е р г і я і е н з і м о п а т і і.

Враховуючи важливість цієї патології для дитячого віку, ми наводимо ряд диференційно-діагностичних ознак. Перш за все слід зазначити, що загальним для них є превалювання диспептичного синдрому в клініці, наявність ефекту елімінації і поява перших ознак захворювання в ранньому віці на тлі прийому певного продукту.

Таблиця 5.4

Диференціальний діагноз харчової алергії і ензимопатій

----------------------------- T ------------------- T ----------------

Анамнез, клініка, лаборатор-| Харчова алергія | Ензимопатія

ні дані

-----------------------------+-------------------+ ----------------

1. Спадкова предраспо-| є | відсутня

близько до алергії

| |

2.Период сенсибілізації | має | клінічна

| Місце | симптоматика

| | Виникає на

| | Перше введе-

| | Ня продукту

| |

3.Кількість нестерпних | зазвичай кілька | конкретно один

продуктів | |

| |

4.Наявність фону (захворювання | характерно | не простежено-

органів шлунково-кишкового тракту або огріхи | | ється

вигодовування) | |

| |

5.Ізмененіе маси тіла | нехарактерні, частіше | швидке істо-

| Маса тіла збіль-| щення

| Чена |

| |

6.Еозінофілія | частіше виявляється | як правило немає

| |

| |

7.Копрограмма | еозинофіли, | стеаторея з

| Кристали Шар-| переважанням

| Ко-Лейдена | нейтрального

| Жиру, жирних

кислот і т.д.

8.Біохіміческій аналіз кро-| диспротеїнемія | гіпопротеїнемія

ві | |

| |

9. Шкірні проби та інші | позитивні | негативні

тести in vivo з даними | |

алергеном | |

| |

10.Лабораторное обстеження-| позитивні | негативні

ня: РАСТ, ПРІСТ, ІФА, РДТК, | |

РБТЛ, тест Шеллі та ін | |

. | |

-----------------------------+-------------------+ ----------------

5.2.3 Д і а р зв про з т і до а п і щ е в о ї а л л е р г і і.

Діагностика харчової алергії складається із збору алергологічного анамнезу, об, об'єктивно обстеження пацієнта і даних спеціальних методів дослідження.

Спеціальні методи дослідження in vivo: ведення харчового щоденника, елімінаційні і провокаційні оральні тести, шкірні скаріфікаціонние проби, внутрішньошкірні проби, при необхідності провокаційні лейкопенический і тромбоцитопенічній тести.

Крім цього можна використовувати різні методи дослідження in vitro:

1. Визначення загального IgE - неспецифічного (метод ПРІСТ, ІФА).

2. Визначення аллергенспеціфіческіх IgE антитіл - реагинов (метод РАСТ).

Правильне ведення харчового щоденника допомагає виявити причинно-значимий алерген.

Таблиця 5.5

Схема харчового щоденника

--------- T --------- T ------------------------------ --------------

Дата і ча | Продукти | Клінічні прояви

си прийому | та його +------------- T -------------- T ---------------

їжі | обсяг | Шкіра | Дихальна | Травна

| | | Система | система

| +------ T ------ +------- T ------ +------- T -------

| | 30 | 90 | 30 | 90 | 30 | 90

| | Хвилин | хвилин | хвилин | хвилин | хвилин | хвилин

---------+---------+------+------+-------+------+- ------+-------

При вираженому шкірному або респіраторному синдромі попередньо, перед заповненням харчового щоденника, пацієнту рекомендують на 2-3 дня виключити підозрюваний продукт (моноаллергія), а потім його вводять, спостерігаючи реакцію шокового органу. Якщо ж у пацієнта в анамнезі є вказівки на поливалентную алергію йому рекомендують гіпоалергенну дієту або навіть голод на 1-2 діб (дорослим) з лікувально-діагностичними цілями, потім вводять продукти менш алергенні: кефір, овочеве пюре (капуста, кабачки, вимочений картопля) , відварна яловичина, свинина, перлова або рисова каша на воді і так далі. При цьому спостерігають за шкірою, шлунково-кишковим трактом, органами респіраторної системи.

У разі появи перших ознак харчової алергії бажано цей продукт видалити (блювота або очисна клізма, можна і те і інше).

У цей день більше не вводять нові продукти, а приймають вже випробувані по харчовому щоденнику. Під час підбору дієти ні в якому разі не можна використовувати антиалергічні препарати, які можуть згладжувати клінічні прояви.

Небажано застосовувати одночасно 2-3 продукту, необхідно витримувати між їх прийомом двогодинну паузу.

5.2.4 Л е ч е н н я п і щ е в о ї а л л е р г і і.

Лікування харчової алергії має носити комплексний характер з використанням специфічних і неспецифічних методів.

До методів специфічної терапії відносять елімінацію причинно-значущого алергену, якщо він чітко встановлений, специфічну імунотерапію.

У тих випадках, коли алерген невідомий, в гострий період рекомендують гіпоалергенну дієту, з виключенням прянощів, спецій, здоби, екстрактивних речовин, алкоголю, облігатних алергенів першої групи.

У літературі описовій багато елімінаційних дієт: безмолочна, беззлаковая, дієта з виключенням яєць, і т.д.

Підбір дієти здійснюється строго індивідуально, з урахуванням віку пацієнта, стану шлунково-кишкового тракту, ступеня вираженості клінічних проявів.

Термін виключення причинно-значущих алергенів з їжі, за даними різних авторів, від 1,5 місяців до 2 років. При необхідності тривалого виключення продукту з харчового раціону його замінюють на інші, які за своєю калорійністю близькі до причинно-значущого алергену. Особливо це стосується дітей першого року життя, що страждають гіпотрофією (Ревякіна В.А., боровина Т.Е., 1988).

При генералізованих формах харчової алергії (анафілактичний шок) бажаний голод на 6-8 годин і більше, потім дуже щадна гіпоалергенна дієта. Надалі хворому рекомендується довічне виключення даного продукту і продуктів, що мають схожу антигенну структуру.

Специфічна імунотерапія при харчовій алергії менш ефективна, ніж при інших видах алергії, крім того вона можлива не у всіх випадках, оскільки деколи дуже важко повністю виключити з їжі не тільки даний продукт, але і всі інші, що містять його хоча б у мінімальній кількості. Ті автори, які застосовують цей метод, відзначають позитивний ефект переважно у випадках моновалентною алергії у дітей.

Рекомендується наступна схема СІТ у дітей при харчовій алергії до молока, пшеничного борошна, глюкози (Потьомкіна А.М. та ін, 1982):

Натщесерце чи через 2-3 години після їжі закопують під язик 1 краплю розчину алергену, доза якого попередньо підібрана аллергометріческого титруванням в суміші з 2% розчином папаверину (0,95 мл папаверину + 10 мл алергену).

2-й день - 2 краплі,

3-й день - 6 крапель,

4-й день - 10 крапель,

5-й день - 15 крапель,

6-й день - 20 крапель.

Потім за такою ж схемою закопують більш високі концентрації алергену. Після закінчення курсу лікування продукт вводять в половинній дозі від норми для даного віку протягом трьох днів. Якщо з'являється алергічна реакція продукт відміняють і через місяць курс лікування повторюють.

Слід зазначити, що існуючі на сьогоднішній день різні методи специфічної імунотерапії при харчовій алергії, вимагає правильного визначення початкової концентрації алергену.

Неспецифічне лікування хворих харчовою алергією включає медикаментозну терапію, фізіолікування і фітотерапію.

Медикаментозна терапія призначається в залежності від гостроти захворювання і характеру клінічних проявів.

У гострий період застосовують антигістамінні препарати всередину та парентерально, адсорбенти, глюкокортикоїди внутрішньом'язово і внутрішньовенно, 0,1% розчин адреналіну, 30% розчин тіосульфату натрію і 10% розчин CaCl2 внутрішньовенно, інфузійну терапію з внутрішньовенним введенням гемодезу, реополіглюкіну, фізрозчину, сечогінні засоби.

При лікуванні харчової алергії широке застосування отримали стабілізатори клітинних мембран - кетотифен, астафен, задитен, профілар, интал. Їх можна використовувати як у гострий період, так і для профілактики рецидивів харчової алергії. Необхідно пам'ятати, що кетотифен в сиропі при харчовій алергії не використовується. Інта, враховуючи його погану всмоктуваність через слизову кишечника і необхідність застосування у великих дозах, призначається рідше, ніж інші стабілізатори. Більш докладні відомості про них див атопічний дерматит.

У випадку затяжних проявів харчової алергії рекомендується поєднання антигістамінних, антисеротонінову і антибрадикінінову препаратів.

Враховуючи те, що при харчовій алергії дуже часто страждає функція надниркових залоз, для її стимуляції рекомендується застосування глицирама, етимізол, індуктотермії, ультразвуку або УФО на область надниркових залоз і т.д. (Див. розділ атопічний дерматит).

У разі виявлення у хворих харчовою алергією супутньої патології в комплекс лікування необхідно вводити відповідні препарати. Так, у хворих з харчовою алергією на тлі гіперацидного гастриту рекомендують поєднання Н1-блокаторів (антімедіаторние коштів) і Н2-блокаторів (циметидин).

У разі виявлення глистової інвазії дегельмінтизація повинна проводитися високоефективними препаратами декарисом, вермокс, пірантелу, комбантрин та іншими.

При наявності лямблій можна провести наступний курс лікування:

- З дня аллохол + но-шпа;

- З 4-го дня приєднати фуразолідон на 7 днів;

- З 11-го дня скасувати аллохол, но-шпу, фуразолідон, замінивши їх на трихопол протягом 7 днів.

З першого дня лікування необхідно проводити тюбажі 1-2 рази на тиждень.

Дуже часто при харчовій алергії виявляється дисбактеріоз, лікування якого повинне проводитися строго індивідуально, в залежності від даних бактеріологічного дослідження.

Для відновлення мікрофлори кишечника рекомендують біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин, біфікол, бактисубтил, ерцефуріл, нормазе, хілак-форте (більш докладні відомості про дисбактеріозах див атопічний днрматіт).

При поєднанні харчової алергії і спастичного коліту рекомендують дієту з виключенням продуктів харчування, що містять грубу клітковину. Перевагу віддають овочам і фруктам в протертому, паровому і відвареному вигляді. Одночасно рекомендують приймати натщесерце вазелінове або оливкове масло, проводити короткі курси лікування спазмолітиками (но-шпа, платифілін з папаверином).

При гіпомоторна колітах у харчовий раціон хворих, що страждають харчовою алергією, включають продукти харчування, збагачені грубою клітковиною (салати зі свіжої капусти, огірків, чорний хліб), крім цього рекомендують "зигзаги" температури їжі (перше блюдо гаряче, друге - холодне).

У разі дискінезії жовчовивідних шляхів, яка досить часто супроводжує харчової алергії призначають препарати, що покращують скоротливу здатність жовчного міхура і володіють жовчогінним ефектом: аллохол, холензим, фламин, холагогум, берберин і т.д.). Паралельно рекомендують проведення тюбажей з мінеральною водою, 10-20% розчином ксиліту або сорбіту 1-2 рази на тиждень при відсутності деформації жовчного міхура.

Призначення ферментних препаратів при харчовій алергії грунтується на результатах копрологіческого дослідження: ентерітний синдром (в калі неперетравлений крохмаль, жирні кислоти, мила, іодофільная флора) вимагає призначення панзинорма-форте, мезим-форте; синдром недостатності жовчеутворення (в калі велика кількість нейтрального жиру, нейтральних жирних кислот) - фестала, холесекретіков, Дигестал.

При лікуванні харчової алергії застосовується вітамінотерапія. Перевагу слід віддавати вітамінам А, Е, В5, В6, В15. Вітаміни С і В1 потрібно застосовувати з обережністю.

При лікуванні емоційно лабільних пацієнтів бажано поєднання антигістамінних засобів з пірроксаном, який підсилює ефект перших, має седативну дію, зменшує свербіж. Крім цього таким хворим бажано призначати пустирник, валеріану і інші седативні засоби, голкорефлексотерапію, комір по Щербаку, а в разі необхідності лікування у психотерапевта.

З фізіопроцедур при харчовій алергії отримали широке поширення наступні:

1. Суберітемних дози УФО на область шкірних покривів, потім загальне УФО від 10 до 15 процедур.

2. Електрофорез з гістаміном на область плеча та передпліччя.

3. Змінне магнітне поле або ультразвук сегментарно на комірцеву і поперекову зони або вогнища алергічного запалення на шкірі.

4. Ультразвук на область селезінки, жовчного міхура.

5. Інтраназальний електрофорез і т.д.

У період ремісії з метою профілактики рецидивів харчової алергії застосовують курси гистаглобулина, гістаміну (докладніше про ці препаратах див поліноз) ..

Наявність у хворих з харчовою алергією хронічних вогнищ інфекції, дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій лімфоцитів, повторне нашарування вторинної інфекції служить підставою для включення в комплексну терапію імуномодулюючих засобів: тималіну, тактивина та інших.

5.3 К р а п і в н и ц а і про т е до К в і н к е.

Кропив'янка - одна з найчастіших нозологічних форм і становить не менше 15-22% алергічних хвороб.

Це захворювання отримало свою назву внаслідок подібності з висипаннями, що з'являються на шкірі при опіку кропивою.

Кропив'янка часто поєднується з набряком Квінке, який був вперше описаний в 1882 році H. Quinche. Причиною цих захворювань можуть бути будь-які алергени інфекційної і неінфекційної природи. Провідним механізмом у їхньому розвитку є реагиновий тип реакції, поряд з яким важлива роль належить цитотоксичної та імунокомплексний типам; четвертий тип алергічної реакції - ГЗТ грає важливу роль в патогенезі хронічної кропив'янки.

К л а с з і ф і к а ц і я к р о п і в н и ц и.

Загальновизнаною класифікації кропив'янки немає. Найбільш повна класифікація з існуючих на сьогоднішній день, представлена ​​Д. К. Новіковим (1991) в такій редакції:

За формою:

I. Алергічна форма:

1. Неінфекційна: харчова, лікарська і медикаментозна, хімічна, побутова, епідермальний, пилкова, інсектна.

2. Інфекційна (інфекційно-залежна і інфекційно-алергічна): бактеріальна, грибкова, вірусна, паразитарна.

3. Аутоаллергических (аутоімунна).

II. Псевдоалергійні форма:

1. Неінфекційна: харчова, лікарська, інсектна, хімічна та ін

2. Інфекційна: бактеріальна, грибкова, вірусна, паразитарна.

3. Фізична: холодова, теплова, механічна, променева, аквагенная.

4. Холінергічна.

5. Ендогенна: метаболічна, імунодефіцитних (дефіцит С1 інгібітору), дисгормональна (предменструальная та ін), психогенна.

III. Змішана: пігментна кропив'янка, системний мастоцитоз, кропив'янка при системних захворюваннях (злоякісні новоутворення, лейкози).

За перебігом:

1. Гостре (3-4 дні).

2. Подострое прогресуюче (до 5-6 тижнів).

3. Хронічне рецидивуюче (більше 5-6 тижнів).

По тяжкості:

- Легка;

- Середньої тяжкості;

- Важка.

За локалізацією:

- Вогнищева;

- Генералізована.

К л і н і к а к р о п і в н и ц и.

Захворювання починається гостро, з свербіння шкіри, гіперемії, пухирів, супроводжується симптомами інтоксикації: головний біль, лихоманкою, болями в суглобах і т.д.

Свербіння шкіри обумовлений подразненням нервових закінчень медіаторами алергічної реакції. Крім цього вони підвищують проникність судин шкірних покривів, в результаті чого виникає гіперемія, потім пухир рожево-червоного кольору, округлих, овальних або неправильних обрисів. Розміри пухирів варіюють від декількох міліметрів до декількох сантиметрів (гігантська кропив'янка). Поступово за рахунок здавлення судин шкіри пухир набуває бліде забарвлення. При значній ексудації рідини можлива відшарування епідермісу в центрі пухиря та освіта бульбашки. Висипання можуть локалізуватися на окремих ділянках шкіри або розповсюджуватися по всіх шкірних покривів.

При хронічній рецидивуючій кропив'янці елементи висипу різноманітні: поряд з уртикарний елементами виникають папульозні. Вони супроводжуються сильним свербінням, расчесами, які інфікуються, в результаті чого можуть з'являтися гнійничкові елементи. Цей вид кропив'янки носить часом завзятий характер, триває роками з різними за тривалістю періодами ремісії.

Кропив'янка досить часто супроводжується набряком Квінке, вражаючи більше глибокі шари дерми, підшкірну клітковину і навіть, часом м'язи, не зачіпаючи епідермісу. Зазвичай він виникає в місцях розташування пухкої сполучної тканини (губи, повіки, мошонка), слизова гортані, рота, мови та ін Дуже швидко виникає блідий щільний набряк, який не супроводжується сверблячкою. При натисканні на нього ямки не залишається. Він зберігається декілька днів і безслідно зникає.

Найбільш небезпечним місцем локалізації набряку є гортань. За даними В.І. Пицкого (1991) він зустрічається в 25% випадків. При його появі виникає занепокоєння, осиплість голоси, "гавкаючий" кашель, утруднене, шумне дихання з задишкою инспираторно-експіраторного характеру, ціаноз шкірних покривів особи. Якщо набряк поширюється на бронхіальне дерево, виникає клінічна картина нападу бронхіальної астми.

При локалізації набряків на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту виникає абдомінальний синдром, який нагадує клінічну картину гострого живота.

При локалізації набряку на обличчі можлива реакція мозкових оболонок з появою менінгеальних симптомів: різкого головного болю, ригідності потиличних м'язів, блювання.

Діагноз кропив'янки та набряку Квінке заснований на яскравих клінічних проявах захворювання і додаткових методах обстеження in vivo і in vitro.

Д і ф ф е р е н ц і а л ь н и і д і а г н о з.

Кропивницю алергічної природи, в першу чергу, доводиться диференціювати від псевдоаллергической, яка зустрічається досить часто

.

Таблиця 5.6

Диференціальний діагноз алергічної і псевдоаллергической форм кропивниць.

-----------T -------------------------- T ----------- -------------

Анамнез, | |

клініка, | Алергічна | псевдоалергійні

лаборатор-форма форма

ні дані

---------- -+--------------------------+----------- -------------

Спадковими | є | відсутня

ва предрас | |

становище | |

| |

Перші прояв | з дитячого віку | частіше у дорослих

лення (віз-| |

раст) | |

| |

Еквіваленти | характерні | нехарактерні

алергії | |

в анамнезі | |

| |

| |

Характер | везикула | стрії, везикули і

висипання | | стрії

(Основний | |

елемент) | |

| |

Перебіг | гострий, підгострий, загострений | частіше хронічне,

захворювання | ня на тлі контакту з ал-| безперервно реци-

| Лергеном, часто тривалі | вірующее

| Ремісії |

| |

Період сен-| є | немає

сібілізаціі | |

| |

Залежність | не залежить | залежить

від дози ал-| |

лергена | |

| |

Ефект від | |

застосування | |

антигиста-| виражений | не виражений

мінних препа | |

ратов | |

Ефект елі-| є | найчастіше відсутня

мінаціі | |

| |

Діагности-| позитивні | негативні

ческие шкір-| |

ні проби

Еозинофілія | характерна | немає

перифериче-| |

ської крові | |

| |

-----------+--------------------------+----------- -------------

Гостру кропивницю з геморагічним компонентом необхідно диференціювати від пігментного кропив'янки (мастоцитоза).

Для мастоцитоза характерний симптом Унна: при механічному подразненні елементу висипу з'являється еритема і пухир за рахунок активного викиду огрядними клітинами гістаміну; при алергічній кропив'янці цей симптом відсутній.

Кропивницю необхідно відрізняти від геморагічного васкуліту, при якому висип, в основному, локалізується на розгинальних поверхнях навколо суглобів.

Якщо кропивниця супроводжується уртикарний висипом на долонях і підошвах, то слід проводити диференційну діагностику з вторинним сифілісом. Основними відмітними ознаками є відсутність свербіння, симетричність висипання і позитивна реакція Вассермана.

При діагностиці набряку Квінке на тлі кропив'янки зазвичай не виникає проблем. Частіше бувають труднощі в діагностиці локальних набряків без кропив'янки. При цьому обов'язково треба виключати спадковий ангіоневротичний набряк.

Таблиця 5.7

Диференціальний діагноз алергійного і ангіоневротичного набряків

------------- T ---------------------- T ------------- -----------

Анамнез, клі-| Алергічний набряк | Спадковий ангіо-

ника, лабора-| | невротичний набряк

торні дані

-------------+----------------------+------------- -----------

Спадково-| є | відсутня

ва предрас-| |

становище | |

до гіперпро-

дукції IgE

Спадково-| відсутня | є, передається

ний дефект | за аутосомно-домінантним

інгібітора | | типу (у родині хтось

перший ком-| | з покоління в покоління

компонентів комп-| | страждає набряками)

Лименту (СI-

інгібітора

| |

Перші | в будь-якому віці, ча-| з народження

прояви | Ще після року |

(Вік) | |

| |

Виникнення | при контакті з алергічних за-| при неспецифічних

набряку | геном | впливах (стреси,

| | Операції, мікротравми

| | Тощо)

Швидкість раз-| дуже швидко, від | більш повільно, протягом

витія | кількох хвилин до | кількох годин

однієї години

Характер | розміри різні, | дуже блідий, пліт-

набряку | колір від білого до | ний, захоплює

| Синюшного | великі площі

| |

Наявність | частіше мається | відсутня

кропив'янки | |

| |

Еозінофіла-| є | немає

лія в пери-| |

феріческой | |

крові | |

Ефект від при мається відсутня

менения анти-

гістамінних

препаратів та

гормонів

| |

Шкірні проби | позитивні | негативні

| |

-------------+----------------------+------------- -----------

У хворих, що страждають серцево-судинними захворюваннями, ендокринними розладами (гіпофункція щитовидної залози), нирковими захворюваннями часто спостерігається набряклість обличчя, яку необхідно диференціювати від алергічних набряків. Пастозність обличчя у цих хворих найчастіше буває вранці, після сну, носить постійний характер, при цьому супроводжується іншими симптомами, характерними для даних захворювань. Наприклад, гіпофункція щитовидної залози веде до блідому набряку повік і губ.

Л е ч е н і е.

Лікування кропив'янки повинно бути комплексним і залежати від етіології, важкості та гостроти процесса.Следует пам'ятати, що кропивниця - це синдром, успіх лікування якого залежить від правильності діагностики і лікування основної патології, на тлі якої вона протікає (харчова, лікарська алергія і т.д .). Більш докладні відомості дані нами при розгляді відповідної патології.

Якщо не вдається виявити і елімінувати причинно-значимий алерген, то кропив'янка набуває хронічний рецидивуючий перебіг, а лікування її не може. Тоді, в першу чергу, призначають сувору гіпоалергенну дієту. Ефективна комбінація антигістамінних препаратів (Н1 і Н2) зі зміною препаратів, з антисеротоніновий (перитол) і холінолітиками атропіновой ряду (метацин, спазмолітін, белласпон, беллатамінал).

Непоганий результат дає і проведення пробного дегельмінтизації (левамізол, комбантрин, перитол).

При хронічній рецидивуючій кропив'янці завжди страждає ЦНС, тому хворі потребують седативної терапії (седуксен, реланіум, хвойно-валеріанові ванни, комір по Щербаку), голкорефлексотерапії.

З фізіопроцедур деякі автори рекомендують ультразвук за Л. І. Богдановичу - паравертебрально вздовж хребта, 3 рази на тиждень строком до 12 сеансів.

Враховуючи те, що при хронічній кропив'янці можуть страждати наднирники, можна рекомендувати индуктотермию на їх область, а також препарати, що стимулюють їх функцію: глицирам, етимізол, саліцилат натрію, пирроксан, бутироксан.

Іноді при лікуванні хронічної рецидивуючої кропив'янки рекомендують вводити імунодепресанти (делагіл, меркаптопурин, циклофосфан). Курс лікування делагилом можна почати з внутрішньом'язового введення по 5 мл 5% розчину протягом 2-х тижнів, потім призначать пероральне застосування по 0,25 мл щодня строком до 2 місяців. При лікуванні їм необхідно контролювати загальні аналізи крові, сечі, стежити за функцією печінки (можлива, лейкопенія, ураження нирок, печінки). Делагил не призначають в комплексі з саліцилатами та гормональної терапією, тому що ця комбінація інколи веде до посилення поразки шкірних покривів.

При переважанні калікреїн-кінінової механізмів у розвитку хронічної кропив'янки необхідні інгібітори протеаз (контрикал 30 000-40 000 ОД у 300 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно, епсилон-амінокапронова кислота).

При хронічній кропив'янці харчової природи в період ремісії можна рекомендувати курс гистаглобулина.

При лікуванні кропив'янки, викликаної лікарськими препаратами, необхідно, в першу чергу, виключити подальше застосування ліки-алергену і препаратів, близьких до нього за хімічною будовою. Наприклад, при лікарській алергії до сульфаніламідів і препаратів, що містять сірку, не призначають тіосульфат натрію через можливі перехресних реакцій.

Одночасно необхідно пам'ятати, що дотримання гіпоаллергіческое дієти відіграє чималу роль у лікуванні лікарської кропив'янки. У гострий період кропив'янки бажаний голод на 2-3 дні з поступовим введенням гіпоалергенних продуктів.

Медикаментозне лікування кропив'янки лікарської етіології повинно проводитися з особливою обережністю. Досить часто у пацієнтів на тлі лікування антигістамінними препаратами виникає алергічна реакція на них. У таких випадках препаратами вибору є глюкокортикоїди.

Додатково рекомендується рясне пиття (бажано просто кип'ячена вода) і очисні клізми (не застосовувати сольові проносні). Через 3-4 дні, при стиханні гострого процесу, можна рекомендувати таку терапію: антигістамінні засоби зі зміною препарату через 5-7 днів, стабілізатори мембран тучних клітин і т.д.

Перед призначенням лікування бажано провести спеціальне алергологічне обстеження in vitro з препаратами, які планують використовувати.

Нерідко кропив'янка зустрічається при холодової алергії. Цей вид кропив'янки насилу піддається лікуванню. Одним з найбільш ефективних методів боротьби з нею на сьогоднішній день є аутосеротерапія. З цією метою у пацієнта в період ремісії беруть кров з вени після охолодження кистей рук під струменем холодної води. Отриману стерильно сироватку вводять внутрішньошкірно в 2-5 точок одночасно, починаючи з дози 0,05 мл і доводячи її до 0,2 мл в кожну точку. Всього на курс вводять 4,5-5 мл сироватки протягом 14-20 днів. Іноді на введення сироватки відзначається побічна реакція у вигляді гіперемії, яка виникає через 15-20 хвилин. Вона не потребує відміни лікування, але схема введення сироватки повинна стати більш щадною, а доза бути зменшена. При лікуванні дітей можна застосовувати розведену сироватку.

Лікування набряку Квінке багато в чому ідентичний лікування гострої кропив'янки. Однак при набряку гортані хворі потребують термінової госпіталізації, проведенні інтенсивної терапії: кортикостероїди внутрішньовенно, дегідратація (лазикс, маніт). Якщо набряк гортані загрожує асфіксією, то потрібно трахеостомія.

5.4 А т о п і ч е з до і і д е р м а т і т.

Серед всіх алергічних захворювань поразка шкірних покривів займає значне місце і найбільш характерно для дитячого віку. Атопічний дерматит формується у дітей з перших місяців життя. Однією з причин його виникнення є спадкова схильність до алергічних захворювань.

Часом сенсибілізація до різних алергенів відбувається в період внутрішньоутробного розвитку при нераціональному харчуванні матері.

Раннє штучне вигодовування, перегодовування також ведуть до розвитку атопічного дерматиту. Особливо небезпечний вік від 3 до 6 місяців. У цей час в раціон дітей вводяться прикорм, різноманітні соки, робляться перші профілактичні щеплення, що веде до імунологічної перебудови організму, його сенсибілізації.

Іншими факторами, що сприяють розвитку атопічного дерматиту у дітей раннього віку, є: медикаментозне навантаження, захворювання шлунково-кишкового тракту (кишкові інфекції, на тлі яких формуються дисбактеріози, паразитарні інфекції), функціональні порушення центральної нервової системи і вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатичного тонусу, проявом якого є білий дермографізм, похолодання кінцівок.

Факторами, що сприяють прогресуванню атопічного дерматиту у старшому і зрілому віці, крім перерахованих вище, є виражені запальні порушення дистального відділу кишечнику у вигляді проктосигмоидита, зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, дискінезії, гепатохолециститах, ендокринні порушення.

Велику роль у розвитку атопічного дерматиту у дітей старшого віку і дорослих грають харчові та побутові алергени, крім того негативно впливають на його перебіг професійні шкідливості та стресові ситуації. Все це необхідно враховувати при діагностиці та лікуванні атопічного дерматиту у пацієнтів різних вікових груп

К л і н і ч е з до і е ф о р м и а т о п і ч е з к о р о д е р м а т и т а.

Єдиної класифікації форм атопічного дерматиту в літературі немає.

Багато авторів, залежно від віку хворих виділяють кілька форм атопічного дерматиту:

1. Справжня екзема, що виявляється у віці від 2-3 місяців до 2-3 років.

2. Себорейна екзема (деякі автори виділяють її як самостійну нозологічну форму).

3. Нейродерміт, який розвивається найчастіше з 3 річного віку.

4. Строфулюс або прурігинозного дерматит.

Крім того за поширеністю процесу виділяють локалізовану і поширену (генералізовану) форми атопічного дерматиту; за ступенем тяжкості - легку, середньої важкості і важку форму перебігу; за фазами клінічного перебігу - загострення, стійку ремісію, безперервно-рецидивуючий перебіг; за наявністю ускладнень: неускладнена або ускладнена форма захворювання.

І з т і н н а я е до з е м а.

Захворювання починається з почервоніння шкіри, появи дрібних бульбашок, які швидко лопаються, утворюючи "екзематозні криниці", згодом скоринки. Вогнища ураження з'являються на лобі, шиї, в привушної області, волосистої частини голови, верхньої частини тулуба, разгибательной поверхні кінцівок, сідницях.

Як правило, при справжній екземі не уражається носогубний трикутник, долоні і підошви. Всі ці висипання супроводжуються інтенсивним свербінням, особливо вночі; шкірні покриви в осередках ураження гарячі на дотик, з блискучою поверхнею.

Уражена шкіра легко інфікується, в результаті чого утворюються гнійні вогнища, що ускладнює перебіг захворювання.

Неуражені шкірні покриви мають задовільний тургор, еластичні; волосся і нігтьові пластинки не страждають.

Морфологія первинних висипів у цьому періоді досить різноманітна: вогнища еритематозно-набряклі, еритематозно-сквамозні, папули-везикули, тріщини, мокнутие, аж до "молочних корок".

С е б о р е ї н а я е до з е м а.

Себорейна екзема - один з етапів розвитку атопічного дерматиту. Вона виникає в ранньому віці, вражає в основному волосяну частину голови, надбрівні дуги, привушні області. Її перебіг носить завзятий характер. Шкірні висипання супроводжуються сверблячкою, мають чіткий зв'язок з прийомом алергену.

Н е і р о д е р м і т.

Це захворювання, яке характерне для дітей більш старшого віку і дорослих. Нейродерміт може виникнути при трансформації істинною і себорейної екзем і крім того самостійно.

При трансформації істинної екземи в нейродерміт відбувається поступова еволюція екзематозного синдрому в ліхеноїдний.

Основними клінічними ознаками нейродермита є ліхініфікація, депігментація або гіперпігментація, інфільтрація, інтенсивний свербіж уражених ділянок шкіри. Цими ділянками найчастіше бувають ліктьові згини, внутрішня поверхня передпліччя, променезап'ясткових суглобів, шиї, підколінних ямок.

У результаті постійного розчісування шкірні покриви стають більш сухими, щільними, втрачають свою еластичність, з'являється посилення шкірного малюнка, особливо на долонях ("атопические долоні"), підошвах ("атопические підошви").

Деякі автори при нейродерміті виділяють лінію Дені (складки по краю нижніх повік, поперечні складки між губою і носом, при супутньому алергічному риніті).

При загостренні захворювання на уражених ділянках шкіри на тлі гіперемії і ліхініфікаціі з'являються папульозна висипка, расчеси, садна, кров'янисті шкуринки. Елементи везикуляції і "екзкматозние колодязі" відсутні.

Таким чином, для нейродерміту не характерний поліморфізм висипань, не спостерігається тривалий мокнутие. Ці симптоми виникають тільки при загостренні захворювання.

Найбільш частими ускладненнями нейродермита є піодермії, фолікуліт, абсцеси, мікробна екзема, герпетиформний екзема, що виникає після контакту з людиною хворим герпесом або вітряною віспою. Найчастіше ці ускладнення виникають на тлі імунної недостатності і важкої гастроентерологічної патології.

П р у р і р про п про д о б н а я ф о р м а (з т р о х у л ю с).

Залежно від характеру первинного морфологічного елемента разлічаюі папульозний, папули-везикулезной і булллезний строфулюс.

Найчастіше у дітей зустрічається папулезная форма, при якій на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок з'являються розсіяні папули, іноді досить великі, стійкі, щільні, що нагадують укуси комах, але на відміну від них відсутнє місце укусу. Висипання супроводжуються досить інтенсивним свербінням, регіонарної лімфоаденопатія. У результаті постійного розчісування утворюються екскоріаціі, ерозії, які покриваються геморагічними корочками.

Всі форми атопічного дерматиту мають сезонний характер: у літні місяці спостерігається поліпшення, в зимово-осінні - погіршення.

Д і ф ф е р е н ц і а л ь н и і д і а г н о з.

Атопічний дерматит необхідно диференціювати від контактним дерматиту, який виникає лише на ділянках тіла, що контактують з алергеном, і зникає після ліквідації контакту. Крім того при контактному дерматиті відсутня білий дермографізм, який характерний для атопічного дерматиту.

У дитини у віці до 6 місяців атопічний дерматит необхідно диференціювати з везикулопустульоз, періанальна дерматитом, пелюшковим дерматитом, імпетиго.

Одним з головних діагностичних ознак атопічного дерматиту є свербіж.

Досить часто доводиться диференціювати атопічний дерматит з мікробної екземою, яка може проявлятися в будь-якому віці. Мікробна екзема зазвичай виникає вдруге, на тлі хронічного вогнища інфекції, їй невластива етапність захворювання, відсутні ліхеноїдниє папули. Клінічно вона проявляється у вигляді різко обмежених набряково-еритематоз, інфільтрованою бляшок, центральна частина яких всіяна вузликово-везикулярне елементами, покрита серозно-гнійними корочками і облямована відшарувалися епідермісом. Для мікробної екземи характерний периферичний зростання вогнища і пустульозні елементи на здоровій шкірі.

Себорейний екзему необхідно відрізняти від себорейного дерматиту, який буває в будь-якому віці і обумовлений порушенням функції сальних залоз. При себорейному дерматиті відсутня свербіж, немає зв'язку з прийомом алергену, не характерні вегето-судинні порушення (білий дермографізм).

Про з про б е н н о с т і д і а г н о з т і до і а т о п і ч е з к о р о д е р м а т и т а.

Враховуючи те, що причиною виникнення атопічного дерматиту в дитячому віці є харчові алергени, алгоритм діагностики його такий же як і при харчовій алергії.

При діагностиці захворювання у дітей старшого віку і дорослих треба пам'ятати про можливу побутової сенсибілізації.

Діагностика атопічного дерматиту залежить від стадії захворювання. При загостренні дерматиту проводять спеціальні алергологічні дослідження in vitro, в стадії ремісії - in vivo.

Л е ч е н і е.

Проблема лікування атопічного дерматиту на сьогоднішній день не може вважатися остаточно вирішеною, через складність механізму виникнення і розвитку цього захворювання. Запропоновано різноманітні схеми лікування, але підхід до кожного пацієнта повинен бути індивідуальним.

Основні терапевтичні методи лікування атопічного дерматиту: елімінація алергену, по можливості проведення ЗВТ; медикаментозне лікування, в тому числі імунотерапія; фізіолікування; кліматотерапія; фітотерапія.

1. Елімінація алергену і проведення СІТ.

Принципи елімінації алергену і дієтотерапії викладені нами в розділі "Харчова алергія".

2.Медікаментозное лікування атопічного дерматиту складається з місцевого та загального.

Характер м е с т н о г о лікування залежить від ступеня вираженості клінічних проявів та стадії захворювання. При наявності набряку, гіперемії, мокнутия можна рекомендувати компреси, примочки з в'яжучими засобами, антисептиками (відвар кори дуба, череди, кореня лопуха, листя подорожника; розчин фурациліну 1:5 000, рідина Бурова і т.д.). Примочки можна робити кілька разів на день по 30 хвилин. Для компресу використовується марля (8-10 шарів), змочена одним з розчинів, зверху накладається компресний папір, все це щільно прибинтовують. Необхідно пам'ятати, що компрес повинен бути знятий ще вологим.

У стадії підсихання, утворення кірок, можна рекомендувати, наприклад, такі мазі:

1) vit A oleosae 10,0

ung. Zinci

Lanolini аna 45,0.

2) ACD (ф.3) 10,0

ung. Zinci 30,0.

Використовують ці мазі для компресів, які накладають на 12 годин. Після відпадання кірочок застосовують трав'яну примочку.

Хорошим протизапальну, протисвербіжну ефект має мазь наступного складу:

Succi Plantaginis - 15,0 ml

T-rae Valerianae,

T-rae Convallariae,

T-rae Calendulae ana 4,0 ml

Dimedroli,

Acidi borici ana 1,5

Dimexidi 100% -1,5

Naphthalani 5,0

Pastae Zinci salicylici 60,0

Її наносять на вогнище ураження під пов'язку на ніч.

При лікуванні дорослих широко використовуються гормональні мазі: флуцинар, сіналар, белосалік та інші, хоча тривале їх застосування може викликати ускладнення. У дитячій практиці гормональні мазі застосовують вкрай рідко і дуже коротким курсом.

Про б щ е м е д і к а м е н т о з к о в и л е ч е н н я атопічного дерматиту складається із застосування препаратів антімедіаторние дії, стабілізаторів мембран тучних клітин, гормонотерапії, вітамінотерапії, імуномодуляторів та ін Вибір препаратів залежить від періоду захворювання (загострення, ремісія), ступеня тяжкості, віку хворого. Основу лікування в період ремісії складають гистаглобулин, аллергоглобулин, гістамін і інші препарати. У комплекс терапії обов'язково входять препарати для лікування супутньої патології.

Зупинимося на короткій характеристиці антигістамінних препаратів, Н1-блокаторів. Вони підрозділяються на 6 груп:

1. Етілендіаміни (супрастин, дігестін).

Супрастин дає перехресні алергічні реакції з еуфіліном. Він має помірну антигістамінну, седативний ефект і слабким холінолітичною дією.

2. Етаноламін (димедрол).

Він надає сильний антигістамінний та седативний ефект, слабке холінолітичну та спазмолітичну действіе.В дитячій практиці його застосування обмежене.

3. Алкіламіни (Авілов, фенистил, диметинден).

Вони мають антигістамінну, антисеротоніновий і антікініновим дією; надають дію (близько 24 годин).

4. Похідні фенотіазину (піпольфен, терален, етізін).

По дії нагадують аміназин, володіють сильним антигістамінну, седативну дію; знижують артеріальний тиск, тому не застосовуються при гострих алергічних реакціях.

5. Похідні піперазину (цинаризин, стугерон).

Мають слабким антигістамінним і більш вираженим холінолітичною дією. Найчастіше застосовуються для лікування літніх людей.

6. Препарати різного походження: діазолін, тавегіл, фенкарол, бікарфен, перитол, перновін, кларитин та інші. Із зазначених вище препаратів найбільш вираженим антисеротоніновий дією володіють перитол і бікарфен.

Особливості призначення антигістамінних препаратів:

- Лікування повинно проводитися короткими курсами зі зміною препарату через 5-7 днів;

- Бажано комбінувати препарати з антигістамінний ефекти та антисеротоніновий дією;

- При високому ступені сенсибілізації та генералізованому шкірному синдромі рекомендується внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення цих препаратів.

Зниженню частоти загострень атопічного дерматиту та досягненню стійкої ремісії захворювання сприяє застосування мембраностабилизаторов, гальмують секрецію медіаторів алергічного запалення. Вони стимулюють утворення блокуючих IgG-антитіл, тому деякі автрри рекомендують застосовувати їх паралельно специфічної імунотерапії. Вони надають центральне седативну дію, посилюють дію снодійних. Враховуючи той факт, що мембраностабілізатори здатні викликати тромбоцитопенію, їх не слід призначати паралельно з антидіабетичними і сульфаніламідними препаратами.

З вказаної групи препаратами вибору для лікування атопічного дерматиту є кетотифен, задитен, астафен, профілар, налькром. Їх призначають всередину, дорослим по 0,001 2 рази на добу вранці та ввечері під час їжі, дітям з розрахунку 0,025 мг / кг. Тривалість курсу лікування становить від 1,5 до 3 місяців (за даними деяких авторів до 6 місяців). Повторний курс лікування можна проводити через 6 місяців. Застосування мембраностабилизаторов в сиропі не рекомендується.

У процесі лікування необхідно проводити дослідження периферичної крові з підрахунком тромбоцитів.

У комплекс медикаментозної терапії рекомендується включати ентеросорбенти: активоване вугілля, ентеродез, поліфепан, смекту. Їх застосовують тривалими курсами, до їди. Дози препаратів залежать від віку хворого і тяжкості перебігу захворювання.

Клінічний досвід показав, що хворі, які страждають на атопічний дерматит, потребують тривалих курсах вітамінотерапії, зокрема, вітамінів А, В5, В15, Є. Їх призначають в середньотерапевтичних дозах. Вітамін В6 при нейродерміті рекомендують використовувати в дозах, які перевищують середньовікові норми (наприклад, для дітей старшого віку з розрахунку 60мг/кг на добу протягом 1-3 місяців).

У хворих, що страждають на атопічний дерматит, медіатори алергічних реакцій, дратують нервові закінчення шкірних покривів, викликаючи свербіння. Це призводить до порушення сну хворого, тому в комплексну терапію бажано включати седативні препарати (седуксен, реланіум, тазепам і т.д.). Протисвербіжну ефектом володіють також препарати сірки. Зокрема, широко використовується 30% розчин тіосульфату натрію для внутрішньовенного введення і 10% - для перорального застосування.

Крім цього, зменшують свербіж препаратами, є терален, сонопакс, мепробамат.

Якщо є супутня психоневрологічна патологія (гипертензионно-гідроцефальний синдром, невроз нав'язливих станів, вегето-судинна дистонія, неврастенія, залишкові явища внутрішньоутробної гіпоксії, пологової травми), необхідно обов'язково проводити їх лікування.

Найбільш часто при атопічному дерматиті виявляється ряд супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту: дискінезія жовчовивідних шляхів, коліти, лямбліоз, гельмінтози. Більш докладні відомості про лікування цих захворювань див. у розділі "Харчова алергія".

Однак особливої ​​уваги заслуговує лікування дисбактеріозу. Так, при дисбактеріозах, причиною яких є умовно патогенна флора (стафілокок, кишкова гемолітична паличка, протей) проводять курси лікування бактеріофагами, потім біоантагоністамі (колібактеріна, біфеколом, біфідум-або лактобактерином, бактісубтілом та іншими).

У комплекс лікування дисбактеріозів, викликаних умовно патогенною флорою, бажано включати нормазе, ерцефуріл, хілак-форте.

Нормазе застосовують 10-15 мл 2-3 рази на день, курс лікування не менше 3 тижнів з повторенням його через 2-3 місяці. При одночасному ураженні біліарної системи разова доза може бути збільшена до 30-60 мл.

Хілак-форте призначають дорослим на початку лікування по 40-60 крапель 3 рази на день перед або під час їжі в невеликій кількості рідини (не в молоці); дітям до 3 років по 15-30 крапель, старше 3 років - по 20-40 крапель 3 рази на день. Після зникнення виражених клінічних симптомів дозу можна скоротити вдвічі.

При дисбактеріозі, викликаному Candida Albicans рекомендують курси ністатину до 1,5-2 млн на день протягом 10-14 днів; леворина по 1 табл. 2-4 рази на добу протягом 12 днів; нітаміціна (Пімафуцин) по 1 табл. 4 рази на добу протягом 7 днів.

Пімафуцин випускають у вигляді таблеток орального (0,1 г), вагінального (0,25 г) застосування, розчину і крему. Його можна рекомендувати для застосування вагітним та новонародженим.

На тлі лікування дисбактеріозу протигрибковими антибіотиками в раціон харчування бажано ввести часник 2 рази на день (до їжі вранці та ввечері) протягом 7-10 днів і вітаміни групи В (В5, В6).

Для поліпшення процесів травлення і корекції ферментної недостатності слід проводити тривалі курси ферментотерапії. З цією метою використовуються фестал, Дигестал, мезим-форте, Оразов, панзинорм та інші.

У важких випадках при генералізованих формах атопічного дерматиту рекомендується проводити інтенсивну дезінтоксикаційну терапію з використанням інфузійних засобів (гемодез, фізіологічний розчин) і гормональну терапію. Гормони призначаються перорально і парентерально в середньотерапевтичних дозах короткими або тривалими курсами. При тривалій терапії дозу глюкокортикоїдів знижують поступово. На тлі скасування гормонів бажано призначення глицирама.

Включення глицирама в комплексну терапію атопічного дерматиту дає сприятливий терапевтичний ефект у багатьох хворих. Глицирам має протизапальний ефект, пов'язаним з помірно стимулюючою дією на функціональну активність кори надниркових залоз. Його призначають по 1-4 табл. на добу залежно від віку протягом 1-6 місяців.

Крім цього, підвищують ендогенну продукцію кортикостероїдів надпочечниками пирроксан і бутироксан. Вони відносяться до адреноблокаторам і особливо ефективні у хворих з порушеннями вегетативної нервової системи. Ефективно поєднане застосування цих препаратів з антигістамінними засобами. Дітям до 6 місяців їх не призначають.

Аналогічну дію надають етимізол і саліцилат натрію. Етимізол відноситься до групи дихальних аналептиків, одночасно він зменшує свербіж, дратівливість, стимулює вироблення АКТГ. Тривалість курсу лікування 1-2 тижні.

Саліцилат натрію зменшує проникність судинної стінки, володіє невеликим антигістамінним дією, активізує функцію надниркових залоз. Тривалість курсу лікування 2-3 тижні.

У період ремісії атопічного дерматиту з метою профілактики його рецидивів рекомендують курси гистаглобулина, гістаміну. Гистаглобулин зазвичай вводять 2 рази на тиждень підшкірно, починаючи з 0,1 мл дітям і 0,5 мл дорослим, збільшуючи початкову дозу на 0,1 мл з кожним наступним введенням до 1,0-1,5 мл для дітей та 1,5 -3,0 мл для дорослих. При необхідності повторюють курси лікування через 2-3 місяці.

Ф і з і о т е р а п і я.

При атопічному дерматиті застосовують різні варіанти фізіопроцедур:

1) УФО на область уражених шкірних покривів.

2) Індуктотермія, ультразвук або УФО на область надниркових залоз. Деякі автори рекомендують гірчичники на поперекову область або сидячі гарячі ванни

3) Ультразвук паравертебрально на хребет СIII-SIII при генералізованому ураженні шкіри; на шийний і верхнегрудной відділи - при ураженні шкіри рук і верхньої частини тулуба; на попереково-сакральну область LI-SIII - якщо нижніх кінцівок.

4) Парафінові аплікації або озокерит галузь уражених ділянок, на курс лікування 5-10 процедур.

5) Лазеротерапія (місцево і внутрішньовенно).

Ф і т о т е р а п і я.

Широке поширення при лікуванні атопічних дерматитів отримала фітотерапія місцево та перорально. Характер зовнішнього лікування травами залежить від тяжкості стану хворого, стадії захворювання. На мокнучі ділянки шкіри рекомендуються охолоджені примочки з відвару хвоща польового, череди, кори дуба, деревію, кореня лопуха. Примочки бажано робити тільки з одного виду трав.

Деякі автори рекомендують аплікації з тертої гарбузом або картоплею. Седативну дію мають ванни з настоєм валеріани, листя м'яти, трави материнки.

Бактерицидну дію надають настої з листя шавлії, берези білої, евкаліпта, чистотілу, квіток календули, кореня оману, трави звіробою.

При сухих дерматитах непоганий ефект відзначається після ванн з ялівцем. Курс лікування включає в себе 10 ванн. Лікувальні ванни проводять через день. Застосовуючи трави, необхідно пам'ятати, що змішування їх небажано.

5.5 Л е к а р з тонн на е н н а я а л л е р г і я.

В основі лікарської аллерги лежать специфічні імунологічні механізми, що є головною відмітною властивістю її від інших побічних дій ліків (токсичного, ідіосинкразії та ін.)

У розвитку лікарської алергії можуть брати участь всі 4 типи алергічних реакцій, при цьому в патогенезі окремих нозологічних форм переважає той чи інший тип реакції, зокрема:

I тип - реагиновий: кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок, напад бронхіальної астми та інші;

II тип - цитотоксичний: алергічний лікарський агранулоцитоз, тромбоцитопенія, гемолітична анемія;

III тип - імунокомплексний місцеві реакції за типом феномена Артюса, сивороточноподобние реакції, сироваткова хвороба та ін;

IV тип - клітинно-опосередкований: алергічний контактний дерматит.

Алергічними властивостями можуть володіти як білкові препарати, ферменти, гормони, сироватки, так і прості хімічні сполуки небілкової природи (гаптени). Останні можуть стати повноцінними антигенами і викликати сенсибілізацію організму після зв'язку їх з білком-носієм. Лікарська алергія реалізується в осіб зі спадковою схильністю.

Найчастіше зустрічається алергія на пеніциліни, сульфаніламідні препарати, анестетики, вітаміни групи В і т.д. При зовнішньому застосуванні ліків (на шкіру, слизові оболонки) велика небезпека сенсибілізації, особливо у хворих страждають коллагенозами, гнійними та грибковими ураженнями шкіри, екземою.

Фактори, що сприяють розвитку лікарської алергії:

1. Спадкова схильність до алергічних захворювань.

2. Еквіваленти алергії в анамнезі.

3. Хронічні грибкові захворювання.

4. Тривале та безконтрольне самолікування різними препаратами або настоями трав.

5. Нераціональна антибіотикотерапія. Особливо небезпечно тривале введення антибіотиків у вигляді аерозолів, крапель, мазей;

6. Одночасне призначення великої кількості лікарських препаратів з різних груп (полипрагмазия), продукти метаболізму яких можуть посилювати алергенна дію один одного;

7. Професійні шкідливості.

Таким чином, при зборі алергологічного анамнезу необхідно враховувати перераховані вище фактори, щоб уникнути можливого розвитку лікарської алергії.

5.5.1 До л і н і ч е з до і е ф о р м и л е к а р з тонн на е н н о й а л л е р г і і.

А н а ф і л а к т и ч е з до і і ш о к (АШ) - саме грізне прояв лікарської алергії.

Анафілактичний шок можуть викликати практично всі лікарські речовини: антибіотики (з них частіше пеніцилін і його похідні), сульфаніламіди, сироватки, вакцини, цільна кров, плазма, імуно-глобуліни та ін

За даними М. Л. Студенікіна найчастіше він виникає у людей 20-50 років, рідше - у дітей і літніх людей. Спосіб введення та доза лікарської речовини не грають суттєвої ролі для розвитку шоку у сенсибілізованих осіб.

Більшість авторів розрізняють наступні клінічні форми анафілактичного шоку: типова, гемодинамічна, асфіктіческая, церебральна, абдомінальний.

Виділення різних варіантів анафілактичного шоку засноване на переважання тих або інших симптомів у його перебігу.

Т і п і ч н а я ф о р м а анафілактичного шоку найчастіше розвивається дуже швидко або через кілька хвилин після введення лікарського препарату. У деяких хворих першими симптомами можуть бути чувстио жару, нудота, в інших - гіперемія шкірних покривів, яка швидко змінюється різкою блідістю. Цей стан, як правило, супроводжується порушенням, нерідко виникають судоми. Можливі болі в області серця. При огляді пульс слабкий, тони серця глухі, показники артеріального тиску низькі, а у важких випадках воно не визначається; дихання поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. Іноді виникає клінічна картина набряку легенів, яка віщує важкий перебіг шоку.

При р е м о д і н а м і ч е з к о ї ф о р м е анафілактичного шоку на перший план виступають зміни з боку серцево-судинної системи. З'являються болі в серці, різке зниження артеріального тиску, слабкість пульсу або його зникнення, аритмії, глухість тонів серця. Іноді в таких хворих можна спостерігати спазм периферичних судин (блідість) чи їх розширення (гіперемія). Інші клінічні симптоми виражені незначіетльно.

У клінічній картині а з ф і к т и ч е з к о ї ф о р м и анафілактичного шоку переважають симптоми гострої дихальної недостатності, яка обумовлена ​​бронхоспазмом, набряком слизової оболонки воздухопроводящих шляхів. Тяжкість стан цієї форми шоку визначаються ступенем вираженості симптомів дихальної недостатності.

Ц е р е б р а л ь н а я ф о р м а анафілактичного шоку характеризується переважанням змін діяльності вегетативної і центральної нервової систем. При цьому виникає психомоторне збудження, відчуття страху, порушення свідомості, судоми, епілептиформні припадки, можливий розвиток набряку мозку.

А б д о м і н а л ь н и і в а р і а н т анафілактичного шоку проявляється картиною "гострого живота" (різкими болями в животі, симптомами подразнення очеревини).

Перебіг анафілактичного шоку може бути гострим злоякісним, гострим доброякісним, затяжним, рецидивуючим і абортивним.

Деякі автори виділяють чотири ступені тяжкості анафілактичного шоку:

I ступінь - легка форма;

II ступінь - середньотяжкий форма;

III ступінь - важка форма;

IV ступінь - вкрай важка форма.

За даними Всесоюзного центру з вивчення побічної дії лікарських засобів, летальність при лікарському анафілактичному шоці складає 0,48% від усіх випадків анафілактичного шоку. При цьому найбільша летальність спостерігається при типовій формі анафілактичного шоку і найменша - при абдомінальній формі.

Л е ч е н н а н а ф і л а к т и ч е з к о р о ш о к а.

У лікуванні лікарського анафілактичного шоку необхідно керуватися такими принципами:

1) Блокування надходження лікарського препарату в кровообіг.

2) Купірування гострих порушень функції кровообігу і дихання і центральної нервової системи.

3) Компенсація виникла адрено-кортикальної недостатності.

4) Нейтралізація і інгібіція в крові біологічно активних речовин, реакції антиген-антитіло (гістаміну, брадикініну, повільно реагуючої субстанції анафілаксії, протеолітичних ферментів.

5) Підтримка життєво важливих функцій організму. У випадку термінального стану або клінічної смерті - реанімація.

Більш детальну інформацію про заходи допомоги при системній анафілаксії у дорослих (див. дод. Таб. 5.1).

Усі хворі, які перенесли лікарський анафілактичний шок, повинні перебувати під наглядом лікаря не менше 2-3 тижнів, з огляду на можливе абортивний перебіг його і розвиток ускладнень з боку серцево-судинної та сечовидільної систем (контроль загального аналізу крові, сечі, ЕКГ).

Хворий, що переніс лікарський анафілактичний шок, повинен перебувати на диспансерному обліку в імунолога-алерголога.

З и в о р о т о ч н а я б о л е із зв ь - це алергічне захворювання, що виникає на фоні введення гетерологічної сироваток або препаратів, виготовлених з них.

I. Гетерологічние білкові препарати - антитоксичні сироватки вводяться з метою профілактики та лікування інфекційних захворювань, наприклад, проти правця, дифтерії, газової гангрени, ботулізму.

II. Гомологічні білкові препарати - з крові людини (цільна плазма, гамма-глобулін, альбумін, антилимфоцитарного сироватка), цільна кров.

III. Лікарські препарати, що містять білок тваринного походження (інсулін, АКТГ).

IV. Вакцини та анатоксини.

V. Отрути змій, комах.

Одним з факторів, що сприяють розвитку сироваткової хвороби, є кількість застосовуваного препарату. Зокрема при введенні 100 мл кінської сироватки сироваткова хвороба виникає у 90% випадків, а при введенні 10 мл - тільки в 10% випадків (Йегер Л., 1986).

Важливу роль у виникненні сироваткової хвороби відіграє ступінь очищення застосовуваного препарату.

Розвиток сироваткової хвороби при первинному введенні сироватки відбувається в різні терміни від 5 до 20 днів після ін'єкції. В основі патогенезу лежить утворення імунних комплексів. Шоковим органом є судини.

При повторному введенні сироватки алергічна реакція протікає значно важче, частіше виникає типовий анафілактичний шок. Інкубаційний період при цьому триває від декількох секунд до діб.

Клінічна картина сироваткової хвороби досить різноманітна. Перші симптоми захворювання з'являються на місці введення сироватки у вигляді ущільнення, збліднення шкіри, рідше гіперемії. Це сигнал до припинення подальшого введення препарату у зв'язку з можливим розвитком сироваткової хвороби - препарат не вводити.

Іноді захворювання починається з поліморфної висипу, що виникає спочатку в місці введення сироватки, потім поширюється по всьому тілу. Висип може бути скарлатина-і кореподобная, у вигляді кропивниці, іноді з геморагічним сіндромом.Она супроводжується різким сверблячкою і зберігається від декількох годин до декількох тижнів.

Поява висипки супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів, іноді цей симптом предшедствует появи висипу. Спочатку йде ураження регіонарних лімфовузлів, потім у процес втягуються всі інші лімфовузли. Вони м'які, рухливі. Підвищена температура тримається довго: від декілька діб до тижнів, носить інтермітуючого характер. На піку висипання з'являються набряки вушних раковин, статевих органів, які швидко проходять.

Дуже часто страждають великі та дрібні суглоби, відзначається їх болючість, гіперемія шкіри, невелика набряклість, обмеження рухливості. Їх поразка нагадує гостру суглобову ревматичну атаку.

Спостерігаються зміни внутрішніх органів. З боку серцево-судинної системи можливі тахікардія або брадикардія, зниження артеріального тиску, міокардити, перикардити, васкуліти; з боку органів дихання - бронхоспазм; ЦНС - поліневрити, енцефаломієліту.

В аналізі крові - лейкоцитоз, потім лейкопенія з лімфоцитозом, еозинофілією, тромбоцитопенією.

Важкість стану залежить від вираженості клінічних проявів і підрозділяється на легку, среднетяжелую і важку форми.

При легкій формі спостерігається убогість всіх симптомів (висип тільки в місці введення сироватки, збільшуються тільки регіонарні лімфовузли, температура тіла не підвищується вище 38 градусів, реакції з боку внутрішніх органів немає).

При середньотяжкій формі - висип багата, зливна, з геморагічним компонентом, різким сверблячкою, зберігається до 1 місяця. Збільшено всі групи лімфатичних вузлів, температура тіла підвищується до 40 градусів. Відзначається реакція з боку внутрішніх органів.

При важкій формі має місце клінічна картина анафілактичного шоку.

Деякі автори в залежності від тривалості та перебігу захворювання виділяють гостру форму сироваткової хвороби (від кількох днів до місяця) і хронічну, що супроводжується періодичними загостреннями.

Лікування сироваткової хвороби залежить від ступеня її тяжкості.

При легкому перебігу захворювання лікування частіше амбулаторне (введення антигістамінних препаратів), при середньо важкою і важкій формах - проводиться стаціонарно.

У стаціонарі всім хворим рекомендують:

1. Постільний режим до зняття симптомів інтоксикації.

2. Глюкокортикоїди внутрішньовенно, струминно і крапельно до поліпшення стану.

3. Переливання нативної плазми 3-4 рази з інтервалом в 2-3 дні.

4. Трасилол внутрішньовенно крапельно, амінокапронову кислоту (під контролем згортання крові).

5. Гепарин для зв'язування ЦВК.

6. Антигістамінні препарати.

З и в о р від о ч н о п о д о б н и і с і н д р про м. Він розвивається на тлі прийому небілкових препаратів, але по клініці нагадує сироваткову хворобу. Для хронічних форм сивороточноподобного синдрому характерна трансформація в лікарський колагеноз і поява симптомів атипової системного червоного вовчака. При амбулаторному обстеженні можна виявити LЕ-клітини і аутоантитіла.

М н о г о ф о р м н а я е до с с у д а т і в н а я е р і т е м а. Ця форма лікарської алергії виникає частіше всього на тлі прийому пеніцилінів, сульфаніламідів, дуже часто поєднується з вірусною інфекцією, носить сезонний характер (осінньо-весняний період).

Захворювання зазвичай виникає гостро: лихоманка, головний біль, біль у м'язах, суглобах, горлі, уражаються слизові ротової порожнини, статевих органів. Одночасно у хворого з'являється поліморфний висип: плями, папули, пухирці, які локалізуються на тильній поверхні кистей, гомілках, стопах, передпліччях. Висипання можуть розповсюджуватися по всьому тілу.

Розрізняють плямисту, папулезную і бульозну форми еритеми. Для плямистої форми характерні двоколірні плями з центром синюшно-червоного кольору, яскраво червоної періфіріі, чіткими краями. Після згасання плям залишається пігментація. При папулезной формі появдяются папули з запалим центром, по периферії відзначається бордово-синюшний валик. Бульозна форма характеризується бульбашками незвичайної локалізації: на долонній поверхні, підошвах, кистях рук. Ці бульбашки оточені невеликий гіперемією, швидко розкриваються, на їх місці утворюються скориночки.

Внутрішні органи від еритема зазвичай не страждають.

Більш важкою формою еритеми є синдром З т і в е н с а-Д ж о н з о н а. Це злоякісна ексудативна еритема. Іноді її називають гострим слизисто-шкірно-очним синдромом, в основі якого лежить інфільтративно-набряклий компонент. Синдром Стівенса-Джонсона відрізняється важкістю клінічних проявів. Початок захворювання дуже бурхливий, температура підвищується до 40 градусів, поліморфна висипка на шкірі носить генералізований характер (кінцівки, тулуб), відзначається ураження слизових оболонок (аж до ерозій). Дуже часто до процесу залучаються внутрішні органи (серце, нирки, печінка).

У периферичної крові виявляється лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ, еозинофілія.

У лікуванні застосовують великі дози глюкокортикоїдів, внутрішньовенне крапельне введення рідини з метою дезінтоксикації, антигістамінні препарати, при загрозі інфекції - антибіотики широкого спектру дії. Симптоми зникають через 4-5 тижнів при правильному лікуванні.

З і н д р о м Л а й е л л а описаний в 1956 році. Його називають також токсичний епідермальний некроліз, синдромом "обпаленої шкіри". Він виникає на фоні прийому барбітуратів, пеніциліну, сульфаніламідів, перенесених інфекційних захворювань.

Продромальна фаза дуже коротка, що характеризується ознобом, нудотою, блювотою, болями в порожнині рота, проносом.

Важкість стану наростає дуже швидко. Протягом декількох годин температура тіла підвищується до 40 градусів, з'являється хворобливість шкіри, печіння, потім виникає еритематозна висипка, яка швидко зливається, вражаючи величезні ділянки шкіри. На тлі еритеми утворюються бульбашки без інфільтрації, різних розмірів, місцями вони зливаються між собою, їх вміст серозне або серозно-геморагічне, покришка в'яла, вони швидко розкриваються, утворюючи великі ерозії. Виявляється симптом Нікольського: при натисканні пальцем на ділянки здорової шкіри епідерміс легко відшаровується, оголюючи ерозивно поверхню. Ділянки шкіри, які позбавлені епідермісу, виглядають як опіки I-II ступеня, неотторгнувшійся епідерміс - як гофрований папір. Подібні зміни можна спостерігати і на слизових, які, представляють собою ранову поверхность.Страдают також внутрішні органи.

В аналізі крові відзначається лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ, лімфопенія, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія. Летальність, за даними літератури становить 20-50%.

Лікування проводиться в реанімаційному відділенні, величезне значення має рання госпіталізація. Лікування починають з відміни препарату, що викликав захворювання, призначення великих доз глюкокортикоїдів, інфузійної терапії, місцевої терапії слизових і шкірних покривів; при інфекції показана антибіотикотерапія.

Л е к а р з тонн на е н н а я л і х о р а д к а. Цей синдром ізольовано зустрічається рідко. Лихоманка виникає несподівано і не може бути об, яснена ні загостренням основного захворювання, ні нашаруванням ГРВІ. Зазвичай виникає на тлі тривалого прийому лікарського препарату, при позитивній динаміці з боку основного захворювання, з приводу якого пацієнт отримував даний лікарський препарат. Крім того можливі прояви інших ознак алергії (еозинофілії в аналізі крові). Після відміни препарату температура тіла нормалізується.

К р а п і в н и ц а і про т е до К в і н к е. До розвитку кропив'янки та набряку Квінке може призвести прийом різних медикаментозних засобів, введення вакцин, переливання крові, плазми.

За даними Л. Йегера (1986) ліки і медикаменти в 33-59% випадків служать причиною розвитку кропив'янки та набряку Квінке. Найбільш небезпечним з них є набряк гортані.

Необхідно пам'ятати, що у випадку розвитку кропив'янки та набряку Квінке на тлі прийому лікарського препарату всередину першим етапом лікування є відміна препарату і очисна клізма. Подальше їх лікування залежить від ступеня вираженості клінічних проявів.

Більш детальна інформація про вищевказані нозологічних формах дана в розділі "Харчова алергія".

Ф і до с і р о в а н н а я е р і т е м а. Досить часто доводиться стикатися з алергічною реакцією на сульфаніламіди і антибіотики у вигляді фіксованої еритеми. Вона виникає також не тільки на тлі прийому лікарського препарату, але і харчових продуктів.

Фіксована еритема розвивається на одних і тих же ділянках тіла після прийому одного і того ж лікарського речовини, залишаючи після себе стійку пігментацію.

На початку з'являються плями рожевого або червоного кольору, потім вони стають синюшно-багряними, з коричневим відтінком, причому периферія їх трохи яскравіше, а в центрі з'являється лущення.

У з л о в а т а я е р і т е м а. Вона виникає на тлі медикаментозного лікування, а також причиною її може бути інфекційне захворювання або їх поєднання.

Клінічними проявами її є вузли, розміром з лісовий горіх, м'які, болісні при пальпації, що виникають на гомілках, стегнах; шкірні покриви над ними гипереміровані, з синюшним відтінком. Вузли зникають через кілька днів після усунення контакту з алергеном; на їх місці з'являється лущення епідермісу і залишається виражена пігментація. Можливі симптоми інтоксикації (температура, біль у суглобах, м'язах). Диференційованого необхідно з ревматизмом, туберкульозом та ін

А л л е р г і ч е з до і і р і н і т. При лікарській алергії шоковим органом дуже часто стають органи дихання: слизові оболонки носа, носоглотки, трахеї, бронхів, альвеоли, легенева паренхіма. Найчастіше ураження респіраторного тракту спостерігається при професійній лікарської алергії (фармацевти, медичні сестри, особливо процедурних кабінетів і т.д.).

Алергічний риніт зазвичай починається з свербіння в носі, чхання, появи рясного водянистого відокремлюваного, закладеності носа. Ці симптоми виникають і рецидивують лише при контакті з лікарськими речовинами і зникають під час відпустки, при переході на іншу роботу.

При огляді слизової оболонки носа звертає на себе увагу набряклість перлинно-сірого або синюватого кольору, іноді бліді плями (симптом Воячек).

При дослідженні мазків з назального секрету виявляють велику кількість еозинофілів, базофілів, опасистих клітин.

Крім цього в секретах знаходять підвищений вміст Ig E, іноді Ig A і G. Найбільш достовірним для діагностики алергічного риніту є провокаційний назальний тест з лікарським алергеном.

При лікуванні лікарського риніту бажано виключити контакт з алергеном. Це особливо важливо для осіб, які в силу їхньої професії, постійно знаходяться в такому контакті. Якщо немає можливості змінити характер роботи, необхідно домогтися гарної вентиляції приміщення, одягати марлеву пов'язку. Під час роботи судинозвужувальні препарати приймають у вигляді крапель не більше 5-7 днів щоб не викликати парадоксальної реакції слизової оболонки.

Хороший дію виявляють антигістамінні препарати з обов'язковою їх зміною. Вони застосовуються перорально, ендоназальні, у вигляді аерозолів.

Рекомендується застосовувати ендоназальні електрофорез з 0,5% розчином димедролу, 2% розчином хлориду кальцію, з 1% розчином піпольфену в кількості 2-4 мл за 10-15 хвилин; курс - 15-25 процедур. Деякі автори рекомендують застосування ендоназального електрофорезу з 1% розчином интала. Інші зазначають, що навіть 2-4% розчин интала неефективний і пропонують застосовувати 8% розчин (Новиков Д.К., 1991).

Є дані по ендоназального введенню спленина за допомогою ультразвукової установки.

При відсутності позитивної динаміки на тлі заходів, що проводяться використовують місцеве введення гормонів у вигляді аерозолів: бекотид 2 рази на день або беклометазон, а також інсуфляції суспензії гідрокортизону по 25 мг 2 рази на добу 7-10 днів. Можна застосувати фонофорез з гидрокортизоновой емульсією. У період ремісії можна застосувати курс гистаглобулина або електрофорезу з гістаміном на область плеча, якщо пацієнт не переносить гистаглобулин.

Л е до ар с т в е н н и і л а р і н г і т. Найбільш серйозною поразкою дихальних шляхів на тлі лікарської алергії є подсвязочном ларингіт. Виникає гавкаючий кашель, утруднене дихання, осиплість голосу. У разі несвоєчасної допомоги можливий летальний результат.

Лікування: відміна медикаменту, антигістамінні препарати, відволікаючі процедури; при необхідності - глюкокортикоїди.

А л л е р г і ч е з до і і а л ь в е о л і т. Він виникає при попаданні лікарських алергенів інгаляційним і ендобронхіальний шляхом. Алергенами можуть бути рентгеноконтрастні речовини, пеніцилін, интал, трипсин, хімотрипсин.

Захворювання може протікати гостро, підгостро, хронічно.

Гостра форма захворювання розвивається швидко: під час контакту з алергеном у пацієнта з'являється лихоманка на фебрильних цифрах, озноб, сухий кашель, задишка. При аускультації спостерігається клінічна картина бронхопневмонії. Після ліквідації контакту вся симптоматика зникає без лікування протягом доби.

При підгострій формі початок захворювання більш поступове, температура тіла субфебрильна, в іншому клінічна симптоматика та ж.

На тлі постійного контакту з лікарським алергеном розвивається хронічна форма, яка проявляється пневмосклерозом, фіброзом, полікістозом, бронхоектазами і т.д.

Лікування алергічного альвеоліту полягає у припиненні контакту з алергеном. При відсутності позитивної динаміки призначаються глюкокортикоїди, доза яких залежить від ступеня тяжкості захворювання.

Крім вищевказаних форм при лікарській алергії можливе ураження шлунково-кишкового тракту у вигляді стоматиту, гінгівіту, глоссита, гастриту, ентероколіту, гепатиту, ураження нирок у вигляді алергічного гломерулонефриту, нефротичного синдрому, гострого інтерстиціального нефриту.

Нерідко можна спостерігати ураження серцево-судинної системи у вигляді міокардиту, перикардиту, лікарського васкуліту, який виникає після прийому антибіотиків, сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кислоти. Іноді з'являються висипання геморагічного характеру, що розташовуються симетрично на розгинальних поверхнях кінцівок.

У лікуванні застосовують імунодепресанти, глюкокортикоїди, засоби знижують судинну проникність.

Г е м а т о л о г і ч е з до і е с і н д р о м и досить часто мають місце при лікарській алергії і проявляються у вигляді агранулоцитозу, тромбоцитопенії, гемолітичної анемії. У їхньому розвитку відіграють роль цитотоксичний та імунокомплексний механізм.

А г р а н у л про ц т о з частіше розвивається на тлі прийому жарознижуючих і протиревматичних препаратів.

Клінічна картина характеризується раптовістю початку, ознобом, слабкістю, нездужанням, пізніше з'являється некротична ангіна, збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, різні висипання на шкірних покривах. У кістковому мозку на початку захворювання відзначається гіперплазія, потім - гіпоплазія та аплазія. У периферичної крові виявляється лейкопенія, гранулоцитопенія, прискорене ШОЕ.

Основна ознака т р о м б о ц і т про п е н і і - геморагічні висипання найчастіше на нижніх кінцівках, а також на слизових шлунково-кишкового тракту і оболонках головного мозку.

Гемолітична анемія клінічно проявляється симптомами внутрішньосудинного гемолізу: високою температурою, блювотою, болями в животі, гематурією, гепатомегалією. В аналізі крові з'являється нормохромная анемія, ретикулоцитоз.

5.5.2 Д і а р зв про з т і до а л е к а р з тонн на е н н о й а л л е р г і і.

Основне значення в діагностиці лікарської алергії надають анамнезу. Правильно зібраний анамнез дозволяє припустити, який лікарський препарат є алергеном.

У тих випадках, коли з достовірною точністю по анамнезі встановлено причинно-значимий алерген, подальше обстеження пацієнта не проводиться. У всіх інших випадках необхідно проводити тести in vivo або (і) in vitro.

Якщо в анамнезі у хворого відзначалися тяжкі генералізовані реакції на лікарські препарати, то тести in vivo виключаються. У цьому випадку, для виявлення механізмів лікарської алергії, можна запропонувати наступні тести in vitro:

1) для реагінового типу - РАСТ, ПРІСТ, ІФА, тест Шеллі, РДТК;

2) цитотоксичного типу-імунофлюоресцентний метод;

3) імунокомплексного типу - різні методи виявлення ЦВК;

4) ГЗТ - РГМЛ, РБТЛ.

Тести in vivo у хворих з лікарською алергією проводяться в крайніх випадках, а саме після негативних результатів тестів in vitro. У першу чергу проводять найбільш безпечні тести (краплинні, аплікаційні), а в разі отримання негативних результатів вдаються до більш чутливі методам (скаріфікаціонних, прик-тесту, сублінгвальної провокаційною пробі).

5.5.3 П р і н ц і п и л е ч е н і я л е к а р з тонн на е н н о й а л л е р г і і.

1. За будь-яких видах лікарської алергії необхідно скасувати всі застосовуються хворими лікарські препарати, включаючи зовнішнє лікування (мазі, бовтанки і т.д.). Залишають лише ті препарати, які необхідні за життєвими показаннями, наприклад, інсулін при цукровому діабеті, серцево-судинні засоби та ін Якщо необхідно продовжити антибіотико терапію, то застосовують ті антибіотики, які рідше викликають алергічні реакції (лінкоміцин, гентаміцин та інші).

2. З огляду на можливість розвитку харчової алергії на тлі лікарської, бажано призначити голодну паузу або гіпоалергенну дієту. Хворому показано рясне пиття води, чаю, але не соків та мінеральної води. У випадках алергічної реакції на прийом лікарської речовини всередину застосовується очисна клізма.

3 Застосування антигістамінних препаратів. Якщо їх введення не дає позитивного ефекту, то вдаються до глюкокортикоїдів в середніх дозах (преднизолону). За відсутності ефекту збільшують дозу преднізолону або замінюють його дексаметазоном.

4. Посиндромная терапія основних проявів лікарської алергії.

Дані про наявність лікарської алергії в анамнезі необхідно винести на лицьову сторону амбулаторної картки хворого та історії хвороби.

5.6. Про з про б е н н о с т і в а до ц і н а ц і і д і т е й з а л л е р г і ч е з до і м і за б о л е в а н і я м і.

Особливий і дуже важливий розділ роботи педіатра-імунолога-алерголога полягає у підготовці дітей, котрі мають відхилення у стані здоров'я, до вакцинації. Згідно з останніми інструкцій щодо застосування основних вакцинних препаратів (АКДС, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинів), затверджених МЗМП РФ від 15.12.93г. регламентовані показання та протипоказання до них. Зокрема, для анатоксинів (АДС, АДС-М, АТ) постійних протипоказань як для дорослих, так і для дітей немає. Їх проведення не рекомендовано тільки вагітним.

Для АКДП-вакцини існує перелік протипоказань, що включає:

- Захворювання нервової системи з прогресуючим перебігом,

енцефаліт, судомний синдром в анамнезі;

- Злоякісні хвороби крові, новоутворення,

системні прогресуючі захворювання;

- Анафілактичний шок, рецидивуючий набряк Квінке,

сироваткова хвороба.

Слід зазначити, що в зазначених інструкціях стабільні прояви алергічного захворювання (локалізовані шкірні прояви, прихований бронхоспазм і т.п.) не є протипоказанням до вакцинації, яка може бути проведена на фоні відповідної терапії. У зв'язку з цим зростає значення підготовчого етапу до вакцинації.

Нами апробовані і можуть бути рекомендовані варіанти підготовки до вакцинації дітей з алергодерматози та респіраторні аллергозами. Різниця у підготовчих заходах обумовлена ​​характером перебігу алергічного захворювання, тривалістю ремісії, віком дитини.

Зокрема, дітям до трьох років з підгострим перебігом атопічного дерматиту або залишковими явищами, з прихованим бронхоспазмом першу вакцинацію проводять на фоні прийому таких препаратів:

- Вітамінів В5, В6 два рази на день 1-2 тижні до

вакцинації і 2 тижні після неї;

- Антигістамінних засобів 2-3 рази на день протягом 4-5

днів до і 5-6 днів після вакцинації;

- Препаратів кальцію (глюконат, хлорид) 3 рази на день за

1 тиждень до і протягом 7-8 днів після вакцинації;

- Одного з еубіотиків (біфідумбактерину, біфекола,

бактісубтіла і т.д.) 2-3 рази на день протягом 5-7 днів

до і 7-12 днів після вакцинації.

Місцево можна рекомендувати пов'язки з нафталановой маззю, цинковою пастою, III фракцією АСД - протягом 1 тижня до і після вакцинації.

При необхідності деяким дітям схему лікування можна змінювати, зокрема, замість еубіотиків призначати 5% розчин интала по 50-70 мл 3 рази на день за 1-1,5 години до їжі протягом 7-10 днів до і 2-х тижнів після вакцинації. У цьому випадку бажано

підключити також абомін 3 рази на день протягом того ж періоду часу.

При торпидном перебігу аллергодерматоза в якості підготовки до вакцинації дитини можна рекомендувати курс ентеросорбції. Зокрема, ентеродез по 50 мг / кг 3 рази на добу протягом 5-7 днів до і після вакцинації. Разову дозу препарату розводять у

50-70 мл води і дають за 1-1,5 години до їди. Непоганий ефект можна отримати і застосовуючи активоване вугілля по 0,5 г/10 кг 3 рази на день за 1-1,5 години до їжі або всю добову дозу дати дитині на ніч або вранці натщесерце за 2-2,5 години до їди. Лікування

активованим вугіллям проводити протягом всього вакцинального періоду (не менше 40 днів).

Якщо в поствакцинальном періоді немає клінічного погіршення аллергодерматоза, то всі наступні введення вакцини продовжувати на тлі зазначеної лікарської терапії.

У разі неефективності призначеної терапії або погіршенні стану схема лікування може бути змінена. Органічною речовиною повинен з'явитися один з стабілізаторів клітинних мембран - задитен, кетотифен, астафен. Курс лікування зазначеними препаратами

тривалий і становить 3-4 місяці до вакцинації і 2-3 місяці після її проведення.

Крім цього підключають один з антімедіаторние препаратів у віковій дозі 3 рази на день протягом 3 тижнів до і 7-10 днів після вакцинації (через кожні 10 днів препарат міняти).

У цей період дитині в якості підготовки призначають один з еубіотиків 3 рази на день, починаючи за 3-4 тижні до вакцинації і закінчуючи через 2 тижні після щеплення. Паралельно з еубіотики необхідно застосовувати ферменти (абомін, панкреатин і

т.д.).

У зазначену схему лікування у дітей з тривалим і важким перебігом дерматиту можна додатково включити активоване вугілля на ніч не менш, ніж за 3 тижні до вакцинації. Для стимуляції функції надниркових залоз - глицирам 2 рази на день

вікових дозах за 3 тижні до щеплення і протягом 1-2 тижнів після неї. Місцево - мазеві пов'язки з гормональними мазями протягом 3-5 днів до вакцинації, а потім негормональні мазі.

У дітей старше трьох років з явищами аллергодерматоза підготовка до вакцинації включає застосування:

- Стабілізаторів мембран тучних клітин,

наприклад, задитена 2 рази на день за 1 місяць до

вакцинації і 3-4 місяці після неї;

- Антигістамінних препаратів протягом 5-6 днів до і

після вакцинації;

- Препаратів кальцію 3 рази на день 5-6 днів до і після

вакцинації;

- Ферментотерапии (фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-

форте) протягом 1 тижня до і після щеплення;

- Жовчогінних препаратів за два тижні до вакцинації;

- Активованого вугілля протягом 1-2 тижнів до і 3-4

тижнів після вакцинації;

- Місцево - мазеві пов'язки.

У тих випадках, коли постає питання про вакцинацію дітей з респіраторними аллергозами або алергодерматози через 1-2 місяці від початку ремісії, предвакцінальная підготовка значно полегшується. Дітям рекомендується застосування антигістамінних

засобів і препаратів кальцію 2 рази на день за 7-10 днів до вакцинації. У деяких випадках додатково призначаються жовчогінні засоби, ентеросорбенти, ферментні препарати.

Якщо у дитини з аллергопатологіей ремісія основного захворювання триває від 3 до 6 місяців, то вакцинацію слід проводити на тлі попередньої вітамінотерапії (вітаміни В5, В6) протягом 1-2 тижнів до і 2 тижнів після щеплення. Крім того,

таким дітям доцільно призначати антигістамінні засоби за 4-5 днів до і коротким курсом після вакцинації.

При тривалості ремісії алергічного захворювання протягом 7 місяців і більше дитини слід прищеплювати, попередньо призначивши лише антигістамінні засоби на 4-5 днів до і після вакцинації.

5.6.1. С х е м а і м м у н і з а ц і і д і т е й.

Враховуючи практичну значимість вакцинопрофілактики в дітей, наводимо витяг з наказу МЗМП РФ та Державного комітету санітарно-епідеміологічного нагляду РФ N235/130 від 2.11.94 р.

Схема імунізації проти дифтерії, коклюшу та правця

---------------- T ------------ T ------------------- T -------------------------

Вид імунізації | Вакцинація | Терміни ревакцинації | Примітка

| | 1 2 3 4 |

----------------+------------+-------------------+ -------------------------

Проти кашлюку, | 3 місяці | через | Вакцинація може прово-

дифтерії та | 4,5 місяці | 12-18 міс. | Диться одночасно з

правця | 6 місяців | після за-| вакцинацією проти по-

АКДП-вакцина | | кінчений | лиомиелита.

| | Вакцинації |

| | | Ревакцинація проводиться

| | | Одноразово.

----------------+------------+-------------------+ -------------------------

Проти дифтерії | 3 місяці | через 6-9 | Вакцинація може прово-

і правця | 4,5 місяці | міс. після | диться одночасно з

АДП-анатоксин | | закінченою | вакцинацією проти по-

| | Вакцинації | лиомиелита.

| | | Ревакцинація проводиться

| | | Одноразово.

----------------+------------+-------------------+ -------------------------

Проти дифтерії | 6-7 років | 16-17 років | Ревакцинація проводиться

і правця | (перед | | одноразово.

АДП-М-анаток-| поступ-| | Дорослим особам ревакці-

сін | ленням в | | нація проводиться одно-

| Школу) | | кратно кожні 10 років.

----------------+------------+-------------------+ -------------------------

Проти дифтерії | ------- | 11-12 років | Ревакцинація проводиться

АД-М-анатоксин | | | одноразово

----------------+------------+-------------------+ -------------------------

При імунізації дітей за індивідуальними графіками інтервал між першою і другою ревакцинацією має бути не менше 4 років, а між наступними ревакцинациями він не повинен перевищувати 5 років.

ОСНОВИ ОРГАНІЗАЦІЇ СЛУЖБИ КЛІНІЧНОЇ ІМУНОЛОГІЇ В РЕГІОНІ

Впровадження досягнень сучасної імунології в практику охорони здоров'я стає одним із важливих завдань медицини. Активний процес формування імунологічної служби йде, практично, в усіх регіонах Росії.

На організацію такої служби в Смоленській області вплинули кілька факторів. У Смоленській державної медичної Академії під керівництвом професора А. С. Шевельова за останні десятиліття була створена школа імунологів та підготовлені

кадри, здатні працювати в клінічній імунології.

Крім того, цілий ряд документів керівних органів охорони здоров'я, зокрема, про організацію кафедр імунології та алергології у вищих навчальних закладах, про організацію лабораторій клінічної імунології, були націлені на розвиток

імунологічної служби.

У Смоленську клініцисти імунологи-алергологи працюють понад шість років. За цей час сформувалася високоспеціалізована служба клінічної імунології, організаційна структура якої відповідає традиційним канонам. Нами розроблена і

впроваджена в практику схема організації зазначеної служби, яка вводилася поетапно і функціонує з 1988 року. Вона складається з поліклінічного ланки, спеціалізованого стаціонару імунологічного профілю, лабораторії клінічної імунології,

кафедри клінічної імунології та алергології СГМА.

На сьогоднішній день схема будови служби клінічної імунології виглядає наступним чином.

Рис. 1

Схема організації служби клінічної імунології та алергології в обласному центрі

--------------------¬ Г =======================¬ ---- --------------¬

| Головний фахівець +-----| |--------+ Підготовка |

| Області |-----| ВИЩА ЛАНКУ | | кадрів |

L -------------------- | --- | | L ------------------

--------------------¬| | - | |-------------------¬

| Консультативний + - | | L ====== T ======== T =======- |

| Центр | | | | | |

L -------------------- | | р ======|========|=======¬ - ---------+------¬

--------------------¬ | | | | | |

| СТАЦІОНАР + --- | | ПЕРВИННЕ ЛАНКУ | | Р Н О І |

L -------------------- | | | | |

--------------------¬ | | | L ------------------

| Обласна +----- L == T ======== T ======== T ==-

| Лабораторія | | | |

L -------------------- ---- | L ---------------- ¬

---------------------------+-------¬ -------------- +------------¬

-----------+-------------¬ | Міська дитяча | | ЦРЛ (імунолог-алерголог) |

| Міська поліклініка | | поліклініка | L --------------- T -----------

| Для дорослих (імунолог-| | (імунолог-| --------------+------¬

| Алерголог) | | алерголог) | | Районна лабораторія |

L ------------------------- L ------------------- L --- ------------------

Охарактеризуємо докладніше кожна з ланок зазначеної схеми.

ВИЩА ЛАНКУ: 1. Головний спеціаліст-лікар-імунолог-алерголог

області (міста)

2. Консультативний-лікар-імунолог-алерголог

центр

3. Стаціонар-імунологічного профілю на

базі великого багатопрофільного

лікувального закладу (об-

ва, міська лікарня) (лікар-

імунолог-алерголог), або

самостійний лікувальний устано-

ня - центр клінічної імуно-

логії.

Центр повинен включати (або мати

тісні зв'язки) з відділами фунда-

ментальної імунології, а також

мати клінічні відділи відпо-

чих профілів, таких як алергічних за-

гологіческій, ревматологічний,

терапевтичний, педіатричний,

нефрологический, гематологічний

та ін (рекомендації ВООЗ, 1993)

4. Обласна

лабораторія - лабораторія клінічної імуно-

логії (лікар-лаборант-імунолог).

5. Ланку навчання

та підготовки

кадрів - кафедра клінічної імунології

та алергології при медичному вузі

(Викладання загальної імунології,

клінічної імунології з алергії-

логией, спеціалізація через ін-

тернатуру, клінічну ординату-

ру, аспірантуру, цикли підвищення

кваліфікації лікарів, розробка і

впровадження нових методів діагности-

ки та лікування хвороб імунної

системи, наукові дослідження)

- Підготовка середнього медичного

персоналу.

6. Відділення Російсь--науково-громадська та просвіти-

кого наукового про-тельская робота з лікарями різних

щества імунологів спеціальностей і населенням

(РНОІ)

ПЕРВИННЕ

ЛАНКА: 1. Міські поліклініки - лікар-імунолог-алерголог

(Для дорослих і дітей) (терапевт, педіатр)

2. ЦРЛ - лікар-імунолог-алерголог

(Терапевт, педіатр)

3. Районна лабораторія - лікар-імунолог-лаборант

6.1 Н о з о л о г і ч е з до і е ф о р м и, в х о д я щ и ї в к о м п е т е н ц і ю в р а ч а-і м м у зв про л о г а-а л л е р г о л о г а.

Одним з основних питань в організації служби клінічної імунології, на наш погляд, є питання про ту нозологічної ніші, яку може зайняти клінічний імунолог-алерголог. При вирішенні цього питання, ми виходили з того, що з

введенням нової спеціальності, ні в якій мірі не повинна бути зруйнована склалася алергологічна служба, а навпаки, спираючись на цей багатющий досвід слід прагнути до логічного розвитку, а не протиставлення цих спеціальностей.

В даний час перелік основних форм імунопатології включає п'ять груп захворювань, що протікають як на тлі недостатності імунної системи, так і з надмірною реагуванням:

1. Імунодефіцити (вроджені і набуті).

2. Алергічні захворювання.

3. Аутоімунні хвороби.

4. Імунопроліферативні розлади (пухлини імунної системи).

5. Хвороби імунних комплексів.

Претендувати на роботу з хворими таких різних нозологічних форм клінічний імунолог загального профілю не може з тієї простої причини, що традиційно склалися спеціальності онкологів, гематологів, ревматологів, ендокринологів та ін У рамках

цих спеціальностей також діагностують, клінічно спостерігають і лікують хворих з імунопроліферативні і аутоімунними захворюваннями.

Клінічний імунолог загального профілю повинен розбиратися в основах иммунопатологии і иммунодиагностики даних захворювань, проте лікування хворого проводить відповідний вузький фахівець паралельно з лікарем-імунологом.

В даний час намічається тенденція формування двох напрямів у межах спеціальності імунолог-алерголог: імунолог-алерголог загального профілю та імунолог, займається иммунопатологией в межах нозологічних форм: иммуногематолог,

іммуноендокрінолог і т.д.

Практика показала, що основним контингентом хворих, з якими повинен працювати імунолог-алерголог загального профілю, є хворі з імунодефіцитами і алергопатологією. Виходячи з цього, а також з урахуванням практичних потреб

охорони здоров'я, ми пропонуємо поділ відомих форм імунопатології на дві великі групи:

1. Хвороби і синдроми, діагностика, лікування, диспансеризація та профілактика яких повністю перебувають у віданні імунолога-алерголога:

1) Вроджені імунодефіцити (Т-клітинні, гуморальні,

ефекторних факторів захисту, комбіновані).

2) Алергічні захворювання (бронхіальна астма,

полінози, кропивниця, харчова алергія,

атопічний дерматит та ін.)

2. Хвороби і синдроми, діагностика, диспансеризація та профілактика яких частково знаходяться у віданні імунолога-алерголога, а лікування проводиться в комплексі з іншими фахівцями:

1) Придбані (вторинні) форми імунодефіцитів,

проявляються хворобами-масками і виникають під

дією тих чи інших причин (інфекційні

захворювання, пухлини, стреси, хірургічні

операції, травми, масивні крововтрати, променеве

вплив, порушення харчування та ін.)

2) Аутоімунні захворювання.

3) імунопроліферативні захворювання (пухлини імунної

системи з порушенням Т-, В-лімфоцитів, моноцитів,

моноклональній гаммапатіей).

Досить ясне усвідомлення необхідності такого поділу прийшло з досвідом практичної роботи. Такий поділ дало нам ряд переваг. По-перше, чітко окреслений перелік нозологічних форм, де клінічний імунолог-алерголог грає

роль основного лікуючого лікаря і не вступає в конфліктні взаємини з іншими фахівцями.

По-друге, перелік аллергопатологии, діагностикою та лікуванням якої займається клінічний імунолог-алерголог виявився дещо ширше, ніж у алергологів.

Цей перелік включає в себе також інфекційно-алергічну бронхіальну астму, нейродерміт, атопические синдроми при вроджених формах імунодефіцитів (синдром Віскота-Олдріча, селективна недостатність Ig A, синдром Луї-Бар) і т.д.

По-третє, виділення II групи иммунопатологии, де клінічний імунолог-алерголог виступає в ролі консультанта, а не основного лікуючого лікаря, дає підставу для плідного співробітництва з лікарями спеціалізованих стаціонарів.

В якості порівняння нам хотілося б навести перелік станів, які входять до компетенції клінічного імунолога, розроблений експертами ВООЗ, Міжнародного товариства імунологів, Міжнародною асоціацією алергологів та клінічних імунологів та

представлений в якості офіційного документа в 1993 році.

Про з зв про в зв и е п р и м е р и і м м у зв про п а т о л о г і ч е з до і х з о с т о я н і і в р а м к а х к л і н і ч е з к о ї і м м у зв про л о г і і.

I. Імунодефіцитні захворювання:

- Вроджені імунодефіцити,

- ВІЛ-інфекція,

- Вторинні імунодефіцити (рак, лейкемія, пересадки органів і кісткового мозку, порушення харчування).

II. Алергічні хвороби:

- Алергія до пилку, вовни тварин, до інших екзогенних алергенів, інсектна, харчова, лікарська.

III. Імунологічні захворювання з залученням респіраторної системи:

- Алергічний риніт, сінна лихоманка,

- Бронхіальна астма,

- Фіброз легень та пов'язані з ним порушення.

IV. Системні захворювання сполучної тканини:

- Синдроми васкулітів, включаючи грануломатоз Вегенера,

- ВКВ,

- Ревматоїдний артрит,

- Анкілозуючий спондиліт,

- Склеродермія,

- Дерматоміозит,

- Синдром Шегрена і ін

V. Імунні ендокринопатії:

- Аутоімунний тиреоїдит,

- Аутоімунний злоякісний діабет (1 тип),

- Аутоімунна первинна надниркова недостатність, - аутоімунні поліендокрінопатіі.

VI. Імунологічні захворювання з залученням гематопоетичних систем:

- Аутоімунна гемолітична анемія,

- Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура,

- Перніціозна анемія,

- Порушення плазматичних клітин та ін

VII. Імунологічні захворювання з залученням нервової системи:

- Розсіяний склероз,

- Міастенія гравіс та ін

VIII. Неопластичні захворювання і імунна система:

- Лейкемія лімфоїдна,

- Неоплазія, асоційована з імунним дефіцитом.

IX. Імунологічні захворювання, що включають інші органи й системи:

- Алергічний дерматит та інші імунологічно опосередковані дерматити,

- Імунологічно опосередковані хвороби нирок,

- Імунологічно опосередковані хвороби шлунково-кишкового тракту,

- Хвороби імунних комплексів.

X. Імунотерапія раку.

XI. Трансплантація органів і кісткового мозку.

На наш погляд впровадження в практику зазначеного переліку багато в чому залежить від рівня розвитку клінічної імунології в країні.

6.2 О р г а н і з а ц і я р о б о т и в р а ч а-і м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а в у с л про в і я х п о л і к л і н і к і.

У 1988 році на базі Смоленської міської дитячої поліклініки був вперше відкритий імуно-алергологічний кабінет. В даний час майже у всіх дитячих поліклініках працюють лікарі-імунологи-алергологи. Дорослим хворим надається амбулаторна

допомога - консультативна, діагностична, лікувальна - в центрі иммуноаллергологии на базі міської багатопрофільної лікарні.

Нами розроблені та апробовані на практиці основні завдання иммуноаллергологического кабінету міської поліклініки та посадові обов'язки лікаря і медсестри цього кабінету.

Основні завдання иммуноаллергологического кабінету міської поліклініки:

1. Організація імуно-алергологічної допомоги населенню, обслуживаемому даної поліклінікою.

2. Проведення комплексу діагностичних заходів з формування групи ризику по імуно-та аллергопатологии.

3. Організація і проведення імунотерапії та розробка плану імунокорекції та імунореабілітації хворих иммуноаллергологического профілю.

4. Розробка схем і контроль за проведенням імунопрофілактики.

5. Диспансеризація хворих з іммуноаллергопатологіей.

6. Рішення питань тимчасової та стійкої втрати працездатності, інвалідності, організація лікарсько-трудової експертизи.

6.2.1 Д о л ж н о с т н и е і н с т р у к ц і і в р а ч а к а б і н е т а м м у н о а л л е р г о л о г і і.

Лікар кабінету - це висококваліфікований терапевт, що має спеціальну підготовку з питань клінічної імунології та алергології.

В обов'язки терапевта-імунолога-алерголога входить виконання наступних завдань:

1. Проведення комплексу клініко-імунологічних та алергологічних заходів з метою діагностики імунопатології у хворих.

2. Аналіз груп ризику по иммунопатологии.

3. Проведення клінічної діагностики окремих видів імунопатології: імунодефіцити, аллергопатология та ін

4. Відбір хворих для специфічної лабораторної імуно-та аллергодиагностики.

5. Підбір необхідних імуно-та алергологічних тестів для діагностики імунодефіцитів і аллергопатологии in vivo і in vitro.

6. Контроль за постановкою обліку результатів алергічних проб у хворих.

7. Читання імунограм і видача клініко-імунологічного ув'язнення.

8. Проведення комплексу імунотерапевтичних заходів хворий.

9. Иммунореабилитация хворих з иммунопатологией, направлення на санаторно-курортне лікування.

10. Диспансерне спостереження хворих з іммуноаллергопатологіей.

11. Відбір і направлення на ВТЕ хворих з імунодефіцитами і алергопатологією.

12. Контроль за веденням документації кабінету иммуноаллергологии.

13. Проведення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ).

14. Санітарно-просвітницька робота.

Специфіка роботи п е д і а т р а-і м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а відображена у відповідних посадових інструкціях.

У кабінеті иммуноаллергологии дитячої поліклініки може працювати висококваліфікований лікар-педіатр, що має спеціальну підготовку з клінічної імунології, алергології та питань імунопрофілактики інфекційних захворювань.

В обов'язки педіатра-імунолога-алерголога входить вирішення наступних завдань:

1. Відбір хворих для спеціалізованого поглибленого імунологічного обстеження.

2. Формування і аналіз первинної групи ризику по імунної недостатності.

3. Розробка плану імунореабілітації дітей груп ризику по імунної недостатності.

4. Диспансеризація дітей з иммунопатологией у сформованих групах.

5. Проведення комплексу клініко-імунологічних заходів щодо виявлення дітей з вродженою імунною недостатністю.

6. Диспансеризація дітей з вродженою імунною недостатністю.

7. Індивідуальний підбір необхідних імуно-та алергологічних тестів для діагностики імунодефіцитів і аллергопатологии у дитини методами in vivo та in vitro.

8. Контроль за постановкою обліку результатів шкірних алергологічних проб.

9. Призначення і проведення специфічної імунотерапії алергенами (СІТ).

10. Організація роботи з пренатальної діагностики імунодефіцитів спільно з генетичною консультацією в сімейних випадках.

11. Організація роботи імунологічної комісії в дитячій поліклініці:

- Облік дітей, що мають постійні й тривалі

медичні відводи від профілактичних щеплень;

- Иммунореабилитация дітей, що мають постійні і

тривалі медичні відводи від щеплень, з метою

підготовки дітей до вакцинації;

- Розробка і контроль за виконанням індивідуальних

схем вакцинації дітей у диспансерних групах.

12. Читання імунограм і видача клініко-імунологічного ув'язнення.

13. Контроль за веденням документації кабінету.

14. Санітарно-просвітницька робота.

6.2.2. Д о л ж н о с т н и е і н с т р у к ц й м е д и ц і н с к о ї з е с т р и к а б і н е т а м м у н о а л л е р г о л о г і і.

Лікар кабінету иммуноаллергологии працює з медичною сестрою, яка повинна мати спеціальну підготовку для роботи з хворими иммуноаллергологического профілю і виконувати такі обов'язки:

1. Допомога лікаря на прийомі.

2. Оформлення необхідної документації кабінету.

3. Ведення форми N 30 на "Д" хворих.

4. Формування календаря "Д" огляду і виклик

диспансерних хворих на прийом.

5. Виконання призначень лікаря:

- Забір крові для імунологічного обстеження,

- Ін'єкції внутрішньом'язові, внутрішньовенні,

- Проведення шкірного алергологічного

тестування,

- Проведення специфічної імунотерапії

алергенами під керівництвом лікаря.

6. Реєстрація та відбір документів для проведення

імунологічної комісії.

7. Спільна робота з персоналом картотеки

профілактичних щеплень з планування

вакцинації дітей груп ризику (дитяча поліклініка).

8. Облік і реєстрація часто хворіючих дітей в дитячих

дошкільних установах (дитяча поліклініка).

6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц і й к а б і н е т а.

Для реєстрації та обліку проведеної роботи в кабінеті лікаря імунолога-алерголога повинен бути необхідний мінімум документації, що включає:

1. Журнал прийому хворих.

2. Амбулаторну картку хворого або історію розвитку дитини;

3. Карту диспансерного спостереження.

4. Журнал реєстрації імунологічних досліджень.

5. Журнал реєстрації алергологічних проб.

6. Журнал реєстрації специфічної імунотерапії (СІТ).

7. Журнал роботи імунологічної комісії (дитяча поліклініка).

6.2.4 А н а л і з р о б о т и і м м у зв о а л л е р г о л о г і ч е з к о ї с л у ж б и п о л і к л і н і к і.

Аналізуючи роботу терапевта-імунолога-алерголога слід зазначити, що найчастіше звертаються до лікаря пацієнти у віці від 20 до 60 років, причому найбільший відсоток припадає на хворих у віці 20-40 років.

Діаграма 6.1.

Структура первинної обращаемости до терапевта-імунолога-алерголога хворих різних вікових груп

%

|

+75 73,5

| ----¬

| |---|

| |---|

| |---| 50,2

+50 |---| ----¬

| |---| 40,7 |---| 52,9

| |---| ----+---| ----¬

| |---| |---|---| |---|

| |---| |---|---| |---| 25

+25 |---| |---|---| 19,1 |---+---¬

| |---| 17,6 |---|---| ----+---|---|

| 5,9 |---+---¬ 7,0 |---|---| |---|---|---|

| ----+---|---| 2,3 ----+---|---| 2,2 |---|---|---| 2,9

| |---|---|---+---¬ |---|---|---+---¬ |---|---|---+-- - ¬

L ---- +---+---+---+---+------+---+---+---+---+----- -+---+---+---+---+------

1991 1992 1993 года

Вік хворих:

----¬ ----¬ ----¬ -----¬

|---|- 15 - 19 |---|- 20 - 39 |---|- 40 - 59 | | - 60 років істарше

L ---- L ---- L ---- L -----

Як видно з наведених даних в останні роки відзначається чітка тенденція до збільшення частки молодих пацієнтів (15-20 і 21-40 років). Таке "омолодження" иммунопатологии - дуже тривожний факт, який не може не позначитися на здоров'ї як

цього покоління, так і наступних.

Співвідношення окремих імунопатологічних синдромів, що виявляються нами протягом ряду років, дещо змінилося. Так, у 1989-90рр., Коли иммуноаллергологической служба тільки починала формуватися і практичні лікарі були погано обізнані

про можливості фахівців иммуноаллергологов, найбільший відсоток становили хворі з інфекційним синдромом (61%) і лише 26% - з алергічним. До 1993 року картина змінилася і стабілізувалася таким чином, що приблизно 32% стали складати

хворі з інфекційним синдромом і 52% - з алергічним. Найчастіше у пацієнтів виявляється комбінована патологія (алергічний синдром + інфекційний).

Наведемо невеликий перелік нозологічних форм, які стосуються інфекційного синдрому, за даними первинної обращаемости до поліклініки: ХНЗЛ з частими загостреннями, повторні ангіни, рецидивуючий генералізований герпес, хронічний пієлонефрит,

фурункульоз, хронічний риніт, рецидивуючий гнійний отит, погано загоюються рани, піодермії і т.п.

Алергічний синдром представлений дуже великою різноманітністю нозологічних форм: екзема, нейродерміт, поліноз, набряк Квінке, алергічний риніт, кон'юнктивіт, харчова алергія, алергія на ліки, холодова алергія, контактний дерматит,

бронхіальна астма і т.д.

Контингент хворих з лімфопроліферативних синдромом становить значно менший відсоток і представлений, в основному, лимфоаденопатиями, лімфаденітів.

Хворі з аутоімунним синдромом в більшості своїй складають контингент, важкий в діагностичному плані. Цим пацієнтам в основному потрібне проведення поглибленого імунологічного дослідження з метою диференціальної діагностики

аутоімунних захворювань. До цієї групи відносяться пацієнти з ревматоїдним артритом, системний червоний вовчак, гломерулонефрит, склеродермією, розсіяним склерозом, аутоімунним увеитом, аутоімунним тиреоїдитом.

Крім осіб, які страждають зазначеними вище захворюваннями, найчастіше до імунолога направляють незрозумілих в діагностичному плані хворих, які важко піддаються традиційній терапії. Причому, це можуть бути і онкохворі, хворі із захворюваннями ЦНС,

ендокринною патологією. На частку таких "непрофільних" хворих припадає приблизно 3-6% від загального числа пацієнтів.

Діаграма 6.2.

Структура основних імунопатологічних синдромів за даними первинної обращаемости

%

+75

|

| 60

| -----¬

| |----| 52

+50 |----| -----¬

| |----| |----|

| |----| 32 |----|

| |----| -----+----|

| |----| 26 |----|----|

+25 |----+----¬ |----|----|

| |----|----| 10 |----|----| 10

| |----|----+----¬ |----|----+----¬

| |----|----|||||| 2 лютого |----|----|||||| 2 квітня

| |----|----|||||+---- T ---- ¬ |----|----|||||+---- T - - ¬

L ----- +----+----+----+----+----+------+----+----+- ---+----+----+-----------

1989 1993 роки

Синдроми:

-----¬ -----¬ -----¬

|----|- Інфекційний |----|- алергічний ||||||- аутоімунний

L ----- L ----- L -----

------¬

|----|- Лімфопроліферативних | | - інші

L ----- L ------

Особливістю роботи иммуноаллерголога в поліклініці є призначення тривалих переривчастих курсів імунотерапії. У силу цього лікар запрошує пацієнтів на повторний огляд. Таким чином, хворі на прийомі у лікаря діляться на первинних і

повторних. Протягом останніх п'яти років відсоток первинних хворих становить в середньому 66-68% і практика показала, що це співвідношення дуже стабільно.

Аналізуючи роботу педіатра-імунолога-алерголога за останні 3 роки і порівнюючи дані двох різних поліклінік слід зазначити, що показники їх роботи майже однакові. Це свідчить, очевидно, про те, що зазначені фахівці зайняли

певну нішу в охороні здоров'я, працюють у тісному контакті з іншими фахівцями, а результатом їх діяльності стає оздоровлення часто хворіючих дітей, успішна вакцинація за індивідуальними схемами, виявлення вродженої імунної

недостатності і т.д.

Виявилося, що розподіл дітей, які вперше звернулися до педіатра-імунолога, за віком наступне: діти до 1 року становлять від 8 до 11%; від 1 року до 3 років - 30-31%; від 4 до 7 років - 36-40% ; старше 7 років - 17-23%.

Таким чином, основна вікова категорія дітей, які потребують консультації та лікуванні у імунолога - це діти від 1 до 7 років (67-71%).

Що стосується розподілу по основних групах иммунопатологии в дітей, то виявилося, що на частку різних імунопатологічних синдромів доводиться різний відсоток первинних звернень.

У середньому ситуація наступна:

- Діти з алергічним синдромом - 40-45%;

- З інфекційним синдромом - 26-33%;

- З лімфопроліферативних - 4-8%;

- З аутоімунним - 0,5-1,0%;

- З підозрою на вроджену імунну недостатність - 3,5-6%;

- Інші синдроми - 1-2%.

Нижче наведено перелік деяких нозологічних форм, з якими лікарі-педіатри направляють дітей на консультацію до иммуноаллергологу.

Алергічний синдром представлений наступними захворюваннями: екзема, атопічний дерматит, харчова алергія, ексудативно-катаральний діатез, кропив'янка, набряк Квінке, нейродерміт, поліноз, алергічний риніт, холодова алергія, респіраторні

алергози, бронхіальна астма, лікарська алергія, реакції на укуси комах і т.д.

Дуже велику і різноманітну групу становлять захворювання, що об'єднуються в так званий інфекційний синдром: часті ГРВІ, повторні пневмонії, рецидивуючий фурункульоз, герпес, гнійний лімфаденіт, рецидивуючі гнійні отити, синусити,

інфекції сечовивідних шляхів, хронічний коліт, повторні ангіни тощо

Найчастіше направляються діти з аномаліями конституції, порушеннями обміну речовин (ожиріння, виснаження), патологією шлунково-кишкового тракту.

У дитячій практиці відсоток направляються для консультації дітей з аутоімунною патологією дуже незначний, тоді як лімфопроліферативних синдром зустрічається значно частіше. Це, в основному, діти з тимомегалії, лимфоаденопатиями.

Однією з особливостей роботи педіатра-імунолога-алерголога є організація і проведення імунологічної комісії. Відповідно до епідеміологічною ситуацією і необхідністю мати максимум захищених від важких інфекцій дітей,

педіатр-імунолог повинен ставити собі за мету якомога ширше охоплення дітей щепленнями. У зв'язку з цим зростає роль індивідуальних схем вакцинації дітей, що мають ті чи інші види иммунопатологии. На імунолога лягає важливий обов'язок

підготувати дитину до вакцинації і провести її з найменшими побічними реакціями та ускладненнями. Головне - це зіставити ризик вакцинації і ризик виникнення важких інфекцій (дифтерія, правець, поліомієліт та ін з можливими наслідками) у

ослаблених дітей з імунною патологією.

У результаті всю роботу педіатра-імунолога-алерголога можна звести до такої мети, як виявлення імунопатології у дітей і, по можливості, їх імунокорекція і иммунореабилитация з подальшою вакцинопрофилактикой.

Що стосується відсотка первинних хворих, то у педіатра-імунолога цей показник також досить стабільний і протягом ряду років становить 65-75%.

Одним з важливих моментів в організації нової спеціалізованої поліклінічної служби є розрахунок навантаження на лікаря иммуноаллерголога. Навантаження на лікаря проаналізована нами на основі 5-річного досвіду практичної роботи. Враховувалася

багатопрофільність прийнятих амбулаторно хворих, участь лікаря в проведенні та контролі діагностичних і лікувальних маніпуляцій. Практика показує, що оптимальний час для прийому первинного хворого повинно бути не менше 40, а повторного - 20

хвилин. Виходячи з встановленого нами досить стабільного відсотка прийому первинних і повторних хворих (відповідно 61-73% і 27-39%), ми розрахували середнє навантаження на лікаря-імунолога-алерголога. Це навантаження коливається від 1,9 до 2,08 хворих

на годину.

Нами розрахована також з урахуванням ситуації, що на сьогоднішній день ситуації і всіх вищезгаданих показників потреба в лікарях клінічний імунолог-алерголог первинної ланки. Встановлено, що на 10 тис. дорослого населення потрібно 0,2

ставки, а на 10 тис. дитячого - 0,5 ставки лікаря.

6.3 О р г а н і з а ц і я р о б о т и о т д е л е н і я к л і н і ч е з к о ї і м м у зв про л о г і і і а л л е р г о л о г і і н о б о з е м н о г о п р о х и л ь н о ї б о л ь н і ц и.

Враховуючи той факт, що подібних відділень поки лише одиниці, ми дозволимо собі зупинитися на аналізі деяких сторін діяльності.

Иммуноаллергологической стаціонар функціонує з грудня 1992 року на базі багатопрофільної міської лікарні, розрахований на 10 ліжок і працює за типом денного стаціонару. Хворі перебувають у боксованих палатах, що дає можливість

багатопрофільної госпіталізації. Тут само розгорнуто консультативний прийом хворих фахівцями кафедри клінічної імунології та алергології.

Перш за все слід зазначити, що захворювання, з якими хворі направляються в даний стаціонар на перший погляд здаються несумісними в рамках одного лікувального підрозділи: від синдрому Луї-Бар до рецидивуючого набряку Квінке і полінозу, від

лимфоаденопатии до ХНЗЛ, від лікарської алергії до синдрому гіпоіммуноглобулінеміі.

Але це тільки на перший погляд, поки не будуть сформульовані цілі та завдання госпіталізації у відділення такого профілю. А їх декілька, і всі вони узгоджені з переліком нозологічних форм, що входять у компетенцію лікаря-імунолога-алерголога. Більше

того, госпіталізація у відділення проводиться лише у напрямку иммуноаллерголога поліклініки.

Цілі госпіталізації:

1) діагностика вродженої імунної недостатності шляхом комплексного клініко-імунологічного дослідження;

2) розробка плану імунореабілітації хворого і проведення комплексу лікувальних маніпуляцій (внутрішньовенні вливання, фізіотерапевтичні заходи, підбір імунотерапевтичних засобів і т.д.);

3) діагностика і лікування в гострий період середньо-і важких форм алергічних захворювань;

4) проведення специфічної імунотерапії (СІТ) прискореним методом;

5) проведення інтенсивної багатокомпонентної імунотерапії хворим з різними формами вторинної імунної недостатності у поєднанні з лікуванням (по можливості) основної патології, що викликала імунодефіцит, або після усунення причини.

Аналіз результатів виконаної за рік роботи показав, що лікар спеціалізованого стаціонару має справу з хворими практично всіх груп імунопатологічних станів.

Таблиця 6.1

Процентний розподіл хворих стаціонару за основними імунопатологічним синдромам (за даними за 1993 р.)

--------------- T -------------------- T ------------- -----------

Синдроми | Відсоток хворих | Середній ліжко-день

| |

---------------+--------------------+------------- -----------

1. Інфекційно-| 29,21 | 14,4

ний | |

| |

2. Аллерги-| 56,44 | 17,4

чний | |

| |

3. Лімфопро-| 1,99 | 11,0

ліфератівний | |

| |

4. Аутоиммун-| 4,95 | 15,6

ний | |

| |

5. Вроджені | 7,43 | 16,6

імунодефіцит-| |

ти (передпілля-| |

гаєм і ус-| |

установлені) | |

---------------+--------------------+------------- -----------

Звертає на себе увагу, що саме в стаціонарних умовах концентрується основна маса хворих з підозрою на вроджену імунну недостатність, а також з переважанням різних форм аллергопатологии.

Таблиця 6.2

Робота иммуноаллергологической ліжка за 1993 рік

--------- T ------ T ------ T ------- T ------ T -------- T - ------- T ------ T ---------- ¬

| Поступу-| Вибуло | Померло | Кількість | Кількість | Середня | Середня | Оборот |% вико-|

| Ло | | | прошед-| ліжко-| трива-| зайнятість | ліжка | ня плану |

| | | | Ших | днів | ність | ліжка | | за ліжко-|

| | | | Хворих | | перебуван-| | | днях |

| | | | | | Ня | | | |

+--------+------+------+-------+------+--------+-- -------+------+----------+

| | | | | | | | | |

| 220 | 212 | 0 | 212 | 3322 | 15,6 | 330,2 | 21,2 | 98,6 |

+--------+------+------+-------+------+--------+-- -------+------+----------+

| 1994 р. |

+-------- T ------ T ------ T ------- T ------ T -------- T - ------- T ------ T ---------- +

| 192 | 186 | 0 | 186 | 3592 | 19,3 | 359,2 | 18,6 | 106,9 |

L -------- +------+------+-------+------+--------+-- -------+------+-----------

Крім основної лікувальної роботи в стаціонарі лікарі відділення активно залучаються до консультацій в інші відділення лікарні: кардіологічне, пульмонологічне, неврологічне, інфекційне. У результаті можлива своєчасна діагностика і

імунотерапія у хворих зазначених відділень, або, при необхідності, переведення в імунологічне відділення для подальшого лікування.

Таким чином, відділення імунологічного профілю стало невід'ємною частиною багатопрофільної лікарні, взявши на себе зазначений вище контингент хворих. Потреба в подібних відділеннях не викликає сумнівів, про що свідчать результати роботи

за рік, зокрема, відсоток виконання плану ліжко-днів склав 98,6% (1993 р.) і 106,8% (1994 р.). У відділенні є контингент гострих і планових хворих, а також черговість на госпіталізацію.

Подальше спостереження і аналіз роботи відділення дозволять розрахувати реальну потребу в ліжках з урахуванням екологічних особливостей та рівня здоров'я населення відповідного регіону.

Досвід нашої роботи показав, що доцільно мати подібні відділення як для дорослих хворих, так і для дітей. Більш того, маючи дитячі імунологічні відділення, можна було б з успіхом вирішувати питання вакцинації в особливо складних випадках, де

потрібна спеціальна підготовка дитини з метою профілактики ускладнень.

У апробованої нами системі організації служби клінічної імунології була відпрацьована взаємозв'язок клініциста-імунолога з імунологічної лабораторії. На перших порах ми намагалися здійснити ідею єдиного лікаря-імунолога

(Клініцист + лаборант), що виявилося безуспішним. Практично клініцист-імунолог зобов'язаний володіти методами тестування in vivo і знати принципи постановки та особливості імунологічних тестів in vitro. Але поєднати в одній особі

професіонала-клініциста і лаборанта нам не вдалося. Ці фахівці повинні працювати в тісному контакті і тоді буде отримано найбільший ефект у лікуванні хворих, що власне, і є метою роботи лікаря.

Що стосується лабораторії, то в ідеалі імунологічні дослідження повинні проводитися лише у напрямку практичного імунолога. Це в значній мірі зменшило б ті непродуктивні витрати, які є зараз, коли на

імунологічні дослідження (причому без зазначення конкретних методів) направляють хворих лікарі-терапевти, педіатри, невропатологи і т.д. Імунолог ж може вказати ті дослідження, які найбільш істотні в кожному конкретному випадку, він же

оцінить результат і призначить при необхідності імунотерапію.

Більш того, безліч імунологічних досліджень, на які хворі направляються лікарями загальної практики, залишаються або без професійної імунологічної інтерпретації, або, що ще гірше, хворим без належних на те підстав видається

висновок про иммунопатологии.

На закінчення ми хотіли б підкреслити, що апробована нами структурна організація служби клінічної імунології виправдовує себе, забезпечуючи наступність у роботі лікарів-иммуноаллергологов поліклінічного та стаціонарного ланок і

лікарів-імунологів-лаборантів. Це, у свою чергу, позитивно відбивається на якості діагностики і терапії хворих імунологічного профілю.

Кількість таких хворих з року в рік збільшується. Різко зростає число комбінованих форм іммуноаллергопатологіі. Так, якщо порівняти кількість хворих, які звернулися до терапевта-иммуноаллергологу з 1991 по 1993 рік, то зростання склало 61%, а

збільшення числа прийнятих дітей коливається від 20 до 29% за той же період часу.

У перспективі, для повноцінного охоплення хворих імунологічного профілю, необхідно створювати иммуноаллергологической кабінети при кожній поліклініці (як дорослої, так і дитячої). Створення таких кабінетів буде виправдано і з медичної, і з

економічної точок зору. Оздоровлення дітей та дорослих, подовження ремісій у хронічних хворих, зменшення відсотка хронізації патологічних процесів, збільшення термінів активної життєдіяльності - все це, в остаточному підсумку, і є мета роботи

імунолога-алерголога.

6.4 П о д р о т о в к а з п е ц і а л і с т о в і м м у н о л о г о в-а л л е р г о л о г о в.

Не можна говорити про становлення та розвитку служби иммуноаллергологии без вказівки ролі підготовки і навчання кадрів фахівців. У Росії є декілька загальновизнаних центрів підготовки клінічних імунологів - це Інститут імунології в

Москві, Інститут клінічної імунології в Новосибірську, кафедра і відділ імунології Російського державного медичного університету.

На сьогоднішній день основним документом, що визначає підготовку фахівців з клінічної імунології, слід вважати керівництво, підготовлене трьома міжнародними організаціями (ВООЗ / Міжнародне товариство імунологів / Міжнародна

асоціація алергологів та клінічних імунологів) і представлене в 1993 році.

Б о з і з н а я у ч е б н а я п р о г р а м м а п про

к л і н і ч е з к о ї і м м у зв про л о г і і.

А. Знання про імунну систему.

I. Анатомія та клітинні елементи імунної системи:

а) первинні і вторинні лімфоїдні органи: анатомія і

функції;

б) специфічні клітини (онтогенез, структура,

фенотипування, функції, рецептори активації).

II. Імунна відповідь:

а) антигени: типи, структура, процесинг і

презентація;

б) комплекс гістосумісності: структура, функції,

регуляція;

в) імуногенетика;

г) імуноглобуліни: структура, функції, з'єднання c

антигеном;

д) Т-клітинні рецептори: структура, функції,

зв'язування з антигеном;

е) адгезивні молекули, рецептори до комплементу, Fc

-Рецептор;

ж) комплемент: структура та функції;

з) неспецифічна відповідь: гострофазові реакції і

запалення.

III. Механізми гіперчутливості:

а) Ig E-опосередкована: гостра та пізня фази

реакції;

б) Ig G, Ig A, Ig M-опосередкована: опсонізація,

зв'язування комплементу, антитілозалежна,

клеточноопосредованная цитотоксичність,

стимуляція і блокування;

в) імунокомплексної-опосередкована: фізико-

хімічні властивості і кліренс;

г) клітинно-опосередкована: беруть участь клітини,

ефекторні механізми і утворення гранульом;

д) інші: NK-клітини, LAK-клітини і шкірна

базофильная гіперчутливість.

IV. Цитокіни та імуномодулятори:

а) цитокіни: характеристика, джерело, структура,

ефект, рецептори, метаболізм, регуляція, гени

активації;

б) медіатори запалення (лейкотрієни, простагландини

та ін): характеристика, джерело, структура,

ефект, рецептори, метаболізм і регуляція.

V. Імунорегуляції:

а) толерантність: клональная селекція, супресія,

антигенний параліч;

б) клітинно-клітинні взаємодії: допомога (help)

і супресія;

в) ідіотіпіческіе взаємодії: інгібіція і

стимуляція;

г) механізми аутоімімунітета.

VI. Трансплантаційні імунологія:

а) гістосумісності;

б) відторгнення алотрансплантату: механізми;

в) РТПХ та її механізми.

VII. Онкоіммунологія:

а) пухлинні маркери: лейкемія і лімфома;

б) принципи імунотерапії раку;

в) онкогенез: транслокація і точкові мутації.

VIII. Іммунотоксікологія:

а) механізми зміненої реакції на ксенобіотики;

б) in vivo і in vitro оцінка імунотоксичних

сполук;

в) клінічні аспекти імунних порушень, викликані

ліками або екзогенними хімічними

речовинами;

IX. Імунотерапія:

а) медикаментозна;

б) іммуноглобулінотерапія;

в) рекомбінантні молекули;

г) інші.

Б. Знання та досвід в імунологічній

техніці і вимірах.

I. Рівень імуноглобулінів, класи імуноглобулінів, субкласи, специфічні антитіла; Т-лімфоцити і їх субкласи, В-лімфоцити, NK-клітини, О-клітини, клітинний відповідь на мітогени і антигени; цитокіни; імунні комплекси; протеїни кріопреціпітаціі;

сироватковий комплемент (загальна активність і компоненти комплементу); маркери гістосумісності:

а) методи дослідження сироватки: ELISA, радіоіммуноассей, радіальна дифузія, нефелометрія, імуноблот, рідинна хроматографія, імуноелектрофорез, електроіммунодіффузія, білковий електрофорез;

б) методи дослідження клітин імунної системи: проточна цитометрия, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксичний тест, проліферація лімфоцитів;

в) імуногістохімічні;

г) імунофлюоресценція;

д) гібридоми і моноклональні антитіла;

е) молекулярна біологія: Northern blots, Southern blots, ланцюгова полімеразна реакція.

II. Характеристика виконуваних тестів: чутливість, специфічність, інтерпретація отриманих результатів.

В. Дослідження.

Усі клінічні імунологи повинні бути активно залучені до дослідження як клінічного рівня, так і фундаментальної імунології, а нові технології - активно застосовуватися в клінічних дослідженнях.

Про б у ч е н н я в р а ч е і к л і н і ч е з к о ї і м м у зв про л о г і і.

Досвід навчання студентів імунології різний у багатьох країнах і навіть в різних медичних школах у межах однієї країни. Тим не менш, в післядипломної підготовки за будь-якої спеціальності потрібна практика в імунології.

Для тих лікарів, які атестуються як фахівці - клінічні імунологи або, як у більшості країн, - клінічні імунологи-алергологи, потрібно проходження навчального курсу тривалістю від 2 до 5 років.

П р о г р а м м а навчання лікарів включає:

I. Базисну навчальну програму (фундаментальна імунологія), імунодефіцити, алергії, аутоімунітет, трансплантацію, лімфопроліферативні захворювання, імунотерапію.

II. Лабораторні дослідження пацієнтів з иммунопатологией.

III. Клінічну практику в тісно пов'язаних з імунологією областях медицини, таких як: клінічна алергологія, педіатрія, пульмонологія, інфекційні хвороби, нефрологія, гастроентерологія, клінічна трансплантологія, гематологія,

клінічна онкологія.

IV. Наукові дослідження у фундаментальній і прикладній імунології.

У деяких ВНЗ Росії є кафедри клінічної імунології та алергології для навчання студентів і курсантів ФУЛ. У більшості своїй ці кафедри стають ініціаторами і методичними центрами по створенню иммуноаллергологической служби в

регіоні.

Важлива роль у координації наукової, методичної роботи, популяризації імунологічних знань належить Російському науковому товариству імунологів.

Таблиця 1.1

Иммунофенотипирование

----------------- T ---------------- T --------------- ---------------------¬

| Міжнародне | Моноклональні | Головні типи ідентифікованих |

| Позначення | антитіла, їх | клітин |

| Антигену | виявляють | |

+----------------+----------------+--------------- ---------------------+

| CD1 | ОКТ6, | кортикальні тимоцити, |

| | Анти-Leu-6 | клітини Лангерганса |

| | | |

| CD2 | ОКТ11, | зрілі і незрілі Т-клітини |

| | Анти-Leu-5 | |

| | | |

| CD3 | ОКТ3, | зрілі Т-клітини |

| | Анти-Leu-4 | |

| | | |

| CD4 | ОКТ4, | Т-хелпери |

| | Анти-Leu-3а | |

| | | |

| CD5 | ОКТ1, | зрілі і незрілі Т-клітини, |

| | Анти-Leu-1 | субпопуляція В-клітин |

| | | |

| CD7 | ОКТ16, | зрілі і незрілі Т-клітини |

| | Анти-Leu-9 | |

| | | |

| CD8 | ОКТ8, | супресорної-цитотоксичні |

| | Анти-Leu-2а | Т-клітини |

| | | |

| CD10 | ОКВ-Calla, J5 | пре-В-клітини, гранулоцити |

| | | |

| CD14 | ОКМ14, | моноцити |

| | Анти-Leu-M3 | |

| | | |

| CD16 | OK-NK, | ествественние кілери (NK), |

| | Анти-Leu-11 | великі гранулярні лімфоцити |

| | | |

| CD19 | ОК-PAN B, | В-лімфоцити, пре-В-клітини |

| | |

| CD20 | B1, анти-Leu-16 | В-лімфоцити, дендритні |

| | | Ретикулярні клітини |

| | | |

| CD22 | ОКВ22, | Ерелі В-лімфоцити |

| | Анти-Leu-14 | |

| | | |

| CD11b | OKM1, Mac-1 | моноцити, макрофаги, гранулоцити |

| | | |

СD29 | 4В4, К20 | субпопуляція CD4 + Т-лімфоцитів |

| | | |

| CD45RA | 2H4, | субпопуляція CD4 + Т-лімфоцитів |

| | Анти-Leu-18 | |

L ---------------- +----------------+--------------- ----------------------

("Memorandum of cell surface markers", IMMUNOTECH Int.1990, зі змінами)

Комплекс тестів I і II рівнів.

I рівень:

- Кількість лейкоцитів (відносне, абсолютне);

- Кількість лімфоцитів (відносне, абсолютне);

- Т-лімфоцити (CD3, Е-РОК);

- В-лімфоцити (CD19, ЕМ-РОК, ЕАС-РОК);

- Ig M, Ig A, Ig G (за Манчіні);

- Фагоцитоз частинок латексу (фагоцитарний індекс, показник фагоцитозу).

II рівень:

- Т-лімфоцити (моноклональні антитіла, проточна цитометрия);

- Т-хелпери (CD4);

- Т-супресори (CD8);

- В-лімфоцити (CD20);

- NK-лімфоцити (CD16);

- Ig E (ІФА);

- Антитіла до антигенів, алергенів (ІФА);

- РБТЛ;

- ЦВК;

- Інші методи.

У практичній роботі лікаря-імунолога постійно доводиться вирішувати питання про характер функціонування окремих ланок імунної системи людини. З урахуванням можливостей імунологічних лабораторій на місцях можна рекомендувати наступний перелік

тестів.

П е р е ч е н ь т е с т о в о ц е н к і о т д е л ь-

н и х із в е н ь е в і м м у с н о ї с і с т е м и

Т-клітинна ланка імунітету:

1) дослідження за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) (CD2, CD3, CD4, CD8) в тому числі активованих Т-клітин;

2) Е-розеткоутворення (Е-РОК);

3) навантажувальні тести з теофіліном (теофілін-резистентні клітини - ТФР-РОК; теофілін-чутливі клітини - ТФЧ-РОК). Мають відносне значення, не плутати з регуляторними субпопуляціями - Т-хелперами і Т-супрессорами;

4) РБТЛ з мітогенами (ФГА - фітогемагглютиніну);

5) РГМЛ з ФГА, антигенами, алергенами;

6) продукція лімфокінів;

7) рецепція інтерлейкінів;

По-клітинна ланка імунітету:

1) дослідження за допомогою моноклональних антитіл (CD19, антитіла до поверхневих імуноглобулінів);

2) ЕАС-РОК;

3) ЕМ-РОК (Е-розеткоутворення з еритроцитами мишей);

4) рівень Ig A, Ig M, Ig G (реакція Манчіні);

5) рівень Ig E (ІФА);

6) визначення специфічних антитіл до інфекційних і неінфекційних антигенів (ІФА);

7) визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦВК).

Ефекторні фактори імунної системи:

1) визначення фагоцитарної активності нейтрофілів із захоплення частинок латексу, або з мікроорганізмами (стафілокок та ін);

2) визначення окислювально-відновної активності нейтрофілів у тесті відновлення нітросинім тетразолію (НСТ);

3) оцінка рецепторного апарату фагоцитів (МКАТ);

4) визначення різних компонентів комплементу;

5) оцінка міграційної активності лейкоцитів людини;

6) природні кілери (CD16, цитотоксичний тест), К-клітини.

Імунорегуляторний ланка:

1) Т-хелпери (CD4), Т-супресори (CD8);

2) иммуноцитокинов.

У 1981 і 1988 рр.. експертами ВООЗ / МСІО були опубліковані відповідно 1-е і 2-е інформаційні листи про тести, що використовуються в лабораторіях клінічної імунології для оцінки імунної системи людини.

Наведемо фрагменти з останнього повідомлення, що стосуються оцінки низки загальновідомих тестів. Зазначене повідомлення було опубліковано в журналі "Імунологія", 1990, N2, с. 72-76.

У зазначених звітах відображені такі положення:

1. Загальна характеристика нових тестів.

2. Методичні помилки.

3. Показання до застосування тестів, зокрема, відповідність їх наступним критеріям:

а) істотність для постановки діагнозу;

б) корисність при веденні хворого або використання з дослідницькими цілями;

в) мінімальна клінічна цінність.

Далі ми наводимо характеристику тестів, частіше за інших використовуються в иммуноаллергологической практиці:

Про ц е н к а і м м у зв про р л о м у л і н о в

Для кількісного вимірювання імуноглобулінів у сироватці крові (Ig G, Ig A, Ig M) використовується метод радіальної иммунодиффузии. Він також дозволяє визначати субкласи Ig G.

На основі моноклональних та поліклональних антитіл розроблені й інші методи визначення імуноглобулінів: рокетний імуноелектрофорез, ІФА, турбідометрія, нефелометрія.

Рівні сироваткових імуноглобулінів, характерні для дорослих (Ig M, Ig G1, Ig G3), досягають нормальних значень вже в ранньому постнатальному періоді; рівень Ig G2, Ig ​​G4, Ig A не досягає нормальних цифр навіть у період статевого дозрівання.

Розподіл субклассов Ig G в сироватці крові дорослої людини наступне:

- Ig G1 - 60-65%;

- Ig G2 - 20-25%;

- Ig G3 - 10-20%;

- Ig G4 - 10-20%.

Найбільш часто у хворих є асоціація дефіцитів Ig G2, Ig ​​G4, Ig A, Ig E.

Визначення рівня субклассов Ig G істотно при підвищеній чутливості до бактеріальних інфекцій; дефіцити встановлені практично для всіх імуноглобулінів, найбільш істотним серед яких є дефіцит Ig G2; часто дефіцит Ig G2

поєднується з повною відсутністю Ig A.

Визначення основних класів імуноглобулінів у сироватці (Ig G, Ig A, Ig M) є корисним тестом для оцінки дефіцитів імуноглобулінів. Вимірювання субклассов Ig A не є істотним ні при якому клінічному стані, але корисно в

науково-дослідних цілях.

Визначення загального рівня Ig E істотно для діагностики синдрому гіпер-Ig E, корисно для диференціальної діагностики атопічних захворювань поруч з Ig G4; високий рівень Ig E в пуповинної крові може бути корисний як індикатор високого

ризику атопічних захворювань;

Вимірювання рівнів специфічного Ig E-або Ig G4-антитіл корисно при таких станах, як харчова алергія у дітей, гіперчутливість до отрути комах і т.д. Однак, часто рівень сироваткового Ig E не корелює з наявністю алергічного

процесу.

Визначення сироваткових аутоантитіл, особливо антинуклеарних, печінкових автоантитіл і аутоантитіл, асоційованих з ендокринними розладами, проводиться за допомогою наступних методів: ІФА, радіоіммуноаналіз, иммунодиффузии, зустрічний

імуноелектрофорез, імуноблот.

Проблеми інтерпретації результатів можуть бути викликані наявністю гетерофільних антитіл, неспецифічним зв'язуванням імуноглобулінів, наявністю аутоантитіл у здорових осіб. Ложнонегатівних результати можуть бути отримані в разі ремісії

захворювання, імунодепресивної терапії та великої втрати імуноглобулінів.

І м м у зв про ф е н о т і п і р про в а н і е к л е т о к

Підрахунок Т-і В-клітин є суттєвим для діагностики первинних і вторинних імунодефіцитів та визначення природи цього імунодефіциту, при ідентифікації аномальних (лейкозних) клітин. При лімфопроліферативних захворюваннях

иммунофенотипирование є корисним для класифікації субтипов гострого лімфобластного лейкозу у дітей.

Иммунофенотипирование корисно для діагностики гострих неідентифікованих лейкозів і популяцій злоякісних клітин у периферичній крові.

При аутоімунних захворюваннях і раку негемопоетіческой природи иммунофенотипирование має значення лише в науково-дослідних цілях і майже не дає корисної діагностичною або практичної інформації. (Див. дод. Табл. 1.1).

І м м у н н и е к о м п л е к з и

Їх виявлення ні при одному з клінічних станів не є суттєвим. Виявлення ЦВК корисно при оцінці і моніторингу активності аутоімунних захворювань (РА, ВКВ). Більш істотно для оцінки патологічних станів визначення

імунних комплексів, фіксованих в тканинах, судинах.

Л е і к о т р и й н и і п р о с т а р л а н д і н и

Ці молекули вивільняються активованими макрофагами і гранулоцитами і грають важливу роль в запальних процесах.

Визначення їх у крові і тканинних рідинах можливе за допомогою радіоіммунотеста. У майбутньому їх визначення може виявитися істотним при багатьох захворюваннях, але на сьогодні вони поки що знаходять мале клінічне застосування, хоча корисні в

науково-дослідних цілях.

Ц і т о к і н и

Цитокіни налічують величезну кількість регуляторних молекул: інтерлейкіни, фактори некрозу пухлин, інтерферони.

Синтез цитокінів здійснюється макрофагами і лімфоцитами в ході імунного ответа.Некоторие цитокіни синтезуються іншими типами клітин.

Вимірювання цих молекул виробляють високочутливими радіоімунологічними методами в біологічних рідинах. Істотним є їх визначення у хворих з відповідним вродженим імунодефіцитом (ІЛ-1).

В даний час ці тести корисні тільки в науково-дослідних цілях, хоча в майбутньому вони стануть більш важливими для визначення нових нозологічних форм і терапії (інтерлейкінзавісімая иммунопатология).

Про ц е н к а ф у н к ц й л і м ф про ц т о в

(Проліферативна, імунорегуляторного, цитотоксична т.п.)

Ця оцінка істотна при обстеженні хворих з підозрою на первинний імунодефіцит, корисна при обстеженні хворих з вторинними імунодефіцитами, доцільна при захворюваннях, коли зачіпаються імунні механізми і з

науково-дослідницькими цілями.

Про ц е н к а ф у н к ц й ф а р про ц т а р н и х

к л е т о к

(Моноцитарно-макрофагальні клітини, нейтрофіли)

Адгезивную здатність нейтрофілів можна виміряти за прилипанню до волокон з нейлону.

Міграцію і хемотаксис фагоцитуючих клітин можна оцінити при використанні агарозного тестів; поглинальну здатність лейкоцитів вимірюють по захопленню ними різних частинок (мікроорганізми, частки латексу); метаболічна активність клітин після

поглинання може бути оцінена в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) або хемілюменісценціей.

Бактерицидна активність фагоцитів заснована на підрахунку життєздатних бактерій, що залишилися усередині клітин після інкубації. Оцінка функції фагоцитів істотна при обстеженні хворих з підозрою на первинний імунодефіцит, корисна при діагностиці

вторинних імунодефіцитів і в науково-дослідних цілях.

К о м п л е м е н т

Тести з визначення комплементу поділяються на два типи:

1) визначення загальної гемолітичної активності;

2) визначення активності окремих компонентів.

Оцінка функціональних властивостей комплементу істотна у хворих з підозрою на вроджений дефіцит комплементу; корисна при веденні хворих з різними імунними розладами, моніторингу ефекту лікування (РА, ВКВ).

1.1 Про ц е н к а і м м у зв про р р а м м и.

Отримані в ході імунологічного дослідження показники реєструються. Сукупність цифрових показників, що відображають стан окремих ланок імунної системи людини, становить імунограм. Єдиної форми імунограми немає.

Ця форма довільна, однак вона повинна включати основні показники.

Можна навести такий вид бланка імунограми:

Ф.І.О._____________дата_____________

возраст______________________________

діагноз______________________________

----------- T -------------- T ------------ T ---------- ---

Показник | Зміст у | Показник | Зміст у

| Хворого | | хворого

-----------+--------------+------------+---------- ---

лейкоцити | | В-клітини |

лімфоцити | | Ig A |

(%) | | Ig M |

абс.ч. | | Ig G |

Т-клітини | | Ig E |

(ТФР-РОК | | ЦВК |

ТФЧ-РОК) | | фагоцитоз |

CD4 | | комплемент |

CD8 | | |

іммунорегу-| | додат-|

регуляторну | | тільні ів-|

індекс (ІРІ) | | переміщення |

Лікар імунолог-лаборант

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ВИСНОВОК

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Лікар-імунолог

К а к о ц е н т ь і м м у зв про р р а м м у?

Відповідь на це питання є найбільш істотним у роботі практичного імунолога і не може на сьогоднішній день бути однозначним.

Еволюція поглядів і підходів до оцінки імунограми відбувалася відповідно до накопиченням фактичних даних про механізми функціонування імунної системи.

З цих позицій запропоновано виділяти кілька її етапів (Ковальчук Л.В., Чередеев О.М., 1991):

Е л е м е н т а р н и й (1940-1970 рр..) - Уявлення про імунітет як про протиінфекційного захисту.

Основні тести:

- Визначення фагоцитарної активності нейтрофілів;

- БАС;

- Лізоцим і т.д.

Е м п і р и ч е з до і і (1970-1990 рр..) - Період створення вчення про структурний і функціональний єдності імунної системи і її ролі як однієї з регулюючих гомеостаз (поряд з ЦНС та ендокринної).

У цей період сформувалася і була впроваджена в практику зазначена вище двоетапна система оцінки імунного статусу людини. На підставі зазначених методів можна орієнтовно визначити вид імунного статусу.

Але далеко не завжди такий емпіричний підхід дозволяє з повною упевненістю розцінити отримані дані імунограми як той чи інший вид иммунопатологии.

Негативні сторони емпіричного підходу до оцінки імунограми:

1) не враховується наявність прихованої та супутньої патології;

2) не враховується екологічна обстановка, в якій живе людина.

Щоб зменшити ймовірність помилки при емпіричному підході до оцінки імунного статусу, було введено поняття про адаптивних і базисних показниках імунограми, як поправка на екологічно шкідливий вплив на людину (Петров Р.В., Михайленко

О.М., 1991).

Адаптивні - це показники, що відображають наявність екзогенного впливу на організм, і їх відхилення від середнього рівня у клінічно здорової людини свідчать про адекватність його здоров'я цьому зовнішньому впливу.

До адаптивних показників відносяться рівень сироваткових імуноглобулінів (Ig M, Ig G) і вміст Т-лімфоцитів в периферичній крові.

Базисні - це показники, тісно пов'язані з порушенням стану здоров'я. Зміни базисних показників у клінічно здорової людини свідчать про прихований розвитку захворювання, тобто про порушення ендогенного характеру та неадекватності

рівня здоров'я факторів навколишнього середовища.

До базисним показників відносяться рівень сироваткового Ig А, утримання ЦВК, кількість В-лімфоцитів, показники фагоцитозу.

Наступний - 3-й етап еволюції підходів до оцінки імунограми авторами розцінюється як п а т о р е н е т и ч е з до і і.

Доцільність такого підходу до оцінки імунної системи безсумнівна, оскільки він дозволяє оцінювати основні властивості імунної системи: розпізнавання, активація, проліферація, диференціювання, регуляція.

Наявні на сьогоднішній день в арсеналі клінічної імунології методи дослідження дозволяють нам оцінювати лише деякі із зазначених вище властивостей.

1.Распознаваніе:

- СКЛ (змішана культура лімфоцитів);

- Презентація антигену (?);

2. Активація:

- Експресія HLA-DR-антигенів;

- Експресія рецепторів для ІЛ-2 (CD25), трансферину (CD71);

- Визначення цАМФ, цГМФ та інших внутрішньоклітинних месенджерів (Са + + і т.д.).

3. Проліферація:

- РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.

4. Диференціація:

- Ig G, М, А;

- Т-цитотоксичні;

- Продукція цитокінів.

5. Регулювання:

- СD-4;

- СD-8;

- Синтез цитокінів макрофагами.

У перспективі авторами розглядається і е т і л о г і ч е з до і й етап, коли буде можливо оцінювати порушення в розпізнаванні антигену, проліферації і диференціювання через молекулярно-генетичні механізми.

Перспективна (але в деяких країнах - Японія, США, Англія та інші) оцінка стану генів, відповідальних за реалізацію імунних процесів (HLA-DR, Т-клітинний рецептор, аденозиндезаминазу та інші).

1.2 В а р і а н т и і м м у с н о г о с т а т у з а.

Спроба виділити окремі види імунного статусу більше виправдана з позицій практичного лікаря-імунолога, покликаного щодня вирішувати питання діагностики і терапії імунопатологічних станів у хворих з різними нозологічними формами.

На основі даних імунологічного обстеження практично здорового населення різних територій (56 міст, 19 територіальних регіонів) за тестами 1 рівня запропоновано класифікацію можливих варіантів імунного статусу для практично здорової

населення (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская І.В., 1992):

1. Нормоіммунограмма - коли основні параметри імунної системи відповідають даним ВООЗ (в основному Російська Федерація).

2. Імунний статус з супресією Т-клітинного імунітету (жителі Крайньої Півночі, Краснодарського краю, Семипалатинська область, Норильськ).

3. Імунний статус з супресією В-клітин (Новокузнецьк, Семипалатинськ).

4. Супресивний тип імунного статусу зі значеннями всіх параметрів нижче середніх норм (Семипалатинська область).

5. Імунний статус з супресією гуморальної ланки імунітету (мм. Москва, Санкт-Петербург, Челябінськ).

6. Рівномірно активоване тип імунного статусу з деякою активацією клітинного та гуморального ланки (м. Одеса).

7. Активоване профіль гуморальної ланки імунного статусу при нормальних або декілька знижених показниках клітинного імунітету (мм. Ростов-на-Дону, Нижній Новгород, Караганда).

8. Змішаний тип иммуного статусу з супресією клітинного і активацією деяких показників гуморальної ланки імунітету (м. Армавір, Каракалпакія).

Слід зазначити, що такий підрозділ носить досить умовний характер, але необхідно для вирішення практичних завдань при аналізі імунних показників жителів різних регіонів.

Таким чином, імунологічні дослідження дозволили виявити "імунологічний поліморфізм" населення і вперше створити варіант імунологічної карти для клінічно здорових осіб (цифрові показники імунограм здорової людини див. дод.

табл.1.2 і 1.3).

Крім імунного статусу здорової людини з різними зазначеними вище варіантами виділяють також інші види імунного статусу (на підставі тестів I і II рівня):

Схема 1.1

----------------- T ------- T ----- T ----- T ----- T ------ -T ----

Варіанти імунно-| Тлімф | Тх | Тс | ІРІ | Влімф | Ig

го статусу: | | | | | |

-----------------+-------+-----+-----+-----+------ -+----

иммунодефицитний | N | N | N | | N |

| | | | | |

аутоімунний | N | N | | | N |

| | | | | |

алергічний | N | | N | | N | N

| | | | | |

онкологічний | N | N | N | N | N | N

| | | | | |

репродуктивний | | N | N | N | N | N

(Статус вагітністю-| | | | | |

ної жінки) | | | | | |

-----------------+-------+-----+-----+-----+------ -+----

Таблиця 1.2

Імунограми здорових осіб. Вікові зміни вмісту Т-і В-лімфоцитів у периферичній крові (М + m)

----- T --------------- T --------------------- T ------ ---------------¬

| N | Групи | Т-лімфоцити | В-лімфоцити |

| П / п | обстежених | | |

| +--------- T ----- +---------- T ---------- +---------- T ---------- +

| | Вік | число |% | в 1 мкл |% | в 1 мкл |

+----+---------+-----+----------+----------+------ ----+----------+

| 1 | До 1 року | 17 | 46,4 є3, 1 | 1652е121 | 19,1 е1, 1 | 680е585 |

| | | | 52,6 Е40, 2 | 1894е1410 | 21.3е16, 9 | 796е564 |

| | | | | | | |

| 2 | 1-3 роки | 24 | 57,2 е2, 4 | 2472е164 | 26,3 е1, 3 | 1138е64 |

| | | | 62,0 е53, 4 | 2800е2144 | 29,7 е22, 9 | 1266е1010 |

| | | | | | | |

| 3 | 4-7 років | 30 | 60,8 є3, 2 | 1534е112 | 25,4 е1, 4 | 640е38 |

| | | | 67,2 е54, 4 | 1758е1310 | 28,2 е22, 6 | 716е564 |

| | | | | | | |

| 4 | 8-14 років | 32 | 61,4 е2, 7 | 1302е98 | 23,8 е1, 7 | 504е47 |

| | | | 66,8 е56, 0 | 1498е1106 | 27,2 Е20, 4 | 598е410 |

| | | | | | | |

| 5 | 15-20 років | 46 | 64,1 є3, 8 | 1072е89 | 20,7 е2, 1 | 346е39 |

| | | | 71,7 е56, 5 | 1248е894 | 24,9 Е16, 5 | 424е268 |

| | | | | | | |

| 6 | 21-30 років | 38 | 60,9 е2, 9 | 1132е78 | 21,1 е2, 3 | 384е42 |

| | | | 55,3 Е66, 5 | 972 е1288 | 16,5 Е25, 7 | 300е468 |

| | | | | | | |

| 7 | 31-40 років | 32 | 66,32,3 | 1246е82 | 18,3 е2, 1 | 356е38 |

| | | | 61,7 е69, 9 | 1082е1480 | 14,1 е22, 5 | 282е438 |

| | | | | | | |

| 8 | 41-50 років | 31 | 62,8 е2, 7 | 1064е76 | 19,7 е2, 4 | 328е41 |

| | | | 57,4 е68, 2 | 912 е1216 | 14,9 е24, 5 | 246е410 |

| | | | | | | |

| 9 | старше за 51 | 28 | 58,5 є3, 0 | 912 е83 | 18,9 е2, 2 | 315е36 |

| | Року | | 52,5 е64, 5 | 742 е1078 | 14,5 Е23, 3 | 243е387 |

| | | | | | | |

L ---- +---------+-----+----------+----------+------ ----+-----------

Примітка: довірчі межі коливань при ймовірності 95%. ("Керівництво по імунологічні і алергологічним методам в гігієнічних дослідженнях". Федосєєва В.М., Порядин Г.В., Ковальчук Л. В., Чередеев О.М., Коган В.Ю., 1993, с.59)

Таблиця 1.3

Імунограми здорових осіб. Вікові зміни вмісту імуноглобулінів у сироватці крові (Меm)

----- T --------------- T ---------------------------- ---------------¬

| NoNo | Групи | Імуноглобуліни, г / л |

| П / п | обстежених | |

| +--------- T ----- +------------- T --------------- T - -----------+

| | Вік | число | G | M | A |

+----+---------+-----+-------------+-------------- -+-------------+

| 1 | До 1 року | 12 | 9,68 е0, 26 | 0,64 е0, 07 | 0,98 е0, 05 |

| | | | 10,38 Е9, 34 | 0,78 е0, 5 | 1,08 е0, 88 |

| | | | | | |

| 2 | 1-3 роки | 14 | 10,48 е0, 21 | 0,86 е0, 09 | 0,81 е0, 04 |

| | | | 10,90 Е10, 06 | 1,04 е0, 68 | 0,89 е0, 73 |

| | | | | | |

| 3 | 4-7 років | 13 | 10,86 е0, 32 | 0,94 е0, 06 | 1,12 е0, 09 |

| | | | 11,50 Е10, 22 | 1,06 е0, 82 | 1,3 е0, 94 |

| | | | | | |

| 4 | 8-14 років | 11 | 9,60 е 0,38 | 1,18 е0, 09 | 1,24 е0, 1 |

| | | | 10,36 Е8, 84 | 1,36 е1, 0 | 1,44 е1, 04 |

| | | | | | |

| 5 | 15-20 років | 16 | 9,96 е 0,29 | 1,01 е0, 11 | 1,18 е0, 12 |

| | | | 10,54 Е9, 38 | 1,23 е0, 79 | 1,42 е0, 96 |

| | | | | | |

| 6 | 21-30 років | 15 | 9,32 е0, 46 | 1,11 е0, 13 | 1,32 е0, 14 |

| | | | 10,24 Е8, 40 | 1,37 е0, 85 | 1,60 е1, 04 |

| | | | | | |

| 7 | 31-40 років | 13 | 9,16 е0, 35 | 0,96 е0, 08 | 1,02 е0, 08 |

| | | | 9,86 Е8, 46 | 1,12 е0, 80 | 1,18 е0, 86 |

| | | | | | |

| 8 | 41-50 років | 14 | 9,44 е0, 38 | 1,04 е0, 12 | 0,98 е0, 09 |

| | | | 10,20 Е8, 68 | 1,28 е0, 80 | 1,26 е0, 70 |

| | | | | | |

| 9 | старше 51 | 12 | 9,08 е0, 24 | 0,98 е0, 11 | 0,92 е0, 07 |

| | Року | | 9,56 Е8, 60 | 1,20 е0, 76 | 1,06 е0, 76 |

| | | | | | |

L ---- +---------+-----+-------------+-------------- -+--------------

Примітка: довірчі межі коливань при ймовірності 95%. ("Керівництво по імунологічні і алергологічним методам в гігієнічних дослідженнях" - Федосєєва В.М., Порядин Г.В., Ковальчук Л. В., Чередеев О.М., Коган В.Ю., 1993, с.60)

Таблиця 2.2

Імунний статус при вроджених імунодефіцитах.

--------------- T ---------------------- T ----------- ---------- T ------------- ¬

| | Т-клітинний імунітет | Гуморальний імунітет | Фагоцитоз |

| +------ T ---- T ---- T ----- +---- T ---------------- + --- --- T ------ +

| | | | | | | Ig | | |

| Синдроми | Т-л | Тh | Тs | РБТ | Bл +---- T --- T --- T --- + ФІ | ФЧ |

| | | | | | | M | G | A | E | | |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 1.Гіпогаммаг-| N | | | | | | | | N | N | N |

| Лобулінемія | | | | | | | | | | | |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 2.Селектівная | | | | | | | | | | | |

| Недостатність-| N | N | N | N | N | N | N | | N | N | N |

| Ність Ig A | | | | | | | | | | | |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 3.Віскотта-| | | N | N | | | | | N | N | N |

| Олдріча | | | | | | | | | | | |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 4.Луі-Бар | N | | N | | N | N | N | | N | N | N |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 5.ТКІН | N | | | | | | | | N | N | N |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 6.Гіпер Ig E | N | | | N | N | N | N | N | | N | N |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 7.Дефекти | N | N | N | N | N | N | N | N | N | | |

| Міграції | | | | | | | | | | | |

| Нейтрофілів | | | | | | | | | | | |

+--------------+------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

| 8.Хроніческая | N | N | N | N | N | N | | | | | |

| Гранулематоз-| | | | | | | | | | | |

| Ва хвороба | | | | | | | | | | | |

L -------------- +------+----+----+-----+----+----+- --+---+---+------+------+

Примітки: N-показник відповідає середньостатистичним значенням;

стрілками вказані відхилення показників.

Таблиця 3.1

Імуноглобуліни для внутрішньом'язового введення.

----- T ----------------------------------------- T - -------------------------

N п / п | Комерційна назва препарату | Країна, фірма

-----+-----------------------------------------+-- -------------------------

| Імуноглобуліни полівалентні |

| |

1 | Імуноглобулін людський | Росія

| Нормальний |

| |

2 | Сандоглобулін (Sandoglobulin) | Швейцарія

| |

3 | Imogam 16 (Gamma 16) | Франція,

| | (Institut Merieux)

| |

4 | NORGA | Чехословаччина

| |

5 | Gamma-Globulin Kabi | Швеція (Кабі)

| |

Специфічні (гіперімунні) імуноглобуліни

1 | антистафілококовий людський | Росія

2 | Протигрипозний --//-- | Росія

3 | протиправцевої --//-- | Росія

4 | Потівооспенний --//-- | Росія

5 | Анти-Rh0 (Д)-імуноглобулін | Росія

6 | Проти гепатиту В --//-- | Росія

7 | Протівоботулініческій --//-- | Росія

8 | протівококлюшний --//-- | Росія

9 | протипаротиту --//-- | Росія

10 | протигерпетичний --//-- | Росія

11 | Протівосінегнойний --//-- | Росія

12 | Протиалергічний --//-- | Росія

13 | Протівоцітомегаловірусний | Німеччина,

| | (Biotest)

14 | Проти ротавірусів --//-- | --//-

15 | грамнегативних бактерій | --//-

16 | Allergoglobuline | Франція,

| | (Institut Merieux)

----+-----------------------------------------+--- -----------

(В. В. Анастасієв "Застосування імуноглобулінів", Видавництво НГМІ, Н. Новгород, 1993, С.5-7, зі скороченнями).

Таблиця 3.2

Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення

------ T ------------------------------------- T ----- ----------

N п / п | Комерційна назва препарату | Країна, фірма

------+-------------------------------------+----- ---------

1 | Імуноглобулін людини нормальний | Росія

| Для внутрішньовенного введення |

2 | Gammavenin | Німеччина

| | (Behringwerke)

3 | Sandoglobulin | Швейцарія

| | (Sandoz)

4 | Veinoglobuline | Франція

| | (Institut

| | Merieux)

5 | Intragam | Австрія

| | (Інститут

| | Сироваткової

| | Терапії)

6 | Intraglobin F | Німеччина

| | (Biotest)

7 | Veniron | Японія

| | (Tejin)

8 | поліглобулін | Росія

9 | Gamimune N | США (Gutter

| | Biological

| | Miles

| | Laboratorier)

------+-------------------------------------+----- ----------

(В. В. Анастасієв "Застосування імуноглобулінів", видавництво НГМІ, Н. Новгород, 1993, С.14-15).

Таблиця 4.1

Бланк обліку провокаційного інгаляційного тесту з алергеном.

-------------------- T --------- T --------------- T --- ----------------------¬

| Стан пацієнта | До проби | Через 30 хвилин | Інгаляція Ag в розведенні |

| | | Після інгаляції +----- T ------ T ------ T ----- +

| | | З тестконтроля-| 20 | 6 | 12 | 48 |

| | | Іншої рідиною | хв | годин | годин | годин |

+-------------------+---------+---------------+--- --+------+------+-----+

| 1.Жалоби | | | | | | |

| | | | | | | |

| 2.Общее стан | | | | | | |

| | | | | | | |

| 3.Данние аускульта-| | | | | | |

| Ції, перкусії ліг-| | | | | | |

| Ких | | | | | | |

| | | | | | | |

| 4.Визначення з | | | | | | |

| Допомогою пневмотахо-| | | | | | |

| Метра ПТМ вдиху | | | | | | |

| | | | | | | |

| 5.ПТМ вдиху | | | | | | |

| | | | | | | |

| 6.Визначення спи-| | | | | | |

| Рографіческі ЖЕЛ | | | | | | |

| | | | | | | |

| 7.ОФВ1-обсяг фор-| | | | | | |

| Фіксованому видиху | | | | | | |

| За 1 секунду. | | | | | | |

L ------------------- +---------+---------------+--- --+------+------+------

Таблиця 4.2

Бланк оцінки під'язикової провокаційної проби

------------- T ------- T ------------- T -------------- --------------¬

| Стан | До | Після | Після закапування алергену |

| Під'язикової | проби | закапування +-------- T --------- T --------- +

| Області | | 3-4 крапель | через | через | через |

| І шокового | | тестконтроля-| 10 | 20 | 30 |

| Органу | | іншої рідини | хвилин | хвилин | хвилин |

+------------+-------+-------------+--------+----- ----+---------+

| 1.Под'язич-| | | | | |

| Ва оьласть: | | | | | |

|-Гіперемія | | | | | |

|-Набряк | | | | | |

|-Свербіж | | | | | |

| | | | | | |

| 2. Пульс | | | | | |

| | | | | | |

| 3.Кожа | | | | | |

| | | | | | |

| 4.Чіханіе | | | | | |

| | | | | | |

| 5.Кашель | | | | | |

L ------------ +-------+-------------+--------+----- ----+----------

Таблиця 4.3

Бланк оцінки орального тесту

-------------------- T ----------------------------- ---------¬

| Показники натщесерце | Після прийому алергену |

| +------------------- T ------------------ +

| | Через 30 хвилин | через 60 хвилин |

+-------------------+-------------------+--------- ---------+

| 1.Загальні стан | | |

| | | |

| 2.Кожа | | |

| | | |

| 3.Слізістие | | |

| | | |

| 4.Характер Носова-| | |

| Го дихання | | |

| | | |

| 5.Данние аускульта-| | |

| Ції легень | | |

| | | |

| 6.ПТМ вдиху л / с | | |

| | | |

| 7.ПТМ видиху л / с | | |

L ------------------- +-------------------+--------- ----------

Таблиця 5.1

Заходи допомоги при системній анафілаксії у дорослих (За Bochner, Lichtenstein, 1991, c доповненнями)

------------- T --------------- T ------------- T ------ -------- T ----------------

Препарат | Показання | Дозування | Мета | Ускладнення

-------------+---------------+-------------+------ --------+---------------

РЕАКЦІЇ З БОКУ ШКІРИ І ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Початкова терапія

------------- T --------------- T ------------- T ------ -------- T ---------------

Адреналін | Бронхо-| 0,3-0,5 мл | Підтримати | Аритмія,

| Спазм, набряк | 0,1% розчину | проходь-| гіпертензія

| Гортані, | кожні 20 | тість ДП, | порушення,

| Кропив'янка, | хв, в / в, | зменшити | тремор

| Судинний | в / м, п / к | набряк і свербіж |

| Набряк | | |

-------------+---------------+-------------+------ --------+--------------

Кисень | Гипоксемия | 40-100% | Підтримати |

| | | РО2> 60 мм |

| | | Рт.ст. |

-------------+---------------+-------------+------ --------+--------------

Орципреналін | Бронхоспазм | 0,3 мл 5% | Підтримати | Як у

| | Р-ра в 2,5 мл | прохідність | адреналіну

| | Фіз. р-ра | ДП |

| | Інгаляційно | |

-------------+---------------+-------------+------ --------+-------------

Терапія II ступеня

------------- T --------------- T -------------- T ----- -------- T -------------

Еуфілін | Бронхоспазм | 6 мг / кг в / в | Підтримати | Аритмія,

| | За 30 хв, | прохідність | нудота,

| | Потім 0,3-0,9 | ДП | блювота,

| | Мг / кг / год в / в | | судоми

-------------+---------------+--------------+----- --------+-------------

Глюкокор-| Бронхоспазм | 250 мг | Блокувати | Гіперглікемія,

тікоіди | | гідрокортизону | тривалі | затримка

| | Або 60 мг | або | рідини

| | Преднізолону | вторинні |

| | В / в кожні | реакції |

| | 6 год (2-4 дози) | |

-------------+---------------+--------------+----- --------+-------------

Антігіс-| Сверблячка | 25-50 мг | Зняти свербіж | Сонливість,

Таміно | | димедролу | | сухість у

препарати | | в / в, в / м | | роті,

| | Або всередину | | затримка

| | Кожні 6-8 год | | сечі

| | 300 мг | |

| | Циметидину | |

| | В / в або | |

| | Всередину | |

| | Кожні 6 год | |

-------------+---------------+--------------+----- --------+--------------

СЕРЦЕВО СУДИННІ РЕАКЦІЇ

Початкова терапія

--------------- T ------------- T ------------- T ------ -------- T --------------

Інфузійно-| Гіпотензія | За 1 л | Підтримати | Застійна

ве запровадження | | кожні | систолічний | серцева

колоїдів, | | 20-30 хв | АТ> 80-100 | недостточ

кристал-| | | мм.рт.ст. | Ність, набряк

Лоід | | | | легенів

---------------+-------------+-------------+------ --------+--------------

Адреналін | Гіпотензія | 1 мл 0,1% | - "- | Вказані

| | В 500 мл | | вище

| | 5% р-ра | |

| | Глюкози в / в | |

| | Зі | |

| | Швидкістю | |

| | 0,5-5,0 | |

| | Мкг / хв | |

| | (0,25-2,5 | |

| | Мл / хв) | |

---------------+-------------+-------------+------ --------+--------------

Терапія II ступеня

--------------- T ------------- T ------------- T ------ ------ T ----------------

Норадре-| Гіпотензія | 4 мг в 1 л 5% | - "- | Як у

налін | | р-ра глюкози | | адреналіну

| | В / в зі | |

| | Швидкістю 2 - | |

| | 12 мкг / хв | |

| | (0,5-3,0 | |

| | Мл / хв) | |

---------------+-------------+-------------+------ ------+----------------

Антигиста-| Гіпотензія | Див вище | Блокувати | Вказані

мінні | | | дію | вище

препарати | | | гістаміну |

| | | На міокард |

| | | І судини |

---------------+-------------+-------------+------ ------+----------------

Глюкагон | Стійка | 1 мг в 1 л 5% | Збільшити | Нудота

| Гіпотензія | р-ра глюкози | ЧСС і |

| | В / в зі | серцевий |

| | Швидкістю | викид |

| | 5-15 | |

| | Мкг / хв | |

| | (5-15 мл / хв) | |

---------------+-------------+-------------+------ ------+----------------

1. Вогралік М.В., Ковальчук Л.В. Вторинні імунодефіцитні стани. Імунні захворювання системи крові .- Горький, 1986 .- C.86 &

2. Говалло В.І. Імунологія репродукції .- М.: Медицина, 1987 .- С.304.

3. Зізельсон А.Д. Полінози у дітей .- Л.: Медицина, 1989 .- С.170.

4. Імунокорекція в пульмонології / Под ред. А. Г. Чучаліна .- М.: Медицина, 1989 .- с.249.

5. Клінічна імунологія та алергологія / Под ред. Л. Йегера; Пер. з нім. під ред. Р. В. Петрова .- М.: Медицина, 1990 .- 3т.

6. Ковальчук Л. В., Чередеев О.М. Актуальні проблеми оцінки імунної системи людини на сучасному етапі / / Імунологія .- 1990 .- N5 .- С.4-7.

7. Ковальчук Л. В., Чередеев О.М. Імунодефіцитні захворювання людини: Оглядова інформація .- М.: ВНІІМІ, 1984 .- С.84 .- (Сер. "Терапія"; Вип. 4.).

8. Ковальчук Л. В., Чередеев О.М. Імунорегуляторний роль моноцитів в нормі і при иммунопатологии .- М.: ВІНІТІ, 1991 .- С.211 .- (Підсумки науки і техніки. Сер. "Імунологія"; т.27).

9. Куваєва І.Б., Ладодо К.С. Мікроекологічні та імунні порушення у дітей .- М.: Медицина, 1991 .- С.239.

10. Ломакін М.С. Імунобіологічний нагляд .- М.: Медицина, 1990 .- С.230.

11. Новиков Д.К. Клінічна алергологія .- Мн. Обчислюємо. шк., 1991 .- С.511.

12. Новиков Д.К. Довідник з клінічної імунології та алергології .- Мн.: Білорусь, 1987 .- С.223.

13. Педіатрія: Керівництво Пер. з англ. / Под ред. Р.Є. Бермана, В.К. Вогана .- М.: Медицина, 1987. Вип. 8т .- Кн.6 "Хвороби імунної системи. Ендокринно-обмінні захворювання. Дитяча гінекологія". Пер. Румянцева А.Г. та ін, 1989 .- С.572.

14. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская І.В. Імунологічний моніторинг великих груп населення країни / / Імунологія .- 1992 .- N4 .- С.43-45.

15. Петров Р.В. Імунологія .- М.: Медицина, 1987 .- с.415

16. Петров Р.В., Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія: сьогоднішні проблеми та майбутні перспективи / / Імунологія .- 1982 .- N6 .- С.21-25.

17. Петров Р.В., Лопухін Ю.М., Чередеев О.М. та ін Оцінка імунного статусу людини: методич. рекомендації .- М.: МОЗ СРСР, 1984 .- C.35.

18. Потьомкіна А.М. Діагностика та лікування алергічних захворювань у дітей .- К.: вид. Казанського університету 1990 .- С.319, [1].

19. Потьомкіна А.М., Кликова Т.В., Дружиніна Н.Г. та ін Методи специфічної діагностики алергії у дітей: Учеб. посібник .- Л., 1988 .- С.55.

20. Пицкій В.І., Адріанова Н.В., Артомасова А.В. Алергічні захворювання .- М.: Медицина, 1991 .- с.367.

21. Ройт А. Основи імунології .- М.: Світ, 1991 .- С.324.

22. Сепиашвили Р.І. / / Алергологія та клінічна імунологія .- 1993 .- N1 .- С..

23. Сохін А.А., Чернушенко Е.Ф. Прикладна імунологія .- Київ: Здоров'я, 1984 .- С.320.

24. Студенікін М.Я., Соколова Г.С. Алергічні захворювання у дітей .- М.: Медицина, 1986 .- С.170.

25. Федосєєва В.М., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В. та ін Керівництво по імунологічні і алергологічним методам в гігієнічних дослідженнях .- М.: Промедек, 1993 .- С.319.

26. Фрадкін В.А. Діагностичні та лікувальні алергени .- М.: Медицина, 1990 .- С.255.

27. Хлистова З.С. Становлення системи імуногенезу людини .- М.: Медицина, 1987 .- с.280.

28. Чередеев О.М. / / Алергологія та клінічна імунологія .- 1993 .- N1 .- С.4-13.

29. Шабалін В.М., Сєрова Л.Д. Клінічна імуногематологію .- Л.: Медицина, 1988 .- С.310.

30. Шевельов А.С. Суперечності імунології .- М.: Медицина, 1978 .- С.255.

31. T. Ohno, H. Fujii et al. Selective Deficiency in IL-2 Production and Refractoriness to Extrinsic IL-2 in Immunodeficiency with Hyper-IgM / / J.Clin.Immunology and Immunopathology .- 1987.45 .- P. 471-480.

32. TBIssek-Uts, JMStoltz & p.Van Der Meide. The recruitment of lymphocytes into the skin by T cell lymphokines: the role of gamma-interferon / / J. Clin. exp. Immunol .- 1988 .- 73.P.70-75.

33. LAHusmann, RPShimonkevitz et al. Thymocyte Subpopulation During Early Fetal Devolopmеnt in the Balb / c Mouse / / J. Immunologi .- 1988.-141.-N3.-P.736-740.

34. Meshkova RY, Shpirno AI, Aksenov VM / / International jornal of immunoreabilitation .- 1994 .- N1 .- Supplement .- P.234.

35. M. Orikasa, K. Matsui et al. Massive Proteinuria Induced in Rats by a Single Intravenouse Injection of a Monoclonal Antibody / / J. Immunologi.-1988.-141.-N2.-P.807-814.

Імуноглобуліни для внутрішньом'язового введення.

----- T ----------------------------------------- T - -------------------------

N п / п | Комерційна назва препарату | Країна, фірма

-----+-----------------------------------------+-- -------------------------

| Імуноглобуліни полівалентні |

| |

1 | Імуноглобулін людський | Росія

| Нормальний |

| |

2 | Сандоглобулін (Sandoglobulin) | Швейцарія

| |

3 | Imogam 16 (Gamma 16) | Франція,

| | (Institut Merieux)

| |

4 | NORGA | Чехословаччина

| |

5 | Gamma-Globulin Kabi | Швеція (Кабі)

| |

Специфічні (гіперімунні) імуноглобуліни

1 | антистафілококовий людський | Росія

2 | Протигрипозний --//-- | Росія

3 | протиправцевої --//-- | Росія

4 | Потівооспенний --//-- | Росія

5 | Анти-Rh0 (Д)-імуноглобулін | Росія

6 | Проти гепатиту В --//-- | Росія

7 | Протівоботулініческій --//-- | Росія

8 | протівококлюшний --//-- | Росія

9 | протипаротиту --//-- | Росія

10 | протигерпетичний --//-- | Росія

11 | Протівосінегнойний --//-- | Росія

12 | Протиалергічний --//-- | Росія

13 | Протівоцітомегаловірусний | Німеччина,

| | (Biotest)

14 | Проти ротавірусів --//-- | --//-

15 | грамнегативних бактерій | --//-

16 | Allergoglobuline | Франція,

| | (Institut Merieux)

----+-----------------------------------------+--- -----------

(В. В. Анастасієв "Застосування імуноглобулінів", Видавництво НГМІ, Н. Новгород, 1993, С.5-7, зі скороченнями).

Таблиця 3.2

Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення

------ T ------------------------------------- T ----- ----------

N п / п | Комерційна назва препарату | Країна, фірма

------+-------------------------------------+----- ---------

1 | Імуноглобулін людини нормальний | Росія

| Для внутрішньовенного введення |

2 | Gammavenin | Німеччина

| | (Behringwerke)

3 | Sandoglobulin | Швейцарія

| | (Sandoz)

4 | Veinoglobuline | Франція

| | (Institut

| | Merieux)

5 | Intragam | Австрія

| | (Інститут

| | Сироваткової

| | Терапії)

6 | Intraglobin F | Німеччина

| | (Biotest)

7 | Veniron | Японія

| | (Tejin)

8 | поліглобулін | Росія

9 | Gamimune N | США (Gutter

| | Biological

| | Miles

| | Laboratorier)

------+-------------------------------------+----- ----------

(В. В. Анастасієв "Застосування імуноглобулінів", видавництво НГМІ, Н. Новгород, 1993, С.14-15).

Таким чином, клінічний лікар-імунолог-алерголог, аналізуючи цілий ряд показників імунного статусу, має можливість виявити окремі види иммунопатологии. Цей розділ роботи лікаря є по суті одним з найважливіших, оскільки від

правильності та точності діагностики багато в чому залежить подальший успіх в лікуванні тих захворювань, в основі яких лежать порушення функції імунної системи.

Однак ці параметри повинні бути розглянуті досить критично і можуть служити орієнтиром, але не абсолютом для постановки діагнозу, що базується також і на клінічних проявах.

Оцінка імунного статусу - один з найбільш найважливіших етапів у виявленні хвороб людини, в основі яких лежать порушення в імунній системі, але не єдиний.

Для постановки остаточного діагнозу иммунопатологии, або висновку про ролі імунних порушень у патогенезі різних захворювань ми рекомендуємо проведення наступних заходів:

1-й етап.

Анамнез:

- Спадкова схильність до иммунопатологии

(Хронічні, генералізовані інфекції; аутоімунні та

алергічні захворювання, підвищена частота злоякісних

новоутворень, соматичні вади розвитку);

- Перенесені інфекції, гнійно-запальні процеси

(Частота, переважна локалізація);

- Несприятливі фактори зовнішнього середовища, робота і проживання

(Постійний контакт з хімічними речовинами, ліками,

біопрепаратами; вплив радіації, магнітного поля,

високих або низьких температур, постійних стресових

ситуацій);

- Перенесені інтоксикації, хірургічні втручання,

травми, порушення харчування;

- Тривала терапія: цитостатиками, променева і гормональна,

антибіотиками;

- Приналежність до груп ризику (наркоманія, статеві

перверсії, хронічний алкоголізм, куріння);

- Епізоди алергічних реакцій (сезонність, вік,

аллергизирующим фактор);

- Реакції на переливання крові та її продуктів;

- Патологія вагітності (безпліддя, викидні).

2-й етап.

Клінічне обстеження:

- Фізикальне обстеження органів і тканин імунної системи:

лімфатичних вузлів, селезінки, мигдаликів (лімфоаденопатія,

спленомегалія, тимомегалії, локальна або генералізована

гіпер-чи аплазія лімфовузлів, мигдаликів);

- Хронизация соматичного захворювання, лихоманка неясної

етіології, необ'ясмнімая втрата ваги, тривала діарея;

- Шкірні покриви (тургор, гнійничкові висипання, екзема,

дерматит, новоутворення);

- Бронхолегенева система (запальні, обструктивні

процеси, бронхоектази, фіброз);

- Слизові оболонки і пазухи (кандидоз, виразки, сухість,

запалення, гінгівіт, гайморит);

- Травна і видільна системи (запальні

процеси, дискінезія, гепатомегалія, патологія

жовчовивідних, сечостатевих шляхів);

- Нейроендокринна система (запальні процеси

центральної і периферичної нервової систем, ендокринопатії,

вади розвитку);

- Опорнодвигательного апарат (запальні процеси суглобів

і кісток, деструкції, порушення рухової функції);

- Серцево-судинна система (кровоточивість, запальні

процеси, атеросклероз, тромбоз);

- Типові клінічні прояви відомих

імунопатологічних синдромів, злоякісні

новоутворення.

3-й етап.

Лабораторне імунологічне обстеження:

а) Постановка тестів першого рівня:

- Визначення абсолютного і відносного числа лімфоцитів,

Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (CD4 + і CD8 +), В-лімфоцитів,

імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G, Ig A),

фагоцитозу нейтрофілів, загальної гемолітичної активності

сироватки;

б) Поглиблене імунологічне обстеження (тести другий

рівня):

- Оцінка активації (експресія активаційних маркерів, рівень

активованих лімфоцитів в крові);

- Оцінка проліферації лімфоцитів (реакція бласттрансформації

на різні мітогени, антигени), регуляторної активності;

- Дослідження ефекторних функції (природні кілери,

цитотоксичні Т-клітини, продукція і рецепція

иммуноцитокинов);

- Визначення рівня загального та специфічного Ig E;

- Серологічний аналіз (аутоантитіла до нуклеопротеїнів,

еритроцитів, інсуліну; ревматоїдний фактор та ін;

сироваткові антитіла до широко розповсюджені і вакцинальним

антигенів стафілокока, кишкової палички, дифтерії і т.д.;

імунні комплекси, моноклональні білки, окремі

компоненти комплементу, білки гострої фази,

раковоассоціірованние білки, иммуноцитокинов);

- Алергологічне обстеження (шкірні проби негайної і

сповільненої гіперчутливості, провокаційні проби,

загальний і специфічний Ig E та ін) за показаннями;

- Типування HLA антигенів, еритроцитарних антигенів;

- Імуногістохімічний аналіз біоптатів органів і тканин,

біологічних рідин (слини, змиву, спинномозкової

рідини).

Оцінку імунного статусу проводять з наступними ц е л я м і:

1. Детальне дослідження стану здоров'я.

2. Професійний відбір.

3. Контроль дії "факторів шкідливості".

4. Контроль цитостатичної, імуносупресивної і імуностимулюючої терапії.

5. Виявлення генетично опосередкованих дефектів імунної системи.

6. Гострі та хронічні інфекції різної етіології, в тому числі СНІД.

7. Аутоімунні, Імунокомплексні, алергічні хвороби.

8. Лімфопроліферативні та інші злоякісні новоутворення.

9. Різні захворювання, в патогенезі яких можливі імунні порушення.

10. Підготовка до великих оперативних втручань, великі травми, опіки, наслідки екстремальних воздейсвия, психоемоційний стрес.

11. Обстеження реципієнтів до і після трансплантації.

12. Стан до і після вакцинації в групах ризику.

Иммунопатологию

Імунопатологія - це порушення функціонування імунної системи, від недостатності до надлишкового реагування на екзо ендогенні антигени.

У 1982 році розроблена класифікація хвороб імунної системи. Хвороби, зумовлені патологією імунної системи підрозділені на такі групи (Петров Р.В., Ковальчук Л. В., Чередеев О.М., 1982):

1. Хвороби, викликані недостатністю імунної системи

- Імунодефіцити (первинні, вторинні, транзиторні).

2. Хвороби, зумовлені надмірним реагуванням імунної системи: аутоімунні, алергічні.

3. Інфекції імунної системи з безпосередньою локалізацією вірусу в лімфоцитах (СНІД, мононуклеоз та ін.)

4. Пухлини імунної системи - лімфогранулематоз, лімфоми, гострі та хронічні лейкози, лімфосаркома.

5. Хвороби імунних комплексів.

2.1 П о р в і ч н и е і м м у н о д е ф і ц і т и (в р про ж д е н н и е).

На сьогодні комітетом експертів ВООЗ охарактеризоване і диференційовано близько 22 форм первинних імунодефіцитів.

Захворювання зустрічаються рідко, але виявлення їх повинно проводитися інтенсивно, тому що такі діти можуть бути осередком поширення самих різних збудників на тлі пригнічення функції імунної системи.

Первинні імунодефіцити - це стани, при яких порушення імунних механізмів пов'язані з генетичним блоком (порок розвитку імунної системи).

У залежності від рівня ураження і локалізації дефекту розрізняють такі види первинних імунодефіцитів:

- Переважно гуморальні;

- Переважно клітинні;

- Комбіновані;

- Спадково обумовлені дефекти неспецифічних факторів захисту (фагоцитоз, система комплементу і т.д.).

Крім зазначеної класифікації існують й інші, в основу яких покладено генетичний блок розвитку (Петров Р.В., Лопухін Ю.М., 1974):

Блок 1 - Відсутні стовбурові клітини, тому організм практично беззахисний. Не утворюються ні Т-ні В-лімфоцити. Дитина приречений.

Блок 2 - Повне вимкнення клітинного імунітету. У таких пацієнтів часто виникають вірусні інфекції, що приводять їх до загибелі; у них в 1000 разів вище ризик розвитку пухлин; організм пацієнтів не відторгає чужий трансплантат.

Блок 3 - "Мовчить" гуморальний імунітет. Антитіла не виробляються. У хворих дітей виражена схильність до бактеріальних інфекцій.

Блок 4 - Знижено число В-лімфоцитів, які синтезують Ig G.

Блок 5 - Зменшено кількість В-лімфоцитів, які синтезують Ig A.

Блок 6 - Зачіпає процеси дозрівання і виходу Т-лімфоцитів в периферичні лімфоїдні органи і кров'яне русло. Поєднана патологія.

Частота вроджених форм імунодефіцитів коливається в широких межах і багато в чому залежить від труднощів діагностики і особливостей статистичного обліку цих захворювань у різних країнах:

- Гуморальна недостатність - 50-75%;

- Комбіновані дефекти - 10-25%;

- Дефекти фагоцитів - 10-12%;

- Дефекти клітинного імунітету - 5-10%;

- Дефекти білків комплементу - 1%.

2.1.1 П р е і м у щ е с т в е н н о г у м про р а л ь н и е і м м у н о д е ф і ц і т и

Вперше в 1952 році американський педіатр Брутон описав 8-річного хлопчика, який страждав різними інфекційними захворюваннями, який з 4-річного віку 14 разів хворів пневмонією, переніс отити, синусити, сепсис, менінгіт. При дослідженні в

сироватці крові не виявили антитіл.

Б о л е із зв и Б р у т о н а

Має рецесивний тип спадкування, зчеплений з Х-хромосомою, хворіють на неї тільки хлопчики. Захворювання також позначається як Х-зчеплена агаммаглобулінемія.

Зустрічається з частотою 1 випадок на 1 млн. Аналізуючи анамнез можна встановити, що перші ознаки захворювання з'являються починаючи з 7-8 місяців до 2-3 років. У дітей відзначається висока чутливість до кокової флори - стафілококів, пневмококів і

ін Однак зберігається стійкість до вірусних інфекцій (тому що клітинний імунітет не порушено).

Для хворих характерні бактеріальні інфекції, які протікають важко, часто рецидивують.

В анамнезі є вказівки також на часті гнійні кон'юнктивіти, фарингіти, отити, синусити, менінгіти, сепсис. У 30% випадків розвивається уповільнений болючий артрит, нагадує ревматоїдний, із стерильним випотом у порожнину одного з великих

суглобів (частіше колінний).

У 40% - виявляються алергічні реакції на антибіотики, з поєднанням бактеріальної інфекції і атопічний екземи, алергічного риніту, бронхіальної астми, тому що здатність синтезувати реагіни збережена.

У дітей старшого віку можуть розвиватися повільно прогресуючі неврологічні захворювання, що імітують "повільну" вірусну інфекцію. Процес супроводжується дерматоміозітоподобним синдромом з сильними набряками і навколосудинних

мононуклеарними інфільтратами. У цьому випадку захворювання закінчується смертю.

При об'єктивному огляді знаходять незвично маленькі гладкі мигдалини. Лімфатичні вузли невеликі, звичайно пальпуються. Селезінка не збільшена.

Особливо слід звернути увагу на той факт, що лімфовузли, печінка, селезінка не реагують збільшенням на запальний процес в організмі дитини. Це важливий діагностична ознака.

При патанатомическом дослідженні органів імунної системи відзначається, що більша частина лімфовузлів представлена ​​Т-залежної паракортикальній зоною, повністю відсутні вторинні фолікули. У селезінці виявляють дрібні фолікули без

зародкових центрів. Тимус в основному зберігає нормальний розмір і будову, але в деяких випадках відсутні тільця Гассаля.

Зміни в кишечнику: з слизової оболонки повністю зникають плазматичні клітини, хоча у нормі вони в підвищеній кількості. У зв'язку з цим спостерігаються порушення всмоктування, нерідко - хронічні ентерити. Часто виявляють абсцеси зі скупченням

лейкоцитів, які розпадаються в криптах кишки.

При лабораторному дослідженні в периферичної крові виявляється нормальна кількість лімфоцитів (у тканинах їх набагато менше норми). Зміст лейкоцитів - у межах норми або знижений. Часто виявляється нормо-або гіпохромна анемія.

Основа діагнозу базується на визначенні імуноглобулінів у сироватці крові. Можуть спостерігатися наступні зміни в иммунограмме:

- Концентрація Ig G знижена більш ніж в 10 разів;

- Концентрація Ig A та Ig M в 100 разів нижче норми (проте IgМ може бути в нормі або вище);

- Клітинний імунітет не страждає або подавлений в різного ступеня.

Додаткову інформацію можна отримати при рентгенологічному дослідженні хворого. На бічних рентгенівських знімках глотки тінь аденоїдів повністю відсутня.

Лікування - постійна замісна терапія імуноглобулінами. Введення препаратів імуноглобулінів внутрішньовенно 200-600 мг / кг на місяць.

Прогноз: якщо діагноз поставлений рано і своєчасно розпочати лікування, то прогноз сприятливий. Однак, коли є поєднання із злоякісною лімфомою, дерматомиозитом, ревматоїдний артрит - прогноз несприятливий.

Про б щ а я в а р і а б е л ь н а я і м м у зв про л о г і ч е з до а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (СТОДОЛА )

Це велика група станів з явно вираженою По-клітинною недостатністю і незначним дефектом Т-ланки.

Вперше описана в 1970 році. Цей синдром диференціюють з агамаглобулінемією, пов'язаної зі статтю (хвороба Брутона).

Звичайно початкова симптоматика СТОДОЛА з'являється в більш пізньому віці, ніж при хворобі Брутона. Уражаються діти і дорослі обох статей. Але клінічні симптоми можуть бути не відрізняються від хвороби Брутона.Основним відмінністю є присутність

В-лімфоцитів у периферичній крові.

У 1 / 4 частини хворих СТОДОЛА виражені такі симптоми на додаток до тих, що бувають при хворобі Брутона:

- Мальабсорбція з частим порушенням всмоктування вітаміну В12;

- У таких хворих майже завжди виявляють лямбліоз;

- Непереносимість лактози, дисахаридазная недостатність;

- Аномалії ворсинок тонкого кишечнику;

- Вузлувата лімфоїдна гіперплазія;

- В селезінці, легенях - множинні гранульоми без казеоза, причина яких неясна.

Виділяють СТОДОЛА двох типів:

а) з переважанням дефіциту антитіл (дефект гуморального імунітету);

б) з переважанням клітинно-опосередкованого дефіциту.

Початок СТОДОЛА частіше хронічне з переважним інфекційним ураженням верхніх дихальних шляхів. Часто виявляють спленомегалію і зовану лімфоаденопатию.

Таблиця 2.1

Найбільш поширена інфекційна патологія при СТОДОЛА

------------------------------ T ------------------- -------------

Збудники | Патологія

------------------------------+------------------- ----------

Бактерії | Середній отит, хронічна

Haemophilus influenzae | пневмонія, синусит, кон'юнк

Strept. pneumoniae | тівіт

Staphilococcus aureus |

Meningococcus |

Pseudomomas |

Mycoplasma | Пневмонія, хронічний бронхіт,

| Інфекції м'яких тканин, артрити,

| Інфекції мочевиделітельнойсіс-

| Теми

|

Віруси ЕСНО та інші | Енцефаліт, дерматоміозит,

артровіруси | ентеріти

Живі поліовакцини | Поліомієліт

Протозойні збудники Шлунково-кишкові інфекції,

Giardia lamblia | синдром мальабсорбції

-----------------------------+-------------------- ------------

("Тер.архів", 1992, N12, с.101)

При імунологічному дослідженні у хворих з СТОДОЛА виявляють зниження рівня Ig A, Ig G, Ig M, при цьому найчастіше виявляється нормальний вміст В-лімфоцитів і порушення Т-клітинної ланки (зниження числа Т-хелперів або підвищення супресорної

активності).

Лікування: замісна терапія імуноглобулінами; мієлопід та ін іммунокоррігирующие кошти.

Прогноз: перебіг захворювання частіше доброякісний, латентне; при пізній діагностиці та неадекватної терапії прогноз несприятливий.

І м м у н н и і д е ф е к т з г і п о г а м м а р л о м у л і н е м и ї ї, н е і т р про п е н і е ї , т р о м б о ц і т про п е н і е й і р е м о л і т и ч е з к о ї а н е м і е й (з підвищенням Ig M)

Як і при хворобі Брутона хворі відрізняються підвищеною чутливістю до інфекцій. Захворювання розвивається на 1-2 році життя і характеризується повторюваними піогенними ураженнями: тонзиліт, отит, пневмонія, шийні лімфаденіти. У

надалі можуть розвинутися аутоімунні захворювання, злоякісні хвороби нирок.

Захворювання може мати 2 клінічні форми:

1. Супроводжується поразкою тільки гуморального імунітету, нагадує хвороба Брутона і успадковується по Х-зчепленого рецесивним типом, хворіють хлопчики.

2. Починається в більш пізньому віці, має проградиентное перебіг. Чи не зчеплена з Х-хромосомою. Хворіють і хлопчики, і дівчатка; спадкування за аутосомнорецессівному типу.

Порушується і гуморальний, і клітинний імунітет (знижена РБТ, знижена гіперчутливість уповільненого типу).

Діагноз заснований на даних анамнезу, клініки, імунологічного дослідження. У иммунограмме виявляють різке підвищення вмісту Ig M в 16-100 разів, і вище; рівень Ig A, Ig G різко знижений.

Лікування: замісна терапія імуноглобулінами.

І з б і р а т е л ь н и й д е ф і ц т Ig M

Вкрай рідкісне захворювання з виключно важким перебігом бактеріальних інфекцій.

C і н д р о м у р о ж д е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т і Ig A

Ig A відрізняється від інших імуноглобулінів вмістом вуглеводів і сіалових кислот і здатністю створювати димери, тримери і навіть тетрамери. Розрізняють 2 варіанти молекул Ig A:

1. Сироватковий Ig A - завжди мономер;

2. Секреторний Ig A - об'єднується в 2, 3, 4 молекули, перш ніж стає складовою частиною секретів (слина, сльоза, молоко, секрети травного, дихального і сечовидільного трактів).

В освіті секреторного Ig A бере участь особлива білкова ланцюжок - J-ланцюг. Отже, це ціла система білків. Звідси - форми патології Ig A:

1) Загальна недостатність Ig A пов'язана з аномаліями синтезу мономеру Ig A. У результаті: знижений вміст і сироваткового і секреторного Ig A. Порушується і місцева, і загальна захист.

2) Дефект освіти секреторних молекул SIg A. Причиною може бути відсутність J-ланцюга, що веде до порушення місцевого імунітету.

3) Порушення синтезу сироваткового Ig A, коли плазмоцити виділяють лише секреторні форми Ig A і не секретують мономери Ig A.

Синдром вродженої загальної недостатності Ig A - sIg A - був вперше описаний J. Heremans в 1960 р.

Зустрічається з частотою у дітей 1:300 - 1:700, у дорослих 1:500 - 1:700.

Клінічні симптоми залежать від ступеня недостатності імуноглобулінів і можуть проявлятися у вигляді патології окремих органів і систем:

а) переважне ураження органів травного тракту - хронічний гастрит гіпертрофічного типу, виразковий і геморагічний коліт, ілеїт, афтозні і виразкові стоматити, целіакія, мальабсорбція, муковісцедоз; при цьому гістологічно

виявляється атрофія ворсинок кишечнику;

б) переважне ураження органів дихання - риніти, синусити, бронхіти, швидко приймають хронічний характер. Затяжні бронхопневмонії з виходом в бронхоектази і абсцеси легень;

в) алергічні захворювання - бронхіальна астма (при поєднанні Ig A-SIg A і підвищення Ig Е);

г) аутоімунні захворювання: ВКВ, РА, аутоімунний тиреоїдит, схильність до розвитку пухлин;

д) клінічно не виявляється.

При імунологічному дослідженні сироватки крові відзначається селективна недостатність Ig A. Слід зазначити, що у частини хворих виявляють антіIg A-антитіла (враховувати при переливанні цільної крові або плазми - ризик розвитку анафілактичного

шоку).

Лікування: коректори По-ланки імунітету.

Прогноз: перебіг захворювання в основному доброякісний.

З і н д р о м р і п о р і м м у зв про р л о м у л і н е м і і Е

Рідкісне захворювання, що супроводжується різким підвищенням Ig Е (від 2 до 40 000 ОД / мл).

Найбільш характерними клінічними проявами є: екзема, множинний фурункульоз шкіри з частими абсцесами, рецидивуючі інфекції органів дихання, часті отити, кератити, ураження слизової порожнини рота, септичні стани з

ураженням суглобів і внутрішніх органів. Абсцеси протікають без звичайних симптомів запалення, тобто холодні абсцеси. Хворих часто турбує шкірний свербіж, іноді відзначаються ознаки респіраторного аллергоза. Захворювання успадковується за

аутосомно-домінантним типом. Збудники: стафілокок, рідше стрептокок, пневмокок, гриби Cand. albicans.

У иммунограмме виявляють:

- Різке підвищення рівня Ig Е і Ig D;

- Т-і В-лімфоцити в нормі, РБТЛ знижена;

- Фагоцитоз в нормі.

У загальному аналізі крові еозинофілія. Шкірні проби з алергенами позитивні.

М е д л е н н и й і м м у н о л о г і ч е з до і і с т а р т (МИС-синдром)

Це уповільнене дозрівання імунної системи у грудних детей.Виявляется з 2-5-місячного віку у часто хворіючих дітей. Антитіла, передані матір'ю, до цього часу поступово елімінуються, а синтез власних антитіл ще не налагоджений. У результаті

виникає дефіцит антитіл - "природне імунодефіцитний стан" - МИС (повільний імунний старт).

Це фізіологічне явище, яке без медикаментозного лікування проходить до кінця другого року життя. У грудних дітей зустрічається з частотою 5-8%.

Перші 3 місяці життя високий рівень Ig G материнського походження утрудняє діагностику, але виявлення нормальних рівнів Ig A та Ig M фактично виключає скільки-небудь виражену гипогаммаглобулинемии.

Пальпація незмінених лімфатичних вузлів, а також візуальне визначення тонзіллярной тканини свідчить проти діагнозу гипогаммаглобулинемии.

Лікування симптоматичне.

2.1.2 К о м б і н і р о в а н н и е і м м у н о д е ф і ц і т и

Це найбільш складна група хворих як в клінічному, так і в діагностичному плані.

За даними Тімпнера і Нойхаус до 10% немовлят вмирають від ТКИН (важка комбінована імунна недостатність). При розтині новонароджених або мертвонароджених плодів форми ТКИН зустрічаються з частотою 2,5:1000 розтинів.

Причини ТКИН різноманітні, але найбільш важливі з них наступні:

1. Зрив диференціювання лімфоїдних клітин.

2. Порушення контакту Т-лімфоцитів з тимическим епітелієм.

3. Виборчий дефект Т-кілерів.

А п л о з і я р е т і к у л я р н і й т к а н і

Захворювання рідкісне, вперше описане в 1964 році.

У хворих з перших днів життя відзначається блювота і пронос. Відразу ж приєднуються інфекції з блискавичним перебігом. Хворі швидко гинуть. Лімфоїдні органи сильно змінені. У тимусі - повна відсутність лімфоцитів. У периферичної крові -

лейкопенія. Вогнища інфекції характеризуються некрозом.

А л і м ф п л о з і я "ш в е і ц а р з к о г о" т і-п а

Синдром описаний в 1950 році Тланцманом.

У хворих спостерігається повна картина імунологічної недостатності: клітинні і гуморальні механізми страждають однаковою мірою.

Захворювання проявляється в перші 2-3 місяці життя і характеризується злоякісним перебігом. Зупиняється ріст дитини, приєднуються інфекції. Найчастіше вражаються бронхолегеневі системи і шлунково-кишкового тракту. Характерні важкі бронхіти з болісними

нападами кашлю, який можна прийняти за коклюшний; діарея, незважаючи на догляд діти різко виснажені. Відзначаються поліморфні, короподібного висипання на шкірі, множинні некрози з запальною інфільтрацією. Нерідко в таких хворих розвиваються

сепсис, гнійний менінгіт, лімфоми, муковісцидоз, гіпотиреоїдизм, гемолітична анемія аутоімунна.

Етіологічними факторами можуть бути бактерії, віруси, гриби.

При патанатомическом дослідженні лімфоїдних органів виявляють гіпоплазію або аплазию тимуса, мигдалин, аденоїдів, пеєрових бляшок. Маса лімфоїдних органів менше норми у 5-10 разів.

Прогноз: несприятливий.

Т К І Н (важка комбінована імунна недостатність) з д е ф і ц т о м АДА (аденозіндезамінази)

Повна недостатність АДА виявляється у 30-50% дітей з ТКИН. У деяких випадках вдається довести зниження активності ферменту у гетерозиготних батьків хворих дітей. При недостатності АДА в клітинах накопичується аденозин, дезоксіаденозін,

цАМФ та АТФ. Частина модифікованих аденозіннуклеозідов екскретується з сечею і кількість цих метаболітів у сечі хворих в 4 рази вище, ніж у здорових дітей. Накопичення в крові продуктів метаболізму пурину призводить до пригнічення ряду ферментів

(Рібонуклеотідредуктаза), що беруть участь в утворенні проміжних сполук, необхідних для синтезу ДНК. При цьому зупиняються процеси проліферації і диференціювання тимических лімфоцитів. У хворих порушуються Т-клітинні механізми імунної

захисту. Повний дефіцит АДА є летальним. Діти з такою формою імунної патології живуть не більше року. Описано випадки неповного дефіциту, часткової недостатності ферменту.

Основним клінічним проявом є порушення формування хряща довгих трубчастих кісток, в результаті чого відбувається зупинка росту кісток та їх вкорочення.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють різкі зміни лімфіодной тканини. Так, вилочкова залоза значно зменшена в розмірах, кіркова і мозкова речовини невиразні і різко збіднені лімфоцитами. Є тільця Гассаля.

Лікування не розроблено.

Прогноз: несприятливий.

З і н д р о м Л у і-Б а р (атаксія-телеангіектазії)

Успадковується по аутосомно-рецесивним типом. З однаковою частотою зустрічається у хлопчиків і дівчаток. Частота серед населення поки точно не встановлена.

При синдромі Луї-Бар має місце ураження ЦНС, лімфоїдної та ендокринної систем, шкіри, слизових оболонок, шлунково-кишкового тракту.

У 35-45% хворих - розумове відставання. Загальмованість, адинамія, зниження пам'яті й уваги, зниження працездатності, обмеженість інтересів.

Захворювання починається в ранньому віці, але диагносцируется в 5-7 років. У перші місяці життя у хворих дітей виявляють ознаки імунологічної недостатності, а саме: схильність до респіраторних інфекцій, часті ураження бронхолегеневої

системи, пиодермию, отит, пієлонефрит, синусит, кон'юнктивіт.

У результаті численних інфекцій діти ростуть ослабленими, хворобливими, відстають у фізичному розвитку.

Одним з патогномонічних симптомів є розширення дрібних судин (телеангіектазії) на кон'юнктиві очних яблук. Телеангіектазії можуть бути також локалізовані на повіках, вушних раковинах, вилицях, носі, шиї, кінцівках, ліктьових суглобах і

підколінних ямках, навіть на м'якій оболонці мозку, в мозочку і підкоркових гангліях.

Іншим патогномонічним симптомом є атаксія. У хворих дітей відзначаються нестійка хода, незручні і невпевнені руху, часті падіння. Атаксія найбільш чітко проявляється у віці півтора-двох років, коли діти починають ходити.

При виконанні пальценосовой і п'яткової-колінної проб спостерігається інтенціонное тремтіння.

Відзначаються розлади мови: невиразна, уповільнена, з елементами скандування. Поразка підкіркових ядер виражається в появі гіперкінезів, гримас.

Поза хворої дитини своєрідна: голова і плечі опущені, ноги зігнуті в колінних суглобах, руки трохи зігнуті в ліктьових суглобах, ротировался назовні. Хворі малорухливі, з бідною мімікою (амимия); вражає застиглий "скляний" погляд

дитини.

У 50% випадків є порушення функції черепних нервів. Частіше виявляються розлади окорухового, відвідного нервів, зорового, трійчастого, лицьового і язикоглоткового.

Шкіра - суха, тонка, шорстка, легко ранима. На ній поступово утворюються тріщини, особливо в кутках губ. Цьому сприяє підвищена саливация. Часто має місце екзема. На обличчі, шиї, рідше на долонях і стопах виявляють фолікулярний

кератоз, що надає дітям вигляд "дідів". На обличчі, тулубі можуть бути плями кольору кави з молоком.

Нігті шаруваті, характерний неправильний ріст і підвищена їх ламкість. Практично у всіх хворих відзначаються дефекти ясен і зубів (сірий колір емалі, множинний карієс).

Відзначаються ознаки порушення пігментного обміну у вигляді ділянок депігментації на шкірі, ранньої сивини. Можливо облисіння.

Лімфоїдні органи: гіпоплазія тимуса, зменшені в розмірах селезінка, мигдалики, лімфатичні вузли, аденоїди.

Імунодефіцит при синдромі Луї-Бар супроводжується розвитком пухлин, в основному лімфоїдного походження (лімфоми, лімфосаркоми, ретикулосаркомі).

При дослідженні імунного статусу можна виділити 4 типи імунограм:

- 42% - дефіцит клітинної ланки;

- 35% - клітинне + гуморальну ланку;

- 13,5% - нормальні імунні реакції;

- 10% - гуморальна недостатність.

Лікування: комплексне, що включає замісну терапію гормонами тимуса, імуноглобулінами.

Прогноз: несприятливий. Хворі рідко доживають до 20 років (хоча є дані про виживання до 40 років).

З і н д р о м В і з к о т т а-О л д р і ч а (екзема, тромбоцитопенія)

Спадкування рецесивне, зчеплене з Х-хромосомою, хворіють тільки хлопчики. Зустрічається з частотою 1:1 млн. Час появи перших симптомів у дитини коливається від місяця з дня народження до півтора років життя.

Основними проявами захворювання є:

- Атопічний дерматит;

- Геморагічний синдром;

- Бактеріальна інфекція шкіри і слизових з хвилеподібним перебігом (піодермія, фурункульоз, риніт, синусит, бронхіт і т.д.);

- Надалі виникають аутоімунні захворювання (орхіт, увеїт, гломерулонефрит).

Диференціальний діагноз слід проводити з ідіопатичною тромбоцитопенічній пурпурою.

У иммунограмме спостерігається зниження рівня сироваткових IgM, IgG, і підвищення IgA, IgE. Показники РБТЛ знижені.

Лікування: коректори Т-і В-ланки імунітету.

Прогноз частіше несприятливий через схильність до некупирующемся кровотеч (носовою, нирковим, кишковим, легеневим) і до високої частоти розвитку пухлин (лімфолейкози і т.д.).

З невідомих причин у частини хворих з віком симптоматика слабшає, але зберігається тромбоцитопенія.

2.1.3 П р е і м у щ е с т в е н н о к л е т о ч н и е і м м у н о д е ф і ц і т и

З і н д р о м Д і-Д ж о р д ж і (гіпо-, аплазія тимуса)

Етіологія до цих пір невідома. Найчастіше зустрічаються спорадичні випадки. Якщо має місце сімейний випадок, то передбачається аутосомно-рецесивний тип спадкування.

Цікаво відзначити той факт, що вік матерів хворих дітей перевищував 30 років. Не виключається екологічний чинник, який діє в критичний період розвитку ембріона, коли з II-III глоткових кишень формуються тимус, щитовидна і Паращитовидні

залози. Дефіцити функції цих трьох залоз відображені у строкатій клінічній картині.

Самий ранній симптом - судомний (зниження Са + +). Судоми можуть бути причиною ранньої смерті дитини. У більшості випадків є пороки розвитку серцево-судинної системи. Частіше виявляється розгорнута в праву сторону дуга аорти як при

тетраде Фалло. При зовнішньому огляді в період новонародженості у дитини виявляють гіпертелоризм, гіпогнатію, маленький рот, антімонголоідний розріз очей, неправильно сформовані і низько посаджені вуха.

Найчастіше у дитини є й інші вади розвитку: атрезія стравоходу, вади розвитку нирок і сечоводів, порожнистих вен.

Основною причиною ранньої загибелі дітей є важко протікають бактеріальні інфекції: некротичні пневмонії, коліт, піодермія, пієлонефрит, сепсис.

При імунологічному дослідженні можна встановити різке зниження реакцій клітинного імунітету і нормальний рівень сироваткових Ig G, М, А; Ig Е може бути підвищений.

Якщо дитина вижила до 5-річного віку, то з невідомих причин Т-клітинний імунодефіцит нівелюється.

При гістологічному дослідженні лімфоїдних органів виявляють спустошення Т-залежних зон в селезінці та лімфовузлах, гіпо-чи аплазию тимуса.

Лікування: розроблені різні методики з пересадки комплексу тимус-грудина; замісна терапія гормонами тимуса; симптоматична терапія.

Прогноз: частіше несприятливий.

2.1.4 У р про ж д е н н и е д е ф е к т и ф а р про ц т а р н о й а к т і в н о с т і н е і т р о х и л о в

На сьогоднішній день прийнято виділяти 2 групи дефектів:

1. Порушення міграції (хемотаксису нейтрофілів)

2. Порушення перетравлює здібності фагоцитів.

Основними причинами дефектів міграції можуть бути порушення продукції хемоаттрактантов, пошкодження самих нейтрофілів.

У новонароджених нерідкі випадки розладів системи фагоціцітов, тому що здатність лейкоцитів відповідати на вплив хемоаттрактантов у них в 4 рази нижче, ніж у дорослих. Особливо помітні ці порушення до двох-трьох років. У клініці переважають

симптоми піогенні інфекцій шкіри, слизових, органів дихання (пневмонії, абсцеси, гнійні плеврити, емпієми); практично у всіх хворих виникають отити, часто уражені печінка, нирки, кісткова система. У багатьох дітей виявляють захворювання пародонту і

множинний карієс.

Х р о н і ч е з до а я р р а н у л е м а т о з н а я б о л е із зв ь (ХГБ).

Прикладом патології перетравлює здібності фагоцитів є хронічна гранульоматозна хвороба (ХГБ). В її основі лежить спадковий дефіцит нейтрофілів, не здатних генерувати Н2О2 та інші активні радикали. Характер успадкування,

ймовірно, аутосомно-рецесивний.

ХГБ може проявитися вперше як в ранньому віці, так і в дорослому стані.

В основі клінічної діагностики лежить виявлення численних запальних вогнищ як в шкірі, так і в будь-якому іншому органі. Найчастіше уражаються легені, де розвивається затяжний гнійно-продуктивний процес, супроводжуваний розвитком

рубцевої сполучної тканини. Картина в легенях - "інкапсульовані пневмонії", що ускладнюється абсцедированием і емпієма плеври.

Запальні гранульоми і абсцеси можуть виникати у будь-якому органі, причому вони мають виражену тенденцію до злиття.

При об'єктивному огляді хворого одним з ранніх ознак ХГБ є гнійничкові інфільтрати в шкірі і екзематозний дерматит з типовою локалізацією навколо рота, вух, носа. Гепатоспленомегалія, збільшення лімфовузлів спостерігаються при

прогресуванні захворювання. Частий ознака - це зміни в кістках у вигляді остеомієлітів дрібних кісток. Нерідко гранулемтозний процес призводить до потовщення кісток, надаючи їм вигляд "роздутих".

ХГБ - це хвороба парадоксів. Збудники інфекції - малопатогенние мікроорганізми: стафілококи, E. coli, протей, Candida alb., тоді як патогенні - стрептококи, менінгококи і т.д. - Фагоцитами хворих руйнуються.

Лабораторно: лейкоцитоз, анемія, підвищення ШОЕ.

У иммунограмме: порушення фагоцитозу, підвищення рівня сироваткових IgА, IgМ, IgG.

Лікування: симптоматичне.

З і н д р о м Ч е д і а к а-Х і г а з і

Описано в 1943 році. Причини: порушення рухливості фагоцитів і патологія дегрануляції.

Основними клінічними симптомами є: альбінізм (частковий, гіпопігментація, повний) шкіри, волосся, очей. Шкіра пацієнтів дуже чутлива до сонячних променів. Відзначаються світлобоязнь, зменшення сльозовиділення, ністагм, помутніння рогівки,

ін'єкція судин, знебарвлення райдужної оболонки.

Нерідко виявляють спленомегалію за рахунок підвищення швидкості руйнування лейкоцитів. Підвищення кровоточивості. У більшості випадків у дітей загальмовано психічний розвиток. Як і при інших вроджених ВД різко підвищена сприйнятливість до бактеріальних

інфекцій.

У загальному аналізі крові виявляється гранулоцитопенія.

У иммунограмме - дефект фагоцитозу. Одна з особливостей: дефіцит природних кілерів.

Лікування: симптоматичне.

Прогноз: для життя несприятливий. Тривалість життя дитини не більше 7 років. Причиною загибелі є рано виникають пухлини - лімфоми або важкі бактеріальні інфекції.

2.1.5 П р е д в а р і т і л ь н и і д і а г н о з в р про ж д е н н и х і м м у н о д е ф і ц і т про в .

Діти частіше народжуються без видимих ​​дефектів розвитку.

Через 1,5-2-4 місяці, а іноді раніше, з'являються перші симптоми захворювання, що вказують на певну імунологічну недостатність:

1. У дітей починаються нерівномірні, нез'ясовні підйоми температури, з'являється схильність до тяжких інфекцій, причому захворювання скоро переходить в хронічну форму.

2. Молочниця порожнини рота і глотки, майже не піддається терапії.

3. Характерна тріада: гнійний отит, синусит, бронхіт (бронхопневмонія); нерідко сепсис.

4. Сімейний анамнез:

а) неясні випадки смерті новонароджених і грудних дітей;

б) наявність кровноспоріднених шлюбів;

в) аборти;

г) наявність у сім'ї ряду захворювань: алергія (до молока і т.д.), колагенози (ВКВ, РА), ендокринопатії (цукровий діабет, Аддисонова хвороба), захворювання крові (аутоімунна гемолітична анемія), злоякісні пухлини (лімфоми, саркоми, хвороба

Ходжкіна).

5. Аналіз тривалості, повторюваності та локалізації інфекцій.

6. Незвичайні реакції на щеплення живими вакцинами (генералізований туберкульоз після БЦЖ).

Основні показники імунного статусу при синдромах вроджених імунодефіцитів (див. дод. Табл.2.2).

2.2 У т о р і ч н и е (п р і б р е т е н н и е) і м м у зв про д е ф і ц і т и.

Розвиток клінічної імунології в останні два десятиліття призвело до накопичення величезного матеріалу з оцінки імунного статусу при різних захворюваннях. Досить широко в практиці охорони здоров'я став застосовуватися термін вторинні

імунодефіцити. У більшості випадків до вторинним імунодефіцитів відносять ті стани і захворювання, при яких має місце зниження показників імунограми.

У той же час при наявності клінічних симптомів імунодефіциту відхилень у иммунограмме може і не бути, і навіть навпаки, відзначається гіперактивація окремих ланок імунної системи. Все це вказує на великі труднощі в інтерпретації

імунограми і вимагає зваженого підходу до вирішення цього завдання з урахуванням всієї сукупності клініко-імунологічних, анамнестичних, генетичних та інших даних.

На сьогоднішній день немає єдиної уніфікованої класифікації вторинних імунодефіцитів і остаточно не сформульовані клініко-лабораторні критерії діагностики.

Вторинний імунодефіцит - це не нозологічна форма, а патогенетична характеристика тих хвороб-масок, які будуть служити для клінічного імунолога відображенням порушень у тому чи іншому ланці імунної системи. Більше підходить термін

набутий (але не плутати зі СНІДом). На відміну від первинних імунодефіцитів при набутих формах відсутні добре окреслені синдроми. Як правило вони протікають у формі станів при розвитку захворювань людини. Генез їх самий

різноманітний. Але виявлення імунодефіцитного стану нерідко є вирішальним для лікування основного захворювання та попередження ускладнень (наприклад, після важкої операції, психоемоційного шоку, і т.п.).

Вторинний імунодефіцит - це набутий клініко-імунологічний синдром, який характеризується зниженням активності ефекторних ланок імунної системи, неспецифічних факторів захисту і є чинником ризику хронічних запальних,

аутоімунних, алергічних захворювань та пухлинного росту (Ширинський В.С. та ін, 1994). Передбачається спочатку нормально існуючі іммуннние функції, які придушуються під впливом різних факторів.

Для впорядкування постановки імунологічного діагнозу слід вважати доцільним спроби класифікувати вторинний імунодефіцит.

2.2.1 Про з зв про в зв и е п р і із н а к і в т о р і ч н и х і м м у н о д е ф і ц і т про в

Виділяють істинні і транзиторні вторинні імунодефіцити.

Для справжніх вторинних імунодефіцитів характерно:

1. відсутність генетичного дефекту розвитку імунної

системи;

2. виникнення імунодефіциту на тлі раніше

нормально функціонувала імунної системи в

зв'язку із захворюванням, впливом несприятливих

фізичних і біологічних факторів;

3. Збереження стійкої иммуномодуляции після

усунення причини її виникнення;

4. поєднання декількох клінічних проявів ВИД у

хворого;

5. в иммунограмме мають місце зміни,

зачіпають різні ланки імунної системи;

6. наявність ефекту імунокорегуючої терапії.

Транзиторні вторинні імунодефіцити - це зміни в імунному статусі, що виникають при різних впливах та хвороб і спонтанно зникають при усуненні причини виникнення.

Нами апробовано варіант класифікації, складеної в традиційному стилі з виділенням типу, тяжкості та перебігу імунодефіциту. Використання цієї класифікації в практиці дозволяє вирішувати питання постановки імунологічного діагнозу, що, в свою

чергу, сприяє цілеспрямованої імунотерапії виявленого дефекту.

К л а с з і ф і к а ц і я в т о р і ч н и х і м м у н о д е ф і ц і т про в

I. За типом:

- Порушення Т-клітинної ланки імунітету;

- Порушення гуморального (В-ланки) імунітету;

- Порушення ефекторних чинників;

- Комбіновані дефекти.

II. За перебігом:

- Гострий імунодефіцит, що розвивається наслідок гострих патологічних процесів і впливів (інфекції, травми, інтоксикації і т.д.);

- Хронічний імунодефіцит, що виникає внаслідок довготривалих патологічних процесів (хронічні гнійно-запальні захворювання, аутоімунні порушення, пухлини, персистуючі інфекції і т.д.).

III. За поширеністю:

- Імунодефіцит з переважним ураженням місцевих імунних механізмів (слизової, шкіри, тощо), так звані "місцевий" імунодефіцит;

- Системний імунодефіцит.

IV. По тяжкості: легкий, середньотяжкі, важкий.

Тяжкість імунодефіциту обумовлена ​​ступенем клінічних проявів та рівнем відхилення показників імунограми від середньостатистичних норм.

2.2.2 Про з зв про в зв и е п р и ч і н и в т о р і ч н и х і м м у н о д е ф і ц і т про в.

"М е с т н и е" імунодефіцити виникають на тлі патології бар'єрних тканин (шкіра, слизові оболонки), найчастіше внаслідок запального процесу. У внутрішніх органах пошкодження місцевих імунокомпетентних клітин і утруднення надходження

лімфоцитів, фагоцитів, антитіл з крові може відбуватися внаслідок порушення мікроциркуляції, ацидозу і т.п. (Вогралік М.В. та ін, 1991).

Такі імунодефіцити мають місце у хворих з ХНЗЛ, ареактивном поточними ранами і опіками, а також при станах тканин, описуваних онкологами як передракові: хронічний запальний процес, рубці, довго незагойні трофічні виразки

і т.д. У цих випадках місцеве порушення мікросередовища призводить до зміни функціонування імунокомпетентних клітин і до малігнізації.

З і с т е м н и е і м м у н о д е ф і ц і т и.

Причини виникнення (за даними ВООЗ):

1. Протозойні й глистні інвазії (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, тріхініллез, аскаридоз і т.д.).

2. Бактеріальні інфекції: туберкульоз, стафілококова, пневмококова, менінгококова інфекції, сифіліс та ін

3. Вірусні інфекції:

а) гострі: кір, краснуха, грип, паротит, вітряна віспа, гепатит, герпес та ін;

б) персистуючі: хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД, та ін;

в) вроджені: цитомегалія, краснуха.

4. Порушення харчування: білково-калорійна недостатність, дефіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів (А, С, Е, фолієвої кислоти), виснаження, кахексія, втрата білка через кишечник, нирки, вроджених порушеннях метаболізму, ожирінні й ін

5. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

6. Аутоімунні захворювання.

7. Стани, що призводять до втрати імунокомпетентних клітин

і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, нефрити).

8. Екзогенні та ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет).

9. Імунодефіцит після різних впливів:

а) фізичних (променева дія, НВЧ та інших);

б) хімічних (імунодепресанти, кортикостероїди, наркотики ін ліки, гербіциди, пестициди тощо).

10. Імунодефіцит внаслідок порушення нейрогормональної регуляції. Різноманітні стресові впливи (важка травма, опіки, масивні кровотечі, операції, спортивні перевантаження, психічні травми тощо) викликають однотипну реакцію

організму, що виражається, зокрема, в підвищеному виробленні АКТГ і кортикостероїдів. Це, у свою чергу, призводить до атрофії тимуса. При цьому вражається насамперед Т-ланку імунітету.

11. "Природні" імунодефіцити, що виникають в періоди фізіологічних змін в імунній системі: ранній дитячий вік, старечий вік, вагітність.

Вікова інволюція тимуса починається після статевого дозрівання. Фактично всі люди більш-менш рано (в інтервалі 30-70 років) стають імунними хворими, причому сам розвиток процесу старіння і супутніх йому хвороб (аутоаллергия,

пухлини) значною мірою пов'язують з порушенням функції імунної системи.

2.2.3 До л і н і ч е з до і е п р о я в л е н і я в т о р і ч н и х і м м у н о д е ф і ц і т о в (хвороби -маски)

Чи можна за клінічними проявами імовірно судити про наявність того чи іншого дефекту в імунній системі? Пошук відповіді на це питання є одним з найважливіших у клінічній імунології, так як дає можливість етіопатогенетичної

підходу до діагностики і терапії вторинних імунодефіцитів.

Переважно Т-к л е т о ч н и і імунодефіцит можна запідозрити при наявності у хворого:

- Частих вірусних інфекцій (ГРВІ не менше 4 разів на рік у дорослого та 6 разів у дитини);

- Герпетична інфекція, цитомегаловірусна, хронічна персистуюча вірусна інфекція та ін;

- Кандидоз (локальні та генералізовані форми);

- Глибокі мікози;

- Глистні інвазії;

- Стан після трансплантації кісткового мозку або переливання крові та лейкоцитарної суспензії (РТПХ з розвитком алопеції і еритродермії);

- Клініка вроджених Т-клітинних дефіцитів;

- СНІД;

- Аутоімунна патологія;

- Алергічні захворювання.

Переважно У-к л е т о ч н и й (р у м о р а л ь н и й) імунодефіцит можна запідозрити при наявності у хворого:

- Хронічних, рецидивуючих бактеріальних інфекцій (стафілококових, стрептококових, пневмококових та ін), не піддаються традиційній терапії;

- Персистуючої гіперплазії лімфатичних вузлів або їх гіпоплазії.

Д е ф е к т и ф а р про ц т о з а можуть бути запідозрені при наявності у хворого:

- Рецидивуючих абсцесів різних локалізацій (дефект киллинга бактерій);

- Локальних бактеріальних інфекціях (порушення хемотаксису).

Д л я а к т і в н о г о в и я в л е н і я хворих важливе значення має аналіз даних анамнезу. Аналізуючи анамнез хворого, слід спробувати знайти причину возікновенія імунодефіциту і скласти попередній висновок про наявність

дефекту в тому чи іншому ланці імунної системи.

Найчастіше хворі з набутим імунодефіцитом, що виявляється у вигляді інфекційного синдрому, можуть досить чітко визначити терміни його виникнення. У цих випадках вони вказують, що порушення в стані здоров'я виникли у них після

стресу, важкого захворювання, опромінення, перевантажень і т.д.

Як причини імунодефіциту можуть бути також професійні шкідливості: вплив хімікатів, канцерогенних речовин, опромінення, контакт з гербіцидами, НВЧ та інших; зловживання алкоголем, куріння, застосування наркотиків.

З'ясування причини імунодефіциту дуже важливо, тому що якщо вона продовжує діяти, то розраховувати на успіх проведеної імунотерапії не доводиться. Слід зробити все можливе, щоб спробувати усунути або, принаймні, зменшити

ступінь впливу несприятливого чинника. Якщо в якості причини імунодефіциту лікар-імунолог виявив важку соматичну патологію, то імунотерапію треба проводити спільно з лікарем-терапевтом.

Ретельний аналіз анамнезу (сімейного, професійного, перенесених захворювань) дозволяє зробити попередній висновок про поразку Т-клітинного, гуморального ланки імунітету або ефекторних факторів імунної системи.

Аналізуючи сімейний анамнез, слід з'ясувати наявність иммунопатологии у родичів: злоякісних новоутворень; аутоімунних і алергічних захворювань; хронічно протікають гнійно-запальних хвороб, не піддаються традиційній

терапії; вроджених вад; малої тривалості життя, не обумовленої випадковими причинами.

Найбільш важливий момент - це аналіз переліку перенесених захворювань. У цьому сенсі важливо спиратися на знання хвороб-масок імунодефіциту. Вказівки в анамнезі на вірусні інфекції, грибкові ураження, наявність аутоімунної патології,

онкозахворювань дають підставу думати про можливі порушення в Т-клітинній ланці імунітету.

У той же час, якщо у хворого відзначається цілий ряд перенесених бактеріальних інфекцій (сепсис, остеомієліт, бактеріальні пневмонії, ангіни, аднексит тощо), то швидше за все можна припустити порушення гуморальної ланки імунітету.

У тих випадках, коли у хворого є дані про перенесені ним хворобах-масках як Т-клітинного, так і гуморального імунітету, то передбачається комбінований тип ураження імунної системи.

Досить важко, скоріше неможливо, клінічно диференціювати хвороби-маски гуморальної недостатності і порушень фагоцитозу. Як у тому, так і в іншому випадку у хворих на перший план виходять захворювання бактеріальної природи. Вирішальним з'явиться

дослідження імунного статусу.

Наступним етапом активного виявлення імунодефіциту є клінічне обстеження хворого. Оскільки вторинний імунодефіцит - це не нозологічна форма, то специфічних симптомів не має. Тим не менш, при огляді хворого слід

провести оцінку лімфатичних вузлів, селезінки, тимуса. Виявлення гіперплазії лімфоїдних органів або, навпаки, їх гіпоплазія свідчить про иммунопатологии.

Важливо дослідити стан шкірних покривів, слизових, оскільки при багатьох імунопатологічних станах є ознаки їх ураження (атопічний дерматит, ВКВ, герпес, абсцеси, фурункули і т.д.).

Об'єктивний огляд хворого повинен проводитися посистемний, ретельно, маючи на меті виявлення ознак ураження не тільки імунної системи, але й інших органів і систем.

При підозрою на вторинний імунодефіцит необхідно провести хоча б мінімум додаткових лабораторних досліджень:

- Загальний аналіз крові (лейкопенія, лімфопенія, моноцитопенія, моноцитоз, еозинофілія, моноцитоз і ін);

- Зниження загального рівня комплементу;

- Гіпогамаглобулінемія;

- Протеїнурія;

- Зменшення або відсутність тіні тимусу на рентгенограмі.

Вибір імунологічних тестів дослідження проводить лікар імунолог-алерголог з урахуванням передбачуваних їм дефектів в імунній системі. При необхідності призначається імунологічний моніторинг.

2.2.4 До л і н і к о-і м м у зв про л о г і ч е з до про е з а к л ю ч е н і е.

Його видає лікар клініцист імунолог-алерголог на підставі сукупності перерахованих вище клінічних та імунологічних даних. У разі виявлення вторинної імунної недостатності слід вказати її причину.

Обов'язковим компонентом ув'язнення є рекомендації з лікування хворого.

Імунокорекції, Иммунореабилитация

У середині 80-х років ХХ століття в клінічній імунології виник новий напрям наукових досліджень, що отримало назву - иммунореабилитация (Петров Р.В., 1984, 1988, Сепиашвили Р.І., 1984, 1989, 1991, 1993).

Під імунореабілітації мається на увазі повне відновлення здатності імунної системи здійснювати захисні та регуляторні функції, тобто приведення показників імунної системи до вихідного, характерного для хворого рівня, і ліквідація

клінічних проявів иммунопатологии. На сьогоднішній день основними принципами імунореабілітації є (Сепиашвили Р.І., 1993):

1. Відновлення порушеного імунного гомеостазу організму, нормалізація імунологічних параметрів і одужання хворого (при гострому перебігу хвороби) або досягнення стійкої ремісії процесу (при хронічних формах).

2. Строки початку імунореабілітації - з моменту встановлення імунної патології (в деяких випадках передбачуваної імунної недостатності) і встановлення клінічного діагнозу з урахуванням всіх особливостей прояви основного захворювання, його

ускладнень та супутньої патології.

3. Індивідуальний підхід.

4. Комплексна иммунореабилитация: поєднання лікарських імуномодуляторів з фізіотерапевтичними і курортними факторами впливу.

5. Безперервність і наступність на всіх етапах імунореабілітації:

а) імунологічне відділення лікарні;

б) санаторій або реабілітаційний центр імунологічного профілю;

в) кабінет лікаря імунолога-алерголога в поліклініці за місцем проживання.

Постійне динамічне спостереження за хворим і імунологічний моніторинг є обов'язковими умовами імунореабілітації.

Таким чином, в комплекс імунореабілітаційного заходів входить реконструктивне, медикаментозне, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне відновлення порушень імунної системи.

Критеріями ефективності імунореабілітації є:

- Уповільнення прогресування патологічного процесу;

- Скорочення термінів лікування захворювання;

- Зменшення кількості рецидивів;

- Подовження ремісії або повне відновлення здоров'я та працездатності хворих.

Лікар-імунолог, працюючи з хворим, обов'язково повинен скласти п л а н і м м у зв про р е а б і л і т а ц і і. У ньому слід передбачити ряд положень: по-перше, лікування має бути суворо індивідуальний характер, по-друге, воно повинно починатися

з усунення причини, що викликала імунодефіцит (якщо це екзогенний чинник, який можна усунути), або з лікування основного захворювання. Останнє слід проводити спільно з терапевтом або педіатром, по-третє, терапія повинна носити поетапний

характер, переслідуючи мету відновлення окремих ланок імунної системи; необхідний лабораторний контроль і моніторинг імунного статусу, по-четверте, лікування носить тривалий (місяці, роки) характер і складається з базисної терапії з переходом на

підтримуючі курси.

В і д и в о з д і ї с т в і я н а і м м у зв зв у ю з і с т е м у:

- Імуностимуляції - посилення функції ослабленого ланки імунітету;

- Иммуномодуляция - стимуляція або придушення імунної відповіді в залежності від дози лікувального препарату;

- Імуносупресія - придушення імунної відповіді імунодепресантами або іонізуючим випромінюванням.

Вибір імунотерапевтичних засобів повинен бути обгрунтований конкретними змінами імунного статусу хворого і клінічними проявами иммунопатологии. Призначаються для лікування кошти доцільно випробувати в тестах in vitro (Е-РОК, РГМЛ),

що дасть можливість прогнозувати ефект клінічного застосування. Однак не завжди відзначається чіткий паралелізм клінічного ефекту і результатів випробування in vitro. У більшості випадків лише пробне лікування дозволяє оцінити ефективність

програми імунореабілітації у конкретного пацієнта і, при необхідності, внести своєчасні корективи в розроблену програму.

3.1 П е р е ч е н ь м е т о д о в і з р е д с т в у о з д і ї с т в і я на і м м ун н ую с і с т е м у.

В даний час у клінічній імунології є ряд методів і засобів впливу на імунну систему.

І м м у н н а я і н ж е н е р і я:

1) трансплантація кісткового мозку; тимуса; кісткового мозку, тимусу і грудини; ембріональнoй печінки;

2) іммуноглобулінотерапія;

3) екстракорпоральні методи: іммуносорбція, гемосорбція.

Г о р м о н и і м е д і а т о р и і м м у с н о ї с і т м и:

1) гормони тимуса;

2) мієлопептидів (мієлопід);

3) інтерферони;

4) інтерлейкіни (ІЛ-2 та інших);

5) інші біологічно активні молекули.

Ф а р м а к о л о г і ч е з до і е з р е д с т в а:

1) синтетичні (левамізол, диуцифон, Ізопринозин);

2) імуностимулятори природного походження (вакцини, ендотоксини);

3) препарати неспецифічної дії.

Із зазначених методів і засобів впливу на імунну систему ми зупинимося лише на медикаментозних препаратах. Слід зазначити, що в більшості випадків лікарські засоби надають комплексний вплив на різні ланки імунної

системи. Тому поділ препаратів на групи за переважного впливу на окремі ланки імунної системи досить умовно. Частина з них використовується саме як препарати комбінованої дії.

3.1.1 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц й п р е і м у щ е с т в е н н о Т- к л е т о ч н і й н е д о с т а т о ч н о с т і.

З великої кількості методів і засобів впливу на Т-клітинну ланку імунітету ми обмежимося переліком наступних препаратів, широко застосовуваних у повсякденній практиці.

1. Препарати тимуса.

- Тимозин - комплекс термостабільних поліпептидів,

м.м. 1-15 кД. Виділено з тимусу теляти.

- Тактивина - комплекс поліпептидів. Виокрем з тимусу

різних тварин.

- Тималін - комплекс пептидів. Отримано з тимусу

великої рогатої худоби.

- Тімоптін - суміш термостабільних поліпептидів з

тимуса ссавців.

- Тімомодулін - пептиди з м.м. 1-10 кД. Кислий лізат

тимусу теляти.

- Тімостімулін - комплекс термостабільних

недіалізіруемих поліпептидів. Виділено

з тимуса.

- Тімопоетіна з трьома - поліпептид з 49 амінокислотних

фрагментами залишків, м.м. 5562 Д. Виділено

(ТР-3, ТР4, ТР5) з бичачого тимуса. Фрагменти

трипептид, тетрапептід,

пентапептід.

- Вілозен - низькомолекулярний небілковий діалізат

(Нуклеозид). Отримано з тимусу молодняка

великої рогатої худоби.

- Тимуліну - тимическим сироватковий фактор,

містить цинк.

- Сироватковий Тимусна фактор - поліпептид. Виділено

із сироватки крові.

- Тимическим сироватковий фактор - нанопептід, м. м.

(M. Dardenne) 857 Д.

- Тимоген - вітчизняний синтетичний поліпептид.

- Тімопентін - синтетичний пентапептід

(Timunox)

("Клінічна медицини", 1994, N1, с.16)

2. Похідні імідазолу: левамізол, дибазол, іммутіол.

3. Диуцифон.

4. Інтерлейкін-2 та інші інтерлейкіни.

5. Нуклеїнат натрію.

6. Хлотазол.

7. Оротат калію

8. Галаскорбін.

9. Вітамін Е.

10. Вітамін А.

3.1.2 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц й п р е і м у щ е с т в е н н про В- к л е т о ч н і й н е д о с т а т о ч н о с т і.

1. Мієлопід.

2. Імуноглобуліни (див. дод. Табл.3.1; табл.3.2).

3. Олігопептиди: тафтсін, Рігіна, даларгін.

4. Бактеріальні полісахариди: продігіозан, пирогенал,

сальмозан, Пропер-мил.

5. Низькомолекулярні иммунокорректорами: бестатін,

амастатін, діфеніціл.

6. Індометацин.

7. Спленін.

8. Препарати мікроелементів.

3.1.3 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц й н а р у ш е н і і е ф ф е к т о р н и х ф а к т о р о в з а щ і т и.

1. Метилурацил.

2. Пентоксил.

3. Нуклеїнат натрію.

4. Елеутерокок.

5. Жень шень.

6. Китайський лимонник

7. Апілак

8. Спленін

9. Тигазон

10. Лізоцим

3.1.4 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в - з т і м у л я т о р о в NK і К-к л е т о к:

1. Інтерферони: людський лейкоцитарний, альфа-2-рекомбінантний, лейкінферон, реаферон, ферон (бета-інтерферон).

2. Інтерфероногени: пирогенал, продігіозан, полудан, мегозін.

3. Противірусні препарати.

3.2 Х а р а до т е р і с т и к а о т д е л ь н и х п р е п а р а т о в.

Спектр лікувальних препаратів, що впливають на імунну систему людини надзвичайно широкий. Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, корекція порушень імунітету досягається за допомогою різних лікарських засобів, іммуноглобулінотерапіі,

цітокінотерапіі і т.д. Нами наводиться характеристика лише деяких, найбільш часто вживаних препаратів, відповідно до їх переважним впливом на ті чи інші ланки імунної системи.

3.2.1 К о р р е к ц і я п р е і м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н и х і м м у н о д е ф і ц т про в.

Г о р м о н и т і м у з а:

1. Т а к т і в і н.

Механізм дії: стимуляція дозрівання пре-Т-лімфоцитів.

Показання до застосування:

1) вторинні Т-клітинні і комбіновані форми

імунодефіцитів;

2) вроджені форми Т-клітинної недостатності;

3) аутоімунні захворювання;

4) онкопатологія.

Форма випуску: 0,01% - 100 мкг (1,0 мл) в ампулах N10 для п / к введення; рекомендується вводити в другій половині дня 1 раз на добу.

Схеми і дози:

Дітям до 1 року - 0,1-0,3 мл;

1-3 року - 0,3-0,5 мл;

4-7 років - 0,5 - 0,8 мл;

старше 7 років - 0,8 - 1,0 мл;

Дорослим - 1,0 мл.

Стандартних схем не розроблено. Кращий терапевтичний ефект спостерігається при переривистому курсі лікування.

Бажано перед призначенням тактивина провести підготовку з метою посилення викиду з кісткового мозку попередників Т-клітин. Для цього можна рекомендувати стимулятори лейкопоезу: метилурацил, пентоксил, лейкоген, натрію нуклеінат протягом 10-14

днів.

Нами апробовано різні схеми введення тактивина. Вибір схеми залежить від тяжкості та тривалості захворювання.

Наприклад:

1) щоденне введення тактивина протягом 5 днів, потім одна ін'єкція через 5 днів; на курс 10 ін'єкцій;

2) щоденне введення препарату протягом 7-10 днів поспіль, потім підтримуюча терапія з інтервалом 5 днів; на курс 15-20 ін'єкцій;

3) щоденне введення протягом трьох днів поспіль, потім - з інтервалом 3-5 днів; на курс 7-10 ін'єкцій.

Повторні курси тактивина можна проводити через 3-5 місяців.

Важливо, що під впливом тактивина підвищується ефективність інших видів терапії (наприклад, цитостатиків, променевого опромінення і т.д.).

Шестирічний досвід роботи з гормонами тимуса показав, що при обгрунтованому призначенні препаратів у дорослих і дітей побічні реакції спостерігаються вкрай рідко, проте зустрічаються набряк Квінке, загострення нейродерміту і екземи, дисфункція яєчників

(Короткочасна дисменорея, зникає після відміни препарату).

Протипоказання: всі препарати тимуса протипоказані вагітним.

2. Т і м а л і н.

Механізм дії: стимуляція дозрівання пре-Т-лімфоцитів, крім того тималін впливає на зміст В-лімфоцитів, стимулює регенерацію, активує процеси кровотворення, поліпшує клітинний метаболізм. Тималін особливо ефективний при

значному зниженні Т-лімфоцитів в периферичній крові.

Показання до застосування: див тактивин.

Форма випуску: в ампулах, одна ампула містить 10 мг препарату.

Вміст флакона розчинити в 1-2 мл 0,9% NaCl, перемішати, не допускаючи утворення піни, вводити п / к або в / м.

Схеми і дози: див тактивин.

3. Т і м о п т і н.

Механізм дії: імуномодулятор, індукує проліферацію і диференціювання пре-Т-лімфоцитів, активує фагоцитоз.

Показання до застосування: імунодефіцити у дорослих і дітей. Найчастіше застосовують при важких інфекціях для підвищення ефективності антибактеріальної терапії.

Форма випуску: по 100 мкг у флаконі.

Сухий препарат розводять 1,0 мл 0,9% NaCl, п / к.

Схеми і дози: 70 мкг/м2 поверхні тіла (орієнтовно 100 мг на дорослого хворого).

Курс: 4-5 ін'єкцій з інтервалом 4-5 днів.

Ускладнення: індивідуальна непереносимість.

4. Т і м о р е н.

Mеханизм дії: імуномодулятор, нормалізує вміст Т-хелперів і Т-супресорів, індукує диференціювання Т-лімфоцитів, збільшує концентрацію цАМФ в попередників Т-лімфоцитів; модулює показники Т-і В-лімфоцитів, посилює

неспецифічну резистентність.

Показання до застосування: див тактивин.

Форма випуску: в ампулах по 1,0 мл 0,01% р-ра, N10.

Застосовують в / м, п / к і інтраназально.

Схеми і дози: див тактивин. Для інтраназального застосування доза така ж як і для парентерального введення. Курс лікування можна повторити через 1-6 місяців. Протипоказання: індивідуальна непереносимість.

5. В і л о з е н.

Mеханизм дії: активує Т-супресори, опосередковано пригнічує синтез Ig E, пригнічує місцеві процеси фагоцитозу (може бути загострення вогнищевої інфекції).

Показання до застосування:

1) алергічні захворювання очей, носа;

2) поліноз;

3) бронхіальна астма, у тому числі гормонозалежна;

4) системний червоний вовчак.

Форма випуску: флакони по 20 мг сухої речовини. Препарат розчинити в 2 мл фіз.р-ра чи стерильної дистильованої води, зберігати в холодильнику не більше доби.

Схеми і дози: застосовувати інтраназально по 2-3 краплі в кожну ніздрю через 2-3 години 6-8 разів до повного використання всього флакона, тобто 20 мг.

Якщо є ефект у перші 2-3 дні, то термін лікування продовжується до 14-20 днів. У подальшому, з метою профілактики застосовувати препарат за тиждень до передбачуваного загострення.

Курси лікування 2-3 рази на рік (навіть до 6-8). Ефект спостерігається у 70-80% хворих.

Побічні ефекти: закладеність носа, головний біль, загострення інфекційних вогнищ, лімфоаденопатія.

Протипоказання: бактеріальна інфекція лор-органів, обструктивний синдром.

В даний час активно розробляються питання взаємодії імунної та нервової системи. Встановлено, що між імунною і нервовою системами йде процес взаємодії через імуно-та нейропептиди.

Встановлено психотропний вплив похідних тимуса: вони беруть участь у регуляції секреторної функції гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз, підвищують адаптивні можливості нервової системи.

У клініці розпочато застосування пептидів тимуса (тимоген в ніс) як коректорів поведінкового гомеостазу при хронічному стресі, шизофренії, реактивної депресії.

У перспективі можливе створення психонейроиммуномодуляторов на основі іммуноактівних засобів, гормонів тимусу, тому що існує взаємозв'язок поведінки та імунітету.

З о в и д і н е н і я і м і д о з о л а.

1. Л е в а м і з о л (декаріс)

Механізм дії: здатний імітувати Тимусна гормон тімопоетіна; впливає на внутрішньоклітинний цикл нуклеотидів - це є вузловим механізмом синтезу нуклеїнових кислот і почала клітинного ділення і диференціювання; знижує цАМФ, підвищує цГМФ;

стимулює дозрівання пре-Т-лімфоцитів в зрілі Т-лімфоцити, особливо Т-супресори; стимулює РБТЛ на ФГА, підвищує активність фагоцитозу (збільшує адгезивную, поглинальну та міграційну спроможності).

Крім того, відновлює зміст і функціональну активність Т-лімфоцитів в крові хворих з початково зниженою кількістю Т-лімфоцитів. Якщо їх вміст у межах норми, то вплив препарату мінімально.

Показання до застосування:

1) вторинні імунодефіцити (хронічні та рецидивуючі інфекції);

2) аутоімунні процеси (наприклад, ревматоїдний артрит);

3) алергічні захворювання.

Форма випуску: таблетований препарат.

Схеми і дози:

дорослим: 150 мг 1 раз на добу;

дітям: 2,5-4,0 мг / кг в 2-3 прийоми.

Препарат доцільно призначати переривчастими курсами по три дні поспіль з інтервалом в 4 дні, всього на курс лікування 3 триденних прийому.

Побічні ефекти: лейкопенія, нейтропенія, анемія, активація аутоімунних і алергічних захворювань.

Прийом препарату здійснюється під постійним контролем аналізу крові, так як можливе зниження лейкоцитів.

2. Д і б о з о л.

Механізм дії: надає Т-стимулюючий ефект.

Схеми і дози:

дітям до 1 року за 0,01; 1-3 роки - 0,02; 4-8 років - 0,03-0,04; 9-12 років - 0,04; старше 12 років - 0,05

дорослим: по 0,08 3 рази на день, перорально.

Курс лікування становить 10-14 днів.

Д і в ц і ф о н (діамінодіфенілсульфон).

Механізм дії аналогічний дії левамізолу, але м'якше: переважно впливає на Т-систему імунітету, викликаючи інтенсивне, але короткочасна дія, перш за все на Т-супресори (); посилює АЗКЦ (антитілозалежну клітинну

цитотоксичність); стимулює NK-клітини.

Форма випуску: у порошку.

Схеми і дози:

дорослим по 0,1 (100 мг) 3 рази на день 10-14 днів поспіль, або переривчастим курсом по 5-7 днів з інтервалом в 4-5 днів.

І н т е р л е і до і н-2

Лімфокін, отриманий рекомбінантним методом.

Встановлено, що є ряд хворих, дефіцитних з вироблення ІЛ-2 або за його рецепції. Були виявлені такі дефекти:

1) зниження продукції ІЛ-1 і ІЛ-2 і отвечаемостью на них () при таких захворюваннях: лімфогранулематоз, офтальмогерпес, системний червоний вовчак, хронічний бронхіт, хвороба Дауна;

2) підвищення продукції ІЛ-1 при гострому холециститі, ревматоїдному артриті, псоріазі, синдромі Рейтера.

В даний час ІЛ-2 ще не знайшов широкого клінічного застосування, знаходиться на стадії клінічних випробувань.

При СНІД ІЛ-2 застосовують у дозі 250 000-1 500 000 ОД в / в повільно, протягом 5-10 днів (приблизно 20 000 ОД / кг).

Робляться спроби використання ІЛ-3, виділеного з активованих Т-хелперів.

Н у к л е і н а т н а т р і я

Похідне низькомолекулярної дріжджової РНК.

Механізм дії: стимулює збільшення кількості лейкоцитів крові, підвищує кількість Т-лімфоцитів, посилює синтез нуклеїнових кислот у лімфоцитах; підвищує накопичення цАМФ у лімфоцитах; стимулює процеси клітинного ділення і

диференціювання; стимулює діяльність кісткового мозку, підвищує функціональну активність неспецифічних факторів захисту.

Показання до застосування: первинні і вторинні імунодефіцити.

Форма випуску: порошок, в ампулах 2% -5,0% р-р.

Схеми і дози:

дорослим: 0,25-0,5-1,0, 3-4 рази на день перорально, після їжі;

дітям до 1 року - 0,005-0,01 2-3 рази на день; 2-5 років - 0,015-0,05 2-3 рази на день; 6-12 років - 0,05 2-3 рази на день.

Курс лікування від 10 до 60 днів, в середньому становить 20 днів.

Дози для парентерального введення від 0,5-2,5 мл до 5,0-10,0 мл 1 раз на день протягом 7-10 днів.

Х л о т о з о л.

Нестероїдний протизапальний препарат, який застосовується як антимікробну, жарознижувальну, протизапальний засіб; малотоксичний, добре переноситься.

Механізм дії: впливає на Т-систему імунітету, підвищуючи до норми початково знижені або підвищені показники; підвищує функціональну активність Т-лімфоцитів.

У порівнянні з Нуклеїнатом натрію хлотазол надає більш виражений вплив на Т-систему, а нуклеінат натрію на В-систему імунітету.

Показання до застосування: вторинний імунодефіцит (хронічні бронхіти, пневмонії).

О р о т а т к а л і я.

Механізм дії: надає Т-стимулюючий ефект.

Форма випуску: у таблетках.

Схеіи та дози: дорослим по 0,5-1,5 3 рази на день; дітям по 10-20 мг / кг 2-3 рази на день після їди. Курс лікування становить 3-5 тижнів.

Г а л і з к о р б і н.

Це комплексне з'єднання солей аскорбінової та галової кислот. Має властивості вітамінів С і Р. При тривалому (1-2 місяці) застосуванні доведена його здатність стимулювати Т-клітинну активність.

Форма випуску: у таблетках.

Схеми та дози: дорослим по 0,5 3-4 рази на день; 0,5-1% водний розчин, приготовлений ex tempore, для зрошення тріщин, опіків, виразок; дітям по 0,1-0,5 на добу в залежності від віку.

Протипоказання: тиреотоксикоз.

В і т а м і н Є.

Володіє імунорегуляторних та антиоксидантною дією.

Форма випуску: масляний розчин для перорального та ін, екціонного застосування.

В і т а м і н А.

Володіє імунорегуляторних дією.

Форма випуску: розчин для перорального та ін, екціонного застосування.

3.2.2 К о р р е к ц і я п р е і м у щ е с т в е н н о У-к л е т о ч н и х і м м у н о д е ф і ц т про в.

М і е л про п і д.

Це препарат пептидної природи, виділений методом гель-хроматографії з культурального середовища, отриманої після культивування клітин кісткового мозку ссавців.

Механізм дії: імуностимулятор комбінованої дії, відновлює кількісні та якісні показники Т-і В-систем імунітету, стимулює продукцію антитіл на висоті імунної відповіді, збільшує абсолютне і відносне

кількість В-лімфоцитів у периферичній крові, нормалізує проліферацію ЕКК, нормалізує ставлення CD4/CD8 клітин, має аналгетичну (опіатоподібної) активністю.

Показання до застосування:

1) вторинні імунодефіцити у дорослих та дітей з переважним ураженням По-ланки імунітету;

2) попередження розвитку місцевих та загальних інфекційних ускладнень бактеріальної природи після травм і хірургічних операцій;

3) профілактика і лікування остеомієліту;

4) хронічні пневмонії з частими загостреннями;

5) бруцельоз, гостра форма;

6) розсіяний склероз.

Форма випуску: ліофілізований порошок білого кольору з жовтуватим відтінком, розчиняють у фізіологічному розчині і вводять п / к, в / м, в / в. В 1 ампулі міститься 3 мг препарату, зберігати при температурі +4-60 С, термін зберігання 2 роки.

Схеми та дози: дорослим по 3-6 мг, 1 раз на добу, з інтервалом 2 доби; на курс 3-5 введень.

О л і м п е п т і д и: тафтсін (природний тетрапептід з селезінки ссавців), Рігіна, даларгін.

Н і з к о м про л е к у л я р н и е і м м у н о к о р р е к т о р и: бестатін, амастатін, форфеніцін,

З а м е с т и т і л ь н а я т о р а п і я і м м у зв про р л о м у л і н а м і.

Імуноглобуліни використовуються як для внутрішньом'язового, так і для внутрішньовенного введення (див. дод. Табл. 3.1; табл. 3.2).

Переваги імуноглобулінів для внутрішньовенного введення наступні:

1) препарат можна вводити у великому обсязі;

2) швидкість настання дії і більш повне використання, тому що надходить прямо в судинне русло;

3) майже позбавлені антикомплементарною активності.

Комерційні препарати імуноглобулінів на 95% складаються з IgG.

Показання до застосування:

1) імунодефіцити гуморального або комбінованого типу;

2) синусо-пульмональний інфекції на тлі гіпогамаглобулінемії; ефект у вигляді зниження частоти загострень, удлиннения ремісії і т.д.;

3) після лікування цитостатиками;

4) після опромінення;

5) після трансплантації кісткового мозку;

6) інгібіторні форми гемофілії у дорослих;

7) тромбоцитопенії у дорослих.

Схеми і дози препаратів імуноглобулінів залежать від нозологічної форми, ступеня тяжкості захворювання, віку пацієнтів та можуть варіювати в дуже широких межах.

Наприклад: дітям можна рекомендувати дозу 1-2 мл / кг на курс для в / м введення; курсову дозу вводять за 3-5 днів з інтервалом 2-3 дні. Якщо обсяг більше 10-15 мл на 1 в / м введення, то ділять на 3 ін'єкції.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення (при первинних імунодефіцитах): дітям 1-2 мл / кг на курс; дорослим: спочатку вводять навантажувальну дозу IgG 200мг/кг і підвищують до 500 мг / кг, потім підтримуючу дозу-по 100 мг / кг; курс лікування проводять

довгостроково, вводячи препарат крапельно 1 раз на 3 дні по 20-30 крапель в 1 хвилину в нерозведеному вигляді або у розведенні 1:2-1:4 у фізіологічному розчині. З профілактичною метою застосовують по 150-200мг/кг 1 раз на 3-4 тижні.

Практично введення безпечно; в деяких випадках мова може йти про реакцію на введення (біль у спині, м'язах, озноб, нудота, блювота), дуже рідко розвивається гемоліз або гемолітична анемія (може бути за рахунок присутності антиеритроцитарних

антитіл), трансмісія вірусу ВІЛ і гепатиту виключена, тому що всі препарати перевіряються.

І н д о м е т а ц і н.

Механізм дії: імуномодулятор комбінованої дії, похідне индолуксусной кислоти; пригнічує синтез ендогенних простагландинів, що забезпечує протизапальний, знеболюючий, жарознижуючий ефект, затримує надходження

лейкоцитів у ділянку запалення; збільшує кількість цАМФ у лімфоцитах; стабілізує лізосомальні оболонки лейкоцитів і макрофагів; значно підвищує проліферативну активність Т-лімфоцитів в РБТЛ на ФГА; не впливає на кількість Т-і

В-клітин; відновлює показники гуморального імунітету; м'яко стимулює Т-супресорну функцію.

Показання до застосування: аутоімунні захворювання.

Форма випуску: у таблетках.

Схеми та дози: дорослим по 25 мг 2-3 рази на день після їжі, потім при добрій переносимості до 100-150 мг на добу в 3-4 прийоми, які тривалий час;

дітям: з 5-річного віку по 25 мг 3 рази на день, запивати молоком.

Курс лікування залежить від основної патології.

Б а к т е р і а л ь н и е п о л і з а х а р і д и

Механізм дії: комбіновані імуномодулятори, активують фактори неспецифічної резистентності, стимулюють В-ланка імунітету, активують Т-хелпери, підвищують функцію надниркових залоз, NK.

1. П р о д і г і о з а н.

Ліпополісахариди з Bac. prodigiosum.

Форма випуску: у розчині.

Схеми і дози: для визначення чутливості до препарату дітям призначають 10мкг, дорослим 15 мкг, в / м. Через 3 дні починають лікування (доза індивідуальна): дорослим по 0,5-0,6 мл 0,005% р-ра; дітям 10-20 мкг (0,1-0,2 мл) в / м 1 раз на добу.

Через 4-6 днів повторюють введення препарату. Всього на курс 3-6 ін'єкцій.

При інгаляційному способі введення призначають дорослим по 5 мл 0,005% р-ра на 1 інгаляцію 2 рази на тиждень; дітей по 1,0 мл 2 рази на тиждень (може бути підвищення температури, озноб).

2. П і р про р е н а л.

Ліпополісахариди з Pseudomomas aeruginosa.

Вводять внутрішньом'язово, через день або 2-3 дня. Доза підбирається індивідуально з урахуванням підвищення температури до 37,5-38о С; курс лікування становить 10-30 ін'єкцій.

3. З а л ь м о з а н.

Препарат з Bac. Salmonellum.

Вводять підшкірно по 0,1 мг 1 раз на 7-10 днів.

4. П р про п е р-м і л.

Комплекс ліофілізованих грибків сахароміцетів.

Спосіб введення: в / в, розчинити в 15,0 мл розчинника. Вводять починаючи з 0,1 мл, щоденно збільшуючи дозу до 2,5-3,0 мл; потім по 2,5-3,0 мл вводять до кінця курсу (всього 30-40 ин, екций).

З п л е н і н.

Це витяжка з селезінки великої рогатої худоби. Використовується як дезінтоксикаційну засіб, впливає на клітинні мембрани.

Механізм імуномодулюючої дії: комбінований імуномодулятор, стимулює клітинний імунітет, підвищуючи вміст Т-супресорів; ліквідує дисфункцію В-системи імунітету, підвищує рівень факторів неспецифічного захисту.

Форма випуску: в ампулах по 1,0 мл.

Схеми та дози: дорослим по 2,0 мл в / м щодня протягом 10 днів (може бути збільшення дози до 4,0 мл на день за 2 введення); дітям від 0,5 до1, 0 мл в залежності від віку.

М і до р про е л е м е н т и.

Механізм дії: стимулюють антителогенез, підвищують функцію Т-лімфоцитів, підсилюють фагоцитоз.

1. С у л ь ф а т ц і н к а.

Призначають дорослим по 2-3,5 мг / кг після їжі, запиваючи молоком.

2. Л і т і й (хлорид, карбонат).

Механізм дії: збільшує вміст поліморфноядерних лейкоцитів (в кістковому мозку збільшується вміст діляться попередників гранулоцитів); найбільший приріст нейтрофілів через 1,5-2,5 тижня; впливає на імунну систему,

вибірково накопичуючись в тимусі, посилює киллерную функцію лімфоцитів і функцію надниркових залоз.

Показання до застосування: імунологічна недостатність; протиастматичні дію, інфекційно-алергічний артрит, васкуліт.

При застосуванні необхідно контролювати рівень літію в сироватці крові, тому що між токсичними і терапевтичними дозами різниця невелика. Щоб попередити розвиток побічних ефектів потрібно поєднувати застосування солей літію і вітаміну Е.

Протипоказання: вагітність, лактація.

3.2.3 К о р р е к ц і я н а р у ш е н і і е ф ф е к т о р н и х ф а к т о р о в з а щ і т и.

М е т і л у р а ц і л.

Механізм дії: стимулює метаболізм фагоцитів; володіє антикатаболічні активністю, прискорює клітинну регенерацію, надає протизапальну дію, стимулює лейкопоез та еритропоез.

Форма випуску: у таблетках.

Схеми та дози: дорослим по 0,5 4 рази на день, дітям від 3 до 8 років по 0,25, старше 8 років за 0,25-0,5 3 рази на день під час або після їжі.

Курс лікування 30-40 днів.

Протипоказання: лімфогрануломатоз, злоякісні захворювання кісткового мозку.

П е н т о к с і л.

Механізм дії, показання та протипоказання див. метилурацил.

Форма випуску: порошок і таблетки.

Схеми та дози: дорослим по 0,2-0,3 г на прийом; дітям до 1 року по 0,015 г на прийом, від 1 року до 3 років по 0,025 г, 3-8 років по 0,05 г, 8-12 років по 0,075 г, старше 12 років - 0,1-0,15 м. Приймають 3-4 рази на день після їжі

Можуть бути диспептичні явища.

Н у к л е і н а т н а т р і я (див. 3.2.1).

Б а к т е р і а л ь н и е п о л і з а х а р і д и: продігіозан, пирогенал, сальмозан, Пропер-мил (див. 3.2.2).

З п л е н і н (див. 3.2.2).

Т і р о з о н.

Ароматичний ретиноид.

Механізм дії до кінця не вивчений. Викликає нормалізацію і оновлення клітин епітелію. Надає симптоматичну дію, подібне вітаміну А. Як імуномодулятор тигазон підсилює фагоцитоз, має епітеліотропним дією.

Показання до застосування:

1) псоріаз (важкі форми, стійкі до лікування);

2) вроджений іхтіоз;

3) дискератози.

Форма випуску: у таблетках.

Схеми і дози: підбирати індивідуально у зв'язку з різним всмоктуванням препарату. Вихідна добова доза для дорослих: 0,75-1,0 мг / кг перорально 2-3 рази на добу протягом 2-4 тижнів. Не слід перевищувати максимальну добову дозу 75 мг. Середня

курсова доза: 0,5 мг / кг протягом 6-8 тижнів.

Лизогуб ц і м.

Фермент білкової природи, одержуваний з білка курячих яєць.

Схеми та дози: дорослим по 150мг 2-3 рази на добу в / м протягом 7-10 днів (флакон лізоциму розчиняють у 2-3 мл 0,23% розчину новокаїну). Крім того, застосовується у вигляді аерозолю по 2-10 мл 0,05% розчину на сеанс; курс лікування 5-14 днів.

А д а п т о р е н и:

1) настоянка елеутерококу (дорослим 20-25 крапель 2-3 рази на день);

2) настоянка женьшеню (дорослим 15-25 крапель 2-3 рази на день);

3) настоянка лимонника китайського (дорослим до 30 крапель 2-3 рази на день);

4) апілак (по 1 таблетці 3-5 разів на день під язик - 20 днів);

5) аллое (по 1,0-2,0 мл в / м 15-20 днів);

6) ФіБС (по 1,0 мл в / м 10-20 днів).

Настоянки адаптогенів бажано застосовувати довгостроково, до 2-3 місяців.

3.2.4 П р е п а р а т и, с т і м у л і р у ю щ і е NK і К к л е т к і, п р о т і в о в і р у з н и е п р е п а р а т и.

І н т е р ф е р о б и (альфа, бета, гамма): реаферон, ферон, лейкінферон, людський лейкоцитарний та інші види.

Механізм дії: підвищують функцію ЦТЛ (цитотоксичних Т-лімфоцитів) і фагоцитарну активність макрофагів; сприяють лізису макрофагами і лейкоцитами інфікованих клітин опосередковано через антитіла (АЗКЦ); сповільнюють розвиток вірусних

інфекцій.

1.Ч е л о в е ч е з до і і л е й к о ц і т а р н и й і н т е р ф е р о н.

Це низькомолекулярний білок, відкритий в 1957 році, коли було виявлено, що клітини, інфіковані вірусом грипу, виробляють і виділяють у навколишнє середовище особливий білок, що перешкоджає розмноженню вірусу.

Отримують його з лейкоцитів донорської людської крові у відповідь на вплив вірусу.

Форма випуску: порошок.

Показання до застосування: профілактика та лікування вірусних інфекцій.

Схеми та дози: дорослим по 5 крапель 2-6 разів на день інтраназально; дітям по 1-2 краплі 2-6 разів на день. Інгаляційно дорослим по 3 ампули на 1 сеанс.

2.Р е к о м б і н а н т н и й а л ь ф а-2 і н т е р ф е р о н.

Показання до застосування: вірусний гепатит, цитомегалія, герпес, ВІЛ-інфекція.

Схеми та дози: дорослим від 50тис. до 30млн. ОД (в середньому по 2млн. ОД на добу), в / м або в / в протягом 5-10 днів; курсова доза 15-20 млн ОД.

3. Л е і к і н ф е р о н.

Вітчизняний препарат альфа-інтерферону.

Показання до застосування: герпес, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція.

Схеми та дози: дорослим перші 2-3 дні по 10 - 20тис. ОД, в / м 3 рази на день, потім 1 раз на день протягом 5-12дней.

4.Р е а ф е р о н (альфа-2-інтерферон).

Активує протипухлинну захист.

В організмі піддається розпаду, має пірогенним властивостями.

Показання до застосування:

1) вірусний гепатит В до 5-ї доби жовтяниці (при холестатическом гепатиті неефективний);

2) кератити, кератокон'юнктивіти, кератоувеїти;

3) лейкоз;

4) рак нирки;

5) розсіяний склероз.

Можливі побічні дії: озноб, стомлюваність, пирогенная реакція - у цьому випадку препарат відміняється. Якщо температурна реакція на реаферон вище 39градусов, то рекомендують застосовувати одночасно індометацин.

Протипоказання: вагітність, алергічні захворювання, серцево-судинна патологія.

Методи введення: в / м, субкон, юктівально, місцево.

Схеми і дози:

ex tempore розчинити в 1,0 мл фізіологічного розчину і застосовувати в / м по 1 млн. МО 2 рази на добу 5-6 днів, потім дозу знизити до 1 млн 1 раз на добу і застосовувати ще 5 днів; або по 1 млн. 2 рази на тиждень - 2 тижні. Курсова доза - 15-20 млн МО.

Препарат можна призначати дітям. Дози як і у дорослих, діти переносять лікування краще, ніж дорослі.

5.Ф о р о н (бета-інтерферон).

Отримують з людських фібробластів методом культивування їх в монослое.

Показання до застосування:

1) вірусоносійство при хронічному активному гепатиті В (HBc +);

2) злоякісна меланома шкіри;

3) гліобластома;

4) ВІЛ-інфекція.

Схеми і дози: від 1 до 6 млн. ОД / день, в / м або в / в, на 5% розчині глюкози протягом 1-14 днів.

Препарат вводиться тільки дорослим. У процесі лікування необхідно повторювати загальний аналіз крові кожні 3 дні; біохімічний аналіз (печінкові тести).

Наприклад: при глиобластоме доза від 1 до 6 млн ОД в / м 1 раз на день або в / в крапельно 1-6 млн (на фізіологічному розчині 100-250 мл або 5% глюкози 100-500 мл) протягом 2 місяців. Препарат можна вводити безпосередньо в масу пухлини.

При злоякісної меланоми шкіри препарат вводять локально в дозі 400-800 тис ОД (0,4-0,8 мл) в масу пухлини протягом 1 місяця. Загальна денна доза не повинна перевищувати 1-3 млн ОД (в залежності від тяжкості захворювання).

При хронічному гепатиті В можна використовувати наступну схему: в 1-ий день - 3 млн ОД 1 раз на добу, потім до 6-го дня по 3 млн 2 рази на добу, з переходом на підтримуючу терапію по 3 млн через день ще 7 разів в / в, крапельно.

Ускладнення: алергічні реакції, лейкопенія, тромбоцитопенія, порушення функції нирок та ЦНС, анорексія.

Протипоказання: алергія до вакцин, биопрепаратам, інтерферонам; важка форма гепатиту; нефрит; лейкоцитопенія і тромбоцитопенія.

П р е п а р а т и і н т е р ф е р о б о р е н и

1. П і р про р е н а л.

Вводять в / м по 25 МПД з подальшим підвищенням дози на 25-50 МПД, курс 10-20 ін'єкцій.

2. П р о д і г і о з а н.

Вводять в / м у вигляді 0,05% розчину 1 раз на добу протягом 4-7 днів у дозі 25-30 мкг на 1 ін'єкцію (всього 2-3 ін'єкції по 15-20 мкг)

3. П о л у д а н.

При офтальмогерпесе застосовується у вигляді субкон'юнктивально ін'єкцій по 0,3-0,5 мл. Курс лікування 3-30 ін'єкцій.

4. М е р о з і н.

Застосовується при генітальному герпесі та офтальмогерпесе - 3% мазь, аплікації на слизову оболонку і шкіру.

Г р у п п а п р о т і в о в і р у з н и х п р е п а р а т о в.

У цій групі основне місце належить протигерпетичних засобів і препаратів проти ВІЛ-інфекції. Перерахуємо деякі з них: керіцід, флореналь, оксолін, тетрафен, хелепін, бонафтон, алпізарін, цітозар, відарабін.

Більш докладно опишемо такі препарати:

1. А ц і до л о в і р (зовіракс, виролекс).

Форма випуску: мазь, таблетки.

Схеми та дози: дорослим перорально застосовують по 0,1 г 4-6 разів на добу протягом 5-10 днів; в / в по 5-30 мг / кг 3 рази на добу, протягом 7-12 діб; дітям дози знижуються в відповідно до віку.

2.Г а н ц і до л о в і р (цимевен).

Застосовують по 3-15 мг / кг в / в 3 рази на добу протягом 10-15 днів.

3.Р і б а в і р і н (віразол).

Форма випуску: капсули.

Схеми та дози: дорослим по 200мг 3-4 рази на добу, дітям по 10 мг / кг 3-4 рази. Курс 10-14 днів. У деяких випадках курс леченіяможет бути скорочений, так, при гепатиті А - 5-7 днів, при ГРВІ - 7-10 днів, при кору та вітряної віспи - 5-7 днів.

4.Ф про с к а р н е т (фосфоноформат).

Застосовують внутрішньовенно з розрахунку 60 мг / кг 3 рази на добу, протягом 10-14 днів. Інша форма випуску - мазь.

5.А з і д о т і м і д і н (АЗТ, зидовудин, ретровір).

Застосовують перорально по 100 мг 6 разів на добу. Тривалість курсу лікування залежить від нозологічної форми.

На закінчення ми хотіли б звернути увагу лікарів імунологів та лікарів інших спеціальностей на необхідність ретельної продуманості призначення імуномодулюючої терапії і, особливо, засобів стимулюють імунну систему.

Проведені нами дослідження лімфоцитів хворих з деякими бронхолегеневими захворюваннями (інфекційно-алергічна бронхіальна астма, туберкульоз легенів та інші) дозволили виявити у ряду хворих в периферичної крові "преактівірованние"

лімфоцити, рівень і різноманітність їх було пов'язано з розвитком клінічних форм патологічного процесу (Павлюк А.С., Біда М.В., Веселова А.Є., Мішин М.Ю., Катаргін Н.А., Ковальчук Л.В. , Імунологія, 1993, N6, с. 49-52). Преактівірованние лімфоцити

можуть не тільки виконувати захисні функції, але і брати участь в патологічній реакції (продукція небажаних цитокінів, деструкція тканин, активація аутоімунного компонента і т.п.). Отже посилення їх функціональної активності може

привести до небажаних наслідків. Відомо, що иммуностимулирующая терапія не набула поширення при лікуванні хворих на СНІД з важкою депресією імунної системи.

3.3 І м м у зв про ц т о к і н и к а до н о в о в и н а п р а в л е н н я в і м м у н о к о р р е к ц й .

Розробка доступних методів оцінки багатьох цитокінів дозволила сформулювати поняття про іммуноцітокіновом статус і визначити коло иммунопатологии, при яких сущуственно порушена їх продукція і рецепція.

Найбільш важливі в клінічній практиці иммуноцитокинов:

-------------- T -------------------- T -------------- ---------------

Позначення | Основні клітини | Головні властивості

(Молекулярна | продуценти |

маса) | |

--------------+--------------------+-------------- --------------

інтерлейкін 1 | моноцити, тканинні | Активація Т-, В-, NK,

(ІЛ) альфа | макрофаги, ендоте-| поліморфонуклеаров,

бета | лія, епітелію, сі-| клітин ендотелію

(17 кБ) | Новія, фібробласти | хондроцитів, остео-

| Та інші | класти, фібробластів,

| | Тиреоцитов, бета-клітин,

| | Гепатоцитів. Системне

| | Дію: лихоманка, ано-

| | Анорексія, повільна стадія

| | Сну, індукція білків

| | Гострої фази, інсуліну,

| | АКТГ, кортизолу, лейко-

| | Цитоз, радіопротекція.

--------------+--------------------+-------------- -------------

ІЛ-2 | Т-клітини | Підсилює зростання Т-, В-, NK

(15 кБ) | |

--------------+--------------------+-------------- -------------

ІЛ-3 | Т-клітини | Активує гемопоетичні

(15-18 кД) | | огрядні клітини, панцітопоетін

--------------+--------------------+-------------- -------------

ІЛ-4 | Т-клітини | Підсилює зростання Т-і В-клітин,

(12-20 кД) | | пов'язаний з Ig E відповіддю.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

ІЛ-5 | Т-клітини | Підсилює диференціювання

(20-60 кД) | | еозинофілів, В-клітин.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

ІЛ-6 | моноцити, мак-| Багато в чому схожий з дією

(20-30 кД) | макрофагів та ін | ІЛ-1, з ним і ФНП становлять,

| Клітини (див. ІЛ-1) | т.зв. запальні цитокіни,

| Острівці підсмажених-| посилює кінцеву

| Лудочной залози, | диференціювання В-клітин

| Злоякісні |

| Клітини |

--------------+--------------------+-------------- ---------------

ІЛ-8 | мононуклеари кро-| хемоаттрактантов для

(10 кБ) | ві, фібробласти, | нейтрофілів, Т-лім-

| Ендотеліальні | фоцитів, моноцитів.

| Клітини, злокачест-|

| Ються клітини |

--------------+--------------------+-------------- ---------------

ІЛ-10 | Т-хелпери типу 2, | Активує

(28-35 кД) | В-клітини, тучні | Т-кілери і тимоцити,

| Клітини. | Інгібує Т-хелпери

| Типу 1. |

--------------+--------------------+-------------- ---------------

Фактор | моноцити, макро-| Активує

некрозу | фаги, Т-клітини. | Лімфоцити, нейтрофіли,

пухлини | | еозинофіли, ендотеліаль-

альфа | | ні клітини, фібробласти,

(ФНП) | | хондроцити, остеокласти,

(17-50 кД) | | нервові клітини. Викликає

| | Кахексию. Лізує опух-

| | Ліві і вірус інфікований-

| | Ні клітини.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

Інтерферони: | |

альфа | лейкоцити | Активує NK, В-, ін

(18-26 кД) | | клітини, має анти-

| | Вірусну активність.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

бета | багато клітин, | Активує NK-клітини,

(22 кБ) | інфіковані | має антивірусну

| Вірусом | активність.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

гамма | Т-клітини | Активує моноцити,

(20-25 кД) и | | макрофаги, фібробласти,

| | Т-супресори, В-клітини,

| | Експресію молекул класу

| | II ГКГС. Інгібує загальний

| | Ріст клітин, слабо вірусну

| | Реплікацію.

--------------+--------------------+-------------- ---------------

Гранул-| Т-клітини, ендоте-| Стимулює гранулоціт-

цітарно-мак-| ліальние клітини, | тарні, макрофагальні,

рофагальний | фібробласти, | еозинофільні колонії,

колоніестіму-| макрофаги | мегакаріоцітопоез, фаго-

лірующій фак-| | цитоз, АЗКЦ, кисневий

тор (ГМ-КСФ) | | метаболізм.

(18-28 кД) | |

| |

--------------+--------------------+-------------- ---------------

Лікарські препарати на основі цитокінів знайшли застосування в лікуванні хворих на злоякісні новоутворення, аплазії кровотворення, ряду иммунопатологий. Слід зазначити, що у всіх випадках рекомбінантні препарати цитокінів використовуються

переважно парентерально. В останні роки розроблено новий лікувальний принцип (Ковальчук Л.В., Ганковський Л.В. та ін Авт. Св.N1498498, 8.04.89г.), Основинний на локальному застосуванні аутологічних та алогенних (або гетерологічних) цитокінів.

Цитокіни, як короткоживучі продукти короткодістантного дії надають бажаний ефект в умовах їх високої локальної концентрації. Особливістю розробленого методу локальної імунокорекції є використання власних

(Аутолимфокинотерапии) або алогенних (або гетерологічних) цитокінів, отриманих в результаті стимуляції лімфоцитів периферичної кров'ю в культурі in vitro.

Метод аутолимфокинотерапии проводиться в два етапи. На першому етапі отримують аутологічних цитокіни шляхом виділення мононуклеарних клітин з периферичної крові, стимуляції їх мітогеном (наприклад ФГА), відділення аутологичного супернатанту,

стерилізації та оцінки його біологічної активності. На другому етапі суміш ендогенних иммуноцитокинов, стандартизованих по білку та біологічної активності наносять на ушкоджену поверхню протягом 5-7 діб.

Авторами розроблено також метод отримання гетерологічних свинячих цитокінів, які за багатьма параметрами схожі за механізмом дії з цитокінами людини.

Введені екзогенно цитокіни виконують подвійну функцію. З одного боку, вони ініціюють вихід клітин крові в рану. З іншого боку запускають цитокіновий каскад клітинами ранової поверхні. Показано пряму дію цитокінів на синтез

колагену, проліферацію фібробластів, ендотелію та ін Це сприяє дозріванню грануляційної тканини і відновлення дефекту без утворення грубих рубців.

Досвід клінічного застосування аутолимфокинотерапии показав високу ефективність методу при ряді захворювань, включаючи великі довгостроково незагойні шкірні дефекти у жінок після кесаревого розтину, рани на слизовій після операцій з приводу

гнійного парадонтиту, проникаючих поранень рогівки.

Незважаючи на різну локалізацію тканинного дефекту отримані Обшіе закономірності перебігу запалення та регенерації, які зводяться в основному до наступного:

1. Швидке зникнення ознак запалення.

2. Рання епітелізація.

3. Аналгезирующий ефект.

4. Обмеження застосування антибіотиків і гормональних

препаратів.

5. Продовження термінів ремісії пр

і хронічних процесах.

У зв'язку з цим ми вважаємо, що локальна імунокорекція цитокінами найбільш показана при таких патологічних станах, як:

1. Екзогенні ураження тканин - поранення, термічні

опіки, трофічні виразки, некрози, різні пошкодження рогівки.

2. Порушення загоєння рани в групах підвищеного ризику (люди похилого віку, хворі на діабет, при

порушеннях імунітету, радіаційних пошкодженнях і т.д.).

3. Запальні захворювання слизових порожнини рота,

шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів і

пазух, сечостатевих органів, шкіри, кісткової тканини

(Остеомієліт).

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

У діагностиці алергічних захворювань величезна роль належить з'ясуванню етіоогіческі значущого алергену. До теперішнього часу спектр визначених алергенів дуже широкий. Нижче нами представлена ​​лише частина з відомих і клінічно значущих

алергенів.

4.1 А л л е р р е н и.

Алергенами називають антигени і гаптени, які здатні викликати алергічну реакцію.

Видляют дві великі групи алергенів: неінфекційні й інфекційні.

До н е і н ф е до ц і н н и м алергенів відносяться: пилкові, харчові, побутові, епідермальні, інсектні, лікарські та промислові алергени.

П и л ь ц е в и е а л л е р р е н и.

Це алергени рослинного походження, що викликають поліноз. Алергенність пилку обумовлена ​​білками, що входять до її складу. Виділяють кілька груп пилкових алергенів:

1) алергени пилку злакових трав: тимофіївки, їжаки збірної, лисохвоста, пирію, пажитниці, овсяниці та інших;

2) алергени пилку культурних злаків: вівса, пшениці, ячменю, жита, кукурудзи;

3) алергени пилку культивованих рослин: цукрових буряків, конюшини, щавлю, соняшнику і т.д.;

4) алергени пилку дерев: дуба, клена, вільхи, ліщини, берези, тополі, осики, сосни, ялини, липи тощо;

5) алергени пилку бур'янів: кульбаби, амброзії, подорожника, кропиви, полину, лебеді і т.д.;

6) алергени пилку фруктових дерев: яблуні, вишні, груші і т.д.;

7) алергени пилку садових квітів: маргаритки, троянди, тюльпанів, нарцисів, лілій і т.д.

П і щ е в и е а л л е р р е н и.

Ними можуть бути будь-які продукти харчування або речовини, які утворюються при їх переварюванні, кулінарній обробці або тривалому зберіганні. Харчові алергени ділять на дві великі групи:

1) облігатні алергени 1 групи: кава, какао, шоколад, цитрусові, полуниця, суниця, курячі яйця, м'ясо курки, мед, риба, ікра, краби, раки;

2) облігатні алергени 2 групи: молоко, морква, буряк, томати, гречана крупа і т.д.

Б и т о в и е а л л е р р е н и.

Це алергени домашнього пилу, пір'я подушки і бібліотечного пилу.

Алерген домашнього пилу дуже різноманітний за своїм складом. У нього входять речовини тваринного, рослинного походження, продукти життєдіяльності грибів, комах, бактерій. Основною складовою частиною домашнього пилу є кліщі з роду

Dermatophagoides, які особливо активно розмножуються в жовтні й у березні-квітні.

Е п і д е р м а л ь н и е а л л е р р е н и.

Вони можуть входити до складу домашнього пилу і мати самостійне значення в розвитку клінічної картини аллрегіческіх захворювань. До них відносяться: лупа людини, коня, свині; шерсть собаки, кішки, кролика, морської свинки, миші, вівці, кози

і т.д.

І н с е к т н и е а л л е р р е н и.

Це алергени комах, які знаходяться в їхній слині, отруті і тілі. Алергічна реакція виникає при ужалении перетинчастокрилих; укусах двокрилих і клопів; при контакті з виділеннями і частинами тіл чешуйчатокрилих.

Л е к а р з тонн на е н н и е а л л е р р е н и.

Це хімічні, ферментні препарати і продукти грибкового синтезу. Лікарські препарати - це в основному гаптени, які стають справжніми алергенами тільки при кін, югаціі з білком-носієм.

П р о м и ш л е н н и е а л л е р р е н и.

Це хімічні і біологічні забруднення середовища. Серед хімічних речовин алергенами є: метали та їх солі, пестициди, синтетичні полімери. Вони викликають професійні алергічні захворювання.

К і н ф е до ц і н н и м а л л е р р е н а м відносяться алергени бактерій, вірусів, грибів, найпростіших і гельмінтів.

Б а к т е р і а л ь н и е а л л е р р е н и.

Ними можуть бути різні складові частини бактеріальної клітини. Оскільки структура бактеріальної клітини складна і до цих пір залишається неясним, які речовини є переважно алергенами, то алергенність окремих компонентів бактерій

може відрізнятися в різних хворих.

В і р у з н и е а л л е р р е н и.

Алергени вірусів викликають алергію уповільненої і негайного типів. Алергія до вірусів визначається внутрішньошкірним тестуванням та тестуванням in vitro.

Г р і б к о в и е а л л е р р е н и.

У світі відомо величезна кількість видів грибів, які здатні сенсибилизировать організм людини. Однак стандартні алергени виготовляють тільки з 100 видів грибів.

А л л е р р е н и р е л ь м і н т о в.

Це алергени аскарид, ехінокока, трихинелла. Найбільш алергенні продукти їх личинок у порівнянні з дорослою особиною.

4.2 М е т о д и д і а г н о з т і до і in vivo.

До методів діагностики алергічних захворювань in vivo відносяться:

1. Алергологічний анамнез.

2. Шкірні проби.

3. Провокаційні тести.

4.2.1 А л л е р г о л о г і ч е з до і і а н а м н е з.

На першому етапі діагностики основне значення має правильно зібраний алергологічний анамнез.

Завданнями алергологічного анамнезу є:

1. Встановлення алергічної природи захворювання, нозологічної форми.

2. Очікувана виявлення етіологічно значущого алергену.

3. Визначення факторів ризику, що сприяють розвитку алергічного захворювання:

1) спадкова схильність;

2) вплив навколишнього середовища:

а) клімату, погоди, фізичних факторів;

б) сезонності;

4. Виявлення супутньої патології.

5. Виявлення наявних у хворого інших алергічних захворювань.

6. Вплив побутових чинників (скупченість, домашні тварини, птахи, вогкість у приміщенні, м'які меблі, килими тощо).

7. Встановлення зв'язку загострень з іншими захворюваннями (ШКТ, ендокринної системи, ЦНС).

8. Вплив професійних шкідливостей.

9. Встановлення зв'язку захворювання з прийомом їжі.

10. Оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергічних засобів та (або) елімінації алергену.

При зборі анамнезу у дітей необхідно в першу чергу приділяти увагу таким чинникам:

1. Характером перебігу антенатального періоду з метою визначення можливої ​​внутрішньоутробної сенсибілізації.

2. Наявності внутрішньоутробної гіпоксії, що може сприяти ранній сенсибілізації плода.

3. Характеру вигодовування дитини і дієті годувальниці.

4. Часу введення докормов, прикорму, соків та його обсягу і кратності.

Аналізуючи анамнез, важливо уточнити час виникнення захворювання, що приблизно може вказати на етіологічно значимий фактор, а саме: у віці 2-3 років у дітей переважає харчова алергія, потім приєднується побутова, а до 5-7 років

- Пилкова, бактеріальна.

Таким чином, на першому етапі діагностики можна не тільки встановити нозологічну форму захворювання, а й припустити його етіологію.

4.2.2. К о ж н и е п р о б и.

Виділяють такі види шкірних проб:

1. Нашкірні (краплинні, аплікаційні та ін.)

2. Скаріфікаціонние.

3. Тест-уколом (prik-тест).

4. Внутрішкірні.

Вибір шкірної проби залежить від передбачуваної етіології захворювання, ступеня сенсибілізації хворого та стадії процесу.

Показаннями для проведення шкірних проб є дані анамнезу, що вказують на роль того чи іншого алергену або групи алергенів у генезі захворювання.

Протипоказаннями для шкірного тестування є:

1) гостра фаза алергічного захворювання;

2) загострення супутніх хронічних захворювань;

3) гострі інтеркурентних інфекційні захворювання;

4) туберкульоз і віраж туберкулінових проб;

5) декомпенсовані стани при хворобах серця, печінки, нирок;

6) захворювання крові, онкозахворювання, системні та аутоімунні захворювання;

7) період лікування антигістамінними препаратами і мембраностабілізатор, гормонами, бронхоспазмолітіков;

8) судомний синдром, нервові і психічні хвороби;

9) вагітність, годування дитини грудьми, перші 2-3 дні менструального циклу;

10) вік до 3 років;

11) анафілактичний шок, синдроми Лайєла, Стівенса-Джонсона в анамнезі.

Н а к о ж н и е п р о б и:

1. К а п е л ь н а я п р о б а.

Використовується при високій сенсибілізації, особливо до хімічних речовин і іноді до ліків.

Техніка постановки: на знежирену згинальну поверхню шкіри передпліччя наносять краплю алергену і паралельно, в якості контролю, краплю розчинника. Оцінюють через 20 хвилин.

Оцінка краплинної проби

--------------------- T ----------- T ---------------- ---------

Результат | Умовні | Місцева реакція шкіри

реакції | позначення |

---------------------+-----------+---------------- ---------

| |

негативний | - | відповідає контролю

| |

сумнівний | + - | невелика гіперемія

| |

слабоположі-| |

вальний | + | гіперемія + свербіж

| |

помірно | |

позитивний | + + | гіперемія + свербіж +

| | Пухир

| |

різко | |

позитивний

| + + + | Гіперемія + свербіж +

| | Пухир, везикули

---------------------+-----------+---------------- -------

2. А п п л і к а ц і н н а я п р о б а.

Використовується для діагностики професійної алергії, контактних дерматитів.

Техніка постановки: на згинальну поверхню передпліччя, попередньо оброблену 700 спиртом, наносять марлечку, змочену в розчині алергену і паралельно марлечку з розчинником. Оцінюють через 30 хвилин.

Оцінка шкірної аплікаційної проби

--------------------- T ----------- T ---------------- -------

Результат | Умовні | Місцева реакція шкіри

реакції | позначення |

---------------------+-----------+---------------- -------

| |

негативна | - | відповідає контролю

| |

слабоположітельная | + | гіперемія

| |

позитивна | + + | гіперемія + пухир

різко

позитивна | + + + | гіперемія + пухир +

везикули

---------------------+-----------+---------------- -------

З к а р і ф і к а ц і н н и е к о ж н и е п р о б и.

З їх допомогою виявляють причинно-значимий алерген і ступінь сенсибілізації до нього. Їх проводять з усіма неінфекційними алергенами. Одночасно можна поставити не більше 10-15 проб, причому при високій сенсибілізації кількість алергену одного

найменування обмежене (4-5 серій д / п).

Техніка постановки:

Шкіру сгибательной поверхні передпліччя обробляють 70 спиртом, потім наносять окремими шприцами по краплі гістаміну 0,01%, алергенів та тест контрольної рідини на відстані 4-5 см один від одного. Стерильними скарифікатором проводять окремо

через кожну краплю по 2 паралельні подряпини довжиною 4-5 мм і відстанню між ними 2 мм.

У дітей до п'яти років можна проводити по одній подряпині. Подряпини проводять поверхнево, порушуючи тільки цілісність епідермісу, не травмуючи кровоносні судини. Через 10 хвилин обережно промокають кожну краплю окремим ватним тампоном, ще через 10

хвилин оцінюють проби.

Обов'язковою умовою є негативний результат з тест контрольної рідиною і позитивний з гістаміном.

Оцінка скаріфікаціонние проби

------------------ T ------------- T ----------------- -------

Результат | Умовні | Місцева реакція

реакції | позначення | шкіри

------------------+-------------+----------------- -------

негативний | - | відповідає контролю

| |

сумнівний | + - | гіперемія без пухиря

| |

слабопозитивний | + | пухир до 2-3 мм +

| | Гіперемія

позитивний | + + | пухир до 5 мм +

середнього ступеня | | гіперемія

| |

різко | + + + | пухир до 5-10 мм +

позитивний | | гіперемія + псевдоподии

| |

дуже різко | + + + + | пухир понад 10 мм +

позитивний | | псевдоподии + гіперемія

------------------+-------------+----------------- -------

При оцінці скаріфікаціонние шкірного тестування слід враховувати можливість появлнія л про ж зв про п про л про ж т е л ь н о й реакції на тест-контрольну рідину. Це буває в тих випадках, коли є підвищена чутливість шкірних покривів

до механічного впливу, а також у разі виникнення реакції на компоненти, що входять у тест-контрольну рідину (фнол).

Хибнопозитивні реакції на алергени спостерігаються при порушенні техніки постановки шкірного тестування (глибоко) і підвищеної індивідуальної чутливості шкірних покривів на механічний вплив.

Л у ж н о о т р і ц а т е л ь н и е реакції на гістамін можливі при зниженні індивідуальної чутливості до гістаміну, при проведенні шкірного тестування в період лікування антигістамінними або гормональними препаратами. Крім того, подібний

результат можна отримати при тривалому зберіганні розведеного гістаміну.

Хибнонегативні проби з алергенами можливі:

1) за відсутності повного серійного набору алергенів одного типу (наприклад, домашнього пилу);

2) іншому механізмі алергічної реакції;

3) неправильному зберіганні алергенів;

4) порушенні техніки введення алергену (дуже поверхово);

5) проведенні шкірного тестування на тлі загострення алергічного або важкого соматичного захворювання;

6) прийомі антигістамінних препаратів, мембраностабилизаторов, гормонів, бронхолітиків.

Т е з т у к о л о м (Prik-тест).

Цей тест проводиться спеціальним иглодержателем, в який вставляється голка. Він дозволяє регулювати глибину уколу, виключає розчавлювання краплі при уколі. Оцінка проводиться так само, як і оцінка скаріфікаціонних проб.

У н у т р і к о ж н и е п р о б и.

Внутрішкірні проби ставляться головним чином з інфекційними алергенів (бактеріальними, грибковими та іншими), при яких скарификационная реакція дуже слабка.

З неінфекційними алергенами їх проводять тільки тоді, коли аплікаційні або скаріфікаціонние тести негативні або сумнівні, а анамнез чітко позитивний.

Техніка постановки: шкіра сгибательной поверхні передпліччя або шкіра на спині обробляється 70 спиртом, потім туберкуліновим або інмуліновим шприцом вводять 0,02 мл неінфекційного алергену або 0,05-0,1 мл інфекційного алергену. В якості

контролю вводять внутрішньошкірно тест-контрольну рідину і скаріфікаціонние розчин гістаміну.

Оскільки внутрішньошкірне тестування більш чутливо в порівнянні з скаріфікаціонних, то вводиться внутрішньошкірно алерген повинен бути в 10 разів меншій концентрації, ніж при скаріфікаціонние тестуванні.

Однак внутрішньошкірна проба менш специфічна і досить часто дає помилково позитивні результати, крім того вона може спровокувати небажані ускладнення. З огляду на це кількість алергенів при внутрикожном тетірованіі не повинно перевищувати

4-5-ти.

Оцінка внутрішньошкірної проби

------------------ T ----------- T --------------- T --- -------

Результат | Умовні | Місцева реакція | Реакція

реакції | позначення | шкіри через | уповільнений-

| | 20 хвилин | ного типу

через 24 -

48 годин

------------------+-----------+---------------+--- -------

негативний | - | відповідає відпо-

контролю яття

| Контролю

| | |

сумнівний | + - | затримка расса-| слабка

гіперемія

| | Ження пухиря | без

інфільт-

рації

| | |

слабопозитивний | + | пухир 4-8 мм | гіперемія

і ін-

| | Оточений зо-| фільтрат

діаметром

| | Іншої гіперемії | ром 5-10

мм

| | |

позитивний | + + | пухир 9-15мм

| Гіперемія,

инфиль-

середнього ступеня | | оточений зо-| витрат

діаметром

| | Іншої гіперемії | 11-15 мм

| | |

різко | + + + | пухир 16-20мм |

гіперемія,

инфиль-

позитивний | | з псевдоподиями | витрат

діаметром

| | Оточений зо-| 16-20 мм

| | Іншої гіперемії |

| | |

дуже різко | + + + + | пухир> 20 мм |

гіперемія,

инфиль-

позитивний | | з псевдоподиями | витрат

діаметром

| | Лімфангітом і

|> 20 мм

можливі

| | Везикулами | везикули

------------------+-----------+---------------+--- -------

4.2.3 П р о в о к а ц і н н и е т е с т и.

Провокаційні тести - це більш достовірний метод діагностики, що дозволяє досягти контакту шокового органу з алергеном. Їх використовують у випадку розбіжності даних анамнезу і результатів шкірного тестування.

Залежно від виду алергену і способу його введення в організм розрізняють такі провокаційні тести назальний, кон'юнктивальний, інгаляційний, під'язиковий, оральний.

Протипоказання для їх проведення такі ж, як і при шкірному тестуванні.

Н о з а л ь н и й т е з т.

Його проводять з побутовими, епідермальними, пилковими, бактеріальними алергенами для діагностики алергічних риносинуситів, трахеїти, бронхітів, бронхіальної астми у стадії ремісії.

І н г а л я ц і н н и й т е з т.

Основними показаннями для проведення інгаляційного тесту є: виявлення етіологічно значущих алергенів; оцінка ефективності медикаментозного лікування; виявлення неспецифічних факторів, що викликають бронхоспазм; визначення

професійної придатності пацієнта (виявлення латентного бронхоспазму).

Проводиться з побутовими, епідермальними, пилковими, бактеріальними алергенами з 4-5-річного віку, при негативному результаті назального тесту або ж розбіжності даних анамнезу з результатами шкірного тестування (бланк обліку

інгаляційного тесту див. табл.4.1).

П о д 'я з и ч н а я п р о б а.

Цей тест використовують для діагностики харчової і лікарської алергії. Алерген наноситься на слизову під, язичній області. При харчовій алергії застосовуються натуральні продукти в розведенні 1:10, при лікарської - 1/8-1/4 разової дози

розчиненої речовини. Тест вважається позитивним при появі в під'язикової області гіперемії, набряку, свербіння, почастішання пульсу, висипань на шкірі, чхання, кашлю (бланк обліку під, язичній проби див. дод. Табл. 4.2).

О р а л ь н и й т е з т.

Цей тест використовується для діагностики харчової алергії. Як алергенів використовують натуральні продукти. За 2-3 дні до проведення тесту з харчування виключають досліджуваний продукт. Потім вводять цей продукт в раціон харчування, оцінюючи загальне

стан і стан шокового органу.

Проба вважається позитивною при появі реакції з боку шокового органу протягом 1 години (бланк оцінки орального тесту див. Табл. 4.3).

4.3 М е т о д и д і а г н о з т і до і in vitro

В даний час досить широко застосовуються лабораторні методи діагностики алергічних захворювань, тому що вони мають ряд переваг. Зокрема, можна відзначити ряд з них:

1) можливість проведення дослідження в ранньому дитячому віці (до 2-3 років);

2) можливість проведення дослідження в період загострення алергічного захворювання і у пацієнтів з високим ступенем сенсибілізації.

3) виявлення поливалентной сенсибілізації, коли немає можливості провести тестування in vivo відразу з усіма передбачуваними алергенами, а терміни обстеження обмежені;

4) можливість дослідження при зміненій реактивності шкіри (хибнопозитивний або псевдонегативну результат при шкірному тестуванні);

5) безпека для хворого, тому що не викликає додаткової сенсибілізації.

6). обстеження одночасно з великою кількістю лікарських препаратів, іншими хімічними речовинами ..

У численних інструкціях і посібниках можна знайти достатньо докладний опис тестів діагностики in vitro.

Ми обмежимося лише коротким переліком цих методів: радіоаллергосорбентний тест (РАСТ) для визначення специфічних IgE антитіл до різних алергенів у сироватці крові; метод ПРІСТ для визначення загального IgE; тест Шеллі (прямий, непрямий), тест

дегрануляції тучних клітин (тест Шварца), ІФА, реакція лейкоцитолиза, тест пошкодження нейтрофілів, РГМЛ, РБТЛ, Е-РОК з алергенами та ін

Детальний опис сучасних методів аллергодиагностики in vitro дано в керівництві В. Н. Федосєєвої, Г. В. Порядіна, Л. В. Ковальчука, О. М. Чередеева, В.Ю. Когана, 1993.

ДЕЯКІ ФОРМИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

5.1 П о л л і н о з

П о л л і н о з - це алергічне (атопическое) захворювання, що виникає як реакція на пилок ветрогенних рослин, клінічно проявляється ураженням слизових оболонок очей, носа, дихальних шляхів. Це захворювання відомо давно, раніше

його називали "сінна лихоманка". Діагностика полінозу неважка, але Виявлення ранніх форм низька через пізню обращаемости до імунолога-алерголога.

Алергенність пилку визначається наступними критеріями: ступенем ветроопиляемості рослини і поширеністю його в даній місцевості; розмірами пилку і її здатністю переміщатися під дією вітру на далекі відстані; ступенем зниження

бар'єрних функцій слизових оболонок за рахунок забруднення атмосфери промисловими викидами, що більш характерно для городян.

Хворі, які страждають на поліноз, значно краще себе почувають у дощову погоду і в другій половині дня. Це пов'язано з найменшою концентрацією пилку в повітрі в цей час, тоді як, у першій половині дня, в жарку вітряну погоду

концентрація пилку в повітрі значна, що погіршує самопочуття хворих.

Спостерігаючи за пацієнтами різних кліматично-географічних зон, з'ясували, що для кожної зони характерні 3 хвилі полінації рослин:

1) весняна, що з цвітінням дерев;

2) весняно-літня, пов'язана з цвітінням лугових трав і культурних злаків;

3) літньо-осіння, що з цвітінням бур'янів.

Час прояви певної хвилі полінації рослин для кожної кліматично-зони різному. У центральній смузі Росії перший період починається в квітні і закінчується в травні. Він обумовлений цвітінням дерев (береза, вільха, ліщина і

ін). Весняно-літній період починається в кінці травня і закінчується в червні. Він пов'язаний з цвітінням злакових трав (тонконіг, тимофіївка, овсянніца та ін), а також культурних злаків (жито, пшениця, овес та ін.) Літньо-осінній - період цвітіння бур'янів

(Полин, лобода, подорожник та ін); він починається в серпні - закінчується у вересні.

У нашому регіоні у хворих на поліноз найчастіше реєструється сенсибілізація до злакових трав.

Поліноз зустрічається у хворих різного віку, проте слід зазначити, що у дітей до трьох років це вкрай рідкісне захворювання. Описано декілька випадків полінозу у дітей першого року життя (Студенікін М.Я., Соколова Т.С., 1986). У цьому випадку

можна припустити, що харчова алергія до продуктів рослинного походження викликає більш раннє формування полінозу.

Механізм розвитку полінозу в основному реагиновий. Виникненню полінозу сприяє спадкова схильність до вироблення Ig E у відповідь на пилкові алергени. Крім того, відзначається зниження супресорної ефекту імунорегуляторних

клітин, імунних комплексів і реакцій ГСТ. Вміст пилку здатне викликати також неспецифічну либерацию медіаторів із тучних клітин, індукуючи псевдоалергічні реакцію, клінічним проявом якої є пилкова інтоксикація.

На пилкових зернах часом перебувають хімічні речовини, які самі здатні індукувати істинні і псевдоалергічні реакції.

На сьогоднішній день єдиної класифікації поллинозов немає. Одна з найбільш детальних представлена ​​в роботі Д. К. Новікова, Клінічна алергологія, 1991.