Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ГРЗ
Захворювання характеризуються великою трудністю діагностики, деякими подібними моментами з лікування і з профілактики. Характеристика останньої епідемії грипу в СПб: початок епідемії 7 грудня (12000 чол), максимум захворюваності 25 грудня, кінець епідемії 7 лютого.
За етіологічної структури все ГРЗ діляться на дві великі групи:
ГРВІ.
Бактеріальна інфекція дихальних шляхів.
Найпоширеніше вірусне захворювання дихальних шляхів - грип, аденовірусна інфекція, парагрип. Враховується тяжкість перебігу та поширеність. Інші ГРВІ: риновирусная інфекція, ентеровірусна інфекція і герпетична інфекція так само входить у групу ГРВІ.
ДНКових віруси: адено-і герпетичні віруси. РНКових віруси - всі інші.
Бактеріальна інфекція в основному викликається стафілококами, стрептококами, пневмококами. Решта бактеріальні етіологічні агенти (мікоплазми. ієрсинії, менінгококи, хламідії) мають своє самостійне значення і не входять до групи ГРЗ.
У клінічній картині при всіх ГРВІ має місце синдром інтоксикації і катаральний синдром. При одних захворюваннях, наприклад, грип переважає інтоксикаційний синдром, при інших захворюваннях домінує катаральний синдром (майже всі інші).
ГРИП.
Етіологія.
Це гостре інфекційне вірусне захворювання викликається вірусами грипу А, В і С типів, характеризується переважанням інтоксикаційного синдрому і частими ускладненнями.
Цей вірус входить до групи ортоміксовірусів. Малоустойчив у зовнішньому середовищі. Підрозділяється на 3 типи: А, В, С. У структурі розрізняють нуклеотид, тобто центральну частину (М-протеїн). У центрі віріону - РНК. РНК покрита нуклеопротеїнів (білкової оболонки). М - протеїн (білкова матриця) забезпечує своєрідну форму віріона і характеризує його морфологічні властивості. На поверхні вірусної частинки містяться антигени. Найголовніший це нейрамінідаза і гемаглютинін. Останній забезпечує прикріплення вірусу до еритроцитів, іншим кліткам і забезпечує мінливість вірусної частинки, його молекулярна вага 25-50 кілодальтон. Молекулярний вага нейрамінідази 240 кілодальтон. Забезпечує розщеплення нейрамінової кислоти на поверхні слизової оболонки, в результаті забезпечується проникнення вірусу всередину клітин циліндричного епітелію.
Описано 3 види гемаглютиніну: 1,2,3 типу. Два варіанти нейрамінідази.
Вірус типу А характеризується великою мінливістю, а типи В і С малоізменчіви, не мають великого епідемічного значення. Найчастіший тип вірусу грипу А це вірус Н1N1. Інші, наприклад, H2N3, H2N1 зустрічаються рідше.
Зміни можуть спостерігатися у вигляді антигенного дрейфу і антигенного шифту. Антигенний дрейф, коли аг міняються місцями. Антигенний шифт - характеризує мінливість блоком (великі сегменти антигену йдуть з віріона, а на їх місце стають зовсім нові). Причини мінливості ще не ясні. Вважається, що може відбуватися мутація усередині геному. Інша гіпотеза говорить про те, що існує рекомбінація генів усередині сімейства вірусів грипу. Китайські, індійські вчені вважають, що мутація віріонів пов'язана з тим, що в цих країнах під одним дахом живуть люди, звірі, птахи. Вірус може проникати в організм тварин і міняти там свою антигенну структуру.
Фізико-хімічні властивості: вірус грипу стійкий до низьких температур і до заморожування. При температурі 60 вірус зберігає стійкість 2-3 роки.
Епідеміологія: грип це антропонозное захворювання. джерело - людина. Максимально заразний період - 2-3-4 день. Механізм передачі - повітряно-крапельний. Реалізація аерозольним, пиловим, контактно-побутовим шляхами.
До нового варіанту вірусу розвивається абсолютна сприйнятливість.
Сезонність - холодний період року.
Сприяє епідемії авітамінози, недостатнє білкове харчування, скупченість населення.
Найбільші пандемії: 1907, 1918, 1929, 1957, 1958, 1977 роки. Інші пандемії не були настільки глобальними.
1918 рік - грип "іспанка" з дуже високою летальністю. 1957 пандемія азіатського грипу так само з дуже високою летальністю.
Пандемії в основному повторювалися через 11-12 років. Має значення вплив сонячної активності. Віріон, який дає пандемію через 2-3 роки дає невеликий підйом (друга хвиля). Цей проміжок називається міжепідемічний період (в середньому 2-3 роки).
У загальній структурі захворюваності грип займає 70-80% захворювань.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус аерогенним проникає в ВДШ. Він володіє первинної тропність до епітелію дихальних шляхів (циліндричний епітелій). Вірус специфічно вражає сам епітеліоціт і змінює його антигенну структуру. Виникає кисневий вибух (збільшення кількості фагоцитів, макрофагів), який характеризується посиленням перікісних процесів в макрофагах в тому місці де знаходиться чужорідний антиген. Вільні радикали руйнують змінені білки, частинки інший антигенної структури. Підсумком є напрацювання таких перікісних сполук, як Періко водню і супероксиданіон. Це молекули, які мають активні ділянки і можуть руйнувати інші молекули. Перікісних окислення веде до подальшого посилення некротичного процесу. Максимальні зміни при грипі відзначаються в трахеї (некротичний трахеїт).
Перікісних продукти інгібують ферменти протеолізу (в основному A1-антитрипсин). Зростає активність протеолітичних ферментів. Для грипу особливе значення має збільшення гемаглютиніну. Він є вузловим білком в вірусної частинки. Якщо відбувається руйнування гемаглютиніну, то репродукція вірусу в клітинах різко зростає. Посилення репродукції супроводжується різким викидом віріонів у кров (вірусемія). Токсична дія вірусу на оболонки та речовину головного і спинного мозку. Крім дії на трахею відзначається нейротоксикоз, що виявляється лихоманкою, головним болем, слабкістю, так і явищами набряку головного мозку, менінгізму, енцефаліту, менінгіту.
При гематогенної генералізації відзначається дію вірусу на серцево-судинну систему. Спостерігаються кровотечі (носові, легеневі, з нирок, маткові), крововиливи в слизові (геморагічний висип на м'якому небі, на задній стінці глотки, піднебінних дужках). Крововиливу в бронхи, легені супроводжуються геморагічним бронхітом, пневмонією. Крововиливи в наднирники супроводжуються розвитком синдрому Уотерхауза-Фрідерінстена (гостра надниркова недостатність). Може розвиватися ДВС-синдром. Так само частим ускладненням є гостра серцево-судинна недостатність обумовлена інфекційно-токсичним шоком. Ураження дихальної системи супроводжується розвитком пневмонії. Останнім часом описують респіраторнотоксіческій дистрес синдром, що характеризується ураженням мембран клітин дихальних шляхів. Проявляється підвищеною проникністю тканин у вигляді набряку легені. Вірусемія надає дію на імунну систему, що проявляється Т-супресією. Активізуються гноєтворні мікроорганізми (вторинні ускладнення).
ПАТОМОРФОЛОГІЯ. У клітинах виявляються дистрофічні процеси: вакуолізація цитоплазми, Пікнотичне ядра, набухання внутрішньоклітинних структур. Після дистрофії спостерігається некробіотичні процеси: деструкція органел, зникають вії. Третій етап мікроскопічних змін - дісквамація епітелію.
ІМУНІТЕТ. Після вірусів типу А зберігається до 3-4 років, тип В 5-6 років, тип С антитіла довічно.
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ по Морзкіну.
За вираженістю клінічних проявів:
Типові (наявність токсикозу і катарального синдрому).
Атипові:
Афібрільний грип (відсутня лихоманка).
Стерті форми.
Акатаральний грип.
Гипертоксическая або блискавична форма, характеризується агресивним перебігом захворювання, швидким розвитком ускладнень.
По тяжкості:
Легка.
Середня.
Важка.
КЛІНІКА.
Інкубаційний період від 6-8-12 годин до 2 діб. Початок захворювання характеризується різкою раптової симптоматикою. З'являється головний біль, слабкість, адинамія, озноб.
Об'єктивним підтвердженням інтоксикації вважається підвищення температури тіла. Головний біль локалізується в зонтальної області, в області очей, надбрівних дугах, іноді в лобово-скроневих відділах.
Різкий нейротоксикоз проявляється фотофобія, міалгією, артралгією. Може бути підвищення збудливості нервової системи, а іноді розвивається гіподинамія. При різко вираженому нейротоксикозе може бути марення, галюцинації.
Апетит різко пригнічений (анорексія). Іноді можливий розвиток токсичного стану у вигляді блювоти (мозкова блювота). Блювота на проносить полегшення, не пов'язана з прийомом їжі, виникає без нудоти.
Може бути зниження діурезу, тому що знижується обсяг пиття і зменшується кровопостачання нирок.
При огляді особи характерна гіперемія і одутлість. Можна виявити склерит. Пульс спочатку різко прискорений. Артеріальний тиск знижується, може бути колапс. Можливий розвиток сльозотечі (тимчасове). Катаральний синдром.
У перші години має місце закладеність носа. Сухий надгортанний кашель. Можлива поява болю і печіння за грудиною. При огляді слизових характерна своєрідна зернистість задньої стінки глотки за рахунок нерівномірного запалення. Спостерігається різка гіперемія дужок, м'якого піднебіння, язичка.
Характерна наявність пітехій на м'якому небі, задньої стінки глотки, біля основи язичка. Може бути одиничні пітехіі в пахвових западинах, на бічній поверхні шиї, живота.
Через 1-2 доби кашель стає вологим, з'являється слизова мокрота в прожилками крові. Може бути носова кровотеча.
В аналізі сечі спостерігається мікрогематурія, помірне збільшення білка, циліндри. Ці явища швидко проходять.
Для гіпертоксіческой форми грипу характерно різке погіршення функції серцево-судинної системи: часті колаптоїдний стан, які в кінцевому рахунку переходять в інфекційно-токсичний шок.
Поразка ЦНС проявляється набряком, набуханням головного мозку, явищами менінгіту та менінгоенцефаліту.
З боку системи згортання крові спостерігається ДВС-синдром.
При блискавичних формах може розвиватися респіраторно-токсичний дистрес-синдром (клініка набряку легені).
Температура при гіпертоксіческой формі іноді тримається на дуже високих цифрах 40-41-42, а може бути субфебрильною або нормальною. Нормальна температура пов'язана з порушенням мікроциркуляції.
При важкому перебігу шкіра бліда, риси обличчя загострені, з'являється акроціаноз, потім дифузний ціаноз. Має місце різке зниження діурезу аж до анурії.
РАННЯ ДІАГНОСТИКА ГРИПУ.
Гострий початок, швидкий підйом температури, різко виражена інтоксикація у вигляді міалгії, головного болю, анорексії. За цих симптомів можна подумати про інфекційно остроліхорадочном захворюванні.
На другому етапі враховується приналежність цього захворювання до чотирьох груп інфекційних захворювань: кишкова інфекція, інфекція дихальних шляхів, кров'яні інфекційні захворювання або інфекційні захворювання зовнішніх покривів.
Після цього уточнюються особливості симптоматики. Якщо виявляється клініка трахеїту (сухий надсадний кашель, ссадненіе, болі за грудиною, першіння в горлі, закладеність носа), то має місце остроліхорадочное захворювання верхніх дихальних шляхів. Яскравого катарального синдрому при грипі немає!
Уточнення діагнозу серед групи інфекції дихальних шляхів насамперед з епідеміологічного анамнезу (наявність контактів). Допоміжними ознаками є мікросимптомами хвороби вказують на можливу грипозну етіологію: головний біль в ділянці лоба, надбрівних дуг, очних яблук, вегетодістонія (колаптоїдний реакції).
Наступний етап у діагностиці грипу - огляд ротоглотки. Яскрава гіперемія і зернистість задньої стінки глотки, можлива наявність пітехій.
Неспецифічний лабораторний ознака - гемограма. Спостерігається лейкопенія і лімфоцитоз (вірусна інфекція).
Ці допоміжні методи дозволяють поставити попередній діагноз грипу. Остаточне підтвердження після специфічних методів:
метод флуоресцентних антитіл: робляться мазки-відбитки зі слизової носа, використовують моноспеціфічние сироватки (грип типу А, В, С) і спостерігають люмінесцентний мікроскопі. Виявляються антигени вірусу в незвичайним світлом.
РЗК, РГГА-наростання титру антитіл в 4 рази.
Вірусологічна діагностика: зараження курячих ембріонів, вирощування вірусу в клітинній культурі тканин з подальшою ідентифікацією.
Ці методи дозволяють поставити остаточний діагноз грипу.
ЛІКУВАННЯ.
1. Біопрепарати. при важкому перебігу необхідно ввести протигрипозний гамма-глобулін. Форма випуску - ампули по 3 мл. На перше введення - 3 мл, якщо важке, злоякісний перебіг - 6 мл.
При звичайному перебігу особливо в перші години найбільш ефективно введення інтерферону. Інтерферон лейкоцитарний людський випускається в ампулах по 2 мл. Вводиться через 2 години протягом 2-3 днів.
2. Хіміопрепарати.
Ремантадин в таблетках по 50 мг. Лікують за схемою: 1-ий день 300 мг / добу (2 таблетки 3 рази на день або одноразово 6 таблеток), 2-3-4 дні - 2 таблетки на день (інші лікарі на 4-й день використовують 1 таблетку 1 раз в день). Ремантадин ефективний при грипі А.
Адапрамін ефективний проти вірусів грипу типів А і В. Форма випуску таблетки по 50 мг. Лікування по 3 таблетки 1 раз на день протягом 3 днів.
Арбідол таблетки по 100 мг. Курс лікування 3 дні по 2 таблетки 3 разів на день.
Дейтіформін (проти типів А і В). Таблетки по 50 мг. У 1-й день по 2 табл. 3 рази на день, 2-3-й день по 2 табл. в день, 4-й лінь - 2 табл. 1 раз на день.
Вірус типу С характеризується легким перебігом і не потребує специфічної хіміотерапії.
3. Препарати інгібітори РНК вірусу:
Рібавін - найбільш ефективний при важкому перебігу, пригнічує реплікацію вірусу. Форма випуску - таблетки по 200 мг. Курс лікування 3 дні по 1 табл. 4 рази на день.
ПРОФІЛАКТИКА.
Ремантадінопрофілактіка і інтерферонопрофілактіка.
Інтерферон - інтраназально вводять краплі розпилювачем 0,25 мл (аерозоль). Захищає слизову оболонку від проникнення вірусу.
Ремантадин - тривалість профілактики 2 тижні. По 1 таблетки на день протягом 10-15 днів. Ця профілактика не дозволяє реплицироваться вірусу типу А.
Загроза епідемії грипу В - використовується адапромін. Курс профілактики 10 днів по 2 таблетки 1 раз на день.
Для профілактики грипу також можна використовувати оксамін. По 10 г мазь 0,25%. Використовується для нанесення на слизову носа.
Режим постільний на 3-5 днів. Дієта № 4. Рекомендується молочно-рослинна їжа з великою кількістю вітамінів і мікроелементів.
Патогенетичне лікування: метод форсованого діурезу (в / в ведення рідини і наступні введення сечогінних препаратів). Гемодез, реополіглюкін. Крапельниця з вітаміном С 1% -5-10 мл. Крапельниця з еуфіліном. Гарний ефект роблять інгібітори протеолізу, особливо при важкому перебігу (контрикал, гордокс).
Препарати зменшують проникність судинної стінки (препарати кальцію).
При важкому перебігу кортикостероїди - гідрокортизон.
Препарати що розріджують мокротиння.
Препарати що поліпшують мікроциркуляцію (трентал, курантил).
Симптоматична терапія. Жарознижуючі препарати, анальгетики, бронходілятатори. Якщо різко виражений катаральний синдром - нафтизин, санолін.
ІНШІ ГРВІ.
При грипі - риніт, фарингіт, ларингіт можуть бути, але вираженість не значна, а поразка трахеї максимальне. Головний диференційно-діагностична ознака - переважне ураження трахеї.
Парагрип.
Вірус парагрипу має тропність до слизової гортані. Риніт та фарингіт практично не виражені, а ларингіт і більш важка форма у вигляді стенозуючого ларинготрахеїту може бути.
Клінічна тріада ларингіту: гавкаючий кашель, інспіраторна задишка, порушення голосу (голос спочатку охриплий, потім - афанія). Можливий розвиток помилкового крупу. Трахеїт і бронхіт практично не виражені.
Аденовірусна інфекція.
Найбільше страждає ковтка. Домінує клініка фарингіту. Висока тропність до миндалинам. Мигдалини різко запалюються. Уражаються лімфоїдні освіти на кон'юктіви (фолікулярний, туманний кон'юнктивіт), лімфовузлів (лімфаденопатія). Характерний гепатолієнальний синдром.
Риновирусная ІНФЕКЦІЯ.
Одна з найлегших форм ГРВІ. Уражається в основному верхні дихальні шляхи і слизова оболонка носа. Домінує клініка риніту.
Ентеровірусної інфекції.
Може бути різноманітна клініка: реніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт. Пневмонії мало характерні. Ентеровірусна інфекція характеризується іншими додатковими симптомами: поразка ЖКТ (діарейний синдром). Вірус поліомієліту також входить до групи ентеровірусів. Поразка нервової системи у вигляді менінгітів, поліоміелітоподобних синдромів, вогнищевою енцефалічний реакції. У новонароджених - енцефаломіокардіт.
РЕСПІРАТОРНОСІНЦІТІАЛЬНАЯ ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ.
Найбільш характерне ураження термінальних відділів дихальної системи. Клініка бронхіту і клініка пневмонії.