Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:

«Лікування травматичної хвороби»

Пенза 2008

План

1. Діагностика травматичного шоку та інших проявів гострого періоду травматичної хвороби
2. Основні напрямки інтенсивної терапії в гострому періоді травматичної хвороби
3. Основні напрямки інтенсивної терапії в інші періоди травматичної хвороби
4. Лікування хворих з ПОН
Література

1. Діагностика травматичного шоку та інших проявів гострого періоду травматичної хвороби

У якості загальних клінічних ознак травматичного шоку необхідно виділити: блідість шкірних покривів, розлад свідомості від помірної загальмованості до сопору, зниження рівня систолічного артеріального тиску, порушення зовнішнього дихання різної вираженості. Класифікація травматичного шоку по тяжкості відображена в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація травматичного шоку за ступенем тяжкості

Травматичний шок частіше відзначається в пацієнтів з важкими травмами живота, таза, кінцівок.
Визначення величини крововтрати в гострому періоді травматичної хвороби найбільш інформативно по відносній щільності крові, а також за характером і локалізацією ушкоджень (табл. 2 і 3).
Таблиця 2. Визначення величини крововтрати для людини масою тіла 70 кг (За Г. А. Барашкова)
Таблиця 3. Визначення величини крововтрати за характером і локалізації пошкоджень для людини масою тіла 70 кг
Для інших проявів гострого періоду травматичної хвороби такий легко визначається симптом, як артеріальна гіпотензія, не є характерним. Для пацієнтів, у яких гострий період травматичної хвороби протікає з переважанням гострої дихальної недостатності, типові множинні переломи ребер, виражений ціаноз шкірних покривів, підшкірна емфізема, ознаки напруженого пневмотораксу, зниження індексу оксигенації менш 300 і насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем менше 93% при FiО2 30 %.
Якщо у постраждалих є важка травма грудей з множинними, часто двосторонніми переломами ребер, освітою реберного клапана, то головним проявом гострого періоду травматичної хвороби є гостра серцева недостатність. При цьому на тлі систолічного артеріального тиску понад 100 мм рт. ст. відзначаються електрокардіографічні ознаки удару серця (аритмія пульсу, підйом сегмента ST у стандартних відведеннях, відсутність зубця R у грудних відведеннях).
Для травматичної коми, що розвивається внаслідок важкого удару головного мозку (нерідко його ніжнестволових відділів), притаманні всі типові ознаки коматозного стану (відсутність зрачкових рефлексів, некоординовані рухи та ін).
Можливо перебіг гострого періоду травматичної хвороби (періоду порушення життєво важливих функцій) за змішаним типом, коли одночасно є клінічні прояви глибокої пошкодження відразу декількох функціональних систем.

2. Основні напрямки інтенсивної терапії в гострому періоді травматичної хвороби

У гострому періоді травматичної хвороби інтенсивна терапія повинна бути не тільки комплексної, яка враховує всі основні патогенетичні чинники, а й диференційованої, що залежить від характеру ушкоджень, вихідного стану та інших індивідуальних особливостей організму. Важливим принципом інтенсивної терапії є її випереджальний характер, що передбачає напрям основних зусиль як на ліквідацію найбільш небезпечних розладів та їх причин, так і на попередження розвитку у наступних періодах травматичної хвороби жізнеугрожающіх ускладнень. З цих позицій оперативне втручання слід розглядати як важливий елемент комплексного протишокового лікування. У тих випадках, коли затримка з операцією може лише підвищити ризик і погіршити прогноз, її потрібно проводити в невідкладному порядку. Якщо оперативне втручання не може мати істотного позитивного впливу на перебіг шоку, доцільно в розумних межах подовжувати передопераційну підготовку і тим самим знижувати ризик втручання.
При всіх ситуаціях центральне місце в інтенсивній терапії відводиться усунення небезпечних порушень функції серцево-судинної системи, гальмування надлишкової стрес-реакції на травму, корекції порушень зовнішнього дихання і кислотно-основного стану.
Корекція гемодинамічних розладів передбачає усунення дефіциту ОЦК (абсолютного і / або відносного), нормалізацію глобулярного і білкового складів крові; підвищення насосної функції серця; усунення дистонії судин.
Вирішення першого завдання досягається інфузійно-трансфузійної терапією. Її характеризують три фактори: обсяг вводяться середовищ, їх склад і співвідношення, темп введення рідини.
При крововтраті до 1,0 л показана інфузія плазмозамінних розчинів загальним обсягом 2,0 - 2,5 л на добу. При крововтраті до 2,0 л відшкодування дефіциту ОЦК проводиться за рахунок крові та плазмозамінників у співвідношенні 1:1, загальним обсягом до 3,5 - 4,0 л на добу. При крововтраті, що перевищує 2,0 л , Потрібно переливати кров і плазмозамінники у співвідношенні 2:1, а загальний обсяг введеної рідини повинен перевищувати 4,0 л .
При гострої масивної крововтрати (більше 30% ОЦК), травматичному шоці II-III ступеня доцільно починати зі струминного введення в 1-2 периферичні вени кристалоїдних, а потім колоїдних розчинів, щоб забезпечити об'ємну швидкість інфузії не менше 150 мл / хв. Після стабілізації систолічного тиску на рівні не нижче 90 мм рт. ст. можна перейти на крапельне введення розчину. Крім того, важливим показником, що орієнтує щодо темпу переливання, є ЦВД. При ефективності інфузійно-трансфузійної терапії відбувається поступове його підвищення на тлі нормалізації артеріального тиску і пульсу. Різкий підйом ЦВД, особливо в поєднанні з зберігається гіпотонією, навпаки, свідчить про розвиток гострої серцевої недостатності і перевантаження малого кола кровообігу. При підвищенні ЦВД більше 15 см вод. ст. підключають кардіотропну, судинозвужувальні засоби (допмін 5-15 мкг / кг / хв. або норадреналін 2-4 мкг / кг / хв.). Ці ж препарати використовують при зниженні АТ до небезпечного рівня (нижче 70 мм рт. ст.) у випадках, коли інфузійна терапія не призводить до його підвищення. При досягненні рівня ЦВД 7 - 8 см вод. ст. темп інфузії уповільнюють.
До переливання крові (свежестабілізірованной, консервованої малих термінів зберігання) слід вдаватися після зупинки кровотечі. Краще переливати донорську кров з терміном зберігання до двох діб. Ерітроцітная маса і еритроцитної концентрат роблять більш слабке гемодинамічну дію, ніж цільна кров. Крім того, вони вимагають одночасного переливання плазми або альбуміну. Особливо ефективна при шоку реінфузія аутологічної крові, що вилила в плевральну та черевну порожнини. При цьому необхідно враховувати фактор часу (не більше 12-18 год перебування крові поза судинного русла) і уникати реінфузії гемолизированной крові.
У цілому, при шоку II-III ступеня необхідно обов'язково коригувати дефіцит еритроцитів, підтримуючи помірну гемодилюції (гематокрит 0,32-0,34 л / л) інфузією колоїдних (але не більше 1,2 л ) І кристалоїдних розчинів, нативної плазми і розчинів альбуміну. Звичайне добове співвідношення кров: колоїди: кристалоїди - 2: 1: 3.
Інфузійно-трансфузійна терапія при шоку II-III ступеня повинна поєднуватися із застосуванням глюкокортикоїдів (при розрахунку на преднізолон - 15 мг / кг) для підвищення чутливості адренорецепторів до ендогенних і екзогенних катехоламінів, стабілізації клітинних і лізосомальних мембран, зменшення проникності судинної стінки і продукції кінінів.
Кількість переливаємо при шоку і гострої крововтрати розчинів і крові представлено в табл. 4.
Таблиця 4. Зміст трансфузійної-інфузійної терапії при гострій крововтраті і шоці
Примітки:
1. При відсутності крові обсяг введення кровозамінників збільшують в 2 рази.
2. У перші 6 год вводять 60-70% добової дози зазначених коштів.
При неостановленном кровотечі програму інфузійно-трансфузійної терапії реалізують в два етапи: на першому з них (до остаточної зупинки кровотечі) використовують кровозамінники з метою підтримки гемодинаміки на безпечному для життя рівні, регідратації інтерстицію. При важких, особливо поєднаних травмах і пораненнях, показано переливання крові вже після тимчасової зупинки кровотечі.
Для лікування гострої масивної крововтрати на першому етапі перспективним є застосування гіперосмоляльних розчинів, які дозволяють у короткий термін істотно зменшити дефіцит ОЦК, стабілізувати АТ невеликою кількістю інфузійної середовища. Застосовується 7,5% розчин натрію хлориду в дозі 4 мл / кг. Для пролонгування ефекту можливо поєднання інфузії гіпертонічного сольового розчину з введенням колоїдних препаратів. Не менш ефективно переливання ex tempore приготованих 7,5% розчинів манітолу ( 30 г манітолу розчиняється в 400 мл кровозамінника, краще колоїдного - типу реополіглюкіну, поліглюкіну).
На другому етапі (після остаточної зупинки кровотечі) здійснюють корекцію дефіциту еритроцитів, плазмового альбуміну та інших порушень з метою повного відновлення периферичного кровообігу, усунення гіпоксії, зневоднення, відновлення самостійного діурезу.
При важких пораненнях і травмах, якщо пацієнт надходить із зупиненим кровотечею, ці заходи повинні передувати термінового оперативного втручання.
Після виведення пораненого з шоку та усунення зневоднення інфузійно-трансфузійної терапію продовжують з метою корекції неліквідованих порушень гомеостазу (анемія, гіпопротеїнемія, порушення кислотно-основного стану та балансу електролітів), виявлених у процесі динамічного спостереження за пораненим або потерпілим.
У разі, коли потрібне швидке відшкодування значного об'єму втраченої крові або планується тривала інфузійно-трансфузійна терапія, роблять катетеризацію магістральних (підключичної, внутрішньої яремної або стегнової) вен.
Інгаляція кисню через носові катетери показана всім постраждалим в стані шоку. При шоку III ступеня і термінальному стані їх переводять на ШВЛ. Більшість оперованих з невідкладним і терміновими показниками в гострому періоді травматичної хвороби потребують продовженої ШВЛ.
Знеболювання і гальмування психоемоційного збудження досягаються раціональним використанням наркотичних анальгетиків місцевих анестетиків і седативних засобів. Методи регіонарної анестезії до заповнення дефіциту ОЦК слід застосовувати з обережністю, знижуючи разові дози місцевих анестетиків і відмовляючись від методів знеболювання, що супроводжуються різкими гемодинамічними ефектами (спінальна анестезія).
Одним із суттєвих компонентів інтенсивної терапії пацієнтів у стані травматичного шоку є детоксикація. Проте методи екстракорпоральної детоксикації у них неприпустимо. Зменшення ступеня травматичної ендотоксикозу можливо тільки шляхом підтримки детоксикаційної функції легень, печінки і нирок. Відновлення діурезу у таких потерпілих слід домагатися перш за все за допомогою поліпшення мікроциркуляції і підвищення фільтраційного тиску, від використання сечогінних засобів у період шоку слід утримуватися. Введення лазикса показано лише при явній перевантаження малого кола кровообігу, при загрозі розвитку гострої ниркової недостатності, викликаної тривалим розладом кровообігу і масивному размозжением м'яких тканин, але після поліпшення гемодинаміки.
Корекцію ацидозу здійснюють за допомогою розчину гідрокарбонату натрію під контролем кислотно-основного стану. «Сліпа» корекція допустима лише при шоку III ступеня і термінальному стані (1-2 ммоль гідрокарбонату натрію на кг МТ).
Для інтенсивної терапії постраждалих з перевагою в картині гострого періоду травматичної хвороби гострої дихальної недостатності характерно обмеження обсягу інфузійно-трансфузійної терапії до 2,0 - 2,5 л , Раннє застосування тривалої епідуральної або тривалої ретроплевральной блокад, використання більш високих доз глюкокортикоїдів (до 30 мг / кг преднізолону), ШВЛ з інвертованим ставленням фаз дихального циклу.
Особливістю інтенсивної терапії при ранньому розвитку гострої серцевої недостатності також є обмеження обсягу інфузій та трансфузій до 2,0 - 2,5 л . При необхідності введення великих об'ємів рідини в ряді випадків використовується аортальний катетер. Застосовуються препарати, що покращують метаболізм в міокарді (актовегін, неотон), антиаритмічні засоби, нітрати (в тому числі і на тлі інотропної підтримки при систолічному АТ більш 100 мм рт.ст.).

3. Основні напрямки інтенсивної терапії в інші періоди травматичної хвороби

Основними завданнями інтенсивної терапії в періоді відносної стабілізації життєво важливих функцій і в періоді максимальної ймовірності розвитку ускладнень є забезпечення умов для нормального розгортання довготривалих компенсаторних процесів, підготовка пацієнтів до відстроченим оперативних втручань та їх післяопераційне ведення, боротьба з жізнеугрожающіх ускладненнями (в першу чергу з ускладненнями з боку системи зовнішнього дихання - респіраторним дистрес-синдромом, пневмоніями, трахеобронхіту, і генералізованими інфекційними ускладненнями - сепсисом, тяжким сепсисом, септичним шоком). Обов'язковою умовою вирішення цих завдань є підтримка газообміну і гемодинаміки на близькому до нормального рівні.
Одне з центральних місць в інтенсивній терапії поранених і постраждалих після гострого періоду травматичної хвороби займають штучна та допоміжна вентиляція легенів. Тривала ШВЛ є потужним профілактичним і лікувальним засобом по відношенню до респираторному дистрес-синдрому, синдрому жирової емболії, набряку головного мозку. Її проводять у режимі контрольованої вентиляції з контролем як за обсягом, так і по тиску. При необхідності (індекс окстігенаціі менше 300, легеневе артеріальний тиск заклинювання менш 18 мм рт.ст.) - ШВЛ проводиться з інверсією фаз дихального циклу. Особливості проведення ШВЛ в таких ситуаціях розглядаються у відповідних розділах. Серед режимів допоміжної вентиляції краще синхронізовані, широко застосовується підтримка тиском. Особливе місце відводиться санаційним Фібробронхоскопія.
При відсутності ознак триваючого кровотечі показанням до гемотрансфузії є зниження вмісту гемоглобіну менше 80 г / л, еритроцитів - менше 2,7 х 10 ¹² / л.
Після виведення поранених та постраждалих зі стану травматичного шоку ширше застосовуються методи регіонарного знеболювання (тривалі епідуральна, ретроплевральная, плексусние блокади та ін.) Переважно наркотичні анальгетики з низьким наркогенний потенціалом, мінімальними побічними ефектами (часткові агоністи - бупренорфін). Для нейровегетативної стабілізації використовуються нейролептики в невисоких дозах (15-20 мг дроперидола на добу в декілька прийомів).
Адекватне енергопластіческое забезпечення (40-45 ккал / доб. За позитивного азотистом балансі) реалізується як парентеральним, так і ентеральним харчуванням, яке можливе у більшості поранених і постраждалих з другої доби (спочатку глюкозо-сольовими, а потім полісубстратнимі поживними сумішами - Нутрізон, ізокал та ін.)
Починаючи з гострого періоду травматичної хвороби важливою ланкою інтенсивної терапії є антибактеріальна терапія. Її намагаються проводити за деескалаційна принципом. Протягом перших трьох діб здійснюється емпірична антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії. Критеріями вибору засобів для стартової терапії є клінічні орієнтири, що вказують на ймовірний тип збудника; спектр активності препарату і рівень набутої резистентності до нього з урахуванням даних локального мікробіологічного моніторингу; безпека; доведена клінічна ефективність. Надалі проводиться спрямована, аргументована антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості етіопатогеном.
При високому ризику розвитку генералізованих інфекційних ускладнень, відносною чи абсолютною лімфопенії, а також у разі розвитку сепсису, важкого сепсису (сепсис з синдромом поліорганної недостатності) показана іммунооріентірованная терапія. Проводиться як активна іммунооріентірованная терапія регуляторними цитокінами (інтерлейкін-2 - препарат РОНКОЛЕЙКІН), так і пасивна іммунооріентірованная терапія збагаченими препаратами імуноглобулінів (пентаглобин).
Також як і в гострому періоді травматичної хвороби, в її наступні періоди основна спрямованість детоксикаційних заходів - підтримка природних детоксикуючої систем організму. При їх неефективності застосовуються екстракорпоральні методи детоксикації (плазмообмен з плазмосорбція, гемофільтрація та ін.)
4. Лікування хворих з ПОН
Одночасність розвитку та значна глибина структурно-функціонального ураження кількох органів у складі цього патологічного явища визначає многокомпонентность програми інтенсивної терапії хворих з ПОН. В її формуванні має значення кілька напрямків.
Перший напрямок (за значимістю та часу) - усунення дії пускового чинника ПОН. При неусунутій механізмі утворення і надходження у внутрішнє середовище факторів ендогенної інтоксикації та збереженні циркуляторної нестабільності на рівні мікросудин будь інтенсивне лікування, спрямоване на купірування ПОН, безрезультатно. Звідси необхідність заходів, що обмежують тканинну деструкцію як джерело факторів гуморальної агресії. До таких заходів можна віднести використання антиметаболітів (5-фторурацилу) або аналогів соматотропного гормону (октреатід) при лікуванні хворих з прогресуючим гострим панкреатитом, або зональної гіпотермії при різних варіантах гострої інтраабдомінальних патології. У цю ж групу лікувальних заходів повинні бути віднесені і методи активної детоксикації, застосування яких не вимагають напруги функціональних систем детоксикації хворого, такі як гемосорбція, особливо із застосуванням полуселектівних сорбентів, большеоб'емний плазмаферез і плазмосорбція, лімфосорбції.
Другий напрямок. Лікування хворих з ПОН неможливо без корекції і оптимізації кисневого потоку, порушення якого звичайні для будь-яких критичних станів. Сюди відносяться відновлення кислородтранспортной функції крові з корекцією волемія, дозвіл гемоконцентрації і дегідратації. Що особливо важливо, обов'язково купірування розладів згортання крові та гемореології, якщо виходити з посилки про неминучість участі розсіяного внутрішньосудинного згортання крові в походженні і прогресуванні ПОН. При цьому обов'язковим компонентом програми, які реалізують цей напрям інтенсивної терапії, слід вважати підтримання скорочувальної здатності міокарда (корекція дізелектреміі, поляризующая суміш, великі дози інсуліну, антигіпоксантів).
На підставі отриманих в останні роки результатів клінічних досліджень можна сподіватися, що застосування ефективних антигіпоксантів має займати значне місце в програмах лікування таких хворих, особливо при поєднанні регуляторних і субстратні антигіпоксантів. Прикладами такого підходу може бути використання субстратного антигіпоксантів фумарату натрію (у складі мафусола) або сукцинату (реамберін) і цитохрому С на фоні важкого ендотоксикозу у зв'язку з розлитим гнійним перитонітом. Деякі регуляторні антигіпоксантів можуть надавати виразне антитиреоїдну дію, наприклад амтізол і оксибутират літію, що важливо для регресу ПОН, особливо якщо враховувати значну роль високої тиреоїдної активності в генезі деяких органних дисфункцій. При купировании кишкової недостатності при наявності доступу до кишки виправдане застосування ентеропротекторов з антігіпоксантним ефектом (препарати янтарної кислоти, дімефосфон та ін.)
У програмах лікування хворих з ПОН все більше визнається необхідність парентерального і ентерального застосування лікарських засобів, що зв'язують вільні радикали і продукти ПОЛ, які отримали образну назву scavengers - "гасників". До них відносять такі препарати як N-ацетилцистеїн, унітіол і аскорбінова кислота у великих дозах, оліфен, солі селену - парентерально, а також коензим Q, 5-аміносаліцилова кислота і алопуринол - ентерально.
При достатній дозі таких препаратів їх дія буде приводить із зниження активності вільнорадикальних реакцій на органному та системному рівнях. Це буде охороняти клітини неспроможних органів від подальшого пошкодження, полегшують відновлення функціонуючої біоструктури. Застосування «гасників», особливо в поєднанні з лікарськими засобами підвищення антиоксидантної активності внутрішнього середовища, такими як α-токоферол, церулоплазмін, супероксиддисмутаза, визнається необхідним компонентом лікування хворих з ПОН, хоча дозоопределяющій моніторинг такої терапії не розроблений.
У реальних умовах медицини критичних станів вибір препаратів, застосування яких показано в індукційної фазі розвитку ПОН, обмежений застосуванням антіпротеіназ, інгібіторів циклооксигенази (ібупрофен, кетопрофен та ін), нефракціонованого і особливо низькомолекулярного гепарину. У ситуаціях з безсумнівною загрозою виникнення ПОН і передбачуваної з клінічних тестів каскадної фази її розвитку можуть бути використані препарати, що можуть перервати продукцію цитокінів і, перш за все, фактора некрозу пухлини - кахектіна. До таких перспективних кошти відносять препарати пентоксифіліну, інгібітори фосфодіестерази (амринон, мільрінон) та глюкокортикоїди (ГКС). Тактика застосування ГКС в такій клінічній ситуації не відпрацьована до кінця: на жаль несприятливих ефектів навіть середніх доз цих лікарських засобів набагато більше, ніж реальної користі. Досвід кількох багатоцентрових досліджень, виконаних в кінці ХХ століття при септичній ПОН, довів відсутність впливу мегадоз цих препаратів на кінцевий результат інтенсивної терапії - виживання таких пацієнтів.
Третій напрям - це заміщення, хоча б тимчасове, неспроможної функції першого або провідного органу з усього ланцюга (при послідовному розвитку ПОН) з використанням насамперед методів гемокоррекціі. Необхідно домагатися стабілізації:
- Функції легеневого газообміну (різні режими ШВЛ, ГБО, позалегенева або внутрішньовенна екстракорпоральна оксигенація крові);
- Гемодинаміки, як основної функції серцево-судинної системи (інотропи, внутрібаллонная контрапульсації, допоміжне кровообіг);
- Функції нирок (гемодіаліз, гемофільтрація, ультрафільтрація крові з гемосорбцією; тривала гемофільтрація); заміщення екскреторної гомеостазрегулірующей функції нирок створює терапевтично сприятливу ситуацію при серцевій недостатності для дозволу гіпергідратації органів життєзабезпечення (легенів);
- Функції печінки (плазмообмен + плазмосорбція з оксигенацією портально повертаються еритроцитів, перфузія крові через ізольовані ксеногепатоціти).
При кишкової неспроможності, крім деконтамінації шлунково-кишкового тракту і зовнішнього дренування шлунка, призначення ентеропротекторов, слід використовувати штучне харчування як парентеральне, так і, особливо, ентеральне. Застосування хімічно точних поживних сумішей сприяє репарації пошкоджених ентероцитів і відновлення кишкового бар'єру. Встановлено, що надходження поживних субстратів через кишку дозволяє надійно долати висхідну надлишкову контамінацію травного тракту і транслокації кишкових бактерій і факторів патогенності у кровоносну систему і лімфатичний дренаж. Це особливо ефективно при включенні в програму штучного харчування спеціальних дієт з високим вмістом глютамина і аргініну, додаванні нуклеотидів і w-3 жирних кислот. Ці дієти мають також позитивний вплив на імунний статус пацієнта з ПОН, що призводить до зменшення частоти системних інфекційних ускладнень нерідких на тлі цього явища.
Розвиток енцефалопатії і коматозного стану поряд з методами активної детоксикації вимагає застосування патогенетично обгрунтованих лікувальних впливів (корекція осмоляльності плазми крові і рівня глікемії, санації патологічного ліквору, застосування антигіпоксантів). Також виправдано включення в програму лікування таких хворих симптоматичних впливів на метаболізм пошкодженого головного мозку (краніоцербральная гіпотермія) і направленого купірування набряку головного мозку.
Навіть це просте перерахування можливих напрямків купірування ПОН дозволяє сподіватися на оптимальне вирішення цієї складного завдання в умовах сучасної клініки. Як і в інших розділах медицини критичних станів успіх лікування такого пацієнта може бути досягнутий на основі випереджаючого застосування всього арсеналу інтенсивної терапії.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х