Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
студентка V курсу
Перевірив:
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків
· Грижа диска
· Введення кортикостероїдів в епідуральний простір
· Стеноз хребетного каналу
2. Синдром міжхребцевих суглобів
3. Вроджені аномалії хребта
4. Пухлини хребта
5. Інфекції
6. Артрити
· Гострий оперізуючий лишай та постгерпетична невралгія
Література
1. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків
На міжхребцеві диски доводиться не менше третини осьового навантаження на хребет. Центральна частина диска складається з еластичного речовини і називається драглистою ядром (nucleus pulposus). З віком і після травм драглисте ядро поступово заміщується фіброзною тканиною і втрачає свою еластичність. Драглисте ядро оточене фіброзним кільцем, яке стоншується ззаду, а зверху і знизу покрито хрящовими пластинками. Біль при дегенерації диска може бути обумовлена двома механізмами: 1) випинанням або випаданням драглистого ядра в задньому напрямку; 2) зменшенням висоти диска, в результаті чого компенсаторно утворюються кісткові розростання (остеофіти) на краях тіл суміжних хребців. Найчастіше піддаються дегенерації міжхребцеві диски в поперековому відділі, тому що саме цей відділ хребта є самим рухомим, а товщина задньої поздовжньої зв'язки мінімальна на рівні L II-L V.
Грижа диска
Дегенеративні зміни і ослаблення фіброзного кільця і задньої поздовжньої зв'язки призводять до зміщення драглистого ядра в задньому напрямку, тобто в хребетний канал. Виділяють такі форми грижі диска, як вибухне, випинання і випадання диска. Як правило, клінічна симптоматика розвивається внаслідок форсованого згинання. У переважній більшості випадків (90%) грижі диска локалізуються на рівні L V-S 1 (85%), L IV-L V і L III-L IV. Найчастіше виникає заднелатеральная грижа диска, яка призводить до здавлення корінців спинномозкових нервів, що викликає біль у попереку, иррадиирующие до відповідного дерматом (радикулопатія). Іноді для позначення цього больового синдрому використовують термін "ішіас", тому що при здавленні корінців нижніх поперекових спинномозкових нервів біль поширюється вздовж сідничного нерва. Якщо речовина диска виходить за межі фіброзного кільця і задньої поздовжньої зв'язки, то його вільні фрагменти (секвестри) вклинюються в хребетний канал або в межпозвонковое отвір. Крім того, біль може бути обумовлена вивільненням глікопротеїдів з дегенерованих дисків. Рідше диск або секвестр зміщуються в заднемедиальному напрямку, що викликає здавлення кінського хвоста в дуральні мішку, що виявляється болем з обох сторін, затримкою сечі, а іноді і нетриманням калу.
Як правило, біль виникає при піднятті важких предметів. До провокуючим факторів, які загострюють біль, відносяться нахили, підняття важких речей, тривале перебування в положенні сидячи, підвищений внутрішньочеревний тиск (наприклад, при чханні, кашлі, напруженні). Зазвичай болю слабшають в положенні лежачи. Оніміння і м'язова слабкість свідчать про радикулопатії (табл. 1). Випинання диска через задню поздовжню зв'язку може викликати біль у попереку, иррадиирующие в тазостегновий суглоб і сідницю. Симптоми натягу дозволяють виявити здавлення нервового корінця. Наприклад, підйом випрямленою ноги на боці ураження викликає в таких випадках біль. Для оцінки динаміки необхідно відзначити кут згинання в тазостегновому суглобі, при досягненні якого виник біль. Тильне згинання стопи призводить до додаткового натягу гілок попереково-крижового сплетіння і посилює біль. Біль при підйомі ноги на неураженої стороні є навіть більш достовірним симптомом здавлення нерва.
Рентгенографію поперекового відділу хребта проводять у передньозадній, бічний і косою проекції. У літніх пацієнтів показана ізотопна сцинтиграфія кісток для виключення злоякісної пухлини. Хоча найбільш чутливою методикою для діагностики грижі диска є MPT, кісткові структури краще візуалізуються з допомогою KT. Рентгенологічні дані необхідно співвідносити з клінічною картиною, тому що зміни при KT u MPT виявляються у 30-40% здорових людей, які не мають симптомів грижі диска. Комп'ютерна томографія із застосуванням мієлографії - найбільш чутлива методика для виявлення здавлення нерва.
Таблиця 1. Радикулопатії позвонкового диска
Як правило, захворювання завершується одужанням не пізніше ніж через 2 міс. У 75% хворих, навіть при радикулопатії, вдається усунути біль консервативними нехірургічними методами. Виділяють такі цілі лікування: 1) полегшення болю; 2) реабілітація та відновлення працездатності; 3) поліпшення загальної фізичної форми. При гострого болю показані повний постільний режим протягом 3 днів і анальгетики. Дотримання постільного режиму призводить до стихання загострення. Високоефективними є нестероїдні протизапальні препарати. При сильному болі показаний короткий курс лікування опиоидами. Після стихання загострення хворому слід призначити відновне лікування та лікувальну гімнастику. Корисна фізіотерапія, включаючи місцеве застосування тепла і холоду, масаж. При рефрактерній болю показані введення кортикостероїдів в епідуральний простір і хірургічне втручання. Якщо показання до операції визначені правильно, то ламінектомія прискорює одужання і знижує ризик рецидиву.
Якщо біль зберігається довше 3 місяців, то її розцінюють як хронічну, що вимагає мультидисциплінарного підходу. Дуже важливим компонентом у реабілітації стає фізіотерапія. Можуть бути ефективні нестероїдні протизапальні препарати і антидепресанти. Підтримуючі пояса не рекомендуються, тому що вони послаблюють околопозвонковие м'язи.
Введення кортикостероїдів в епідуральний простір
Введення кортикостероїдів в епідуральний простір показано при грижі диска, викликає здавлення корінців спинномозкових нервів (тобто при радикулопатії). Патоморфологічне дослідження при грижі диска часто виявляє запалення. Клінічне поліпшення корелює зі зникненням набряку нервового корінця. При епідуральному введення кортикостероїди значно ефективніше місцевих анестетиків. Ін'єкції кортикостероїдів в епідуральний простір найбільш ефективні, якщо виконуються не пізніше 2 тижнів від появи болів, але вони не викликають помітного покращення в відсутність здавлення або подразнення нервового корінця.
Найчастіше використовують метилпреднізолону ацетат (60-120 мг) або тріамцинолону діацетат (50-75 мг). Кортикостероїди розводять в нейтральному розчині (наприклад, фізіологічний розчин) або в розчині місцевого анестетика, об'єм розчинника повинен становити 6-10 мл (поперековий рівень) або 10-20 мл (каудальний доступ). Додавання опіоїдів не посилює аналгетичний ефект кортикостероїдів. Щоб уникнути утворення свищів перед витягом з епідурального простору голку слід промити, щоб в її просвіті не залишалося слідів кортикостероїдного препарату. Додавання місцевого анестетика показано при вираженому м'язовому спазмі, але тягне за собою ризик ускладнень, зумовлених ненавмисним введенням в субарахноїдальний і субдуральна простір або у просвіт судини. Місцеві анестетики усувають біль негайно, в той час як для розвитку протизапальної дії кортикостероїдів потрібно 12-48 ч. Під час ін'єкції біль на короткий час може посилюватися. Слід вводити кортикостероїди якомога ближче до ушкодженої корінця. Якщо перша ін'єкція дозволила повністю усунути біль, то повторних введень не потрібно. Якщо біль зберігається, то через 1-4 тижні ін'єкцію можна повторити. З огляду на ризик надниркової недостатності та інших системних побічних ефектів, більшість клініцистів рекомендують обмежитися трьома ін'єкціями.
Якщо в анамнезі є операції на хребті, то показаний каудальний доступ, тому що рубці і зсув анатомічних структур значно ускладнюють епідуральну пункцію в поперековому відділі. На жаль, при каудальному доступі кортикостероїди не завжди мігрують в бажаному напрямку. Субарахноїдальний вводити кортикостероїди не рекомендується, так як міститься в їх лікарських формах стабілізатор етиленгліколь викликає сліпчівий арахноїдит. Інші ускладнення включають асептичні, криптококовий і туберкульозні менінгіти.
Стеноз хребтового каналу
Дегенеративні зміни драглистого ядра приводять до зменшення висоти міжхребцевого диска, що викликає формування остеофітів (спондильоз) по краях тіл суміжних хребців і на прилеглих зв'язках, а це в свою чергу призводить до прогресуючого звуження міжхребцевих отворів і хребтового каналу. Здавлення корінця спинномозкового нерва може бути причиною радикулопатії, що імітує грижу диска. При розповсюдженому зростанні остеофитов виникає здавлення багатьох корінців, що проявляється двосторонньої болем. Якщо процес поширюється на кінський хвіст, то використовують термін "стеноз хребтового каналу".
Стеноз хребетного каналу - це захворювання людей похилого віку. Воно проявляється двосторонніми болями в попереку, які иррадиируют в сідниці, стегна, гомілки. Біль посилюється при фізичному навантаженні і зменшується при відпочинку, особливо в положенні сидячи з зігнутою спиною. Іноді застосовують термін "помилкова переміжна кульгавість". Діагноз встановлюють на підставі клінічного огляду та підтверджують MPT і KT хребта з мієлографія. Електроміографія і дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів дозволяють оцінити неврологічну дисфункцію.
Консервативна терапія і введення кортикостероїдів в епідуральний простір мають обмежене значення. Епідуральні ін'єкції кортикостероїдів показані при легкому або середньотяжкому стенозі хребтового каналу з радикулопатією. При важкій формі захворювання необхідно хірургічне втручання, після якого помилкова переміжна кульгавість зазвичай дозволяється, але біль у спині може зберігатися.
2. Синдром дугоотростчатий суглобів
У деяких випадках біль у спині обумовлена дегенеративними змінами дугоотростчатий суглобів. Біль відчувається практично по задній серединній лінії і іррадіює вниз, в сідницю, стегно і коліно, а також може поєднуватися з м'язовим спазмом. Переразгибание і обертання у хребті зазвичай провокують біль. Діагноз підтверджується рентгенографією хребта в косій проекції або KT. Крім того, діагностичне значення мають внутрішньосуглобових ін'єкцій місцевих анестетиків, а також блокада медіальних гілок, що відходять від первинних задніх гілок спинномозкових нервів.
3. Вроджені аномалії хребта
Вроджені аномалії хребта часто не викликають ніяких порушень і залишаються нерозпізнаними. Разом з тим аномалії хребта збільшують ризик виникнення болю в спині, а в деяких випадках призводять до прогресуючої деформації. Найбільш поширені аномалії включають сакралізацію L V (тіло хребця зливається з хрестцем), люмбализация S 1 (він функціонує як шостий поперековий хребець), спонділоліз (кістковий дефект між ніжкою і пластинкою хребця) і спондилолістез (тіло, ніжки і верхні дугоотростчатий суглоби хребця зміщуються вперед щодо задніх структур, частіше за все цьому схильний L V). Діагноз встановлюють на підставі рентгенографії. При нестабільності хребта і наростання неврологічної симптоматики показано хірургічне втручання.
4. Пухлини хребта
Якщо вік хворого менше 50 років, то пухлина хребта, швидше за все доброякісна, в той час як в осіб більш старшого віку висока ймовірність злоякісних пухлин. У поперекові хребці часто метастазують злоякісні пухлини молочної залози, легенів, передміхурової залози, нирок, шлунково-кишкового тракту, щитовидної залози, а також лімфома та множинна мієлома. Біль зазвичай носить постійний характер і може поєднуватися з локальною болючістю при пальпації. Біль виникає в результаті руйнування кісток, здавлення нервів або судин. Епідуральні і інтрадурально пухлини можуть починатися з клінічної картини грижі диска, після чого швидко прогресують з розвитком млявих паралічів. Діагностика первинної пухлини іноді ускладнена. З діагностичною метою застосовують рентгенографію і ізотопну сцинтиграфію. Залежно від типу пухлини, показані кортикостероїди, променева терапія, хірургічне втручання (декомпресія з наступною стабілізацією).
5. Інфекції
Як правило, бактеріальні інфекції хребта вражають тіло хребця і можуть бути викликані гноероднимі мікроорганізмами або збудниками туберкульозу. Характерні хронічні болі в спині у відсутність лихоманки і лейкоцитозу, особливо при туберкульозі хребта. Навпаки, епідурал'ний абсцес проявляється гострим болем, лихоманкою і лейкоцитозом. Щоб уникнути прогресування та розвитку млявого паралічу показані екстрене хірургічне втручання (для забезпечення відтоку гною) і масивна антибактеріальна терапія.
6. Артрити
Анкілозуючий спондиліт - це спадкове захворювання, пов'язане з наявністю антигену гістосумісності HLA-B27. Як правило, захворювання виникає у молодих чоловіків і проявляється болем у попереку і ранкової скутістю. Болі посилюються поступово, на початку захворювання можливе поліпшення на тлі фізичної активності. Через місяці або роки біль посилюється, а руху в хребті стають все більш обмеженими. У ранньому періоді захворювання діагностика утруднена, але рентгенологічні ознаки сакроілеїту спостерігаються вже тоді. При прогресуванні захворювання рентгенологічне зображення хребта набуває характерного вигляду, що нагадує стовбур бамбука. У деяких випадках розвиваються артрити тазостегнового і плечового суглоба, а також позасуглобові ураження. Лікування спрямоване на збереження функціональної пози. Нестероїдні протизапальні препарати, особливо індометацин, є хорошими анальгетиками і зменшують ранкову скутість.
Синдром Рейтера, псоріатичний артрит і запальне захворювання кишечника теж можуть бути причиною болю в попереку, але цей симптом, як правило, не домінує в їх клінічній картині. При ревматоїдному артриті хребет зазвичай не дивується, за винятком міжхребцевих суглобів у шийному відділі.
Гострий оперізуючий лишай та постгерпетична невралгія
Гострий оперізуючий лишай виникає при реактивації вірусу герпесу. Вірус герпесу потрапляє в організм у дитинстві (вітряна віспа), він проникає в спинномозкові вузли і знаходиться там, в латентному стані до реактивації. При захворюванні виникають везикулярна висип, розташована в межах ураженого дерматома, і сильний біль. Найчастіше вражаються дерматома Т ІІІ-L III). Біль часто з'являється на 48-72 год раніше висипки. Висипання зберігається 1-2 тиж. Оперізуючий лишай може виникати в будь-якому віці, але частіше розвивається у людей похилого віку. У людей молодше 50 років захворювання, як правило, дозволяється самостійно. Всередину призначають анальгетики та противірусні препарати - ацикловір або фамцікловір. Противірусна терапія скорочує період висипань і сприяє швидкому одужанню. Хворі з імунодефіцитом і дисемінацією інфекції потребують у внутрішньовенному введенні ацикловіру.
Літні хворі можуть відчувати сильну корінцевий біль і після дозволу висипки. Ризик постгерпетіческой невралгії у хворих старше 50 років становить 50%. Післягерпетична невралгія піддається лікуванню важко. Думка, що прийом кортикостероїдів всередину в гострій фазі оперізувального лишаю знижує ризик постгерпетіческой невралгії, поки однозначно не підтверджено. При імунодефіциті кортикостероїди можуть сприяти дисемінації інфекції. Симпатична блокада при гострому оперізуючий лишай забезпечує потужний аналгетичний ефект, а також знижує ризик постгерпетіческой невралгії. Є дані, що постгерпетична невралгія опосередкована через симпатичну нервову систему. Якщо симпатичну блокаду проводять не пізніше ніж через 2 міс від появи висипу, то постгерпетична невралгія дозволяється у 80% хворих. Навпаки, якщо постгерпетична невралгія вже виникла і набула сталого характеру, то симпатична блокада (втім, як і інші види лікування) неефективна. У деяких випадках ефективні антидепресанти, протисудомні препарати, опіоїди, черезшкірна електростимуляція.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Лікування при рідкісних захворюваннях хребта»
Виконала:студентка V курсу
Перевірив:
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків
· Грижа диска
· Введення кортикостероїдів в епідуральний простір
· Стеноз хребетного каналу
2. Синдром міжхребцевих суглобів
3. Вроджені аномалії хребта
4. Пухлини хребта
5. Інфекції
6. Артрити
· Гострий оперізуючий лишай та постгерпетична невралгія
Література
1. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків
На міжхребцеві диски доводиться не менше третини осьового навантаження на хребет. Центральна частина диска складається з еластичного речовини і називається драглистою ядром (nucleus pulposus). З віком і після травм драглисте ядро поступово заміщується фіброзною тканиною і втрачає свою еластичність. Драглисте ядро оточене фіброзним кільцем, яке стоншується ззаду, а зверху і знизу покрито хрящовими пластинками. Біль при дегенерації диска може бути обумовлена двома механізмами: 1) випинанням або випаданням драглистого ядра в задньому напрямку; 2) зменшенням висоти диска, в результаті чого компенсаторно утворюються кісткові розростання (остеофіти) на краях тіл суміжних хребців. Найчастіше піддаються дегенерації міжхребцеві диски в поперековому відділі, тому що саме цей відділ хребта є самим рухомим, а товщина задньої поздовжньої зв'язки мінімальна на рівні L II-L V.
Грижа диска
Дегенеративні зміни і ослаблення фіброзного кільця і задньої поздовжньої зв'язки призводять до зміщення драглистого ядра в задньому напрямку, тобто в хребетний канал. Виділяють такі форми грижі диска, як вибухне, випинання і випадання диска. Як правило, клінічна симптоматика розвивається внаслідок форсованого згинання. У переважній більшості випадків (90%) грижі диска локалізуються на рівні L V-S 1 (85%), L IV-L V і L III-L IV. Найчастіше виникає заднелатеральная грижа диска, яка призводить до здавлення корінців спинномозкових нервів, що викликає біль у попереку, иррадиирующие до відповідного дерматом (радикулопатія). Іноді для позначення цього больового синдрому використовують термін "ішіас", тому що при здавленні корінців нижніх поперекових спинномозкових нервів біль поширюється вздовж сідничного нерва. Якщо речовина диска виходить за межі фіброзного кільця і задньої поздовжньої зв'язки, то його вільні фрагменти (секвестри) вклинюються в хребетний канал або в межпозвонковое отвір. Крім того, біль може бути обумовлена вивільненням глікопротеїдів з дегенерованих дисків. Рідше диск або секвестр зміщуються в заднемедиальному напрямку, що викликає здавлення кінського хвоста в дуральні мішку, що виявляється болем з обох сторін, затримкою сечі, а іноді і нетриманням калу.
Як правило, біль виникає при піднятті важких предметів. До провокуючим факторів, які загострюють біль, відносяться нахили, підняття важких речей, тривале перебування в положенні сидячи, підвищений внутрішньочеревний тиск (наприклад, при чханні, кашлі, напруженні). Зазвичай болю слабшають в положенні лежачи. Оніміння і м'язова слабкість свідчать про радикулопатії (табл. 1). Випинання диска через задню поздовжню зв'язку може викликати біль у попереку, иррадиирующие в тазостегновий суглоб і сідницю. Симптоми натягу дозволяють виявити здавлення нервового корінця. Наприклад, підйом випрямленою ноги на боці ураження викликає в таких випадках біль. Для оцінки динаміки необхідно відзначити кут згинання в тазостегновому суглобі, при досягненні якого виник біль. Тильне згинання стопи призводить до додаткового натягу гілок попереково-крижового сплетіння і посилює біль. Біль при підйомі ноги на неураженої стороні є навіть більш достовірним симптомом здавлення нерва.
Рентгенографію поперекового відділу хребта проводять у передньозадній, бічний і косою проекції. У літніх пацієнтів показана ізотопна сцинтиграфія кісток для виключення злоякісної пухлини. Хоча найбільш чутливою методикою для діагностики грижі диска є MPT, кісткові структури краще візуалізуються з допомогою KT. Рентгенологічні дані необхідно співвідносити з клінічною картиною, тому що зміни при KT u MPT виявляються у 30-40% здорових людей, які не мають симптомів грижі диска. Комп'ютерна томографія із застосуванням мієлографії - найбільш чутлива методика для виявлення здавлення нерва.
Таблиця 1. Радикулопатії позвонкового диска
| Локалізація грижі диска | |||
| L III - L IV (нерв L 4) | L IV - L V (Нерв L 5) | L V-S I (нерв S 1) | |
| Іррадіація болю | Переднелатеральная поверхню стегна, переднемедіальная поверхню гомілки до гомілковостопного суглоба | Латеральна поверхню стегна, переднелатеральная поверхню гомілки, медіальна поверхня тилу стопи, особливо між першим і другим пальцями | Сідниця, задня поверхня стегна, заднелатеральная поверхню гомілки, латеральна поверхня тилу і підошви стопи, особливо між четвертим і п'ятим пальцями |
| М'язові порушення | Утруднені руху чотириголового м'яза стегна | Ускладнений тильне згинання стопи | Ускладнений підошовне згинання стопи |
| Ослаблений рефлекс | Колінний | Ні | Гомілковостопний |
Якщо біль зберігається довше 3 місяців, то її розцінюють як хронічну, що вимагає мультидисциплінарного підходу. Дуже важливим компонентом у реабілітації стає фізіотерапія. Можуть бути ефективні нестероїдні протизапальні препарати і антидепресанти. Підтримуючі пояса не рекомендуються, тому що вони послаблюють околопозвонковие м'язи.
Введення кортикостероїдів в епідуральний простір
Введення кортикостероїдів в епідуральний простір показано при грижі диска, викликає здавлення корінців спинномозкових нервів (тобто при радикулопатії). Патоморфологічне дослідження при грижі диска часто виявляє запалення. Клінічне поліпшення корелює зі зникненням набряку нервового корінця. При епідуральному введення кортикостероїди значно ефективніше місцевих анестетиків. Ін'єкції кортикостероїдів в епідуральний простір найбільш ефективні, якщо виконуються не пізніше 2 тижнів від появи болів, але вони не викликають помітного покращення в відсутність здавлення або подразнення нервового корінця.
Найчастіше використовують метилпреднізолону ацетат (60-120 мг) або тріамцинолону діацетат (50-75 мг). Кортикостероїди розводять в нейтральному розчині (наприклад, фізіологічний розчин) або в розчині місцевого анестетика, об'єм розчинника повинен становити 6-10 мл (поперековий рівень) або 10-20 мл (каудальний доступ). Додавання опіоїдів не посилює аналгетичний ефект кортикостероїдів. Щоб уникнути утворення свищів перед витягом з епідурального простору голку слід промити, щоб в її просвіті не залишалося слідів кортикостероїдного препарату. Додавання місцевого анестетика показано при вираженому м'язовому спазмі, але тягне за собою ризик ускладнень, зумовлених ненавмисним введенням в субарахноїдальний і субдуральна простір або у просвіт судини. Місцеві анестетики усувають біль негайно, в той час як для розвитку протизапальної дії кортикостероїдів потрібно 12-48 ч. Під час ін'єкції біль на короткий час може посилюватися. Слід вводити кортикостероїди якомога ближче до ушкодженої корінця. Якщо перша ін'єкція дозволила повністю усунути біль, то повторних введень не потрібно. Якщо біль зберігається, то через 1-4 тижні ін'єкцію можна повторити. З огляду на ризик надниркової недостатності та інших системних побічних ефектів, більшість клініцистів рекомендують обмежитися трьома ін'єкціями.
Якщо в анамнезі є операції на хребті, то показаний каудальний доступ, тому що рубці і зсув анатомічних структур значно ускладнюють епідуральну пункцію в поперековому відділі. На жаль, при каудальному доступі кортикостероїди не завжди мігрують в бажаному напрямку. Субарахноїдальний вводити кортикостероїди не рекомендується, так як міститься в їх лікарських формах стабілізатор етиленгліколь викликає сліпчівий арахноїдит. Інші ускладнення включають асептичні, криптококовий і туберкульозні менінгіти.
Стеноз хребтового каналу
Дегенеративні зміни драглистого ядра приводять до зменшення висоти міжхребцевого диска, що викликає формування остеофітів (спондильоз) по краях тіл суміжних хребців і на прилеглих зв'язках, а це в свою чергу призводить до прогресуючого звуження міжхребцевих отворів і хребтового каналу. Здавлення корінця спинномозкового нерва може бути причиною радикулопатії, що імітує грижу диска. При розповсюдженому зростанні остеофитов виникає здавлення багатьох корінців, що проявляється двосторонньої болем. Якщо процес поширюється на кінський хвіст, то використовують термін "стеноз хребтового каналу".
Стеноз хребетного каналу - це захворювання людей похилого віку. Воно проявляється двосторонніми болями в попереку, які иррадиируют в сідниці, стегна, гомілки. Біль посилюється при фізичному навантаженні і зменшується при відпочинку, особливо в положенні сидячи з зігнутою спиною. Іноді застосовують термін "помилкова переміжна кульгавість". Діагноз встановлюють на підставі клінічного огляду та підтверджують MPT і KT хребта з мієлографія. Електроміографія і дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів дозволяють оцінити неврологічну дисфункцію.
Консервативна терапія і введення кортикостероїдів в епідуральний простір мають обмежене значення. Епідуральні ін'єкції кортикостероїдів показані при легкому або середньотяжкому стенозі хребтового каналу з радикулопатією. При важкій формі захворювання необхідно хірургічне втручання, після якого помилкова переміжна кульгавість зазвичай дозволяється, але біль у спині може зберігатися.
2. Синдром дугоотростчатий суглобів
У деяких випадках біль у спині обумовлена дегенеративними змінами дугоотростчатий суглобів. Біль відчувається практично по задній серединній лінії і іррадіює вниз, в сідницю, стегно і коліно, а також може поєднуватися з м'язовим спазмом. Переразгибание і обертання у хребті зазвичай провокують біль. Діагноз підтверджується рентгенографією хребта в косій проекції або KT. Крім того, діагностичне значення мають внутрішньосуглобових ін'єкцій місцевих анестетиків, а також блокада медіальних гілок, що відходять від первинних задніх гілок спинномозкових нервів.
3. Вроджені аномалії хребта
Вроджені аномалії хребта часто не викликають ніяких порушень і залишаються нерозпізнаними. Разом з тим аномалії хребта збільшують ризик виникнення болю в спині, а в деяких випадках призводять до прогресуючої деформації. Найбільш поширені аномалії включають сакралізацію L V (тіло хребця зливається з хрестцем), люмбализация S 1 (він функціонує як шостий поперековий хребець), спонділоліз (кістковий дефект між ніжкою і пластинкою хребця) і спондилолістез (тіло, ніжки і верхні дугоотростчатий суглоби хребця зміщуються вперед щодо задніх структур, частіше за все цьому схильний L V). Діагноз встановлюють на підставі рентгенографії. При нестабільності хребта і наростання неврологічної симптоматики показано хірургічне втручання.
4. Пухлини хребта
Якщо вік хворого менше 50 років, то пухлина хребта, швидше за все доброякісна, в той час як в осіб більш старшого віку висока ймовірність злоякісних пухлин. У поперекові хребці часто метастазують злоякісні пухлини молочної залози, легенів, передміхурової залози, нирок, шлунково-кишкового тракту, щитовидної залози, а також лімфома та множинна мієлома. Біль зазвичай носить постійний характер і може поєднуватися з локальною болючістю при пальпації. Біль виникає в результаті руйнування кісток, здавлення нервів або судин. Епідуральні і інтрадурально пухлини можуть починатися з клінічної картини грижі диска, після чого швидко прогресують з розвитком млявих паралічів. Діагностика первинної пухлини іноді ускладнена. З діагностичною метою застосовують рентгенографію і ізотопну сцинтиграфію. Залежно від типу пухлини, показані кортикостероїди, променева терапія, хірургічне втручання (декомпресія з наступною стабілізацією).
5. Інфекції
Як правило, бактеріальні інфекції хребта вражають тіло хребця і можуть бути викликані гноероднимі мікроорганізмами або збудниками туберкульозу. Характерні хронічні болі в спині у відсутність лихоманки і лейкоцитозу, особливо при туберкульозі хребта. Навпаки, епідурал'ний абсцес проявляється гострим болем, лихоманкою і лейкоцитозом. Щоб уникнути прогресування та розвитку млявого паралічу показані екстрене хірургічне втручання (для забезпечення відтоку гною) і масивна антибактеріальна терапія.
6. Артрити
Анкілозуючий спондиліт - це спадкове захворювання, пов'язане з наявністю антигену гістосумісності HLA-B27. Як правило, захворювання виникає у молодих чоловіків і проявляється болем у попереку і ранкової скутістю. Болі посилюються поступово, на початку захворювання можливе поліпшення на тлі фізичної активності. Через місяці або роки біль посилюється, а руху в хребті стають все більш обмеженими. У ранньому періоді захворювання діагностика утруднена, але рентгенологічні ознаки сакроілеїту спостерігаються вже тоді. При прогресуванні захворювання рентгенологічне зображення хребта набуває характерного вигляду, що нагадує стовбур бамбука. У деяких випадках розвиваються артрити тазостегнового і плечового суглоба, а також позасуглобові ураження. Лікування спрямоване на збереження функціональної пози. Нестероїдні протизапальні препарати, особливо індометацин, є хорошими анальгетиками і зменшують ранкову скутість.
Синдром Рейтера, псоріатичний артрит і запальне захворювання кишечника теж можуть бути причиною болю в попереку, але цей симптом, як правило, не домінує в їх клінічній картині. При ревматоїдному артриті хребет зазвичай не дивується, за винятком міжхребцевих суглобів у шийному відділі.
Гострий оперізуючий лишай та постгерпетична невралгія
Гострий оперізуючий лишай виникає при реактивації вірусу герпесу. Вірус герпесу потрапляє в організм у дитинстві (вітряна віспа), він проникає в спинномозкові вузли і знаходиться там, в латентному стані до реактивації. При захворюванні виникають везикулярна висип, розташована в межах ураженого дерматома, і сильний біль. Найчастіше вражаються дерматома Т ІІІ-L III). Біль часто з'являється на 48-72 год раніше висипки. Висипання зберігається 1-2 тиж. Оперізуючий лишай може виникати в будь-якому віці, але частіше розвивається у людей похилого віку. У людей молодше 50 років захворювання, як правило, дозволяється самостійно. Всередину призначають анальгетики та противірусні препарати - ацикловір або фамцікловір. Противірусна терапія скорочує період висипань і сприяє швидкому одужанню. Хворі з імунодефіцитом і дисемінацією інфекції потребують у внутрішньовенному введенні ацикловіру.
Літні хворі можуть відчувати сильну корінцевий біль і після дозволу висипки. Ризик постгерпетіческой невралгії у хворих старше 50 років становить 50%. Післягерпетична невралгія піддається лікуванню важко. Думка, що прийом кортикостероїдів всередину в гострій фазі оперізувального лишаю знижує ризик постгерпетіческой невралгії, поки однозначно не підтверджено. При імунодефіциті кортикостероїди можуть сприяти дисемінації інфекції. Симпатична блокада при гострому оперізуючий лишай забезпечує потужний аналгетичний ефект, а також знижує ризик постгерпетіческой невралгії. Є дані, що постгерпетична невралгія опосередкована через симпатичну нервову систему. Якщо симпатичну блокаду проводять не пізніше ніж через 2 міс від появи висипу, то постгерпетична невралгія дозволяється у 80% хворих. Навпаки, якщо постгерпетична невралгія вже виникла і набула сталого характеру, то симпатична блокада (втім, як і інші види лікування) неефективна. У деяких випадках ефективні антидепресанти, протисудомні препарати, опіоїди, черезшкірна електростимуляція.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х