Лікування безсоння

У цьому огляді американських авторів даються рекомендації щодо практичного лікування безсоння і наукової бази сучасних методів лікування. Безсоння має тенденцію до зростання з віком і переважає серед жінок, хоча лабораторні дослідження показують, що літні чоловіки більше страждають порушенням сну. Люди, що знаходяться в розлученні, увдовівший або розлучені, частіше повідомляють про те, що страждають безсонням, ніж живуть у шлюбі; низький соціально-економічний статус також співвідноситься з безсонням. Стійка безсоння є фактором ризику і провісником депресій. Таким чином, ефективне лікування безсоння може дати можливість запобігти серйозну депресію. Хронічна безсоння також пов'язана з підвищеним ризиком автомобільних катастроф, підвищеним вживанням алкоголю і сонливістю протягом дня. Тому пацієнти, які страждають безсонням, заслуговують серйозної уваги.
Тривалість безсоння у пацієнта має важливе діагностичне значення. Короткочасна безсоння, що триває всього лише кілька днів, часто є результатом сильного стресу, гострого захворювання або самолікування. Безсоння, що триває більше трьох тижнів, вважається хронічною і зазвичай має різні причини. Діагностичні та фармакотерапевтичні висновки залежать від того, чи є симптоми короткочасними або хронічними.
Діагноз хронічної первинної безсоння ставиться, коли утруднено стимулювання або підтримка сну, або коли щонайменше протягом цілого місяця сон не відновлює сили, що викликає значний дистрес або зниження соціальних, професійних або інших важливих функцій. Порушення сну при первинній або психофізіологічної безсонні не викликається якийсь інший причиною порушення сну, психічним розладом або впливом ліків.
Лікарі повинні спробувати визначити причину безсоння.
Перший крок полягає у визначенні головного симптому сну - наприклад, безсоння, зайва сонливість або неспокійна поведінка під час сну. Потім лікарі повинні розглянути можливі причини, які включають: супутні хворобливі стани або їх лікування; застосування таких речовин як кофеїн, нікотин чи алкоголь, психічні порушення (стан тривоги, страху); гострий або хронічний стрес, такий, який буває в результаті важкої втрати ( втрати близьких); порушення добових ритмів (викликаних нічними змінами); апное (супроводжується хропінням або ожирінням); нічна міоклонія (судорожне сіпання м'язів) і т.д.
Найбільш частим перешкодою у встановленні діагнозу є криза в розумінні, що хронічне безсоння має багато причин.

Поведінкова терапія

Пацієнтів слід навчити лягати спати тільки тоді, коли їм хочеться спати, і користуватися спальнею тільки для сну і сексу, а не для читання, перегляду телепередач, їжі або роботи. Якщо пацієнти не можуть заснути після 15-20 хвилин перебування в ліжку, їм слід піднятися з ліжка і перейти в іншу кімнату. Читати вони повинні при слабкому світлі й уникати перегляду передач по телевізору, який випромінює яскраве світло і тому надає збудливу дію; пацієнтам слід повернутися в ліжко тільки, коли їм захочеться спати. Мета полягає у відновленні психологічного зв'язку між спальнею і сном, а не між спальнею і безсонням. Пацієнти повинні підніматися з ліжка в один і той же час щоранку, незалежно від того, скільки вони проспали протягом попередньої ночі. Це стабілізує графік сну-неспання і підвищує ефективність сну. Нарешті, короткий сон у денний час слід звести до мінімуму або взагалі уникати, щоб підвищити прагнення до сну вночі. Якщо пацієнт потребує денному сні, 30-хвилинний короткий сон опівдні, ймовірно, не порушить сну вночі.
Іншим корисним поведінковим втручанням, що показало ефективність, є обмеження перебування в ліжку лише часом дійсного сну. Ефективність цього підходу, відомого як лікування обмеженням сну, була продемонстрована в рандомізованому клінічному випробуванні, проведеному з літніми людьми. Цей метод дозволяє злегка "накопичувати сон в борг", який підвищує здатність пацієнта заснути і залишатися сплячим. Час, дозволене для перебування в ліжку, потроху збільшують, настільки, скільки потрібно для повноцінного сну. Наприклад, якщо пацієнт з хронічним безсонням спить вночі 5,5 години, час його знаходження в ліжку обмежується 5,5-6 годинами. Потім пацієнт додає приблизно 15 хвилин на тиждень до початку кожного нічного часу перебування в ліжку, піднімаючись щоранку в один і той же час, до тих пір, поки щонайменше 85% часу перебування в ліжку він буде перебувати в стані сну.

Лікування за допомогою лікарських засобів

Раціональну фармакотерапію безсоння, особливо хронічної у дорослих і людей похилого віку, характеризують п'ять основних принципів: застосовувати найнижчі ефективні дози; використовувати стрибкоподібну дозування (від двох до трьох разів на тиждень); прописувати ліки для короткочасного застосування (тобто регулярного застосування в протягом не більше трьох-чотирьох тижнів); припиняти застосування ліки поступово, і стежити за тим, щоб безсоння не відновилася після її припинення. Крім того, зазвичай кращі препарати з коротким періодом напіввиведення, щоб звести до мінімуму седативний ефект у денний час. Алкоголь і вільно продаються лікарські засоби (такі як антигістаміни) роблять лише мінімальний ефект у викликанні сну, надалі порушують якість сну і несприятливо впливають на працездатність наступного дня. У табл. 1 перераховані седативні гіпнотичні лікарські засоби, які зазвичай призначають, з інформацією щодо дози (для дорослих та старечого віку), почала їх впливу, періоду напіввиведення і наявності або відсутності в них активних метаболітів. У табл. 2 перераховані найбільш широко поширені лікарські засоби, які перешкоджають сну.
Таблиця 1. Лікарські засоби, зазвичай прописуються

для лікування безсоння

З урахуванням випробувань клінічної ефективності у дорослих пацієнтів, що страждають хронічним безсонням, автори зробили огляд 123 контрольованих досліджень лікарського лікування (загальна кількість пацієнтів склало 9114) і 33 контрольованих досліджень лікування методом контрольованого поведінкового втручання (1324 пацієнта). Американські дослідники прийшли до висновку, що суб'єктивні симптоми й об'єктивні ознаки хронічного безсоння відповідають на короткочасне поведінковий і фармакологічне втручання. Обидва типи втручання характерно знижують кількість часу, який потрібен для того, щоб заснути, на 15-30 хвилин, у порівнянні з часом до проведення лікування, і частоту прокидання - на одне-три за ніч. Хоча фармакологічні засоби, схоже, діють більш надійно протягом коротких термінів, а поведінкове втручання, мабуть, викликає більш тривалий вплив, відсутні прямі порівняння з урахуванням довгострокової ефективності. На основі даних, отриманих у контрольованих випробуваннях, бензодіазепіни, золпідем, антидепресанти і мелатонін (тільки одне контрольоване випробування) є ефективними фармакологічними засобами. Контроль подразника, обмеження сну, стратегія релаксації і пізнавально-поведінкова терапія є ефективним поведінковим втручанням для короткострокового лікування.
Таблиця 2. Зазвичай ліків, що прописують, які

як відомо, викликають безсоння

Автори проконтролювали рандомізовані випробування, проведені за допомогою подвійного-сліпого методу на пацієнтах старечого віку з хронічним безсонням, викликаної різними причинами. У 23 випробуваннях за участю 1082 пацієнтів, серед яких було 516 псіхогеріатріческіх пацієнтів або жителів будинків для хворих людей похилого віку, психіатри з Піттсбурга виявили наукове підтвердження короткочасної (до трьох тижнів) ефективності золпідему і тріазоламу для людей старечого віку, а також темазепаму, флуразепама і квазепама , але не хлоралгідрату.
Період напіввиведення седативних гіпнотичних засобів володіє широкою мінливістю. Побічні ефекти, такі як зниження розумових здібностей, слабкість, надмірна сонливість і нещасні випадки, мають місце набагато частіше при високих дозах і коли накопичуються активні метаболіти. Флуразепам і квазепам мають найдовший період напіввиведення (від 36 до 120 годин) і тому мають перевагу забезпечення на наступний день анксіолітичної дії і зниження ймовірності відновлення безсоння. Однак тривале застосування цих препаратів може призвести до сонливості в денний час, порушень пізнавальної здібності і координації і поглиблення стану депресії. До лікарських засобів з проміжним періодом напіввиведення (від 10 до 24 годин) без активних метаболітів відносяться темазепам і естазолам. Менш імовірно, що вони пов'язані з надмірною сонливістю в денний час. Лікарські засоби з дуже коротким періодом виведення (від 2 до 5 годин) включають триазолам і золпідем.
Ефективність золпідему, одного з імідазопірідіна, виявилася такою ж, як у бензодіазепінів при дослідженні гострої і хронічної безсоння. Хоча і золпідем, і бензодіазепіни виявляють свою дію через модуляцію рецепторного комплексу ГАМК (гамма-аміномасляної кислоти), менш імовірно, що золпідем, а не бензодіазепіни порушує побудова сну і надає побічні дії на пізнавальні і психомоторні здібності (і може надавати менше впливу на синдром скасування). Хоча ці потенційні переваги припускають, що золпідем може виявитися корисним у лікуванні гострої і хронічної безсоння, оскільки він діє через комплекс GABA-рецептор, теоретично він несе такий же ризик, що включає залежність, як і бензодіазепіни, і в результаті його застосування протягом більше 4 тижнів зазвичай не заохочується.
Перед призначенням будь-яких снодійних, лікар повинен враховувати основні проблеми безпеки. Наприклад, вагітні жінки, а також хворі з можливою зупинкою дихання уві сні, яка може загостритися при застосуванні снодійних засобів, і хворі, які страждають нирковою або печінковою недостатністю, можуть піддаватися великому ризику побічних дій седативних засобів. Занепокоєння лікарів у зв'язку з можливою залежністю від бензодіазепінів і золпідему та їх побічними ефектами поряд з потребами контролю, такі як виписування рецептів в трьох примірниках, призвело за останні роки до 30% зниження призначень бензодіазепінів і 100% зростання застосування антидепресантів як снодійних засобів.
Серотонін-специфічні антидепресанти, такі як тразодон і пароксітен, полегшують порушення сну, яке супроводжує депресію і надають менше побічних дій, ніж трициклічні антидепресанти. Сприятливий вплив серотонін-специфічних антидепресантів при хронічному безсонні ще не отримало достатньої систематичної оцінки. Можливо, що застосування лікування безпечним серотонінергічних антидепресантом зможе зменшити вантаж хронічного безсоння і запобігти небезпечну депресію. В даний час антидепресанти широко застосовуються, і їх прописують у більш низьких дозах, для лікування безсоння, ніж при депресії. Ця практика поширилася за відсутності даних контрольованих клінічних випробувань. Можливо, що застосування лікування, при якому низька доза антидепресантів (наприклад, 20 мг пароксітена на день) може і поліпшити сон, і допомогти запобігти депресії при хронічному безсонні