Лікування ОКВОПТ Відшкодування крововтрати

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лікування ОКВОПТ. Відшкодування крововтрати »
МІНСЬК, 2008

Лікування ОКВОПТ
Всі хворі з встановленим діагнозом ОКВОПТ або ж з серйозним підозрою на цей діагноз підлягають госпіталізації в хірургічний стаціонар.
На догоспітальному етапі, тобто вдома або в санітарному транспорті виникає питання про необхідність можливо раннього початку інфузійної терапії. Хворі, стан яких розцінюється як задовільний, без явних ознак триваючого серйозної кровотечі, з близькими до звичайних цифрами артеріального тиску і частотою пульсу не вище 90 у внутрішньовенних інфузіях на догоспітальному етапі, як правило, не потребують (їх більшість). У хворих же з повторною кривавою блювотою, зниженням систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст. і більше від звичайного рівня, частотою пульсу більш 90-100 уд / хв, вираженою блідістю та іншими ознаками геморагічного шоку найчастіше доцільно починати інфузійну терапію до транспортування або ж в санітарному транспорті, якщо він для цього пристосований (реанімобіль). У будь-якому випадку затримка з транспортуванням, пов'язана з установкою внутрішньовенної системи і початком інфузії, не повинна перевищувати 10 хв. У ряді випадків, особливо якщо тривалість транспортування імовірно не перевищує 30 хв, буває вигідніше якомога швидше доставити хворого з тяжкою геморагії в стаціонар, ніж витрачати час для інфузії на догоспітальному етапі.
До або під час транспортування для інфузії найчастіше використовується вена ліктьового згину. Руку на час транспортування бажано иммобилизировать транспортної шиною або лонгетой, щоб уникнути зсуву голки. Для інфузії, як правило, використовуються кристалоїдні розчини, а при тривалому транспортуванні - і високомолекулярні плазмозамінники. Після доставки в стаціонар хворих ОКВОПТ, що знаходяться в стані геморагічного шоку, доцільно швидше доставити у відділення інтенсивної терапії або реанімації, по можливості не затримуючи їх у приймальному відділенні для оформлення медичних документів. Існує навіть рекомендація доставляти хворих у стані особливо тяжкого геморагічного шоку («без тиску») з санітарного транспорту безпосередньо на операційний стіл, хоча такі ситуації при ОКВОПТ зустрічаються рідко.
Консервативне лікування ОКВОПТ в стаціонарі
Як вже згадувалося, лікування більшої частини хворих ОКВОПТ обмежується інтенсивними консервативними методами. Воно повинно проводитися за двома генеральним напрямками:
1.Остановка кровотечі тим чи іншим методом і попередження його поновлення.
2.Возмещеніе крововтрати та відновлення гомеостазу хворого.
Обидва ці напрями тісно переплетені між собою, а відповідні лікувальні заходи, по крайней мере, в періоді гострої крововтрати, здійснюються також паралельно.
Консервативні методи зупинки кровотечі
Оскільки в більшості випадків кровотечі з ВОПТ зупиняються спонтанно, тобто за рахунок природних механізмів гемостазу хворого, об'єктивне клінічне вивчення ефективності численних засобів, які пропонувалися для стимулювання гемостазу (так звані гемостатичні засоби), пов'язане з серйозними труднощами, що посилюється обставинами надання невідкладної допомоги хворим. Досліджень, в яких за допомогою сучасних методів на рандомізованих групах хворих була б строго доведена порівняльна ефективність тих чи інших гемостатических методів і препаратів, практично не існує. По всій імовірності, більшість консервативних засобів здатні не стільки зупинити гостра кровотеча, скільки попередити його рецидив.
Засоби, пропоновані для гемостазу при ОКВОПТ, можна розділити на фізичні і медикаментозні.
Найбільш відомим з фізичних засобів є холод. Так, практично всі автори рекомендують промивання шлунка за допомогою товстого зонда холодним (крижаним) фізіологічним розчином або ж водою такої ж температури. Зазвичай таке промивання передує ендоскопічного дослідження і займає близько 10 хв, причому використовується не менш 3 л промивної рідини. Холод зумовлює спазм судин в зоні геморагії, а випорожнення розтягнутого шлунка від скупчився в ньому вмісту (крові) сприяє відновленню тонусу його м'язової стінки, що, як прийнято вважати, також сприяє гемостазу. Можливість відмити шлунок «до чистої води» може свідчити про те, що кровотеча зупинилася, проте ніколи не можна бути впевненим у тому, що це не відбулося ще до початку маніпуляції. Спеціальні апарати для шлункової гіпотермії, тривалого промивання шлунка холодною рідиною через двухпросветнимі зонди не знайшли широкого розповсюдження. Значно менш ефективним вважається прикладання міхурів з льодом до епігастральній ділянці. У цьому випадку холод навряд чи може надати прямий вплив на область кровотечі, і розраховують на рефлекторний спазм кровоточивих судин.
До фізичних методів зупинки кровотечі за допомогою тиску слід віднести використання при кровотечах з варикозних вен стравоходу двухбаллонного зонда Блекмора-Сенгстекена.
Медикаментозні засоби, спрямовані на зупинку кровотечі, можна розділити на 4 групи:
1) кошти, що обмежують кислотно-пептичну агресивність шлункового вмісту (головним чином, що пригнічують секрецію соляної кислоти і нейтралізують її);
2) засоби, що стимулюють згортання крові й утворення тромбу;
3) кошти, що пригнічують фібриноліз;
4) судинозвужувальні засоби.
До препаратів першої групи відносять, перш за все, так звані Н 2-блокатори, блокуючі Н 2-рецептори обкладочних клітин слизової оболонки шлунка, секретирующих вільну соляну кислоту. Фармакологічні засоби цієї групи вважаються особливо ефективними при кровотечах, пов'язаних з високою шлунковою секрецією (хронічні виразки ДПК, багато видів гострих виразок шлунка і т. д.). При ОКВОПТ препарати вводяться, як правило, внутрішньовенно: циметидин по 400 мг кожні б годин, ранітидин по 50 мг кожні 4 години. Вважається, що Н 2-блокатори забезпечують зниження кислотності шлункового вмісту до рівня рН вище 5,5, створюють найкращі умови для тромбоутворення, зменшують імовірність лізису утворилися тромбів, сприяють епітелізації виразкових дефектів.
Велике значення з точки зору ощелачіванія шлункового вмісту мають антациди, що приймаються перорально і надають місцево нейтралізує дію на кислотність. Препарати цієї групи (таблетки «Бекарбон», «Викалин», «Ві-Каїр», препарат «Альмагель») призначають після зупинки гострої кровотечі для профілактики його рецидиву.
Доцільність призначення засобів, що сприяють згортанню крові, визначається, в першу чергу, тим, що після значних за обсягом кровотеч може наступати в більшій або в меншій мірі виражена вторинна гіпокоагуляція, пов'язана зі зниженням вмісту в плазмі крові природних факторів згортання через аутогемоділюціі та інфузії кристалоїдних і плазмозамінних розчинів (коагулопатія розведення), а також з-за підвищеного використання цих факторів у процесі гемостазу і в ході розвивається геморагічного шоку (коагулопатія споживання). При стравохідних кровотечах, пов'язаних з портальною гіпертензією, гіпокоагуляція може пояснюватися недостатністю функції печінки, в якій синтезується більшість факторів згортання. У набагато більш рідкісних випадках коагулопатія може бути причиною кровотечі, тобто є первинною (при захворюваннях, зокрема крові, згадуваних вище)
Слід зазначити, що використання в якості гемостатичного кошти розчинів кальцію хлориду, широко рекомендовано під багатьох посібниках, в тому числі у відомому посібнику М. Д. Машковского, як правило, неефективно. Хоча кальцій дійсно необхідний для багатьох реакцій, пов'язаних зі згортанням крові, при кровотечах практично не спостерігається гіпокальціємія, що може несприятливо позначитися на згортання, а збільшення концентрації кальцію в крові підвищення згортання не сприяє, але може посилити кровотечу через розширення периферичних судин. Хлорид кальцію буває, необхідний тільки у випадках масивних гемотрансфузій для нейтралізації цитрату переливається крові. При гострих кровотечах важко розраховувати на швидкий ефект від введення і препаратів вітаміну К (вікасол та ін), так як вони розраховані на стимулювання синтезу факторів згортання в печінці і, отже, не можуть діяти в ургентних ситуаціях.
При масивних і важко зупиняє кровотечі, особливо у випадках, коли хірургічний гемостаз з тих чи інших причин не показаний, доцільно переливання свіжої донорської крові (з термінами зберігання менше 3 діб), а ще краще «теплої» крові, тільки що взятої від донора і містить всі фактори, необхідні для тромбоутворення. Для цієї ж мети застосовують свіжозамороженої плазми, фібриноген. Останній в дозі до 6 - 8 г розчиняють ex tempore у вказаному на етикетці ампули кількості теплого фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно. Сприяє гемостазу і внутрішньовенне введення медичного желатину (30-50 мл 10% розчину).
Із синтетичних препаратів використовують дицинон (етамзілат), що сприяє формуванню тромбопластину. Препарат вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-4 мл 12,5% розчину, а потім по 2 мл кожні 4-6 годин (можна по 2 таблетки перорально).
З коштів, що пригнічують фібриноліз, найбільш доступна і отримала широке розповсюдження епсилон-амінокапронова кислота (Еак), яка використовується як для системного, так і для місцевого застосування. Препарат блокує активатори плазміногеіа і частково пригнічує дію плазміну (Фібринолізин). При гострих кровотечах використовується 5% розчин внутрішньовенно в кількості до 100 мл. Доцільно поєднувати Еак з введенням фібриногену. При невеликих кровотечах можливо і пероральне застосування препарату в таблетках (добова доза до 10 - 15 г ).
Є позитивний досвід використання антіфібрінолітіческіе препаратів та інших інгібіторів протеолізу, наприклад, контрикал, трасилола, гордокса і т. д.
Судинозвужувальні препарати системної дії мають обмежене застосування при лікуванні ОКВОПТ. Використовується головним чином питуитрин (вазопресин), а також соматостатин для лікування стравохідних кровотеч при портальній гіпертензії (див. нижче).
Відшкодування крововтрати
Відшкодування крововтрати є найважливішим елементом лікування хворих ОКВОПТ і в багатьох випадках починається вже на догоспітальному етапі. В основному ж інфузійне лікування здійснюється в ході обстеження хворого в стаціонарі, проведення заходів щодо зупинки кровотечі консервативними і ендоскопічними методами, під час екстрених і невідкладних операцій, а також і в післяопераційному періоді. Тому частина питань, пов'язаних з кровозамещеніем, вже зачіпалася при викладі матеріалу попередніх розділів.
Для кровозамещенія використовуються три групи інфузійних засобів:
а) кристалоїдні розчини;
б) високомолекулярні колоїдні розчини (так звані плазмозамінники);
в) середовища, що містять еритроцити.
При лікуванні більш легкої групи хворих з крововтратою, орієнтовно не перевищує 500 мл (явні ознаки зупинився кровотечі, задовільний загальний стан, брак виразної артеріальної гіпотонії, шоковий індекс не вище 0,6, гематокрит не нижче 35%, гемоглобін вище АЛЕ г / л) , необхідності в інфузії середовищ, що містять еритроцити, як правило, немає і обмежуються кристалоїдними розчинами іноді в поєднанні з плазмозамінниками, причому загальний обсяг інфузії, як правило, не перевищує 500-1000 мл.
У більш важких випадках використовуються всі три групи інфузійних засобів, причому їх співвідношення у великій мірі пов'язано з тяжкістю крововтрати.
Добре відомо, що при гострій кровотечі загроза життю хворого пов'язана, в першу чергу, з втратою об'єму циркулюючої крові і вже в другу, - з недоліком кіслородоносітелей - еритроцитів. Так, хворий може залишатися живим при втраті до 70% еритроцитів, тоді як дефіцит більше 30% загального об'єму крові, як правило, вже смертельний через гострі гемодинамічних розладів. Тому в будь-якому випадку при наявності серйозної крововтрати кровозамещеніе починається з інфузії кристалоїдних і колоїдних розчинів. Під час цієї інфузії проводиться визначення групової резус-належності крові хворого і забезпечується отримання достатньої кількості містять еритроцити інфузійних середовищ (консервована кров, еритроцитарна суспензія і т. д.), що, як правило, вимагає певного часу, особливо, якщо у хворого рідкісна група крові.
При важкій крововтраті з вираженою гіпотонією і анемією на переливання ерітроцітсодержащіх середовищ переходять як можна швидше, причому інфузія здійснюється частими краплями або струйно.
Як кристалоїдних розчинів може використовуватися 0,9% розчин натрію хлориду, однак при великому обсязі інфузії він сприяє порушенню електролітного балансу (гіпернатріємія, гіперхлоремія, гіпокаліємія), тому доцільніше користуватися розчинами, що мають врівноважений електролітний склад (розчин Рінгера-Локка, «Лактосол» та інші). Застосування 5% розчину глюкози при кровотечах не рекомендується через його гипоосмолярной.
З високомолекулярних плазмозамінників, які забезпечують підтримку достатнього обсягу циркулюючої крові, використовуються поліглюкін, реополіглюкін, макродекс, реомакродекс, желатіноль, реохем, рефортан, стабізол та інші. Одномоментне вливання більше 1 л поліглюкіну (макродекса), як правило, небажано із-за того, що він сприяє ацидозу і агрегації еритроцитів. Надлишкові кількості декстранів на фоні зниженого діурезу можуть повести до збільшення в'язкості сечі і блокаді ниркових канальців («декстрозная нирка»). Не можна забувати також, що масивна інфузія гіперосмолярні плазмозамінних розчинів веде до небажаного зневоднення інтерстиціального простору.
До недавнього часу основним засобом кровозамещенія вважалася консервована донорська кров. Однак її властивості сильно змінюються в залежності від строків зберігання. Еритроцити стають недовговічними, втрачають свої кіслородопереносящіе властивості, набувають схильність до агрегації, депонуванню і секвестрування поза циркулюючого об'єму. Білки плазми денатуруються, в результаті чого біологічна цінність консервованої крові швидко зменшується, а можливість несприятливих реакцій з боку реципієнта збільшується, особливо при масивних трансфузіях, неминучих при важких кровотечах. При використанні цільної донорської крові в якості основної кровозамещающей середовища вкрай бажано уникати крові з терміном зберігання більше п'яти, в крайньому випадку, семи діб, а це вимога далеко не завжди можливо виконати. Навіть у свіжій донорської крові неминуче наявність цитрату натрію сприяє розвитку гіпокальціємії, що несприятливо позначається на серцевої діяльності і механізми згортання.
У сучасній трансфузіології все частіше використовуються кріоконсервовані відмиті еритроцити (еритроцитарна маса) в комбінації зі свіжозамороженої плазмою, що зберігає свої біологічні властивості, в тому числі і фактори згортання. Якість кріоконсервованих еритроцитів і свіжозамороженої плазми мало залежить від термінів зберігання та їх використання для відшкодування масивної крововтрати майже позбавлене недоліків консервованої цільної крові (не спостерігається «синдром алогенної крові», «синдром масивних трансфузій», різко знижується ймовірність інфікування хворого на гепатит В, ВІЛ-інфекцією , небажаної імунізації, алергізації).
У залежності від тяжкості крововтрати співвідношення між плазмозамінними розчинами і ерітроцітсодержащімі середовищами істотно змінюється. Так, більшість авторів вважає, що при невеликих (до 500 мл) крововтратах можна, як уже згадувалося, обмежитися колоїдними та кристалоїдними розчинами в кількості 500-1000 мл. При крововтратах середньої тяжкості співвідношення має становити 1:1 або 1:1,5 а при важких крововтратах кількість переливаємо ерітроцітсодержащіх середовищ має в 2-3 рази і більше перевершувати сумарну кількість розчинів кристалоїдів і плазмозаменетелей.
Існує безліч методик, запропонованих для більш-менш точного визначення загального об'єму інфузії для крововозамещенія. Однак у практичній діяльності всі ці, нехай і досить досконалі формули, таблиці або номограми не знайшли скільки-небудь широкого застосування. Справа в тому, що попереднє кількісне визначення загального об'єму крові, плазмозамінних і кристалоїдних коштів, необхідних хворому, виходячи з його величини крововтрати на момент оцінки, навряд чи взагалі реально, та й не може визначити конкретну тактику інфузійної терапії. Остання визначається постійним динамічним контролем за результативністю здійснюваних вливань, який дозволяє вибрати раціональний темп інфузій та встановити достатність (або недостатність) введення тих чи інших її компонентів.
Контроль за результативністю інфузійного лікування здійснюється за наступними напрямками:
Г. Оцінка загальної гемодинаміки.
2. Оцінка вмісту еритроцитів в циркулюючої крові.
3. Оцінка стану перфузії та обмінів в органах і тканинах.
Стан загальної гемодинаміки оцінюється на підставі:
а) частоти пульсу;
б) систолічного артеріального тиску;
в) центрального венозного тиску.
Прийнятним результатом вважається зниження частоти пульсу нижче 90 в 1 хв і підвищення систолічного тиску вище 100 - 110 мм рт. ст. (Нижче характерного для даного хворого вихідного рівня не більше ніж на 20 мм ). Шоковий індекс при цьому становить 0,8 і менше. Як вже згадувалося, домагатися нормалізації рівня тиску не має сенсу, а іноді й небезпечно через можливість рецидиву геморагії.
ЦВД має величезне значення в оцінці ефективності інфузійної терапії. При значних кровотечах воно знижується до рівнів, близьких до нуля.
Рівень вище 50 - 100 мм вод. ст. повинен вважатися задовільним, тобто забезпечує достатню переднавантаження серця, а, отже, достатній хвилинний об'єм. Збільшення ЦВД до більш високих цифр може свідчити про надмірності інфузійної терапії і становить небезпеку, особливо для літніх хворих.
Зміст еритроцитів у циркулюючої крові оцінюється за гематокриту, вмісту гемоглобіну в літрі крові. Як також згадувалося, домагатися безумовної нормалізації цих показників при гострій кровотечі також нераціонально, і більшість авторів вважають прийнятним досягнення рівня гематокриту 35% (деякі вважають за можливе і навіть вигідним зберігати гематокрит на рівні 30%, а гемоглобіну - 100-110 г / л).
Кращим оперативними показником стану мікроциркуляції в органах і тканинах є сечовидільна функція нирок, які, як уже згадувалося, в першу чергу страждають від нестачі перфузії за будь-яких видах шоку, особливо при геморрагиях. Слід мати на увазі, що зниження діурезу вже після відновлення показників загального кровообігу може залежати від серйозних залишкових гіпоксичних змін у нирковій паренхімі, особливо у випадках, коли мав місце різко знижений діурез або анурія. У таких ситуаціях доводиться стимулювати ниркову функцію за допомогою сечогінних засобів типу лазикса. Хоча відновлення нормального годинного діурезу (50 мл / год) може відставати від відновлення гемодинамічних показників, все ж інтенсивність діурезу при сприятливій її динаміці, безсумнівно, характеризує достатність інфузійного лікування. Включивши в трубку, відводять сечу, крапельницю від використаної інфузійної системи, можна кожен момент лікування стежити за динамікою діурезу та ефективністю інфузії, оскільки число апель сечі, що виділяються в хвилину, помножене на 3, приблизно відповідає часовим діурезу в мілілітрах. Так, якщо в 1 хв виділяється 10 крапель сечі, то часовий діурез становить 30 мл.
Другим важливим показником тканинної перфузії і обміну є кислотно-лужний стан крові. Рівень метаболічного ацидозу свідчить про ступінь порушення забезпечення тканин киснем, що залежить від недостатньої мікроциркуляції та анемії.
У цілому при значних за тяжкості кровотечах кровозаместітельная інфузійна терапія повинна здійснюватися з досить високою інтенсивністю, щоб максимально скоротити час перебування хворого в стані вираженої гіпотонії та анемії і як можна швидше довести гемодинамічні та гематологічні показники до прийнятного рівня. Надалі, якщо за клінічними та іншим даними кровотеча припинилася, інфузія ерітроцітосодержащіх середовищ і високомолекулярних розчинів може бути уповільнена або ж припинено, а через венозний катетер слід продовжувати повільну крапельну інфузію кристалоїдних середовищ, що містять ті чи інші медикаменти за показаннями.
У ході подальшого лікування можуть виникнути показання до Повторні інфузії крові або еритроцитарної маси у зв'язку з тим, що темп власного гемопоезу хворого часто не встигає за темпом руйнування перелитих еритроцитів. Тому і при стабільному стані хворого необхідно щодня стежити за складом червоної крові.

ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
41.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Проблеми крововтрати і геморагічного шоку Клінічна картина і діагностика ОКВОПТ
Особливості лікувальної тактики і показання до оперативного лікування при інших формах ОКВОПТ
Термін виплати страхового відшкодування Правомірні дії звільняють від обов`язку відшкодування
Методи оцінки крововтрати в акушерстві
Сучасні аспекти об`емзамещающей терапії гострої крововтрати у поранених
Відшкодування шкоди
Страхове відшкодування
Відшкодування шкоди 2
Відшкодування позадоговірного шкоди
© Усі права захищені
написати до нас