Дніпропетровська державна медична академія
Кафедра спортивної медицини, лікувальної фізкультури,
фізвиховання та валеології.
Зав. кафедрою проф. Абрамов В.В.
Доповідь
на тему
"Лікувальна фізкультура при плевриті"
виконав: ст-т 4 курсу 1-го мед ф-ту
9-го десятка Ятін В.А.
Дніпропетровськ 2000
Ексудативний серозно-фібринозний плеврит є загальним захворюванням організму. При ексудативному серозно-фібринозне плевриті в патологічний процес, крім дихального апарату, залучається ряд інших систем і органів:
серцево-судинна система, органи травлення, печінку. Зміни з боку цих органів носять функціональний характер.
Плеврит - запалення листків плеври, що покривають легені, внутрішню частину грудної клітки, діафрагму та органи середостіння, є найчастіше вторинним захворюванням, пов'язаним з туберкульозним процесом у періброн-хіальних і медіастинальних залозах або з ревматизмом, пневмоніями, скорбутом, на рак.
Неврогенні механізми при плевриті ще недостатньо вивчені, але вони грають,. Безсумнівно, першорядну роль у виникненні цього захворювання. У виникненні плевриту величезне значення має порушення трофічної іннервації легень. Тяжкість загальних проявів хвороби залежить не стільки від величини і властивостей випоту, скільки від ступеня запального роздратування і нервнорефлекторних реакцій, що відбиваються на стані всього організму хворого в цілому.
Найбільш часто скупчення ексудату при серозно-фібринозне плевриті відбувається в нижнебоковой ділянках грудної клітини, але ексудат може розташовуватися і в междолевой щілини (междолевой плеврит) або бути фіксований спайками (осумкований плеврит). У залежності від локалізації процесу, розрізняють префіксальні, междолевие, медіастанальние і діафрагмальні осумковані плеврити.
У результаті скупчення ексудату в порожнині плеври і зміни співвідношення еластичних сил усередині грудної клітини остання приймає інспіраторне становище з вибухне грудної стінки на хворому боці. Інспіраторне положення грудної клітини, обмеження її екскурсії, відтискування діафрагми ексудатом донизу, Наявність хворобливості при диханні і здавлювання ексудатом легені - все це призводить у хворого ексудативним плевритом до утруднення дихання, до поверхневого подиху, зменшення життєвої ємкості легенів і присмоктуються сили грудної порожнини. Це веде до виникнення у хворого задишки, особливо при русі.
У міру затихання запальних явищ в осередку поступово ліквідується і зона перифокального запалення в плеврі. Наростання ексудату припиняється (II фаза перебігу хвороби). Хворий до цього часу значно слабшає, стає млявим, апатичним, насилу пересувається і боїться рухів через виникнення при них болів. Енергійні рухи супроводжуються у нього задишкою я серцебиттям;
наростає анемія, РОЕ підвищена.
У період одужання у хворого відбувається зворотний розвиток ексудату (III період хвороби). Цей процес супроводжується розсмоктуванням ексудату і утворенням у хворого плевральних зрощень. Зрощення можуть мати вигляд або широких накладень (швартується), або форму тяжів (спайки). Лентообразние спайки виникають найчастіше в нижнебоковой частинах грудної клітини. Зазвичай спайками фіксується вісцеральна, париетальная і діафрагмальна плевра в різних поєднаннях. Процес організації ексудату в окремих випадках може закінчитися навіть повною облітерацією плевральної порожнини.
Невеликі плевральні зрощення, що залишилися після хвороби, не викликають у хворих істотних розладів дихання. Поширені ж плевральні зрощення можуть викликати у них порушення функцій дихального апарату і кровообігу, що відбивається на функціональному стані всього організму і супроводжується зниженням працездатності хворих. При розповсюдженому спаечном процесі скарги хворих бувають різними. В одних випадках задишка і болі в грудній клітці у хворих виникають тільки при дуже інтенсивних або тривалих фізичних напругах, в інших - болі і задишка з'являються вже при помірних фізичних навантаженнях. Спайки в умовах форсованого дихання (при фізичній роботі) можуть бути причиною надриву плеври і виникнення спонтанного пневмотораксу. Наслідком поширеного спайкового процесу в окремих випадках може бути розвиток у хворих сколіозу, перетягування середостіння в хвору сторону, западіння відповідної половини грудної клітки і звуження межреберий.
Всі вищеописані патологічні зміни вимагають своєчасного втручання лікаря, відповідного лікування і змушують наполегливо домагатися можливо повного
лікування хворого ексудативним плевритом і відновлення у нього повноцінних функцій дихального апарату з метою збереження працездатності. Лікувальна фізична культура є однією з обов'язкових складових частин комплексного лікування хворого, який страждає ексудативним плевритом (за винятком захворювань карціноматозной етіології).
Основними завданнями лікувальної фізичної культури є:
1) послаблення нервнорефлекторних явищ і відновлення у хворого функцій нервнорегуляторних механізмів, керуючих дихальним апаратом: боротьба з інспіраторний становищем грудної клітини, поверхневим диханням, скутістю рухів, парезом дихальних м'язів на хворій стороні і т. п.;
2) поліпшення у хворого порушеного крово-і лімфообігу в легенях і плеврі, боротьба з розвиваються спайковимпроцесом в щілинах збереження у нього функцій дихального апарату;
3) загальне зміцнення і підвищення опірності організму. Хворого.
Клінічні показання до призначення лікувальної гімнастики. У гострому періоді хвороби, коли запальний процес ще "виражений, застосування лікувальної гімнастики протипоказано, і хворому повинен надаватися повний спокій:
раннє застосування рухів може супроводжуватися загостренням хвороби.
Як показали клінічні спостереження, лікувальну гімнастику доцільно вводити в загальний комплекс лікування хворого (режим, дієта, медикаментозна терапія) не тоді, коли у хворого вже утворилися міцні спайки,. а тоді, коли вони тільки починають розвиватися. При початку застосування лікувальної гімнастики в цей період результати лікування виходять кращі, і у хворих вдається домогтися збереження функції дихального апарату,
Показаннями для початку занять лікувальною гімнастикою слід вважати наступ III періоду. Хвороби, коли у хворого затихає гострий запальний процес і починається період одужання. Клінічними ознаками затихання запального процесу і початку організації ексудату є: зниження температури до меж нормальною або стійко субфебрильної, зменшення ексудату, поява шуму тертя плеври. Підвищена у хворого РОЕ не є протипоказанням до початку занять лікувальною фізичною культурою. У разі загострення-у хворого процесу (підвищення температури, збільшення ексудату) лікувальну гімнастику слід тимчасово припинити до затихання запальної спалаху. За нашими спостереженнями, наявність зменшуваного ексудату в порожнині плеври не є протипоказанням до початку лікувальної гімнастики.
Експериментальними даними встановлено, що всмоктування в плевральній порожнині колоїдних речовин відбувається виключно лімфатичними капілярами пристеночной плеври, в якій є найбільш розвинена мережа щілин і «люків». При вдиху «люки» розтягуються, створюються мікро-вакууми, в які і спрямовується плевральна рідина.
Дихальні рухи найбільш виражені в нижніх відділах грудної клітини. У цих же відділах сконцентрована найбільш потужна мережа всмоктуючого апарату. Тому для посилення всмоктування ексудату необхідно завжди використовувати вправи, що сприяють максимальному розширенню грудної клітки в її нижній апертурі. Ця обставина враховувалася нами при розробці методики лікувальної гімнастики для хворих ексудативним плевритом:
Під впливом своєчасного застосування в комплексному лікуванні лікувальної гімнастики у хворих спостерігалося більш швидке розсмоктування і зникнення ексудату. При лікуванні хворих плевритом з уповільненим розсмоктуванням ексудату, а також з осумковані плевритом зазвичай рекомендується робити відкачування ексудату. Наші клінічні дані показують, що введення в загальний комплекс лікування таких хворих лікувальної гімнастики призводило до швидкого зменшення і зникнення у них ексудату, в результаті чого необхідність в його відкачуванні відпадала.
Роздратування вісцеральної плеври не заподіює больових відчуттів, при подразненні ж чутливих закінчень нервів (міжреберних, діафрагмального і симпатичного), пристеночной плеври, навпаки, у хворого виникає різкий біль.
Наявність у хворого болів під час вдиху і рух в ураженій стороні грудної клітки, за нашими спостереженнями, не є протипоказанням до початку занять лікувальною гімнастикою. Однак відчуття хворими при заняттях лікувальною гімнастикою болю не має йти далі почуття натягу та легкої хворобливості. Після перших процедур лікувальної гімнастики у хворих спостерігається деяке посилення болю, але надалі вони швидко зменшуються і зникають, що слід пояснити розсмоктуванням і розтягуванням спайок.
Фізичну реабілітацію хворих ексудативним плевритом потрібно проводити якомога раніше, одразу після нормалізації температури і зменшення ексудату.
Завдання ЛФК:
загальнозміцнюючий вплив на організм хворого;
посилення резорбції ексудату;
запобігання плевральних зрощень;
профілактика деформацій клітки і хребта;
відновлення функції апарату зовнішнього дихання.
Показання. ЛФК при ексудативному плевриті призначають у стадії одужання після стихання запалення плеври, доказом чого служать:
поліпшення загального стану хворого, зменшення задишки, тахікардії і т. д.;
нормальна або субфебрильна температура протягом 2-3 днів;
поява шуму тертя плеври і пов'язане з цим поява болю на висоті вдиху;
нормалізація картини крові;
зменшення ексудату.
У разі загострення процесу (підвищення температури тіла, збільшення ексудату, погіршення загального стану хворого) ЛГ слід тимчасово припинити до стихання запальної реакції.
Дослідження багатьох авторів показали, що розташовані в плеврі «люки» відкриваються і закриваються синхронно з дихальними рухами грудної клітини. При цьому в них створюються мікровакууми, присмоктується плевральну рідину.
Застосування вправ, спрямованих на збільшення рухливості діафрагми, грудної клітки і легень, сприяє активній участі плеври в розсмоктуванні ексудату і зворотному розвитку ще не міцно сформованих плевральних спайок, ліквідації ділянок гіповентиляції та їх профілактиці.
Перераховані зміни можуть бути викликані недоліком дихальних рухів, рефлекторно через біль на здоровій стороні, а також в результаті здавлення легені ексудатом. Глибоке дихання створює умови для нормалізації газообміну.
Методика лікувальної фізкультури. В умовах стаціонару її умовно можна розділити на 2 періоди: вступний (1-5 днів) і тренувальний (основний), тривалість якого залежить від тяжкості захворювання.
Вступна частина
1. Вправи для дрібних і середніх м'язових груп рук і ніг. 2-3 хв. Мета: підготовка організму до виконання вправ основної частини.
2. Дихальні вправи. Основна частина
1. Вправи для тулуба в поєднанні з глибоким диханням. Тривалість 12-20 хв. Мета: відновлення нормальних функцій нервово-регуляторних механізмів та ліквідація патологічних рефлексів.
2. Дихальні вправи. Мета: боротьба з розвиваються спайковимпроцесом, тренування дихального апарату, зміцнення організму хворого.
3. Ходьба. Заключна частина
1. Вправи для дрібних м'язових груп рук і ніг. 2-3 хв. Мета: поступове зниження навантаження.
2. Дихальні вправи. Тривалість процедури - 16-26 хв.
Вправи ЛГ виконують в і. п. лежачи на хворому боці, на здоровому, а якщо кількість ексудату незначне, то також і в і. п. сидячи.
Процедура ЛГ повинна складатися в основному з дихальних вправ, що сприяють розтягуванню плеври, особливо на стороні поразки.
При хорошому стані хворого і задовільною реакції серцево-судинної і дихальної систем додаткову фізичне навантаження можна призначати вже під вступний період.
Під час занять ЛГ у хворих не повинно виникати відчуття болю. Це можуть бути не різко виражена болючість, відчуття натягу, тяжкості в ураженій половині грудної клітки.
Під вступний період процедури застосовують головним чином найпростіші гімнастичні вправи для рук і ніг, з постійним збільшенням амплітуди і темпу руху, у поєднанні з дихальними і спеціальними вправами для тулуба. Піднімаючи руку на боці ураження, хворий повинен робити глибокий вдих, що буде сприяти натягу плеври, розкриття «люків» і найбільш швидкому розсмоктуванню ексудату і розправленні легені. У міру зменшення ексудату руку на хворому боці піднімати можна за допомогою гімнастичної палиці і. рекомендувати хворому здійснювати на глибокому вдиху невеликий нахил тулуба в здорову сторону (до появи легкої хворобливості). Вправи слід виконувати (по 3-4 рази) через кожну годину до повного зникнення ексудату. Таке натяг плеври сприяє поліпшенню в ній крово-і лімфообігу, що обумовить ліквідацію залишкових явищ запалення, профілактику спайкового процесу і освіти швартується.
Перші 3-5 днів з початку курсу лікування тривалість процедур ЛГ при середньому ступені тяжкості захворювання складає 8-10 хв, потім її збільшують до 12-18 хв.
У тренувальний період процедури можна проводити в зимовий час в кабінеті ЛФК, а влітку на спеціально обладнаних майданчиках.
Процедури ЛГ для хворих ексудативним плевритом проводять за наступною схемою (рис. 10).
Комплекси ЛГ включають гімнастичні, дихальні і спеціальні вправи, що виконуються без снарядів, із снарядами (палиці, медіцінболи масою 1-3 кг) і на снарядах (на гімнастичній лавці, стінці) в і. п. сидячи і стоячи.
У цей період необхідно використовувати дихальні вправи з положенням рук на голові або з підніманням їх вгору в фазі вдиху. Нахил тулуба в здорову сторону з затримкою дихання сприяє кращому розправленні легкого і попередження патологічних та фізіологічних ателектазів.
Посилення дихання найбільш виражено в нижніх відділах легень на боці піднятою або зафіксованою руки при нахилі тулуба вправо або вліво.
Д
ихательние вправи слід виконувати ритмічно, з поступовим форсуванням як вдиху, так і видиху.
Приблизний комплекс вправ ЛГ для хворих ексудативним плевритом (вступний період)
Вступна частина
1. І. п. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Повне і спокійне дихання. 4-5 разів. Ритмічне дихання, вдих через ніс.
2. І. п. - те саме. Піднімання руки на ураженій стороні за допомогою іншої руки. 3-4 рази. Дихання не затримувати.
3. І. п. - те саме. Почергове підтягування ніг до живота і грудей. 2-3 рази. Підтягування ноги на видиху.
Основна частина
1. І. п. - лежачи на хворому боці. Піднімання руки вгору - вдих, на видиху рукою натискати на бічну поверхню грудної клітки. 3-4 рази. Активізувати дихання на здоровій стороні.
2. І. п. - те саме. Почергове підтягування ніг, зігнутих у колінному і тазостегновому суглобах, до грудної клітки. 2-3 рази. Темп повільний, звертати увагу на ритмічність і правильність дихання.
3. І. п. - лежачи на спині. «Ходьба» лежачи протягом 20-30 с. Темп середній.
4. І. п. - напівсидячи в ліжку. Піднімання на глибокому вдиху руки на ураженій стороні за допомогою гімнастичної палиці, на видиху нахил тулуба в здорову сторону. 2-3 рази. По можливості робити максимально глибокий вдих. Сильною хворобливості не допускати.
Пауза відпочинку - 30-40 с.
5. І. п.-лежачи на спині. Нахили тулуба в сторони. 2-4 рази. Темп повільний. Дихання ритмічне.
6. І. п. - лежачи на спині, руки на бічній поверхні грудної клітки. Дихальна вправа. 3-4 рази. На видиху натискати на бічну поверхню грудної клітки.
Заключна частина
1. І. п.-лежачи на спині, руки зігнуті в ліктях. Кругові рухи в променезап'ясткових суглобах. 4-6 разів. Темп середній. Дихання довільне.
2. І. п. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Повне і спокійне дихання. 4 рази. Вдих і видих через ніс.
Надалі хворі виконують прості гімнастичні вправи для м'язів рук і ніг і тулуба в поєднанні з ритмічним і глибоким диханням; при гарній переносимості навантаження - вправи з гімнасії-тичної палицею, метання м'ячів різним способом, вправи з булавами, а також полегшені змішані виси і упори . Крім того, використовують ходьбу з зміною темпу руху і в поєднанні з дихальними вправами.
Приблизний комплекс вправ для хворих ексудативним плевритом (основний період - рис. 11)
Вступна частина
1. І. п. - сидячи на ліжку, кисті рук на плечах. Після глибокого вдиху на видиху по черзі здійснювати кругові рухи ліктями в одну й іншу сторону. 3-5 разів. Слідкувати за правильним ритмом дихання. Темп середній.
2. І. п. - сидячи на ліжку, руки на поясі. Почергове підтягування ноги до грудей і живота. 3-4 рази. Не допускати значною хворобливості. Темп середній, дихання довільне.
3
. І. п. - стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. Ходьба з поступовим прискоренням і уповільненням. 60 с. Дихання глибоке, ритмічне.
Основна частина
1. І. п.-те саме. Дихальна вправа. 2-3 рази. Вдих і видих через ніс.
Рис. 11. Комплекс вправ ЛГ для хворих ексудативним плевритом (основний період)
2. І. п. - стоячи, ноги на ширині плечей, руки зігнуті, кисті на потилиці. Повороти тулуба в сторони. 4-5 разів. Темп середній, дихання довільне.
3. І. п. - стоячи, ноги на ширині плечей, руки опущені. Згинання рук з торканням плечей, випрямлення рук в сторони, згинання рук з торканням пальцями плечей, повернутися в і. п. 3-4 рази. Дихання довільне, вдих і видих через ніс, темп середній.
4. І. п. - те саме. Нахили тулуба в сторони. 4-6 разів. Темп середній.
5. І. п. - те саме. На вдиху підняти руки вгору, на видиху опустити з наступним натисканням на грудну-клітку в області діафрагми. 5-6 разів. Темп середній, видих через ніс, тривалий.
6. І. п. - стоячи, ноги разом, руки на поясі. Відведення випрямленою ноги назад з одночасним відведенням ліктів назад, повернутися в і. п. 3-4 рази. Дихання довільне.
7. І. п. - стоячи, ноги на ширині плечей, гімнастична палиця за спиною. Нахил тулуба вперед з відведенням палиці догори - видих. Повернутися в і. п. - вдих. 4-6 разів. Видих енергійний.
8. І. п. - стоячи, ноги разом, руки опущені. Поперемінне відведення ніг назад на носок з одночасним підніманням протилежної руки вперед. 3-4 рази. Темп середній,
9. І. п. - стоячи, медіцінбол перед грудьми. Кидки медіцінбола від грудей, збоку, з-за голови. 2-4 рази кожен вид кидка. Дихання не затримувати.
Заключна частина
1. І. п. - стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. Ходьба протягом 1 хв. Темп повільний.
2. І. п. - сидячи на стільці. Надування гумових іграшок. Не допускати хворобливості при напруженні, тахікардії, задишки.
Комплекс вправ слід виконувати не менше 3-4 разів на добу, окремі вправи, що сприяють розсмоктуванню ексудату, натягу плеври, розправленні ураженої легені і посилення його вентиляції, збільшення рухливості діафрагми, особливо на хворій стороні - до 10 разів на добу.
Методика. ЛГ при сухому плевриті застосовують в період зниження температури тіла до нормальної або субфебрильної і при ослабленні больового синдрому з метою профілактики плевральних спайок, розвитку правильного механізму дихання і загального зміцнення і оздоровлення організму хворого, підвищення тренованості до фізичних навантажень. З урахуванням локалізації процесу в плеврі спочатку застосовують вправи з рухом верхніх кінцівок, особливо на стороні поразки, вправи для тулуба сидячи на гімнастичній лаві.
Загальне навантаження на організм хворого дещо більше, ніж при ексудативному плевриті, тривалість процедури - 20-25 хв.
Після ліквідації основних явищ сухого плевриту призначають УГГ, теренкур, греблю, спортивні ігри, в зимову пору року при безвітряної погоди - лижі і ковзани.
Після виписки зі стаціонару хворим, що перенесли як ексудативний, так і сухий плеврит, слід рекомендувати регулярні заняття фізкультурою вдома, особливо тими видами, які сприяють зміцненню дихального апарату. У зимову пору року - це катання на ковзанах і ходьба на лижах, в літній - спортивні ігри, веслування, плавання, туризм. Обсяг фізичного навантаження визначають в залежне ™ від віку, фізичного розвитку і загального стану хворого, а також умов праці та побуту.
Плеврит часто обумовлюється охолодженням організму, тому з метою профілактики проводять курс загартовування.
Перший етап (1 міс) - часткове обтирання, другий (1 міс) - обтирання половини тіла. Потім переходять на обтирання всього тіла.
Дуже корисні повітряні ванни в русі тривалістю від 5 до 30 хв.
Обов'язковими умовами досягнення позитивних-результатів у лікуванні плевритів є сувора поступовість у збільшенні навантажень, а також регулярність у застосуванні ЛГ, елементів фізичної культури і впливів, що гартують.
Список використаної літератури
Березовський Б.А. «Лікувальна фізична культура при захворюваннях дихальних шляхів і легенів» Київ «Здоров'я» 1988 рік.
Лепорський А.А. «Лікувальна фізична культура при захворюваннях органів дихання» Москва «Медгиз» 1955 рік.