А.Л. Раків, В.М. Колесніков
Допомога пацієнтам з ожирінням включає в себе профілактику збільшення маси (ваги) тіла, лікування супутніх захворювань, зниження маси тіла, підтримка досягнутого ваги. Часто пацієнти не можуть обмежити себе у споживанні звичних продуктів, дотримуватися пропонуються дієт, тому більшості показана медикаментозна терапія.
Медикаментозна терапія рекомендується пацієнтам з індексом маси тіла (ІМТ) більше 27 кг/м2 у поєднанні з двома або більше захворюваннями, пов'язаними з ожирінням (серцево-судинні захворювання, цукровий діабет типу 2, порушення дихання уві сні), при неефективності протягом 3 місяців немедикаментозних методів лікування (дієта, фізичні навантаження, зміна способу життя в цілому).
В даний час в РФ зареєстровані і дозволені до застосування препарати:
центральної дії (сибутрамін (Меридіа);
периферичної дії (метформін, орлістат);
центрального і периферичного (препарати гормонів щитовидної залози, андрогени, естрогени).
Механізм дії та особливості застосування основних засобів для корекції маси тіла наведені в таблиці.
Сибутрамін (Меридіа) - препарат центральної дії, його найчастіше призначають пацієнтам.
Пригнічує зворотнє захоплення нор-адреналіну, серотоніну і в меншій мірі - допаміну в клітинах центрів гіпоталамуса, що регулюють апетит і насичення. Прискорюючи обмін речовин, сприяє появі почуття насичення, збільшує витрати енергії, надає антиатерогенну дію (зменшення концентрації ліпідів крові), знижує вміст сечової кислоти в плазмі крові (показаний пацієнтам, що страждають на подагру).
Засоби для корекції маси тіла: механізм дії та особливості застосування
| Препарат | Механізм дії | Показання | Протипоказання, обмеження до застосування | Побічна дія | Взаємодія ліків | Дое * | type лікування |
| Сибутрамін (Меридіа) | Прискорює обмін речовин, збільшує витрати енергії Сприяє появі почуття насичення Надає антиатерогенну дію (зменшення концентрації ліпідів крові), знижує вміст сечової кислоти в плазмі крові Підвищує вміст ліпопротеїдів високої щільності | Комплексна терапія пацієнтів з ІМТ більше 30 кг/м2 або 27 кг / м 2 з факторами ризику (цукровий діабет, гіперліпідемія) | Гіперчутливість Органічні причини ожиріння Нервова анорексія (відмова від їжі) Нервове обжерливість Психічні хвороби Ішемічна хвороба серця Хронічна серцева недостатність Пороки серця Хвороби периферичних судин Аритмії Артеріальна гіпертонія Хвороби судин мозку Тиреотоксикоз Хвороби печінки і нирок Глаукома Аденома передміхурової залози Наркотична, алкогольна залежність Вагітність Годування грудьми Прийом препаратів , що діють на ЦНС Епілепсія Нервовий тик Вік - менше 1 8 і більше 65 років | Безсоння, неспокій, зміна смаку Серцебиття, підвищення артеріального тиску, розширення судин, зниження кількості тромбоцитів Сухість у роті, втрата апетиту, пронос, нудота Пітливість | Засоби, що впливають на цитохром Р450, знижують ефект Серотонінактівние препарати можуть викликати клініку передозування | Від 1 0 до 1 5 мг вранці | 1 рік |
| Орлістат (Ксенікал) | Блокує кишкову ліпазу | Лікування ожиріння Зменшення і підтримання маси тіла з ІМТ більше 30 кг/м2 або 27 кг / м 2 з факторами ризику (цукровий діабет, гіперліпідемія) | Гіперчутливість Порушення всмоктування в кишечнику Порушення жовчовиділення Органічні причини ожиріння | Надлишкове газоутворення, дискомфорт у животі Непереваріваемость жирів, маслянисті калові маси Позиви на дефекацію Головний біль Порушення сну Інфекції дихальних шляхів Порушення менструального циклу Захворювання зубів, ясен | При одночасному прийомі знижується ефективність циклоспорину Порушення всмоктування вітамінів A, D, Е, К | Січень 1920 мг перед прийомом жірсодер-жащей їжі | |
| Метформін | Підвищує толерантність до глюкози Знижує рівень цукру крові Знижує всмоктування глюкози Підвищує чутливість тканин до інсуліну Зменшує або стабілізує масу тіла Не впливає на вироблення інсуліну | Ожиріння Цукровий діабет типу 2 | Гіперчутливість Ниркова недостатність Хвороби печінки Серцева і дихальна недостатність Гострий інфаркт міокарда Інфекції Операції Травми Алкоголізм Вагітність Годування грудьми Ізотопні дослідження Вік дитячий і старше 65 років | Нудота, газоутворення, болі в животі, металевий присмак у роті, відмова від їжі Анемія Молочнокислий ацидоз Алергічна висипка | Ефект знижують сечогінні, глюкокор-тікоіди, тироксин, естрогени, нікотинова кислота, антагоністи кальцію, резерпін Ефект посилюють інсулін, препарати сульфонілсечовини, акарбоза, НПЗП, інгібітори АПФ, бета-блокатори, ніфедипін Несумісний з алкоголем | Від 500 мг до 3 г дрібно | За переносимості |
| Акарбоза | Блокує амілазу і глюкозидази Зменшує розщеплення і всмоктування глюкози в кишечнику Не впливає на секрецію інсуліну | Цукровий діабет типу 2 Ожиріння, пов'язане з надмірною прийомом вуглеводів | Гіперчутливість Ускладнення цукрового діабету Цироз печінки Хвороби кишечника Грижі великих розмірів Хвороби нирок Вагітність Годування грудьми Дитячий вік | Болі в животі Жовтяниця Метеоризм Діарея | Ефект знижують адсорбенти, препарати з амилазой або панкреатином, сечогінні, глюкокор-тікоіди, тироксин, естрогени, нікотинова кислота, антагоністи кальцію, ізоніазид Препарати сульфонілсечовини - підсилюють ефект | Від 25 до 50 (ПО) МГВ залежності від чутливості та рівня глюкози крові | За переносимості |
Результати лікування - сибутраміном в дозах від 10 до 30 мг на добу протягом 24 тижнів показали, що зниження маси тіла залежить від дози препарату. Рекомендується починати лікування з 10 мг на добу, потім дозу можна збільшити або зменшити на 5 мг залежно від переносимості препарату або його ефективності в кожному конкретному випадку. За даними наукових досліджень, пацієнти, які брали від 10 до 20 мг сибутраміну на добу, втрачали 5-10% ваги. Зниження ваги при використанні переривчастої терапії сибутраміном (15 мг на добу протягом 1-12, 19-30 і 37-48 тижнів) еквівалентно зниженню ваги при безперервній терапії сибутраміном по 15 мг на добу.
Через рік після початку прийому препарату пацієнти втрачають близько 5 кг (втрата ваги протягом усього періоду лікування - близько 13 кг). Сибутрамін рекомендується до безперервного прийому не більше 2 років.
Найбільш часто зустрічаються побічні ефекти сибутраміну (сухість у роті, головний біль, запор та безсоння) зазвичай слабко виражені і проходять з плином часу. Внаслідок зменшення слиновиділення можуть виникати умови для розвитку карієсу, хвороб околозубних тканин (пародонту), галітозу (неприємний запах з рота). Сибутрамін також викликає дозозалежне збільшення артеріального тиску і пульсу, які звичайно з'являються в перші кілька тижнів лікування і тривають протягом усього періоду прийому препарату. Доза 10-15 мг на добу викликає в середньому підвищення систолічного і діастолічного-ського артеріального тиску (АТ) на 2-4 мм рт. ст. і частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 4-6 ударів у хвилину. Однак деякі пацієнти відзначають значно більше збільшення АТ та ЧСС, що потребує зменшення дози або відміни препарату. При наявності побічної дії показаний прийом активованого вугілля, при частому пульсі-призначення бета-блокаторів.
Сибутрамін протипоказаний при нестабільній артеріальної гіпер-тензии, аритмії, психічних захворюваннях, пороках серця, алкогольної та наркотичної залежності, порушення функції щитовидної залози, глаукомі, у період вагітності та годування груддю, а також після перенесених інфаркту міокарда або інсульту. З обережністю призначають препарат при патології печінки і нирок.
Метформін (Багомет, Вероформін, Глімінфор, Гліформін, Глюкофаг, Глюкофаж, Діанормет, Метфогамма, Метформіну гідрохлорид, Сіофор, Формін Пліва) - пероральне гіпоглікемізуючу засіб з групи бігуанідів. Знижує підвищений рівень глюкози в крові у хворих з інсуліну-ліннезавісімим цукровим діабетом, незначно діє на секрецію інсуліну, знижує рівень тригліцеридів крові і надає антизсідальної дію.
Показаний при ожирінні, цукровому діабеті типу 2 (інсулінонеза-ний), особливо у хворих, що страждають ожирінням, при неефективності дієтотерапії.
Протипоказаний при цукровому діабеті типу 1 (інсулінозалежного), коматозних станах, прекома, кетоацидозі; важких інфекційних захворюваннях, травмах, хірургічних операціях, коли показана інсулінотерапія; при порушенні функції нирок і печінки (через підвищений ризик розвитку гіпоглікемії і молочнокислого ацидозу); серцевої недостатності, в гостру фазу інфаркту міокарда, при дихальній недостатності, зневодненні, хронічному алкоголізмі та інших станах, які можуть сприяти розвитку молочнокислого ацидозу.
Тимчасовими обмеженнями прийому препарату є:
вагітність і лактація;
дитячий вік;
цукровий діабет типу 2 (інсулінонезалежний) при неефективності Маніна і його аналогів;
підвищена чутливість до компонентів препарату;
рентгенологічне або радіологічне дослідження з використанням контрастних засобів (не менше 2 днів перед і 2 днів після);
дотримання дієти з обмеженням калорійності їжі (<1000 ккал на добу).
Під час лікування метформіном слід уникати прийому алкоголю, тому що він додатково знижує рівень глюкози в крові і викликає підвищення концентрації молочної кислоти. Застосування в поєднанні з іншими лікарськими засобами (НПЗП, інгібітори МАО, оксітетрацік-лин, інгібітори АПФ, похідні клофібрату, циклофосфамід та його похідні, бета-адреноблокатори) може посилити цукрознижувальний ефект препарату. Дія метформіну зменшується при його одночасному застосуванні з деякими лікарськими засобами (глюкокортикоїди, комбінація з естрогенами і гестагенами, адреналін та інші симпатоміметики, глюкагон, гормони щитовидної залози, тіазидні і "петльові" діуретики, діазоксид, фенотіазини, похідні нікотинової кислоти). Циметидин уповільнює виведення метформіну, внаслідок чого збільшується ризик розвитку молочнокислого ацидозу. Препарат може послабити дію антикоагулянтів - похідних кумарину.
На початку лікування звичайно призначають по 1 таблетці (500 або 850 мг) на добу. Потім дозу протягом від декількох днів до двох тижнів поступово збільшують до досягнення терапевтичного ефекту. Підтримуюча доза препарату звичайно становить 2 таблетки, максимальна доза - 3 таблетки на добу. Для зменшення побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту добову дозу слід розділити на два прийоми, приймати під час або після їжі. Таблетки приймають цілими, не розжовуючи і запиваючи водою. Внаслідок підвищеного ризику розвитку молочнокислого ацидозу дозу препарату необхідно зменшити при важких метаболічних порушеннях і призначення хворим похилого віку. Метформін можна призначати у вигляді монотерапії або у поєднанні з іншими препаратами при уважною оцінці протипоказань.
Метформін звичайно добре переноситься, незважаючи на те, що на початку лікування у 5-20% хворих виникають порушення з боку травного тракту у вигляді нудоти, блювоти, болю в животі, діареї, відсутність апетиту, появи металевого присмаку у роті. Зазначені побічні явища не вимагають скасування препарату. Застосування малих доз на початку лікування і поступове їх збільшення, прийом препарату під час або після їжі зменшують частоту виникнення побічних ефектів. Якщо зазначені порушення спостерігаються більш тривалий час, лікування препаратом слід припинити. Викликаний метформіном молочнокислий ацидоз виникає у винятково рідких випадках, проте ставиться до серйозних побічних явищ з можливим смертельним результатом. Крім передозування молочнокислий ацидоз може розвинутися внаслідок порушення функції нирок і печінки, вживання алкоголю, декомпенсації серцевої діяльності, важких інфекційних захворювань і катаболічних станів, а також взаємодії з іншими препаратами. У дуже рідкісних випадках спостерігаються шкірні алергічні реакції. На тлі лікування цим препаратом Трапляються поодинокі випадки порушення всмоктування вітаміну В 12 і фолієвої кислоти.
При постійній терапії метформіном необхідно один раз на рік визначати вміст вітаміну В 12 з-за можливого зменшення його всмоктування. У хворих похилого віку (понад 65 років), внаслідок уповільненого метаболізму, необхідно уважно оцінити співвідношення між користю і ризиком від застосування препарату.
Ксенікал (орлістат) - засіб, що зменшує всмоктування жирів в тонкій кишці, інгібуючу більшість видів ліпаз. Після попадання в ШКТ Ксенікал зв'язується з шлунковими, панкреатичними липазами і карбокси-естерази, блокує їх дію на що надходять з їжею тригліцериди (жири) і ефіри вітамінів. Інгібування всмоктування жирів гальмує утворення молекулярних ланцюгів і абсорбцію довголанцюгових жирних кислот, холестерину і жиророзчинних вітамінів. Виражене погіршення всмоктування жирів чітко пов'язано з дозою Ксенікалу. При застосуванні препарату в дозі 360 мг на добу (по 120 мг 3 рази на день під час їжі), близько 30% тригліцеридів виводиться з каловими масами. Прийом під час їжі в дозі понад 120 мг не посилює ефект.
Ксенікал проходить через шлунок швидше, ніж жир, тому при прийомі з їжею він може пов'язувати тільки ті ферменти, які вивільняються при появі перших порцій їжі, і перестає діяти, коли містить жири їжа потрапляє в дванадцятипалу кишку. Всмоктується менше 1% Ксенікалу, що потрапив в ШКТ, тому він не має системної дії на ліпази.
Ксенікал призначають по 120 мг 3 рази на добу, більш низькі дози неефективні.
Після терапії Ксенікалом вага довго підтримується на досягнутому рівні.
У процесі лікування знижується рівень холестерину (незалежно від зниження ваги): всмоктування холестерину, що надійшов з їжею, зменшується на 25%. Це додаткова перевага препарату при лікуванні метаболічного синдрому.
Основні побічні ефекти Ксенікалу пов'язані з його активністю щодо шлунково-кишкових ферментів, але розлади травлення зазвичай з'являються досить рано (в перші 4 тижні лікування), виражені слабо або помірно, найчастіше обмежені одним або двома епізодами і зникають самостійно, незважаючи на триваючий прийом препарату. Багатьох побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту (здуття живота, надлишкове газоутворення, частий рідкий стілець) можна уникнути шляхом додаткового призначення гелеутворюючих волокон.
Тривалий прийом Ксенікалу може призвести до зміни рівня найважливіших жиророзчинних вітамінів в організмі. Прийом Ксенікалу пригнічує всмоктування каротину (провітамін А) і вітаміну Е, при цьому вітамін А всмоктується нормально. Всім пацієнтам, які проходять курс лікування препаратом, рекомендується додатковий прийом мультівітамі-нів, причому Ксенікал і вітаміни не слід приймати одночасно.
Ксенікал може значно погіршувати абсорбцію інших жиророзчинних лікарських препаратів: протягом двох годин до або після їх прийому Ксенікал приймати не слід. Оральні контрацептиви, фуросемід, каптоприл, ніфедипін, атенолол можна приймати разом з Ксенікалом.
Акарбоза (Глюкобай) володіє схожим на Ксенікал дію відносно вуглеводів.
Використовується при лікуванні ожиріння, цукрового діабету типу 2 при неефективності дієтотерапії або комбінованого лікування похідними сульфонілмо-чевіни з низькокалорійною дієтою.
Дія препарату пов'язана з блокуванням ферменту амілази, розщеплює полісахариди, що зменшує утворення і всмоктування глюкози в кишечнику. Препарат не впливає на синтез інсуліну і не викликає різкого зниження вмісту глюкози в крові.
Акарбоза протипоказана при діабетичному кетоацидозі, цирозі печінки, гострих і хронічних запальних захворюваннях кишечника, ускладнених порушеннями травлення і всмоктування; патології шлунково-кишкового тракту з підвищеним газоутворенням, грижах великих розмірів, вираженому порушенні функції нирок, вагітності, годуванні груддю. Обмежено застосування при лихоманці, травмах, майбутньої операції і в післяопераційний період.
При застосуванні можливий прояв побічної дії: з боку органів шлунково-кишкового тракту - це жовтяниця, біль у животі, підвищене газоутворення, рідкий стілець.
Рідше відзначаються раптове минуще збільшення рівня трансаміназ (ACT і АЛТ), зниження рівня гематокриту (без зміни концентрації гемоглобіну), зменшення концентрації кальцію, вітаміну В6 в плазмі крові.
Ефект дії акарбози зменшують активоване вугілля і кишкові адсорбенти, препарати травних ферментів, що містять панкреатин або амілазу. Тіазидні діуретики,
Ожиріння, викликане зміною гормонального статусу (клімактеричний, синдром Іценко - Кушинга, гіпоталамічне, на тлі тривалого прийому глюкокортикоїдів), вимагає специфічної терапії, яка повинна призначатися тільки лікарем-ендокринологом.
Кортикостероїди, фенотіазини, гормони щитовидної залози, естрогени, пероральні контрацептиви, фенітоїн, нікотинова кислота, симпатоміметики, антагоністи кальцію, ізоніазид та інші засоби, що викликають гіперглікемію, значно послаблюють специфічну активність (можлива декомпенсація цукрового діабету), похідні сульфонілсечовини збільшують клінічний ефект застосування препарату.
Акарбоза призначається на початку прийому їжі - по 25 мг 3 рази на добу. Збільшення дози до 50-100 мг 3 рази на добу проводиться через 4-8-тижневі інтервали. При підвищенні дози необхідно враховувати рівень глюкози в крові через 1 год після їжі та індивідуальну переносимість. Звичайна доза дорослим з масою тіла 60 кг і менше - 50 мг, з масою тіла понад 60 кг - 100 мг 3 рази на добу.
Список літератури
Журнал «Нова аптека», № 6, 2006