Алтайського державного МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедр психіатрії та наркології
Зав. Кафедрою:
д. м. н., професор Півень Б.М.
Керівник: к. м. н. Славщік Г.І.
Куратор: Соколова К.С.
Група: 532 група
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРОГО: Пахоменко А.А., 12 років
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Логоневроз складного генезу.
Розумова відсталість легкого ступеня.
Початок курації: 14.02. 2007
Закінчення: 19.04. 2007
Барнаул 2007
Ім'я:
По батькові:
Вік:
Освіта:
Інвалідність: є
Місце проживання: Алтайський
Ким направлений:
Причини госпіталізації: лікування логоневроза.
Дата надходження:
Скарги хворого (на момент вступу): на виражене порушення мови (заїкання), низьку успішність у школі, слабке запам'ятовування.
Історія захворювання: перші зміни у психічній сфері були відзначені у хворого в трирічному віці. Виявилися в порушенні мови (заїкання). Виникненню захворювання передувало важке психічне потрясіння - напад собаки. Після чого у дитини з'явилася боязнь собак, темряви; занепокоєння під час сну, кошмари, заїкання. Дані симптоми виникли відразу після перенесеного потрясіння. З даного приводу у лікарню не зверталися, лікувалися народними засобами (змовами). С2-х до 6-ти років відвідував дитячий сад, з логопедом не займався, через його відсутність.
З 2001-го року (у 7 років) пішов в середню школу, програму першого класу засвоїв середньо. При навчанні в 2-му класі дитина з великими труднощами засвоював шкільну програму, тому що не міг відтворити вголос слова тексту, з причини заїкання. Спостерігалося утруднення при заучуванні віршів напам'ять ("Біла береза" С. Єсеніна запам'ятовував в теченіе3-х днів). Не міг відтворити вірш у присутності однокласників, у результаті був вимушений розповідати в індивідуальному порядку на перерві. Хвилювання сприяло посиленню заїкання. Через виникнення складнощів засвоювання шкільної програми були змушені звернутися за допомогою до невропатолога (8.01.03).
Був поставлений діагноз: логоневроз і призначено лікування (екстракт валеріани, пірацетам, нозепам, гліцин) При цьому лікуванні вираженої позитивної динаміки не наблюдалось.15.06.04 звернулися до психіатра в Хабарскую ЦРЛ з приводу погіршення стану психічного здоров'я. А саме: програму 3-го класу засвоював вкрай слабко, з-за неможливості переказу текстів, запам'ятовування таблиці множення, невідповідність техніки читання нормативам 3-го класу. При написанні диктантів допускав безліч помилок, міняв місцями літери, слова.
Без попереднього лікування пацієнт був направлений в Барнаульський психоневрологічний санаторій, де проводилося таке лікування:
-Голковколювання
-Масаж
-ЛФК
-Фізіолікування.
Рекомендовано відвідування психоневрологічного диспансеру "Мати і дитя". Оформлений на інвалідність.
У 2005 році вперше відвідали диспансер "Мати і дитя". При надходженні пред'являв скарги на порушення мови (заїкання), низьку успішність у школі (зі слів мами).
Об'єктивно: свідомість ясна, доступний словесному контакту, фон настрою рівний, низький, виражено тоніко-клонічні заїкання у важкій формі. Словниковий запас бідний, малий загальний запас знань, інтелект низький, мислення конкретне. Читає по складах, переказ тільки з навідними питання, вміє рахувати на калькуляторі, таблицю множення не знає, завдання вирішує лише за допомогою. У часі орієнтований, черепно мозкові нерви інтактні. М'язовий тонус, сила не змінені, сухожильні рефлекси живі. Патологічні знаків немає, в позі Ромберга стійкий, координаторні проби виконує задовільно. Растройства чутливості не виявлено.
30.08. 2006. Протягом минулого року проліковано стаціонарно в "Мати
і дитя "з 13.05.05 по 23.05.05. отримував лікування:
-Гліцин
-Сибазон
-Мідокалм
-Луцетам
-Вітаміни групи В
-Фізіолікування
Навчався за програмою 5-го класу для УОД, індивідуальну програму засвоїв, пише під диктовку, допускає не дописування, безліч помилок, переставляє букви місцями.
Останнє звернення в психоневрологічний диспансер "Мати і детя" 12.02.07. Знаходиться на повторному стаціонарному лікуванні.
Мати хворої за характером спокійна, товариська, доброзичлива, весела, нерішуча, поступлива, воліє знаходиться в центрі уваги. За професією кухар, захоплюється в'язанням на спицях.
Сімейний анамнез: До моменту народження дитини матері було 20 років, батькові 24 роки. Професійних шкідливостей у обох батьків не виявлено.
У даний момент сім'я складається з 3-х осіб: бабуся, мама і хворий. Побутові умови задовільні. Відносини в родині доброзичливі. Лідером в сім'ї є бабуся. Ставлення хворого до бабусі шанобливе, спостерігається сильна прихильність до матері, яка займається його вихованням.
Генеративні функції матері: Одна вагітність, протікала з гестозом (підвищення АТ до 160/90 мм. Рт. Ст. Та помірними набряками гомілок) в 3 триместрі. Абортів не було.
Період вагітності і пологів: Мама в період вагітності страждала вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом та ожирінням 2 ступеня. Пологи строкові без ускладнень, самостійні. Дитина закричав одразу. Маса при народженні 3950 довжина 54 см., окружність голови 36 см. окружність грудей 35 см.. Прикладена до грудей через 3 години, груди взяв одразу. При народженні жовтяниці, гематом, судом, деформації черепа виявлено не було.
Розвиток хворого: Вигодовування до 3-х місяців природне. З 3-х місяців - штучне, апетит середній. Був спокійним. Голову почав тримати в 2 місяці, сидіти - в 7 місяців, ходити з 11 місяців. Розвиток мови і правильність: до 3-х років відповідало віку. У 3 роки, після стресу, з'явилося виражене заїкання. Час появи фразової мови - з 4-х років. Навички охайності з 5 років. Перенесені захворювання до року - ГРВІ. Ознаки захворювання дошкільного віку: заїкання і нічні страхи з 3-х років. Школа з 7 лет.д.о 4-го класу - масова, з 4-го - допоміжна. Здатність, успішність до навчання низька. Дублювання не було. У школі, в незнайомій обстановці втрачається, уникає спілкування з незнайомими людьми. У шкільному періоді переніс вітряну віспу. Вплив на основне захворювання не відзначено. Охоче допомагає по домашньому господарству. Характерологічні особливості сформованої особистості: охоче вступає в контакт з однолітками, зі старшими людьми сором'язливий. У промові переважають односкладові відповіді.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хороше. Свідомість ясна. Вираз обличчя осмислене. Положення в ліжку активне. Зріст 160 см. Маса 48 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропорційне. Нормального харчування. Температура тіла 36,8.
2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, помірної вологості. Еластичність нормальна. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Пастозности і набряків немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
При пальпації передні шийні, пахвові, пахові вузли округлі, до 0.5 см, еластичні, безболісні, не спаяні між собою і з навколишньою тканиною. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок помірне. Порушення постави за типом грудного кіфосколіоз. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає. Парезів та паралічів немає. М'язова сила достатня, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голоси, афонії, кашлю немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 16/мин., Дихання змішаного типу. Грудна клітка звичайної форми. При пальпації грудна клітка помірно резистентна, безболісна; голосове тремтіння в симетричні ділянки легенів проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; побічних дихальних шумів не виявлено.
6. Серцево-судинна система.
Артеріальний тиск 110 \ 70 мм. рт. ст.
Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.
Тони серця ритмічні, звучні, співвідношення тонів в нормі. Патологічних шумів, розщеплень і роздвоєнь тонів немає.
Пульс нормального наповнення і напруги, синхронний, ритмічний.
Частота пульсу 70 ударів / хв.
7. Система органів травлення.
Мова вологий, без нальоту. Зів чистий. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту немає. При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються. Стілець не змінений.
8. Сечовидільна система.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Судинних шумів з ниркових артерій немає. Сечовий міхур безболісний.
Неврологічний стан:
Свідомість не порушено. Відтворення та розуміння мови - ускладнено в результаті заїкання. Форма черепа правильна, перкусія черепа - тимпаніт. ЧМН - без патології.
Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні. Статична і динамічна атаксія не виявлена. Об'єм активних і пасивних рухів не обмежений. М'язовий тонус не змінений. Сила м'язів збережена, 5 балів. Рефлекси позитивні, живі. Координаторні проби: руху точні, плавні; пяточно-колінах, пальці-носова, вказівна виконуються впевнено, точно. Почерк великий, нерівний, літери різні за розміром, рядок не дотримується. У позі Ромберга стійкий, хода звичайна. Болю і парестезій не виявлено. Больова, температурна, тактильна і суглобово-м'язова чутливість збережена. Дермографізм: поява білого в місці виникнення червоного через 20 секунд, його зникнення через 12 хвилин.
Гемоглобін - 125 г / л
Лейкоцити - 6 * 10 9 / л
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 52%
Лімфоцити - 22%
Моноцити - 8%
ШОЕ - 8 мм / год
Загальний аналіз сечі від 12.02. 2007р.
Колір з / жовтий
Реакція лужна
Питома вага - 1020
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-3 в полі зору
Лейкоцити - 1-2 в полі зору
Еритроцити - негативно
Кал і зскрібок на я / г від 12.02. 2007р. - Отр.
ЕЕГ - без особливостей.
Попередній діагноз:
На підставі скарг, даних анамнезу захворювання і життя, а також об'єктивного обстеження, включаючи метод спостереження, можна припустити наявність у хворого логоневроза складного генезу, розумову відсталість легкого ступеня.
План додаткових методів дослідження:
Для виключення органічної патології:
Рентгенографія черепа
КТ, МРТ черепа
Анамнез захворювання: перші зміни у психічній сфері були відзначені у хворого в трирічному віці. Виявилися в порушенні мови (заїкання). Виникненню захворювання передувало важке психічне потрясіння - напад собаки. При навчанні в 2-му класі дитина з великими труднощами засвоював шкільну програму, тому що не міг відтворити вголос слова тексту, з причини заїкання. Програму 3-го класу засвоював вкрай слабко, з-за неможливості переказу текстів, запам'ятовування таблиці множення, невідповідність техніки читання нормативам 3-го класу. При написанні диктантів допускав безліч помилок, міняв місцями літери, слова.
При зверненні за медичною допомогою в диспансер "Мати і дитя" У 2005 році хворому поставили діагноз: Олігофренія на рівні помірно вираженої дебільності, основний тип дефекту. Логоневроз тоніко-клоническая форма, важкий ступінь. З 2005 року до теперішнього часу пройшов 4 курсу психотерапії, ефект зі слів мами позитивний.
Анамнез життя вказує на обтяжену спадковість по логоневроз (хворіла мати батька). Мати страждає ожирінням 3 ступеня, ВСД за гіпертонічним типом. Дитина від першої вагітності, яка протікала з гестозом (підвищення АТ до 160/90 мм. Рт. Ст. Та помірними набряками гомілок) в 3 триместрі.
Об'єктивні дані підтверджують раніше поставлений діагноз, а саме наявність у хворого розумової відсталості легкого ступеня у поєднанні з логоневрозів складного генезу.
Таким чином, клінічний діагноз звучить наступним чином: Логоневроз складного генезу. Розумова відсталість легкого ступеня.
індивідуальні заняття з логопедом;
групова гіпносуггестівная терапія;
аутогенне тренування;
музична ритміка;
лікувальна фізична культура;
масаж;
голкорефлексотерапія.
Медикаментозне лікування:
гліцин 1 табл.3 рази на день сублінгвально (для поліпшення мозкового кровообігу);
седуксен 5 мг.3 рази на день (для ослаблення общеневротіческіх розладів);
мідокалм 5 мг.2 рази на день (для зниження м'язового тонусу);
сіммакс краплі в ніс 1 раз на день (для поліпшення пам'яті);
Прогноз:
Незважаючи на можливість несприятливої динаміки з переходом у невротичне формування особистості в пубертатному віці, сам синдром заїкання виявляє чітку тенденцію до згладжування і навіть зникнення в постпубертатном періоді.
При правильній організації праці та побуту, а також при розумному керівництві хворий цілком може опанувати нескладної спеціальністю. У подальшому може жити самостійно, можливо буде потребувати підтримки.
виключення шкідливих звичок;
навчання за індивідуальною програмою і подальшої профорієнтацією;
підтримуюча терапія до періоду статевого дозрівання;
санаторно - курортне лікування 1 раз на рік.
2. Свядощ А.М. Неврози, 3 видання. - Видавництво "Медицина", 1982.
3. Жаріков Н.М., Тюльпіп Ю.Г. Психіатрія: Підручник. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.
4. Півень Б.М., Конєва О.П. Психіатрія та наркологія. - Барнаул: АГМУ, 2005. - 108 с.
5. Коркіна М.В. Психіатрія: Підручник для студентів мед. вузів, 3 видання. - М.: МЕДпресс-інформ, 2004. - 576 с.
6. Ковальов В.В. Психіатрія дитячого віку. - М.: Медицина, 1979, 608 с.
7. Іванець М.М., Тюльпін Ю.Г. Психіатрія та наркологія: підручник. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2006. - 832 с.
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедр психіатрії та наркології
Зав. Кафедрою:
д. м. н., професор Півень Б.М.
Керівник: к. м. н. Славщік Г.І.
Куратор: Соколова К.С.
Група: 532 група
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРОГО: Пахоменко А.А., 12 років
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Логоневроз складного генезу.
Розумова відсталість легкого ступеня.
Початок курації: 14.02. 2007
Закінчення: 19.04. 2007
Барнаул 2007
Загальні відомості
Прізвище:Ім'я:
По батькові:
Вік:
Освіта:
Інвалідність: є
Місце проживання: Алтайський
Ким направлений:
Причини госпіталізації: лікування логоневроза.
Дата надходження:
Скарги хворого (на момент вступу): на виражене порушення мови (заїкання), низьку успішність у школі, слабке запам'ятовування.
Історія захворювання: перші зміни у психічній сфері були відзначені у хворого в трирічному віці. Виявилися в порушенні мови (заїкання). Виникненню захворювання передувало важке психічне потрясіння - напад собаки. Після чого у дитини з'явилася боязнь собак, темряви; занепокоєння під час сну, кошмари, заїкання. Дані симптоми виникли відразу після перенесеного потрясіння. З даного приводу у лікарню не зверталися, лікувалися народними засобами (змовами). С2-х до 6-ти років відвідував дитячий сад, з логопедом не займався, через його відсутність.
З 2001-го року (у 7 років) пішов в середню школу, програму першого класу засвоїв середньо. При навчанні в 2-му класі дитина з великими труднощами засвоював шкільну програму, тому що не міг відтворити вголос слова тексту, з причини заїкання. Спостерігалося утруднення при заучуванні віршів напам'ять ("Біла береза" С. Єсеніна запам'ятовував в теченіе3-х днів). Не міг відтворити вірш у присутності однокласників, у результаті був вимушений розповідати в індивідуальному порядку на перерві. Хвилювання сприяло посиленню заїкання. Через виникнення складнощів засвоювання шкільної програми були змушені звернутися за допомогою до невропатолога (8.01.03).
Був поставлений діагноз: логоневроз і призначено лікування (екстракт валеріани, пірацетам, нозепам, гліцин) При цьому лікуванні вираженої позитивної динаміки не наблюдалось.15.06.04 звернулися до психіатра в Хабарскую ЦРЛ з приводу погіршення стану психічного здоров'я. А саме: програму 3-го класу засвоював вкрай слабко, з-за неможливості переказу текстів, запам'ятовування таблиці множення, невідповідність техніки читання нормативам 3-го класу. При написанні диктантів допускав безліч помилок, міняв місцями літери, слова.
Без попереднього лікування пацієнт був направлений в Барнаульський психоневрологічний санаторій, де проводилося таке лікування:
-Голковколювання
-Масаж
-ЛФК
-Фізіолікування.
Рекомендовано відвідування психоневрологічного диспансеру "Мати і дитя". Оформлений на інвалідність.
У 2005 році вперше відвідали диспансер "Мати і дитя". При надходженні пред'являв скарги на порушення мови (заїкання), низьку успішність у школі (зі слів мами).
Об'єктивно: свідомість ясна, доступний словесному контакту, фон настрою рівний, низький, виражено тоніко-клонічні заїкання у важкій формі. Словниковий запас бідний, малий загальний запас знань, інтелект низький, мислення конкретне. Читає по складах, переказ тільки з навідними питання, вміє рахувати на калькуляторі, таблицю множення не знає, завдання вирішує лише за допомогою. У часі орієнтований, черепно мозкові нерви інтактні. М'язовий тонус, сила не змінені, сухожильні рефлекси живі. Патологічні знаків немає, в позі Ромберга стійкий, координаторні проби виконує задовільно. Растройства чутливості не виявлено.
Діагноз
Олігофренія на рівні помірно вираженої дебільності, основний тип дефекту. Логоневроз тоніко-клоническая форма, важкий ступінь.30.08. 2006. Протягом минулого року проліковано стаціонарно в "Мати
і дитя "з 13.05.05 по 23.05.05. отримував лікування:
-Гліцин
-Сибазон
-Мідокалм
-Луцетам
-Вітаміни групи В
-Фізіолікування
Навчався за програмою 5-го класу для УОД, індивідуальну програму засвоїв, пише під диктовку, допускає не дописування, безліч помилок, переставляє букви місцями.
Останнє звернення в психоневрологічний диспансер "Мати і детя" 12.02.07. Знаходиться на повторному стаціонарному лікуванні.
Історія життя
Спадковість: обтяжена по батьківській лінії, по логоневроз (заїкалася мати батька). Мати хворої страждає ожирінням 3 ступеня. Дід по материнській лінії страждав на алкоголізм.Мати хворої за характером спокійна, товариська, доброзичлива, весела, нерішуча, поступлива, воліє знаходиться в центрі уваги. За професією кухар, захоплюється в'язанням на спицях.
Сімейний анамнез: До моменту народження дитини матері було 20 років, батькові 24 роки. Професійних шкідливостей у обох батьків не виявлено.
У даний момент сім'я складається з 3-х осіб: бабуся, мама і хворий. Побутові умови задовільні. Відносини в родині доброзичливі. Лідером в сім'ї є бабуся. Ставлення хворого до бабусі шанобливе, спостерігається сильна прихильність до матері, яка займається його вихованням.
Генеративні функції матері: Одна вагітність, протікала з гестозом (підвищення АТ до 160/90 мм. Рт. Ст. Та помірними набряками гомілок) в 3 триместрі. Абортів не було.
Період вагітності і пологів: Мама в період вагітності страждала вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом та ожирінням 2 ступеня. Пологи строкові без ускладнень, самостійні. Дитина закричав одразу. Маса при народженні 3950 довжина 54 см., окружність голови 36 см. окружність грудей 35 см.. Прикладена до грудей через 3 години, груди взяв одразу. При народженні жовтяниці, гематом, судом, деформації черепа виявлено не було.
Розвиток хворого: Вигодовування до 3-х місяців природне. З 3-х місяців - штучне, апетит середній. Був спокійним. Голову почав тримати в 2 місяці, сидіти - в 7 місяців, ходити з 11 місяців. Розвиток мови і правильність: до 3-х років відповідало віку. У 3 роки, після стресу, з'явилося виражене заїкання. Час появи фразової мови - з 4-х років. Навички охайності з 5 років. Перенесені захворювання до року - ГРВІ. Ознаки захворювання дошкільного віку: заїкання і нічні страхи з 3-х років. Школа з 7 лет.д.о 4-го класу - масова, з 4-го - допоміжна. Здатність, успішність до навчання низька. Дублювання не було. У школі, в незнайомій обстановці втрачається, уникає спілкування з незнайомими людьми. У шкільному періоді переніс вітряну віспу. Вплив на основне захворювання не відзначено. Охоче допомагає по домашньому господарству. Характерологічні особливості сформованої особистості: охоче вступає в контакт з однолітками, зі старшими людьми сором'язливий. У промові переважають односкладові відповіді.
Стан хворого в даний час
1. Загальний стан хворого.Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хороше. Свідомість ясна. Вираз обличчя осмислене. Положення в ліжку активне. Зріст 160 см. Маса 48 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропорційне. Нормального харчування. Температура тіла 36,8.
2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, помірної вологості. Еластичність нормальна. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Пастозности і набряків немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
При пальпації передні шийні, пахвові, пахові вузли округлі, до 0.5 см, еластичні, безболісні, не спаяні між собою і з навколишньою тканиною. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок помірне. Порушення постави за типом грудного кіфосколіоз. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає. Парезів та паралічів немає. М'язова сила достатня, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голоси, афонії, кашлю немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 16/мин., Дихання змішаного типу. Грудна клітка звичайної форми. При пальпації грудна клітка помірно резистентна, безболісна; голосове тремтіння в симетричні ділянки легенів проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; побічних дихальних шумів не виявлено.
6. Серцево-судинна система.
Артеріальний тиск 110 \ 70 мм. рт. ст.
Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.
Тони серця ритмічні, звучні, співвідношення тонів в нормі. Патологічних шумів, розщеплень і роздвоєнь тонів немає.
Пульс нормального наповнення і напруги, синхронний, ритмічний.
Частота пульсу 70 ударів / хв.
7. Система органів травлення.
Мова вологий, без нальоту. Зів чистий. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту немає. При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються. Стілець не змінений.
8. Сечовидільна система.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Судинних шумів з ниркових артерій немає. Сечовий міхур безболісний.
Неврологічний стан:
Свідомість не порушено. Відтворення та розуміння мови - ускладнено в результаті заїкання. Форма черепа правильна, перкусія черепа - тимпаніт. ЧМН - без патології.
Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні. Статична і динамічна атаксія не виявлена. Об'єм активних і пасивних рухів не обмежений. М'язовий тонус не змінений. Сила м'язів збережена, 5 балів. Рефлекси позитивні, живі. Координаторні проби: руху точні, плавні; пяточно-колінах, пальці-носова, вказівна виконуються впевнено, точно. Почерк великий, нерівний, літери різні за розміром, рядок не дотримується. У позі Ромберга стійкий, хода звичайна. Болю і парестезій не виявлено. Больова, температурна, тактильна і суглобово-м'язова чутливість збережена. Дермографізм: поява білого в місці виникнення червоного через 20 секунд, його зникнення через 12 хвилин.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
Загальний аналіз крові від 12.02. 2007р.Гемоглобін - 125 г / л
Лейкоцити - 6 * 10 9 / л
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 52%
Лімфоцити - 22%
Моноцити - 8%
ШОЕ - 8 мм / год
Загальний аналіз сечі від 12.02. 2007р.
Колір з / жовтий
Реакція лужна
Питома вага - 1020
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-3 в полі зору
Лейкоцити - 1-2 в полі зору
Еритроцити - негативно
Кал і зскрібок на я / г від 12.02. 2007р. - Отр.
ЕЕГ - без особливостей.
Попередній діагноз:
На підставі скарг, даних анамнезу захворювання і життя, а також об'єктивного обстеження, включаючи метод спостереження, можна припустити наявність у хворого логоневроза складного генезу, розумову відсталість легкого ступеня.
План додаткових методів дослідження:
Для виключення органічної патології:
Рентгенографія черепа
КТ, МРТ черепа
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг мами хворого на виражене порушення мови (заїкання), низьку успішність у школі, слабке запам'ятовування.Анамнез захворювання: перші зміни у психічній сфері були відзначені у хворого в трирічному віці. Виявилися в порушенні мови (заїкання). Виникненню захворювання передувало важке психічне потрясіння - напад собаки. При навчанні в 2-му класі дитина з великими труднощами засвоював шкільну програму, тому що не міг відтворити вголос слова тексту, з причини заїкання. Програму 3-го класу засвоював вкрай слабко, з-за неможливості переказу текстів, запам'ятовування таблиці множення, невідповідність техніки читання нормативам 3-го класу. При написанні диктантів допускав безліч помилок, міняв місцями літери, слова.
При зверненні за медичною допомогою в диспансер "Мати і дитя" У 2005 році хворому поставили діагноз: Олігофренія на рівні помірно вираженої дебільності, основний тип дефекту. Логоневроз тоніко-клоническая форма, важкий ступінь. З 2005 року до теперішнього часу пройшов 4 курсу психотерапії, ефект зі слів мами позитивний.
Анамнез життя вказує на обтяжену спадковість по логоневроз (хворіла мати батька). Мати страждає ожирінням 3 ступеня, ВСД за гіпертонічним типом. Дитина від першої вагітності, яка протікала з гестозом (підвищення АТ до 160/90 мм. Рт. Ст. Та помірними набряками гомілок) в 3 триместрі.
Об'єктивні дані підтверджують раніше поставлений діагноз, а саме наявність у хворого розумової відсталості легкого ступеня у поєднанні з логоневрозів складного генезу.
Таким чином, клінічний діагноз звучить наступним чином: Логоневроз складного генезу. Розумова відсталість легкого ступеня.
План лікування
Спеціальні форми психотерапії, спрямовані на подолання страху мови, емоційної напруги в процесі мовлення:індивідуальні заняття з логопедом;
групова гіпносуггестівная терапія;
аутогенне тренування;
музична ритміка;
лікувальна фізична культура;
масаж;
голкорефлексотерапія.
Медикаментозне лікування:
гліцин 1 табл.3 рази на день сублінгвально (для поліпшення мозкового кровообігу);
седуксен 5 мг.3 рази на день (для ослаблення общеневротіческіх розладів);
мідокалм 5 мг.2 рази на день (для зниження м'язового тонусу);
сіммакс краплі в ніс 1 раз на день (для поліпшення пам'яті);
Прогноз:
Незважаючи на можливість несприятливої динаміки з переходом у невротичне формування особистості в пубертатному віці, сам синдром заїкання виявляє чітку тенденцію до згладжування і навіть зникнення в постпубертатном періоді.
При правильній організації праці та побуту, а також при розумному керівництві хворий цілком може опанувати нескладної спеціальністю. У подальшому може жити самостійно, можливо буде потребувати підтримки.
Рекомендації
дотримання режиму дня;виключення шкідливих звичок;
навчання за індивідуальною програмою і подальшої профорієнтацією;
підтримуюча терапія до періоду статевого дозрівання;
санаторно - курортне лікування 1 раз на рік.
Література
1. Захаров А.І. Неврози у дітей і психотерапія. - Спб.: Видавництво "Союз", 2004. - 336с.2. Свядощ А.М. Неврози, 3 видання. - Видавництво "Медицина", 1982.
3. Жаріков Н.М., Тюльпіп Ю.Г. Психіатрія: Підручник. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.
4. Півень Б.М., Конєва О.П. Психіатрія та наркологія. - Барнаул: АГМУ, 2005. - 108 с.
5. Коркіна М.В. Психіатрія: Підручник для студентів мед. вузів, 3 видання. - М.: МЕДпресс-інформ, 2004. - 576 с.
6. Ковальов В.В. Психіатрія дитячого віку. - М.: Медицина, 1979, 608 с.
7. Іванець М.М., Тюльпін Ю.Г. Психіатрія та наркологія: підручник. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2006. - 832 с.