Лекції з нейрохірургії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Диференціальний діагноз ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ У ДІТЕЙ.
ОЗНАКИ

Струс головного мозку


Забій головного мозку


Внутрішньочерепні гематоми
Втрата свідомості рідко при легких - необов'язково при важких - завжди нерідко двоетапне, зі "світлим проміжком"
Порушення пам'яті не буває при легкому - не буває при важкому - обов'язково Амнезируется час втрати свідомості

Блювота


зазвичай одноразово

неодноразова


неодноразова


Головний біль нетривала

тривала


тривала


Осередкові симптоми


Розсіяні, нетривалі виражені чітко і залежать від локалізації

наростають


Менінгеальні симптоми немає є є
Регрес симптомів повний залежить від локалізації і може бути повним, частковим, незначним після операції регресують, але не обов'язково повністю (залежить від форми та локалізації забиття)
Краніографія мозковий череп не страждає Можливий перелом склепіння та основи черепа
Ліквор тиск і склад - нормальні кров у лікворі, тиск підвищений, підвищений вміст білка, Пункцію робити не можна, смертельно небезпечно
Очне дно без особливостей можливі явища застою при важкому забитті

Можливі явища застою


Ехоскопії мозку зміщення середньої лінії немає Середня лінія зміщена більш ніж на 2 мм
Комп'ютерна томографія змін немає видно вогнища забитого місця

Видно гематома і вогнища забитого місця


Аналіз крові без особливостей

лейкоцитоз, зсув вліво, прискорення ШОЕ



ЧЕРЕПНО-мозкової травми у ДІТЕЙ


Черепно-мозкова травма серед інших пошкоджень людського організму досягає 30-50% За даними ВООЗ вона щорічно наростає на 2%. Актуальність проблеми видно з наступних статистичних даних: через рік після закритої черепно-мозкової травми у 81,43% дітей виявляються її наслідки і при цьому приблизно 20% постраждалих надалі не можуть приступити до нормальної трудової діяльності. Ця невтішна статистика змушує приділяти максимальну увагу профілактиці і лікуванню черепно-мозкової травми у дітей.

Причина черепно-мозкової травми часто залежить від віку дитини. Так переважаючими причинами нещасних випадків у дітей грудного та ясельного віку є падіння зі столу для сповивання, з ліжечка, коляски, з рук батьків, Падіння з більшої висоти більш характерно для дітей дошкільного віку - з вікон, з драбин, дерев, дахів. Зі збільшенням віку наростає частота спортивного травматизму. Травми у хлопчиків спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у дівчаток. Це пояснюється своєрідним вихованням перше, великою їх бешкетом, "геройство" і інтересам до машин і техніці. Вік визначає рівень свідомості і, отже, поведінки. Внаслідок цього діти різних вікових груп в різній мірі схильні до травматизму. Найчастіше травмуються діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Причому більша частина травми буває в другій половині дня коли вони повертаються зі школи додому.

Прогноз при важкій черепно-мозковій травмі багато в чому залежить від своєчасності першої медичної допомоги. Лікувальні заходи починаються зазвичай на місці події або в машині швидкої допомоги (звідси зрозуміла роль спеціалізованої бригади). Дітей з черепно-мозковою травмою доцільно направляти в спеціалізовані нейрохірургічні або травматологічні стаціонари, де можливо всебічне забезпечення адекватного лікування.


Біомеханіка ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Що ж відбувається в черепі в момент травми? Ця проблема пильно досліджується на протязі більше 100 років. Бергман, порівнявши головний мозок з грибом, максимум ушкоджень вбачав на стику півкулі мозку (капелюшки) зі стволом (ніжкою гриба). Здавалося б, надто механістичної ця теорія раптом одержала визнання після опису функції ретикулярної формації, яка, як відомо, найбільше представлена ​​у стовбурі мозку.

Дюре надавав великого значення удару лікворної хвилі об стінки шлуночків мозку. Більше за інших травмуються вузькі місця системи - III і IV шлуночки, Сільвією водопровід, про що свідчать крововиливу під вистилки шлуночків (епендима). При цьому найбільш пошкоджується стовбур мозку і та ж ретикулярна формація в ньому. Зрозуміло, що в обох описаних механізмах ступінь пошкодження, а значить і клінічні прояви прямо пропорційна силі поштовху.

За теорією гідравлічного дії лікворного удару (Буш) деформація черепа в момент травми, а у дітей це більш можливо, ніж у дорослих, в силу більшої еластичності кісток склепіння у них місцеве підвищення тиску поширюється на всі вміст черепа. Згадайте закон Паскаля про нестисливої

ти рідини. І. П. Морозов помітив, що слідом за підвищенням тиску слід його зниження. Так виникає коливальний рух мозку з поступовим затиханням його амплітуди. Це, звичайно, посилює руйнування мозку, а ступінь його залежить знову-таки від сили первинного удару.

При миттєвої зупинки просувалася голови (падіння) виникають сили прискорення, які є продовженням руху мозку всередині черепа. У зоні удару утворюється підвищений тиск - руйнується мозок. На протилежному боці - негативний тиск надає, як правило, більш руйнівну дію - мозок розривається і виникає вогнище протівоудара. Наприклад, падіння на потилицю викликає два вогнища підвищеного тиску в полюсах потиличних часток і два зниженого в лобових. Аналогічні, але менш великі зони з'являються і в полюсах скроневих часток. При падінні дитини на бік і забитті лобово-скроневої області з одного боку в аналогічній зоні з протилежного виникає вогнище протівоудара.

У силу кулястості черепа він при травмуванні нерідко отримує обертальний рух від чого мозок додатково ушкоджується про кісткові виступи і відростки твердої мозкової оболонки в порожнині черепа (піраміди скроневих і крила основної кісток, серповидний відросток і намет мозочка).

Характерною рисою двох останніх механізмів є множинність вогнищ руйнування мозку внаслідок лише одного удару головою або по голові. Ця множинність значно обтяжує клінічну картину травми з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. У цей же час одиночний удар по нерухомій голові виключає практично всі перераховані вище механізми. Руйнується лише мозок у місці удару і, при інших рівних умовах, подібна травма менш важка.

Патофізіологія ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Відразу після нанесення мозку механічної травми виникає цілий ланцюг послідовних реакцій як самих мозкових клітин, так і шляхів, і синапсів, і судин мозку. Все це об'єднується поняттям травматична хвороба мозку.

У першу чергу страждає нейродинамика. Під цим терміном розуміють порушення свідомості. Це найбільш переконливий симптом травми головного мозку. Порушення свідомості від легких до глибоких ступенів свідчить про безпосередній вплив травмуючої сили на нейрональні (клітинні) процеси і синаптичний апарат мозку. Після того, як була описана функція ретикулярної формації, більшість дослідників стали пов'язувати втрату або пригнічення свідомості при травмі мозку з первинним травмованому ретикулярної формації і зниженням або припиненням потоку збуджуючих імпульсів від неї до кори головного мозку. Тут-то і пригадали знову про здогаду вікової давнини Бергмана та Дюре. Однак у дітей в момент травми свідомість страждає набагато рідше, ніж у дорослих, що позбавляє лікарів чіткого ознаки і часом ускладнює діагностику.

У відповідь на травму судини мозку спочатку спазмуються, а слідом за цим настає їх розширення. Порушується мозковий кровотік. При легкій травмі ця реакція нетривала і кровотік швидко, але не відразу повсюдно, нормалізується. У відповідь на важке ушкодження він нормалізується лише через багато місяців. У гострому періоді важкої травми час мозкового кровотоку різко сповільнюється. Інколи він носить генералізований характер і тоді говорять про "гіперемії мозку". Але нерідко при менш важкій травмі кровотік нерівномірний: чітко знижується в зонах навколо вогнища ураження мозку, а по периферії її нестійкий. Порушення кровообігу ведуть до вторинного некрозу навколо первинного від удару мозку і вимагають енергійного лікування для його запобігання. Порушення дихання властиво травмі середньої та тяжкого ступенів. Воно носить двоякий характер. Утруднення дихання частіше викликано скупченням слизу, крові, залишками блювотних мас у носоглотці і трахеї, западіння мови з-за низького, тонусу м'язів - дна ротової порожнини. Скупчення слизу обумовлено дезорганізацією миготливого епітелію верхніх дихальних шляхів. Подібний тип порушення дихання називається периферичним. Центральний же настає при ураженні стовбура мозку і носить характер дихання Чейн-Стокса або Біота, або Кусмауля тощо.

Потік патологічних імпульсів до легких при важкій травмі головного мозку викликає в них порушення гемоциркуляції (капілярний і венозний стаз, набряк і крововиливи). На фоні зниженої резистенції до інфекції це сприяє виникненню у постраждалих пневмонії, яка відрізняється раннім початком, прогресуючим перебігом і швидким розвитком двосторонніх абсцедуючі форм.

Порушення ауторегуляції мозкового кровотоку при черепно-мозковій травмі в дитячому віці проявляється, як правило, зниженням артеріального тиску. Важка травма головного мозку веде до зменшення споживання ним кисню, незважаючи на зростаючу його гіпоксію. Парціальний напруга кисню в відтікає від мозку крові зростає і у фіналі вирівнюється з його напругою в крові, що притікає. Обмінні процеси течуть по катаболической типу. У крові збільшується залишковий азот, цукор. Падає обсяг аеробного гліколізу і все більше зростає анаеробний, від чого в крові і лікворі збільшується вміст молочної та піровиноградної кислот. Через це мозок недоотримує енергію, яка, крім інших потреб, витрачається на функціонування К + - Ма + насоса. Збій у його роботі веде до набряку і набухання мозку. Це в свою чергу ускладнює його кровообіг виникає один з порочних кіл важкої травми мозку.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Вся черепно-мозкова травма поділяється на відкриту і закриту. До першої належать ті пошкодження, коли поранення м'яких тканин голови проникає глибше апоневрозу. Дном цієї рани служить окістя або кістку. Відкрите пошкодження нерідко супроводжується переломами кісток склепіння або основи черепа і тоді дном рани служить тверда мозкова оболонка. У разі її поранення пошкодження вже називається проникаючим. Іншими словами, інфект легко проникає не тільки в порожнину черепа, але досягає мозку. Виникає загроза інфікування, що різко ускладнює перебіг травматичної хвороби мозку. Закритою травмою головного мозку вважають випадки з відсутністю ран на голові або з поверхневими ранами не глибше апоневрозу.

У свою чергу закрита травма ділиться на струс головного мозку (без поділу на ступені), забій легкої, середньої і важкої ступенів і, нарешті, здавлення мозку. Останнє, як правило, буває на тлі забитого місця і вкрай рідко без нього. Причинами здавлення мозку найчастіше буває внутрішньочерепна гематома, але здавити мозок можуть і відламки черепа при так званому утисненим переломі. Струс головного мозку і його удар легкого ступеня об'єднуються під загальною назвою легка черепно-мозкова травма. Важкі удари мозку часом мають форму діенцефальних або мезенцефалобульбарную.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Клінічна симптоматика закритою черепно-мозкової травми досить складна. Вона складається з декількох груп симптомів:

- Розлад свідомості,

- Симптоми ураження черепних нервів,

- Ознаки осередкових уражень мозку,

- Стовбурові симптоми,

- Оболонкові симптоми.

Характерною особливістю клінічного перебігу травми головного, мозку в дитячому віці нерідко є відсутність виражених неврологічних симптомів у момент огляду вже через кілька годин після легкої травми мозку. У клінічному прояві черепно-мозкова травма у дітей має ряд істотних відмінностей від таких у дорослих. Вони обумовлені, перш за все, анатомо-фізіологічними особливостями дитячого віку, такими як:

- Незавершеність процесу окостеніння черепа,

- Незрілість мозкової тканини,

- Лабільність судинної системи.

Всі перераховані факти впливають на клінічну картину травми у дітей, що проявляється в наступному:

- Відносна цінність анамнестичних відомостей,

- Дуже рідкісна втрата свідомості в момент травми у дітей молодшого віку, а у старшого буває в 57%,

- Невиразність і тому суб'єктивізм в інтерпретації неврологічної картини, - швидкоплинність неврологічної симптоматики,

- Переважання загальномозкових симптомів над вогнищевими,

- Відсутність менінгіальні симптомів у дітей молодшого віку при субарахноїдальних крововиливах,

- Відносна рідкість внутрішньочерепних гематом,

- Частіше, ніж у дорослих буває набряк головного мозку,

- Хороший регрес неврологічних симптомів.

За пропозицією М. М. Сумеркіной доцільно розподіл дітей на три вікові групи, у кожній з яких симптоматика і перебіг травми більш-менш схожі. Перша - від 0 до 3-х років, друга - 4-6 років, у третій діти шкільного віку.

Порушення свідомості. При легкій черепно-мозковій травмі (струс головного мозку або його удар легкого ступеня) втрата свідомості у дітей молодшої групи і дошкільного віку буває рідко, а у старших - в 57% випадків. В основі порушення свідомості при травмі мозку лежить ушкодження функціонального взаємини між сетевідниє освітою стовбура і півкулями головного мозку. Пусковим механізмом є первинна травма стовбура (зовсім не обов'язково морфологічна) і пошкодження півкуль. В даний час прийнята наступна градація порушень свідомості.

1. Ясна свідомість. Дитина повністю орієнтований, адекватний і активний.

2. Помірне оглушення. У свідомості, частково орієнтований, на запитання відповідає досить правильно, але неохоче, односкладово, сонливий.

3. Виражене оглушення. У свідомості, але очі закриті, дезорієнтований, відповідає лише на прості питання, однозначно і не відразу, лише після повторних запитів. Виконує прості команди, сонливий.

4. Сопор. Без свідомості, очі закриті. Реагує лише на біль і оклик відкриванням очей, але контакту з хворим встановити не вдається. Добре локалізує біль:

відсмикує кінцівку при ін'єкції, захищається. Домінують сгібательние руху в кінцівках.

5. Помірна кома. Без свідомості. Непробуждаемость. На біль дає тільки загальну реакцію (здригається, неспокій), але не локалізує біль, не захищається. Вітальні функції стійкі, з хорошими параметрами.

6. Глибока кома. Без свідомості. Непробуждаемость. Не реагує на біль. М'язова гіпотонія. Домінують розгинальні руху.

7. Позамежна кома. Без свідомості. Непробуждаемость. Не реагує на біль. Часом спонтанні розгинальні руху. М'язова гіпотонія і арефлексія. Вітальні функції грубо порушені: немає самостійного дихання, пульс 120 в хвилину, артеріальний тиск 70 мм рт.ст. і нижче.

Розлад пам'яті буває у постраждалих з середньою і важкою ступенем тяжкості забоїв мозку, у дітей з тривалою втратою свідомості. Точкою відліку служить зараз. Так, якщо дитина не пам'ятає подій були до травми - це ретроградна амнезія, після травми - антероградная. Терміни амнезії з часом можуть скорочуватися - у пам'яті відновлюється ланцюг подій.

Головний біль. На неї скаржаться практично всі постраждалі, за винятком немовлят. Вона зазвичай носить дифузний характер і при легкій травмі не буває болісним, стихає в спокої і не вимагає аналгетиків.

Блювота також як і головний біль буває у всіх постраждалих, але якщо при легкій травмі вона, як правило, одноразова, то при при важкій - повторна. Причиною її служить роздратування ядер блукаючого нерва у довгастому мозку. Черепно-мозкова травма будь-якого ступеня тяжкості зазвичай призводить до порушення іннервації зіниць. При легкій вона обмежується млявістю реакції на світло, важкою - її відсутністю. В останньому випадку зіниці можуть бути рівномірно розширеними або звуженими, що в поєднанні з втратою свідомості свідчить про тяжкість травми. Ще гірше анізокаріі. Мідріаз (розширення) одного з зіниць є грізним вогнищевим симптомом і може свідчити про дислокацію головного мозку при внутрішньочерепний гематомі або важкому базальному забитому місці.

Рогівкові рефлекси теж вельми чутливі до травми і залежно від її тяжкості вони або знижуються, або зникають.

М'язовий тонус мінливий від помірної гіпотонії при легкій травмі до підвищеного тонусу в розгиначах тулуба і кінцівок при важкою. В останньому випадку можливі періодичні підвищення тонусу в цих групах м'язів у відповідь на маніпуляції, біль від ін'єкцій тощо. Тоді вони носять характер судом, які називаються горметонии. Приступи судом змінюються атонією м'язів.

Частота пульсу змінюється у великих межах від лабільного, нестійкого при легкій травмі до тахікардії або брадикардії при важкою. Особливу тривогу викликає уповільнення пульсу, що зазвичай свідчить про прогресуючу внутрішньочерепної гіпертензії - здавленні мозку гематомою.

Температура тіла при легкій травмі головного мозку звичайно залишається нормальною. Однак у випадках субарахноїдального крововиливу вона підвищується до субфебрильних цифр, а при діенцефальнрй формі важкого удару мозку - до максимальних: 40-41-42 градусів.

Всі описані вище симптоми у постраждалих дітей відрізняються надзвичайною рухливістю, що змушує вести ретельне погодинне спостереження за ними.


Струс головного мозку

Струс головного мозку відноситься до закритої черепно-мозкової травми. У результаті її в мозку немає морфологічних змін і тому в лікворі немає крові (еритроцитів). І ще одна аксіома - при струсі головного мозку залишається неушкодженим мозковий череп: ні переломів кісток, що його, ні розбіжності швів не буває. Якщо ж зазначена патологія кісток виявлена, значить мозок отримав більш серйозне ушкодження - забій. Перш ніж переходити до опису конкретних ознак струсу головного мозку необхідно ще раз підкреслити чіткий взаємозв'язок віку потерпілого і ступеня вираженості симптомів, тривалості їх, скарг дитини. Втрата свідомості при струсі головного мозку у дітей від дитячого до шкільного віку - велика рідкість. У школярів вона також непостійна і частіше буває у старшокласників. Свідомість згасає на миті або хвилини. Після повернення його дитина деякий час знаходиться в оглушення. Маленькі діти відразу після травми голосно плачуть, виникає рухове занепокоєння, їх важко заспокоїти, потім вони засинають. Прокинувшись вередують, відмовляються, від їжі, не грають і в першу ніч після травми сплять погано. Потім у маленьких дітей зовнішні ознаки травми, практично зникають і створюється неправильне уявлення про "одужання". Другим постійною ознакою травми мозку і струсу його зокрема є блювота. Вона буває у дітей будь-якого віку і при струсі мозку звичайно однократна. У грудних дітей вона може носити характер відрижки. Скарги на головний біль з'являються у дітей 3-4 років і старше. Вона не інтенсивна і проходить в спокої, без прийому аналгетиків. Маленькі діти вже через 1-2 доби на неї не скаржаться, а у старших вона більш тривала.

Об'єктивні ознаки патології при струсі головного мозку досить бідні, особливо у маленьких дітей (0-3 роки). У них можна виявити загальну гіпотонію, рівномірний пожвавлення рефлексів. У другій групі (4-6 років) і особливо в третій (шкільної) до описаного додається:

- Горизонтальний ністагм,

- Парез конвергенції,

- Зниження реакції зіниць на світло,

- Слабкість ніжнеміміческой мускулатури (парез лицьового нерва по центральному типу),

- Девіація мови в бік,

- Зниження шкірних рефлексів (черевних, кремастерний, підошовних),

- Розсіяна анізорефлексія, що не вкладається в гемітіпу. На додаток до сказаного необхідно додати, що аж ніяк не обов'язково наявність всієї перерахованої патології у кожного постраждалої дитини. Досить виявити лише 2-3 симптому при відповідному анамнезі і діагноз травми мозку стане очевидним. Після проведення додаткових методів дослідження він остаточно утвердиться. Вогнищева "симптоматика струсу головного мозку викликана локальними дисциркуляторних розладів у півкулях мозку, його стовбурі. Услід за міграцією судинних розладів мігрують і" осередкові "симптоми, а в цілому вони досить швидко зникають і чим менше вік пацієнта, тим раніше.. Вважається, що через 4-5-6 днів об'єктивних ознак травми мозку, оцінюваної як його струс, можна вже не виявити. Однак самопочуття дитини нормалізується багато раніше, від чого він починає перейматися постільною режимом, порушує його і нерідко разом з батьками наполягає на передчасної виписки зі стаціонару, повернення до занять у школі тощо. Лікар зобов'язаний наполягати на неухильному дотриманні і термінів і режиму лікування, пам'ятаючи про похмурі цифрах статистики наслідків легкої травми головного мозку, вселяючи цю думку батькам потерпілого, припиняючи легковажне ставлення до травми.


Забій головного мозку

Забій головного мозку передбачає ушкодження його речовини. Переважно поверхневі вогнища можуть бути одиничними і множинними, різними по глибині і локалізації. При ударі мозку легкого ступеня зазвичай є один поверхневий вогнище ушкодження у вигляді крововиливів петехіальних на вершині 1-2 сусідніх звивин. Осередок при ударі середнього ступеня тяжкості більший, їх може бути декілька, і кожен виглядає як імбібовані кров'ю ділянку мозку. М'яка оболонка над ними не зруйнована. І, нарешті, при ударі мозку важкого ступеня вогнищ теж декілька, деякі з них виглядають у вигляді ран - зруйнована м'яка мозкова оболонка над ними і в рані, і в лікворі навколо розтрощені мозкова тканина - детрит (кашка) в суміші зі згустками крові. При важкому забитті мозку нерідкі механічні пошкодження та його стовбура.

У відповідь на пошкодження мозку його судинна система відповідає порушенням кровотоку. У центрі вогнища мікроциркуляція різко знижується, аж до повного припинення, по периферії ж його зона зниженого кровотоку, ще далі - зона миготливого, нестійкого кровотоку (то знижений, то нормальний). Величина цих зон залежить, звичайно, від глибини і величини вогнища руйнування і в середньому вона займає не менше половини півкулі мозку. Треба думати, що при множинних ударах практично дезорганізована мікроциркуляція всього мозку. У зоні зниженого кровотоку настає гіпоксія, а вслід їй набряк мозку, порушення його функції. Отже, зона порушених функцій мозку значно ширше вогнища механічного пошкодження.

Коль скоро при ударі мозку є вогнище ушкодження, значить забій його має на увазі наявність істинних осередкових симптомів. Пошкодження зон локальних коркових центрів, наприклад, рухового, чутливого, зорового, мовних і тому подібних виявляє чіткі осередкові симптоми. Однак, якщо осередок руйнування буде на деякому віддаленні від цих центрів, то вони долучаться до процесу зонами порушеного кровотоку і набряку мозку. У такому випадку осередкові симптоми будуть менш грубими, наприклад, парези замість паралічів. Доля ж подібних порушень більш сприятлива, ніж у першому випадку, при руйнуванні коркових центрів, незважаючи на пластичність і великі компенсаторні можливості дитячого мозку.

Загальмозкові симптоми при забоях головного мозку (втрата свідомості, головний біль, блювота) ті ж, що і при її струсі, але більш виражені. Так свідомість втрачається частіше, глибше і на великі терміни. Блювота, як правило, багаторазова, головний біль триваліше. Патологія з боку черепно-мозкових нервів та ж, що й при струсі головного мозку, але при ударі вони Виражені більш чітко, частіше і довше зберігаються.

Але повернемося знову до вогнищевим симптомів. При його ударі вони залежать від локалізації та глибини пошкодження. Так, якщо буде зруйнована прецентральной звивина, то параліч на протилежній стороні неминучий. Але якщо це, не руйнування, а просочування кров'ю ділянки мозку, то більш вірогідні парези. Відомо, що частіше за інших страждають базальні відділи мозку, полюси лобових і скроневих часток. Вони, як відомо, не несуть великий функціонального навантаження і тому їх Пошкодження і навіть руйнування може не проявитися вогнищевою симптоматикою. Лише перифокальний набряк через знижений мозкового кровотоку навколо вогнища може залучити сусідні більш функціонально значущі зони. Наприклад, руйнування правої скроневої частки - набряк прецентральной звивини - парез на протилежній стороні. Зрозумілі і різні долі функціональних розладів при руйнуванні прецентральной звивини або її набряку. Особливості дитячого мозку, що розвивається дуже позначаються на вогнищевих симптомах. У немовляти, наприклад, ще немає коркових вогнищ мовлення, читання, письма тощо - Не може і бути цих симптомів, але у школяра вони всі представлені в корі і зазначені розлади цілком можливі. І чим старша дитина тим виразніше ці симптоми і тим гірше вони регресують.

Вже згадувалося, «що обов'язковим супутником забиття мозку є субарахноідал'ное крововилив. Воно тим інтенсивніше, чим більше глибина і кількість вогнищ руйнування мозку. Наявність крові в лікворі веде до подразнення мозкових оболонок і як наслідок цього Менінгіальні симптоми. Найбільше роздратування оболонок викликають не стільки еритроцити, скільки продукти їх розпаду - білірубін. Тут доречно підкреслити, що у дітей ранніх вікових груп дуже часто відсутні менінгеальні симптоми навіть при інтенсивному субарахноїдальному крововиливі. Можлива дисоціація менінгіальні симптомів, коли є одні і відсутні інші. Це зайвий раз підтверджує необхідність люмбальної пункції для уточнення діагнозу черепно-мозкової травми. «Альтернативою їй може стати комп'ютерна томографія мозку, виконана відразу ж при вступі дитини до лікарні. Але якщо така можливість є далеко не скрізь і робиться далеко не всім постраждалим, цінність люмбальної пункції залишається непорушною.

Існують різновиди важкого удару головного мозку. Перш за все, слід сказати про діенцефальних синдромі. Зона патології проміжний - мозок (зорові горби, сірий бугор, сосочкові тіла, воронка гіпофіза). Виявляється він глибоким пригніченням свідомості, стійкою гіпертермією до 39-40 градусів і вище, тахікардією і тахіпное, артеріальною гіпертонією. Обмінні процеси в цей час течуть по катаболической типу і тому в крові високий рівень глюкози і азотистих продуктів. Мезенцефалобульбарний синдром буває при ураженні стовбура мозку. Він характеризується теж глибокої втратою свідомості, але гіпотермії-їй, артеріальною гіпотонією, брадикардією і брадіпное.

Останнім часом стали виділяти ще один різновид важкого удару мозку - дифузне аксональне його пошкодження. При цьому мікроскопічні дрібновогнищеві крововиливу виявляються в мозолястому тілі, напівовальною центрі, верхніх відділах стовбура. Клінічно проявляється тривалої комою, яка майже завжди переходить в так зване "вегетативний стан". Остання характеризується відсутністю корковою діяльності і триває місяці й роки.


Здавлення головного МОЗКУ

У дітей, на щастя, гематоми зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих. Протікають вони своєрідно, особливо в ранньому віці. Гематоми, при яких кров накопичується між кісткою і твердої мозкової оболонки, називаються епідуральньші. Джерелом кровотечі звичайно служить стовбур, якої гілки середньої оболонкової артерії. У ряді випадків кров під великим тиском скупчилася в епідуральному просторі здатна змістити назовні зламаний ділянку кістки, що призведе до діастазу країв по лінії перелому і поширенню крові з епідурального простору під окістя. Такі гематоми називаються "епідурально-поднадкостнічного".

Субдуральної гематомою називається скупчення крові між твердою і павутинною мозковими оболочкамі.Прінято вважати, що джерелом кровотечі в цих випадках є розірвана вена між корою і твердої мозкової оболонки або сагітального синуса. І та тг інша гематоми називаються оболонкових. Значно рідше зустрічаються внутрішньомозкові гематоми. Вони, як правило, є супутником важкого удару мозку. Нарешті, гематоми можуть бути множинними або двосторонніми, або в "декількох поверхах" одночасно, що значно ускладнює їх перебіг і ускладнює діагностику. Найбільшого обсягу досягають епідуральні гематоми. Артеріальна кров, що випливає під значним тиском, з працею, але відшаровує тверду мозкову оболонку від кістки на обмеженій площі. Утворюється велика (глибока) кров'яна пухлина - гематома. За часом це кровотеча триває недовго, значно менше трьох годин. Тому клінічна картина в цьому випадку розвивається швидко, лавиноподібно. Субдуральна гематома більш-менш товстим шаром покриває велику частину або всі півкуля мозку. Накопичується вона довше, так як її джерелом є венозна кровотеча.

Неврологічна симптоматика гематом складається з декількох складових. Перш за все, якщо вони виникають на тлі забиття головного мозку, значить в наявності відносно стабільна картина забиття мозку. Але гематома збільшується в обсязі, здавлює мозок - значить повинні приєднатися ознаки прогресуючого здавлення мозку. Приєднується в результаті здавлення набряк його посилює картину. Найбільш виразна вона при епідуральної гематоми. Отримавши травму, дитина через пошкодження мозку втрачає свідомість. Потім, якщо забій мозку не був важким, в період накопичення гематоми, коли здавлення мозку, не досягло критичної величини, воно відновлюється або прояснюється до рівня оглушення або сопору, або помірної коми. У момент прояснення свідомості дитина скаржиться на сильний головний біль »знову виникає блювота. Далі наростаючий об'єм гематоми, посилений набряком мозку, веде до його дислокації (дивись лекцію із пухлин мозку) і настає здавлення стовбура мозку в тенторі-альному отворі. Так ось, часовий проміжок між двома втратами созна-ня називається "світлим проміжком". Якщо свідомість у цей період відновлюється до ясного, він називається "розгорнутим", якщо ж до оглушення або помірної коми - "стертим". Дуже важливо в діагностиці гематоми вловити момент світлого проміжку і терміново обстежити хворого. При підтвердженні діагнозу - оперувати. Операція після повторного згасання свідомості, тобто після "світлого проміжку", як правило, є неефективною.

Чим можна підтвердити діагноз гематоми у "світлому проміжку"? Класичний опис гематом у цьому періоді спирається на цілу плеяду ознак здавлення мозку. Прогресуюче згасання свідомості, наростає брадикардія. Розширюється зіниця на стороні гематоми, але можливо і на протилежній. Відбувається це в зв'язку із здавленням або окорухового нерва, або його ядра в ніжці мозку. З'являються ознаки стискання півкулі і стовбура мозку центральний геміпарез на протилежному боці, двосторонні патологічні рефлекси на ногах. З'являються і наростають менінгеальні симптоми, періодично виникає психомоторне збудження. Всі симптоми виникнувши наростають в інтенсивності. Виявити це можна лише при систематичному (кожні 20-30 хвилин) огляді дитини. Це дуже важливо, тим більше, що у дітей перехід з одного стану до іншого може бути дуже швидким.

Клініка внутрішньочерепних гематом у дітей відрізняється великою різноманітністю. Пов'язано це з особливостями їх черепа. Описана вище картина найбільше характерна для дітей старшої вікової групи. Чим молодший пацієнт, тим менш виявлена ​​симптоматика збігається з описаної. Так у новонароджених майже єдиним симптомом гематоми може бути анемія на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску. Останнє проявляється неспокоєм дитини, відрижками, напругою мембрани великого джерельця. Приводом для занепокоєння про можливість внутрішньочерепної гематоми має стати прогресивно погіршується стан дитини або стабілізація його важкого стану. У всіх підозрілих випадках і в першу чергу дітям в несвідомому стані необхідно провести, як мінімум, луна-локацію мозку, але краще комп'ютерну томографію. Якщо це неможливо, показано накладення пошукових фрезові отворів. Виявлена ​​з їх допомогою гематома повинна завершитися трепанацією черепа з метою її видалення. Диференціальний діагноз черепно-мозкової травми у дітей представлений в таблиці. 1.


ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою уточнення діагнозу відразу при вступі дитини до лікарні його слід з приймального спокою направити в кабінет комп'ютерної томографії (КТ). На комп'ютерних томограмах можна побачити і стан головного мозку, і лікворних просторів включаючи шлуночки, і кісток черепа. Іншими словами це універсальний і дуже інформативний метод дослідження. Ще більш детальним є магнітно резонансна томографія (МРТ). Але в даний час обидва ці методу малодоступні для величезної більшості постраждалих дітей. Цих кабінетів зараз ще немає навіть у великих міських клініках, які беруть дітей з черепно-мозковою травмою. За ними майбутнє. А що говорити про сьогоднішні районних лікарнях? Тому сьогодні необхідно вміти користуватися традиційними методами дослідження, добре себе зарекомендували протягом десятиліть.

При отсутсвии можливості комп'ютерної томографії дослідження починається з Оглядова краніографія у двох проекціях. Треба пам'ятати, що більш виразно на знімках виходить сторона найближча до плівки. Тому дитини для бічного знімка треба укладати на бік поранення або забиття м'яких тканин голови, хоча це не завжди легко виконуваності. На краніограммах шукаємо ознаки перелому кісток черепа. Вони бувають лінійними і осколкових, останні часом носять характер вдавлених - імпресійної. Лінії переломів на відміну від судинних борозен мають велику чіткість і часто зигзагоподібний, переривчастий хід, часом лінії роздвоюються. Все це пов'язано з особливостями ходу лінії зламу в товщі кістки черепа, що створює різні умови для проходження рентгенівського променя. У дітей нерідко буває травматичну розходження швів. У грудному віці переломи рідкісні і частіше при цьому страждає тім'яна кістка.

Люмбальна пункція теж необхідна для діагностики черепно-мозкової;

травми, уточнюючи її форму й тягар. Нерідко можна зустріти помилкова думка про допустимість відмови від неї: "шкода дитини ..." Жалість якраз і проявляється ваше прагнення до максимально точного діагнозу, який просто неможливий без дослідження ліквору і його тиску, що відбивають як у дзеркалі, патологію травмованого мозку. Протипоказанням для пункції при травмі можуть служити: - термінальний стан дитини, позамежна кома, - дислокаційний синдром , викликаний внутрішньочерепної гематомою або загальним набряком мозку. Під час пункції в перев'язочній оцінюють тиск ліквору, що вимірюється в міліметрах водяного стовпа, його колір і прозорість. Потім в лабораторії досліджується білок, цитоз і еритроцити в ньому. Підвищення білка, так само як і поява еритроцитів в лікворі - ознаки забиття головного мозку і чим вищі ці показники, тим важче останній. Якщо перша пункція була зроблена тільки через кілька днів після травми, то цілком можливо, що розпалися еритроцити ліквору додадуть йому жовту (ксантохромная) забарвлення. У такому лікворі можна виявити білірубін. При патологічному лікворі (підвищений білок, еритроцити) пункція повторюється через день і робиться це з лікувальною метою.

Третім необхідним дослідженням при будь-якій формі черепно-мозкової травми є огляд офтальмолога. Він зазвичай обмежується лише оглядом очного дна. При важкій травмі, що супроводжується набряком мозку, через 1-2 дні на очному дні розширюються вени, з'являється нечіткість контурів дисків зорових нервів - ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. Легка ж черепно-мозкова травма, що не супроводжується значним підвищенням внутрішньочерепного тиску, не веде до зрад на очному дні.

Кожного разу, коли стан постраждалого тримається стабільно важким або, прогресивно погіршується, необхідно продовжити дослідження в пошуках причини цього. Найбільш простим, майже повсюдно доступним, безпечним і нешкідливим методом є ехолокація мозку. З її допомогою виявляється місце розташування серединних структур: III шлуночка і епіфіза (шишковидного тіла). Припустимо зміщення на 1-2 міліметра від середньої лінії, а понад - вважається патологією. Так, якщо наприклад, виявлено зміщення серединних структур мозку справа-наліво на 5 міліметрів, значить права півкуля більше лівого на 5 міліметрів в поперечнику. Чому? При травмі мозку одна відповідь - гематома справа. На цьому сьогодні можливості районної лікарні вичерпані.

Останнім діагностичним заходом є операція - накладення пошукових фрезевихотверстій. Вони накладаються спочатку з одного боку і в разі відсутності гематоми - з іншого. Коли з їхньою допомогою виявлено гематома, проводиться трепанація черепа і остання віддаляється.

В ідеальному варіанті було б доцільно провести потерпілому, дитині рентгенівського або ядерно-магнітну томографію з метою уточнення причини важкого стану після травми. Як вже згадувалося вище ці методи допомагають виявити і гематому і зону забиття мозку. Але це поки, в більшості випадків нездійсненне.

ЛІКУВАННЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Лікування черепно-мозкової травми будь-якого ступеня тяжкості повинно проводитися в стаціонарі. Найбільш ефективно його можна організувати в нейрохірургічному відділенні (спеціалізована допомога). Більшість же постраждалих дітей лікуються в травматологічних або хірургічних відділеннях (кваліфікована допомога). Тому настільки необхідно лікарям цих відділень добре знати травму головного мозку та її особливості у дітей.

Як лікувати легку травму головного мозку? Струс головного мозку ле-чат, перш за все, спокоєм. Призначають постільний режим на 10 діб. Дитина повинна лежати не читаючи, без магнітофона, плеєра і телевізора. Не можна працювати з підручниками. Медикаментозне забезпечення мінімальне: фенобарбітал в половині вікової дози і димедрол в повній дозі тричі на добу. Перші два прийоми доцільні після сніданку і обіду, останній на ніч. Фенобарбітал знижує активність ретикулярної формації середнього мозку, гальмує звільнення з депо ацетилхоліну, має протисудомну і спазмолітичну ефектом. Димедрол ж зменшує реакцію організму на гістамін, зменшує проникність капілярів, має помірну протинабрякову і снодійним ефектом. Крім зазначених вище препаратів потрібно призначити що-небудь з судинорозширюючих: ксантинолу нікотинат або кавінтон, або трентал, або СЕРМІОН і їм подібні у відповідних вікових дозах. Медикаментозне лікування триває тільки в стаціонарі - 14 днів. Потім дитина виписується, але ще 2 тижні він повинен бути звільнений від занять в школі або відвідування дошкільного закладу. У загальній складності лікування триває 30 днів. Що ж стосується харчування, то при цьому особливої ​​дієти не вимагається. Бажано збагатити їжу вітамінами, слід уникати гострих страв, щоб не викликати у дитини спрагу і депонування надлишкової води.

Забій головного мозку легкого ступеня - теж легка черепно-мозкова травма і лікується аналогічним способом, але подовжуються терміни і поглиблюється медикаментозне лікування. Постільний режим триває 14 днів, а в стаціонарі дитина знаходиться 21 день. Амбулаторне лікування після виписки триває ще 30 днів. До фенобарбіталом і димедролу в тих же дозах додаються великі дози вітаміну В-1 і В-6, які чергуються через день. Ці препарати краще засвоюються при прийомі всередину і приймати їх потрібно не менше місяця, таким чином курс лікування закінчується вже вдома. Через 6-8 днів, коли самопочуття дитини нормалізувався, у лікування необхідно додати, так звану, розсмоктуючу терапію. До неї відносяться ін'єкції алое або склоподібного тіла, або ФіБС-а - 30 ін'єкцій на курс. Доза залежить від віку дитини. Повторні люмбальние пункції прискорюють санацію ліквору.

Лікування важкої черепно-мозкової травми починають у машині швидкої допомоги. Воно повинно бути патогенетичним. Перш за все слід подбати про нормалізацію дихання. Для цього звільняють верхні дихальні шляхи від крові, слизу і блювотних мас. Якщо атонія м'язів дна ротової порожнини призвела до западання мови - вводять воздуховод. Але якщо ці заходи не нормалізують дихання і не забезпечують санації верхніх дихальних шляхів, то вже в лікарні в приймальному покої вдаються до інтубації трахеї. При необхідності постраждалої дитини переводять на кероване дихання (ШВЛ). Трахеостомії в даний час застосовується багато рідше, ніж раніше, тому що вона небезпечна цілим рядом серйозних ускладнень.

З метою відновлення Системного мозкового кровообігу, а отже і метаболізму мозку, необхідно нормалізувати артеріальний тиск. Якщо його падіння викликане крововтратою - переливання поліглюкіну і одногрупной крові, реополіглюкіну. Гематокрит не варто підвищувати вище 33-35%.

Важка травма мозку, як правило, супроводжується дефіцитом калію і затримкою натрію. Для заповнення першого необхідно двічі на добу внутрішньовенне введення суміші Лабора, що складається з 10% глюкози, хлористого калію та інсуліну. Однак у тканини краще проникають органічні солі калію (панангін, аспаркам). Великі дози концентрованої глюкози покривають метаболічні потреби мозку та організму у вуглеводах і обмежують розпад білка.

З метою посилення виділення натрію, надлишкове скупчення якого веде до набряку мозку, що ще більше погіршує його метаболізм необхідне застосування маніту (1,0 - 1,5 на 1 кг ваги дитини в перше введення, а потім по 0,5 на 1 кг ваги кожні 4 години). Мало ефективними є лазикс, урегит і бринальдикс. Рясний діурез після застосування сечогінних неодмінно повинен бути заповнений вливанням еквівалентних обсягів рідини (кров, поліглюкін, реополі-глюкін, поляризующая суміш Лабора, плазма, суміш амінокислот і т.д.).

Корекція порушень мозкового кровообігу досягається введенням препаратів "поліпшують реологічні властивості крові і розширюють судини: реополі-глюкін, поліглюкін-новокаїнова суміш, трентал, кавінтон, еуфілін, теонікол, СЕРМІОН та інших аналогічних препаратів).

Запобігти поширення набряку мозку можна шляхом зміцнення гематоенцефалічний бар'єр. З цією метою застосовуються великі дози ноотропів (нротропіл, пірацетам), вітаміну Е (токоферол-ацетат). У великих дозах введений внутрішньом'язово, він теж зміцнює судинну стінку.

Ін'єкції вітамінів В 1 і В 6 при чергуванні їх через день покращують вуглеводний і білковий обміни:

Гцпертермія, як наслідок подразнення гіпоталамуса (діенцефальний синдром) вимагає термінових заходів. Починають з нейровегетативної блокади. Для цього внутрішньом'язово вводять нейроплетік і антигістамінний препарат. Зазвичай аміназин і димедрол. Ефективні і барбітурати. Якщо через 30-40 хвилин температура не знизиться, вдаються до гіпотермії. Для цієї дитини обкладають міхурами з льодом (можна використовувати вологу простирадло і вентилятор). Зниженню температури сприяють і охолодження вводяться внутрішньовенно розчинів, для чого трубку системи внутрішньовенного вливання перед голкою охолоджують між бульбашками з льодом. Контроль за зниженням температури проводиться кожні 10-20 хвилин виміром її в прямій кишці. Температура швидко знижується і коли досягає 37,0 - 37,5 треба призупинити подальше її зниження. Для цього можна зняти частину міхурів з льодом, відкласти на деякий час чергову ін'єкцію аміназину з димедролом які за відсутності ефекту повторюються кожні чотири години. Описане лікування проводиться під постійним контролем лікаря протягом 2-3 діб і лише переконавшись у стійкості зниження температури його можна припинити. Передчасна скасування лікування веде до рецидиву гіпертермії і тепер вона буде більш стійкою. Необхідно пам'ятати, що охолодження (лід, мокра простирадло) але без блокади дає зворотний ефект - на боротьбу з холодом дитячий організм витрачає останні сили і стан постраждалого катастрофічно погіршується.

Профілактика легеневих ускладнень скаладається з санації верхніх дихальних "шляхів аж до бронхоскопії, масажі грудної клітини, переміни положення хворого в ліжку не менше 8 разів на добу, призначенням на 1-2 доби антибіотика широкого спектру дії.

Через 1-2 доби, якщо дитина залишається в несвідомому стані його починають годувати по зонду, введеного в шлунок. Їжу вводять дрібно 5-6 разів на добу у вигляді поживних сумішей. Зондове харчування триває до появи акту ковтання і тоді переходять на годування з ложки.

Необхідно стежити за діяльністю кишечника, так як калові завали по-мимо всього іншого сприяють внутрішньочерепної гіпертензії.

По виході дитини з важкого стану, повернення свідомості і наростання його активності підключають так звану розсмоктуючу терапію: біогенні стимулятори (алое або ФіБС, чи склоподібне тіло), залишають вітаміни В 1 і В 6, але тепер їх краще давати всередину в тих же дозах, що і при ін'єкціях. Залишають ноотропи і судинні засоби. Курс розсмоктувальної терапії не менше місяця. З метою профілактики епілептичних припадків в лікування тепер необхідно додати фенобарбітал. Після важкого і середнього ступеня тяжкості травми його потрібно приймати 2 роки, контролюючи ефект за допомогою електроенцефалографії.

Показанням до хірургічного лікування в гострому періоді черепно-мозкової травми є:

- Відкрита травма, черепа і головного мозку. Потрібна первинна хірургічна обробка рани. Обсяг і місце обробки з'ясовуються після виробництва рентгенографії черепа. Якщо пошкодження кісток немає - допустима обробка в перев'язочній. При осколкових і тим більше утисненим переломі - тільки в операційній, де необхідно буде усунути вдавление шляхом репозиції або видалення уламків.

- Закритий втиснутий перелом кісток черепа - репозиція уламків.

- Внутрішньочерепні гематоми будь-якої локалізації вимагають трепанації черепа з метою їх видалення.

- Великі вогнища размозжения мозку, які вдалося виявити за допомогою комп'ютерної томографії, зробивши для цього трепанацію черепа.

- Пластика дефекту черепа після резекційною (декомпресивної) трепанації черепа в гострому періоді черепно-мозкової травми проводиться через тижні і місяці після першої операції. З цією метою використовується трупна кістка після спеціальної обробки або пластмаса.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ПО ТЕМІ: черепно-мозкова ТРАВМА

У ДІТЕЙ

  1. Класифікація черепно-мозкової травми.

2. Назвіть основні ознаки струсу головного мозку у дітей.

3. Назвіть основні ознаки забиття головного мозку.

4. Діенцефальних і мезенцефалобульбарная форми забиття головного мозку.

5. Назвіть основні ознаки здавлення головного мозку.

6. Види розладів свідомості у хворих з травмою головного мозку,

7.Перечислите і охарактеризуйте додаткові методи дослідження та порядок їх проведення у дітей з травмою головного мозку.

8. Проведіть диференційний діагноз між струсом головного мозку і його забиттям.

9. Проведіть диференційний діагноз між забоєм і здавленням головного мозку.

10. Особливості та їх причина черепно-мозкової травми у дітей.

11. Лікування легкої черепно-мозкової травми: струсу головного мозку та його удару легкого ступеня.

12. Лікування важкої черепно-мозкової травми.

13. Перерахуйте показання до хірургічного лікування при черепно-мозковій травмі.


ПУХЛИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ


Пухлини головного мозку - смертельне захворювання людини. Однак з розвитком діагностичних можливостей стало легше буде виявляти цю хворобу на ранніх етапах. Своєчасна і правильно виконана операція дозволяє не тільки зберегти дитині життя, але і в цілому ряді випадків повернути його до звичайного життя і навчання.

Частота пухлин головного мозку у дітей 1:27000 на рік. У переважній більшості випадків вони первинні, але можуть бути і метастази інших пухлин в мозок.

Етіологія пухлинного процесу остаточно не з'ясована. Мабуть природа цього явища поліетіологічне. В даний час більш обгрунтованою виглядає мутаційна теорія, яка розглядає пухлинний ріст як результат мутацій у хромосомах соматичних клітин. Відомо, що процес ділення клітин на певному рівні підтримують гени-регулятори. Але під впливом мутагенних факторів процес ділення клітин стає некерованим, нестримним, що призводить до виникнення пухлини. Мутагенні фактори можуть бути поділені на фізичні і хімічні. До перших відносяться іонізуючі і ультрафіолетове випромінювання, до других - деякі медикаменти, речовини побутової хімії, гормони. Саме з гормонами пов'язують переважно ураження медулобластома хлопчиків. І в той же час до цих пір не знайдені канцерогенні речовини, що викликають ріст пухлини головного мозку. Вірусна теорія розроблена Л. А. Зільбером в експерименті. Так, віруси виявлені в пухлинах, але не доведено, що саме вони стали причиною останнього. Дізембріологіческая теорія більш близька до дитячої онкології, в тому числі і до пухлин головного мозку. Суть її в тому, що група клітин мозку в ембріональному періоді припиняють ділитися і в "первозданному" вигляді залишаються багато років. Потім отримавши раптом поштовх починають бурхливо, нестримно ділитися. Виникає пухлина з незрілих клітин - злоякісна. Подібна зупинка в діленні клітин є більш вірогідною, місцях розщеплення, змикання і отшнуровиванія ембріона. Дійсно, пухлини головного мозку у дітей в 80% спостережень розташовані по середній лінії: черв'як мозочка, Ш і IV шлуночки, область турецького сідла.

Л. І. Смирнов вважав, що базу для пухлинного росту можуть дати не тільки ембріональні відщеплення, але і посттравматичні або запальні проліферації. Спадкова теорія виразна при спадковому нейрофіброматозі Рекленгаузена, що вражає пухлинами нерви черепа та покривів тіла і особливо часто слуховий нерв (УШ). Захворювання передається по аутосомнодомінантному типу.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Класифікувати пухлини головного мозку можна за кількома ознаками: гістології, локалізації, ступеня злоякісності, характеру росту і іншим. Гістологічний принцип (гістогенез) закладено в класифікацію Б. С. Хоминське, прийнятої в нашій країні.

1. Персестіровавшій ембріональний медулобластів дає зростання медулобластома, яка відноситься до самих незрілим пухлин мозку (25,8%). Це, мабуть, єдине новоутворення головного мозку здатне метастазувати, але тільки в межах лікворної системи. Найчастіше вражає мозочок.

2. Астроцит трансформується в астроцитом (42,5%). Вона є доброякісною пухлиною глиальной, схильної до кістообразованію. Після вдалої операції можливе одужання. З астроцитів ж виникає атипова астроцитома - злоякісна пухлина, гліобластома.

3. Олігодендроціт дає початок Олігодендрогліома (4,5%). Це найбільш добро якісна внутрішньомозкова пухлина, яка росте повільно, роками. Вона нерідко обизвествляется, що добре видно вже на оглядових краніограммах. Ці ж клітини можуть дати атипову олігодендроглії і гліобластому злоякісні пухлини.

4. Клітини епендими, що вистилають шлуночки мозку, дають початок доброякісної пухлини епендімсме (8,6%). Однак і тут можливі злоякісні варіанти: атипова епендимома або гліобластома. Зрозуміло, що ці пухлини, особливо перша, починаються з внутрішньошлуночкового зростання.

5. Епітелій судинного сплетення є родоначальником Хоріоїдпапілома і хороідкаціноми. Як і попередні ці пухлини починаються як внутрішньо-шлуночкові.

6. З клітин шишковидного тіла може виникнути пінеалома.

7. Швановской клітини, що оточують осьовий циліндр, дають початок шваннома або пухлини нерва, яка клініцистами називається невриноми. Ця пухлина частіше зустрічається в слуховий порції вестібулокохлеарного нерва (VIII). Вона доброякісна.

8. Пухлини менінгососудістого ряду відбуваються з мезодермальних тканин, мають екстрацеребральную локалізацію і тому можливе їх повне видалення

- Радикальна операція. До них відносяться менінгіоми з клітин арахноідальних вкраплень у твердій мозковій оболонці (3-4%) і ангіоретйкулеми з адвентиції судин. І шваннома і пухлини менинго-судинного ряду у дітей зустрічаються рідко.

9. Пухлини гіпофізарної області. У дитячій практиці найчастіше зустрічається краніофарингіома - зростаюча з персистуючих клітин глоткового ходу - кишені Ратке (7-12%). Вони часто обизвествляется. Пухлини гіпофіза - аденоми у дітей зустрічаються рідко.

Такий перелік основних пухлин мозку, його оболонок і судин, які частіше за інших зустрічаються у дітей. Не можна забувати про метастази в мозок пухлин внутрішніх органів (легені, нирки та інших).

Уже згадувалося вище, що найбільш часто пухлини мозку в дитячому віці тяжіють до середньої лінії: черв'як мозочка, III і IV шлуночки, стовбур мозку, краніофарінгіоми. Внутрішньомозкові ж пухлини - гліоми можна спостерігати в будь-якій частці півкуль великого мозку, в мозочку,

За характером росту пухлини можна легко розділити на зростаючі експансивно:

краніофарінгіоми, епендимоми, невриноми, менінгіоми і інфільтратйвно гліоми. Якщо щодо доброякісні гліальні пухлини (атсроцітома, Олігодендрогліома) ростуть повільно в основному відтісняють мозок, а тому мають більш-менш чіткі межі з ним, то злоякісні гліоми (медулобластома, спонгіобластома) ростуть швидко, захоплюючи великі території, оточуючи й включаючи у свою масу щодо благополучні ділянки мозку і не мають чітких кордонів з останнім. Саме цим пояснюється поглиблення неврологічних розладів після операції при такій пухлини. У подібних ситуаціях успіх нейрохірургів не поділяють батьки хворої дитини.

Нерідко пухлини мозку утворюють більш-менш великі кісти. Схильністю до кістообразованію відрізняються астроцитоми і особливо астроцитоми мозочка. Майже завжди має кісту краніофарингіома.

Швидкий ріст злоякісних пухлин і недосконалість їх судин не дозволяє забезпечувати в достатній мірі кров'ю всю пухлину. Тому вони нерідко некротизируются в глибині. З цієї ж причини може статися крововилив у пухлину, що значною мірою ускладнить стан хворого (дивись нижче)

На перебіг пухлини головного мозку впливають багато причин: локалізація, гістологічна структура (стапени злоякісності), наявність кісти або крововиливу в пухлину.

Пухлини головного мозку не дають метастази в інші органи. Але медулобластома нерідко дає відсіви по лікворних шляхів і її метастази можна ветретіть в шлуночках мозку, в субарахнойдальном просторі спинного мозку.

Як реагує мозкова тканина на пухлину? Вона обмежує внутрішньочерепний простір, утруднюється відтік крові. У капілярах порушується рівновага між виходом плазми в артеріальній його половині і поверненням її назад у венозній. Фільтрація починає перевищувати резорбцію і рідина скупчується в інтерстиції. Так виникає спочатку перифокальний набряк мозку, який у фіналі захворювання стає загальним. Що збільшився обсяг мозку ще більше ускладнює відтік крові і посилює набряк - виникає порочне коло. Це часто диктує необхідність лікування набряку ще в передопераційному періоді, а швидке прогресування внутрішньочерепної гіпертензії вимагає прискорення радикальної операції.

Перш ніж перейти до опису клінічної картини пухлин головного мозку спочатку слід підкреслити їх особливості в дитячому віці.

1. Пухлини в задній черепній ямці субтенторіальні зустрічаються в 1,5-2 рази частіше, ніж супратенторіальної. До перших належать майже виключно пухлини мозочка і стовбура мозку.

2. У дитячому віці пухлини розташовуються переважно по середній лінії. Це пухлини Ш і IV шлуночків, стовбур мозку, хробака мозочка.

3. У порівнянні з дорослими пухлини мозку у дітей мають відносно великі розміри. Це неважко пояснити, згадавши про еластичність і кісток і швів дитячого черепа. Збільшений пухлиною обсяг мозку веде до розбіжності швів і збільшення обсягу черепа. Конфлікт між його місткістю та обсягом ураженого мозку виникає пізніше, ніж у дорослих. Загальмозкові симптоми у останніх виявляються раніше і більш виражені, ніж у дітей.

4. Прихований перебіг пухлини у дітей довше, ніж у дорослих, особливо при доброякісному характері останньої.

5. У дітей значно, ніж у дорослих стан компенсації може змінитися декомпенсацією і навпаки - декомпенсація субкомпенсації і навіть компенсацією. Остання обставина нерідко веде лікаря від правильного діагнозу.

6. У дітей частіше зустрічаються звапніння пухлини. Так, на оглядових кра-ніограммах можна побачити грудочки вапна в краніофарінгіоми або олігодендро-гліоми.

Всі ознаки пухлини мозку легко можуть бути поділені на три групи:

загальномозкові пов'язані зі збільшенням обсягу мозку і збільшеним внутрічерепним тиском, локальні або вогнищеві в залежності від місця знаходження пухлини і дислокаційні. Останні з'являються у фіналі захворювання, коли гранично збільшений в обсязі мозок (пухлина + набряк) переміщаючись в черепі здавлює стовбур мозку, викликаючи гаму небезпечних змін у ньому. Настає смерть дитини.

Які перші ознаки пухлини мозку у дітей? Питання не з легких. У дошкільному віці недостатньо диференційований мозок довго "приховує" свої дефекти, викликані поразкою пухлиною. Але якщо вона виникла, наприклад, в зоні рухового аналізатора - в лобовій частці парези в протилежних кінцівках з'являться рано. Інший приклад: при пухлини правої півкулі мозочка у дитини молодшого віку може довго залишатися непоміченою атаксія в правих кінцівках, а в шкільному ж проявиться швидко зіпсуватися почерком. Як вже зазначалося вище еластичність черепа і його швів дозволяє довгий час не виявлятися загальномозкових симптомів. І тому важко відповісти на питання які симптоми з'являються у дітей раніше: загальномозкові або локальні.

Серед загальномозкових симптомів на перше місце слід поставити головний біль. Причому часто можна відзначити, що вона з'являється в дитини після сну. Це пов'язано з утруднення відтоку крові та ліквору із.черепа у горизонтальному. Положенні. У нормі у здорової людини "надлишки ліквору і крові" в цій ситуації скупчуються в резервних просторах черепа і мозку: ліквор в шлуночках і цистернах мозку, субарахноїдальних просторах, а кров - в розширених венах. При пухлині ж мозку резервні простору вже зайняті збільшеним в обсязі мозком. У горизонтальному положенні настає конфлікт - зростає внутрішньочерепний тиск, захворює голова. Коли прокинувся, дитина стає на ноги, відтік крові і ліквору поліпшується, а внутрішньочерепний тиск знижується - зникає головний біль. Але це тільки на початку хвороби. З часом головний біль стає постійним і буде тільки посилюватися в горизонтальному положення.

Блювота на висоті головного болю - часта ознака внутрішньочерепної гіпертензії. Вона не приносить полегшення і не пов'язана з прийомом їжі. Носить вона рефлекторний характер, як і в будь-якому випадку сильного головного болю.

Застійні диски зорових нервів - дуже достовірний симптом внутрішньочерепної гіпертензії. Його виявляють офтальмологи. Існує багато переконливих доказів, що око - це видозмінений мозок. Одне з них - кровопостачання очі. Він отримує кров з черепа і відтікає вона в його запалих синус, розташований у турецького сідла. При підвищеному в черепі тиску в ньому виникає венозний застій, що поширюється на очноямкових вени. На першому етапі застою офтальмолог бачить, що вени очного дна розширені, потемніли, стали звитими. Через деякий час утруднення відтоку крові з зорового нерва на очному дні призводить до дисбалансу між фільтрацією і резорбцією в капілярах нерва. Зменшення відтоку веде до затримки рідини в інтерстиції - так виникає набряк зорового нерва. Розширені його капіляри роблять диск зорового нерва гйперемірованним. Він збільшується в діаметрі, отчегогего контури стають невиразними, "змазаними". Триваюче скупчення рідини в нерві збільшуючи його набряк, призводить до збільшення обсягу нерва в передньо-задньому напрямку і він починає вистояти (промініровать) у склоподібне тіло, приймаючи гри-бообразную форму. Слідом за плазмою з капілярів диска зорового нерва починають виходити і еритроцити, що окуліст відзначає як крововилив на тлі застою. Незважаючи на описані зміни очних нервів, їх зорові функції довго зберігаються, але з часом триває застій веде до атрофії нерва і тоді зір знижується. Ця втрата, зрозуміло, не компенсується за допомогою лінз, які коригують лише преломляющие середовища ока, але не функцію нервів. Така втрата зору незворотня. Суб'єктивно застійні диски проявляються "мушками" в полях зору, туманом, пеленою, дитина тре очі, намагаючись поліпшити зір.

Запаморочення - часта ознака пухлини та інших захворювань головного мозку. Тому цінність цього симптому не велика.

Зміна психіки теж характерні для пухлини головного мозку. Вони виражаються в тому, наприклад, що діти молодшого віку перестають цікавитися іграшками, мляві, капризні і плаксиві. У дітей шкільного віку можна відзначити зниження пам'яті, уваги і в зв'язку з цим знижується і їхня успішність. При ураженні лобової частки у дитини можлива ейфорія, нав'язливість, він стає "душею товариства".

Загальні епілептичні, напади нерідко можуть з'явитися першою ознакою пухлини головного мозку. Часом навіть обстеження хворого не виявляє істинного процесу, що призвів до припадку, і дитині виставляється діагноз "епілепсія".

Іноді з цим діагнозом він живе ще 4-5 Років, поки що з'явилися інші достовірні ознаки не показали помилковість його. Однак тепер, коли томографія головного мозку міцно ввійшла в арсенал діагностичних заходів, ці помилки практично зникли.

Вимушене положення голови, яке зустрічається при пухлинах в шлуночках мозку з частковою блокадою лікворних шляхів, теж можна віднести до загальномозкових ознаками. Якщо у такої дитини повернути голову в середнє звичайне положення, то цей захід підсилить у нього головний біль.

У більшості випадків пухлини головного мозку у дітей супроводжуються порушенням ликвороциркуляции. Це призводить до оклюзійної гідроцефалії. Остання супроводжується перерахованими вище ознаками внутрішньочерепної гіпертензії. Повної оклюзії лікворних шляхів не буває, але близьке до цього стан веде до приступообразном посиленню головного болю в дитини до крику. Крик несподіваною тональності''мозковий ". Він супроводжується втратою дитиною свідомості і тонічними судомами в розгиначах тулуба і кінцівок за типом децеребрационной регідность при цьому порушуються дихання і серцева діяльність. Вперше їх описав в 1902 році Брунс у дитини з бульбашкою цистицерка в IV шлуночку. Тому їх тепер називають нападами Брунса. Подібний напад може завершитися благополучно, але його поява вимагає максимального прискорення обстеження і термінової операції.

Осередкові симптоми, як уже згадувалося, можуть виникати раніше загальномозкових і навпаки. Залежать вони від локалізації пухлини. Серед пухлин мозку у дітей на першому місці стоїть пухлина мозочка і найчастіше його хробака з поширенням на обидві півкулі. Гістологічно це зазвичай медулобластома. Астроцитома, як правило, вражає одна з півкуль мозочка, але теж близько до середньої лінії, до його черви. Одним з ранніх ознак пухлини хробака мозочка є порушення статики та ходи. Дитина часто спотикається і падає. Надалі він вже не ходить, а вважає за краще сидіти, пізніше - лежати. Поразка півкулі мозочка проявляється, в першу чергу, порушенням координації русі на стороні поразки. Але так як пухлина частіше займає і черв'як, і півкуля мозочка, то є поєднання цих ознак. Суть координаторні розладів в дезорганізації роботи м'язів антогонистов, наприклад, згиначів і розгиначів, що легко встановити при пальценосовой і п'яткової-колінної пробах, нестійкістю в позі Ромберга. Неузгодженість дії пронаторов і супінаторів веде до Адіадохокінез, а відвідних і привідних м'язів очей - до ністагм. Завдяки подвійному перехрестя шляхів мозочка найбільш чітко описані ознаки бувають виражені на стороні поразки. Мова дитини стає скандованою - кожен склад ударний.

Мозочок впливає на м'язовий тонус і при ураженні його тонус дифузно знижується, але переважно на боці ураження. Це зазвичай супроводжується зниженням сухожильних рефлексів. Близькість пухлини мозочка до IV шлуночку мозку веде до порушення ликвороциркуляции. Вона настає рано при злоякісних і тому швидко зростаючих пухлинах і пізніше при доброякісних. Оклюзія IV шлуночка веде до розширення сильвиева водопроводу, Ш і бічних шлуночків мозку. Якщо при астроцитома мозочка всі перераховані вище зміни розвиваються протягом 1-1,5-2 років, то при медулобластома за 3-6 місяців. Причому в останньому випадку можливий хвилеподібний тип течії і нерідко з підйомом температури, що дає привід для помилкового діагнозу енцефаліту. Цьому сприяє і виявлений в лікворі плеоцитоз.

Пухлина стовбура головного мозку у дітей зустрічається значно частіше, ніж у дорослих (10-15% всіх пухлин мозку). Тут клінічна картина дуже різноманітна і переконлива. Поразка половини стовбура мозку веде до альтернирующий синдром, коли на стороні ураження з'являються паралічі тих чи інших череп-них нервів. При ураженні ядра окорухового нерва, наприклад, розходиться косоокість, відвідного - сходящееся. Пізніше на протилежній стороні »виникають рухові і чутливі розлади. Якщо процес у варолиев-вом мосту - страждає ядро ​​лицьового нерва (периферичний параліч), слухового, а нижче, в довгастому мозку вражаються група каудальних нервів (IX, Х, XI, ХП) і знов-таки на протилежному боці рухові і чутливі розлади. З часом процес поширюється і на іншу половину стовбура, що призводить до двостороннього ураження ядер черепних нервів і тетрапарез. Пухлини стовбура мозку нерідко бувають доброякісними. Ще недавно їх виявлення було вкрай важким, але тепер з появою різного роду томографії, воно значно спростилося. Як не дивно, але при ураженні пухлиною стовбура мозку довгий час залишаються вільними лікворних шляху, від чого не наступають гідроцефалія і внутрішньочерепна гіпертензія.

Всі розглянуті вище пухлини відносяться до субтенторіально або пухлин задньої черепної ямки. Інші пухлини цієї ділянки у дітей зустрічаються рідко.

Серед супратенторіальних полушарних пухлин головного мозку у дітей частіше зустрічаються астроцитоми і Олігодендрогліома. Симптоматика залежить від вихідного зростання останньої. Так пріпораженіі полюса лобової частки немає неврологічних розладів, зате можуть з'явитися психічні, про що вже писалося вище. Впадають в око безпричинна веселість дитини, нав'язливість, балакучість. Коли пухлина пошириться на премоторной зону, можуть виникнути епілептичні припадки, що починаються з повороту очей і голови в протилежну сторону. При подальшому зростанні процес досягає передньої центральної звивини, що проявляється центральним геміпарезом на протилежній стороні (гіпертонія, гіперрефлексія, патологічні рефлекси). Але якщо пухлина почала рости з прецентральной звивини, то, природно, симптоматика розпочнеться з рухових розладів, а психічних може і не бути. Поразка базальних відділів лобної долі втягує в процес нюховий тракт і зоровий нерв, що супроводжується ГІПРО-або аносмію, атрофією зорового нерва, що веде до зниження зору на. це око.

Поразка потиличної частки проявляється гомонімних гемианопсией - випаданням полів зору на протилежному пухлини стороні. Зростання цієї пухлини кпереди - у тім'яну частку, як не дивно, практично не додає осередкових симптомів.

Пухлина скроневої частки часто веде до загальних епілептичних припадків. Але поразка скроневої частки домінантної півкулі (лівого у більшості дітей) веде до сенсорної і амнестичної афазія, які у дітей раннього віку виявити важко.

Краніофарингіома виключно доброякісна і повільно зростаюча пухлина, нерідко має кісту. У розвитку пухлини чітко виявляються три фази. 1 фаза триває 2,5-4,5 року. Пухлина ще всередині турецького сідла і проявляється ендокринними розладами: карликовий ріст - нанізм, ожиріння у хлопчиків за жіночим типом, коли жир відкладається переважно внизу тулуба і на стегнах. Проте можливо і схуднення аж до кахексії. Сповільнюється розвиток вторинних статевих ознак, знижується артеріальний тиск, тобто виразна недостатність гіпофіза - гипопитуитаризм. II фаза подальший ріст пухлини веде до виходу її з турецького сідла і здавлення зорових нервів і хіазми. Зорові нерви атрофуються чого дитина починає втрачати зір. Здавлення хіазми веде до випадання скроневих половин полів зору - бітемпоральние геміанопсіі, тому що страждає переважно її центральна частина, де відбувається перехрест волокон від медіальних полів сітківки. На жаль, зазвичай тільки в цьому періоді, дитина потрапляє в поле зору нейрохірурга. До цього часу пухлина вже велика і радикальне її видалення складно і небезпечно, посильно лише трохи нейрохірургам. Треба думати, що широке розповсюдження комп'ютерної та ядерно-магнітної томографії дозволить ці, та й інші пухлини мозку виявляти на більш ранніх стадіях. III фаза поширюючись ще вище вгору краніофарингіома здавлює гіпоталамус, який є дном Ш шлуночка. Деформація останнього веде до утруднення відтоку ліквору з бокрвих шлуночків, від чого вони гідроцефальний розширюються. Що збільшився обсяг мозку веде до внутрішньочерепної гіпертензії.

На оглядових краніограммах у цих дітей можна виявити розширення порожнини турецького сідла і нерідко обизвестлеяіе в його зоні - вкраплення вапна в тканину пухлини.

Отже, для краніофарінгіоми характерна тріада ознак. ендокринні розлади, хіазмального синдром і обизвестленіе пухлини.

Дислокаційні СИНДРОМИ.

У фіналі хвороби збільшений в обсязі мозок (пухлина + перифокальний набряк) давно вже зайняли всі резервні простору черепа і тепер зміщуючись починають проникати в його щілини і отвори. Виникає дислокація мозку. Причиною її можуть служити крім пухлини внутрішньочерепні гематоми і абсцеси. Загальний набряк мозку, як дуже грізне ускладнення багатьох захворювань людського організму, теж веде до його дислокації. Тому кожному лікарю треба знати це ускладнення, щоб побачити його перші ознаки.

Б. С. Хоминське описав чотири види дислокації, але тільки два з них мають чітко виражені клінічні прояви: скронево-тенторіальная і зміщення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. В обох випадках найбільш страждає стовбур головного мозку, що дуже небезпечно і вимагає екстрених заходів запобігають порушення вітальних функцій: дихання і серцебиття.

При скронево-тенторіальном синдромі медіальна звивина скроневої частки (гіпокамповая) вклинюється в проміжок між краєм Тенторіум і верхнім відділом стовбура мозку, його ніжкою. Загальний набряк мозку може викликати двостороннє вклинювання, що, безумовно, прискорить перебіг процесу і погіршить стан хворого. Від здавлення страждає кровообіг в усіх структурах стовбура. Принципова схема стовбура мозку: отвір з циркулюючим в ньому ліквором (сілівіев водопровід, IV шлуночок), сіра речовина - ядра черепних нервів і ретикулярної формації, провідники - білу речовину.

Отже, здавлення стовбура мозку на рівні тенторіального отвори швидше за все позначиться на функції сильвиева водопроводу. Утруднення відтоку ліквору по ньому призведе до переповнення їм Ш і бічних шлуночків, від чого ще більше підвищиться внутрішньочерепний тиск. Клінічно це проявиться посиленням головного болю, нудотою і блювотою. Одночасно порушення кровообігу в здавлюємо половині стовбура мозку негайно проявиться уповільненням обмінних процесів у ній. Першими страждають клітинні структури тому що обмінні процеси в них протікають в два рази швидше, ніж в провідниках. На стороні поразки з'являється недостатність окорухового нерва (Ш): мідріаз, птоз верхньої повіки, відхилення очного яблука назовні, відсутність фотореакції. Гіпоксія в ядрах рбтікулярноіформаціі викличе пригнічення свідомості: оглушення, сопор, кома. Це пояснить ється ослаблений і їм, а при комі припиненням активуючого впливу формації на кору головного мозку. Ослаблення її активуючого впливу по спадним шляхах проявиться м'язової дистонією, від чого підвищиться тонус розгиначів кінцівок і тулуба - з'явиться менінгіальні синдром. У фіналі настане повна атонія. Здавлення четверохолмия над сильвиева водопроводом на ранньому етапі описуваної дислокації проявиться парезом погляду вгору (верхні ядра) і зниженням слуху (нижні ядра). Триваюче тиск на стовбур мозку призведе до його зміщення і протилежна "здорова" його половина виявиться притиснутою до краю тенторіального отвори. Тепер виникне мідріаз і на іншій стороні, з'являться і будуть наростати дихальні розлади у вигляді порушень його ритму та амплітуди (дихання за типом Чейн-Стокса, Біота, Кусмауля і тому подібні). Згадана вище м'язова дистонія зміниться атонією '. Дихальні паузи будуть усе триваліше, приєднається падіння серцевої діяльності і настане смерть. До речі, центри дихання і серцебиття теж розміщені в ядрах ретикулярної формації.

Дислокація мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір протікає по тій же схемі. Утруднення лікворооттока через стискання виходу з IV шлуночка призводить до посилення головного болю і блювоти. Болі локалізуються переважно в шийно-потиличної області. Гіпоксія в ядрах каудальної групи (1Х-Х-Х1-ХП) і чутливому ядрі V нерва виявляється порушенням ковтання, дизартрія, а ураження ядра блукаючого нерва - парезом його гілки - поворотного нерва, що призводить спочатку до осиплости голоси, а потім до афонії. Поразка ж ядра трійчастого нерва виражається відсутністю корнеального рефлексу і гіпестезією на відповідній половині обличчя.

Свідомість при цьому виді дислокації зберігається довго, але гіпоксія в ядрах ретикулярної формації призведе до м'язової дистонії - підвищиться тонус в розгиначах шиї - хворий лежить із закинутою головою. Гіперемія обличчя, шиї і верхньої, частини тулуба в нього є наслідком ураження судинного центру. Смерть настає від розлади дихання, після цього зупиняється серце.

Тут важливо підкреслити, що люмбальна пункція цим хворим категорично протипоказання! Зупинка дихання і серцебиття можуть наступити в момент пункції вже в перев'язочній. При дислокації мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір дуже бажана пункція еркового шлуночка. Вже в момент її виконання зникають майже всі симптоми вклинювання (дислокації). Скронево-тенторіальное вклинювання призводить до значного зсуву та в утиску бічних шлуночків мозку тому пункція їх просто технічно неможлива, а спроба безглузда. Стан хворого полегшується від масивних доз кортикостероїдів.

Поліпшення стану, вірніше стабілізація процесу після цих процедур буде нетривалою. В отриману паузу потрібно максимально прискорити обстеження дитини під керівництвом нейрохірурга та оперувати його, якщо ще залишилися шанси на благополучний результат.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Вище вже згадувалося, що найбільш ефективним методом дослідження при підозрі на пухлину головного мозку у дитини є комп'ютерна або ядерно-магнітна томографії. Проте ці методи не отримали поки, на жаль, повсюдного поширення і тому необхідно знати і традиційні прийоми дослідження, які десятиліттями допомагали багатьом поколінням лікарів успішно діагностувати цю патологію головного мозку.

1. Оглядова краніографія - рентгенограми черепа в 2-х проекціях. Що можна на них побачити? Потоншення кісток склепіння черепа і як наслідок цього посилення пальцевих вдавлений. Розходження швів, звапніння пухлини (Олігодендрогліома, краніофарингіома). При краніофарінгіноме можливе розширення і поглиблення турецького сідла.

2 .. Офтальмолог у дитини може виявити зниження гостроти зору, яке не коригується лінзами, тому що викликано атрофією зорових нервів. На очному дні - застійні диски або їх атрофію, ті чи інші порушення полів зору.

З. Ехолокація мозку дозволяє виявити асиметрію півкуль великого мозку по зсуві Ш шлуночка або шишкоподібного тіла (епіфіза), які добре виявляються при дослідженні. Припустимо зсув (асиметрія) на 2 міліметри. Так, наприклад, якщо Ш шлуночок зміщений на 5 міліметрів справа-наліво, значить пухлина знаходиться в правій півкулі. Але полушарних пухлини у дітей рідкість. А от при їх локалізації в мозочку, або стовбурі мозку ехолокація неможлива.

4. У поліклініці можна записати і електроенцефалограму. При півкулею процесі в картині біострумів мозку з'явиться зона пригнічення або підсилення сигналів

- Патологічний осередок.

5. Комп'ютерна томографія - рентгенівське зображення мозку. Вона виявляє ступінь щільності головного мозку в його різних відділах. Пухлина мозку, як правило, має підвищену, часом нерівномірну щільність. Якщо є пухлинна кіста остання чітко видно у вигляді зони зниженої "щільності. Щільність пухлини можна тимчасово підвищити шляхом внутрішньовенного введення рентгено-контрастної речовини. Це зробить більш наочним зображення. Але комп'ютерна томографія дозволяє не тільки виявити пухлину і її кісту вона показує характер і ступінь зміщення мозку - дислокацію, вона прекрасно виявляє набряк навколо пухлини, так званий перифокальний і загальний його набряк. Комп'ютерна томографія проводиться в рентгенівському спектрі, але пацієнт отримує мізерну опромінення.

6. Ядерно-магнітна томографія по суті справи аналогічна вищеописаному методу, але дає зображення в різних, як мінімум, в трьох проекціях. Це значно полегшує топическую діагностику. Дослідження абсолютно нешкідливо, тому що воно проводиться в магнітному полі. Обидва останніх методу дають хороше зображення шлуночкової системи мозку. Добре виявляється патологія послід »-них: їх розширення - внутрішня гідроцефалія, внутрішньошлуночкові пухлини, зміщення шлуночків при дислокації мозку. У зв'язку з цим абсолютно на метод штучного контрастування шлуночків - вентрикулографія.

7. Амбулаторно ж можна провести радіонуклеідное дослідження мозку. Введений в кров хворого радіоактивний препарат з дуже коротким періодом напіврозпаду накопичується в пухлини, тому що в ній підвищена проникність гематоенцефалічного бар'єру, посилений обмін речовин. Проводиться сканування мозку в 2-х взаємно перпендикулярних проекціях і на сканограмах можна побачити локалізацію, форму і розміри пухлини. Метод не набув великого поширення. Часто-густо комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії дозволяють з мінімальними зусиллями і витратами добитися більш чіткого зображення пухлини.

8. Ангіографія мозку проводиться тільки в стаціонарі. Метод полягає у віданні рентгеноконтрастної речовини в одну з артерій головного мозку (сонну або хребетну). За 5-6 секунд поки контрастний препарат переходить з артерії в капіляри, а потім у вени і синуси черепа проводиться серія рентгеневскіх знімків у 2-х проекціях. На них виявляються стадії проходження контрастної речовини по судинному руслу. На серії ангіограму звертають увагу на відхилення судин від нормального їх ходу, а у випадках багатої судинами пухлини видно власна судинна мережа останньої. Треба зауважити, що подрбние пухлини в дитячій практиці дуже рідкісні і тому ангіографія в дитячій ній-роонкологіі практично не застосовується.

Зрозуміло, що всі перераховані вище дослідження, крім ангіографії,

-Можна проводити в поліклініці, що переважно через високу вартість кожного ліжко-дня. Важкий стан хворого диктує необхідність його госпіталізації і прискорене обстеження з перерахованих вище пунктах в стаціонарі.

Кілька слів про застарілі методи дослідження. Вентрикулографія - операція введення повітря (або іншого контрастної речовини) в бічні шлуночки мозку. Хворобливе, небезпечне, а головне малоінформативні дослідження в порівнянні з комп'ютерною або ядерно-магнітна томографія головного мозку. Люмбальна пункція крім малої інформативності вельми небезпечна вже при підозрі на пухлину головного мозку і тому цим хворим протипоказана!

ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Найбільш ефективним в наш час є оперативний метод. Однак у процесі обстеження дитини, часто-густо, з метою полегшення його страждань необхідно консервативне лікування. Воно повинно бути спрямоване на пом'якшення загальномозкових (гипертензионно) симптомів. З цією метою успішно застосовуються кортикостероїди. Перевага повинна бути віддана новітнім - дексазон, дексаметазон у значних дозах, враховуючи вік дитини. Менш ефективні сечогінні, але часом, особливо при водянці, мозку доцільний прийом диакарба. Він у два рази зменшує лікворопродукцію. Після цього в короткий період поліпшення стану дитини необхідно максимально швидко провести передопераційне обстеження.

Пухлини головного мозку можуть бути видалені повністю - радикальна опера-ція. Для цього проводиться кістковопластичні трепанація черепа, а в задній черепній ямці завжди резекційною. В даний час втручання на мозку проводять обов'язково із застосуванням операційної оптики (мікроскоп або лупа). З їх допомогою маніпуляції нейрохірурга більш делікатні, адресні і тому менш травматичні, що безсумнівно позитивно впливає на результати втручання та наслідки операції.

Кістковопластичні трепанація черепа майже завжди завершується герметичним зашиванням твердої мозкової оболонки, укладанням кісткового клаптя на місце і пошаровим зашиванням рани (окістя, апоневрозу, шкіри). Збережена окістя при декомпресивної (резекційною) трепанації черепа в задній черепній ямці дозволяє через 1-2 роки регенерувати кістки. Кістковий дефект зникає.

Окрім операції з повним або майже повним видаленням пухлини в разі її злоякісності вимагає променевої терапії. Однак навіть відносно доброякісна пухлина - астроцитома теж добре відгукується на опромінення в післяопераційному періоді.

Третім компонентом лікування злоякісної пухлини головного мозку є хіміотерапія. Застосовуються переважно препарати проникають через гематоенцефаліческій бар'єр (ломустін, нідран та інші). Таке лікування слід назвати комбінованим, воно найефективніше.

У ряді випадків вдаються до паліативних операцій, метою яких є зняття внутрішньочерепної гіпертензії, полегшення стану дитини. Подібні операції робляться при важкодоступних пухлинах, нездійсненних в даному нейрохірургічному відділенні. До таких відносяться пухлини Ш шлуночка, краніофарінгіоми, пухлини стовбура мозку і деякі інші. Паліативна операція полягає у відведенні ліквору з розширених бічних шлуночків і тим самим зняттям внутрішньочерепної гіпертензії. У переважній більшості випадків ліквор за допомогою клапанної системи відводять в черевну порожнину, де він всмоктується очеревиною. Клапан, укріплений на центральному кінці дренажної системи на голові дозволяє рух ліквору тільки в напрямку від голови і тільки при певному підвищеному тиску останнього. Зрозуміло, і клапан, і дренажні трубки розміщуються під шкірою в клітковині.

Після нормалізації стану хворого, а вона відбувається дуже швидко, хворої дитини слід направити на консультацію в вищестояще нейрохірургічне установа. Такими у нас в країні є Інститут нейрохірургії ім. Н. Н. Бурденка РАМН (Москва) та Інститут нейрохірургії ім. А.Я. Полєнов (С. Петербург). Там буде вирішуватися питання доцільності та можливості радикальної операції на пухлини мозку.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ: "ПУХЛИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ"

1. Класифікація пухлин головного мозку,

2. Перелічіть і охарактеризуйте загальномозкові симптоми при пухлинах головного мозку.

3. Патогенез головних болів і змін на очному дні при пухлинах головного мозку.

4. Результат офтальмологічних досліджень при пухлинах головного мозку.

5. Перерахуйте зміни на краніограммах при пухлинах головного мозку.

6. ЕХО-локація, комп'ютерна та магнітно-ядерна томографії при пухлинах головного мозку.

7. Перелічіть і охарактеризуйте додаткові методи дослідження при підозрі на пухлину мозку у дитини.

8. Причини та особливості клінічної картини пухлин головного мозку у дітей.

9. Охарактеризуйте локальні і симптоми по сусідству пухлини будь-якої з часток головного мозку:

10. Охарактеризуйте пухлина мозочка.

11. Охарактеризуйте краніофарингіом.

12-Причини і ознаки скронево-тенторіального вклинювання. Які термінові заходи при цьому.

13. Причини і ознаки вклинювання мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Які термінові заходи при цьому.

14. Лікування пухлин головного мозку.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
164.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Лекція з нейрохірургії
Анестезія в нейрохірургії
Література - Педіатрія Книга Методи УЗД в невропатології та нейрохірургії
Методи застосовувані в нейрохірургії ендокринології дослідженні кістково суглобового апарату лор органів
Лекції з гастроентерології
Лекції зі статистики
Лекції з криміналістики 2
Лекції з БЖД
Лекції з Культурі
© Усі права захищені
написати до нас