Кондиломи статевих органів, спричинені вірусом папіломи людини (ВПЛ), є одним з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються статевим шляхом. Проблема їх діагностики та лікування привертає увагу дослідників різних спеціальностей багатьох країн через високу контагіозності та зазначеною тенденції до зростання частоти даного захворювання, а також здатності ВПЛ ініціювати злоякісні процеси нижніх відділів статевих шляхів жінки. Доведено, що при раку шийки матки більш ніж в 90% випадків виявляють найбільш онкогенні типи ВПЛ (типи 16 і 18).
Є дані про те, що кількість людей, інфікованих ВПЛ, за останнє десятиліття у світі збільшилося більш ніж у 10 разів. Найбільш типові прояви папіломавірусної інфекції (ПВІ) - гострокінцеві кондиломи (ОК) аногенітальний області, частота яких, за даними Міністерства охорони здоров'я РФ, в 1994 р. склала 20,3 на 100 000 населення, що в порівнянні з аналогічними даними 1993 р. збільшилося на 25 %. 46 - 67% хворих передають ВПЛ сексуальному партнерові, у гомосексуалістів передача інфекції відзначається в 5 - 10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів.
Потрапляючи в організм жінки, ВПЛ не завжди приводить до розвитку захворювання. Це відбувається лише за наявності певних чинників, до яких відносяться висока сексуальна активність (ранній початок статевого життя, велика кількість партнерів, часті статеві контакти); наявність партнерів, що мали контакти з жінкою, що хворіє на рак шийки матки або аногенітальними кондиломами; інші захворювання, що передаються статевим шляхом; молодий вік; куріння; алкоголь; вагітність; ендометріоз; авітаміноз і ін
Вважають, що розвиток вірусної інфекції відбувається на фоні змін в імунній системі організму, що обумовлює необхідність імунокорекції при ВПЛ-інфекції.
Клінічні ознаки і діагностика
Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість їх спонтанної регресії і рецидивування ускладнює діагностику. Тривалий час вони були малозрозумілі для клініцистів. В даний час умовно виділяють екзофітні і ендофітний форми кондилом, які можуть поєднуватися між собою або бути одиничним проявом інфекції і, як правило, бувають обумовлені різними серотипами ВПЛ.
Екзофітні форми ПВІ прийнято називати ОК; вони вважаються найбільш специфічним проявом ВПЛ-інфекції і відомі з давніх пір. Погляди на їх природу зазнали великої еволюції: їх поява вважали наслідком різних факторів (трихомоніаз, сифіліс, гонорея, кандидоз, прийом антибіотиків і сульфаніламідів та ін) або розглядали як варіант будови нормальної слизової оболонки. Навіть в даний час не всі лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію.
ОК представляють собою фіброепітеліальними освіти на поверхні шкіри і слизових, з тонкою ніжкою, рідше - широкою основою у вигляді одиночного вузлика або у формі множинних виростів, що нагадують цвітну капусту або півнячі гребені. Їхня поверхня покрита багатошаровим плоским епітелієм (МПЕ), нерідко з зроговінням. У підлягає сполучної тканини можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції і набряки, що сприяє приєднанню вторинної інфекції. Діагностика великих ОК, як правило, утруднень не викликає. ОК невеликих розмірів на вульві, піхву і шийці матки нерідко можна побачити тільки за допомогою кольпоскопа.
Генітальні кондиломи локалізуються в основному в місцях можливої мацерації: малі статеві губи, піхва, шийка матки, устя уретри, область ануса, шкірні покриви. Інкубаційний період коливається від 1 до 12 місяців (у середньому 3 міс).
Дослідження останніх десятиліть свідчать про те, що 85% пацієнток з типовими ОК вульви і промежини мають додаткові вогнища ВПЛ-інфекції в піхві або шийці матки і майже у кожної четвертої з них виявляють асоційовані з нею захворювання - цервікальні внутрішньоепітеліальний неоплазії (ЦВС) - різного ступеня тяжкості (G. Grinberg, М. Spitzer і співавт., 1990).
Найбільш вразливою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), або місце стику багатошарового і циліндричного епітелію на шийці матки.
Прояви ПВІ можуть бути представлені також гістологічними різновидами ендофітних кондилом (плоских, инвертирующих і атипових) на шийці матки, які ще носять назву субклінічних форм, і картиною конділоматозного вагініту і цервицита. Ендофітні форми ВПЛ-інфекції геніталій прийнято називати плоскими кондиломами (ПК).
ПК розташовуються в товщі епітелію і побачити їх на шийці матки неозброєним оком буває дуже трудно.Ето можливо тільки у разі їх поєднання з ОК або при вираженому зроговінні. Тому незамінними в діагностиці ПВІ стають кольпоскопічні і цитоморфологічної методи обстеження.
Малігнізація ПК без атипії відбувається в 5% випадків протягом 60 міс (Reid та співавт., 1991).
На відміну від ПК, конділоматозний вагініт та цервіцит не мають чітких меж і можуть бути представлені у вигляді найдрібніших шіповідних підвищення на поверхні епітелію або бути видимими тільки кольпоскопічно за допомогою спеціального приладу при використанні певних судинно-епітеліальних тестів.
Більшість вчених в даний час вважають, що обов'язково при виявленні ОК аногенітальний області жінку слід направити на кольпоскопічні і цитологічний скринінг шийки матки. При виявленні відповідних ознак ПВІ слід виробляти прицільну біопсію з вишкрібанням слизової цервікального каналу.
Ознаками ПВЧ-інфекції при розширеній кольпоскопії на шийці матки можуть бути наявність ЗТ (нормальної і атипові), ацетобелих ділянок, шіповідних виростів епітелію, мозаїки, пунктаціі, німих йоднегативні ділянок, атипових судин. Тому жінки з подібними змінами шийки матки і піхви також входять у групу ризику по ПВІ.
З поверхні зміненого МПЕ слід обов'язково брати мазок для цитологічного дослідження (за Папаніколау), більше того, навіть при нормальному Пап-мазку при великих аномальних утвореннях на шийці матки слід проводити біопсію. Характерними ознаками кондилом є наявність койлоцітов і діскератоцітов при цитологічному дослідженні і специфічна гістологічна картина в залежності від ступеня тяжкості процесу (наявність ЦВС та т. п.).
Принципи лікування захворювань, обумовлених ПВІ
Хворих ОК і ПК слід попереджати про те, що вони є заразними для статевих партнерів і на період лікування ним повинен бути рекомендований бар'єрний метод контрацепції. Необхідно також обов'язкове обстеження і при виявленні інфекції лікування всіх партнерів, з яким пацієнтки контактували за останні 6 міс.
Лікування кондилом проводиться відповідно до локалізації, характером процесу (наявність або відсутність ЦВН) та обліком супутніх захворювань (інші інфекції, порушення мікробіоценозу піхви).
Всі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом і атипових зміненого епітелію в залежності від їх локалізації. Використовуються різні види хімічних коагулянтів, цитостатичних препаратів і фізіохірургічних методів (кріо-, електро-, лазертерапія, хірургічне висічення). Для лікування шийки матки кращі останні.
Однак висока частота рецидивування диктує необхідність пошуку засобів терапії, що впливають на збудника і на макроорганізм. Є дані про добрі результати застосування різних методів системної неспецифічної противірусної терапії.
Широко використовуються в останні роки інтерферони (ІФ) та їх індуктори. ІФ є ендогенними цитокінами, які володіють противірусними, антипроліферативну та імуномодулюючими властивостями. Використовують місцевий, внутріочаговое і системне введення ІФ. Найбільш перспективною вважається комбінована терапія, яка поєднує місцеве та системне лікування. Локальне видалення вогнищ ПВІ доцільно проводити не раніше ніж через 2 - 3 тижні після початку системної противірусної терапії, оскільки клінічний досвід свідчить про можливість повного зникнення кондилом або їх значного зменшення у кількості та розмірах тільки на тлі правильно підібраною системної терапії.
Локальних методів лікування запропоновано безліч. Наводимо найвідоміші і доступні з них.
• Подофіллін (ПД) - смола, отримана з рослин, і що надає цитотоксичну дію. Зазвичай застосовуються 10 - 25% розчин в амбулаторних умовах 1 - 2 рази на тиждень протягом максимум 5 тижнів.
• подофіллотоксін (ПДТО) - найбільш активна речовина в складі ПД. Є діючою речовиною препарату конділін (0, 5% розчин ПДТО в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь.
• Ферезол представляє собою суміш фенолу (60%) і трикрезолу (40%). Обробку кондилом виробляють з перервою в 1 тиждень.
- Солкодерм - суміш органічних та неорганічних кислот. Препарат наносять на патологічний ділянку за допомогою спеціального аплікатора (капіляра) після обробки спиртом або ефіром. Перерва між сеансами 1 - 2 тижні.
• трихлоруксусная кислота в концентрації 80 - 90% є слабким деструктивним хімічним препаратом, який викликає утворення локального коагуляційного некрозу. Рекомендується при слабовираженной процесі і вагітності.
• Місцеве введення ІФ виробляють у вигляді аплікацій (людський ІФ), свічок або внутріконділомно - 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 тижнів. Аплікації можна робити до і після лазертерапіі.
Серед фізіохірургічних методів в останні роки перевагу віддають лазертерапіі, яка дозволяє руйнувати практично будь-які утворення локально і щадяще під контролем кольпоскопа, її доцільно проводити на 5 - 7-й день циклу. Метод характеризується меншим числом рецидивів і менш вираженим рубцюванням, однак у ряді робіт доведений високий ризик зараження ВПЛ лікаря, що виробляє лазервапорізаціі, через дим, що виникає при випаровуванні тканин. Рекомендується працювати в масці і використовувати вакуумну евакуацію диму.
Кожен з перерахованих методів локального лікування має переваги і недоліки, тому тільки лікар здатний правильно підібрати спосіб лікування індивідуально для кожної хворої.
Системне лікування ПВІ
Специфічних анти-ВПЛ-препаратів для системної терапії не існує. Є поодинокі дані літератури про те, що ацикловір та інші протигерпетичні засоби можуть застосовуватися для лікування ВПЛ-інфекції, проте більшість досліджень не підтверджують їх ефективність. Вакцин проти ВПЛ для широкої практики немає. Звичайно проводять неспецифічну противірусну терапію (вітаміни В6, С, Е), призначають десенсибілізуючі засоби, транквілізатори, ІФ та його індуктори, озонотерапію, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимонника), синтетичні імуномодулятори (декаріс, пентоксил, метилурацил, лікопід) і ін
Таким чином, до діагностики та лікування захворювань, обумовлених ПВЧ, слід підходити комплексно. Обов'язковими є обстеження і лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопічний скринінг та використання бар'єрних методів контрацепції як мінімум протягом 6 місяців після закінчення терапії.
Список літератури
1. Адаскевич В.П. Захворювання, що передаються статевим шляхом. Вітебськ. 1996.
2. Василевська Л.П., Винокур М. Л., Нікітіна Н. І. / / Передракові захворювання і початкові форми раку шийки матки. М.: Медицина, 1987.
3. Дубенський В. В. та співавт. Інтерферони в комплексному лікуванні гострих кондилом. / / ЗПСШ. - 1996. - № 10. - С. 28.
4. Єршов Ф.І. Система інтерферону в нормі і при патології. - М., 1996.
5. Ісакова Л.М. Цитологічна та морфологічна характеристика ПВІ людини при патології шийки матки. / / Арх. пат. - 1991. - № 1.
6. Козаченко В.П., Бичков В.І., Кисельова О.В. Фонові і передракові захворювання шийки матки. - М.: Медицина, 1994.
7. Манухін І.Б., Мінкіна Г.Н., Саприкіна 0.А., Багірова М.О. Імунні і мікробіологічні аспекти захворювань шийки матки. / / Актуальні питання клінічної медицини. - М., ЮН. - 1993.
8. Новікова О.Г. Еволюція методів лікування хворих початковими формами раку шийки матки. / / Зап. онкол. - 1991. - Т. 37. - № 2.
9. Баррассо Р. Кольпоскопічна діагностика патології шийки матки. ЗПСШ. - 1995. - № 5.
10. Бургхардт. Атлас з патології шийки матки і кольпоскопії. Лондон-Нью-Йорк, 1991.
11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman & Hall Medical, 1996, ed.II.
12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
13. СБ тез 16-ї інтернаціональної конференції з папіломавірусної інфекції, Сієна, 1997.
14. С.І. Роговська, В.М. Прилепська. Кондиломи геніталій, зумовлені папіломавірусною інфекцією