Клінічні прояви та діагностика центральної і периферичної форм бронхогенного раку

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клінічні прояви і діагностика центральної і периферичної форм бронхогенного раку»
МІНСЬК, 2008

Центральна і периферична форми операбельного раку легені дуже різні за своїми проявами і методам інструментальної діагностики. Тому відповідні аспекти розпізнавання цих пухлин зручніше розглядати окремо.
Центральний рак легені
Одним з перших симптомом центрального бронхогенного раку є кашель. Зазвичай рак виникає у курців, які найчастіше і до того роками кашляли і виділяли мокротиння. Однак кашель, пов'язаний з пухлиною, відрізняється деякими особливостями. Так, якщо звичайний кашель курця найбільш виражений після пробудження і нерідко майже зникає на весь день після ранкового відкашлювання мокротиння, то кашель при раку з роздратуванням зростаючої пухлиною протилежної стінки бронха більше турбує хворого в активному стані, глибокому диханні, коли просвіт бронха істотно змінюється під час дихального циклу. Цей кашель буває сухим, іноді нападоподібний, а після відкашлювання не приносить хворому очікуваного задоволення. Іноді при кашлі виділяється мізерна слизова мокротиння.
Прожилки крові і харкотиння або навіть більш рясне кровохаркание є важливим симптомом, зазвичай лякає хворого і примушує його звернутися до лікаря. Цікаво, що мокротиння у вигляді "малинового желе», описує старе авторами як класичний симптом раку легенів і фігурувала в довідниках і монографіях аж до 70-х років, практично ніколи не спостерігається. При операбельним центральному раку цей симптом у більшості випадків відсутня.
Найчастіше хворі центральним раком вдаються до медичної допомоги у зв'язку із загальним нездужанням і помірним підвищенням температури тіла. Іноді виникають болі в грудях на боці ураження, що посилюються при вдиху, а також важко пояснювана задишка. Самі хворі і нерідко лікар, що видають їм листок непрацездатності, пов'язують це з мали місце охолодженням, «застудою» або респіраторної вірусної інфекцією. Болі в грудях пов'язують з плевритом, міжреберної невралгією, а при локалізації пухлини в язичкових сегментах навіть зі стенокардією та інфарктом міокарда. Призначається антибактеріальна та симптоматичне лікування у багатьох випадках дає безпосередній ефект, що заспокоює і лікаря і пацієнта. Між тим, ці на перший погляд нешкідливі симптоми у хворого з центральним раком звичайно є проявом інфекційного процесу в частині легеневої тканини, аерованої ураженим бронхом, і пов'язані з розвитком бактеріального запального процесу внаслідок порушення мукоциліарного кліренсу, ателектазу або гіповентиляції. Цей процес, іменований параканкрозним пневмонітом, і обумовлює появу клінічного синдрому, що дозволяє вдумливому лікаря прийти до правильного діагнозу, направити пацієнта на флюорографію (рентгенографію), жаль, проте, рентгенівське дослідження здійснюється лише при наполегливому, затяжному перебігу інфекційного процесу або за його рецидивуванні через кілька тижнів або навіть місяців. У той же час класичне фізикальне дослідження легенів (перкусія, аускультація) навіть при центральній пухлини, що супроводжується ателектазом частки, найчастіше дає вражаюче мало даних. Останні з'являються найчастіше лише при ателектазі всієї легені або появі плеврального випоту, що зазвичай свідчить про неоперабельності. Іноді при стенозі великого бронха вислуховується характерне свистяче дихання, що відчувається самим хворим. Рентгенологічно у таких хворих найчастіше виявляється розширена тінь одного з коренів і, що особливо важливо, сегментарна або часткова гиповентиляция або навіть ателектаз, які краще видно на профільних знімках. На додатково зроблених томограмах, а іноді і на оглядових знімках, часто вдається виявити звуження або обрив просвіту крупного бронха. Така картина, особливо при відсутності прикореневій тіні пухлинного вузла на томограмі, іноді розцінюється як пневмонія, а зменшення інтенсивності затінення після антибактеріальної терапії дає привід виписати пацієнта на роботу з «залишковими явищами пневмонії», що може зіграти фатальну роль у його долі.
Лікар повинен добре уявляти собі, що в осіб, що перебувають у групі ризику (курці старше 40-45 років), вторич ний пневмоніт, пов'язаний з раком, зустрічається частіше, ніж ба нальне пневмонія. Рентгенологічне виявлення у таких хворих «пневмонії» має бути приводом для обов'язкового і негайного їх направлення до бронхоскопіческой кабінет. Бронхоскопічне дослідження, що включає біопсію, дозволяє в більшості випадків підтвердити або виключити діагноз центрального раку як причину змін легеневої паренхіми. Інша тактика (консервативне лікування «залишкових явищ пневмонії», лікування так званих «рецидивів хронічної пневмонії», направлення хворого під нагляд фтизіатра) призводить до прикрої втрати часу і обмеження можливостей радикального втручання.
Периферичний рак легені
Операбельних периферичний рак легені для хворого безсимптомих і скарги, змушують його звернутися за медичною допомогою, практично відсутні, що, природно, різко зменшує можливості своєчасної діагностики. Зазвичай діагноз периферичного раку вдається вперше запідозрити при виявленні периферичної тіні на флюорограма або рентгенограмах легких, виконаних з іншого приводу (диспансерне обстеження, оформлення документів під час вступу на деякі види робіт, оформлення санаторно-курортних документів, обстеження та лікування у зв'язку з різними захворюваннями як правило, не мають відносинами до легенів). Приводом для підозри на периферичний рак є несподіване виявлення на знімках периферичної тіні, зазвичай має округлі контури: «кругла тінь», «куляста тінь».
Характерними рентгенологічними ознаками периферичного раку вважаються нерівні і не цілком чіткі контури тіні, відсутність у ній звапніння, «доріжка», що йде від тіні у напрямку до кореня легені, збільшення прикореневих лімфовузлів. Проте вони далеко не завжди дозволяють навіть досвідченому рентгенологу чітко розмежувати круглі тіні злоякісного або доброякісного походження.
При порожнинної формі периферичного раку може бути виявлена ​​кільцеподібна порожнину з нерівним внутрішнім контуром стінок, причому характерним вважається потовщення стінки, спрямоване до кореня легені. У ряді випадків порожнинне освіта має значні розміри і дуже тонкі стінки, нагадуючи випорожнитися кісту легені. Рівень рідини на дні порожнини, характерною для кісти або абсцесу легені, виявляється вкрай рідко.
При диференційній діагностиці слід враховувати, що у курців немолодого віку велика частина несподівано виявлених безсимптомних тіней в периферичних відділах легеневої тканини мають ракове походження. Діагностика значно полегшується, якщо в розпорядженні хворого (або лікаря) є знімки легень, які робилися з того чи іншого приводу кілька місяців тому. Відсутність тіні на старих знімках Робить онкологічний діагноз майже достовірним. Іноді на раніше виконаних знімках в тому ж місці виявляється кругла тінь меншого розміру, свого часу, на жаль, переглянута рентгенологом, що також підтверджує підозру на периферичний рак. Незмінні розміри круглої тіні протягом декількох місяців або років, навпаки, свідчать проти онкологічної природи виявлених змін.
Рекомендуватися минулому багатьма хірургами проспективне спостереження за зміною розмірів тіні в даний час вважається неприпустимим з двох причин. По-перше, навіть три місяці, рекомендованих для повторного рентгенівського дослідження, небайдужі для прогнозу зростання пухлини. По-друге, досвід показав, що більшість хворих із-за недостатньої уваги до свого здоров'я, канцерофобія з інших причин не обстежуються повторно в призначені ним строки і приходять до лікаря лише після появи суб'єктивних розладів, найчастіше свідчать про занедбаності периферичного раку. Тому перспективне спостереження допустимо лише у хворих з серйозними протипоказаннями до втручання через дряхлості або тяжких супутніх захворювань.
Для уточнення діагнозу периферичної круглої тіні рекомендуються різні види біопсій (трансбронхіальная бронхоскопіческіх біопсія, трансторакальна ігловая біопсія, торакоскопічної біопсія). Проте всі ці методи при малих розмірах тіні (менше 2 см ) Далеко не завжди виявляються ефективними, а неотримання при біопсії пухлинної тканини не дозволяє виключити периферичний рак. Тому при невдачі різного виду периферичних біопсій безпечніше для хворого вдатися до діагностичної торакотомії, яка завершується радикальним втручанням з приводу остаточного підтвердження раку або ж видаленням з метою біопсії іншого патологічного освіти (наприклад, гамартоми або туберкуломи), залишення якого при кожному наступному рентгенологічному дослідженні змушує обговорювати питання про диференціальній діагностиці раку і може довести хворого до канцерофобія.
Синдроми, специфічні для деяких форм раку легені
Синдром Пенкоста
Ця своєрідна форма периферичного раку легені характеризується симптомокомплексом, пов'язаним з проростанням новоутворення з верхньої частки в купол плеври і розташовані над ним анатомічні утворення: плечове сплетіння, прикордонний симпатичний стовбур, задні відділи I-III ребер і відповідних міжреберних нервів, тіла верхніх грудних хребців, рідше - підключичні судини. Як і при будь периферичної пухлини легені, турбують хворого симптоми, з'являються лише в результаті інвазії новоутворення в сусідні тканини. Хворі скаржаться на інтенсивні болі, «стріляють» по ходу, в першу чергу ліктьового нерва, корінці якого розташовуються до купола плеври ближче, ніж корінці інших нервів плечового сплетення. Надалі приєднуються паралічі і атрофія м'язів, іннервіруемих ліктьовим нервом, в процес втягуються послідовно серединний і променевої нерви. Через ураження нижніх шийних гангліїв прикордонного стовбура виникає очної синдром, або тріада Горнера: звуження очної щілини, западання очного яблука (енофтальм) і звуження зіниці (міоз) на стороні поразки. Деякі автори включають у цей синдром і зменшення сльозовиділення (сухість кон'юнктиви). На рентгенограмах визначається неправильної форми затінення в периферичних відділах I-II сегментів легені, деструкція задніх відділів I-III ребер, а іноді і тіл відповідних хребців.
Синдром верхньої порожнистої вени
Синдром верхньої порожнистої вени спостерігається при запущеному раку частіше верхньої частки правої легені і пов'язаний із здавленням або проростанням внутрішньоперикардіальним відділу вени або самою пухлиною, або її метастазами, що веде до венозного застою в області голови, шиї, верхніх кінцівок і верхньої частини грудей. У хворих з'являється одутлість особи, ціаноз шкіри та слизової рота, збільшення обсягу шиї. На шиї, на скронях, на верхніх кінцівках, а також у верхній частині грудей з'являються чітко напружені підшкірні вени. Діагноз легко підтверджується за допомогою каваграфіі, при якій видно обрив або різке звуження верхньої порожнистої вени і розширення мережі венозних колатералей. Слід згадати, що відсутність клінічно вираженого синдрому аж ніяк не виключає інвазії верхньої порожнистої вени пухлиною, частково закриває її просвіт. Тому при розташуванні великого пухлинного вузла над коренем правої легені йди підозрі на наявність метастазів у цьому відділі середостіння доцільно виконувати каваграфію для оцінки стану верхньої порожнистої вени.
Синдром пневмоніеподобного бронхіолоальвеолярного раку
Бронхіолоальвеолярний рак може зустрічатися в декількох клініко-рентгенологічних формах. Іноді він представляє собою малосимптомное затінення в периферичних відділах легеневої тканини і по клініко-рентгепологпческім проявам мало відрізняється від периферичних новоутворень іншого характеру. В інших випадках ця форма раку розвивається мультицентрических і являє собою кілька круглих (Іноді навіть двосторонніх) периферичних затіненні, що дають привід думати про метастази пухлини іншої локалізації. Найбільш своєрідно протікає так звана пневмоніеподобная, або псевдопневмоніческая, форма новоутворення. Клінічна симптоматика, дійсно, багато в чому нагадує пневмонію, хворі скаржаться на нездужання, біль у грудях на боці ураження, підвищення температури, загальну слабкість і кашель з виділенням великої кількості (понад півлітра і навіть 1 л на добу) характерною слизової, іноді пінистої мокроти продуцируемой слізеобразующіх клітинами пухлини, що вистилають альвеоли і бронхіоли, і що особливо дивно, майже не порушують прохідності останніх. При рентгенологічному дослідженні частіше в нижніх і середньої частках виявляється неправильної форми велике затінення, нагадує пневмонічний інфільтрат. Бронхоскопічне дослідження патології, як правило, не виявляє. У випадках, коли виконувалася бронхографія, виявляли, що контрастом заповнюються незмінені найдрібніші розгалуження бронхіального дерева в зоні пневмонічної інфільтрації. На відміну від пневмонії, запальна реакція білої крові не виражена. Зазвичай наголошується лімфопенія. Діагноз може бути уточнений за допомогою цитологічного аналізу мокроти, в якій виявляють слізесодержащіе клітини пухлини, а також за допомогою трансбронхіальной або голкової трансторакальної біопсії.
Паранеопластичних синдроми
Клітини раку легені різної будови здатні виробляти широкий спектр біологічно активних речовин, іноді нагадують за дією різні гормони, а також антигени, які відповідають різним, в тому числі на позалегеневий тканинним структурам (кістки, шкіра, нерви), здатні викликати аутоімунні реакції. З цієї точки зору рак легені перевершує переважна кількість раків інших локалізацій і поступається лише раку підшлункової залози. Бронхогенний рак може супроводжуватися змінами в самих різних органах і тканинах, деяких хворих відповідна симптоматика може з'являтися навіть на ранніх стадіях пухлинного процесу, до появи локальних ознак легеневого ураження.
Найвідомішим паранеопластичних симптомом, супроводжуючим бронхогенний рак, є гіпертрофічна остеоартропатія за типом синдрому (хвороби) Марі-Бамбергера: болі у великих кістках та суглобах, потовщення і ущільнення окістя, а також потовщення кінцевих фаланг за типом «барабанних» паличок або «пальців Гіппократа» . Іноді виникає міастенічний синдром з різкою слабкістю переважно у проксимальних м'язах кінцівок, патогенез якого не цілком ясний.
У хворих можуть спостерігатися і самі різні ендокрінопатіческіе синдроми, наприклад, гіперкортицизм з проявом синдрому Іценко-Кушинга, синдром ектопічної секреції антидіуретичного гормону, що веде до важких порушень водно-електролітного балансу (гіпонатріємія, гіпохлоремія супроводжуються нудотою, блювотою, порушенням кольорового зору).
Епідермоїдного раки іноді виробляють речовини, подібні паратгормону, викликаючи симптомокомплекс вторинного гіперпаратиреозу, що супроводжується гіперкальціємією, яка може бути виявлена ​​більш ніж у 5% хворих, що страждають цією формою раку.
Кошти, виділені пухлиною інсуліноподібні речовини можуть викликати симптоми гіпоглікемії (відчуття голоду, м'язова слабкість, нервове збудження).
Продукція пухлиною вазоактивного кишкового поліпептиду іноді обумовлює синдром «водянистої діареї».
Також вкрай рідко при карциноїду бронха спостерігається так званий карциноїдний синдром, більш характерний для відповідних пухлин шлунково-кишкового тракту.
Абсолютні ознаки онкологічної неоперабельності бронхогенного раку
1.По сучасним уявленням не підлягають операції, тобто є первинно неоперабельними переважна більшість хворих з верифікованим дрібноклітинний рак легені, оскільки доведено, що втручання не тільки не продовжує, але в ряді випадків скорочує термін життя цих приречених пацієнтів. У хворих з невеликими за розміром обмеженими пухлинами, у яких на підставі біопсії морфологічно був виявлений дрібноклітинний рак, може бути допущена помилка, іноді пов'язана з поганою якістю та недостатнім обсягом біоптату або ж недостатньою кваліфікацією патоморфолог, оскільки іізкодіфференцірованний карціноід, що має близький до дрібноклітинному раку гістогенез , може характеризуватися схожою морфологічної картиною. У таких випадках краще все ж зробити резекцію легені, після якої уточнити остаточний морфологічний діагноз. Втім, справжній дрібноклітинний рак до моменту встановлення діагнозу вже супроводжується великою місцевої інвазією і віддаленими метастазами. Деякі онкологи вважають можливим оперувати з приводу рідко зустрічаються, (якщо зустрічаються взагалі) обмежених і початкових форм точно веріфіцированного дрібноклітинного раку, комбінуючи втручання з хіміотерапією.
2. Віддалені гематогенні метастази вважали свідченням абсолютної неоперабельності раку легені. Останнім часом описані спостереження успішного видалення основної пухлини разом з одиночним гематогенним метастазом, наприклад, в головному мозку.
3. Карціноматозний плеврит, верифікований цитологічним дослідженням ексудату або біоптату, отриманого при торакоскопії, як правило, робить оперативне втручання невиправданим.
4.Несомненним протипоказанням до операції переважна більшість онкологів вважають лімфогенні мета стази на протилежній стороні середостіння, а також метастатичне ураження внеторакальних (надключичних, прескаленних) лімфовузлів.
5. Давно відомим і поки не спростованими протипоказанням до операції є ураження нижнього гортанного нерва (поворотна гілка блукаючого нерва), що супроводжується абдукціонним парезом голосової зв'язки та раптово виниклої осиплостью голоси, Це ускладнення спостерігається майже виключно при лівосторонніх раках, оскільки ліворуч поворотний нерв, проходячи під дугою аорти, розташовується в безпосередній близькості від кореня легені, тоді як праворуч він огинає підключичну артерію знизу над куполом плеври і майже ніколи не уражається пухлиною (за винятком правостороннього синдрому Панкоста).
Інші обставини, пов'язані з інвазією пухлини, що виключають здійснення радикальної операції, встановлюють вже в ході ознайомлювальної торакотомія.

ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Венна гіпертензія нирки Варікоцеле Клінічні прояви Діагностика Методи оперативного лікування
Проблема активної ранньої діагностики бронхогенного раку
Етіологія та клінічні прояви холери
Клінічні прояви перебіг та лікування бронхоекстазій
Ербісол у лікуванні захворювань центральної і периферичної нервової системи
Клінічні та морфо-функціональні прояви синдрому лактозною мальабсорбції
Емоційний стрес психологічні механізми клінічні прояви психотерапія
Хронічний обструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики
Хронічний абструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики Організація догляду
© Усі права захищені
написати до нас