Рудольф Артамонов, професор
На минулій в Москві конференції з міжнародною участю «Медична освіта в Росії і в світі: традиції і сучасність» академік РАМН А. Чучалін назвав клінічний розбір хворого на сторінках зарубіжних наукових медичних журналів інноваційним та ефективним методом клінічної підготовки не лише студентів, а й молодих лікарів. При цьому поскаржився, що у вітчизняних журналах таких матеріалів немає. «МГ» цілком поділяє цю точку зору і публікує клінічний розбір (New England Journal of Medicine, 2010), пропонуючи свої сторінки для подібних матеріалів вітчизняних клініцистів.
Дівчинка 18, 5 місяця, народилася доношеною у багато народжували жінки. Перебувала на грудному вигодовуванні перші 2 місяці, потім отримувала молокосодержа-щие суміші. У рік стала отримати незбиране молоко. Незабаром після цього з'явився рідкий водянистий стілець до 10-15 разів на день. Блювота і кров в калі не відзначалися. Через 2 місяці стала відмовлятися від молока, хоча іноді їла сир. Діарея тривала. Вживала дитяче харчування, банани та інші фрукти.
Вперше з приводу діареї оглянута лікарем у 18 місяців. Встановлено, що за останні 7 місяців її маса тіла знизилася з 56 до 10 перцентилей. При обстеженні: лейкоцити - 9700/мм3; нейтрофіли 32%; лімфоцити 65%; моноцити 1% і атипові лімфоцити 2%; тромбоцити 431000/мм3. Гематокрит і еритроцити в нормі. Глобуліни плазми крові 2, 5 г / дл. У біохімічному аналізі крові електроліти, глюкоза, загальний білок, альбумін, білірубін і кальцій - також в нормі. Дослідження стільця на яйця глистів, паразити, жир, волокна дало негативний результат. Кишкові патогени також не були виявлені. Хвора була направлена в гастроентерологічне відділення загальної лікарні штату Массачусетс (США), де пробула 3 тижні.
Мати хворої повідомила, що водянистий стілець був з домішкою зелені, кольору гірчиці. Хоча стілець був до 15 разів на день, дівчинка залишалася здоровою, активною, але в останні 2 місяці наростала дратівливість. Дівчинка стала відмовлятися від молочних продуктів та сумішей. Її улюбленою їжею були макарони і сир, піца, лазанья, йогурт. Вона отримала щеплення за віком, не брала ліків і не страждала на алергію. Жила з батьками і двома старшими сестрами. Її мати і тітка по материнській лінії в дитинстві піддавалися урогологіческім процедур. Бабуся по матері страждала на цукровий діабет 2-го типу та гіпотиреоїдизм. Старший брат був розумово відсталим, інші діти в сім'ї були здорові.
При обстеженні у відділенні: живіт м'який, безболісний, без збільшення внутрішніх органів і внутрішньочеревних об'ємних утворень. Висипання в промежині за поширеністю відповідає памперсам. На інших ділянках шкіра чиста. Стілець водянистий, з твердими частинками. Аналіз калу на приховану кров - негативний. Результати УЗД внутрішніх органів без патології. У положенні хворий на животі визначалося невелика кількість рідини в правій здухвинній ділянці. Розширень чашок і сечоводів, асциту або плеврального випоту не відзначено.
П'ять днів по тому при ендоскопічному дослідженні шлунково-кишкового тракту слизова оболонка стравоходу, шлунка і 12-палої кишки без ознак запалення. Колоноскопіческое дослідження виявило множинні вузлики в прямій кишці, сигмоподібної і низхідної. Була взята біопсія. Гістологія - вузлики сигмовидної і прямої кишок містять лімфоїдні агрегати. Дослідження тканини зі шлунка і дуоденум - без відхилень. Біопсійний матеріал з тонкої кишки не виявив дисахаридазная недостатності. Дослідження на IgA-ендомізіальние антитіла і IgA-і IgG-антитіла до тканинної трансглютамінази дали негативний результат. RAS-тест на п'ять харчових алергенів також був негативним.
При повторному візиті до відділення результати фізикального дослідження були без зміни. Потового тест виявив рівень хлоридів із правої і лівої руки в межах норми. Генетичне дослідження на муковісцидоз (508 FIRST test, Ambry Genetics) не виявило мутацій. Рівень панкреатичної еластази в калі був 85 мг / г (референтні значення> 201мг / г). Однак результат мав обмежене значення, так як стілець був водянистий. Культуральне дослідження стільця виявило зростання Aeromonas. Триметапримсульфаметоксазол per os був призначений на 2 тижні.
ОБГОВОРЕННЯ
Д-р Neal LeLeiko зазначив, що ця хвора зростала до 1 року нормально. Це виключає багато причини вродженої діареї, які в типових випадках починаються з перших днів після народження. Хронічний характер діареї є найбільш інформативною рисою у хворої. В анамнезі відсутні вказівку на рецидиви гострої діареї. Діарея за часом збіглася з споживанням незбираного молока, проте будь-яких інших симптомів не було. Не було крові в стільці, немає підстав вважати, що у дитини харчова алергія.
Затримка маси тіла і надалі втрата її зумовили невідкладне обстеження хворої. До цього симптому діарея не викликала тривоги у батьків, оскільки втрата маси тіла відбувалася повільно. Необхідно пам'ятати про три причини втрати маси тіла: недостатнє харчування, підвищений метболізм і мальабсорбція.
Дитина відмовився від молока і молокомісткий продуктів. У її віці інша їжа навряд чи могла б компенсувати виключення з раціону молока. Тому можна вважати, що потреба в калоріях не забезпечувалася.
Є мало відомостей про те, що гіперметаболізм, при якому підвищені енергетичні витрати, асоційований з хронічною діареєю. Ця причина у хворої малоймовірна.
Лабораторних ознак синдрому мальабсорбції у дівчинки не виявлено. Якщо допустити таку можливість, поєднання мальабсорбції з недостатнім споживанням енергії призвело б до більш драматичної втрати маси тіла. Лабораторні дослідження також не підтвердили наявність целіакії або муковісцидозу. Дослідження електролітів в стільці дозволило виключити осмотичну діарею. Культуральне дослідження стільця виявило Aeronomas. Швидше за все, це була випадкова знахідка. Ендоскопічні дослідження виявили нормальну слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, що виключає інвазію патогенів як ймовірну причину діареї.
Немає також підстав думати про імунодефіцит. Таким чином, у наявності прихований прогресуючий процес, асоційований з діареєю, втратою маси тіла і невизначеними симптомами, включаючи дратівливість.
Нарешті, слід подумати про наявність пухлини з асоційованим паранеопластичних синдромом.
Паранеопластичних синдроми у немовлят з секреторною діареєю найбільш імовірно пов'язані з нейроендокринним пептидом, таким як вазоактивний інтестинального пептид (ВІП). Прогресуюче непомітний початок хвороби підтверджує цей діагноз. Однак нормальні рівні електролітів і відносна стабільність водного баланаса, що змінюються у більшості хворих з неоплазми, говорять проти цього діагнозу. Підвищена секреція ВІП - досить добре відомий ознака, яка має місце менш ніж в 1% випадків нейробластних пухлин. Немає достатніх даних припускати роль інших патологічних процесів, таких як карціноід або феохромоцитома, або інших ендокринних пухлин, хоча обмежений характер наявних даних не дозволяє виключити їх з диференціального діагнозу. 20-річний досвід вивчення ВІП-секреції при нейробластних пухлинах показав, що з 22 хворих 16 на початку захворювання мали діарею і що середній вік їх був 17 місяців. Уровеь катехоламінів був підвищений. У 17 відзначена гіпокаліємія, у 10 - метаболічний ацидоз, у 14 - гіпонатріємія. Ці дані показують варіабельність початку електролітних порушень.
Лікуючий лікар Sara Bates не виключає інші діагнози, але впевнена, що поступове прогресуючий перебіг хвороби у хворого, невизначеність симптомів (дратівливість), граничні значення електролітів - нд вказує на паранеопластический синдром, пов'язаний із секрецією катехоламінів і ВІП, можливо, на ганглионеврит або гангліонейробластому.
Клінічний діагноз лікуючого лікаря
- Гормонально активна пухлина нервової тканини.
Діагноз д-ра N. Leleiko - паранеопластичних діарея, можливо, в результаті підвищеної секреції катехоламінів і ВІП в зв'язку з гангліонейробластома або гангліоневроми.
Dr. Esther Israel зазначив, що визначення катехоламінів в сечі виявило їх підвищення, рівень ВІП також був підвищений - 135 пг / мл (норма <75). На підставі цього було висловлено припущення про наявність у хворої гормонально активної пухлини, було проведено комп'ютерне сканування.
За словами д-ра Michael Gee: КТ грудної клітки, черевної порожнини та тазу з введенням контрастної речовини per os і внутрішньовенно виявили наявність в ретроперитонеальному просторі об'ємного утворення до 4, 6 см в діаметрі. Воно містило точкові кальцифікати по периферії, примикало до нижнього полюса правої нирки і відокремлювався від правого наднирника, чинячи тиск на праву нирку і нижню порожнисту вену. Інших об'ємних утворень виявлено не було, у тому числі в підшлунковій залозі, лімфатичних вузлах або легенів.
У педіатричній практиці наявність кальцифікати в параспінальной області передбачає наявність нейробластной пухлини. Візуально не представляється можливим ідентифікувати пухлина як ганглионеврит, гангліонейробластому або нейробластом. Наявність солітарній пухлини показово для гангліоневроми через її доброякісного характеру. Диференціальний діагноз слід також проводити з іншими ураженнями, які займають ретроперитонеальном простір: шваннома або нейрофіброма, а також з ретроперитонеальном метастазами інших первинних злоякісних пухлин. У даної хворої нейробластома найбільш вірогідна.
Патологоанатомічна характеристика. Хворий була проведена резекція правої параспінальной ретроперитонеальном пухлини розміром 4, 3 на 2, 8 см. Вона не була інтимно пов'язана з яким-небудь органом. Диференціальний діагноз проводився між мезенхімальної пухлиною (лейоміома), нервової пухлиною (нейрофіброма або Гангліоневрома) і, можливо, лімфомою.
Електронна мікроскопія показала наявність секретирующих гранул усередині гангліональних клітин, які за консистенцією були схожі на інші ВІП-секретирующие нейроендокринні клітини. Гістологічно мала місце змішана популяція двох типів клітин. За своїм гістологічним характеристиками вони мали риси гангліональних клітин, що містяться звичайно в гангліоневроми.
Гангліоневроми відбуваються із поодиноких клітин-попередників з нервового гребінця і звичайно доброякісні. Виліковуються шляхом висічення. У хворої пухлина, схоже, складалася цілком з популяцій зрілих клітин - гангліонарних клітин і нейрональних елементів або клітин Шванна без будь-яких менш зрілих елементів або бластоматозних клітин.
Імуногістохімічний аналіз показав, що у хворої з симптомами ВІП-секретирующий пухлини мала місце иммунореактивность до ВІП.
Гангліоневроми спорадично виникають у ранньому віці і не пов'язані безпосередньо з певними генетичними синдромами. Проте вони іноді спостерігалися при деяких генетичних синдромах - нейрофіброматоз 1-го типу, Беквіта - Відеман, хвороби Гіршспрунга, ДіДжоджі. Процес звичайно доброякісний, але є повідомлення про трансформацію їх у більш агресивні поразки, можливо, після радіотерапії первинної пухлини, такий як нейробластома.
У даному спостереженні не було ознак злоякісності пухлини - мітозу, некрозу, метастазів, інвазії в лімфатичні вузли. Хвора була курабельной і з хорошим прогнозом.
Так як це було локалізоване і доброякісне поразку, не було необхідності в ад'ювантної хіміотерапії. У цьому випадку хірургічне видалення пухлини є загальноприйнятим підходом. Клінічні симптоми практично зникли після видалення пухлини. Дівчинка добре розвивалася, ні клінічних, ні рентгенологічних ознак рецидиву хвороби не було. Повторне визначення рівня катехоламінів дало нормальні показники.
При цьому типі пухлини після резекції рецидиви вкрай рідкісні. Проте деякі з цих пухлин виникають de novo як гангліоневроми, інші - як нейробластоми.
Список літератури
Медична газета Ж 74 29.09.2010