Клінічна психологія як спеціальність предмет завдання сфери додатка

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. Клінічна психологія як спеціальність - предмет, завдання, сфери застосування.
1. Термін "клінічна психологія".
Термін "клінічна психологія" передбачає зв'язок психології з клінічною практикою, з медициною.
Споріднені терміни (Дискусії в літературі. Безліч поглядів):
Медична Ψ
Набір знань, необхідних медичним працівникам, включаючи спеціальні лекційні курси в медичних інститутах та навчальні посібники для лікарів.
Лікарська Ψ
Розділ Ψ праці
Психопатологія
Розділ психіатрії
Ψ (в) охорони здоров'я
Прикладна Ψ (дуже широке поняття)
Клінічна Ψ
Предмет визначається по-різному (Ψ хворого, Ψ мед. Працівника, в / отн "лікар-хворий")
Дефініції, що відображають різні аспекти клінічної психології.
1) Область професійної діяльності психологів.
Клінічна психологія спрямована на охорону і зміцнення здоров'я населення (подолання хвороб, відновлення здоров'я і соціально-трудової адаптації хворих). Предметом клінічної психології як галузі професійної діяльності психологів є різноманітні особливості психіки людини в їх ставленні до здоров'я і хвороби. Клінічна психологія бере участь у вирішенні прикладних проблем, пов'язаних з попередженням та виникненням захворювань, діагностикою хвороб і патологічних станів, психокорекційних формами впливу, бере участь у вирішенні різних експертних питань, у соціальній та трудовій реабілітації хворих людей.
2) Область психологічної науки.
Клінічна психологія вивчає приватні і загальні закономірності порушень і відновлення психічної діяльності при різних патологічних станах і аномаліях розвитку. Це область теоретичної психології, вирішальна фундаментальні психологічні проблеми на моделях патології психіки.
2. Характеристика основних галузей клінічної психології.
Провідні розділи (області) клінічної психології.
Структурно сучасна клінічна психологія включає два основні розділи:
1) один з них пов'язаний із застосуванням психології в клініці нервово-психічних захворювань, де основною проблемою є вивчення впливу на особливості психіки змін структури і функціонування мозку, обумовлених прижиттєво набутою патологією або детермінованих вродженими, зокрема генетичними, аномаліями;
2) інший розділ клінічної психології пов'язаний із застосуванням психології в клініці соматичних захворювань, де основна проблема-вплив психічних станів («факторів») на тілесні процеси.
(1): За останні десятиліття найбільш глибокий розвиток отримав в клінічній психології перший розділ, що проявилося у виникненні двох нових наукових дисциплін-нейропсихології (А. Р. Лурія) та експериментальної патопсихології (Б. В. Зейгарник). Розробка в рамках цих наукових дисциплін фундаментальних теоретичних проблем-мозкова організація вищих психічних функцій, проблема співвідношення розвитку та розпаду психічної діяльності і т. д.-заклала наукові основи активної участі клінічної психології в вирішенні діагностичних, експертних та реабілітаційних завдань.
Розглядаючи перспективи розвитку цього бурхливо розвивається розділу клінічної психології, сьогодні можна сформулювати, принаймні, два завдання, необхідність вирішення яких представляється назрівала.
1) Одна з них пов'язана з подальшим розвитком нейропсихологічних поглядів на мозкові основи психологічних функцій. Стрімке накопичення буквально за останні роки великої кількості фактів, що свідчать про неясних раніше відмінностях функцій півкуль головного мозку в організації психічної діяльності людини, змушує нейропсихологів багато переосмислити. І справа не просто в можливості доповнення нових даних до вже наявних теоретичних побудов, а, найімовірніше, мова повинна йти про серйозний перегляд звичних поглядів на структуру вищих психічних функцій та їх мозкову організацію.
2) Інша, більш масштабне завдання зумовлена ​​всім ходом розвитку вітчизняної клінічної психології, успішною розробкою широкого кола проблем, пов'язаних з порушеннями психічної діяльності при різних видах патології центральної нервової системи, як у клініці локальних уражень головного мозку, так і в психіатричній клініці. Результати цієї багаторічної роботи дають можливість зробити спробу побудови теорії «спільної патопсихології» як науки про найбільш загальні закономірності порушення (зміни) психічної діяльності при всіх приватних видах патології людського організму, перш за все при різних аномаліях головного мозку. Ці закономірності повинні охоплювати явища, що спостерігаються в різних типах клінік, повинні узагальнювати всі види прижиттєво придбаних недуг, що ведуть до змін психіки, так само як і різні варіанти аномалій розвитку психіки (олігофренії, психопатії і т. д.). Спроби такого роду відомі в історії медицини та психології (Джексон, Фрейд, К. Гольдштейн і деякі інші). Сучасний рівень розвитку наук про мозок і про структуру психічної діяльності допускає можливість такої спроби на базі сучасної теоретичної психології. Необхідність ж рішення такого завдання диктується потребами медицини, яка все гостріше усвідомлює слабкість і важливість розробки психологічних проблем хворої людини. І. П. Павлов справедливо говорив, що «патологічне часто відкриває нам, розкладаючи і спрощуючи те, що заховано від нас злите і ускладнене у фізіологічній нормі». Поряд з генетичним методом аналізу онтогенетичного формування структури психічної діяльності, клінічна психологія через аналіз різноманітних «природних моделей»-хворобливих станів організму, а також використовуючи дані про динаміку відновлення психічних функцій, буде все більш успішно сприяти розкриттю таємниць психічного життя.
(2): Більше повільні темпи розвитку другого з розділів клінічної психології обумовлені, перш за все, недостатньою науковою розробкою такої фундаментальної проблеми, як проблема природи механізму зв'язку соматичних (тілесних) процесів з психічними факторами. Масштабність і значущість психологічних проблем в клініці соматичних захворювань диктують необхідність різкій інтенсифікації вивчення проблеми психосоматичних взаємин, організаційних заходів з координації зусиль багатьох фахівців, включених в ці проблеми, - психологів, фізіологів, лікарів, біологів та ін Недостатня розробленість цієї фундаментальної проблеми буде стримувати прикладні можливості психологів у цій провідній галузі охорони здоров'я. Перспективи подальшого практичного впровадження клінічної психології пов'язані найближчим часом з посиленням розвитку медико-психологічної служби в соматичних установах широкого профілю, у педіатричних закладах, у більш широкому використанні психологів при вирішенні психокорекційних завдань, завдань психопрофілактики і психогігієни, в розробці основ соціально-трудової реабілітації хворих , у створенні системи консультативної медико-психологічної допомоги населенню. Надалі ж треба бути готовим до вирішення ще більш грандіозних завдань, пов'язаних з організацією медико-психологічної служби у школах (і в інших типах навчальних закладів), а також на промислових підприємствах.
3. Теоретичні основи вітчизняної клінічної психології.
4. Внесок клінічної психології в розробку загальнопсихологічних проблем.
Міждисциплінарний статус клінічної психології робить цю дисципліну особливо чутливою до вирішення основної теоретико-методологічної проблеми сучасної науки - проблеми "природи людини" як істоти біосоціальних за своїми зовнішніми проявами. Психологія має справу з особливою реальністю - суб'єктивною, яка далеко не завжди збігається за змістом з реальністю, яка існує незалежно від людини. Прийнято вважати, що психологія - це наука про психіку. Однак психіка - досить складне явище, до якого включаються кілька взаємопов'язаних, але різних за своєю природою областей: усвідомлювана суб'єктивна реальність, несвідомі психічні процеси, структура індивідуальних психічних властивостей, зовні спостерігається поведінка. Відповідно, психіку можна розглядати з різних точок зору: з боку математичних, фізичних, біохімічних, фізіологічних процесів або як соціокультурний, лінгвістичний феномен.
Перша теоретико-методологічна проблема клінічної психології полягає в тому, що в науці існує дві протилежні тенденції в розумінні того, що ж таке є психіка. Перша тенденція полягає в тому, щоб розглядати психіку як зручну біологічну метафору нейрофізіологічних процесів, протікають в мозку. Ця тенденція добре відбивається в так званої "центральної догми нейробіології", сформульованої авторами відомої монографії "Мозок, розум, поведінку" - Ф. Блумом, А. Лейзерсон і Л. Хофстедтеру: "... всі нормальні функції здорового мозку і всі їх патологічні порушення, якими б складними вони не були, можна, зрештою, пояснити, виходячи з властивостей основних структурних компонентів мозку ... психічні акти виникають в результаті спільних дій безлічі клітин мозку, так само як травлення є результат спільних дій клітин травного тракту " / 6 /. З цієї точки зору психіка є сукупна діяльність мозку, його інтегральна функція.
Інша тенденція в трактуванні поняття психіка полягає в тому, що під нею розуміється загальна здатність живих істот реагувати на абіотичні (біологічно нейтральні) впливу. Наприклад, на звук. У цю загальну здатність включається сукупність процесів сприйняття, способів переробки інформації та регулювання реакцій організму на абіотичні впливу. При цьому церебральні процеси тут не складають істота цієї загальної здібності, а є всього лише інструментом, за допомогою якого ця здатність може реалізуватися. Як рука є лише знаряддям хірурга, але не причиною його діяльності, так і мозок є всього лише знаряддям психічної діяльності, але не її причиною.
Залежно від будови інструменту психічної діяльності у живих істот є різні здібності реагування, тобто - різні психіки: елементарна сенсорна (реагування тільки на окремі властивості середовища), перцептивна (реагування на цілісні освіти), інтелектуальна (реагування на співвідносяться між собою феномени) і свідома (реагування на вербально конструюються образ реальності, який має самостійне існування , безвідносно готівковим відносин людини і середовища) / 26 /. У вищих тварин ці психіки також виступають рівнями психічного функціонування: чим вище церебральна організація тварин, тим більше представлені у них ці рівні. Є ці рівні психічного і в людини. Однак відмінною рисою психіки людини є наявність свідомості і чотирьох вищих психічних функцій (ВПФ), яких немає у тварин. До вищих психічних функцій відносяться: довільні увагу і пам'ять 2, логічне мислення 3, а також вищі емоції - емоційні відносини (почуття).

2 На відміну від "натуральних" функцій уваги і пам'яті, які у тварин не опосередковані системою знаків і працюють за принципом "стимул - реакція" (тобто є ситуативно зумовленими поточними потребами), вона може з допомогою знаково-символічної системи організувати своє увагу і пам'ять незалежно від поточної потреби.

3 У тварин є лише наочно-дієве і, можливо, наочно-образне мислення.

Перші три рівні психіки мають такі характеристики: 1) формуються під впливом біологічних факторів; 2) мають безпосередній зв'язок із задоволенням конкретних, ситуативних біологічних потреб; 3) інстинктивні за способом здійснення.
Вищі психічні функції володіють наступними характеристиками: 1) формуються під впливом соціальних факторів (спілкування, виховання, навчання), 2) опосередковані знаково-символічними формами (головним чином промовою), 3) довільні за способом здійснення.
Таким чином, психіка людини виступає не стільки більш високою формою організації тваринної психіки, скільки якісно іншим способом взаємодії людського організму з середовищем, що виникають під дією не біологічних, а соціальних чинників. Соціальність є невід'ємною властивістю психіки людини, тому, принаймні щодо людської психіки, нейробіологічні парадигма, популярна в біологічно орієнтованої медицині, має слабку методологічну спроможність.
Дійсно, людина володіє унікальним нейрофізіологічним механізмом знакового опосередкування 4 при взаємодії з середовищем. Цей механізм пов'язаний з наявністю розвинених верхніх передніх відділів лобових часток великих півкуль мозку (кори), чого немає в інших приматів. Завдяки йому, людина здобуває можливість взаємодіяти з середовищем опосередковано - через систему знакових позначень реальності, а не безпосередньо, і, відповідно, бути відносно незалежним від середовища, що підвищує його адаптаційні можливості.

4 І. П. Павлов називав цю систему другосигнальних.

Виникнення і розвиток універсальної знакової системи пов'язано виключно з процесом спілкування та взаємодії з іншими людьми в рамках різних людських груп. Саме тому розвиток і функціонування людської психіки пов'язано з соціальною організацією і культурою: які соціокультурні умови життєдіяльності людини, така і її психіка. Нейрофизиологический механізм тільки лише дає можливість здійснення знакового способу психічного функціонування. Отже, якісна відмінність психіки людини від психіки тварини полягає не в складності індивідуального мозку, а в наявності соціальних зв'язків між людьми, які виникають на основі мовних структур, понятійних схем мислення, соціальних інститутів і т. д. Саме ця обставина дозволила Л. С. Виготському сформулювати ідею про екстракортікальних структурах психіки людини, які знаходяться за межами мозку індивіда - у соціокультурному просторі / 8 /.
З першої проблеми - розуміння суті психіки - випливають похідні теоретико-методологічні проблеми клінічної психології: зв'язок мозку і психіки, психіки і свідомості. Традиційне рішення проблеми зв'язку мозку й психіки полягає в прямому співставленні психічних і нейрофізіологічних процесів, які покладаються або а) тотожними, або б) паралельними, або в) взаємодіючими. У випадку тотожності психіка є стан мозку, яке можна описати в термінах порушення / гальмування мозкових структур, властивостей рецептивних полів нейронів сенсорних структур і т. п. Тоді під порушеннями психічної діяльності хворої людини будуть розумітися тільки порушення в області фізіології мозку.
При розгляді мозку і психіки як паралельно протікають фізіологічних і психічних процесів психіка виявляється епіфеноменом - побічним явищем, супутнім мозкової діяльності, але не пов'язаних з нею ніякими причинно-наслідковими відносинами. Психічні процеси та стану пацієнта виступають тут допоміжними, не грають істотної ролі в патогенезі хвороби суб'єктивними відчуттями, які супроводжують порушення на фізіологічному рівні змін в організмі. Іншими словами, психічне є пасивна "тінь" фізичного, яку можна брати до уваги тільки в якості діагностично важливої ​​ознаки, що вказує на яке-небудь "глибинне" біологічно обумовлене порушення. Сучасне прояв концепції паралелізму мозку і психіки існує у вигляді так званого "подвійного аспектізма", в якому визнається, що фізіологічне і психічне є просто різними точками зору на одне й те саме явище - нейропсихічні діяльність мозку, яку в рівній мірі можна описувати фізіологічним чи психологічним мовою.
Рання діагностика відставання в психічному розвитку на першому році життя, методика якої розроблена О. В. Баженової, не тільки створює умови для психолого-педагогічної корекції в період, коли пластичність і компенсаторні можливості організму особливо великі, але й запобігає можливі порушення інших психічних функцій, тісно пов'язаних у своєму розвитку з пошкодженою.
Певну роль серед методів діагностики хворобливого процесу і порушень психічного розвитку в дитячому віці грає нейропсихологическое дослідження: нейропсихологическая методика А. Р. Лурії, модифікована І. Ф. Марківської для дитячого віку (7-10 років), що дозволяє проводити якісно-кількісний аналіз результатів.
Клініцист на основі даних про функціональний стан базальних психічних функцій судить про вагу і масштабах залученості мозкових систем у патологічний процес. У свою чергу, дитячий психолог на основі нейропсихологічних даних уточнює питання про первинних і вторинних дефекти в структурі психічних порушень, а також про сохранном фонді вищих коркових функцій.
Н. Г. Луксановой представлені дані про застосування тесту Векслера в патопсихологічні діагностиці порушень розвитку у дітей старшого дошкільного віку та молодшого шкільного віку. Можливість використання в цьому тесті профільного аналізу (оскільки всі показники субтестів виражаються у порівнянних стандартних показниках) дозволяє визначати області найбільшого відставання в розвитку. Така попередня орієнтування може бути корисною для подальшого експериментально-психологічного вивчення причин відставання. У той же час тести, як уже не раз зазначалося е літературі [5], недостатньо інформативні в диференційно-діагностичних цілях. Подібні коефіцієнти розвитку можуть спостерігатися у дітей з найрізноманітнішою патологією. Підвищити диференційно-діагностичну цінність тестів можна, поєднуючи стандартну оцінку з аналізом самого процесу виконання, з наданням дитині додаткового ліміту часу, надання допомоги, з якісним аналізом помилок.
Як відомо, за допомогою констатуючих методів дослідження не можна отримати довготривалого прогнозу розвитку аномальної дитини. Запропоноване Л. С. Виготським положення, що навчання веде за собою розвиток, призвело до створення різних варіантів навчальних експериментів, що дозволяють більш об'єктивно прогнозувати розвиток дитини. В одних варіантах навчальних експериментів елементи навчання включені в сам процес патопсихологічного експерименту [110]. В інших варіантах має місце поєднання констатуючого експерименту, частіше тестового, з навчанням, спрямованим на отримання нових знань і умінь, переважно в спеціальних областях, дозволяють професійно орієнтувати хворої дитини. При такій схемі дослідження (тест - навчання - тест) ефект навчання отримує певну кількісну оцінку. Зрозуміло, що чим більше розгорнутим є сам процес навчання, тим більше інформації отримує психолог про труднощі і можливості хворої дитини, тим більш змістовними є його корекційні рекомендації та прогностична оцінка. Проте найбільшою інформативністю володіють, як правило, найбільш трудомісткі навчальні експерименти. Тому проведення таких досліджень можливе лише у спеціальних діагностичних групах.
Якщо питання про включення навчання в психологічне дослідження, по суті, вже не є дискусійним, то питання, пов'язані з методичною стороною навчання, вибором навчального матеріалу, адекватного діагностичної задачі, нарешті, можливістю якісної і кількісної оцінки ефективності навчання, потребують подальшого спеціального вивчення.
Проте вже в даний час накопичений досвід може бути використаний для створення поряд з наявними нових варіантів навчальних експериментів.
У цьому плані особливий діагностичний інтерес представляє методика П. Я Гальперіна щодо поетапного формування розумових дій. Детальна регламентація окремих етапів навчання дозволяє виділити порушені чи несформовані операції, а способи їх корекції вказують на можливий механізм їх виникнення. При навчанні новим матеріалом оцінюється рівень виконання завдання: предметний, вербальний, можливість переходу дії з одного рівня на інший, ступінь узагальненості, можливість скорочення і автоматизації.
Як показала А. Д. Булгакова [18]; при навчанні за цією методикою дітей із затримкою психічного розвитку поряд із зазначеними вище параметрами оцінки необхідний також спеціальний аналіз труднощів, що виникають на кожному з етапів навчання. Це вимагає членування процесу навчання на ще більш елементарні операції, які є базальними для наступного рівня організації дії. Отримані в навчанні дані корелюють з результатами нейропсихологічного дослідження. Остання показало, які труднощі в навчанні були пов'язані з органічною недостатністю нервової системи (первинний дефект), а які носять вторинний характер і викликані педагогічною занедбаністю. Для подолання останніх потрібні інші методи корекції.
Як видно з вищевикладеного, окремі розділи патопсихологічні діагностики патології дитячого віку розроблені нерівномірно. Недостатньо вивчена психологічна діагностика психічних захворювань раннього дитячого віку. Відчувається брак методичних засобів.
В даний час ці проблеми досить інтенсивно розробляються. Росте, і це головне, розуміння того, що багато проблем, пов'язані з профілактикою психічних захворювань, запобіганням ранньої інвалідності, повинні вирішуватися за допомогою психологічної діагностики та корекції.

31. Проблема взаємодії біологічного і соціально-середовищного факторів у розвитку і розпаді психічної діяльності.
Питанням загальнотеоретичного значення, для вирішення якого видається доцільним залучення патологічного матеріалу, є питання про співвідношення біологічного і психологічного в розвитку людини, питання, яке зараз широко дискутується на багатьох симпозіумах і конференціях. Нам здається, що залучення різних форм аномалії може виявитися корисним при вирішенні цієї проблеми. Зупинимося на двох видах змін психічної діяльності, які були наведені в гл. IV. Наведені дані показали, що хоча біологічні особливості хвороби та психологічні закономірності розвитку постійно беруть участь у формуванні патологічних симптомів, наприклад патологічних мотивів, потреб, їх роль при цьому принципово різна.
В основі формування особистості хворої людини лежать психологічні закономірності (механізми), багато в чому подібні із закономірностями психічного розвитку. Однак хворобливий процес (алкогольна енцефалопатія, наростаюча інертність при епілепсії тощо) створює особливі, що не мають аналога в нормальному розвитку умови функціонування психологічних механізмів, які призводять до спотвореного патологічного розвитку особистості.
Тим самим біологічні особливості хвороби не є прямими, безпосередніми причинами порушень психіки. Вони змінюють перебіг психічних процесів, тобто відіграють роль умов, в яких розгортається власне психологічний процес - процес формування аномальної особистості. Цей висновок узгоджується із загальними положеннями вітчизняної науки. А. Н. Леонтьєв підкреслює, що біологічно успадковані властивості складають лише одне (хоча і дуже важливе) з умов формування психічних функцій. Основна умова їх формування - це оволодіння світом предметів і явищ, створених людством. Ті ж дві умови діють і в патологічному розвитку, але їх ставлення значно змінюється. Ми вже відзначали положення С. Л. Рубінштейна [158] про те, що зовнішні причини переломлюються через внутрішні умови. Однак якщо при нормальному розвитку зовнішні причини (соціальні дії в широкому сенсі слова) призводять до адекватного відображення дійсності, то хвороба створює особливі умови протікання психічних процесів, які, навпаки, призводять до спотвореного відображення дійсності і звідси до формування та закріплення спотвореного ставлення до світу, до появи патологічних рис особистості.
При деяких захворюваннях все менш дієвими стають потреби, мотиви, що вимагають для свого задоволення складної організованої діяльності, визначальними стають ті потреби, які можуть задовольнятися малоопосредованнимі діями, будова яких наближає їх до потягів (при алкоголі). В інших випадках на перший план виступали зміни тих властивостей психічної діяльності, які забезпечують регуляцію поведінки, цілеспрямованості (хворі з пошкодженнями лобових часток мозку). Як ми бачили, дослідження самооцінки, рівня домагань цих хворих дозволило виявити, що зміни намірів та потреб приводили до ослаблення мети дій і що критична оцінка результатів власних вчинків порушувалася (Б. В. Зейгарник [68], І. І. Кожуховська [87] ).
З вищесказаного не слід, що механізми і мотиви людської діяльності слід вивчати через аналіз патологічно зміненої психіки. Навпаки, патопсихологічні дослідження показують, що діяльність здорової людини відрізняється від хворого. Прямий перенесення особливостей особистості хворих на типологію здорової людини неправомірне.
Ця теза є важливим не тільки при вирішенні теоретичних питань, але і при побудові експериментальних психологічних прийомів. Так само, як і при аналізі психологічної діяльності, при виборі методів досліджень має бути збережений принцип аналізу: від закономірностей здорової психіки до патології.

В. Для вирішення питання про співвідношення біологічного та соціального велику роль грає освітлення питання про співвідношення розвитку та розпаду психіки, на якому ми хочемо докладніше зупинитися.
Проблема співвідношення розпаду і розвитку психіки має велике значення для теорії психології і психіатрії, для розуміння будови психічної діяльності людини.
Г. Є. Сухарєва [181] неодноразово вказувала на необхідність еволюційно-біологічного підходу при вирішенні теоретичних питань. Л. С. Виготський [50], приділив багато уваги проблемі розвитку і дозрівання психіки дитини, підкреслював, що для правильного висвітлення цієї проблеми необхідні знання даних про розпад психіки. Він підкреслював при цьому, що коли мова йде про розвиток і дозріванні людини, то застосовується до тварин генетичний підхід не може бути просто продовжений, тому що при переході до людини закони біологічної еволюції поступаються місцем закономірностям суспільно-історичного розвитку. Продовжуючи думку Л. С. Виготського, А. Н. Леонтьєв [114] говорить про те, що розвиток людини полягає не в пристосуванні до навколишнього середовища, а в засвоєнні всього того, що накопичено людством.
Виникає питання про те, чи може проблема співвідношення розпаду і розвитку психіки вирішуватися в психології так само, як і в біології.
Як відомо, дослідженнями в галузі патологічної анатомії та цитоархітектоніки встановлено, що при хворобах мозку насамперед дивуються молоді, тобто філогенетично найбільш пізно розвинулися, освіти кори головного мозку.
Експериментальні дослідження І. П. Павлова [161] і його співробітників на тваринах підтверджують положення про те, що при патології раніше за все порушується те, що було придбано пізніше. Так, придбані умовні рефлекси руйнуються при хворобах мозку значно легше, ніж безумовні. Подальшими дослідженнями в галузі фізіології вищої нервової діяльності встановлено, що поразка більш пізніх у філогенетичному відношенні утворень тягне за собою ослаблення їхньої регулюючої ролі і призводить до "вивільненню" діяльності більш ранніх.
З цих даних нерідко робиться висновок, що при деяких. хворобах мозку поведінку і дії людини відбуваються на більш низькому рівні, відповідному нібито певного етапу дитячого розвитку. Виходячи з концепції про регрес психіки хворої людини на більш низький в онтогенетичному відношенні рівень, багато дослідників намагалися знайти відповідність між структурою розпаду психіки і певним етапом дитинства. Так, ще у свій час Е. Кречмер [98] зблизив мислення хворих на шизофренію з мисленням дитини в пубертатному віці.
Виступив на XVIII Міжнародному конгресі (1966 р.) психологів відомий швейцарський вчений Ж. де Ажуріагерра теж відстоював точку зору про регрес психічної діяльності хворої людини на онтогенетично більш низький рівень розвитку.
В основі цих поглядів лежить ідея про пошаровому розпад психіки від її вищих форм до нижчих. Матеріалом, годує ці уявлення, були такі спостереження: 1) при багатьох захворюваннях психіки хворі перестають справлятися з більш складними видами діяльності, зберігаючи при цьому прості навички та вміння; 2) деякі форми порушень мислення і способів поведінки хворих за своєю зовнішньою структурою дійсно нагадують мислення і поведінку дитини на певному етапі його розвитку.
Однак при найближчому розгляді ці спостереження виявляються неспроможними. Перш за все далеко не завжди при хворобі виявляється розпад вищих функцій. Нерідко саме порушення елементарних сенсомоторних актів створюють основу для складних картин хвороби (А. Р. Лурія [124]).
Розгляд другої групи фактів показує, що мова йде в цих випадках лише про зовнішню аналогії.
Розглянемо деякі з них. Зупинимося на порушеннях навичок, оскільки їх онтогенетическое формування виступає особливо чітко. Дані С. Я. Рубінштейн [158], що досліджувала розпад різних навичок - письма, читання, звичних дій у психічно хворих пізнього віку, виявили їх різну структуру. При захворюваннях судин головного мозку без осередкової симптоматики спостерігалися дискоординация, уривчастість дій і парапраксіі, незручність рухів, які виступали з-за грубої і запізнілої корковою корекції рухів [162].
У хворих, які страждають на хворобу Альцгеймера (атрофічні захворювання головного мозку), виявляється втрата рухових стереотипів (листи, читання), випадання складних людських умінь, обумовлене втратою минулого досвіду. Ніяких компенсаторних механізмів у них виявити не вдавалося, в той час як порушення навичок у хворих судинними захворюваннями мозку виступали "в обрамленні" компенсаторних механізмів (які в свою чергу ускладнювали картину порушень). Отже, розпад навичок носить складний характер. В одних випадках його механізмом є порушення динаміки, в інших - порушення компенсаторних механізмів, в деяких випадках порушується сама структура дії. При всіх цих формах порушень навичок не був виявлений механізм дії, нагадує етап розвитку навиків у дитини.
До цього ж висновку приводить аналіз (див. гл. VII) різних форм порушень мислення. Звернімося до тих форм патології мислення, які були нами позначені як "зниження рівня узагальнення". Хворі (в основному з грубими органічними ураженнями мозку) могли, дійсно, у своїх судженнях і діях нагадувати дітей молодшого шкільного віку. У судженнях подібних хворих домінують безпосередні уявлення про предмети і явища при виконанні ряду експериментальних завдань, таких, як "класифікація предметів", вони керуються конкретно-ситуаційними ознаками і властивостями предметів. Узагальнені форми систематизації понять замінюються конкретними, ситуаційними зв'язками.
При поверхневому погляді мислення цих хворих є певною мірою аналогом мислення дітей-дошкільнят, які теж спираються на образно-почуттєві зв'язку.
Однак при більш глибокому аналізі розкривається якісну відмінність мислення недоумкуватого хворого від мислення дитини. Недоумкуватий дорослий хворий не в змозі опанувати систему нових зв'язків, встановити при виконанні розумових завдань незвичні для нього відносини між предметами, в той же час він володіє запасом колишніх знань, навичок, якими він оперує. Дитина, не володіючи запасом знань, широким колом зв'язків, легко утворює нові поняття, легко опановує новою системою знань. Коло асоціації дитини в процесі його навчання швидко розширюється, його знання про навколишній світ поступово збільшуються і ускладнюються. Хоча мислення маленької дитини дійсно охоплює лише малу частину явищ, проте в ході практичної життєдіяльності дитини воно постійно вдосконалюється; завдяки потужній орієнтовною діяльності, спілкуванню з оточуючими людьми дитина швидко засвоює самі різні знання про предмети, накопичує і синтезує їх. Дитина, навіть розумово відсталий, принципово завжди навчаємо, в той час як дементний хворий не навчаємо. Незважаючи на зовнішню схожість структури мислення дорослого недоумкуватого хворого і дитини, вона по суті якісно розрізняється.
Нерідко проводиться аналогія між тим патологічним станом, який може бути названо "откликаемостью" хворого і отвлекаемостью маленької дитини. Хворі з "откликаемостью" не в змозі стійко діяти в напрямку наміченої мети. Будь-який об'єкт, будь-який подразник, до хворого адресований, викликає підвищену реакцію з його боку.
Подібна "откликаемость" дорослих хворих є відхиленням від нормальної поведінки. У навколишньому середовищі завжди є об'єкти, подразники, з яких нормальний психічний процес відбирає потрібні і відволікається від сторонніх, які порушують струнке протягом думки. У описаних же хворих будь-який об'єкт може виступити в якості сигнального подразника і направити їх думки та дії.
"Откликаемость" дорослих хворих може нагадувати відволікання дітей молодшого віку, які теж відволікаються на будь-які подразники. Прихильники погляду, що хворобливі явища являють собою регрес на більш ранні ступені розвитку, могли б, здавалося, знайти в цьому феномені підтвердження своїх поглядів. У дійсності генез "отвлекаемости" дитини зовсім інший. В її основі лежить потужна орієнтовна діяльність, тобто висока ступінь бодрственного кори, тому "відволікання" дитини збагачує його розвиток, вона дає йому можливість утворити велику кількість зв'язків, з яких виростає потім людська цілеспрямована діяльність. "Откликаемость" хворих є наслідком зниження бодрственного кори, вона не тільки не збагачує їх розумову діяльність, але, навпаки, сприяє руйнуванню її цілеспрямованості.
І нарешті, можна було б провести аналогію між поведінкою некритичного хворого (наприклад, хворого прогресивним паралічем) і безтурботним поведінкою дитини. Однак і в даному випадку мова йде лише про суто зовнішньої аналогії. Поведінка маленької дитини в тому відношенні бездумно, що він не може в силу маленького обсягу своїх знань передбачити результат своїх дій; причинно-наслідкові відносини між явищами для нього ще не виступають, тому його дії здаються безцільними. Насправді це не так. Цілі, які переслідують дитину, обмежені, вони не включені в більш загальну складність ланцюг відносин, а проте ця обмежена мета у маленької дитини існує, всяке його дія обумовлена ​​потребою (нехай елементарної) і в цьому сенсі воно завжди мотивоване, цілеспрямовано. Ці цілі швидко змінюються, тому його дії здаються короткочасними маніпуляціями.
Інакше йде справа у дорослих некритичних хворих. Як показує наш експериментальний матеріал і клінічні спостереження, дії хворих недостатньо обумовлювалися особистісними установками та намірами. Мета їх дії ставала нестійкої та не направляла їх дії, критична оцінка своїх дій відсутня. Таким чином, і ці форми порушення поведінки лише зовні нагадують структуру поведінки дитини на певному етапі його розвитку.
Психологічний аналіз клінічного матеріалу показує, що структура поведінки і розумової діяльності дорослого хворого не відповідає структурі поведінки і мислення дитини.
Якщо звернутися до закономірностей розвитку психічних процесів по етапах дитинства (дитинство, переддошкільного, дошкільний, молодший, середній, старший шкільний вік і т.д.), з одного боку, і до форм розпаду - з іншого, легко побачити, що жодна з хвороб не призводить до побудови психічних особливостей, властивих цим етапам.
Такий стан речей випливає і з загальних положень радянської психології. Психічна діяльність виникає рефлекторно на основі прижиттєво формуються суспільно зумовлених зв'язків у результаті виховання, навчання і спілкування.
Радянські психологи (А. Н. Леонтьєв, А. Р. Лурія) неодноразово підкреслювали, що матеріальним субстратом вищих психічних функцій є не окремі коркові ділянки або центри, а функціональна система спільно працюють коркових зон. Ці функціональні системи не дозрівають самостійно при народженні дитини, а формуються в процесі його життєдіяльності, лише поступово набуваючи характеру складних, міцних міжфункціональних зв'язків. А. Н. Леонтьєв пропонує (слідом за А. А. Ухтомским) позначити їх як "функціональні органи".
Ці положення корінним чином змінюють наші уявлення про сутність розвитку психіки: психічні процеси і властивості особистості не є (на відміну від психіки тварин) результатом дозрівання окремих ділянок або зон мозку. Вони складаються в онтогенезі і залежать від способу життя дитини.
Психічна хвороба протікає по біологічним закономірностям, які не можуть повторити закономірності розвитку. Навіть у тих випадках, коли вона вражає наймолодші, специфічно людські відділи мозку, психіка хвору людину не приймає структуру психіки дитини на ранній щаблі його розвитку. Той факт, що хворі втрачають можливість думати і міркувати на більш високому рівні, означає лише, що ними втрачено більш складні форми поведінки і пізнання, але подібна втрата не означає ще повернення до етапу дитинства. Розпад не є негативом розвитку. Різні види патології призводять до якісно різних картин розпаду.
Як було зазначено вище, дані розпаду психічної діяльності можуть виявитися корисними при висвітленні питання про соціальне та біологічне у розвитку людини. Ряд дослідників слідом за Е. Кречмер вважають, що психічні захворювання приводять до "вивільненню" вроджених інстинктів (агресивних тенденцій), і біологічних "нижчих" потреб, що деградація особистості означає якесь "вивільнення" біологічних (спадкових) потреб. Наведений у гол. IV матеріал показав, що порушення особистості полягає не у звільненні біологічних потреб (потреба в алкоголі або морфії не є ні органічної, ні вродженою за своїм походженням), а у розпаді будови потреб, що сформувалися прижиттєво. Деградація особистості полягає в тому, що змінюється будова самої суспільно обумовленої потреби: вона стає менш опосередкованої, менш усвідомленої, втрачається ієрархічна побудова мотивів, змінюється їх змістотворних функція, зникають далекі мотиви. Аналіз порушень будови мотивів при деяких захворюваннях може служити додатковим аргументом до слів А. Н. Леонтьєва, висловленим їм за "Круглим столом" "Питань філософії" (1972, № 9, с. 112), а саме, що людина "аж ніяк не обмежується тим, що задовольняє свої потреби, закладені невідомо скільки мільйонів років тому. Він діє заради досягнення цілей, часто дуже далеких від первинних біологічних потреб ".
Резюмуючи, слід підкреслити, що психологічний аналіз різних форм порушень діяльності психічних хворих є цінним матеріалом, який повинен бути врахований при побудові психологічної теорії, особливо при вивченні такого складного питання, як будова потребностно-мотиваційної сфери людини. Сказане зовсім не означає, що слід виводити закономірності розвитку і формування мотиваційної сфери здорової людини із закономірностей розвитку мотивів і особистісних особливостей хворого, як це робиться в психології особистості в зарубіжних країнах. Навпаки, патологічний матеріал показує відмінність в ієрархії і смислообразованіі мотивів хворого і здорової людини. Дослідження аномалій особистісної та пізнавальної діяльності доводить загальне положення радянської психології, що формування будь-якої форми діяльності не випливає безпосередньо з мозку, а проходить довгий і складний шлях прижиттєвого формування, в якому переплітаються сприйняття природних властивостей і відносин предметів і явищ, суспільний досвід і соціальні норми.

32. Психосоматична проблема: її розвиток в рамках філософії та медицини. Предмет психологічного дослідження в психосоматики. Практичні завдання, які вирішуються психологом в психосоматики.
Припущення про існування тісних зв'язків між емоційними станами людини та порушеннями фізичного (соматичного) здоров'я має давню історію. Ідеї ​​смерті або розвитку важких недуг через сильні емоційних потрясінь зустрічаються у всіх культурах, починаючи з найдавніших часів. Сократ (469-399 рр.. До н. Е..) - Один з перших, на думку Діогена Лаерція, європейських мислителів, поставив питання про вплив способу життя на здоров'я, - вважав вплив душі визначальним чинником тілесного добробуту:
"... Все - і добре і погане - породжується в тілі і в усьому людині душею, і саме з неї все відбувається ... Тому-то й треба насамперед і переважно лікувати душу, якщо хочеш, щоб і голова і все інше тіло добре себе почували "/ 32 /.
В античній медицині ідея впливу душі на фізичні процеси, що протікають в тілі, була однією з центральних. Хрестоматійним прикладом античних уявлень стала концепція істерії як наслідку мимовільного хворобливого скорочення матки через незадоволеного сексуального бажання жінки. Проте вже у II ст. н. е.. причинний роль душі у виникненні соматичних розладів була поставлена ​​під сумнів Клавдієм Галеном (131-201), який стверджував, що всі хвороби, в тому числі і душевні, швидше за все, є наслідком дисгармонійного поєднання чотирьох життєвих соків: крові (sangvios), слизу (flegma ), жовтої жовчі (hoyle) і чорної жовчі (melan hoyle). Т. е. можуть мати лише біологічну природу. Очевидний факт зв'язку між психологічними і тілесними феноменами К. Галеном не заперечувався. Він тільки поставив питання про те, що дійсно лежить в основі спостережуваних фактів, тобто які закономірності виникнення психосоматичних відносин, їх принципи і механізми? З тих пір на протязі ось вже двох тисячоліть суперечка йде не про наявність чи відсутність психосоматичних відносин, а про те, що розуміється під психосоматичними розладами і які причини їх виникнення.
Сам спір грунтується на тому, що протилежні сторони по-різному розуміють психіку і, відповідно, по-різному вирішують одне з основних методологічних питань клінічної психології - зв'язок психіки і мозку.
Вчення про зв'язок соматичних захворювань і психічних процесів (станів) виникло в Новий час - в період між XVII-XIX ст. - Як самостійний розділ медицини, завдяки роботам Т. Сіденама (Т. Sydenham). У 1818 р. німецький лікар С. А. Гейнрот (SA Heinroth) ввів в обіг термін "психосоматика", яким він позначив свою концепцію про внутрішній конфлікт як провідної причини психічної хвороби / 69 /. Чотири роки по тому інший німецький лікар - Якобі - ввів альтернативне поняття "соматопсихічні", підкресливши, що психічні хвороби викликаються цілком матеріальними причинами, а не недоступними емпіричної перевірки психологічними конфліктами.
Отже, історичне перше значення терміну "психосоматика" пов'язане з концепцією психологічного конфлікту як пускового фактора розлади. З часом, як зазначає В. Риф, це поняття все більше розширювалася, і психосоматичні відносини нерідко розглядалися як особлива "картина світу", яка визначає специфіку прояву будь-якого захворювання / 21 /.
Ідея психологічного конфлікту як основи психосоматичних розладів отримала подальший розвиток у рамках психодинамічного напряму в психології. Клініко-психологічний аналіз явищ гіпнозу та істерії, що проводився в другій половині XIX ст. з метою вивчення механізмів соматичних змін під впливом психологічних впливів, призвів до припущень про можливість безпосереднього відображення в клінічному синдромі психологічного змісту неусвідомлюваного внутрішньоособистісних (емоційного) конфлікту, що спровокував розвиток захворювання. Тоді ж виникло і два теоретичних підходи, які намагалися з різних методологічних позицій пояснити спостережувану зв'язок між формою хвороби і змістом конфлікту: психодинамический і кортіковісцеральной.
Базові теоретичні положення психодинамічної концепції психосоматичних розладів були сформульовані З. Фрейдом (1856-1939). Однак потрібно пам'ятати, що сама психосоматична проблема ніколи не була в центрі уваги засновника методу психоаналізу і його найближчих послідовників. Головною метою психологічних досліджень З. Фрейда був пошук ефективного методу, за допомогою якого пацієнт міг краще зрозуміти свій стан і побачити зв'язок психічного розладу зі своєю особистістю. І сама трактування психосоматичних відносин, зустрічається в ранніх роботах австрійського невропатолога, обмежена вузькою сферою істеричних розладів.
З точки зору З. Фрейда, психопатологічні симптоми підтримуються динамікою несвідомих сил - енергії (лібідо) і афекту (катексис), обмежених у своєму зовнішньому прояві соціальними нормами. Побачити ці енергетичні процеси у психіці природничонауковими методами, застосовуваними в емпіричній клінічної психології, неможливо: вони набувають речову форму тільки у вигляді символічних знаків. Коли під впливом жорстких соціальних норм-заборон пряме вираження афективних спонукань стає неможливим, динамічна напруга несвідомих сил реалізується у вигляді символів, спроектовані на проблемну область життя пацієнта.
Істерія як психопатологічний синдром викликається, на думку З. Фрейда, недозволеним емоційним конфліктом (психічною травмою), усвідомлення якого не заохочується соціальними нормами. Іншими словами, замість того щоб бути відреагували в спонтанному вираженні, які відчувають людиною негативні емоції, що виникають при травмирующем подію, придушуються. Однак викликається афектом енергетичне напруга нікуди не дівається і звертається у хворобливий симптом. Звідси виникає уявлення про конверсійному (conversion - звернення, перехід з одного стану в інше) механізмі істеричних розладів, коли хворобливий симптом виступає символічним вираженням емоційного конфлікту. Порушення тілесної функції є соматизовані вираз несумісних з усвідомленими "Я" ідей.
Невідреагованих витісняється емоційний (внутрішньоособистісний) конфлікт стає енергетичним резервуаром, що підживлюють хвороба. Отже, для припинення істеричного розладу необхідне усвідомлення цього конфлікту, домогтися чого можна за рахунок актуалізації особистісних ресурсів самого пацієнта. Подальший розвиток цієї ідеї пішло по шляху пошуку і вдосконалення методу актуалізації особистісних ресурсів. Тому психосоматичні порушення у психоаналізі довгий час ототожнювалися тільки з конверсійним психічним розладом.
Під конверсійним психічним розладом сьогодні розуміються порушення тілесних функцій (рухових або сенсорних) психогенного походження, що мають тісний за часом зв'язок з травматичними подіями, або нерозв'язними, нестерпними проблемами, або порушеними взаємовідносинами зі значимими людьми.
Істинно конверсійним вважається розлад, що виникає внаслідок нездатності людини самостійно вирішити виниклі проблеми і конфлікти, що викликають у нього дуже неприємні почуття.
Типовий приклад дітей з істинно конверсійним розладом - це особи з судорожними конвульсіями, паралічем (повним або частковим, коли руху слабкі й уповільнені), зниженням гостроти зору ("неясність" зору або звуження поля зорового сприйняття), втратою шкірної чутливості. При цьому симптоми є конверсійними, якщо вони виникають у відповідь на емоційно значущі чи травмуючі події і відсутні дані про органічне ураження рухового і нервового апарату.
У сучасній клінічній психології замість терміна "конверсійне" також використовується більш широке поняття "діссоціатівние розлад". У цьому терміні підкреслюється характерна особливість конверсійних розладів, яка полягає в частковому або повному витісненні з пам'яті психотравмуючого події, нерозв'язною проблеми чи конфлікту, що проявляється в запереченні дитиною очевидною для оточуючих тимчасової та причинного зв'язку між нерозв'язною проблемою і з'явившимся розладом.
Подальший розвиток психодинамічної концепції психосоматичних розладів відбувалося у кількох напрямках: теорія особистісних профілів, теорія психосоматичної специфічності, теорія психосоматичного Его.
Теорія особистісних профілів пов'язана з ім'ям Ф. X. Данбар (FH Dunbar). У 1935 р. нею були опубліковані результати дослідження про зв'язок соматичних розладів з певними типами емоційних реакцій, до яких вважають за краще вдаватися люди з тими чи іншими характерологічними рисами. Вона звернула увагу на укорінену в особистості схильність до реагування на психологічний конфлікт конкретним соматичним розладом. У 1948 р. Ф. Данбар закінчила розробку концепції особистісних профілів, в якій ця дослідниця стверджувала, що емоційні реакції на проблемні життєві ситуації є похідними від структури особистості хворого. З цієї тези випливало припущення, що кожне соматичне захворювання, що розвилося внаслідок непроработанное психологічного конфлікту, пов'язано з цілком певним набором характерологічних рис і патернів міжособистісної взаємодії. Нею були виділені коронарний, гіпертонічний, алергічний і схильний до пошкоджень типи особистості.
Для коронарного типу особистості (людей, які схильні до розвитку у них серцево-судинної патології) характерна підвищена агресивність, жорстокість, дратівливість, прагнення завжди бути лідером і переможцем, змагальність, нетерпіння, безглуздого і ворожість по відношенню до інших. Провідною причиною серцевих розладів у "коронарної" особистості Ф. Данбар вважала придушення в силу соціального чи емоційного заборони емоції гніву. У 1974 р. американські кардіологи Роузенманн та Фрідман назвали поведінку коронарної особистості "поведінкою типу А" (М. Айзенк і співавт., 2002).
Для гіпертонічного типу особистості властиві підвищена гнівливість, почуття провини за власні ворожі імпульси, виражена потреба в схваленні з боку оточуючих, особливо - авторитетних чи керівних осіб.
У структурі алергічного типу особистості часто зустрічаються такі риси, як підвищена тривожність, незадоволена потреба в любові і захисту, конфліктне поєднання прагнення до залежності і незалежності, підвищена сексуальність (свербіж як символічна форма мастурбації).
У соціальному психоаналізі Франкфуртської школи концепція Ф. Данбар була модифікована в теорію "хворого суспільства" (Е. Фромм, Дж. Холлідей). Дж. Холлідей (J. Halliday) виділяє два види причин психосоматичного розладу: структура особистості та її соціальне оточення / 60 /. Він вважає, що психосоматичні розлади у підлітковому та дорослому віці відбуваються від фрустрації дитини на самих ранніх стадіях життєвого циклу і неадаптівной психологічного захисту, виникає у відповідь на цю фрустрацію. Пусковим фактором хвороби Дж. Холлідей вважає "злам" якого-небудь одного або декількох базових паттернів соціальної взаємодії: сімейного, ігрового, гендерної, релігійного, економічного, професійного, політичного. Тому відповідно до теорії "хворого суспільства" необхідно проводити комплексне дослідження не тільки профілю особистості, а й контексту соціальної взаємодії хворої дитини.
У дослідженнях Ф. Данбар була продемонстрована роль психологічних факторів розвитку психосоматичних розладів, однак її теорія не давала відповіді на основне питання: яким чином несвідомий внутрішньоособистісний конфлікт запускає чи підтримує захворювання? Відповідь на це запитання спробував дати Ф. Александер.
Ф. Александер (F. Alexander) в 1950 р. запропонував теорію психосоматичної специфічності. Гіпотеза про специфічність як основний механізм психосоматичного розладу виникла з клінічного досвіду. У 1934 р. Ф. Александер опублікував дослідження про вплив психологічних чинників на розвиток хвороб шлунково-кишкового тракту / 67 /. До того часу багато хто вже відзначали той факт, що травна система найбільш "предпочитается" психічним апаратом для полегшення різного роду емоційної напруги. Ф. Александер звернув увагу на висловлену в 1926 р. Ф. Дойчем (F. Deutsch) думку про те, що органічні ушкодження можуть бути наслідком тривалого функціонального розладу. 18 Як зазначає Дж. Поллок, ця ідея різко контрастувала з домінувала тоді в європейській науці вирховской парадигмою клітинної патології. Для пояснення самої можливості подібного феномена Ф. Дойч заявив про символічне значення органічної патології для особистості хворого, привівши в приклад отримані від пацієнта під час аналітичної сесії асоціацію між легеневою кровотечею і фантазією про троянди. Ф. Александер розширив цю ідею, припустивши, що не тільки окремий симптом, а й весь патологічний процес може бути викликаний специфічним психологічним стимулом. У своїй статті він стверджував, що психологічний фактор не стільки викликає сама поразка шлунково-кишкового тракту, скільки запускає процес гіпо-чи гіперсекреції шлункового соку, а також змінює рухову активність і тиск крові в кишечнику.

18 Раніше подібні ідеї висловлювалися й вітчизняними фізіологами-прихильниками кортіковісцеральной концепції, однак, їх роботи були мало відомі за межами Радянської Росії.

Гіпотеза про специфічність, висунута Ф. Александером, спиралася на три базових положення.
1. Психологічний конфлікт поєднується з фізіологічними і біохімічними факторами, що привертають до захворювання.
2. Несвідомий конфлікт активізується під впливом особливо значимих життєвих подій.
3. Супроводжуючі внутрішньоособистісний конфлікт негативні емоції виражаються на фізіологічному рівні, що і приводить в остаточному підсумку до розвитку хвороби.
Таким чином, теорія Ф. Александера несуперечливо об'єднала три основні досягнення психології першої чверті XX ст.: Фрейдовскую концепцію про несвідоме внутрішньоособистісних конфлікті, дослідження кортіковісцеральной процесів у школі І. П. Павлова і теорію емоцій У. Кеннона, за якою емоції виступають інформаційним посередником між організмом і середовищем, що запускає процеси кортіковісцеральной взаємодії для відновлення звичного ендокринного балансу, порушеного під впливом стресових життєвих подій. Думка про специфічність психосоматичних реакцій виникла у Ф. Александера під впливом роботи Ч. Дарвіна "Вираження емоцій у людини і тварин". Як відомо, Ч. Дарвін постулював, що кожна емоція виконує функцію вираження певного фізіологічного стану організму. Відповідно, в рамках концепції емоцій У. Кеннона, виходить, що яка емоція, що виникає на стресову подію, така і відповідь фізіологічна реакція: кожна емоція може викликати тільки певне, специфічне тільки їй, фізіологічний стан організму.
Основний зміст теорії психосоматичної специфічності.
1. Психологічні фактори, що викликають соматичні розлади, мають специфічну природу: провідний симптом хвороби прямо пов'язаний з одним із двох психологічних факторів: емоційно конфліктне неусвідомлюване (тобто витіснене) ставлення особистості до самої себе або до навколишнього середовища.
2. Психічні процеси, що протікають на усвідомлюваному рівні, грають тільки підлеглу роль в розвитку і динаміці захворювання, маскуючи справжню причину соматичного розлади. Усвідомлено притаманні пацієнтом негативні емоції страху, гніву, агресії, як правило, мають гострий реактивний характер, вони нетривалі за часом, проявляються спонтанно, оскільки не вступають в конфлікт з вимогами Супер-Его, а тому такі емоції не можуть викликати змін в органічній структурі. Інша справа, коли ці ж емоції пригнічуються через їх несумісність з уявленнями про власну особистість і не знаходять спонтанного вираження. Тоді вони ведуть до хронічної іннервації - встановлення тривалих за часом кортіковісцеральной динамічних зв'язків, викликаючи тривалі порушення функціонування внутрішніх органів.
3. Ситуативні життєві переживання, як правило, також надають швидкоплинною вплив на організм пацієнта. Тому для встановлення психосоматичного характеру захворювання необхідно звертати увагу не на поточні емоційні проблеми, а враховувати весь життєвий шлях пацієнта, оскільки тільки попередній досвід відносин зі значимими людьми може пояснити хворобливу реакцію цієї людини на конкретну травматичну ситуацію.
Дослідження, що проводяться послідовниками Ф. Александера, виявили психосоматичні відносини в патології органів дихання, серцево-судинної і ендокринної систем, шкіри та кістково-суглобової системи.
У сучасній клінічній психології під психосоматичними розладами слідом за Ф. Александером розуміють об'єктивно діагностуються органічні ураження, у виникненні яких, принаймні у частини пацієнтів, істотну роль грають психологічні та поведінкові фактори. У вітчизняній клініці їх нерідко називають "психогенними". Психічні порушення, які супроводжують психогенні органічні захворювання, звичайно є слабко виражені і тривало існуючими (наприклад, тривалий неспокій, хронічні емоційні конфлікти, постійно виникають погані передчуття і т. п.).
Сьогодні налічується близько 14 типів розладів, пов'язаних з впливом психологічних чинників / 19 /:
- Стенокардія, порушення серцевого ритму, серцеві спазми;
- Бронхіальна астма;
- Хвороби сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);
- Головний біль (мігрень);
- Гіпертонія;
- Гіпотонія;
- Синдром гіпервентиляції, супроводжуючий панічний і тривожне розлад, а також тахікардію;
- Запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, синдром подразненої товстої кишки);
- Хвороби ендокринної системи та порушення обміну речовин (цукровий діабет, гіпоглікемія, тиреотоксикоз, глюкозурія, зміни гормонального метаболізму (особливо адренокортикотропного гормону));
- Нейродерміт;
- Ожиріння;
- Остеоартрит;
- Виразка дванадцятипалої кишки;
- Алергічні розлади.
Сьогоднішні послідовники теорії психосоматичної специфічності акцентують етіологічну роль переживання важкої втрати як пускового фактора соматичного захворювання, а також роль сукупних змін, різко змінюють звичний ритм життя або систему базових уявлень ("картину світу") людини. Причиною тут виступають психологічний стрес і викликані ним порушення адаптивних можливостей організму.
Базовим положенням теорії втрати (Object loss) є те, що люди протягом життя створюють сильні емоційні зв'язки з іншими. Реальне чи символічне, уявне відлучення від цих фігур і призводить до психосоматичних порушень / 55 /.
Відносини прихильності за значимістю можна порівняти з харчовим і сексуальною поведінкою. У ході здорового особистісного розвитку прихильність спочатку встановлюється між дитиною та батьками, а потім - між дорослими. Прихильність супроводжується поведінкою турботи про значущу фігурі, особливо під час хвороби, переживання стресу, в старості. Втрата партнера по відносинах прихильності викликає горі. Загроза такої втрати - тривогу. Обидві ці ситуації можуть породжувати ворожість, спрямовану зовні або на себе.
Люди, що пережили втрату значущої фігури, реагують протестним поведінкою і відрізняються наполегливими відчайдушними спробами знайти втрачений об'єкт. Потім відчай припиняється, з'являється безнадія, що виражається в апатії і відході від контактів. Людина стає зовні спокійним, але відкидає турботу оточуючих, особистість стає центрованої на собі. У якості психологічного захисту розвивається тенденція до виключення певних видів інформації, пов'язаної з втраченим об'єктом. Захисне виключення породжує внутрішній конфлікт і почуття провини з частковим або повним віддаленням від фігури прихильності. І на цій базі розвивається психосоматичний розлад.
Як власне джерело стресу тут розглядається тільки фаза протесту з її постійними неуспішними спробами відновити втрачені відносини. Але й відновлення відносини прихильності з іншими особами часто приховує підвищену чутливість до майбутніх травм подібного роду.
В якості умов, що сприяють закріпленню хворобливих реакцій на втрату значимого об'єкта, розглядаються патерни сімейних відносин, які були в сім'ї до втрати значимого об'єкта і які виникли після неї. Для дорослих пацієнтів важливим предметом аналізу також стає вивчення обставин життя після втрати.
Ще однією теорією, що розвилася з ідеї психосоматичної специфічності Ф. Александера, стала концепція алекситимии. Алекситимия ("немає слів для вираження почуттів") є психологічною характеристикою, з якою пов'язана нездатність словесно визначити і описати виникло почуття. Неідентифікована почуття викликає фізіологічне напруження, що викликає зміна на соматичному рівні. Людина не може розрізнити власне почуття і тілесне відчуття і фокусує свою увагу на тілесних відчуттях, що тільки підсилює напругу і призводить до соматичних порушень внаслідок психофізіологічної перевантаження. Через те, що сильна емоція не піддається вербальної символізації і, отже, залишається недоступною свідомості, вона починає безпосередньо впливати на організм, завдаючи несприятливі наслідки.
На психологічному рівні алекситимия проявляється зниженням здатності до символізації, убогістю змісту фантазій та інших проявів уяви, великим фокусуванням на зовнішній стороні подій, а не на внутрішніх переживаннях у зв'язку з ними.
Алекситимия може виникати як психологічний захист на емоційний стрес ("вторинна алекситимия") і розвиватися за відсутності психофізіологічних механізмів (біохімічний дефіцит), що відповідають за функції уяви ("дефіцітарная алекситимия").
Теорія психосоматичного Его спирається на постулированное З. Фрейдом існування в структурі особистості психічного і тілесного "Я". Тілесне "Я" розглядалося ним як представленість ("проекція") тілесних функцій у психічній сфері, як феномен сприйняття процесів, що відбуваються в тілі / 48 /. Ті функції і частини тіла, які з яких-небудь причин відкидаються людиною, - витісняються в сферу несвідомого, тобто не входять до його особистісну ідентичність. Енергія, яка виходить від цієї ділянки тіла або функції, починає прагнути до реалізації і, стикаючись з такою психологічної захистом "Я" від несвідомих імпульсів як опором, призводить до розладу витісняється тілесної функції.
Ідея тілесного "Я" отримала розвиток в психосоматичної концепції німецького психотерапевта Г. Аммона / 52 /. Психосоматичний розлад розуміється тут як прояв аномального особистісного розвитку внаслідок неблагополучних ("патогенних") відносин з матір'ю в періоді раннього дитинства. З точки зору психоаналітичної концепції розвитку, в перші місяці життя дитина не відчуває себе окремою від матері істотою. Мати сприймається немовлям як невід'ємна частина його тіла, яке ще не має чітко усвідомлюваних кордонів, а тому дитина виявляється не в змозі розрізняти свої власні тілесні функції. Отже, мати і дитя утворюють якесь психосоматичний єдність, живучи в диадном симбіозі. Тому головним завданням розвитку в дитинстві є розпізнавання і структурування своїх власних потреб і тілесних функцій, що виявляється можливим тільки в умовах відповідної турботи з боку матері, що забезпечує тілесний контакт, їжу та догляд.
Неструктуроване Его немовля може розвиватися у двох напрямках залежно від характеру відносин з матір'ю.
"Хороша" мати, забезпечує достатню любовну турботу, адекватно реагує на сигнали, що йдуть від дитини. Вона розпізнає актуальні для немовляти тілесні і емоційні потреби і задовольняє їх належним чином. Якщо дитина голодна, мати надає йому їжу. Якщо дитина має потребу в зміні пелюшок після здійснення туалету, вона їх змінює. Якщо дитина відчуває дискомфорт, мати усуває неприємний чинник. Якщо він хоче відчути тепло і затишок, мати відповідає турботою і ласкою. Адекватне реагування з боку матері поряд з емоційно насиченим спілкуванням, в ході якого дитина засвоює модальність ставлення до нього, дозволяють дитині скласти правильну тілесну схему свого тіла і сформувати мотивацію до його пізнання. Тим самим дитина переходить в стадію первинного нарцисизму, що завершується формуванням розвинутого тілесного "Я". На основі розвинутого тілесного "Я" складається особистісний механізм сприйняття свого тіла, а також визначаються умови задовільного взаємодії "Я" із зовнішнім світом.
"Псіхосоматогенная" мати відчуває часткову безпорадність у реагуванні на сигнали дитини. Вона не в змозі адекватно розпізнати, про які незадоволені потреби сигналізує їй немовля, не приділяє йому достатньо уваги і турботи. Між матір'ю і дитиною встановлюється одностороння комунікація. Вона адекватно реагує тільки на окремі тілесні потреби, гостру матеріальну потребу або явну хвороба. Не розуміючи емоційних запитів з боку дитини, вона інтерпретує його невдоволення як каприз, оскільки матеріальні потреби нею задоволені. Будь-яку спонтанну експресію дитини така мати сприймає як образу своїх материнських почуттів ("Ну, чого ж тобі ще треба від мене ?!"). Це жорстко контролює і одночасно постійно залишає (якщо її очікування не виправдовуються) дитини мати.
Як результат, у дитини в такій системі відносин з матір'ю складається дефектний, розірване тілесне "Я", в якому представлені тільки окремі, ізольовані тілесні функції, оскільки мати реагувала на одні й ті ж потреби не завжди, а тільки в разі крайньої потреби. Не представлені в тілесному "Я" функції починають проявляти себе у вигляді хворобливих симптомів, оскільки у дитини не виявляється іншого шляху "достукатися" до своєї матері. Паралельно з цим у дитини розвивається гіперактивність і відбувається патологічна трансформація спочатку конструктивної агресії по відношенню до неудовлетворяющих його потреби матері на своє власне тіло (оскільки дитина засвоює негативне ставлення до цього тіла з боку матері).
Таким чином, психосоматичний розлад, згідно з концепцією Г. Аммона, є результат негативного ставлення індивіда до окремих елементів свого "Я", викликаного неконструктивними відносинами зі значимими людьми з найближчого оточення. Виникнення психосоматичних реакцій на травмуючі життєві події виявляється пов'язаним тут з нерозвиненою здатністю людини встановлювати чіткі межі своєї ідентичності, розділяти своє і чуже думка про самого себе. За образним висловом Г. Аммона, психосоматик замість питання, зверненого до самого себе: "Хто Я?", Намагається добитися від інших відповіді на питання: "Що зі мною відбувається?". Тим самим через хворобу він йде від своєї справжньої до "помилковою" ідентичності, постійно коливаючись між тотальної залежністю від значущих інших і озлобленістю на цю свою залежність.
У сучасній психодинамічної концепції психосоматичні розлади етіологічно не зводяться до конверсійним (невротическому) розладу, а займають проміжне положення між неврозами і психозами.
Невротичне конверсійне розлад розвивається у вже розвиненому Его під час або після проходження фази дозволу Едіпового комплексу, коли почуття суперництва або образи на значущої людини виникає в ситуації морального заборони на спонтанне вираження негативних почуттів і призводить до відчуття покинутості. Симптом сигналізує тут про нездатність невротика до адекватного взаємодії з найближчим оточенням. При цьому є чітке розмежування свого "Я" і "Я" інших людей. І відсутні об'єктивні органічні порушення (розлад носить тільки функціональний характер).
Психотичні розлади трактуються в психодинамічної школі як втрата контакту із зовнішнім оточенням внаслідок порушення архаїчної структури Его. При цьому весь досвід і поведінка людини повністю визначаються уявним почуттям безмежної влади або страху знищення, які сприймаються як реальні. Порушення архаїчної структури Его стосуються несформованості роздільного сприйняття психічної та об'єктивної реальностей, через що мрії, страхи, фантазії та нав'язливості психотики проектуються на навколишнє середовище без урахування принципу реальності.
Психосоматичні розлади пов'язані з порушеними відносинами з матір'ю на самих ранніх етапах розвитку та збереженням психотравмуючих відносин з близькими протягом усього життя. Через це у психосоматикою розвивається аутовраждебное і жорстоке Супер-Его, що перетворює почуття тілесного "Я" в щось "чуже", "не властиве" особистості, низьке та потворне. Тому психосоматичні симптоми мають компенсаторну функцію і виступають еквівалентом психотичної дезінтеграції Его, коли несвідомі самодеструктівние сили (енергія і негативний афект) замикаються в обмеженій сфері соматичної хвороби, зберігаючи людині психічне здоров'я. Іншими словами, психосоматичні розлади пов'язані з частковою дезінтеграцією Его тільки на рівні тілесного "Я", тоді як психотичні розлади характеризуються тотальної дезінтеграцією Его. Відмінною рисою істинних психосоматичних розладів від конверсійних розладів є те, що психосоматичний симптом обов'язково супроводжується об'єктивними органічними ураженнями. Висновком, який випливає з такого трактування психосоматичних розладів, можна вважати те, що "відхід в органічну хвороба" нерідко служить природним захистом від розвитку психотичного розладу. Даний висновок підкріплюється свідоцтвами К. Юнга, Г. Дрейфуса і В. Кютемейера, що у психотики немає психотичних реакцій під час загострення органічних захворювань / 63 /. У процесі життя у психосоматикою може спостерігатися феномен зсуву соматичних порушень у процесі медичної терапії (коли замість одного усунутого симптому виникає інше), поки, нарешті, зсув не перейде в психічний розлад, характерне для психотичних реакцій, що обумовлено промежуточностью положення психосоматозів між неврозами і психозами .
Г. Аммон дає таку психологічну характеристику дійсних психосоматичних хворих.
1. Вони не бачать зв'язку між соматичними симптомами і проблемами, які вони відчувають в житті.
2. Іноді вони виглядають як шизоїдні особистості, проте пожвавлюються, як тільки у них з'являється можливість поговорити про свої соматичних розладах. Вони вимагають до себе підвищеної уваги і турботи, демонструють потреба в симбіотичної залежності. Якщо ці потреби не задовольняються, вони виглядають пригніченими, пред'являють різні претензії до оточуючих, але водночас не відчувають реального інтересу до інших людей і речей.
Ідеї ​​теорії психосоматичного Его отримали альтернативну інтерпретацію у прихильників антропологічного методу в психології, головним представником якого є В. Вайцзеккер (V. Weizsacker). Замість аналізу досвіду відносин в ранньому дитинстві антропологічні психологи пропонують пошук символічного сенсу соматичних розладів в суб'єктивній історії життя людей: хвороба є сигнал про екзистенціальному кризі життя.
Теорія "життєвих криз" по суті виходить з психоаналітичних уявлень про стадії формування особистості, проте включає в себе і еволюційні уявлення про біологічну адаптації, і епігенетичні підхід Е. Еріксона. Кризи визначаються тут і як великі події, і як кардинальні життєві зміни, "поворотна точка долі".
Виникнення психосоматичного розладу в період життєвої кризи залежить від дисбалансу між труднощами і особистісної значущістю проблеми, з одного боку, і з відсутністю ресурсів для її вирішення, з іншого / 56 /. Зростання напруги проявляється у "нападі" тривоги, страху, провини, сорому, що настає через відчуття залежності від волі обставин. У своїй течії криза проходить окреслені фази.
1. Початковий зростання напруги зі спробою використовувати звичне рішення проблеми.
2. Відсутність успіху, що супроводжується зростанням напруги, "нападу" і почуття неефективності.
3. Подальше зростання напруги з мобілізацією всіх внутрішніх і зовнішніх ресурсів, пошуком нових методів вирішення проблеми.
4. Якщо проблема не вирішується або не робиться спроб зміни колишніх підходів до її розв'язання (продовження звичного способу життя і ігнорування його неефективності), наростає внутриличностная дезорганізація, яка результіруєтся у захворюванні.
Таким чином, захворювання в рамках цієї концепції можна розглядати і як сигнал організму про необхідність життєвих змін або зміни позиції особистості по відношенню до наявної проблеми.
Базові теоретичні положення кортіковісцеральной концепції психосоматичних розладів були сформульовані І. П. Павловим (1849-1936). У цій концепції психічне розуміється в рамках нейробіологічної парадигми, що визначає специфічну трактування співвідношення психіки і тіла (соми). Поняття психіки тут змістовно підміняється ідеєю "нервизма" про те, що "психіка" є не більш ніж епіфеномен нервових процесів, в яких нейронні імпульси передаються у двох напрямах: від кори на периферію і назад. Нервові процеси є складовою частиною процесів органічних. Отже, будь-які порушення в "спадних" нейронних ланцюгах (від кори до внутрішніх органів) можуть викликати розлади органічного рівня. На думку І. П. Павлова, характер протікання нервових процесів може визначати характер перебігу соматичної хвороби, тому що ядро ​​цієї хвороби (органічне порушення) обростає функціональними нашаруваннями емоційного плану, які здатні маскувати або навіть змінювати спрямованість органічного процесу. Як приклад їм наводилися свідчення поліпшення самопочуття хворого на тлі прогресії соматичного розладу або, навпаки, значного ускладнення самопочуття при повільному розвитку патологічного процесу.
У вітчизняній клінічної психології дослідження психосоматичних відносин довгий час розвивався на основі кортіковісцеральной концепції. Основоположниками кортіковісцеральной теорії патогенезу соматичних хвороб в Україні стали психіатри Биков і Курцин. У центрі уваги цієї теорії були соматичні порушення, що виникають при невротичних розладах. Ці порушення розглядалися як психофізіологічний супровід наявних у пацієнтів емоційних проблем. Зміни, що виникають у "невротиків" в анатомо-фізіологічних системах, пояснювалися наявністю в їх організмі до певного часу приховано протікаючих ("до-клінічних") патологічних процесів, що тільки лише проявляли себе під тригерним ("пусковим") дією провокують психологічних факторів. Іноді соматичні розлади при неврозах пояснювалися як декомпенсація функції під дією надлишкового нервового напруження або як порушення ритму адаптивних процесів в умовах викликаної психологічними причинами дезінтеграції роботи фізіологічних систем.
Зв'язок між формою хвороби і змістом психологічного конфлікту прихильники кортіковісцеральной концепції розглядали як випадковий збіг, оскільки основною причиною розладу вони вважали силу збудження в нейронних ланцюгах, яка сприймається людиною як сильне емоційне переживання. Соматичний розлад у такому випадку може виникнути тільки в тому випадку, якщо в момент сильного переживання в якомусь органі тіла за фатальним збігом обставин було незадовільний функціональний стан. Іншими словами, ослаблена в момент переживання фізіологічна система ("слабка ланка") втягується в патологічний процес, незалежно від психологічного сенсу внутрішньоособистісних конфлікту чи проблеми, що викликала сильні переживання. Таким чином, психосоматичні відносини в нейробіологічної трактуванні розуміються або як вплив емоцій, які супроводжують вже наявне розлад, на динаміку патологічного процесу, або як поломку "слабкої ланки" у морфологічній структурі організму під дією сильного афекту. Окремо виділяється і запускає функція емоцій у розвитку патологічного процесу.
Отже, в рамках кортіковісцеральной концепції термін "психосоматичний" має принципово інший зміст, ніж у психодинамічних теоріях психосоматичних відносин, чого не можна не враховувати при порівнянні цих напрямків в клінічній психології. Саме визначення павловського підходу до проблеми психосоматики вказує на те, що під психікою тут розуміється психофізіологічна активність вищого відділу центральної нервової системи - кори (cortex), а під тілом (сомою) - внутрішні органи тіла (viscera). При цьому вважається, що всі внутрішні органи мають своє представництво в корі головного мозку. На думку сучасних прихильників кортіковісцеральной концепції, вплив кори великих півкуль на внутрішні органи опосередковується лімбіко-ретикулярної, вегетативної та ендокринної системами / 20 /.
Трактування психіки як інтегральної вищої функції мозку (ЦНС) перекладала поняття "психосоматика" у площину взаємодії нервового і соматичного аспектів життєдіяльності організму, представляючи співвідношення психіки і тіла як психофізіологічний процес. При такому розумінні психосоматичних відносин можна було говорити про їх двобічної: не тільки від психічних процесів (під якими розумілася активність кори і взагалі ЦНС) до тіла, але і навпаки - від тіла до психічних процесів. Іншими словами, мова могла йти вже і про так званих "соматопсихічних" розладах, під якими розумілися порушення психічної (а точніше - психофізіологічної) діяльності в умовах соматичного захворювання.
Соматопсихічні напрямок було закладено в нашій країні працями психіатрів С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкіна, В. А. Гіляровського, Є. К. Краснушкіна. У рамках цього напряму клініко-психологічних досліджень було встановлено, що є два шляхи патогенного впливу соматичної хвороби на психіку: власне соматогенних (інтоксикаційне вплив на ЦНС) і психогенний (гостра реакція особистості на захворювання та його наслідки).
Дійсно, хронічне соматичне захворювання суттєво змінює соціальну ситуацію розвитку особистості: змінюються можливості у здійсненні тих чи інших видів діяльності, ігри, обмежується коло контактів з оточуючими, коригується бачення свого місця в житті, змінюється сприйняття часу. Все це може призводити до зниження вольової активності, зміни мотиваційного компонента діяльності та поведінки, звуження кола інтересів і загальному зубожіння особистості.
Є. Т. Соколова та В. В. Ніколаєва звертають увагу на важливий механізм соматопсихічних відносин - механізм "замкнутого кола" / 44 /. Він полягає в тому, що порушення, спочатку виникає в соматичній сфері, викликає психопатологічні реакції, що дезорганізують особистість, а ці реакції, у свою чергу, виступають причиною подальших соматичних порушень. Ця ідея також розкривається в понятті "психосоматичного циклу", коли періодична актуалізація психологічних проблем і пов'язаних з ними тривалих або інтенсивних переживань призводить до загострення хронічного соматичного розладу або формує новий соматичний симптом.
Останнім часом розрізнені положення всіх розглянутих концепцій психосоматичних розладів об'єднуються в рамках біопсихосоціальний моделі хвороби Дж. Енгеля (GL Engel). Психосоматичний розлад слід розглядати як функцію множини факторів, серед яких психологічні відіграють провідну етіологічну роль з урахуванням конкретних життєвих обставин конкретної людини. До факторів, що відповідають за розвиток психосоматичних розладів, відносяться / 67 /:
- Вроджена конституція тіла, робота ендокринних, фізіологічних і нервових систем;
- Родові травми;
- Органічні захворювання в дитинстві, в результаті чого визначений орган стає вразливим;
- Тип догляду за дитиною в дитинстві (як заколисували, привчали до туалету, годували, спілкувалися і т. п.);
- Випадкові фізичні травми в дитинстві;
- Випадковий досвід психотравмуючих переживань у дитинстві;
- Емоційний клімат в сім'ї в поєднанні з особистісними якостями батьків і сиблингов (братів і сестер);
- Фізичні травми в дорослому віці;
- Дорослий досвід психотравмуючих переживань в особистих і професійних стосунках.
Традиційно вважаються "істинно" психосоматичними захворювання насправді не більше зв'язані з дією психологічних чинників, ніж будь-які інші. Тому більш правильно говорити не про конкретних психосоматичних хворобах, а про взагалі соматичних розладах, пов'язаних з дією психогенних факторів.
З 1980 р. для позначення соматичних симптомів, які мають виключно функціональну природу, але при цьому у пацієнта не вдається виявити значущих психологічних факторів (наприклад, таких, які перераховані з вищенаведеному списку Дж. Поллока), введено поняття соматоформних розладів.
Головною відмінністю соматоформних розладів від психосоматичних є те, що при соматоформних розладах функціональні або незначні органічні порушення супроводжуються надмірною тривогою за своє фізичне здоров'я. Спільним для всіх соматоформних розладів актуальним психологічним станом є гостро виражена потреба в увазі й турботі з боку тих, кому пред'являються скарги. Надмірна занепокоєність станом свого здоров `я зазвичай пов'язана з психосоциальнимі і емоційними проблемами людини. Але обтяжуючих психологічних факторів при цьому не виявляється. Наприклад, психологічно благополучний дитина, котра переживає поточні нерозв'язні проблеми у відносинах з однолітками в школі чи погано підготовлений до майбутньої контрольної роботи, у разі соматоформні розлади може скаржитися на прискорене серцебиття, неприємні відчуття за грудиною, підвищену температуру, біль у внутрішніх органах або в голові, мати порушення стільця, сечовипускання, дихання, страждати від частих нападів метеоризму, кашлю, задишки.
До соматоформні розладів також відносять постійну заклопотаність можливістю захворювання кількома чи одним, але обов'язково важким, соматичним розладом (іпохондрія). А також - соматизовані симптоми у вигляді повторних нападів блювоти, болі в животі, шкірного свербежу, печіння, поколювання, оніміння, порушень сексуальних функцій, що супроводжуються виразною тривогою і депресією.
Соматоформні розлади часто виникають у таких дітей, які живуть у сім'ях з тяжко хворим родичем. У цьому випадку соматоформні реакції на поточні психосоціальні або емоційні проблеми можуть підкріплюватися батьками та іншими родичами з побоювання за можливу загрозу здоров'ю дитини. Низька толерантність до фізичних навантажень також є одним з індикаторів можливих соматоформних реакцій. Такі діти намагаються уникати фізичних перевантажень, мотивуючи це тим, що навантаження викличуть у них загострення поганого самопочуття. Вони стурбовані прагненням "берегти сили".
Перевантаження або стрес також сприяють виникненню соматоформних розладів.
Серед психіатрів існує думка про те, що у разі соматизованих розладів мова може йти про так звану "ларвірованной депресії". Між соматоформні симптомами і депресією дійсно існує значуща кореляція, однак, як зазначає В. Риф, соматоформні симптоми часто виникають задовго до появи депресивних ознак / 21 /. Крім того, у них не виявлено загальних біологічних порушень, тому високі кореляції депресії і соматизації ще не говорять про те, що соматоформні реакції обов'язково пов'язані з депресивними розладами. Можливо, тут є взаємовплив різних факторів: люди з соматоформні розлади часто обмежують сферу життєдіяльності, що сприяє розвитку надалі депресії. І навпаки - особи з депресіями схильні до спотвореного сприйняття тілесних відчуттів.

33. Проблеми психосоматичних взаємин. Визначення психосоматичних хвороб. Роль психічних чинників у їх виникненні та подоланні.
Психологічні проблеми клініки соматичних захворювань. Внутрішня картина хвороби.
Основна психологічна проблема в клініці соматичних захворювань - зв'язок душі і тіла, психіки і соми. Сам факт зв'язку безсумнівний (психічні стани позначаються на здоров'ї, і навпаки), а ось механізм незрозумілий.
Ця проблема розробляється у двох аспектах, перший - вплив психологічного на соматичне. Одна з можливих гіпотез - що цей зв'язок, психологічний вплив на соматичні функції, опосередковує емоційно-мотиваційна сфера, лімбіко-таламический блок. Дослідження в цій області, в основному, стосуються психосоматичних хвороб.
Психосоматичні хвороби - це мультифакторіальні захворювання, в етіології та розвитку яких істотну роль відіграють психічні фактори.
У число психосоматичний захворювань входять:
- Патології ССС (гіпертонія, атеросклероз, стенокардія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт ГМ)
- Бронхіальна астма
- Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки
- Нейродерміти
Можливі "внески" психічних факторів у хворобливий стан:
1) існують деякі особливості психічного складу особистості, що підвищують ризик захворюваності, - акцентуації, психопатії - підвищений ризик невротичних розладів і т.д.
2) посилює вплив стресових психологічних факторів на вже розвивається хвороба.
Один із прикладів психосоматичного захворювання - невротичні розлади, прикордонні нервово-психічні захворювання. При неврозі розладів психічної діяльності немає, немає порушень пізнавальної або мотиваційної сфери - це не психічне захворювання, але змінюється широке коло соматичних функцій і деякі окремі психічні функції. В основі неврозів лежать психологічні конфлікти.
Види неврозів:
- Істеричний
- Нав'язливих станів
- Психастенический
Симптоми:
- Порушення функції травлення, статевої, порушення апетиту, сну, зниження фону настрою, депресивний фон
- Виснаженість нервово-психічної діяльності, порушення уваги, пам'яті, уповільнення темпу діяльності, загальна млявість, дратівливість.
Інша сторона цієї проблеми - питання про вплив соматичних станів на психічний стан, особливо - у разі хронічних захворювань.
Внутрішня картина хвороби - відображення в психіці людини, вільне або мимовільне, усвідомлене чи неусвідомлене, його фізичного стану (ввів Лурія).
Види сприйняття хвороби, що відображають рівень її усвідомлення:
- Нозогностическое (високий і повний рівень усвідомлення)
- Загострене (нерозмірне реальним проявам з переважанням афективно-особистісних компонентів)
- Неповне (сприйняття всіх змін, виділення лише актуальних переживань)
- Викривлене (низька усвідомлення з переважанням логічної переробки хворобливих відчуттів)
Види емоційно-особистісного реагування на хворобу:
- Адекватне розуміння і активна розпорядження на лікування
- "Раціоналізує відношення" - повне відображення змін, відсутність установки на лікування і прагнення пояснити свій стан психологічними причинами, концептуалізований хворобливими переживаннями
- "Іпохондричний ставлення" - загострене сприйняття хвороби з песимістичної її оцінкою при неправильному розумінні природи захворювання
- "Панічне відношення", - загострене сприйняття, часткове розуміння природи порушення, позитивна установка на лікування
- "Пасивне ставлення" - формальне сприйняття хвороби і пасивне сприйняття лікування
- "Заперечує ставлення" - ігнорування "почуття хвороби" і необхідності лікування
Внутрішня картина хвороби може показувати психопатологическую структуру стану, тяжкість розладу (за рівнем перекрученості сприйняття хвороби і порушення її усвідомлення), гармонійність і рівень зрілості особистості (за ступенем адекватності сприйняття), захисно-пристосувальні та компенсаторні механізми особистості, рівень соціально-трудової адаптації (іпохондрія і паніка - раціоналізаторство і пасивність).

34. Види психічних факторів, їх роль в походженні та подоланні психосоматичних хвороб.
Преморбидная особистість (тобто особистість, якою вона була перед захворюванням). При цьому мають значення, головним чином, наступні елементи:
а) вік: У дитячому віці на перше місце виходить емоційна, безпосередньо інстинктивна (первосигнальному) сторона хвороби і ситуація навколо неї: біль, страх болю і всього невідомого, розлука з батьками, обмеження свободи пересування. У старостіпріобретает значення боязнь самотності в хвороби і страх смерті.Старий людина часто ототожнює себе зі своїми однолітками, друзями або родичами, які поступово вмирають, сравніваетіх захворювання зі своїми хворобами, міркує, не підійшла його черга. Його побоювання і невпевненість нерідко посилюються поводженням лікаря, який правильно обстеживши хворого, не виявив до нього достатнього розуміння та інтересу.
У середньому віці відходять на задній план прямі явища, що супроводжують хворобу - біль, стан невизначеною тривоги і т. п., а найбільше значення набувають побоювання наслідків хвороби. Ці наслідки можуть бути безпосередніми, наприклад, відхід з роботи, зменшення заробітної плати і що випливають звідси ускладнення для сім'ї; або довготривалими, наприклад, переведення на іншу роботу, проблема подальшого життя, часткова або повна пенсія, зміна взаємовідносин у сім'ї, як, наприклад, реакція партнера і його подальшу поведінку по відношенню до хворого.
б) ступінь загальної чутливості до прямих, особливо неприємним факторів, наприклад, до болю, до шуму, незвичним обонятельнимфакторам, які нерідкі в лікарнях. Мова йде не про суто вроджених властивостях, а про модіфікацірованних вихованням, тренуванням і досвідом. У зв'язку з цим дилетантськи говорять про зніженості, опірності і загартованості. Хворі з підвищеною чутливістю реагують на неприємні імпульси більш виражено, ніж інші. Але підвищена чутливість не є протипоказанням для ретельного обстеження хворого. Хворі з підвищеною опірністю, навпаки, недооцінюють свої скарги, зневажливо ставляться до своєчасного обстеження та лікування (так звані «перенесені на ногах" хвороби). Тому іноді буває необхідним настійно пояснювати можливість неприємних наслідків такого недбалого ставлення до себе;
в) характер емоційної реактивності (темперамент). Емоційні хворі більш схильні до страху, жалості, більшою мірою коливаються між безнадійністю і оптимізмом. Більш холодні в емоційному відношенні натури ставляться до своєї хвороби поміркованішими. Необхідно підкреслити, що зовнішній прояв і особливо словесне вираження не завжди відповідають внутрішньому емоційному стану хворого.
г) характер і шкала цінностей. Люди з низьким ступенем відповідальності по відношенню до своїх співробітників і суспільству іноді використовують хвороба для своєї користі, в період, коли їм виплачують гроші за листком непрацездатності, наприклад, роблять так звану «халтуру». Але деякі з них можуть при цьому принести шкоду своемуздоровью. Інші люди зловживають листком непрацездатності заради своєї зручності. І, навпаки, люди з підвищеним почуттям відповідальності по відношенню до сім'ї або до суспільства нерідко долають свої неприємні відчуття і ухиляються від обстеження та лікування. Якщо ж вони стають непрацездатності, то намагаються швидше одужати і знову приступити до роботи. Загалом все залежить від того, як кожна людина оцінює деякі цінності (хоча б і підсвідомо), такі, наприклад, як зручності, здоров'я, підвищення життєвого рівня, особистий успіх і почуття відповідальності перед суспільством;
д) медична свідомість проявляється реальною оцінкою хвороби і відповідної оцінкою власної ситуації. Основи такої оцінки створюються вже в дитинстві. Батьки і дорослі люди взагалі можуть своїми висловами про хворобу, лікарів, медицині та лікуванні виховати в дитині різні проблематичні точки зору в цих напрямках (див. главу про джерела станів туги та страху). Іншим джерелом поглядів і відносин, що стосуються хвороби, лікування та медичних працівників, є власний досвід дитини: негативні переживання викликає страх і невпевненість у майбутніх ситуаціях; навпаки, перебільшені вигоди від хвороби можуть вести до поглиблення відчуття хвороби і до тенденції захворіти знову (так званий догляд у хворобу). Так буває, наприклад, коли мати доглядаючи за своїм хворим дитиною, понад міру балує його, невідповідно подовжує період перебування його в ліжку і період відсутності в школі.
Цей особистий досвід, однак, має значення і у дорослих людей, у яких дуже багато грунтується на тому, як реагували на їх хвороба найближчі родичі та навколишнє робоче середовище. Наприклад, якщо минулого дружина під час хвороби чоловіка була роздратована, дорікала його у хворобі, то в подальшому на своє захворювання він буде реагувати з острахом та невпевненістю, отже, зовсім по-іншому, ніж у тому випадку, якщо б дружина була йому опорою .
Іншим джерелом медичної свідомості є санітарну освіту населення, яке надає інформацію та поради, що стосуються здоров'я і хвороб. На медичну свідомість робить також вплив популяризація медицини, метою якої є ознайомлення суспільства з новітніми даними і пробудження інтересу до актуальних проблем медицини. При масовому поширенні різних відомостей і теорій вони за своїм змістом і формою не завжди доступні всім, кому вони призначені. Громадськість іноді розуміє їх перекручено або перебільшено оптимістично (необгрунтована, віра в нові методи лікування, наприклад, раку, в ефективність лікування, що викликає омолодження), або песимістично (це відноситься до описовим і об'єктивістського, для широкої громадськості непомірно важким для розуміння міркувань про причини захворювання , про патогенетичних теоріях, про що травмують психіку описах патологоанатомічних змін, наприклад, при інфаркті міокарда).

35. «Внутрішня картина хвороби». Реакція особистості на хворобу. Типи ставлення до хвороби та їх зв'язок з її подоланням.
У зв'язку з появою робіт з вивчення суб'єктивної сторони захворювання був введений цілий ряд термінів, що визначають відображення хвороби в психіці людини. А. Гольдшейдером було введено поняття "аутопластичного картина хвороби"; Р. А. Лурія - "внутрішня картина хвороби"; Є. А. Шевальова, В. В. Ковальовим - "переживання хвороби"; Є. К. Краснушкіна - "почуття хвороби "; Л. Л. Рохлін -" свідомість хвороби ", ставлення до хвороби; Д. Д. Федотовим -" реакція на хворобу "; Є. А. Шевальова, О. В. Кербикову -" реакція адаптації "; Я.П. Фрумкіних, І. А. Мізрухіним, Н. В. Івановим - "позиція до хвороби"; В. Н. Мясищева, С. С. Лібіх - "концепція хвороби", "масштаб переживання хвороби" та ін [11]
Великий внесок у вивчення проблеми самосвідомості хвороби вніс А. Р. Лурія (1944 р.), сформулювавши поняття "внутрішньої картини хвороби". А. Р. Лурія називав внутрішньої картиною хвороби все те, що відчуває і переживає хворий, всю масу його відчуттів, не тільки місцевих хворобливих, але і його загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, все те, що пов'язано для хворого з його приходом до лікаря, - весь той величезний внутрішній світ хворого, який складається з вельми складних сполучень сприйняття і відчуття, емоцій, афектів, конфліктів, психічних переживань і травм.
Гольдшейдер назвав всю суму відчуттів, переживань хворого разом з його власними уявленнями про свою хворобу - аутопластичного картиною хвороби і відносить сюди не тільки суб'єктивні симптоми хворого, але і ряд відомостей про хворобу, якими володіє хворий з колишнього свого знайомства з медициною, з літератури, з бесід з оточуючими, з порівняння себе з аналогічними хворими і т.д.
Гольдшейдер розглядав сензитивним та інтелектуальну частини аутопластичного картини хвороби. Сензитивним частина складається із суб'єктивних відчуттів, що виходять з конкретного місцевого захворювання чи патологічного зміни загального стану хворого. Друга частина - інтелектуальна - є надбудовою над ними, створеної вже самим хворим, роздумами про свою хворобу, своє самопочуття і стан. Ми маємо тут дуже складний клубок психічних процесів, сутність яких ми ще не знаємо. Інтелектуальна частина має величезний вплив не тільки на функції органів, а й на перебіг органічних процесів в них [10].
У зарубіжній літературі ми також знаходимо різноманіття термінів, в яких описується суб'єктивна сторона хвороби. Так, використовуючи як основного поняття "аутопластичного картина хвороби", Р. Кінцевий і М. Боухал [6] пропонують наступну класифікацію її типів:
  • нормальна (відповідає об'єктивному стану
    хворого);
  • зневажлива (недооцінка важкості хвороби);
  • заперечлива (ігнорування факту хвороби);
  • нозофобная (має місце розуміння того, що побоювання перебільшені, але подолати своїх побоювань хворий не може);
  • іпохондричні (занурення, відхід у хворобу);
  • нозофільная (хворий отримує задоволення від того, що хвороба звільняє його від обов'язків);
  • утилітарна (одержання відомої вигоди від хвороби - матеріальної чи моральної).
Ці ж автори зазначають, що аутопластичного картина хвороби залежить від впливу низки чинників:
  • характеру хвороби (гостра чи хронічна), наявності або відсутності болю, косметичних дефектів і т.д.);
  • обставин, в яких протікає хвороба (поява нових проблем у сім'ї, у професійній діяльності, у найближчому соціальному оточенні і т.д.);
  • преморбидной особистості (тут, зокрема, ставиться питання про вік хворого);
  • соціального стану хворого.
З цього різноманіття термінології правомірно виділення загального, інтегрального поняття, яке, по можливості, більш повно відображало б суб'єктивну сторону захворювання.
Поняття внутрішня картина хвороби охоплює різноманітні сторони суб'єктивної сторони захворювання. Це складне структуроване утворення включає принаймні чотири рівні психічного відображення хвороби в психіці хворого:
  1. чуттєвий - комплекс хворобливих відчуттів;
  2. емоційний - переживання захворювання та його наслідків;
  3. інтелектуальний - вироблення уявлення і знання про хворобу пацієнтом і її реальна оцінка, роздуми про її причини і можливі наслідки;
  4. мотиваційний - вироблення певного ставлення до хвороби та актуалізація діяльності, спрямованої на одужання.
В. Т. Кондрашенко і Д. І. Донський говорять про важливість урахування внутрішньої картини хвороби в процесі раціональної терапії, називаючи це поняття скоріше соціально-психологічним, ніж клінічним, і виділяють у ньому три рівні: сенсорний, емоційний та інтелектуальний. Сенсорний рівень включає в себе ставлення хворого до своїх хворобливих відчуттів, емоційний - це оцінка хворим своєї хвороби з точки зору небезпеки і безпеки, інтелектуальний рівень - це вирішення питань "хворий чи здоровий", "чим, як і в кого лікується" і т. д.
У центрі уваги проблеми внутрішньої картини хвороби знаходиться психологія особистості хворого. Проте ця проблема має не тільки медичні та психологічні аспекти. Внутрішня картина хвороби в одних випадках відіграє толь оптимізатора, що визначає поведінку, спрямовану на подолання хвороби, в інших - формує песимістичні прогнози, супроводжувані негативними емоціями.
Не тільки вираженість органічних і функціональних порушень, а й особливості особистості, ступінь усвідомлення і переживання хвороби впливають на формування структури внутрішньої картини хвороби.
Велике значення мають також соціальний статус особистості хворого, його роль у сімейних і службових стосунках, ступінь його працездатності, суспільне становище, ціннісні орієнтації, вимушене хворобою обмеження поведінки, звуження інтерперсональних зв'язків, зниження життєвої перспективи, і т.д., які можуть створювати додаткові , крім самої хвороби, стресові ситуації, накладають свій відбиток на структуру психологічних перебудов особистості хворого, що слід враховувати при його реабілітації.
Зниження його соціального положення може з'явитися потужним психологічним чинником, що створює небажані перебудови в структурі внутрішньої картини хвороби, зокрема невротичного генезу, які в подальшому можуть фіксуватися.
Наявність неадекватно сформованої внутрішньої картини хвороби може побічно негативно впливати на перебіг і результат захворювання, створювати серйозні труднощі в сімейному і суспільному житті, ставати гальмом для реалізації особистості, а іноді - сприяти зміні (сплощення) самої особистості, розвитку внутрішніх конфліктів різного плану і навіть важкої невротизації.
Розуміння внутрішньої картини хвороби допомагає клінічного психолога знайти потрібну тактику в роботі з хворим, у виборі певних форм корекції. Однак при цьому потрібно знати, на які ланки внутрішньої картини хвороби можна спиратися в психотерапевтичної бесіді, а які поведінкові реакції хворого слід представити лікаря для корекції лікарськими засобами.

36. Патогенетична концепція неврозів як психосоматичних розладів.
Згідно патогенетичної концепції неврозів В. Н. Мясищева, заснованої на психології відносин, основне місце в ряду причин виникнення неврозів належить невротическому конфлікту та порушенням значущих відносин особистості. Вивчення особистісних та міжособистісних конфліктів у їх взаємозв'язку при неврозах дозволить поглибити знання про найважливішій ланці етіології та патогенезу цих захворювань.
Сутність патогенетичної концепції неврозів полягає у визнанні нею біопсихосоціальний природи невротичних розладів. Дослідження специфічних змін, що наступили в клінічній картині хворого з урахуванням трьох площин терапевтичної динаміки під впливом лікування (соматичної, психологічної та соціальної), розширює уявлення про механізми лікувальної дії особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії і здатність об'єктивної оцінки її ефективності.
Відправною точкою патогенезу неврозу є реакція особистості на психотравмуючі обставини життя. У цьому зв'язку становить інтерес думка І. М. Балінського, який ще в кінці минулого століття писав, що у кожної людини є своє коло ідей і почуттів, в яких переважно легко викликаються душевні хвилювання [Балинський І. М., 1958]. В. М. Бехтерєв (1909) також вважав патогенним фактором не тільки життєві обставини самі по собі, а й сприйняття і ставлення до них хворого, обумовлені його індивідуальністю і минулим життєвим досвідом. Є. Kretschmer (1927) відносив переживання, здатні викликати характерні для особистості реакції, до ключових і зазначав, що характер і ключове переживання підходять один до одного, як ключ до замка. Патогенетична концепція неврозів В. Н. Мясищева заснована на розумінні особистості як системи відносин. Для неврозу як психогенної хвороби особистості вихідним і визначальним є порушення стосунків, з якого випливають порушення переробки і розлад психічних функцій у залежності від того, як особистість переробляє або переживає дійсність. Оскільки патогенність зовнішніх обставин життя виявляється лише в поєднанні з відповідним значущим ставленням до них, то має значення не стільки об'єктивна труднощі проблеми, скільки суб'єктивне ставлення до неї. Визначальну роль у патогенезі неврозу відіграє психологічний, тобто внутрішній, конфлікт, який представляє собою несумісність, зіткнення суперечливих відносин особистості. Притаманні конфлікту переживання стають джерелами захворювання лише в тому випадку, коли займають центральне місце в системі відносин особистості і коли конфлікт не може бути перероблений так, щоб зникло патогенний напругу і був знайдений раціональний, продуктивний вихід з виниклої положення [Мясищев В. Н., 1934 , 1939, 1960]. У роботах учнів В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепіцкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупіцина та ін розкривається діалектична єдність об'єктивних і суб'єктивних факторів виникнення і розвитку невротичного конфлікту. Психоаналітичним позиціях, пошуку "витіснених" інстинктивних потягів як основи конфлікту протиставляється його аналіз з позицій психології відносин. Підкреслюються хронічний характер емоційного стресу у хворих з неврозами та наявність у них низькою стресовій толерантності внаслідок порушень загальної реактивності [Губачов Ю. М. та ін, 1976]. Спільна роль психогенних і соматогенних чинників у виникненні неврозів всебічно розкрита В. К. Мягер (1976). Особливе місце серед стресових факторів займає страх, обумовлений загрозою смерті для хворого і близьких йому осіб або побоюваннями втратити владу над своїми думками і "втратити розум" [Немчин Т. А., 1965]. Субклінічний реагування при неврозі представляє своєрідну "захисну" перебудову, спрямовану на нейтралізацію патогенної дії психічної травми [Бассін Ф. В. та ін, 1979]. Сам невроз нерідко виконує функцію патологічного пристосування до суб'єктивно неприйнятним умовами мікросередовища [Губачов Ю. М., Лібіх С. С., 1977].
В. Н. Мясищев (1960), визначаючи джерела неврозу в дошкільному віці
у вузько сімейної ситуації, конкретизує це патогенної роллю сімейних
конфліктів, суперечливістю відносин батьків до дитини. Формується
цих умовах спосіб переробки життєвих труднощів дає підстави
говорити про затримку вольового розвитку та виникненні
афективно-гіпобуліческого і суб'єктивно-ірреального характеру переробки
дійсності. Для неврозу вихідним і визначальним є порушення
системи відносин (або предотношеній, за В. М. Мясищеву), яке виникає
в результаті протиріч між тенденціями та можливостями особистості і
вимогами і можливостями дійсності. Невдало, нераціонально і
непродуктивно разрешаемое протиріччя між особистістю і значущими для неї
сторонами дійсності викликає болісно тяжкі переживання,
які призводять до утворення внутрішнього конфлікту - зіткнення в
свідомості дитини протилежно забарвлених афективних відносин до того чи
іншому близькому особі або до ситуації. Конфлікт займає
центральне місце в житті дитини, виявляється для нього нерозв'язним і,
затягуючись, створює афективний напругу, яка, у свою чергу,
загострює суперечності, посилює труднощі, підвищує нестійкість і
збудливість, поглиблює і болісно фіксує переживання, знижує
продуктивність і самоконтроль, дезорганізує вольове управління особистості в
цілому. Об'єктивне і логічне в мисленні поступається місцем суб'єктивного та
символічного. Психічна і фізіологічна дезорганізація особистості,
відбувається під впливом психогенних чинників, є основою неврозу.
Тому завдання аналізу розвитку особистості невротика полягає в тому, щоб
з'ясувати, як у процесі росту у дитини складаються хворобливі стосунки,
зароджується конфлікт, створюється напруга, формується невротична, т. е.
індивідуалістична, ірраціональна, суб'єктивна установка, що загрожує
вибухом - патологічної картиною неврозу.

37. Психологія тілесності. Психологічні аспекти проблеми тілесності і інтрацепціі. Тілесність людини як міждисциплінарна проблема (філософська, медична, психологічна, фізіологічна, соціальна).
Тілесність - «теоретично невидимої» для психології, незважаючи на свою очевидність. Декларуючи психосоматичний єдність людини, психологія займається переважно явищами свідомості, вищої психічної діяльності, а тілесність залишається для неї чужим, натурально організованим і природно готовим до життя якістю. З дослідження процесу становлення людини - соціалізації і опосередкування його функцій - випало одне з фундаментальних сторін: природна життєдіяльність самої людини, його тілесне буття. Це стосується як освоєння соціалізованих форм здійснення тілесних функцій (їжі, питва, сексуального поведінки тощо), так і величезної галузі культурних способів переживання і прояви болючих тілесних розладів.
Подібне становище призводить до того, що "безтілесна" психологія та педагогіка упускають цілі пласти найважливішою реальності людського існування, зіштовхуючись з нею лише у формі «ущербності», викривленого розвитку або патології, а «організмовому» медицина демонструє свою наростаючу дегуманізацію, криза довіри, безпорадність теоретичного розуміння та лікування розладів патогенез яких виходить за рамки фізіологічних змін.
Тут необхідно зазначити, що, незважаючи на недостатню опрацювання психологічних аспектів розвитку і функціонування тілесності, в даний час відбувається становлення нової галузі практики - тілесно-орієнтованої психотерапії. Поняття «тілесність» використовується як психологічна опозиція тотожності «тіло-організм», а самі феномени тілесності розглядаються як прояви стереотипів комунікації та самовираження. Однак феноменологічний підхід, реалізований у роботах з тілесно-орієнтованої психотерапії, залишає в принципі без відповіді ключові питання проблемної області психосоматики: про механізми симптоми-і сіндромогенеза, про систематику психосоматичних феноменів і т. д.
Разом з тим психологія тілесності до цих пір залишається неопрацьованою областю власне наукової психології, а сама тілесність трактується як «нижча», архаїчна форма життєдіяльності, на яку не поширюються общепсихологические закономірності людського розвитку та існування.
Теоретико-методологічною основою для принципово нового підходу до психосоматичної проблеми може стати концепція Л. С. Виготського, в текстах якого ми знаходимо думку про те, що тілесні процеси людини потребують в новому розумінні. Так, в уривках з його записних книжок ми читаємо: «Потрібна не фізіологічна психологія (Wundt), а психологічна фізіологія. Ср: є біохімія і біофізика, але nonsens - хімічна біологія. Навпаки, можливі цілком педагогічна, художня, культурна та інші психології. Це переверне всі точки зору в психоневрології ... Треба від системи ясних понять (психології) йти до фізіології »(1977, с. 94). Наведемо ще одну цитату із записників Л. С. Виготського, важливу для подальшого розуміння логіки культурно-історичної реінтерпретації психосоматики: «Наша точка зору: єдність психофізіологічних процесів і верховенство психічного моменту; дослідження психологічних процесів; вершинна точка зору в психофізіологічної проблеми. Головне: можливість, яку вносить свідомістю, нового руху, нової зміни психофізіологічних процесів, нових зв'язків, нового типу розвитку функцій - зокрема, історичного зі зміною міжфункціональних зв'язків - випадок неможливий в плані органічного розвитку: психологічні системи. Можливість соціального свідомого досвіду, а звідси і первинність свідомих структур, що будуються ззовні, через спілкування, що неможливо для одного, можливо для двох ... Ідея психологічної фізіології »(1982, с. 66).
Все, з чим має справу людина, в тому числі і його тіло, дано йому в культурно перетвореному вигляді, укладено в певну історично і культурно детерміновану перспективу.
Ідея «культурного» тіла, його символічної природи, неодноразово обговорювалася у філософській антропології (Е. Кассірер), мистецтвознавстві (М. Бахтін, М. Волошин). Однак принцип універсальної ролі символічного в культурі сам по собі не дозволяє розкрити психологічний зміст культурних феноменів тілесності.
Таку можливість відкривають уявлення Л. С. Виготського про закономірності психологічного онтогенезу, опосередкованому будову ВПФ Думка про нову якість фізіологічних систем людини, що виникає, так би мовити, «згори», внаслідок культурно-історичного становлення свідомості, може бути віднесена до всієї соматичної сфері людини, знаходить нову якість в ході його культурного розвитку. Як і вищі психічні функції, вона втрачає свій натуральний характер. Звичайно, тут не може бути повною аналогією з процесом формування ВПФ, але основний принцип (тип розвитку - культурно-історичний) поширюється і на організм людини в цілому.
Культурно-історична концепція розвитку психіки дозволяє якісно змінити загальне уявлення про тілесне розвитку людини (нормальному і аномальному), про закономірності та механізми соціалізації тілесних феноменів в нормі і патології. У рамках даного підходу тілесність вперше стає не тільки предметом природничо аналізу, але і включається в широкий контекст гуманітарного знання (психологічного, філософського, культурологічного, етнографічного). Можна припустити, що відхилення від культурного шляху розвитку і є один з центральних джерел порушенні тілесних функцій та виникнення психосоматичних розладів.
Таким чином, ми вважаємо, що предметом психології тілесності є закономірності розвитку тілесності людини на різних етапах онтогенезу, а також її структура та психологічні механізми функціонування в якості людського, тобто культурно детермінованого феномену в нормі і патології; умови і фактори, що впливають на формування нормальних і патологічних явищ тілесності.

38. Онтогенетический аспект вивчення психосоматичної феноменології.
У контексті культурно-історичного підходу є можливість розрізнення психосоматичного феномену та психосоматичного симптому (в психоаналітичної трактуванні ці поняття збігаються). Психосоматичний феномен не тотожний психосоматическом симптому, він є закономірним наслідком соціалізації тілесності людини, тобто його психосоматичного розвитку.
Поняття «психосоматичний розвиток» включає в себе такий аспект соціалізації тілесності, як закономірне становлення в онтогенезі механізмів психологічної регуляції тілесних функцій, дій і феноменів. Змістом цього процесу є освоєння знаково-символічних форм регулювання, трансформирующей природно задані потреби (пити, їсти і т. д.), тілесні функції (дихання, реакції болю), або створює нові психосоматичні феномени (образ тіла, образ болю, самопочуття).
Характер психосоматичного феномена є похідним від психологічних новоутворень, трансформується у відповідності з логікою психічного розвитку. Шлях соціалізації тілесних феноменів пролягає через засвоєння (означивание) і породження тілесних знаків, розширення мережі тілесних дій. Первинний носій психосоматичного феномену - діада «мати-дитя», завдяки йому символічний план із самого початку існує поряд з натуральним планом психосоматичного феномена. У спільно-розділених тілесних діях матері та дитини мати виконує функцію означивания і наповнення змістом вітальних потреб і тілесних дій дитини. У діаді тілесні дії дитини спочатку виявляються вписаними в психологічну систему «образу світу». Зміст і структура тілесних дій визначаються розвитком системи значень і смислів. Однією з ранніх форм існування значення і, мабуть, центральною для аналізу процесу психосоматичного розвитку є та його форма, яка себе здійснює мовою чуттєвої (сенсорної та емоційної) модальності - як початкова ланка процесу формування образу тіла і як посередник між пізнішими і розвиненими формами значення. Наступний етап розвитку тілесних, психосоматичних феноменів пов'язаний з організуючою роллю системи значень вже на рівні репрезентації, на рівні символічного маніпулювання в плані уявлень. Головним медіатором тілесних дій стає вербалізуемий образ тіла, що відроджуються різноманіття смислових, характеристик у контексті цілісного «образу світу».
Можна припустити, що перетворення смислового боку психосоматичних феноменів визначається етапами розвитку смислового, интенционального компонента діяльності дитини (зміна провідної діяльності, виникнення психологічних новоутворень). Так, фундаментом існування осмислених психосоматичних феноменів є комунікація з матір'ю, мати не тільки означає тілесний феномен для дитини (словесно і поведінково), а й розкриває своїм емоційним реагуванням сенс і цінність кожного тілесного явища. Так, біль до її означення і наділення певним змістом дитина не відрізняє від дискомфорту, а значить і не отримує свого специфічного поведінкового еквівалента реагування. Влада комунікативного глузду над тілесними симптомами дитини настільки велика, що в самому процесі комунікації симптом не тільки може з'являтися, оформлятися, але й зникати. Прикладом може служити магічна сила материнського поцілунку, «виліковує» будь-яку дитячу біль, а з психологічної суті - замінює сенс тілесного явища: від страждання до любові. Етап абсолютне панування комунікативного сенсу тілесних феноменів збігається з періодом симбіотичної прихильності дитини і матері, і обмежується в часі моментом виникнення у дитини автономних, інструментальних, керованих ним самим тілесних дій, маніпуляцій з власним тілом. З віком комунікативний план тілесності втрачає свою актуальність, відтісняється у «психологічний архів». Однак він не зникає, а в ситуації соматичної хвороби може різко актуалізуватися і навіть служити джерелом виникнення особливого класу психосоматичних симптомів - істеричної конверсії (комунікація мовою хворобливого тілесного стану).
Наступний етап розвитку психосоматичних феноменів пов'язаний з включенням до них гностичних дій, що облітають самостійний сенс і перетворюють психосоматическую зв'язок. Цей етап характеризується інтересом дитини до власного тіла, пошуком коштів вербального та іншого символічного позначення тілесних подій. Феноменологія тілесності описується вже не формулою «Я є тіло», а інакше: «У мене є тіло». В образі тіла смислова трансформація висуває на перший план функціональну цінність певних частин тіла і зв'язаних з ними тілесних актів. Це відображено і в характері дитячого малюнка людини, типовий «головоногих» демонструє, за висловом Е. Невідомого, «функціональну деформацію» образу тіла. Даному етапу відповідає новий клас тілесних дій - наслідувальні та імітують. Дитина наслідує хворіють дорослим, неусвідомлено навчається сімейним симптомів, способів їх емоційного переживання та подолання, стереотипам реагування на біль, хвороба і т. д. Освоєні та привласнені в цьому періоді значення, смисли і тілесні дії вже в дорослому віці можуть позначитися в процесі сімптомообразованія - у вигляді актуалізації вивчених симптомів, зміни смислових, ціннісних характеристик тілесного страждання (наприклад, у вигляді фобического реагування на тілесні відчуття в області серця, шлунка і т. д.).
Новий етап соціалізації тілесності пов'язаний, мабуть, з виникненням рефлексивного плану свідомості, здатного трансформувати усталені і породжувати нові смислові системи. Поділ тілесного і духовного Я робить тіло і його феномени учасником внутрішнього діалогу, що породжує нові життєві смисли. Дефіцит рефлексивних психологічних засобів в подальшому може призводити до стійкого існування потенційно патогенного алексітімі чеського стереотипу психологічної регуляції або до звичного істеричного способу сімптомообразованія психосоматичних розладів у життєво важких ситуаціях. Мабуть, тут же треба шукати і точку відліку для виникнення іпохондричних рис особистості.
Соціалізація тілесності, безумовно, має і свій розвивається психофізіологічний план, ще дуже мало досліджений з позицій психологічного аналізу. Можна припускати, що самі організ-менниє системи не залишаються «байдужими» в ході психологічного їх опосередкування, перетворюються на нові функціональні системи, обов'язково включають у себе психологічні ланки їх регуляції. Базові психосоматичні функціональні системи складаються, ймовірно, досить рано, і з цього моменту тілесні та психологічні події слідують шляхами коеволюції. Процес становлення психологічно опосередкованих функціональних систем протікає гетерохронно, і різні організмені функції в процесі психосоматичного розвитку знаходять різну глибину і характер «псіхосома-тичності». Ймовірно, чим більше тілесна функція. Має виходів до плану відкритої поведінки, тим більше вона культурно задана, то виразніше її прояви відрегульовані набором соціальних норм. Лідерами тут є сексуальна, дихальна функція, реакція болю: саме на базі цих тілесних функцій і можна спостерігати широкий спектр психосоматичних розладів.
Актуалгенез психосоматичних симптомів детермінований досягнутим рівнем соціалізації тілесності. Психосоматичний дізонто-генез вивчений поки дуже мало, але, виходячи зі сформульованих теоретичних посилок і набору феноменологічних даних, можна припустити кілька варіантів відхилення в психосоматическом розвитку дитини:
- Відставання в соціалізації тілесних функцій, обумовлене затримкою процесу психологічного опосередкування. Найбільш наочний приклад - відставання у формуванні навичок охайності і довільного регулювання рухів, культурних форм задоволення потреб. Критерієм є відхилення від соціально-нормативно заданого, «еталонного» способу здійснення тілесних дій;
- Регрес в психосоматическом розвитку, який може бути короткочасним, як реакція на труднощі розвитку (наприклад, при поганому самопочутті дитина втрачає вже соціалізовані навики: не може самостійно засинати, є і т. д.). Більш складний варіант регресу пов'язаний з актуалізацією більш ранніх смислових систем (як при конверсійному симптомі) або з переходом до більш примітивним механізмів регулювання тілесності (від рефлексіруемих до афектних);
- Спотворення ходу психосоматичного розвитку, детерміноване спотворенням розвитку всієї системи психологічного опосередкування: ціннісного, змістового, когнітивного. Спотворення стосується розвитку тілесного Я в цілому. Подібно перекрученому психічному розвитку дитини, цей вид психосоматичного дизонтогенеза обумовлений порушеннями дитячо-батьківських відносин, системи виховання. Як було неодноразово показано, особливо патогенну роль відіграють симбіотичне і авторитарно-відкидає ставлення до дитини (Ейдеміллер, Юстицкий, 1990).
Можливо, описані варіанти психосоматичного дизонтогенеза не вичерпують усієї його феноменології, але дозволяють будувати діагностику психосоматичного розвитку в нормі та патології на єдиних каузально-генетичних підставах.
Найбільш складну для розуміння картину утворюють феномени тілесності у дорослої людини. У ході розвитку вони виявляються «вбудованими» в загальну архітектоніку психічного життя індивіда, смислової сфери його особистості, утворюючи при цьому її особливе, високо значуще, емоційно насичене ланка.
Чим більше вплетений тілесний феномен у психічне життя індивіда, чим більш виражений «загальний психологічний акомпанемент», тобто чим більш складна і розгорнута система опосередкування власне тілесних проявів, тим важче окреслити контури психосоматичного феномена у дорослої людини.
Звернення до патології і в цьому випадку дозволяє в більш явній формі представити складну структуру і механізми функціонування феноменів тілесності, які виступають в новій якості - хворобливих симптомів. Постановка питання про генезис тілесних розладів, їх структуру і динаміку відкриває новий ракурс аналізу «руху» феноменів тілесності - як процесу симптоми-і сіндромообразованія. В даний час ми можемо припустити кілька основних шляхів актуалгенеза тілесного симптому.
Перш за все, як було показано вище, психологічний патогенез ряду тілесних розладів пов'язаний з відхиленнями процесу соціалізації тілесності в дитинстві, з перекручуванням структури знаково-символічного і ширше - психологічного - опосередкування тілесних феноменів. Це ставить завдання вивчення того, як і за яких умов онтогенетично задані стереотипи психосоматичного реагування та регулювання «вплітаються» в актуалгенез психосоматичних розладів.
Інший шлях утворення тілесних симптомів пов'язаний з психологічною специфікою ситуації хвороби, яке спонукає людину розгортати особливі форми психосоматичної активності. З огляду на велику вітальної значущості хвороба фокусує на собі психічну активність людини, стає не просто предметом пильної і упередженого уваги, а й породжує специфічну пізнавальну діяльність (нозогнозію), продуктом якої є психосоматичні новоутворення - внутрішня картина хвороби, що змінився образ тіла, феномен самопочуття. Особливу роль в їх виникненні та психологічному оформленні відіграють особистісні механізми-медіатори сімптомообразованія і діяльність саморегуляції. Вони визначають глибину психосоматичного розладу (символічно-конверсійний симптом, психо-вегетативне порушення, або органічне ураження тієї чи іншої тілесної системи); від них залежить значною мірою можливість і резерви індивідуального пристосування і совладания, успішної компенсації хворобливого стану.
Актуалгенез психосоматичних розладів, подібно до того, як це відбувається в дитинстві, не замикається тільки на рівні інтрапсіхіческіх механізмів опосередкування. При хронічному тілесному стражданні симптом з необхідністю стає елементом соціальної ситуації розвитку, існування людини. По-перше, соціальна ситуація розвитку може сприяти актуалізації закріпилися в онтогенезі стереотипів психосоматичного реагування (наприклад, схильність до головного болю або болю в шлунку у відповідь на ситуацію емоційних ускладнень). По-друге, місце симптому в структурі ситуації та співвідношення з цілісної смислової системою особистості визначають такі синдромообразующих характеристики, як цінність, преградность сенсу симптому, умовна вигода його.
Таким чином, психосоматичний розвиток продовжується і в періоді дорослості, реалізує в собі накопичений психосоматичний досвід, а також сформовані механізми психологічного опосередкування та регулювання тілесності, породжуючи новий клас складних психосоматичних феноменів і розладів: внутрішню картину хвороби, самопочуття, іпохондрію (Аріна, Тхостов, 1990 ). Принциповою відмінністю психосоматичного розвитку в цьому періоді є провідна роль вищих форм активності суб'єкта - його самосвідомості і рефлексії.
Проблеми розвитку тілесності, її психологічного перетворення, ролі знаково-символічного опосередкування є, з нашої точки зору, центральними для психології тілесності і в даний час стали предметом циклу досліджень, в яких загальна теоретична модель отримує своє емпіричне підтвердження і втілення у методичних розробках та практичних рекомендаціях .

50. Патопсихологія. Історія. Основні проблеми. Різниця предметів патопсихології і психопатології. Принципи побудови патопсихологических досліджень.
51. Теоретичні проблеми патопсихології.
Патопсихологія. Визначення. Основні проблеми.
Область клінічної психології, яка виникла на стику психології і психіатрії. Термін «патопсихологія» - Бехтерєв, 1903.
Встановити точно предмет патопсихології можливо при чіткому відмежуванні завдань патопсихології та психіатрії.
Психіатрія спрямована на з'ясування причин психічних захворювань, на дослідження синдромів і симптомів, типових для того чи іншого психозу, закономірностей їхньої появи і чергування, на аналіз критеріїв перебігу і прогнозу хвороб в цілому.
Патопсихологія вивчає закономірності зміни психічної діяльності і властивостей особистості на основі зіставлення їх з закономірностями формування і протікання психічних процесів у нормі, тобто вивчає закономірності спотворення відбивної діяльності мозку. Отже, при всій близькості об'єктів дослідження предмета цих наук не один і той же.
Патопсихологія - наука про закони порушень (змін) психічних процесів і властивостей психічної діяльності. На відміну від:
Психіатрія - вивчення та допомога особам з психічними хворобами
Психопатологія - частина медицини, присвячена опису і вивчення симптомів і синдромів при окремих психічних хворобах.
Патопсихологія - психопатологія:
об'єкт: один, людина з психічними захворюваннями
метод: психологічний - експеримент, психіатричний - спостереження
предмет: психопатологія - характеристики проявів, продуктів, результатів психічного порушення; психологія - закономірності порушення психіки, що призводять до цих результатів.
Таким чином, в патопсихології хвороба використовується як знаряддя аналізу, вивчення психіки.
Практичні завдання патопсихології (Б. В. Зейгарник)
1. Отримання додаткових даних про психічний стан хворого на допомогу лікаря в постановці діагнозу захворювання. Найчастіше - відмежування шизофренії від органічних ушкоджень мозку чи психопатії і т.д.
2. Проведення експериментально-психологічного обстеження з метою психіатричної експертизи (військової, судової, трудової). Складність такого дослідження - хворий зацікавлений результаті справи - у постановці діагнозу або визнання психічно повноцінним, і початкова установка диктує хворому тактику поведінки протягом усього експерименту, ведучи до диссимуляции або аггравации хворобливих порушень.
3. Дослідження змін психічної діяльності під впливом терапії, оцінка ефективності
4. Рекомендації по реабілітаційному діяльності, типу соціального оточення на підставі обстеження динаміки зміни психічної діяльності видужуючого
5. Участь психолога в системі психотерапевтичних заходів - окрема і складне завдання психолога у психіатричній клініці (до кінця не визначена)

53. Нейропсихологія. Основні проблеми. Її наукове і практичне значення.
54. А. Р. Лурія як основоположник вітчизняної нейропсихології. Відмінність вітчизняної нейропсихології від зарубіжних аналогів.
Нейропсихологія. Визначення. Основні проблеми.
Предмет нейропсихології - особливості порушення психічних процесів станів і особистості в цілому при локальних ураженнях мозку. Таким чином, центральна теоретична проблема - проблема мозкової організації (локалізації) ВПФ. При цьому ВПФ розуміються як складні форми свідомої психічної діяльності, здійснювані на основі відповідних мотивів, регульовані відповідними цілями та програмами і підлягають всім закономірностям психічної діяльності. Вони мають 3 основними характеристиками: 1) формуються прижиттєво, 2) опосередковані за своїм психологічним будовою (переважно мовою) і 3) довільні за способом здійснення.
Основні напрямки, відповідно завдання:
- Клінічна нейропсихологія
Основний напрямок. Вивчення нейропсихологічних синдромів, що виникають при ураженні тієї чи іншої ділянки мозку і зіставленні їх із загальною клінічною картиною захворювання. Основні методи: клінічне неаппаратурное нейропсихологическое дослідження - «луриевские методи». Подання про синдром і чинниках, що виник і реалізоване в клініці
- Експериментальна
Експериментальне, у тому числі апаратурне вивчення різних форм порушень психічних процесів при локальних ураженнях мозку. (Теж Лурія)
- Реабілітаційний напрям
Відновлення ВПФ, порушених внаслідок локальних уражень ГМ. Розробка принципів і методів відновного навчання хворих з мозковими травмами і захворюваннями (шляхом перебудови порушених функціональних систем спираючись на збереженій функції).
- Нейропсихологическая психодіагностика
Застосування нейропсихологічних знань для вивчення здорових людей з метою профвідбору, профорієнтації тощо Найбільший розвиток - визначення профілю латеральности.
Метод - синдромних аналіз.
Відмінність вітчизняної нейропсихології від зарубіжних аналогів.
1) Базується на чітких загальнопсихологічних уявленнях, що базуються на КІТ Л. С. Виготського
і в розробці, цілісної концепції про принципи співвідношення мозку і психіки, принципах локалізації (мозкової організації) ВПФ;
* Американська нейропсихологія бере початок від біхевіоризму і емпіричних даний неврології, психометрики ... тобто не йде далі безпосереднього (псіхоморфологіческого) зіставлення порушень окремих псіхіческіхз процесів з ураженнями певних ділянок мозку. Безліч чисто емпіричних робіт із застосуванням математичного апарату для констатації зв'язку психічної функції з ще однією структурою мозку.
2) у розробці принципу синдромного аналізу наслідків ЛПМ, (у виявленні єдиного радикала - фактора (структурно-функціональної одиниці роботи мозку) як основи нейропсихологічного синдрому, що дозволило систематизувати не тільки синдроми, а й форми порушення різних психічних функцій.). На синдромних, або "факторної", основі А. Р. Лурія створив класифікацію порушень мовлення (афазій), пам'яті (амнезія), довільних рухів і дій (апраксія).
3) у створенні батареї "луриевские методів" нейропсихологічного дослідження - набору психологічних тестів, необхідних і достатніх для топічної діагностики ЛПМ.
Їх особливість - з точною адресації до різних
(Зарекомендували себе для діагностики як явних, так і тонких органічних уражень головного мозку, для контролю за ефективністю лікування, розробки способів відновлення психічних функцій і вирішення цілої низки інших завдань, пов'язаних з визначенням стану мозкових структур (у дорослих і дітей).
Т.О., Успіхи луриевские нейропсихології пояснюються в першу чергу тим, що він вперше зумів об'єднати в одну систему знань сучасні відомості про роботу мозку з психологічної концепцією, адекватної поставленої задачі (пошук мозкової організації вищих психічних функцій). Ця концепція значною мірою являє собою творчий розвиток культурно-історичної теорії Л.С. Виготського.

55. Луриевские класифікація нейропсихологічних синдромів. Приклади нейропсихологічних синдромів.
Класифікація нейропсихологічних синдромів, запропонована А. Р. Лурія, побудована за топічної принципом, тобто за принципом виділення області ураження мозку - морфологічної основи нейропсихологічного фактора. Відповідно до цього принципу нейропсихологічні синдроми підрозділяються на синдроми ураження кіркових відділів великих півкуль і «найближчої підкірки» (за висловом А. Р. Лурія) і синдроми ураження глибинних підкоркових структур мозку. Коркові нейропсихологічні синдроми в свою чергу поділяються на синдроми ураження латеральної (конвекситальной ), базальної та медіальної кори великих півкуль. Підкоркові нейропсихологічні синдроми підрозділяються на синдроми ураження серединних неспецифічних структур, серединних коміссур (мозолистого тіла тощо) і структур, що знаходяться в глибині півкуль.
Різні топічні (або локальні) нейропсихологічні синдроми вивчені в різному ступені. Найбільш детально в сучасній нейропсихології досліджено синдроми ураження кіркових відділів великих півкуль (перш за все лівої півкулі), значно гірше - підкіркові синдроми. Серед кіркових нейропсихологічних синдромів найбільша увага приділялася ураження латеральної (конвекситальной) кори, істотно менш вивчені поразки базальної та медіальної кори. Основні положення про нейропсихологічних синдромах були сформульовані головним чином на підставі вивчення уражень конвекситальних відділів кори лівої півкулі мозку.
Коркові нейропсихологічні синдроми в цілому можна підрозділити на дві великі категорії: синдроми, пов'язані з ураженням задніх відділів мозку, і синдроми, пов'язані з ураженням передніх відділів великих півкуль (лівого і правого).
Нейропсихологічні синдроми ураження задніх відділів кори великих півкуль мають спільні риси - їх основу складають переважно гностичні, мнестіческіс та інтелектуальні розлади, пов'язані з порушенням різних модально-специфічних чинників.
У сучасній нейропсихології описані наступні нейропсихологічні синдроми, що виникають при ураженні задніх конвекситальних відділів кори великих півкуль.
/. Синдроми ураження потиличних і потилично-тім'яних відділів кори. В основі цих синдромів лежить порушення модально-специфічних зорового та зорово-просторового факторів, пов'язаних з ураженням вторинних коркових полів зорового аналізатора і прилеглих відділів тім'яної кори. Порушення одночасних «симультанних синтезів» якщо потиличних і потилично-тім'яних відділів кори набувають різні форми і перш за все виявляються у розладах зорового гнозису у вигляді зорових агнозий (предметної, симультанної, колірний, лицьової, буквеної, оптико-просторової), тобто в розладах зорової перцептивної діяльності. Зорові агнозии за своєю формою залежать від сторони ураження мозку і розташування вогнища всередині «широкої зорової сфери». Колірна, лицьова і оптико-просторова агнозии частіше виявляються при ураженні правої півкулі мозку, а літерна і предметна агнозии - лівого (у правшів). Порушення впізнавання букв, що виникають при ураженні лівої півкулі (у правшів), іноді приймають грубі форми і проявляються у вигляді оптичної Олексин (неузнаваніе окремих літер або цілих слів). Можлива одностороння оптична алексія, коли хворий ігнорує половину тексту (найчастіше ліву), які зазвичай пов'язані з ураженням потиличної-тім'яних відділів правої півкулі. Вдруге при цьому страждає і лист.
Поразки потилично-тім'яних відділів кори великих півкуль нерідко супроводжуються симптомами порушення зорового (модально-специфічного) уваги у вигляді ігнорування однієї частини зорового простору (частіше лівої), особливо при великому обсязі зорової інформації або при одночасному (наприклад, за допомогою тахістоскоп) пред'явленні зорових стимулів в ліве і в праве зорові полуполя (в їх периферичні відділи).
Зорово-просторові порушення можуть виявлятися і в руховій сфері. Страждає просторова організація рухових актів, в результаті чого порушується праксис пози, виникає просторова (конструктивна) рухова апраксия. Можливо поєднання оптико-просторових і рухово-просторових розладів, яке називається апрактоагнозия.
Самостійну групу симптомів при ураженні потиличної-тім'яних відділів кори (на кордоні з скроневими вторинними полями) становлять порушення мовних функцій у вигляді оптико-мнестичної афазії («амнестичної афазії», за термінологією багатьох авторів). Особливістю цієї форми мовних розладів є порушення наочно-образних уявлень, внаслідок чого порушується пригадування слів, що позначають конкретні предмети. Труднощі називання предметів - центральний симптом при цій формі афазій. Розпад зорових образів об'єктів відображається і на малюнках хворих, що показано, наприклад, в дослідженнях Є. П. Кок (1967) та інших авторів.
Таким чином, в нейропсихологічні синдроми ураження потиличних і потилично-тім'яних відділів кори великих півкуль входять гностичні, мнестичні. інтелектуальні, рухові і мовні розлади, зумовлені порушеннями зорового та зорово-просторового факторів.
2. Синдроми ураження зони ТРО - скронево-тім'яно-потиличних відділів кори великих півкуль. В основі цих синдромів лежать порушення більш складних - інтегративних («асоціативних») - чинників, пов'язаних з роботою третинних полів кори. Ці фактори також забезпечують симультанний аналіз і синтез інформації, але вже на більш високому - надмодальностном рівні, який А. Р. Лурія визначав як рівень «квазіпространственних» відносин. Одночасно при зони ТРО часто порушений і власне просторовий аналіз і синтез.
При ураженні зони ТРО у хворих відзначаються труднощі орієнтації у зоровому просторі (особливо в право-лівих координатах простору). Ці труднощі часто поєднуються у хворих з порушеннями в графічних оптико-просторових операціях: розумінні карт, схем, креслень і т.п. Можливі й рухово-просторові порушення у вигляді конструктивної апраксии, труднощів написання букв (симптом дзеркального копіювання). Подібні поєднання характерні для «просторової апракто-агнозии». Порушення такого роду просторового орієнтування (у зорової, рухової і навіть слуховий сферах) виникають при ураженні як лівого, так і правого півкуль. А. Р. Лурія (1969, 1973) зазначав, що особливо виразні вони при лівосторонніх осередках ураження (у правшів).
Специфіка даних синдромів складається в порушеннях складних інтелектуальних функцій, пов'язаних з процесами на "квазіпространственном» рівні. До них відносяться перш за все мовні порушення особливого роду, відомі в нейропсихології під назвою «так званої семантичної афазії».
До складних семантичним розладів відносяться також порушення символічних «квазіпространственних» категорій у вигляді первинної акалькулией. Вони виражаються в розпаді розуміння розрядного будови числа і, як наслідок, у порушенні рахункових розумових дій. Такі хворі не можуть у скоєнні простих рахункових операцій (додавання, віднімання), їм складно переходити з однієї розрядної категорії числа в іншу, хоча цілеспрямований характер лічильної діяльності залишається збереженим. Основою таких порушень операцій з числами є розпад «квазіпространственних» симультанних символічних процесів.
У синдромах поразки зони ТРО вельми істотне місце займають і інтелектуальні розлади. До них належать порушення наочних розумових процесів, які проявляються в труднощах рішення наочно-образних завдань (типу уявного маніпулювання об'ємними об'єктами) або завдань на «технічне» мислення. Такі хворі не можуть прочитати технічне креслення, розібратися в пристрої механізму, зрозуміти принцип дії приладів і т.п.
У розгорнутому вигляді нейропсихологічні синдроми ураження зони ТРО виникають при вогнищах у лівій півкулі мозку (у правшів).
При правобічних ураженнях у синдромі ТРО відсутні явища семантичної афазії; іншими є і порушення рахунки і наочно-образного мислення.
Синдроми ураження кори тім'яної області мозку. «Тім'яні» синдроми пов'язані з ураженням вторинних коркових полів шкірно-кінестетичного аналізатора, а також третинних тім'яних полів.
В основі цих синдромів лежать порушення модально-специфічних шкірно-кінестетічеекіх факторів.
У нейропсихології відомі два основних типи синдромів ураження тім'яної області мозку: нижнетеменной і верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром виникає при ураженні тих постцентральной нижніх і середніх областей кори, які межують із зонами представництва руками і мовного апарату у первинних шкірно-кинестетических полях, де розміщений «сенсорний чоловічок». Особливо виразні і добре вивчені гностичні тактильні розлади, під назвою «тактильні агнозии». Ці розлади проявляються у вигляді порушень можливості впізнання предметів на дотик (астереогноз), особливо чітко виражених якщо нижніх відділів постцентральной кори. Астереогноз може проявлятися як на тлі зміненої шкірної чутливості, так і при збереженій сенсорної основі тактильного сприйняття. У найбільш грубих випадках астереогноз приймає форму "тактильної агнозии текстури об'єкта», коли хворий не може визначити навіть матеріал, з якого зроблений предмет. В інших випадках хворий правильно пізнає текстуру об'єкту і його окремі ознаки, однак не може визначити об'єкт в цілому. Іншою формою гностичних розладів, які входять у ці синдроми, є «пальцева агнозия» (або «синдром Герштмана») - нездатність хворого впізнати власні пальці з закритими очима. При тім'яних осередках виникає також порушення можливості впізнання цифр і букв, «написаних» на шкірі («тактильна Олексин»). Дані форми гностичних розладів в більшій мірі пов'язані з ураженням нижнетеменной відділів лівої півкулі (у правшів).
До нижнетеменной симптомів ураження лівої півкулі (у правшів) відносяться також мовні дефекти у вигляді афферентной моторної афазії, пов'язаної з розладом кинестетической основи мовного моторного акту.
При верхнетеменном синдромі гностичні порушення проявляються у вигляді помилкових соматичних образів (соматичних обманів) - відчуттів «чужий» руки, кількох кінцівок, зменшення, збільшення частин тіла («соматопарагнозія»).
До числа гностичних тім'яних симптомів відноситься і порушення «схеми тіла» («соматоагнозія») - розлад впізнавання частин власного тіла, їх розташування по відношенню один до одного. Ці порушення також переважно пов'язані з ураженням верхніх відділів тім'яної області.
Описані модально-специфічні (гностичні, мнестичні) дефекти складають первинні симптоми ураження тім'яних постцентральной областей кори; моторні (мовні, мануальні) порушення можна розглядати як вторинні прояви цих дефектів у моторному сфері.
Описуючи синдроми ураження скроневих відділів кори лівої півкулі, А. Р. Лурія виділяв синдром, пов'язаний із ураженням зони t! («Ядерної зони» кори слухового аналізатора), в основі якого лежить розлад фонематичного слуху, і синдром, пов'язаний із ураженням зони Т 2 (областей, розташованих на кордоні скроневої і тім'яно-потиличної кори), основою якого є порушення слухоречевой пам'яті.
При ураженні зони Т1 первинними симптомами є порушення фонематичного слуху, що приводять до розладу мови (сенсорної афазії). Ці порушення не зачіпають зазвичай немовного і музичного слуху, а також інших форм гностичної слуховий діяльності. Однак можливі труднощі в оцінці і відтворенні ритмічних структур, у сприйнятті послідовності звукових стимулів, а також коротких звуків (менше 4 мс). Внаслідок порушення фонематичного слуху розпадається цілий комплекс мовних функцій: лист (особливо під диктовку), читання, активна мова. Порушення звукової сторони мови веде до порушення і її смислової структури. Виникають «відчуження сенсу слів» і вторинні порушення інтелектуальної діяльності, пов'язані з нестійкістю мовної семантики.
Поразка зони Т 2 лівої півкулі веде до іншого височному синдрому. Його основою є порушення слухоречевой пам'яті, які проявляються у формі акустико-мнестичної афазії. Хворі можуть правильно повторювати окремі звуки мови (в тому числі і опозиційні фонеми) і окремі слова, але не можуть при повторенні серії слів (навіть трьох-чотирьох) внаслідок різко виражених порушень слідової діяльності (у вигляді ретроактивного і проактивного гальмування слідів).
Поразка скроневих відділів кори правої півкулі призводить до відмінних за характером розладів вищих психічних функцій. Їх основою є порушення немовного і музичного слуху, а також пам'яті на немовні звуки й музичної пам'яті. Хворий не здатний визначити значення різних побутових звуків і шумів (слухова агнозия) або не дізнається і не може відтворити знайомих мелодій (амузия). Поразка скроневих структур правої півкулі (більшою мірою, ніж лівого) веде до появи симптомів аритмії - труднощів в оцінці та відтворенні ритмічних структур, що складаються з однорідних або різних по інтенсивності звуків. Симптомом ураження правої скроневої ділянки мозку є також порушення сприйняття просодических (інтонаційних) компонентів мови.
Синдроми ураження кори медіобазальних відділів скроневої ділянки мозку. Поразка цієї зони кори веде до порушення модально-неспецифічних факторів, що виявляються в інших порушеннях психічних функцій.
Найбільш вивчені три групи симптомів, що входять в ці синдроми.
Перша група симптомів - це модально-неспецифічні порушення пам'яті (слухоречевой та інших видів).
Друга група симптомів пов'язані з порушеннями в емоційній сфері.
Третю групу симптомів становлять симптоми порушення свідомості. В одних випадках - це просоночное стану, сплутаність свідомості, іноді галюцинації; в інших - труднощі орієнтування в місці, часу, конфабуляции.
Передні відділи кори великих півкуль, розташовані наперед від Роландовой борозни на конвекситальній поверхні мозку, включають ядерну корковую зону рухового аналізатора (первинне 4-е поле і вторинні 6, 8, 44, 45-е поля) і асоціативні префронтальних відділи кори (третинні поля 9 , 10, 11, 12, 46, 47, 32-е). Дані відділи входять в третій структурно-функціональний блок мозку. У цілому передні відділи кори великих півкуль аналізують «послідовні ряди» подій (за І. М. Сеченову) та здійснюють в широкому сенсі регуляторні функції.
Поразка передніх відділів кори (і «найближчої підкірки») призводить до двох типів синдромів.
/. Синдроми ураження премоторних відділів кори. Поразка вторинних коркових полів рухової системи призводить до порушення модально-специфічного чинника, що забезпечує корковую організацію рухів.
. Поразка премоторной області кори супроводжується порушенням модально-неспецифічного чинника, який А. Р. Лурія позначав як фактор «рухливості-інертності» нервових процесів. Порушення цього чинника відбивається на нейродинаміки всіх вищих психічних функцій, знижуючи їх рухливість, лабільність.
При ураженні премоторних відділів кори великих півкуль виникають два основних типи синдромів: синдроми ураження верхніх і нижніх відділів премоторной області. Рухова симптоматика при ураженні верхніх премоторних відділів кори великих півкуль складається з різних порушень плавності, автоматизированности, послідовності рухових актів - як простих, так і складних . А. Р. Лурія (1969) позначав ці симптоми як розпад «кінетичної мелодії». Змінюється почерк, втрачається швидкість і плавність рухів при грі на музичних інструментах, порушується навик друкування на друкарській машинці і т.д. Рухи стають переривчастими, незграбними.

56. Функціональні блоки головного мозку.
А. Р. Лурія запропонував структурно-функціональну модель мозку як субстрату психічної діяльності. Ця модель характеризує найбільш загальні закономірності роботи мозку як єдиного цілого і дозволяє пояснити його інтегративну функцію (Є. Д. Хомская). Відповідно до цієї моделі, весь мозок можна розділити на три структурно-функціональних блоки: а) енергетичний блок, б) блок прийому, переробки та зберігання екстероцептивні інформації, в) блок програмування, регуляції і контролю складних форм діяльності. Будь-яка ВПФ здійснюється за обов'язкової участі всіх трьох блоків. Кожен блок характеризується особливостями будови, фізіологічними принципами, що лежать в основі його роботи, і тією роллю, яку він відіграє у забезпеченні психічних функцій / 22 /.
Перший блок - це блок регуляції енергетичного тонусу і неспання. Було доведено (І. П. Павлов, А. Р. Лурія, М. Н. Ліванов), що для нормальної психічної діяльності організм повинен знаходитися в стані неспання (іншими словами, кора великих півкуль повинна перебувати в стані тонусу, тобто мати певний рівень збудження). Тільки в умовах оптимального неспання людина може найкращим чином приймати і переробляти інформацію, викликати в пам'яті потрібні системи зв'язків, програмувати діяльність, здійснювати контроль над нею. Було встановлено, що апарати, що забезпечують і регулюють тонус кори, знаходяться не в самій корі, а в лежачих нижче стовбурових і коркових відділах мозку. Таким апаратом є неспецифічні структури різних рівнів - ретикулярна формація стовбура мозку, неспецифічні структури середнього мозку, лімбічна система, область гіппокампу. Ретикулярна формація являє собою нервову мережу, в яку вкраплені тіла нейронів з короткими аксонами.
Ретикулярна формація має ряд особливостей будови і функціонування, завдяки яким забезпечуються її основні функції: по-перше, вона складається з висхідній і низхідній частин. За волокнах висхідної ретикулярної формації збудження прямує вгору, закінчуючись у розташованих вище утвореннях (гіпоталамусі, древньої корі і нової кори). Волокна низхідній ретикулярної формації мають зворотний напрямок: починаючись від нової кори, вони передають збудження до структур середнього мозку і стовбура мозку. Крім того, нейрони ретикулярної формації працюють за принципом "поступового накопичення збудження", тобто порушення поширюється не окремими імпульсами, а градуальну, поступово змінюючи свій рівень і таким чином модулюючи стан всього нервового апарату. І, нарешті, до ретикулярної формації сходяться волокна (колатералі) від усіх аналізаторних систем, а також волокна з кори головного мозку і мозочка. Наявність численних зв'язків в самій ретикулярної формації, конвергенція всіх нервових шляхів на більшій частині її нейронів створюють додаткові можливості широкого і одночасного розповсюдження хвиль збудження в первинні, вторинні і третинні зони кори, а також інші структури мозку / 22 /.
Як відомо, нервова система завжди знаходиться в стані певної активності і для будь-якого прояву життєдіяльності обов'язково її наявність. Прийнято виділяти кілька джерел активності: в першу чергу, обмінні процеси організму, що лежать в основі гомеостазу (білковий, вуглеводний і т. д.). Потім безпосередній приплив інформації, що надходить в організм із зовнішнього світу (від екстерорецепторов). Відомо, що в стані сенсорної депривації людина впадає в сон, з якого його може вивести лише надходження нової інформації. Перелічені джерела активності властиві і людині, і тваринам. Але в людини крім цього значна частина активності зумовлена ​​його планами, намірами, програмами. Формуючись у процесі свідомого життя, вони є соціальними за своїм замовленням і здійснюються при найближчій участі спочатку зовнішньої, а потім внутрішнього мовлення / 22 /.
Є. Д. Хомская підкреслює, що функціональне значення першого блоку в забезпеченні психічних функцій полягає, по-перше, у регуляції процесів активації, у підтримці загального тонусу ЦНС, необхідного для будь-якої психічної діяльності (активує функція). По-друге, у передачі регулюючого впливу мозкової кори на нижележащие стовбурові освіти (модулирующая функція): За рахунок спадних волокон ретикулярної формації вищі відділи кори управляють роботою нижчих апаратів, модулюючи їх роботу і забезпечуючи складні форми свідомої діяльності / 2 /.
При ураженні ретикулярної формації знижується продуктивність всіх ВПФ (в першу чергу - мимовільної уваги і пам'яті), порушується активність, сон. У разі масивних поразок стирається грань між сном і неспанням, людина перебуває в напівсонному стані, у неї страждає орієнтування в часі і місці. Відмінними діагностичними ознаками ураження ретикулярної формації є одночасне зниження продуктивності абсолютно всіх психічних процесів, а також можливість часткової компенсації дефекту за рахунок ускладнення завдання. Залучення довільних процесів і спеціальна мотивація дозволяють ненадовго підвищити ефективність психічних процесів.
Таким чином, перший блок мозку бере участь у забезпеченні психічної діяльності, в першу чергу в організації уваги, пам'яті, емоційного стану та свідомості в цілому. Крім того, перший блок мозку бере участь у регуляції емоційних (страх, біль, задоволення, гнів) і мотиваційних станів. Лімбічні структури мозку, що входять у цей блок, займають центральне місце в організації емоційних та мотиваційних станів. У зв'язку з цим перший блок мозку сприймає і переробляє різноманітну інтероцептивних інформацію про стан внутрішніх органів і регулює ці стани.
Другий блок - блок прийому, переробки та зберігання інформації розташований в зовнішніх відділах нової кори (неокортексу) і займає її задні відділи, включаючи до свого складу апарати потиличної, скроневої і тім'яної кори. Структурно-анатомічної особливістю цього блоку мозку є шестишарові будову кори. Вона включає первинні зони (що забезпечують прийом і аналіз надходить ззовні інформації), вторинні зони (виконують функції синтезу інформації від одного аналізатора) і третинні зони (основним завданням яких є комплексний синтез інформації).
Відмінною особливістю апаратів другого блоку є модальна специфічність. Експерименти з реєстрації активності окремих нейронів показали, що нервові клітини первинних зон відрізняються високою модальної специфічністю і вузькою спеціалізацією. Перше означає, що вони реагує на порушення лише однієї модальності (одного виду), наприклад, тільки зорове або тільки слухове. Друге припускає, що ці нейрони реагують лише на окрему ознаку подразника одного виду (наприклад, тільки на ширину лінії або кут нахилу і т. п.). Завдяки цьому апарати другого функціонального блоку мозку виконують функції прийому та аналізу інформації, що надходить від зовнішніх рецепторів і синтезу цієї інформації.
А. Р. Лурія виділяє основні закони побудови кори, що входить до складу другого блоку мозку / 22 /. Закон ієрархічної будови коркових зон. Згідно з цим законом співвідношення первинних, вторинних і третинних зон кори здійснює все більш складний синтез інформації. Складніше організовані зони кори забезпечують більш складні функції. А. Р. Лурія підкреслює, що співвідношення первинних, вторинних і третинних зон у дорослого і в дитини різному. Для нормального розвитку вторинних зон у дитини необхідно, щоб були сформовані первинні, а для розвитку третинних - вторинні зони. Тому поразка первинних зон в ранньому дитинстві може призводити до грубих порушень у розвитку вторинних і, тим більше, третинних зон. У дорослої ж людини, при сформованих зонах кори, третинні, найбільш організовані, управляють функцією нижче лежачих вторинних і первинних зон. Тому у дорослої людини взаємодія зон кори здійснюється зверху вниз. У даному разі поразка первинних зон не призводить до помітних порушень психічних функцій і може компенсуватися роботою розташованих поруч структур.
Закон спадної модальної специфічності ієрархічно побудованих коркових зон припускає, що в міру переходу від первинних зон до третинним знижується прояв їх модальної специфічності. Первинні зони кожної з часток мозку, що входять до другого блоку мозку, мають максимальну модальної специфічністю (завдяки величезному числу нейронів з високодиференційований, модально-специфічною функцією). Вторинні зони, в яких переважають верхні шари з асоціативними нейронами, мають модальної специфічністю в значно меншому ступені. Ще менше модальна специфічність характерна для третинних зон описуваного блоку ("зони перекриття" коркових решт різних аналізаторів). Таким чином, цей закон описує перехід від дрібного відображення приватних, модально-специфічних ознак до синтетичного відображенню більш загальних схем сприйманого світу.
Закон прогресивної латералізації функцій пояснює зв'язок функцій з певним півкулею (у міру переходу від первинних зон до третинним зонах). Первинні зони обох півкуль мозку рівноцінні. На рівні вторинних зон частину функцій, які виконуються лівою і правою півкулями, залишаються однаковими, але частина функцій лівої півкулі вже відрізняються від функцій, виконуваних правим півкулею мозку. Функції ж третинних зон лівої півкулі вже докорінно відрізняються від функцій аналогічних зон правої півкулі мозку.
Є. Д. Хомская вказує, що при ураженні апаратів другого блоку мозку порушення функцій залежить від того, які саме зони постраждали. При ураженні первинних зон виникає порушення сприйняття окремих ознак сприйманого подразника однієї модальності (сліпа пляма, гемеанопсія, порушення тон-шкали, анестезія і т. д.). При ураженні вторинних зон кори спостерігається порушення синтезу окремих ознак сприйманого подразника в цілісний образ однієї модальності (агнозии, афазії). Поразка третинних зон призводить до порушення синтезу комплексного подразнень, що надходять від різних аналізаторів, що проявляється в порушенні орієнтування в просторі. Причому, згідно закону прогресивної латералізації, при ураженні третинних зон правої півкулі порушується предметна орієнтування в просторі, а при ураженні аналогічних зон лівої півкулі - страждає символічна орієнтування в просторі / 41 /.
Третій функціональний блок мозку - блок програмування, регуляції і контролю складних форм діяльності. Він пов'язаний з організацією цілеспрямованої, свідомої психічної активності, яка включає у свою структуру мета, мотив, програму дій по досягненню мети, вибір засобів, контроль за виконанням дій, корекцію отриманого результату. Забезпеченню цих завдань і служить третій блок мозку.
Апарати третій функціонального блоку мозку розташовані наперед від центральної лобової звивини і включають в свій склад моторні, премоторних і префронтальної відділи кори лобових часток мозку. Лобові частки відрізняються дуже складною будовою і великим числом двосторонніх зв'язків з багатьма корковими і підкірковими структурами. Відмінною особливістю цього блоку є проведення процесів збудження від третинних зонах до вторинних, потім до первинним; відсутність модально-специфічних зон (складається з апаратів тільки рухового типу); наявність великих двосторонніх зв'язків не тільки з нижчого рівня утвореннями стовбура мозку, а й з усіма іншими відділами кори великих півкуль.
За своєю структурою і функціональної організації моторна кора відноситься до первинних, премоторная - до вторинних, а префронтальна - до третинним зонах кори великих півкуль. Тому вони виконують функції, характерні для цих зон. Нейрони моторної кори передають збудження до м'язів, звідси починається великий пірамідний шлях. Саме ці зони мають яскраво виражену соматотопическую організацію, що наочно проілюстрував Пенфілд ("руховий чоловічок"). Премоторная кора забезпечує рухові програми, тобто об'єднує окремі руху в єдину кінетичну мелодію. Префронтальна відділи відіграють вирішальну роль у формуванні намірів, програм, у регуляції та контролі найбільш складних форм поведінки людини. Вони складаються з дрібнозернистих клітин з короткими аксонами і володіють потужними пучками висхідних і спадних зв'язків з ретикулярної формацією. Тому можуть виконувати асоціативну функцію, отримуючи імпульси від першого блоку мозку і надавати інтенсивне модулюючий вплив на утворення ретикулярної формації, приводячи її активують імпульси у відповідність з динамічними схемами поведінки, які формуються безпосередньо в префронтальної (лобової) корі. Префронтальна відділи фактично надбудовані над усіма відділами мозкової кори, виконуючи функцію загальної регуляції поведінки / 22 /.
При ураженні третього функціонального блоку мозку характер порушення функцій пов'язаний з тим, який саме апарат пошкоджений. При ураженні моторної кори утруднюється проведення збудження до конкретних м'язам (спостерігаються парези і паралічі окремих груп м'язів). Поразка премоторной кори призводить до порушення синтезу окремих рухів в єдине ціле (розпад рухових навичок), поразка префронтальних відділів проявляється в порушенні свідомої цілеспрямованої діяльності. Дослідження А. Р. Лурія показали, що в цьому випадку цілеспрямоване поведінка замінюється "польовим" поведінкою, порушується програма виконуваної діяльності, лобовий хворий не може підібрати адекватні засоби діяльності, відсутній контроль за її виконанням та корекція помилок. При цьому спостерігається персеверация (повторюваність) і стереотипізація рухів.
Аналіз особливостей будови і функціонування трьох функціональних блоків мозку дозволяє припустити, що кожна форма свідомої діяльності завжди є складною функціональною системою і здійснюється, спираючись на спільну роботу всіх трьох блоків мозку, кожен з яких вносить свій внесок у забезпечення всього психічного процесу в цілому. Виділення цих блоків досить умовно.
Апарати першого блоку мозку забезпечують необхідний рівень активації інших блоків, другий блок відповідає за прийом, аналіз і переробку інформації, що надходить із зовнішнього середовища, від екстерорецепторов. З одного боку, ця інформація становить основу для інтегративної діяльності третього блоку, а з іншого - є одним з джерел активності першого блоку. Роль третього блоку проявляється в його інтегруючої, регулюючої, модулирующей функції. Забезпечуючи важливий етап в переробці інформації, апарати третього блоку надають модулюючий вплив і на перший і на другий блоки, що приводить як до зміни рівня активації кори, з одного боку, так і до зміни порогів відчуття і сприйняття - з іншого.
Аналізуючи взаємодію блоків мозку з точки зору діяльності, слід зазначити, що перший блок бере участь у формуванні мотивів будь свідомої діяльності, другий - забезпечує операциональную сторону діяльності, а третій - відповідає за формування цілей і програм діяльності. Порушення роботи кожного з цих блоків обов'язково призводить до дезінтеграції психічної діяльності в цілому, але кожен раз по-різному, оскільки призводить до порушення відповідних стадій діяльності.

57. Проблема мозкової локалізації психічних функцій. Основні напрямки у вирішенні проблеми локалізації психічних функцій. Теорія системно-динамічної локалізації ВПФ.
58. Еволюція поглядів на проблему локалізації психічних функцій.
Мозкові основи психічної діяльності.
Мозкові основи психічної діяльності вивчає така галузь клінічної психології, як нейропсихологія - стик психології з клінікою нейрохірургії (вогнищевих уражень мозку), анатомією і генетикою.
Вивчення мозкових основ психічної діяльності вимагає опрацювання проблем мозкової локалізації психічних процесів, принциповою зв'язку мозку й психіки, будови і структури психічних процесів.
Проблеми локалізації психічних функцій.
Проблема локалізації психічних функцій - ключова проблема нейропсихології. Спочатку вона стояла буквально - яке взаємовідповідності різних психічних процесів і морфологічний зон головного мозку. Але пошуки чітких відповідностей не увінчалися успіхом, проти концепції вузького локалізаціонізму виступають три групи фактів:
- Порушення однієї і тієї ж психічної функції може спостерігатися при ураженні різних зон мозку
- Ураження однієї зони мозку позначається у порушенні кількох різних психічних функцій
- Факти, пов'язані з відновлення психічних функцій після травми без морфологічного відновлення ураженої зони мозку
Історично наступної була концепція еквіпотенціальності відділів мозку - всі зони мозку беруть рівну участь у реалізації психічних функцій, тому у всіх випадках можливе відновлення психічного процесу, якщо тільки кількісні характеристики пошкодження не перевищують якихось критичних значень. Але в дійсності далеко не завжди і не всі функції відновлюються, навіть якщо обсяг пошкодження невеликий.
Еклектична концепція Гольдштейна, Хеда і ін дослідників передбачала існування різних механізмів мозкової організації для різних ВПФ - у відношенні одних, ймовірно, працюють механізми вузької локалізації, стосовно до інших функцій мозок еквіпотенціален.
В даний час основний напрямок у вирішенні даної проблеми задає концепція системної динамічної локалізації психічних процесів і функцій - ланка психічного процесу є певною розподіленої функції мозку, чиннику.
Перші спроби розв'язання проблеми "мозок і психіка"
Алкмеон: мозок = орган душі.
Платон (450 до н.е.): "Розум = функція мозку".
Гіппократ (420 до н.е.) "З мозку відбувається плач і сором. Цією частиною ми мислимо, бачимо і чуємо, розрізняємо добре і погане".
Аристотель (370 до н.е.): "У мозку відбувається охолодження крові, яка зігрівається в серці".
Герофіл (лікар, анатом, 330 до н.е.) вивчив очей, довів, що він пов'язаний з мозком, що внутрішні органи пов'язані зі с.м. і г.м.
Гален (129 до н.е., лікар, Др.Рім, перший фізіолог). Виявив мозкові шлуночки, припустив існування душі там. При цьому психіка сприймається як ціле, за винятком емоцій.
Ці уявлення існували ок. 1,5 тис. років.
Немезій (4 ст. Н.е.): шлуночки: перший - мислення, другий - уява, третій - пам'ять.
У 17 столітті мислителі повернулися до думки про цілісність психіки і стали шукати "вмістилище душі" - певну частину мозку, яка була б органом психіки: шишковидна заліза, мозолисте тіло, смугасте тіло). Потім у філософії психічні здібності були розділені, і почався пошук їх локалізації.
Вузький локалізаціонізму і еквіпотенціалізм.
У 1810 році Галль описав відмінності між білою і сірою речовиною, а також запропонував "френологіческіе карти мозку". На його думку, психічні здібності, яких він виділив дуже багато, пов'язані з окремими ділянками мозку. Про розвиток тих чи інших здібностей можна судити за формою черепа, оскільки ділянки мозку, які відповідають видатним здібностям, розростаються і утворюють опуклості на черепі. Френологія Галля була цілком фантастичною. Це проекція на мозок популярної у той час "психології здібностей". Його конструкція була першою формулюванням "вузького локалізаціонізму", або "псіхоморфологізма".
"Вузький локалізаціонізму" - одне з найбільш популярних рішень проблеми "мозок і психіка". Психічна функція тут розуміється як єдина, неразложимая на елементи здатність. Вона співвідноситься з певною ділянкою мозку, який розуміється як сукупність "центрів". Поразка певного центру мозку призводить до необоротного порушення психічної функції. Це безпосереднє співвідношення психічного і морфологічного, тому даний напрямок називають також псіхоморфологіческім.
У 1861 році з'явилося перше наукове доказ зв'язку психіки і мозку, що підтверджувало побудови вузького локалізаціонізму. 17 квітня відомий анатом Поль Брока зробив доповідь у Паризькому антропологічному суспільстві, в якому описав хворого з порушенням здатності говорити при збережених інших психічних функціях. (Брока назвав це порушення ефеміей, тепер воно називається еферентна моторна афазія). Патологоанатомічний аналіз його мозку показав на розм'якшення в передньому мозку - задньої третини нижньої лобової звивини (тепер - зона Брока). Висновок Брока - у даній ділянці мозку знаходиться центр моторної мови,
У 1873 році німецький психіатр Верніке підтверджує ідеї Брока. Він описує хворого, який міг говорити, але не міг розуміти мову на слух (зараз "сенсорна афазія"). Поразка у нього локалізувалося в задній третині першої скроневої звивини лівої півкулі (зона Верніке - "центр сенсорних образів слова").
Відкриття цих вчених дають поштовх бурхливому розвитку вузького локалізаціонізму. У 70-ті роки з'являється безліч даних про локалізацію різних психічних функцій: центри понять, письма, рахунку, сприйняття живих об'єктів та ін).
Проте, вчені Галлер і Луранс описали явища компенсації: після екстирпації певних ділянок мозку у тварин може відбуватися спонтанне відновлення поведінки, незважаючи на те, що нейрони відновлюватися не можуть. Отже, одна частина мозку не може відповідати за певний компонент поведінки.
У цей же час розвивається протилежний напрямок у вирішенні проблеми "мозок і психіка" - "антилокализационизм", або "еквіпотенціалізм" (Лешли, Франц, Гольц). Психічна функція також розуміється тут як єдина, неразложимая на елементи здатність. Однак, мозок = однорідне (еквіпотенціальності) ціле, рівноцінне і рівнозначне для всіх психічних функцій у всіх відділах. Тобто психічні функції пов'язані з усім мозком. Поразка будь-якого відділу мозку призводить до порушення всіх психічних функцій, пропорційно тяжкості ураження.
Однак, незабаром дані підходи опинилися в кризовому стані, оскільки в отриманих даних стали виявлятися суперечності:
· Виявилося, що одна психічна функція може порушуватися при ураженні різних ділянок мозку;
· При ураженні одного якого-небудь ділянки можуть бути порушені кілька психічних функцій;
· Явища компенсації ...
Виявлені протиріччя призвели до нових спроб вирішення проблеми "мозок і психіка":
"Еклектизм" (Монаков, Гольдштейн, початок 20 ст.) = Спроба пов'язати дані вузького локалізаціонізму і еквіпотенціалізма: елементарні фізіологічні функції пов'язані з певними ділянками головного мозку, а складні пов'язані з усім мозком рівномірно.
"Ідеалізм": такі великі вчені, як Гельмгольц, Шеррингтон, Екклз прийшли до висновку про неможливість встановити зв'язок між мозком і психікою.
Ідеї ​​про ієрархічному будову психічних функцій. Вперше - Джексон (70-і роки 19 ст.) Зауважив дисоціацію між довільним і мимовільним дією (Ні, доктор ...). Отже, психічна функція не може бути локалізована в одній ділянці мозку, тому що складається з ланок (довільних і мимовільних), які можуть порушуватися ізольовано).
Пошук нових шляхів вирішення проблеми "мозок і психіка" вимагав перегляду розуміння психічних функцій, а також основних понять: локалізація, симптом, синдром

59. Міжпівкульна асиметрія і міжпівкульна взаємодія як проблема нейропсихології.
Проблема межполушарной асиметрії та межполушарного взаємодії - одна з найбільш актуальних проблем природознавства. Перші дані про латералізації функцій відносяться ще до школи Гіппократа, коли спостерігалися і описувалися зв'язку між односторонніми пораненнями голови та контралатеральний конвульсіями. До початку XIX ст. накопичилося досить багато фактів про нерівнозначність лівого і правого півкуль мозку. Анатомічні дані, отримані в інституті мозку АМН, а також результати зарубіжних авторів свідчать про те, що вже в деяких тварин (щурів, кішок, мавп) довжина Сільвієвій борозни в лівій півкулі більше, ніж у правому. У людини ці відмінності виражені більш чітко. Так, зона Верніке (верхні відділи вторинних зон скроневої області) в лівій півкулі на одну третину більше симетричної їй зони правого півкулі, нейрони лівої півкулі (у правшів) більші нейронів правої півкулі і навіть діаметр кровоносних судин у лівій півкулі більше ніж у правому. Є відомості про відмінності в організації лівого і правого таламуса, лівого і правого хвостатого ядра в тих ядрах таламуса, які пов'язані з промовою.
Ще більш переконливі фізіологічні дані: при реєстрації викликаних потенціалів вони спочатку відзначаються в правій півкулі, а потім поступово охоплюють ліве. Припускають, що це пов'язано з різними способами переробки інформації (праве здійснює її цілісно й одночасно, а ліве - аналітично і послідовно). Доведено, що ліва півкуля активізується при виконанні одних завдань, а праве - інших / 4, 12, 44 /. За допомогою методу викликаних потенціалів, що виникають при звуках людської мови у новонароджених, отримані дані про те, що у дев'яти з десяти дітей амплітуда реакції в лівій півкулі помітно більше, ніж у правому, а при немовних звуках {шум або музичні акорди) - у всіх десяти немовлят амплітуда викликаних потенціалів вище в правій півкулі / 38 /. Все це переконливо свідчить про те, що ліво-права асиметрія характерна для норми і особливо виразно проявляється в умовах психічної діяльності.
Клінічні спостереження підтверджують отримані факти: мовні порушення виникають переважно при ураженні лівої півкулі, у той час як поразка правого призводить до появи своєрідного симптомокомплексу, що включає порушення схеми тіла, випадання поля зору, порушення просторового орієнтування і т. д.
Всі ці дані (анатомічні, фізіологічні, клінічні) переконливо свідчать про нерівнозначність структур і функцій лівого і правого півкуль.
Є. Д. Хомская, вивчаючи історію функціональної асиметрії мозку / 44 /, стверджує, що ця теорія пройшла кілька етапів у своєму розвитку. В основі першої класичної концепції функціональної асиметрії лежало положення про абсолютну протилежності функцій правої і лівої півкуль. Вважалося, що ліва півкуля повністю домінантно по мови і всім психічним процесам, а правому відводилася підпорядкована роль в організації психічної активності. При цьому, за Дж. X. Джексону, сама домінантність розумілася як провідна роль лівої півкулі.
Якщо мозок і психіка розглядаються як взаємодіючі феномени, то в цьому випадку психіка виступає особливим нематеріальним феноменом (розумом, душею), а мозок - матеріальним. Кожен з цих феноменів має свої закони функціонування, проте при цьому вони знаходяться у взаємодії, надаючи взаємний вплив один на одного. При розгляді психіки і мозку як взаємодіючих нематеріальної і матеріальної субстанції завжди постає питання про посередника або місці взаємодії. Так, французький філософ Р. Декарт (1596-1650) вважав, що ця взаємодія здійснюється в епіфізі - шишкоподібної тілі, крихітної структурі, розташованої близько до географічного центру мозку / 10 /. Реальні функції цієї залози до цих пір невідомі. Відомо тільки, що епіфіз бере участь в гормональних змінах, які у пубертатний період: у дитинстві він виділяє особливий гормон мелатонін, що гальмує статеве дозрівання, а потім секреція цього гормону зменшується і починається статеве дозрівання. Також є докази того, що епіфіз бере участь у регуляції сну у людей. У сучасних теоріях взаємодії психіки і мозку пропонується концепція триализма - трьох різних світів: 1) світу фізичних об'єктів і станів (об'єктивний світ), 2) світу психічних станів (суб'єктивний світ: знання, мислення, емоції і т. д.), 3) світу об'єктивувати знань (теорії, знання на матеріальних носіях). Світ 1 взаємодіє зі світом 2, а світ 2 - зі світом 3. Взаємодія ж власне психіки (мир 2) і мозку (світ 1) здійснюється в області синапсів. Тому різні клінічні симптоми, особливо психічних розладів, можна охарактеризувати як порушення взаємодії психічного та фізичного рівнів життєдіяльності людини, їх неузгодженість і повний розрив, обумовлений зміною провідності нервових імпульсів в нейронних ланцюгах.
Усі розглянуті традиційні підходи до вирішення проблеми зв'язку мозку й психіки страждають одним методологічним недоліком: вони спираються на нейробіологічні парадигму психіки як продукту діяльності мозку і тому не можуть пояснити, як на психічному рівні функціонування організму виникають якості, які неможливо передбачити на фізіологічному рівні.
Якщо ж розглядати психіку як спосіб інформаційної взаємодії організму з середовищем, то в цьому випадку психічне виступає фактором системної організації окремих мозкових процесів: як організм взаємодіє з середовищем на інформаційному рівні, так організуються і мозкові процеси, які забезпечують це взаємодія / 3 /. Іншими словами, зв'язок мозку і психіки є не прямий, а опосередкованою - через динамічні функціональні системи, що виникають у мозку в процесі вирішення поточних завдань щодо забезпечення життєдіяльності організму. Спочатку в психіці виникає образ майбутнього результату взаємодії організму і середовища, під який в мозку вибудовується певний нейрофізіологічне забезпечення - система окремих фізіологічних процесів. Мозок допомагає організму у досягненні суб'єктивного образу потрібного майбутнього (результату взаємодії організму і середовища), вибірково залучаючи окремі фізіологічні процеси в єдиний комплекс зусиль щодо досягнення передбачуваного результату. Саме майбутній результат детермінує поточну активність мозку, є причиною певної мозкової організації при тих чи інших психічних станах.
Організм завжди має інформаційний еквівалент практичного результату взаємодії з середовищем, в якому містяться його прогнозовані параметри. Цей інформаційний еквівалент спочатку надходить у такій нейрофизиологический апарат, який отримав назву акцептора результату дії. Але надходить він у нього з психічного рівня інформаційної взаємодії з середовищем, у якому цей результат називається метою поведінки. Коротко кажучи, психічний акт спочатку готує деякий образ майбутнього ("активне випереджаюче відображення реальності"), а потім мозок вибудовує під цей образ забезпечує досягнення необхідного результату функціональну нейрофізіологічної систему / 45 /.
Основним питанням тут виявляється те, як і звідки на психічному рівні виникає інформація про потреби результаті взаємодії організму і середовища? Можна припустити, що налаштований певним чином мозок спочатку вловлює якісь інформаційні сигнали, значимі для життєдіяльності організму, які переробляються психікою, чутливою до тих чи інших сигналів, після чого сформований психікою образ реальності запускає виконавчі нейрофізіологічні процеси. Тоді центром "поєднання" психічної та фізичної реальності гіпотетично може виступати ретикулярна формація, навіть за зовнішнім виглядом нагадує "приемопередающее антенний пристрій" ("сіточку"). У цьому разі порушення психічної діяльності можна інтерпретувати як особливим чином організовану мозкову діяльність, підготовлену "незвичайними" або викривлено сприйнятими інформаційними сигналами.
Інша проблема - це проблема взаємозв'язку психіки і свідомості. Виходячи з рішення питання про співвідношення мозку і психіки, використовують і два підходи до вирішення питання співвідношення психіки і свідомості. Перший підхід полягає в так званий нейрофізіологічної трактуванні феномену свідомості як оптимального рівня збудження нейрофізіологічних процесів. У рамках цієї концепції навіть виділяють певні мозкові структури, відповідальні за функціонування свідомості - так звану центр-енцефалічний систему на чолі з ретикулярної формацією стовбура мозку. Дійсно, пошкодження стовбура призводить до однозначного виключення свідомості. Дана концепція допускає існування свідомості й у вищих тварин (ссавців), що мають розвинену ЦНС. Тут свідомість є такі психічні процеси, в яких бере участь увагу, що розуміється як активна селекція окремих елементів реальності. Іншими словами, це певна характеристика психічних процесів, суть якої полягає в інтеграції життєвого досвіду організму. Як тільки організм перестає вибірково реагувати на окремі ознаки середовища, вважається, що він втратив функцію свідомості. Таке розуміння свідомості домінує в медицині (особливо в психіатрії, в якій мова може йти про "поле" свідомості, "ясності" свідомості, "рівні включеності" свідомості і т. п.). Практична проблема тут полягає в тому, що тоді будь-яке порушення психічної діяльності слід трактувати як порушення свідомості, що суперечить клінічним традиціям.
Другий підхід характеризує власне психологічне трактування свідомості як вищого способу психічного взаємодії з середовищем, що складається з вербальних (знаково-символічних) образів реальності, що виникають у певний момент часу і включають у себе також вербальний образ самої людини - самосвідомість. Говорячи словами С. Л. Рубінштейна, свідомість є знання про щось, що існує окремо від нас / 38 /. Тут свідомість нетотожні психіці: воно є лише однією з форм психічної діяльності, властивої виключно людині (у якого, відповідно, є і несвідомі психічні процеси, в яких не беруть участь вербальні способи взаємодії з середовищем). При цьому свідомість є соціальним продуктом, що виникають в системі відносин між людьми. Його формою є мислення, а змістом - соціальні характеристики середовища й особистості. Відповідно, порушеннями свідомості є порушення сприйняття людиною соціальних характеристик середовища і власних особистісних характеристик.
У залежності від трактування свідомості в клінічній психології існує два підходи і до розуміння несвідомого. У разі ототожнення свідомості та психіки несвідоме є недостатній рівень нейрофізіологічного збудження, що виявляється у вигляді коми, непритомності, глибокого сну або загальної анестезії. У разі розмежування свідомості та психіки несвідомим вважаються невербалізуемой або недоступні вербалізації психічні процеси і стани. Причини, по яких психічні процеси і стани виявляються недоступними вербалізації, можуть бути різними. Для клінічної психології важливими представляються ті з них, які пов'язані з процесами витіснення зі сфери усвідомлення (вербалізації) тривожних фізіологічних імпульсів, бажань, спогадів, образів, а також ті, які пов'язані з автоматичними, звичними діями, поточна вербалізація яких не потрібна для їх здійснення (більш адекватний термін - передсвідоме).
Розвиток клінічної психології після 1917 р. йшло в руслі загального розвитку психології: спроб поставити її на фундамент марксистсько-ленінської філософії.
Велику роль у становленні клінічної психології як науки відіграли ідеї Л. С. Виготського, які були в подальшому розвинені в загальній психології його учнями і співробітниками А. Н. Леонтьєвим, А. Р. Лурія, П. Я. Гальперіним, Л.І. Божович, А. В. Запорожцем і ін
Л. С. Виготський висловив положення, що:
1) мозок людини має в своєму розпорядженні іншими принципами організації функцій, ніж мозок тварини;
2) розвиток вищих психічних функцій не визначено однією лише морфологічною структурою мозку, психічні процеси не виникають в результаті одного лише дозрівання мозкових структур, вони формуються прижиттєво в результаті навчання, виховання, спілкування і присвоєння досвіду людства;
3) поразку одних і тих же зон кори має різне значення на різних етапах психічного розвитку.
Ці положення, які є по суті общепсихологическими, лягли в основу основних напрямків клінічної психології: патопсихологія використовувала їх для розробки проблеми розпаду психіки при психічних захворюваннях, а нейропсихологія - для проблеми локалізації ВПФ.
Клінічна психологія має важливе значення для вирішення фундаментальних психологічних проблем, ініціює їх вирішення:
· Психосоматична проблема (співвідношення душі і тіла, психіки і соми)
· Проблема мозкової локалізації психічних функцій
· Системно-структурна організація психічної діяльності (структура психічних функцій)
· Проблеми психодіагностичних досліджень (Принципи побудови діагностичних досліджень)
· Психологічний вплив (розробка психологічних основ психотерапії)
· Проблема взаємодії біологічного і соціально-середовищного факторів у розвитку і розпаді психічної діяльності.
· Психологія несвідомого
· Розробка проблем особистості і «норми» в клінічній психології

5. Історія клінічної психології та інтеграція її областей (напрямів).
Історія зародження і становлення клінічної психології
Ідея зв'язку тілесних (соматичних) процесів з "душевними", зв'язку мозку й психіки, її прояви та реалізація на різних етапах розвитку людського суспільства та історії медицини. Перша лабораторія експериментальної психології в Росії, відкрита В. М. Бехтерева (1885 р.) - лабораторія медичної психології.
Зародження і розвиток клінічної психології як галузі професійної діяльності психологів.
Фактори, що детермінують інтенсивність розвитку сучасної клінічної психології.
Динаміка змін "соціальної анатомії" здоров'я. Посилення ролі нервово-психічних факторів у виникненні хвороб. Еволюція ідеології сучасної медицини, тенденції її гуманізації, "психологізації". Профілактична спрямованість охорони здоров'я, що вимагає активної участі клінічної психології.
1. Молодість і зрілість клінічної психології.
Клінічна психологія в нас у країні-молода область, що знаходиться у стадії зростання, розширення сфери свого застосування, організаційного оформлення.
Молодість її пов'язана з тим, що вік клінічної психології визначається з періоду Великої Вітчизняної війни і перших повоєнних років, коли психологи-професіонали стали активно брати участь у вирішенні завдань охорони здоров'я. Лише в останні десятиліття потреба медицини в союзі з психологією опредметилась, з'явився реальний «предмет» цієї потреби в особі спеціалістів - клінічних психологів.
Зрілість клінічної психології визначається тим, що ідея про зв'язок тіла і душі, соматичних і психічних процесів - одна з найдавніших у медицині. Протягом усієї своєї історії медицина відчувала потребу у використанні психологічних впливів на хворих людей. Досвідчені лікарі знали про цей зв'язок і використовували її в лікувальній практиці. Вже при первісно-общинному ладі чаклуни і шамани використовували психологічний вплив для зміни тілесного стану. В античній медицині було сказано про три типи лікування: ножі, траві та слові. Вплив "психічного" фактора на виникнення, перебіг і лікування хвороби враховувалося завжди кращими представниками медичної науки, наприклад, наш великий хірург Пирогов писав, що навіть вогнепальні рани швидше загоюються на тілі бадьорого, веселого оптиміста.
Історія зародження і становлення клінічної психології.
Передумови:
1 - психологічні дослідження французьких і російських психіатрів на моделі "експерименту, поставленого природою" (Рібо) кінця 19 століття;
2 - виникнення психології як експериментальної науки (лабораторія В. Вундта і відкриття в Росії психологічних лабораторій);
3 - розвиток пато-та нейропсихологічних досліджень у нашій країні.
(1а): Психологічні дослідження французьких і російських психіатрів кінця 19 століття.
У другій половині ХIXв. - До появи психологічних лабораторій і якийсь час поряд з ними - емпіричні дослідження психологічної тематики проводилися лікарями-психіатрами. Наукова психологія (= дослідна) почалася з клінічних досліджень патології, "винятковості" і медіумічні явищ: сюди ставилися хвороба і стани, викликані гіпнозом чи наркотиками, всякого роду "обмани" і "збочення" чутливості (галюцинації, ілюзії, синестезії), феномени роздвоєння особистості, ясновидіння, читання думок та ін, Аномальне стан психіки, викликаний хворобою, гіпнозом або наркотичними речовинами, розглядалося як свого роду "природний експеримент". Основоположниками подібних досліджень були французькі психіатри та психологи; її ідеологію розробили Т. Рібо та І. Тен.
«Хвороба перетворюється на тонке знаряддя аналізу, - писав Р. Рібо, - вона робить для нас досліди, ніяким іншим шляхом не здійсненні». Грунтуючись на ідеях англійських еволюціоністів Г. Джексона і Г. Спенсера, Т. Рібо сформулював "закон зворотного розвитку" психічних функцій (1870): їх згасання при хворобі йде шляхом, зворотним розвитку і росту, так що першими порушуються ті процеси, які формуються пізніше інших - найбільш складні, довільні; останніми - нижчі функції, автоматизми. Його роботи носять красномовну назву: "Хвороби волі", "Хвороби пам'яті", "Хвороби особистості".
До середини XIX ст. інтерес дослідників перемістився з вивчення лівої півкулі мозку на праве. Теорія функціональної асиметрії, підкріплена новими даними, отримала назву - "концепція відносної домінантності". У її основі, як і раніше лежала ідея протилежності функцій лівого і правого півкуль і стверджувалося уявлення про відносну домінантності лівої півкулі по відношенню до мовних функцій, а також опосередкованим промовою психічним процесам (у правшів) і відносної домінантності правої півкулі в організації невербальних гностичних функцій. Для цього підходу характерна ідея глобальної асиметрії, що припускає взаємозв'язок між більшою активністю однієї півкулі і домінуванням контралатеральной руки, ноги, очі і т. д.
В даний час проблема межполушарной асиметрій розглядається як проблема функціональної специфічності півкуль, як проблема своєрідності того внеску, який вносить кожна півкуля в організацію будь-якої психічної функції. У цьому бере участь як ліве, так і права півкуля, але при цьому кожне вносить свій специфічний внесок. Під функціональною асиметрією розуміється різне за характером і нерівне за значимістю участь лівого чи правого півкулі мозку у здійсненні психічних функцій / 44 /. Такому підходу властиві такі положення:
- Функціональна асиметрія носить не глобальний, а парціальний характер. Виділяють моторні асиметрії (мануальну, ножну, оральну, окорухових і т. д.), сенсорні (зорову, слухову, тактильну) і психічні (асиметрія організації мовлення та інших психічних функцій). У різних системах характер функціональної асиметрії може бути неоднаковий;
- Кожна конкретна форма функціональної асиметрії відрізняється своєю ступенем, мірою вираженості. Можна говорити про сильну або слабку асиметрії;
- Функціональна асиметрія великих півкуль у дорослої людини є продукт дії біосоціальних структур. Як показали дослідження, проведені на дітях, основи функціональної спеціалізації є вродженими, але в міру розвитку дитини відбувається удосконалення і ускладнення механізмів межполушарной асиметрії та межполушарного взаємодії.
Другий аспект проблеми межполушарной асиметрії, не менш важливий, але менш вивчений - це питання межполушарного взаємодії. Довгий час вважалося, що обидві півкулі мозку абсолютно самостійні і являють собою такий же парний орган, як нирки або легені. Але роботи Роджера Уолкотта Сперрі по перерезке коміссур мозку показали, що при порушенні взаємозв'язку між лівою і правою півкулями виникають серйозні порушення психічних функцій. Результат перерезки коміссур мозку (мозолистого тіла), що отримав назву "Модель розщепленого мозку", характеризується тріадою симптомів / 36, 44 /:
- Аномія, що виявляється в порушенні здатності давати звіт про всі види сенсорної інформації, що надходить у праве півкуля;
- Діскопія-дисграфія, для якої характерним є порушення листи і конструктивної діяльності при виконанні їх однією (правої або лівої) рукою;
- Порушення координації рухів.
Експерименти показали, що при частковій перерезке мозолистого тіла ці симптоми проявляються не повністю. Це пов'язано з тим, що мозолисте тіло не є однорідним органом, а являє собою диференційовану систему, різні ділянки якого виконують різні функції в механізмах межполушарного взаємодії. При частковій перерезке окремих ділянок мозолистого тіла виникають порушення тільки однієї модальності / 41, 44 /. Крім того, при частковій перерезке мозолистого тіла відзначається порівняно швидке відновлення психічних функцій.
Роботи під керівництвом Е. Г. Сімерніцкой / 34 / показали, що процеси межполушарного взаємодії у дітей перебігають інакше, ніж у дорослих. У дітей синдрому розщепленої мозку не спостерігається, оскільки мозолисте тіло дозріває досить пізно (приблизно до двадцяти років).
Системний характер психічної діяльності полягає в диференційованому участю різних мозкових утворень і півкуль мозку в організації вищих психічних функцій. Ні одна півкуля не може бути розглянуто як домінуюче по відношенню до якої-небудь функції або діяльності. Кожна півкуля домінує по властивому йому принципом роботи, з того внеску, яке воно вносить в організацію психічної функції / 36, 41, 44 /. Таким чином, можна сказати, що межполушарная організація психічних процесів заснована на єдності двох факторів: функціональної асиметрії (спеціалізації) півкуль мозку та їх взаємодію в психічної діяльності людини.
60. Нейропсихологічний аналіз порушень вищих психічних функцій і емоційно-особистісної сфери.
Один з корифеїв вітчизняної психофізіології Ю. А. Александров каже, що в даний час поки що не існує єдиної, загальновизнаної теорії емоцій / 29 /. Однак дослідження А. Н. Леонтьєва, В. К. Вілюнас, О. К. Тихомирова та інших внесли значний внесок у теоретичну розробку цієї проблеми. Були виділені особливості емоцій як внутрішніх регуляторів діяльності, вивчена їх зв'язок з пізнавальними процесами, описані основні параметри емоцій (знак, інтенсивність, тривалість, реактивність, ступінь усвідомленості, ступінь довільного контролю). Ці параметри характеризують і емоційний стан, і емоційне реагування, можуть характеризувати будь-яку емоцію, як в нормі, так і при різних патологіях. У сучасній психології емоції розглядаються як складні системні психологічні утворення, включені в різні види психічної діяльності і що базуються на різних потребах. Хоча вивчення мозкової організації емоцій порівняно нова галузь нейропсихології, але основні її положення вже сформульовані. Доведено, що емоції мають складну мозкову організацію і різні по локалізації вогнища ураження викликають порушення емоцій за знаком, інтенсивності, тривалості і самооцінці.
Т. А. Доброхотова та Н. Н. Брагіна виділяють три структури мозку, ураження яких пов'язане з емоційними порушеннями: гіпофізарно-таламічна, скронева і лобова області мозку / 12 /.
Поразки гіпофізарно-гіпоталамічної області проявляються у поступовому збіднінні емоцій, зникнення виразних засобів (міміки) на тлі зміни психіки в цілому. Поразки скроневої ділянки мозку характеризуються стійкими депресіями і яскравими параксізмальнимі афектами на тлі збережених особистісних властивостей. Поразки лобових ділянок мозку призводять до збіднення емоцій, появи "емоційного байдужості", "емоційного паралічу" або ейфорії в поєднанні з грубими змінами всіх психічних процесів і особистості хворого (некритичність, зникнення почуття відповідальності, порушення системи відносин). Клінічні спостереження над цими хворими, описані в літературі / 12, 22, 41, 44 /, показали, що емоційні порушення мають виражений латеральний характер. При ураженні правої півкулі емоційні порушення виражені яскравіше, ніж при ураженні лівої півкулі, відзначається лабільність емоційних реакцій, нездатність до емоційного контролю. При ураженні лівої півкулі характерні депресивні стани у вигляді нападів тривоги, неспокою, страху. Є. Д. Хомская говорить про існування двох різних симптомів порушення емоцій при ураженні правої і лівої часток, які складаються з ознак порушення емоцій за знаком, інтенсивності та самооцінки.
У нейропсихологічне літературі порушення емоцій входять в опис різних нейропсихологічних синдромів. Найбільш виражені емоційно-особистісні зміни, як показав А. Р. Лурія з співробітниками, виникають при масивних ураженнях лобових часток мозку, що супроводжуються грубими змінами поведінки. Більшість авторів при цьому підкреслюють, що емоційні зміни залежать не тільки від локалізації вогнища, а й від низки інших чинників: таких, як вік хворого, його вихідні емоційно-особистісні особливості, характер патологічного процесу, та ін
Дослідження порушення емоцій при локальних ураженнях мозку дозволить розкрити закономірності нормального стану.

61. Патологія мислення при психічних захворюваннях.

Типи порушення мислення

порушення операціональної сторони мислення
Мислення - синтез, узагальнення і відволікання на основі системи понять. За Виготському, узагальнені системи зв'язків можуть узагальнюватися далі, передаватися, відображатися в мові і служити передачу загальнолюдського досвіду. Деякі форми психопатології заважають використовувати систему операцій узагальнення і відтворення. Два крайні варіанти:
зниження рівня узагальнення
Виражається в тому, що в судженнях хворих домінують безпосередні уявлення про предмети і явища, оперування загальними ознаками замінюється встановленням суто конкретних зв'язків між предметами. З усіх ознак хворий не може відібрати ті, які розкривають поняття.
Може виявитися взагалі недоступна задача на класифікацію (предмети занадто різні за конкретними властивостями). Або узагальнення замінюється конкретно-ситуаційним поєднанням, що видно в експериментах на аналітико-синтетичні операції.
Не виділяють провідний ознака предмета, не розуміють умовності, переносного значення якогось конкретного описаного в прислів'ї явища, нерозуміння розбіжності сенсу прислів'я з усіма приватними життєвими ситуаціями (прислів'я здається недостатньо точною, невірною і т.д.). Не виділяють ключового елемента в ситуації і тому не можуть скласти з картинок зв'язну послідовність, їх зв'язку продиктувалося спливли приватними асоціаціями на кожну конкретну картинку.
Особливо яскраво - в методиці піктограм, коли серед різноманіття образів на слово і слів на образ хворий зорієнтуватися не може, малює конкретну життєву ситуацію і страждає, що не може зобразити всі варіанти ситуацій, намагаються уточнити у експериментатора буквальний сенс (через що голодний, розвиток чого та ін.)
Асоціативний експеримент показав: на 33% стимулів немає відповіді або ехолалія, на 34% називається функція або ознака предмета, на 11% - синоніми стимулу і лише на 22%-адекватні відповіді.
спотворення процесу узагальнення
Перебільшений "відліт" від конкретних зв'язків, узагальнення відбувається, але судження хворих відображають випадкову або латентну бік явищ, упускаючи предметний зміст і істотні характеристики.
У класифікації орієнтуються на надмірно загальний вихолощений ознака, неадекватний реальним взаєминам між предметами. Намагаються навіть до самих незначних буденним явищам підійти з "теоретичної" точки зору, мова часто вигадлива.
Беззмістовність, вихолощений особливо яскраво проявляється в методиці піктограм. Умовні безпредметні малюнки, що не відображають реальний зміст слова.
Асоціативний експеримент: 46% ехолалія, співзвуч, мовних штампів
Опис сюжетних картинок, визначення та порівняння понять, пояснення прислів'їв показують тенденції до марного мудрування, резонерству; неможливість відбору сенсу, відповідного ситуації, в тлумаченні прислів'їв, тому резонерство може належати не до метафоричному змістові, а до чогось непрямому, непринципиальному у формулюванні. Як і в першому випадку, слово не є інструментом узагальнення, але якщо там воно - "прізвисько", відображення несуттєвих деталей, то тут - беззмістовна абстракція.
порушення динаміки мислення
лабільність мислення
Хворий здатний до адекватних судженням, але адекватний характер суджень нестійкий. Темп розумової діяльності і рівня узагальнення - виснаженість ГМ.
Можливі варіанти в класифікації: 1) чергування узагальнених і конкретно-ситуаційних рішень; 2) логічні зв'язки підміняються випадковими поєднаннями; 3) утворення однойменних груп.
Лабільність мислення властива маніакальною фазі МДП - імпульсивність, невніканіе в сенс, будь-яке переживання відразу знаходить відображення в мові хворого. Велика кількість асоціацій "веде" хворого від початкової точки міркування. Завдання є хворому, але будь-яке слово відволікає, своє чи чуже (сюди ж - феномен "підвищеної откликаемости" - незв'язне вплетення в мову випадково почутого, що потрапив у поле зору при переказуванні, в асоціативному експерименті в різних варіантах, словесному та особливо - в колірному) .
інертність мислення
Феномен інертності зв'язків минулого досвіду, неможливості перемикання. Характерна для епілепсії, наслідків важких травм ГМ, деяких форм розумової відсталості. Навіть у тих випадках, коли завдання доступна, хворий відчуває труднощі в переключенні на новий спосіб вирішення задачі. Виявляється у методиці піктограм, опосередкованого запам'ятовування. У крайніх формах призводить до зниження рівня узагальнення.
Феномен зайвої деталізації, в'язкості мислення при розгорнутому поясненні, феномен запізнілих відповідей в асоціативному експерименті з інструкцією про протилежне значенні.
докладність мислення
Повільність миследіяльності і, найяскравіший ознака, найдокладніші піктограми. Характерна для депресій, астенії (підвищена стомлюваність, виснаженість, невротичний стан).
прискорення мислення
Зісковзування, високий темп мислення, обдумування кількох тем одночасно. Зустрічається в манії і гіпоманії при МДП.
порушення особистісного компонента мислення
різноплановість мислення
Порушення полягає в тому, що судження хворого про одне явище протікають в різних областях. Операціональні план мислення збережений, але напрямок виконання завдання не утримується. Дії хворого залишаються адекватні цілі, але, приміром, підстава класифікації не зберігається протягом виконання завдання - одночасне узагальнення за кількома підставами. Підстава для об'єднання предметів в методиці виключення або класифікації може бути узагальненим або конкретним, але раптом виявляється підміненим особистим ставленням і асоціаціями суб'єкта, або навіть вся діяльність з виконання завдання змінюється з'ясуванням відношення хворого до предмета. Поряд з адекватними зв'язками хворий породжує "химерні" в даній ситуації пов'язані з його хворобою або просто віддалені асоціації. Ці парадоксальні установки проявляються і в повсякденному житті - в системі переваг на перші місця часто виходять соціально і ситуативно не значущі мотиви, з'являються чудернацькі вчинки і т.д.
резонерство
Це порушення часто визначається як тенденція до непродуктивних просторікуватим міркувань внаслідок підвищеної афективної, неадекватного ставлення, прагнення під будь-яке незначне явище підвести "концепцію". "Резонерство виражається в претензійно-оцінної позиції хворого і схильності до великого узагальнення стосовно до маленького об'єкту". Аффективность виявляється в тоні висловлювань - багатозначний, з недоречним пафосом. Граматичний лад мови також має характерні особливості - часті інверсії, вставні слова, розірваність (порушення функції мови як засобу спілкування), немає постійного об'єкта думки.
Типово для шизофренії в різних формах.
порушення процесу саморегуляції пізнавальної діяльності
У хворих на шизофренію відбувається ослаблення процесу саморегуляції мислення, що виражається в порушенні конструктивної і мобілізуючої функції при відносній збереженості контрольної функції і активізації захисній. Іноді порушується здатність до зміни позиції, відчуження і об'єктивування своїх дій.
некритичність
надцінні ідеї
маревні стани
Винахідницький марення, кверулянтство - сутяжного марення, марення переслідування, марення відносини, марення величі, іпохондричний марення, марення самознищення, любовний марення - можна розбити на три основні групи - величі, самознищення, відносини. Незрозуміло, що це - порушення особистості або мислення? Аргумент на користь особистості - порушення адекватності самооцінки.

62. Порушення мислення у структурі нейропсихологічних синдромів.
Нейропсихологія мислення відноситься до числа мало розроблених розділів нейропсихології. Слід зазначити, що сучасна психологія розглядає мислення як активну психічну діяльність, спрямовану на вирішення певної задачі. Як відомо, розумова діяльність проходить стадію попередньої орієнтування в умовах завдання, стадію формування програми і вибору засобів вирішення завдання, стадію безпосереднього здійснення розумових операцій, стадію контролю за проміжними і кінцевими результатами, стадію звірення кінцевого результату з умовами завдання і очікуваним результатом.
А. Р. Лурія, описуючи нейропсихологічні синдроми ураження різних відділів лівої півкулі мозку (у правшів), виділяє кілька типів порушення інтелектуальних процесів при ураженні скроневих, тім'яно-потиличних, премоторних і префронтальних відділів мозку / 22, 41 /.
При ураженні лівої скроневої області порушується звукова структура мови, в той час як її семантична сторона залишається збереженою. Тому у хворих страждає здатність виконувати послідовні вербальні операції, для здійснення яких необхідна опора на мовні зв'язку або їх сліди. Але, як вказує Є. Д. Хомская, у них зберігається безпосереднє розуміння наочно-образних і логічних відносин. Вони можуть правильно оперувати просторовими відносинами елементів, виконувати арифметичні операції (у письмовому вигляді), вирішувати завдання на пошук послідовності наочно розгортається сюжету (серії сюжетних картин) / 41 /.
При ураженні тім'яно-потиличних відділів мозку страждає комплексний синтез елементів у групи. У даному випадку дефект інтелектуальної діяльності пов'язаний з порушенням наочно-образного мислення, що вимагає виконання операцій на просторовий аналіз і синтез. У хворих сохранно намір виконати ту чи іншу задачу, вони можуть скласти план дій, але не можуть виділити наочні ознаки і їх просторові відносини, наприклад, в завданнях на "конструктивний інтелект" (наприклад, кубики Кооса). У цих завданнях елементи, на які розпадається модель, не відповідають тим елементам, з яких може бути складена конструкція. Крім того, у хворих порушено виконання арифметичних дій з-за первинною акалькулией.
Поразка премоторних відділів лівої півкулі головного мозку призводить до зміни динаміки розумового процесу. В основі лежить дефект внутрішнього мовлення: порушений процес "розгортання" мовного задуму і процес "згортання" мовних структур, необхідний для розуміння змісту тексту. В обох випадках спостерігається зміна послідовності мовних процесів і, як наслідок, порушення динаміки вербально-логічного мислення, розпад згорнутих "розумових дій" (арифметичних, вербальних і т. п.), патологічна інертність інтелектуальних актів. Але у таких хворих збережені просторові операції і розуміння логіко-граматичних конструкцій, що відображають просторові відносини.
При ураженні префронтальних відділів мозку розлади інтелектуальної діяльності носять складний характер. По-перше, вони виникають внаслідок порушення її структури: у хворих випадає стадія орієнтування в умовах завдання, вони імпульсивно починають виконувати випадкові дії, не звіряючи їх з вихідними цілями. По-друге, порушуються операції з поняттями і логічними відносинами, страждає вибірковість семантичних зв'язків. По-третє, для лобових хворих характерна загальна інтелектуальна инактивность.
Як показали дослідження нейронної активності при вирішенні різних розумових завдань, будь-яка інтелектуальна діяльність супроводжується активацією різних коркових і підкіркових структур.

63. Розлади сприйняття (клінічна і психологічна феноменологія порушень; проблема агнозий).
Патологія сприйняття
1) Порушення чутливості взагалі:
Гіперестезіі (підвищення чутливості) - для хворого нестерпні звичайні подразники, пороги знижено, чутливість підвищена і пов'язана з хворобливими відчуттями.
Гіпоестезія - загальна слабкість чутливості, можлива істерична гіпоестезія. Також виділяють тотальну гіпоестезія (по всіх модальностям) аж до анестезії (кількісно) і локальну (типу панчохи, рукавички тощо).
2) Патології мозку викликають агнозии, які спостерігаються на тлі повного збереження сенсорики. Змінюють процес сприйняття порушення центральних компонентів.
Зорові агнозии
Розлади зорового гнозису, які виникають при ураженні кіркових структур задніх відділів великих півкуль і протікають при відносній схоронності елементарних зорових функцій, називаються зоровими агнозиями. Виділяються різні види зорових агнозий, які зустрічаються ізольовано один від одного.
1) Предметна агнозия
Найбільш поширена форма зорової агнозии. Хворий правильно сприймає окремі елементи зображення, може описати окремі ознаки предмета, але не може зрозуміти сенсу зображення об'єкта в цілому, не може впізнати предмет. При цьому різко змінюються тимчасові характеристики сприйняття, пороги впізнавання зростають на кілька порядків, що на складності в переробці зорової інформації. Як вказує А.Р. Лурія, процес зорового аналізу перетворюється на серію мовних спроб розшифрувати значення сприймаються ознак і синтезувати в зоровий образ.
Предметна зорова агнозия пов'язана з поразкою тім'яно-потиличних відділів мозку (18 і 19 поля), тобто нижній частині «широкої зорової сфери».
2) Оптико-просторова агнозия
Хворий втрачає орієнтацію в просторових ознаках навколишнього середовища та зображень об'єктів. Порушується ліво-права орієнтування, орієнтування в сторони світла, і т.п., в грубих випадках - навіть у верхньо-нижніх координатах. Хворий перестає розуміти символіку малюнка, яка відображатиме просторові якості об'єктів. Як правило, порушується самостійний малюнок у зв'язку з неможливість передати просторові ознаки об'єктів. При правопівкульних осередках ураження може спостерігатися одностороння оптико-просторова агнозия. У зв'язку з перерахованими вище симптомами у хворого виникають труднощі під час побутових рухових актів, що вимагають просторової орієнтації рухів, можуть також виникати проблеми з читанням під час читання літер, що мають «ліво-праві» ознаки (К, Я, У).
Пов'язана з ураженням верхньої частини «широкої зорової сфери», одностороннім або двостороннім ураженням тім'яно-потиличних відділів мозку.
3) Колірна агнозия
Хворий правильно розрізняє окремі кольори і їх називає. Але він не може назвати предмети певного конкретного кольору або, навпаки, сказати, якого кольору буває той чи інший предмет. У хворого немає порушень у розрізненні кольорів, але виникають труднощі з їх категоризацією.
4) Симультанна агнозия (синдром Балинта)
У хворого різко звужений обсяг зорового сприйняття, він не може сприймати одночасно 2 зображення, не може сприйняти ціле, бачить тільки частина цілого. При цьому він не може перевести погляд і розглянути всі зображення послідовно через складні порушень рухів очей («атаксія погляду»).
Передбачається, що ця форма порушення пов'язані з дефектами коркових зорових клітин, які здатні лише на локальні вогнища збудження. Зв'язок зі стороною ураження і локалізацією вогнища в «широкій глядацькій сфері» не встановлена.
5) Літерна агнозия
Хворий, правильно копіюючи літери, не може їх назвати. Таке порушення зустрічається ізольовано від інших порушень зорового гнозису, хворий правильно сприймає предмети, правильно орієнтується в складний просторових зображеннях, але не розуміє літер не може читати (первинна алексія).
Пов'язана з ураженням лівої півкулі мозку - частині «широкої зорової сфери», на кордоні потиличної та скроневої кори у правшів.
6) Лицьова агнозия
Хворий втрачає здатність розпізнавати реальні особи та його зображення. У грубих випадках хворий не розрізняє осіб дитячих і дорослих, чоловічих і жіночих, не дізнається осіб рідних і близьких, дізнається людей тільки по голосу.
Пов'язана з ураженням задніх відділів правої півкулі (у правшів), головним чином - з нижніми відділами «широкої зорової сфери».
Слухові агнозии
Слух, на відміну від інших аналізаторних систем, має ще одну істотну характеристику: на її основі формується мова. Тому всередині слуховий системи виділяють 2 самостійних підсистеми: неречевой слух - здатність орієнтуватися у немовних звуках (шумах, музичних тонах) і мовний слух, тобто здатність чути і розпізнавати звуки мови. Різні мовні розлади, у тому числі і з мовним слухом, відносяться до області афазій, і тому до слухових агнозиям відносять лише розлади, пов'язані з немовних слухом. Слуховими агнозиями називаються гностичні слухові розлади, пов'язані з ураженням ядерної зони звукового аналізатора (41, 42, 22 поля), які відбуваються при відносній схоронності елементарних слухових функцій.
1) Власне слухова агнозия
Хворий не дізнається предметних звуків, тобто чує звуки і розрізняє їх по висоті, тембру, тривалості, але не може розпізнати, що звучить. Він не здатний визначити значення різних побутових звуків і шумів.
Пов'язана, як зазначалося вище, з ураженням ядерної зони слуховий системи, найчастіше - з досить великим поразкою правої скроневої області.
2) Слухова аритмія
Хворий не може оцінити ритмічні структури, запропоновані на слух, і відтворити їх. У грубих випадках хворий не може визначити кількість звуків, ударів в ритмі.
Пов'язана з порушеннями як і правобічних, так і в лівосторонніх скроневих областях.
3) Амузия
Хворий втрачає здатність впізнавати і відтворювати мелодію, відрізняти одну мелодію одної. Найчастіше музика починає викликати неприємні і хворобливі переживання, аж до головного болю. Якщо хворий до захворювання знав музичну грамоту, ці знання губляться.
Пов'язана з порушеннями, головним чином, правої скроневої ділянки головного мозку.
Тактильні агнозии
Порушення впізнавання форми об'єктів при відносній збереженості поверхневої і глибокої чутливості, тобто сенсорної основи тактильного сприйняття, називаються тактильними агнозиями.
1) Астереогноз
Хворий втрачає здатність впізнавати предмети на дотик, не інтегруються тактильні відчуття, що надходять від об'єкта. При цьому можливі дві форми порушення: 1) хворий правильно сприймає окремі ознаки предмета, але не може їх синтезувати; 2) порушено упізнання цих ознак.
2) Тактильна агнозия текстури
Хворий відчуває труднощі при впізнанні матеріалу, з якого зробив предмет, упізнання таких якостей об'єкта, які характеризують поверхню предмета (шорсткість, гладкість, м'якість, твердість і т.п.).
3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)
У хворого порушується можливість називання пальців руки, контралатеральной вогнища ураження, здатність впізнавати пальці рук з закритими очима.
Пов'язана з ураженням нижнетеменной кори однієї з півкуль.
4) Тактильна алексія
Хворий втрачає здатність впізнавати букви і цифри, «написані» на шкірі.
3) Патології, не пов'язані з локальними ураженнями мозку.
Ілюзії - помилкове сприйняття, людина сприймає предмет, але неадекватно, у зв'язку з особливим афектних станом. Стимул є, але сприймається спотворено. Ілюзії можуть бути зорові, слухові, вербальні.
Галюцинації - сприйняття без об'єкту, без стимулу. Виникають при різних видах психічних і соматичних хвороб. Можуть бути різної модальності і все характеризуються предметністю і реальністю того, що "сприймається". Сумнівів в їх реальності у хворих немає. Види: зорові (фосфена, фотопсіі, предмети, сцени), слухові (окрики, предметні звуки, вербальні стимули - предметом розмови завжди є сам хворий, а розмова може бути комментирующим, імперативним, незалежним), тактильні (хтось бігає і т. п.), нюхові (зазвичай - неприємні запахи, які переслідують людину).
4) психосенсорні розлади.
Порушення схеми тіла - збільшення або зменшення тіла або його частин.
Порушення просторового сприйняття розміру, відстані, форми предметів - макропсии, микропсия, метарфопсіі.
Дереалізація - феномен "онезнакомліванія" і deja vu.
Деперсоналізація - зміна почуття власного Я.

64. Порушення мови (клінічна і психологічна феноменологія порушень; проблема афазій).
Патологія мовленнєвої діяльності
1. Афазії
Системне розлад різних форм мовної діяльності, що виникає при локальних ураженнях кори і "найближчій підкірки" лівої півкулі (у правшів) називається афазію. Афазії проявляються у вигляді порушень фонематичний, морфологічної та синтаксичної структури свій мови і розуміння зверненого мовлення при схоронності рухів мовного апарату і елементарних форм слуху. Афазії слід відрізняти від інших розладів мови - дизартрий (порушень артикуляції без розлади розуміння мови на слух, читання та письма), алалий (недорозвинення мови в дитячому віці), аномий (негараздів в називання стимулів певної модальності внаслідок порушення межполушарного взаємодії), моторних порушень мовлення , пов'язаних з ураженням підкіркових рухових механізмів, та ін Лурія виділяє сім форм афазій. Перші п'ять пов'язані з випаданням аферентних (слухового, зорового, кінестетичного) ланок мовленнєвої функціональної системи, інші дві - з випаданням еферентної ланки.
Сенсорна афазія.
Сенсорна афазія пов'язана з ураженням задньої третини скроневої звивини лівої півкулі (у правшів) - 41-го, 42-го і 22-го полів (зони Верніке).
Артикуляція і оральні пози при сенсорної афазії збережені, основа - порушення фонематичного слуху. У грубих випадках хворі взагалі не розрізняють фонеми і не розуміють звернену до них мову, відсутня активна спонтанна усне мовлення. У менш грубих - не розуміють зашумленную або швидку мову, тобто мова у складних умовах, при паралельно 2 мовець не розчленовують 2 потоку мовлення, сприймають разом. В усній мові часто зустрічаються літеральние парафазии (заміна звуків), рідше - вербальні (заміна цілих слів). Різко може лист під диктовку (при зберіганню списуванні), повторення почутих слів, читання (через неможливість контролю за правильністю своєї промови).
Наст. дві іноді об'єднують під загальною назвою «амнестическая афазія», але Лурія їх розділяє. Хворий не може назвати предмет, як ніби забуває назву. При підказкою першої літери чи стилю відразу згадує.
Акустико-мнестическая афазія.
Акустико-мнестическая афазія виникає при ураженні середніх відділів кори лівої скроневої області - 21-е і частково 37-е поля.
Фонематичний слух залишається збереженим, хворий розуміє звернену мову, але не здатний запам'ятати навіть невеличкий мовної матеріал - грубе порушення слухоречевой пам'яті. Різке зниження обсягу слухоречевой пам'яті (до 2 - 3 слів) призводить до вторинного нерозумінню довгих фраз і взагалі мовлення. Утруднений пошук слів в активній мовлення, часті вербальні парафазии, мова цих хворих мізерна. Характерні підвищення ретроактивного гальмування (запам'ятовування останніх слів ряду), проактивного гальмування (запам'ятовування перших слів ряду), ремінісценції.
Хворі з сенсорної і акустико-мнестичної афазією компенсують порушення у мовленні, активно використовуючи інтонації, жестикуляцію, намагаючись за їх допомогою передати зміст висловлювання.
Оптико-мнестическая афазія
Оптико-мнестическая афазія виникає при ураженні задньо-нижніх відділів скроневої області, нижніх відділів 21-го і 37-го полів.
У цьому випадку хворі не здатні правильно називати предмети, намагаються дати їм словесний опис, охарактеризувати функціональне призначення при тому, що назва дій відбувається відносно легко.
При цьому порушенні розпадається переважно зорово-мнестическое ланка мовної системи, зв'язок між зоровим чином предметів та їх найменуванням. З порушенням зорових образів пов'язана неможливість намалювати навіть елементарні об'єкти (при схоронності графічних рухів).
При ураженні кори потиличних областей можуть бути літеральна або вербальна оптичні алексии. При ураженні правої півкулі виникає одностороння (лівостороння) оптична алексія, коли хворий ігнорує лівий бік тексту і не помічає свого дефекту; правобічна алексія зустрічається набагато рідше.
Афферентная моторна афазія
Афферентная моторна афазія виникає при ураженні нижніх відділів тім'яної області мозку (у правшів), 40-го поля.
Ця форма афазії пов'язана з порушенням кинестетической мовної афферентации, надходження відчуттів від артикуляційного апарату в кору великих півкуль під час мовного акту. Виникають порушення вимови слів внаслідок труднощі розрізнення близьких артикулем (за типом літеральний парафазий). Хворі не тільки неправильно вимовляють близькі артікулеми, а й неправильно сприймають їх, що веде до вторинного порушення функцій слухової системи.
Нерідко у цих хворих порушується і неречевой оральний праксис, але іноді афферентная моторна афазія може протікати і натомість повністю сохранного орального праксису. При повторенні близьких у артикуляционном відношенні голосних, приголосних, при проголошенні складних слів хворі фіксують свої помилки, але не можуть виправити, їх рот як би не підпорядковується вольовим зусиллям. Внаслідок кінестетичного дефекту вдруге порушуються лист (самостійна, так і під диктовку), причому складне артикуляції зазвичай погіршує написання слів; при читанні звичні слова вимовляються правильно, а складні слова вимовляються не так, з літеральнимі замінами.
Семантична афазія
Семантична афазія виникає при ураженні зони ТРО - області стику тім'яних, скроневих і потиличних областей мозку (37-го і частково 39-го полів зліва).
При семантичної афазії розпадаються деякі, суворо визначені семантичні категорії, порушується розуміння граматичних конструкцій, в яких відбиваються просторові або "квазіпространственние" відносини, - прийменників, слів із суфіксами, що виражають просторові відносини, порівняльних відносин, конструкцій родового відмінка, тимчасових конструкцій, висловів з логічними інверсіями, висловлювання з далеко розведеними логічно пов'язаними словами, пропозиції з переходять дієсловами, значення яких визначається контекстом чи приводом.
Семантична афазія часто пов'язана з акалькулией, пов'язаної з аналізом просторових відносин, виражених у числі. У єдиний синдром з семантичної афазією входять порушення наочно-образного мислення та конструктивного праксису, що пов'язано випаданням просторового чинника якщо зони ТРО.
Моторна еферентна афазія
Моторна еферентна афазія виникає при ураженні нижніх відділів кори премоторной області - полів 44 і частково 45-го - зони Брока.
При повному руйнуванні зони Брока хворий не може вимовити ні слова, лише нечленороздільні звуки. Іноді в усному мовленні хворого залишається одне слово чи словосполучення (ембол), що використовується хворим, як заміна всіх інших слів (у супроводі жестикуляції, з різною інтонацією). При цьому хворий певною мірою розуміє звернену до нього мову.
При менш грубих ураженнях звуковий аналіз слова можливість артикулювати різні звуки мови збережені, проте страждає рухова організація мовного акту («кінетична мелодія»). Центральний дефект - утрудненість перемикання з одного руху на інше, внаслідок якого у хворого виникають мовні персерверации в активній спонтанної мови, повторної мови і листі. Як результат виникає вторинне порушення розуміння мовлення та читання.
Динамічна афазія
Динамічна афазія виникає при ураженні областей, розташованих поблизу від зони Брока - 9, 10 і 46-е поля.
Мовна адинамія, або дефект мовної ініціативи, проявляється в бідності мови хворих, відсутність самостійних висловлювань, односложности у відповідях на запитання. Динамічна афазія протікає на тлі збереження мовної моторики і розуміння мовлення. В основі цієї форми афазії лежить порушення сукцессивной організації мовного висловлювання - хворі не можуть скласти навіть найпростішу фразу, не можуть розгорнуто відповісти навіть на елементарні запитання.
Великі труднощі хворі відчувають при продукуванні заданих асоціацій; погано актуалізують слова, що позначають дію, причому дієслова актуалізуються важче, ніж іменники (на відміну від оптико-мнестичної афазії).
Динамічна афазія пов'язана передусім з порушеннями структури внутрішнього мовлення - розпад предикативной структури, а звідси - порушення структури зовнішньої мови, різноманітні аграмматізма.
2. Мутизм.
Повна відсутність здатності до мовленнєвої діяльності при тому, що вся сенсорика залишається збереженою і немає локальних уражень мозку. Сприйняття мови не порушено. Це скороминущий стан, може зустрічатися в рамках кататонических синдромів.
3. Мовна незв'язність.
Граматично правильні висловлювання, які не мають жодного сенсу. Зустрічається на кінцевих стадіях шизофренії.
4. Бідність словникового складу мови.
Спостерігається при олігофренії, атеросклерозі головного мозку, які призводять до загального збіднення психічної діяльності.

65. Порушення довільних рухів і дій (клінічна і психологічна феноменологія порушень; проблема апраксия).
Порушення довільних рухів і дій
"Еферентні"
1) Парези - ослаблення м'язових рухів. Людина після мозкового ушкодження може активно діяти протилежної кінцівкою, хоча загальна структура руху і руху інших частин тіла можуть бути збережені.
2) Геміплегія - паралічі. Людина повністю втрачає здатність рухової функції з будь-якої сторони, яка може відновлюватися в процесі лікування - патологія стосується підкіркових структур мозку. Динамічна геміплегія - немає довільних рухів, але є насильницькі, статична - немає довільних рухів і амимия.
"Аферентні"
1) апраксия - в ​​м'язовій, еферентної сфері все сохранно, але дію складного порядку, потребує афферентном підкріпленні, організації рухового акту, не виконується.
1. Кинестетическая апраксия
При збереженій зовнішньої просторової організації рухів порушується пропріоцептивна кинестетическая афферентація рухового акту, точне відчуття положення діючого органу. Руху хворого не диференційовані, погано керовані. Типовий симптом - «рука-лопата», неможливість здійснювати тонкі руху з предметами, як наслідок - порушення рухів листи. Хворий не може правильно відтворити пози руки (апраксія пози), показати без предмета, як відбувається деяке дію, до дій без зорового контролю (з закритими очима). Посилений зоровий контроль над здійсненням дії може в деякій мірі компенсувати дефект.
При ураженні лівої півкулі апраксия носить зазвичай двосторонній характер, при ураженні правої півкулі можлива тільки лівостороння.
Виникає при ураженні нижніх відділів постцентральной області кори великих півкуль, тобто задніх відділів коркового ядра рухового аналізатора (поля 1, 2, частково - 4) переважно лівої півкулі (у правшів).
2. Просторова апраксия (апрактоагнозия)
При цій формі апраксии страждає зорово-просторова орієнтація рухів (розлад зорових синтезів, порушення просторових уявлень). Просторова апраксия може протікати на тлі збережених зорових гностичних функцій, але частіше вона спостерігається на тлі оптико-просторової агнозии.
У хворих спостерігається апраксия пози, труднощі виконання побутових рухових актів, що вимагають просторової орієнтації рухів (симптом, типовий для оптико-просторової агнозии). Посилення зорового контролю над рухами не дає позитивного результату. Сюди ж відноситься і конструктивна апраксія - труднощі конструювання цілого з окремих елементів.
При лівосторонньому поразку може виникати оптико-просторова аграфия через труднощі правильного написання літер, різна орієнтованих в просторі.
Виникає при ураженні тім'яно-потиличних відділів кори на межі 19-го і 39-го полів, особливо в двосторонньому або левополушарном осередку ураження.
3. Кінетична апраксия
Кінетична апраксия полягає у порушенні послідовності, тимчасової організації рухових актів. Протікає на фоні порушення автоматизації (тимчасової організації) різних психічних функцій. Проявляється в різних порушеннях рухових актів (предметних дій, малювання, письма), особливо при серійній організації рухів, рухових персерверациях, які з безконтрольному продовження розпочатого руху. Для даної форми апраксии характерні первинні труднощі автоматизації рухів, вироблення рухових навичок руками і мовного апарату.
Виникає при ураженні нижніх відділів премоторной області кори (поля 6, 8) - передніх відділів коркового ядра рухового аналізатора. При левополушарном осередку ураження спостерігається, як правило, двостороння апраксия.
4. Регуляторна (префронтальна) апраксия
Протікає на фоні збереження м'язового тонусу і сили, виявляється в порушеннях програмування рухів, відключенні свідомого контролю над їх виконанням, заміні потрібних рухів моторними шаблонами та стереотипами. В основі дефекту лежить порушення довільного контролю над здійсненням руху, порушення мовної регуляції рухових актів - хворий здатний засвоїти програму дій, але мовна програма не стає регулятором його рухів. Характерний симптом - системні персерверации, тобто персерверации всієї рухової програми в цілому, труднощі зміни програм рухів і дій. При грубому порушенні спостерігаються симптоми ехопраксіі - наслідувальні повторення рухів експериментатора.
Виникає при ураженні конвекситальной префронтальної кори допереду від премоторних відділів, найбільш яскраво проявляється при ураженні лівої префронтальної області мозку.
2) Кататонические розлади.
При фебрильном кататоническом гипервозбуждении спостерігається безпредметна, безцільна, хаотична рухова активність хворого. Дика сила, гранична мобілізація ресурсів, можливі каліцтва собі і оточуючим аж до летального результату. Сьогодні знімається фармакологічно, раніше - гамівні сорочки. Можливі слабші порушення цього типу, що виражаються в метаннях хворого.
Ступор - заморожування, хворий нерухомий. Форми ступору:
- Негативистических (активний опір рухам)
- З заціпенінням (неможливо зрушити ззовні)
Інший варіант поділу: люцидной ступор ("порожній", після виходу хворий не пам'ятає цього стану) та парафренний ступор (хворий під час ступору переживає, галюцинує).
3) Насильницькі дії.
Хворі поза бажання скоюють різні рухи і дії, найчастіше - плач, лайку або сміх.
Патологія, що лежить в основі кататоний і насильницьких дій, ще не виявлена.

66. Розлади пам'яті (клінічна і психологічна феноменологія порушень; порушення пам'яті при локальних ураженнях мозку).
Патологія пам'яті.
1) Амнезії значне зниження або відсутність пам'яті. Можуть спостерігатися не тільки при локальних ураженнях головного мозку, але і як загальномозкові симптоми, що супроводжують майже всі порушення при ураженнях мозку.
Фіксаційні амнезії - недостатня фіксація враження в КП чи ДП.
Наприклад, корсаковский синдром - хворий здатний до відтворення минулого досвіду, але з сьогоднішніх подій. Це пов'язано з інтерференцією, викликаної порушенням лимбических структур, кортикально-таламической області.
Ретроградна амнезія - по відношенню до подій певного періоду, що передував іншої події.
Антероградная амнезія - на події після шоку, травми, психологічного зміни.
Прогресуюча амнезія - послідовно порушується пам'ять на події від сучасних до минулих і від дифузних до чітким.
Лурія поділяє амнезії на
1) модально-неспецифічні порушення пам'яті - погане запечатление (відтворення -?) Будь-якої по модальності інформації. Виникають при ураженні різних рівнів серединних неспецифічних структур мозку.
- Рівень довгастого мозку
- Діенцефальний рівень
- Рівень лімбічної системи
- Рівень медіальних і базальних відділів лобових часток мозку
2) модально-специфічні порушення пам'яті пов'язані лише з стимулами певної модальності та розповсюджуються тільки на подразники, адресуються до якогось одного аналізатору
- Порушення слухоречевой пам'яті при акустико-мнестичної афазії
- Порушення зорово-мовленнєвої пам'яті при оптико-мнестичної афазії
- Порушення слуховий пам'яті при ураженнях правої півкулі
- Порушення зорової пам'яті при ураженнях правої півкулі
2) Гипермнезии
Різке збільшення обсягу і міцності запам'ятовування матеріалу в порівнянні з середніми показниками. Можливі як вроджені, так і набуті - при локальних ураженнях мозку, наприклад, гіпофізарних вогнищах. Може бути результатом потрясіння, травми - хворий згадує те, що сам не спеціально запам'ятовував.
3) Гипомнезия
Ослаблення пам'яті, які можуть бути пов'язані з віковими змінами, бути вродженими або з'явитися внаслідок мозкового захворювання. Як правило, характеризуються послабленням всіх видів пам'яті.
4) Парамнезія
«Хибна впізнавання» - особливі стану, коли людина відчуває відчуття знакомости при зустрічі з незнайомими об'єктами (deja vu). Можливі конфабуляции, "заповнення дірок", наприклад: у корсаковском синдромі. Пов'язані зі змінами стану свідомості.
5) Псевдоамнезия
Псевдоамнезия - порушення пам'яті як діяльності. Виникає при масивних ураженнях лобових часток мозку, коли грубо порушується процес формування намірів, планів і програм поведінки, і в числі наслідків - порушення довільного запам'ятовування.

67. Порушення свідомості (клінічна і психологічна феноменологія порушень).
Порушення свідомості.
Патопсихологическое розуміння свідомості - стан неспання, в якому мозок може реагувати на зовнішні стимули.
Критерії потьмарення свідомості - відчуженість від навколишнього світу, невиразність або відсутність сприйняття, дезорієнтація в ситуації і в собі, утрудненість миследіяльності, зниження або відсутність запам'ятовування.
1) Оглушення. Підвищення порога сприйняття всіх стимулів, зовнішніх і внутрішніх, уповільнення реакцій, збіднення психічної життя. Орієнтування порушена, відповіді на питання - після довгих пауз. Обтяжені стану оглушення: сопор (хворий практично не реагує на зовнішні стимули, часто навіть на больові подразники) і кома (порушення не лише свідомості, але і фізіологічних процесів).
2) Делірій. Дезоріентровка в собі і ситуації поряд у помилковій орієнтуванням і напливами образних яскравих галюцинацій. Настрій коливається, різко змінюється. Хворі виявляють "як би цікавість" - без орієнтування, польове поведінка, балакучість, відображають галюцинаторні переживання. Стан може тривати кілька годин і припинитися сама чи психотропних.
3) Присмеркове затьмарення свідомості. Нетривала найглибша дезориентировка, повна амнезія по відношенню до цього моменту, короткочасні маячні ідеї з різким афектом. Зберігаються деякі стереотипи поведінки (лунатизм), можливі протиправні дії.
4) Деперсоналізація. Порушення самосвідомості, втрата свого Я, ясного виділення себе з навколишнього світу. У фрагментарних формах - втрата частини тіла, в глобальних - втрата особистості, почуття відчуження. Зберігається ясне мислення, але хворий не відчуває самості. Не втрата почуття Я, а почуття втрати Я (хворі логічно і зв'язно описують своє почуття втрати себе).

68. Розлади емоційної сфери (клінічна і психологічна феноменологія порушень; порушення емоцій при локальних ураженнях мозку).

Порушення емоційної сфери

1) Емоційні стани - стабільні характеристики емоційного фону.
Манія (гіпоманія) - стан підвищеної активності, діяльності, настрою. Хворі в цьому стані радісні, щасливі, надмірно товариські, багатослівні, приставучи, на беруться, "море по коліно", мова і мислення прискорені, зустрічаються переходи в ідеях, діяльності, спілкуванні, несосредоточенность, незакінченість дій. Виникає періодично в МДП: хвороба - интермиссия (сохранное стан без одужання) - хвороба - ...
Депресія - зниження настрою аж до туги, страху, апатії. Людина не відчуває жодних позитивних почуттів, навіть у відповідь на об'єктивно позитивні стимули. Від "ніщо не миле" може дійти до суїциду. Загальмованість в моториці, мови, мисленні. Інтереси звужуються до кола своїх переживань. Такий стан може тривати і декілька місяців.
Апатія - повна байдужість, байдужість до подій, хоча потягу можуть зберегтися (в "неокрашенном" вигляді). Часто зустрічається як тривала заключна стадія шизофренії.
Легкодухість - характерно для старечого психозу, просто старіння, атеросклерозу ХМ тощо Хворий сентиментальний, дратівливо слабкий (на рівні вегетативних реакцій). Вилікувати легкодухість важко, простіше берегти від вражень.
Ейфорія - веселість, безтурботність при об'єктивної бідності душевного життя. Хворий не діє, тільки пасивно спостерігає. Зустрічається при вогнищевих ураженнях мозку (лобні частки), інфаркті, сп'янінні.
2) Емоційні реакції - конкретні форми реагування на значущі події.
Емоційні реакції короткочасні, інтенсивні і полярні (різко позитивно чи негативно забарвлені).
Афекти - надмірні за інтенсивністю емоційні реакції.
- Фізіологічні (без втрати самоконтролю, самокритики, без амнезії) викликаються зовнішніми подразниками;
- Патологічні (втрата доцільності поведінки на кілька днів, змінюється сном, амнезія на цей час) виникають у зв'язку з помрачениями свідомості.

69. Психологічна характеристика змін мотиваційної сфери.
Порушення опосередкованості й ієрархії мотивів.
Розвиток діяльності, а отже, і розвиток особистості можна проаналізувати, виходячи з аналізу зміни мотивів.
Однак зміна мотивів є не тільки показником розвитку (в тому числі і онтогенетичного). Зміни мотивів часто спостерігаються у людей, що страждають деякими формами психічних захворювань. Б. В. Зейгарник вважає, що психологічний аналіз цих мотиваційних змін є адекватним способом дослідження діяльності, а отже, й особистості хворої людини. Тим більше, що патологічний матеріал іноді дає можливість простежити процес формування зміни потреб і мотивів, що однаково важливо для вирішення питань патопсихології і загальної психології.
А. Н. Леонтьєв підкреслює тісний зв'язок мотивів і потреб. Відзначивши, що аналіз потреб може бути проведений через розкриття їх предметного змісту, він вказує, що "це перетворює психологічну проблему потреб у проблему мотивів діяльності". Такий підхід свідчить про складне взаємовідносини потреб і мотивів, визнання ієрархічної побудови мотивів.
Ускладнення мотивів, їх опосередкування і ієрархічна побудова починається в дитини вже в дошкільному віці і продовжується протягом всього його життя (Л. І. Божович). З віком мотиви втрачають свій безпосередній характер і починають опосередковано свідомо поставленою метою - відбувається підпорядкування одних мотивів іншим. Діяльність людини відповідає завжди не однієї, а декількох потребам і відповідно збуджується декількома мотивами. Проте в конкретній людської діяльності завжди можна виділити провідний мотив, який і надає поведінці певний сенс.
Наявність провідного мотиву не усуває необхідності мотивів додаткових, безпосередньо стимулюють поведінку, а проте без провідних мотивів зміст діяльності позбавляється особистісного сенсу. Саме провідний мотив забезпечує можливість опосередкування та ієрархії мотивів. Ієрархія мотивів є відносно стійкою і цим обумовлює відносну стійкість всієї особистості, її інтересів, позицій і цінностей.
Клінічний матеріал дозволяє простежити закономірності зміни мотиваційної сфери людини, які призводять до зміни позицій, інтересів, цінностей особистості. Такі закономірності можна виявити у хворих на психічні захворювання, при яких процес порушення мотивів, установок і цінностей відбувається досить розгорнуто.
Найбільш яскраво подібні порушення особистості виявляються при хронічному алкоголізмі. Б. С. Братусем було проведено дослідження мотиваційної сфери даної категорії хворих. У ньому використовувалися розроблений Б. В. Зейгарник метод психологічного аналізу даних історії хвороби в поєднанні з експериментально-психологічним дослідженням. У ході цього дослідження були проаналізовані факти, що стосуються порушення ієрархії мотивів та формування нової патологічної потреби.
Аналіз історії хвороби хворих на алкоголізм чітко відображає виражені зміни їхньої особистості. У таких хворих відмічається зниження особистості, аж до повної її деградації. Причому це зниження йде в першу чергу по лінії змін у сфері потреб і мотивів, руйнування преморбідні установок, звуження кола інтересів. При цьому в психологічному експерименті у них не виявляються грубі зміни пізнавальної діяльності (рівня узагальнень, наприклад) і системи знань. Їх недостатність проявлялася при виконанні завдань, що вимагають розумових зусиль, тривалої концентрації уваги, швидкої орієнтування у новому матеріалі. Відзначалася також недостатня цілеспрямованість суджень, некритичність, завищена самооцінка, лабільність рівня домагань.
Аналіз історій хвороби хворих на алкоголізм дозволив простежити процес і виявити механізм формування нової патологічної потреби - потреби в алкоголі. Прийняття алкоголю не відноситься до числа природних потреб, тому спочатку алкоголь не має самостійної спонукальної силою. На перших порах запровадження алкоголю виконує роль засобу для реалізації інших мотивів (приємно відпочити, зняти напругу). Поступово, у міру формування психологічної (а потім і фізіологічної) залежності, у людини з'являється і закріплюється бажання знов і знов випробувати приємні відчуття, пов'язані з вживанням алкоголю. Тепер людини починають залучати не самі по собі події, що були для нього значущими (зустріч друзів, торжество), а можливість вживання алкоголю. Т. е. якщо спочатку людина пила, щоб полегшити встановлення контактів з іншими людьми (наприклад, в незнайомій компанії), то тепер він спілкується навіть з незнайомими в надії випити. Таким чином, алкоголь для нього стає самостійним мотивом поведінки.
Відбувається те, що О. М. Леонтьєв називав "зрушенням мотиву на мету", формується новий мотив, що спонукає до нової діяльності, а отже, і нова потреба (у алкоголі). Так як прийняття алкоголю стає метою діяльності хворого, то потреба в алкоголі усвідомлюється, набуває певного особистісний сенс. Як наслідок придбання нової потреби (в даному випадку патологічної, суперечить суспільним інтересам) відбуваються зміни будови його особистості: змінюються її інтереси, переживання та прагнення.
При алкоголізмі у хворих змінюється не тільки зміст потреб і мотивів, але і їх структура. Мотиви стають все менш опосередкованими. Як зазначала Л. І. Божович, потреби розрізняються за своєю будовою: одні з них мають прямий, безпосередній характер, інші - опосередковані усвідомлюваною метою. Тільки в тому випадку, якщо потреба усвідомлюється, людина може нею керувати. У хворих на алкоголізм потреби мають безпосередній характер, тому вони некеровані - вони набувають будова потягів.
Відомо, що чим більше опосередкований характер потреб і мотивів, тим чіткіше проявляється їх супідрядність, ієрархічних зв'язків. Так як у хворих ведучим, сенсоутворювальним мотивом стає вживання алкоголю, потреба в якому носить безпосередній характер, то з розвитком алкоголізму у них все більше руйнується колишня ієрархія мотивів. У міру того як алкоголь займає домінуючі позиції, стає сенсом життя, колишні установки, інтереси відходять на задній план. Робота, сім'я перестають бути для хворого значущими, розглядаються лише як джерело добування грошей на випивку або гальмо у задоволенні домінуючої потреби в алкоголі.
Б. С. Братусь вказував, що поступове порушення колишньої, до хвороби склалася ієрархії потреб, мотивів і цінностей і формування натомість її нової ієрархії є центральним пунктом особистісної деградації при хронічному алкоголізмі. Відходять на задній план і руйнуються вищі потреби та установки особистості, звужується коло інтересів, хворі стають сплощеними, інактивні, втрачаються їх колишні соціальні зв'язки зі світом.
Зміна ієрархії і опосередкованості мотивів означає втрату складної організації діяльності людини, яка втрачає специфічно людську характеристику: з опосередкованої вона стає імпульсивною.
Зміни мотиваційної сфери хворих виявляються і в експериментально-психологічному дослідженні. Б. В. Зейгарник і Б. С. Братусем було проведено дослідження двох груп хворих з енцефалопатією. У першу групу увійшли хворі з алкогольною енцефалопатією, а в другу - з травматичною. Експериментально було виявлено подібність змін пізнавальної діяльності. Основні відмінності виявилися в особистісному відношенні хворих до виконуваної роботи.
Хворі другої групи (з наслідками травми) виявляли інтерес до роботи, адекватно реагували на зауваження експериментатора. Хоча у них відзначалися обумовлені травмою афективні зміни (хворі стали більш дратівливими, запальними), у них не виявилися грубі зміни особистості. У них збереглися адекватна самооцінка та рівень домагань.
Хворі на алкоголізм, навпаки, були байдужі до дослідження і некритичні до своїх помилок. Часом їх поведінка нагадувало поведінку лобових хворих, проте некритичність хворих алкоголізмом відрізняється від некритичності при лобових синдромах. Якщо некритичність лобових хворих поєднується з безтурботністю і аспонтанностью, то у хворих алкоголізмом неадекватне ставлення до помилок поєднується з завищеною самооцінкою, некритичним переоцінювання своїх можливостей і активністю у відстоюванні своєї правоти.
Аналогічні зміни потреб і мотивів виявляються і при інших захворюваннях. Так, у дослідженні хворих-невротиків із синдромом нервової анорексії, проведеному М. А. Карєв, були виявлені подібні механізми формування квазіпотребності і зміни структури мотивів.
У дівчат, хворих на нервову анорексію (пригнічення харчового інстинкту), виникають афективні переживання внаслідок невідповідності "ідеалу краси" з власною зовнішністю. Переживання приводять до застосування виснажливої ​​дієти. Мотив до схуднення спочатку не носить патологічного характеру. Голодування є лише дією для здійснення якоїсь духовної ціннісної орієнтації - "бути красивою", "мати гарну фігурою". Проте надалі ці дії по схудненню вступають в протиріччя з органічною природною потребою в їжі. При цьому антівітальние дії не тільки не припиняються, але самі перетворюються в мотив (таким чином, відбувається зсув мотиву на мету). Цей мотив стає домінуючим і сенсоутворювальним в ієрархії мотивів. Освіта, якій дівчина віддавала багато сил, відходить на задній план, поступаючись місцем діяльності по схудненню. У процесі розвитку захворювання відбувається перетворення соціальної потреби в патологічний потяг.
Таким чином, аналіз змін опосередкованості й ієрархії мотивів, формування нових (патологічних) потреб показує, що вони не є безпосередніми виявами порушення мозку, а формуються згідно з механізмами, багато в чому спільним з механізмами нормального розвитку мотиваційної сфери особистості.
Вплив особистісних та професійних установок психотерапевта на ефективність психотерапії.
Питання взаємин лікаря і хворого в процесі психотерапії є частиною більш широкої проблеми взаємовідносин лікаря і хворого взагалі, як розділу медичної етики (науки про роль морально-етичних засад у діяльності лікаря та інших медичних працівників) та медичної деонтології (складової частини медичної етики, що вивчає правила поведінки медичного персоналу).
У численних, в тому числі монографічних, дослідженнях вітчизняних та зарубіжних авторів підкреслюється залежність основних принципів і змісту проблеми взаємовідносин лікаря і хворого від суспільної свідомості і морально-етичних норм суспільства.
Особливе значення взаємини лікаря і хворого набувають у галузі психотерапії, де вони виступають в якості одного з найбільш значущих факторів лікування, від якого залежить успіх його в цілому (Консторум, Мясищев, Роджерс).
Через специфіку психотерапії лікар-психотерапевт в тій чи іншій мірі привносить у стосунки з пацієнтом своєрідність своєї особистості, власної системи цінностей, яким надають перевагу теоретичних орієнтації та психотерапевтичних технологій. Для різних напрямків психотерапії характерні різні акценти в оцінці значущості особистісних якостей психотерапевта або психотерапевтичних прийомів для ефективності лікування. Це відмінність виявляється при зіставленні психодинамічної, поведінкової, клієнт-центрована, раціонально-емоційної психотерапії.
Психоаналіз з перших своїх кроків підкреслив терапевтичну цінність безпосереднього спілкування лікаря з хворим як основного засобу глибокого проникнення у психіку людини. У психодинамічної психотерапії відповідно до особливостей психоаналітичної ситуації лікар займає позицію емпатичних об'єктивності, стриманості і нейтралітету. Термін "нейтралітет" не має на увазі байдужість, пасивність, він використовується для опису загального ставлення лікаря і включає в себе професійний кодекс, то є повага до індивідуальності пацієнта, його права бути господарем свого життя, не допускати, щоб у неї вторгалися або її порушували б власні вподобання і потреби аналітика. У ході класичного психоаналізу поведінка лікаря визначається твердженням Фрейда, що аналітик подібний екрану по відношенню до пацієнта, відображає його прояви і не вносить власних почуттів та особистісних цінностей, а також дотримується "технічний нейтралітет", щоб запобігти можливості переносних еротичних домагань на нього хворого.
Перенесення (перенесення, трансфер). Перенесення пацієнтом на психоаналітика почуттів, яких зазнає до інших людей у ранньому дитинстві, тобто проекція ранніх дитячих відносин і бажань на іншу особу. Початкові джерела реакцій перенесення - значимі люди ранніх років життя дитини. Зазвичай це батьки, вихователі, з якими пов'язані любов, комфорт і покарання, а також брати, сестри і суперники. Реакції переносу можуть обумовлюватися більш пізніми відносинами з людьми, і навіть сучасниками, але тоді аналіз розкриє, що ці пізніші джерела вторинні і самі пішли від значущих осіб раннього дитинства.
Реакції перенесення в пізнішій життя більш вірогідні по відношенню до людей, які виконують спеціальні функції, спочатку належали батькам. Отже, улюблені, керівники, вчителі, актори, психотерапевти і знаменитості особливо активізують перенесення. Всі людські відносини містять суміш реальних реакцій та реакцій перенесення. У повсякденному житті перенесення виникає мимовільно, в тому числі у відносинах хворого до лікаря (це явище, в основному, несвідоме). Перенесення може переживатися як емоції, спонукання, фантазії, відносини, ідеї або ж захисту проти них, які завжди недоречні, неподходящі в сьогоденні, тоді як у минулому були цілком адекватними реакціями.
Хворий переносить на лікаря гаму ніжних і часто змішаних з ворожістю почуттів. В залежності від їх характеру (ніжно-дружні або злобно-ревниві), перенесення може бути позитивним чи негативним. Поява цих тенденцій не викликається будь-якими реальними відносинами і пов'язане з давніми, сделавшимся несвідомими фантазіями-бажаннями. Ту частину свого життя, яку хворий не може згадати, він знову переживає у своєму ставленні до лікаря. Так, перенесення на лікаря інтенсивних ніжних почуттів не може бути пояснений ні поведінкою лікаря, ні склалися під час лікування взаєминами. Перенесення іноді проявляється в бурхливому вимозі любові, іноді в більш помірних формах; замість бажання бути коханою у молодої дівчини може виникнути бажання стати улюбленою дочкою старого чоловіка. У пацієнтів-чоловіків справи йдуть трохи інакше. Та ж прихильність до лікаря, та ж переоцінка його якостей, та ж поглощенность його інтересами, та ж ревнощі по відношенню до всіх, близьким йому, але частіше, ніж у жінок, спостерігається ворожий, або негативний, перенос. Ворожість, так само як і ніжність, означає чуттєву прив'язаність, подібно до того як упертість - ту ж залежність, що й послух, хоч і з протилежним знаком.
Фрейд, що вперше описав явище переносу і зробив його предметом наукового вивчення, виключає підпорядкування подібним, що походить із перенесення вимогам пацієнта. Перенесення долається зазначенням хворому на те, що його почуття не викликані даною ситуацією і відносяться не до особистості лікаря, а повторюють те, що з ним вже було раніше. Таким чином повторення необхідно перетворити на спогад. Тоді перенесення (ніжний або ворожий), здавався значною перешкодою лікування, стає кращим його знаряддям, що відкриває найпотаємніші схованки душевного життя. Перенесення є носієм життєво важливої ​​інформації про минуле пацієнта, про його репресованої історії.
Поряд з перенесенням існує явище контрпереноса, що включає власні почуття лікаря, його ставлення до пацієнта. Іншими словами, контрперенос - це реакція переносу у психоаналітика по відношенню до пацієнта, коли психоаналітик реагує на свого пацієнта так само, як на значущу особистість в ранній історії свого життя.
Контрперенос найбільш часто заводить психоаналітичне лікування в глухий кут, тому що лікар мимоволі перешкоджає повному розвиткові реакцій перенесення хворого. Наприклад, надмірна теплота з боку психоаналітика може заважати розвитку ворожих реакцій негативного переносу. Може бути неповною інтерпретація деяких аспектів реакцій переносу; нудьга психоаналітика говорить про те, що його фантазії по відношенню до пацієнта заблоковані реакцією контрпереноса. Він може призвести до тривалого недоречний поведінці лікаря по відношенню до пацієнта у формі стійкого нерозуміння або заохочення, заспокоєння та дозволи.
Реакції контрпереноса необхідно виявляти і стримувати. У таких випадках психоаналітика слід проаналізувати свою поведінку контрпереноса, тобто провести "психоаналітичне очищення". Фрейд порівнював психоаналітика з дзеркалом: "Лікар не повинен показувати пацієнтам нічого, крім того, що показують йому". Іншими словами, необхідно дотримуватися емоційну анонімність.
Однак подібна анонімність не тотожна мовчанню і пасивності психоаналітика, що в окремих ситуаціях буде сприйнято пацієнтом як відсутність турботи і неспокою про нього і з'явиться перешкодою на шляху до терапевтичного успіху. Більш того, пасивність психоаналітика може розглядатися як наслідок контрпереноса. У сучасному психоаналізі прояв лікарем власних реакцій і почуттів допустимо і навіть бажано, проте мова йде про реалістичні почуттях, а не про почуття контрпереноса.
Останнім часом контрперенос змінив своє початкове значення і вживається для опису майже всіх емоційних реакцій психотерапевта на пацієнта. Такі реакції можуть бути джерелом кращого розуміння пацієнта. Відзначаючи власні емоційні реакції й оцінки, психотерапевт розглядає їх як відображення сигналів, що йдуть від хворого, що знаходиться в стані внутрішнього конфлікту. Використання витлумаченого таким чином контрпереноса (але не імпульсивного відреагування!) Може стати дієвим інструментом терапевтичним.
В аналітичній психології Юнга вирішальну роль в успіху психотерапії грають не стільки вузькоспеціальні знання психотерапевта, скільки ступінь його розвитку як особистості. З цієї причини Юнг першим ввів обов'язковий навчально-тренувальний аналіз для всіх бажаючих професійно займатися аналітичною психологією. Він наполягав на необхідності раціонального, розумного контакту між аналітиком і пацієнтом. Лікар, який прагне до розуміння хворого, наближається в процесі аналізу до свого власного несвідомого і стикається з тим, що перетворює його в "пораненого цілителя". Юнг був одним з перших, хто використовував контрперенос як терапевтичний інструмент, він вважав його важливим джерелом інформації для психотерапевта. Аналітик здатний налаштуватися на внутрішній світ пацієнта в такій мірі, що почне відчувати або вести себе в манері, яку пізніше може усвідомити як продовження психічних процесів, спроектовані на нього.
Особливості особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії диктують психотерапевта активний, але гнучкий стиль поведінки, переважно з емпатичних підходом, при якому вдається уникнути крайнощів директивного і недирективного стилів.
Протилежним є поведінка психотерапевта в ході поведінкової психотерапії. У цьому випадку лікар, як правило, директивно управляє лікувальним процесом і домагається бажаних цілей, використовуючи певні психотерапевтичні прийоми. Важливими властивостями психотерапевта є професійна маніпуляція процесом взаємодії з пацієнтом, вміння заохочувати і підкріплювати його корисні реакції, переконувати і приховано вселяти. Разом з інструкціями він дає поради та рекомендації, виступає в ролі вчителя.
У рамках гуманістичного напрямку в психотерапії питання взаємовідношення психотерапевта і пацієнта особливо добре розроблені в клієнт-центрованої психотерапії Роджерса.
У відомій тріаді Роджерса психотерапевт у взаєминах з пацієнтом є автентичним (від грец. Authentikos - справжній). Автентичність - поняття, розроблене в гуманістичної психології та психотерапії, що відображає одну з найважливіших інтегративних характеристик особистості. Кордони поняття "автентичність" нечіткі, часто в якості синонімів цього терміна використовуються такі визначення як "конгруентність", "повноцінно функціонуюча особистість", "свобода", "самоактуалізація", "самість", "цілісна особистість". Він прагне зберегти безумовну позитивну позицію по відношенню до хворого, приймаючи (акцептуємо) його з повагою як особистість, і бути емпатічним (співпереживати). Такі умови успішного психотерапевтичного процесу, які в цілому достатні, незалежно від приватних характеристик самого пацієнта.
1. Психотерапевт конгруентна у відносинах з пацієнтом.
Конгруентність, чи справжність, психотерапевта означає необхідність правильної символізації психотерапевтом його власного досвіду. Під досвідом розуміються як неусвідомлювані події, так і феномени, представлені у свідомості (все, що потенційно є свідомості) і що стосуються до певного моменту, а не до деякої сукупності минулого досвіду. Відкритість досвіду означає, що кожен стимул, внутрішній або із зовнішнього середовища, не спотворюється захисним механізмом (як щодо емоційного забарвлення, так і щодо сприйманого значення). Форма, колір або звук з навколишнього середовища, або сліди пам'яті з минулого, або вісцеральні відчуття, страх, насолоду, огиду і т. д. - все це цілком доступно для індивідуальної свідомості. Усвідомлення - це символічна репрезентація, не обов'язково у вигляді вербальних символів, деякої частини досвіду.
Коли Я-переживання (тобто інформація про вплив сенсорних або вісцеральних подій в даний момент) символізується правильно і включається в Я-концепцію (уявлення про себе самого), тоді виникає стан конгруентності Я і досвіду. У особистості, відкритої для досвіду, Я-концепція символізується в свідомості цілком конгруентно з досвідом. Якщо психотерапевт переживає загрозу або дискомфорт у відносинах, а усвідомлює лише прийняття і розуміння, то він не буде конгруентна в даних відносинах і психотерапія не буде повноцінною. Не слід очікувати від психотерапевта, щоб він завжди був конгруентної особистістю. Достатньо, щоб кожен раз при безпосередніх відносинах з певним індивідом він цілком і повністю був би самим собою, з усіма притаманними йому переживаннями даного моменту, правильно символізувати і інтегрованими.
2. Психотерапевт переживає безумовну позитивну оцінку по відношенню до пацієнта.
Зазвичай у визначення позитивної оцінки входять такі поняття, як сердечність, розташування, повага, симпатія, прийняття та ін Безумовно, позитивно оцінювати іншого - значить оцінювати його позитивно, незалежно від того, які почуття викликають певні його вчинки. Вчинки можуть оцінюватися по-різному, але прийняття, визнання індивіда не залежать від них. Психотерапевт цінує особистість пацієнта в цілому, він в рівній мірі відчуває і проявляє безумовну позитивну оцінку як тих переживань, яких боїться йди соромиться сам пацієнт, так і тих, якими той задоволений або задоволений.
3. Психотерапевт емпатичних сприймає пацієнта.
Володіти емпатією - означає сприймати суб'єктивний світ, що охоплює весь комплекс відчуттів, сприймань і спогадів іншого, доступних свідомості в даний момент, сприймати правильно, з притаманними емоційними компонентами і значеннями, як якщо б сприймає сам був цим іншою людиною. Це значить - відчувати біль чи задоволення іншого так, як відчуває це він сам, і ставитися, як він, до причин, їх породив, але при цьому ні на хвилину не забувати про те, що це "як якби" (якщо ця умова втрачається, то даний стан стає станом ідентифікації). Знання суб'єктивного світу пацієнта, отримані емпатичних, призводять до розуміння основи його поведінки і процесу зміни особистості.
Сучасне розуміння емпатії як осягнення емоційного стану, проникнення, вчування у внутрішній світ іншої людини передбачає наявність трьох видів емпатії: емоційної емпатії, заснованої на механізмах ототожнення та ідентифікації; когнітивної емпатії, що базується на інтелектуальних процесах (порівняння та аналогії), і предикативной емпатії, що виявляється у здатності до прогностическому поданням про іншу людину, заснованому на інтуїції.
Лікарі-психотерапевти з високим рівнем емпатії - це частіше молоді лікарі-з невеликим стажем роботи, які характеризуються сенситивністю, невпевненістю в собі, тривожністю, відповідальністю. Досить низький рівень задоволеності справжньої життєвої ситуацією при більш високих показниках надій на майбутнє свідчить про відносно низької соціальної впевненості у своїй професійній компетенції, що в загальному характерно для молодих фахівців з невеликим професійним досвідом. Для цієї підгрупи типова загальна тенденція емоційної включеності в проблеми пацієнтів; співпереживаючи, вони будують процес спілкування за рахунок віддачі свого емоційного потенціалу. Таким чином, для лікарів-психотерапевтів з високою емпатією характерний емоційний вид емпатії.
Лікарі-психотерапевти з середнім рівнем емпатії відрізняються в цілому адекватною самооцінкою, врівноваженістю, соціальної упевненістю, високим особистісним потенціалом і високим ступенем адаптації до життєвих ситуацій, що підтверджується такими експериментально-психологічними показниками, як рівень задоволеності життям з адекватно-реалістичним поглядом на життєві перспективи, сучасну життєву ситуацію і на минулий досвід. Отже, психотерапевтів з середнім рівнем емпатії можна охарактеризувати, як людей не тільки прагнуть до розуміння пацієнта і мають великий професійний досвід, але і володіють прогностичної здатністю, а також високою комунікативної компетенції. З цього випливає, що для лікарів-психотерапевтів цієї підгрупи характерна когнітивна та предикативна емпатія, які проявляються в здатності прогнозувати афективні реакції пацієнта.
Для лікарів-психотерапевтів з більш низьким рівнем емпатії характерні втома від життєвих негараздів, загальна астенізація, заглибленість в особистісні негаразди, зосередженість на власному Я. Висока оцінка рівня своїх досягнень і досить високий рівень надій на майбутнє контрастує з дуже низькими показниками задоволеності справжньої життєвої ситуацією. Це свідчить про те, що у лікарів-психотерапевтів з низьким рівнем емпатії можливі різні її види з переважанням емоційної емпатії (діаграма 1).
Рівень емпатії лікаря
Емоційний вид емпатії,%
Когнітивний вид емпатії,%
Предикативне вид емпатії,%
Високий
53,5
17,9
28,6
Середній
13,6
36,4
50
Низький
53,8
30,8
15,4
Діаграма 1. Співвідношення різних видів емпатії у лікарів-психотерапевтів (за Козином).
Представники гуманістичної психотерапії вважають, що за відсутності тріади (якостей психотерапевта) Роджерса психотерапевтичний процес не може бути повноцінним. Кожен психотерапевт відповідає цим умовам до деякої певною мірою, і, як зауважує Роджерс, "одні недосконалі люди здатні надавати психотерапевтичну допомогу іншим, також недосконалим людям"; проте чим більше виражені ці умови, тим більш успішним буде психотерапевтичний процес і тим більше значною буде ступінь виникаючу при цьому інтеграції особистості.
Стиль роботи психотерапевта в ході раціонально-емоційної психотерапії визначається необхідністю активної співпраці пацієнта за типом партнерства на всіх стадіях психотерапії. Встановленню оптимальної взаємодії допомагають такі характеристики психотерапевта, як здатність до емпатії, дозируемой відкритість, вміння зосередитися на конкретній проблемі і не йти при необхідності від конфронтації. Взаємовідносини часом можуть набувати освітній характер за типом навчального союзу "вчитель-учень".
Психотерапевта необхідно знати свої комунікативні особливості, способи подолання труднощів в житті, свої проблеми. Нерідко несвідома потреба лікаря в підпорядкуванні та схваленні з боку пацієнта, надмірне прагнення керувати ним і опікувати його, нетерпимість до протидії, негативним реакціям або агресивності хворого ускладнюють встановлення належного контакту. Негативно на хід психотерапії може впливати занижена самооцінка психотерапевта, невпевненість, пасивність, пошук визнання. Крім того, сам процес психотерапії може бути джерелом психологічного дискомфорту для фахівця. З одного боку, він не повинен втягуватися в переживання хворого, щоб об'єктивно оцінювати ситуацію, а з іншого - слід бути відкритим для його почуттів, щоб зрозуміти його. Лікар зобов'язаний зберігати самовладання при негативних реакціях пацієнта по відношенню до нього.
Нижче в схематичному вигляді представлені рольові стратегії, прийняті психотерапевтом у взаєминах з пацієнтом.

Провідні параметри: авторитарність - партнерство у виборі цілей і завдань психотерапії і директивність - недирективности у їх технічної реалізації, що є одночасно мірою розподілу відповідальності за результати психотерапії і активності психотерапевта.
Пропонована схема, яка спирається на осі авторитарності - партнерства і директивності - недирективности, дозволяє розмежувати метафорично описувані "батьківські і партнерські" позиції. Вибір позиції, з одного боку, залежить від індивідуальних особливостей психотерапевта і установок пацієнта (висока екстернальність корелює з перевагою авторитарних та директивних психотерапевтів), а з іншого - диктується концептуальної позицією ("школою") психотерапевта і технічними особливостями використовуваних методів психотерапії. Авторитарна позиція "батька" характерна для реалізації поведінкових і сугестивна методів, а "матері" - для медитативних технік. Позиція "сестри" адекватна клієнт-центрованої психотерапії, нейтральна позиція "дзеркала" - психодинамічних методів і позиція "директивного брата" - позитивної психотерапії. Показником професіоналізму психотерапевта є його здатність свідомо і пластично займати різні позиції, виходячи з інтересів пацієнта і вимог використовуваних методів.
Авторитарна позиція "зверху" має на увазі ставлення до пацієнта як до "об'єкту" лікарських маніпуляцій, супроводжується просторовим дистанціюванням (гіпнотизер, що підноситься над своїми пацієнтами) і підкріплюється іміджем "всезнаючого мудреця". Більш сучасний партнерський підхід базується на баченні пацієнта як рівноправного "суб'єкта", на просторовому розташуванні "обличчям до обличчя" або "пліч-о-пліч у колі", на демократичному образі психотерапевта ("простого хлопця" або "витівника").
Етико-деонтологічні аспекти психотерапії. У сучасній медицині, незважаючи на все різноманіття лікарського морального досвіду, співіснують 4 моделі, що спираються на основоположні принципи - "не нашкодь", "роби добро", "дотримання боргу" і "повага прав і гідності особистості".
Першою формою лікарської етики були моральні принципи лікування Гіппократа (460-377 рр.. До н. Е..), Викладені ним у "Клятві", а також у книгах "Про закон", "Про лікарів" і ін Практичне ставлення лікаря до хворого і здоровій людині, спочатку орієнтоване на турботу, допомогу, підтримку, є основною рисою професійної лікарської етики. Ту частину лікарської етики, яка розглядає проблему взаємини лікаря і пацієнта з урахуванням соціальних гарантій і професійних обов'язків медичного співтовариства, можна назвати "моделлю Гіппократа". Мова йде про зобов'язання перед вчителями, колегами та учнями, про гарантії не заподіяння шкоди. Основоположним для моделі Гіппократа є принцип "не нашкодь", який фокусує в собі громадянське кредо лікарського стану: "Мені, непорушно виконує клятву, нехай буде дано щастя в житті та мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; преступающего ж і дає помилкову клятву нехай буде зворотне цьому "(" Клятва "). Це вихідна професійна гарантія, яка може розглядатися як умову визнання лікаря суспільством і кожною людиною, яка довіряє лікарю своє здоров'я і життя.
Другий історичною формою лікарської етики стало розуміння взаємини лікаря і пацієнта, що склалося в середні віки. Висловити її особливо чітко вдалося Парацельсу (1493-1541).
"Модель Парацельса" - це форма лікарської етики, в рамках якої моральне ставлення з пацієнтом розуміється як складова стратегії терапевтичного поведінки лікаря. Якщо в гіппократівській моделі завойовується соціальне довіру особистості пацієнта, то "модель Парацельса" - це облік емоційно-психічних особливостей особистості, визнання глибини її душевних контактів з лікарем і включеності цих контактів у лікувальний процес. У межах "моделі Парацельса" повною мірою розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря і пацієнта, для якої характерні позитивні психоемоційні уподобання та соціально-моральна відповідальність, "цілющість", "божественність" самого контакту лікаря і хворого. Не дивно, що основним моральним принципом, що формується в межах даної моделі, є принцип "роби добро", благо, або "твори любов", благодіяння, милосердя. Лікування - це організоване здійснення добра. Парацельс писав: "Сила лікаря - в його серце, робота його повинна керуватися Богом і висвітлюватися природним світлом і досвідченістю; найважливіша основа ліки - любов".
Наступною в історичному розвитку медичної етики кристалізувалася деонтологическая модель. Вперше термін "деонтологія" ввів англійський філософ Бентам (1748-1832), позначаючи цим поняттям науку про борг, морального обов'язку морального досконалості і бездоганності. Деонтологія особливо важлива в тієї професійної діяльності, де широко використовуються складні міжособистісні взаємовпливу і відповідальні взаємодії. У медицині це - відповідність поведінки лікаря певним етичним нормативам. Основою деонтології є ставлення до хворого таким чином, яким би в аналогічній ситуації хотілося, щоб ставилися до тебе. Глибоку сутність деонтології лікування розкриває символічне висловлювання голландського лікаря XVII століття Ван Туль-Псі: "Світячи іншим, згораю сам".
Деонтологическая модель лікарської етики - це сукупність "належних" правил (порівняння, дотримання себе з "належним" і здійснення оцінки дії не тільки за результатами, але і по помислам), відповідних тій або іншій конкретній галузі медичної практики. Деонтологія включає в себе питання дотримання лікарської таємниці, міри відповідальності за життя і здоров'я хворих, проблеми взаємин у медичному співтоваристві, взаємин з хворими та їх родичами. "Дотримувати борг" - це значить виконувати певні вимоги. Неналежним вчинок - той, який суперечить вимогам, що пред'являються лікаря з боку медичної спільноти, всього суспільства і його власної волі та розуму. Коли правила поведінки відкриті і точно сформульовані для кожної медичної спеціальності, принцип "дотримання боргу" не визнає виправдань при ухиленні від його виконання. Ідея боргу є визначальним, необхідною і достатньою підставою дій лікаря. Якщо людина здатна діяти щодо безумовного вимогу "боргу", то він відповідає обраній професії, а якщо ні, то повинен покинути дане професійне співтовариство.
У 60-70-х роках XX століття формується нова модель медичної етики, яка розглядає медицину в контексті прав людини. Ван Ренселлера Поттером у 1969 р. був запропонований термін "біоетика" (етика життя), який розкривається як "систематичні дослідження поведінки людини в галузі наук про життя і охорону здоров'я в тій мірі, в якій ця поведінка розглядається в світлі моральних цінностей і принципів". Основним моральним принципом біоетики стає принцип "поваги прав та гідності особи". Під впливом цього принципу змінюється рішення основного питання медичної етики - питання про відносини лікаря і пацієнта. Сьогодні гостро стоїть питання про участь хворого в прийнятті лікарського рішення. Це далеко не "вторинне" участь оформляється в ряді нових моделей взаємини лікаря і хворого. Інформаційна, дорадча, інтерпретаційна моделі є формою захисту прав і гідності людини. З іншого боку, в сучасній медицині мова йде вже не тільки про допомогу хворому, але і про можливості управління процесами патології, зачаття і вмирання з вельми проблематичними фізичними і метафізичними (моральними) наслідками цього для людської популяції в цілому.
Біоетика - це сучасна форма традиційної професійної біомедичної етики, в якій регулювання людських відносин підпорядковується надзавдання збереження життя людського роду. Регулювання відносин із надзавданням збереження життя безпосередньо пов'язане з самою суттю і призначенням моралі взагалі. Сьогодні "етичне" стає формою захисту "природно-біологічного" від надмірних домагань культури до своїх природно-природним підставах. Біоетика як конкретна форма етичного виникає з потреби природи захистити себе від мощі культури у вигляді її крайніх претензій на перетворення і зміну "природно-біологічного".
У 90-х роках XX століття біоетика набуває форми поняття, що включає всю сукупність соціально-етичних проблем сучасної медицини, серед яких однією з провідних виявляється проблема соціального захисту права людини не тільки на самовизначення, але й на життя. Біоетика грає важливу роль у формуванні у суспільства поваги до прав людини.

39. Аномалії розвитку особистості. Психопатії. Акцентуації характеру.
40. Проблеми індивідуально - психологічних відмінностей. Психопатії як природна типологія особистостей.
Психопатії - патологічні стани, які проявляються дисгармонический складом особистості, від якого страждають або самі хворі, або суспільство (К. Шнейдер). Психопатії діагностують на підставі трьох основних критеріїв, запропонованих П. Б. Ганнушкіна: 1) порушення адаптації внаслідок виражених патологічних властивостей; 2) тотальність психопатичних особливостей; 3) їх відносна стабільність і мала оборотність.
Загальна характеристика. Психопатії виникають на основі взаємодії вродженої або рано придбаної біологічно не повноцінності нервової системи та впливу зовнішнього середовища. Проте впливу зовнішніх факторів для утворення психопатії недостатньо. Від нормального характеру, на який наклав відбиток неправильне виховання або педагогічна занедбаність, психопатія відрізняється лежить в її основі неповноцінністю нервової системи. Відхилення у поведінці ще не дають підстави зараховувати людини до псіхопатічес ким особистостям. Психопатії не властива прогредиентность з розвитком слабоумства і дефекту особистості. Слід також відрізняти психопатії від психопатоподібних станів після черепно-мозкової травми, інфекційних захворювань, інтоксикаційних поразок ЦНС, ендокринопатій та ін Основним диференційно-діагностичним критерієм має слугувати те, що до появи психопатоподібних змін при тих чи інших захворюваннях розвиток особистості було нормальним. На відміну від неврозів при психопатії патологічні риси характеру визначають весь психічний образ.
При окремих, хоча і досить виражених характерологічних відхиленнях, що не досягають патологічного рівня і досить ком пенсірованних, діагноз психопатії також неправомірне. Скоріше це акцентовані особистості, докладно клінічно описані К. Леонгар-будинок (1964, 1976, 1981) і А. Є. Личко (1977). Чіткої межі між нормальними й акцентоване особистостями, так само як і між останніми і психопатіями, немає. К. Леонгард виділяє педантичні, або ананкастіческіе; демонстративні, або істеричні; застряють і збудливі акцентовані особи у зв'язку з переважанням тих чи інших властивостей характеру. Друга група (гіпертімние, дистимической, тривожні, емотивні, афективно-лабільні і афективно-екзальтовані особистості) виділена за особливостями темпераменту. У практиці часто поєднуються акцентуйовані риси характеру та темпераменту і різні типи акцентуації особистості.
Етіологія і патогенез. Причини виникнення психопатії різні. Дисгармонія особистості може виникнути під впливом спадкових факторів, внутрішньоутробного впливу шкідливостей, родових травм, патології раннього постнатального періоду. Незрілість психіки виявляється в підвищеній сугестивності, схильності до перебільшень, фантазіям в істеричних суб'єктів; в емоційній лабільності у збудливих; в слабкості волі у нестійких; у незрілому мислення у параноїчні особистостей. Велике значення у формуванні психопатії має несприятливий вплив середовища (неправильне виховання, психічні травми та ін). За О. В. Кербикову, в одних випадках провідним чинником в розвитку психопатії стає конституціональний («ядерні психопатії»), в інших - вплив навко лишнього середовища («патохарактерологическое розвиток»). Питання про те, чи слід кваліфікувати як психопатії патологію характеру, придбану під впливом психотравмуючих чинників, залишається спірним.
Патогенез психопатії розкривається з позицій вчення І. П. Павлова про типи вищої нервової діяльності: різні форми психопатії пов'язують з конкретними порушеннями в співвідношенні нервових процесів, сигнальних систем, кори і підкірки. В основі збудливої ​​психопатії лежить патологічний варіант нестримного типу вищої нервової діяльності, астенічної психопатії - слабкий тип, а істеричним формам властиво відносне переважання першої сигнальної системи над другою і підкірки над корою. При психастенії є слабкість підкірки, першої сигнальної системи і відносне переважання другий. Патофізіологічна основа паранойяльной психопатії полягає в схильності до утворення застійних вогнищ (патодіна-вів структур) у другій сигнальній системі (А. Г. Іванов-смо Ленський).
Класифікація психопатій. Загальноприйнятої класифікації псіхопа тий в даний час немає. У радянській психіатрії найбільшого поширення набула угруповання психопатій П. Б. Ганнушкіна, що включає критерії, запропоновані Е. Крепеліном і К. Шнейдером, а так само використовує термінологію Е. Кречмера. В останні роки в СРСР та інших країнах (Канада) зроблені спроби класифікувати психопатії з позицій вчення І. П. Павлова про типи вищої нервової діяльності. При виділенні груп психопатій враховуються як лежать в їх основі порушення вищої нервової діяльності, так і відповідні їм структури патологічного характеру, які проявляються в різних поєднаннях психопатичних рис особистості.
При описі клініки психопатій дається їх статика, тобто зміст певних типів, а потім розглядається динаміка психо Патій - особливості їх розвитку.
Конституційно-депресивні ТИП. До нього відносяться особи з постійно зниженим настроєм; це похмурі, сумні, похмурі, незадоволені і нетовариські люди. Всі їх реакції уповільнені. У роботі вони сумлінні, акуратні і педантичні, так як у всьому готові передбачити ускладнення і невдачі. Це прірожден ні песимісти зі зниженою самооцінкою. Події минулого і нас тоящего, навіть якщо в них немає і тіні прикростей або ганьблять поступ ков, викликають у цих осіб докори совісті й гнітюче передчуття біди. Особливо чутливі такі особи до реальних неприємностей. У спілкуванні з людьми вони стримані і небагатослівні, здатні до глибокого співпереживання, хоча і скупого в зовнішніх проявах. Зазвичай виражене зниження нижчих потягів. На тлі постійно зниженого настрою можуть виникати надцінні ідеї власної вини і відносини, однак, не маячні. Можливі й астенічні включення: виснаженість, нездатність до тривалого вольовому напрузі, окремі іпохондричні побоювання.
ГІПЕРТІМІЧЕСКІЙ ТИП. Об'єднує осіб з постійно підвищеним настроєм і нестримним оптимізмом. Зовні це товариські, балакучі, рухливі і жваві люди. У роботі вони енергійні, заповзятливі, нерідко невтомні, але разом з тим непослідовні і схильні до авантюр, що часто приводить їх то до значного підйому, то до несподіваного краху. Їх життя ніколи не йде по прямій лінії; вони погано розуміють різницю між дозволеним і недозволено вим і тому часто не можуть утриматися в рамках законності і моралі. У спілкуванні з людьми вони можуть спочатку здатися обдарованими і глибокими особистостями, але при ближчому знайомстві зазвичай виявляються досить поверхневими з нестійкими інтересами. Їм властиві самовпевненість, безцеремонність, що при звичайно підвищеної саме оцінці робить їх нестерпними сперечальниками і нерідко вони брехливі, хвалькуваті, схильні до ризикованих пригод при повній відсутності критичного ставлення до своїх недоліків. У ряді випадків такі особи проявляють сутяжного тенденції. Від паранояльних сутяг їх відрізняють м'якість характеру і здатність примирятися, визнаючи свої помилки. Нижчі потягу у них, як правило, посилені.
ЦИКЛОЇДНИЙ ТИП. Включає в себе найбільш численну групу осіб з афективною нестійкістю. Їх настрій схильне до постійних коливань від почуття м'якої смуток або легкої тужливості до веселого або радісного. У спокійному, середньому стані - це товариські, привітні і поступливі люди. У них немає різкого протиставлення свого Я навколишнього. Вони найкоротшим і природним шляхом знаходять спільну мову з людьми. Це реалісти, легко, без моралізування розуміють чужу індивідуальність. У роботі, до якої вони зазвичай ставляться сумлінно, у них часто не буває строгій послідовності і продуманої системи. Це звичайно енергійні, а у випадках з переважанням гіпоманіакальних рис - перед пріімчівие, ділові і навіть виверткі люди, майже ніколи не вчиняють асоціальних вчинків. Їм властиві спалахи гніву, але без будь-якої напруженості, вони швидко про них забувають і заспокійлива. Депресію, навіть неглибоку, вони переносять, завжди дуже важко. Підйом настрою вони сприймають як повне здоров'я, проте нерідко з неприємним очікуванням депресивної фази. Вони часто скаржаться на втому через періодичного порушення душевної рівноваги.
Емотивно ЛАБІЛЬНИЙ (реактивно ЛАБІЛЬНИЙ) ТИП. Особи цього типу відрізняються крайньою мінливістю і мінливістю настрою, багатством і поліморфізмом емоційних відтінків, що відбивають зміст конкретних ситуацій. Настрій у цих людей коливається по самому незначному приводу, вони важко реагують на психічні травми. Внаслідок емоційної лабільності і крайньої рухливості почуттів у таких осіб зазвичай немає стійких мотивів поведінки, спонукань, потягів, інтересів і прагнень. У них часто відзначаються недостатність вольових затримок, підвищена сугестивність і пасивна подчиняемость. В якості факультативних характерологічних рис у структурі даної психопатії можна спостерігати елементи збудливості, істеричні риси, астенічний компонент і ін Факультативна симптоматика не тільки поліморфна, але й рухлива, мінлива. Поза коливань настрою це зазвичай веселі, відкриті і навіть простодушні люди, здатні до глибоких уподобанням та співпереживання.
Астенічний тип. Психопатичні особистості відрізняються поєднанням дратівливості, підвищеної вразливості та чутливості зі значною психічної истощаемостью і втомлюваності. Це люди із зниженою самооцінкою, почуттям власної неповноцінності, легко ранимі, вразливі і самолюбні («мімози-подібні»). Вони тонко реагують на найменші нюанси в поведінці оточуючих, болісно сприймають грубість і безтактність. Особливо погано вони відчувають себе в новій обстановці і незнайомому суспільстві: ніяковіють, губляться, впадають у відчай, стають мовчазними, більш соромливими і нерішучими, ніж зазвичай. Астеники погано переносять і сильні безпосередні подразники (шум, різкі звуки), нерідко не виносять виду крові, різких перепадів температури. Їм властива дратівливість, але її прояви непостійні і короткотривалі, частіше це незадоволене бурчання, ніж справжній напад гнівливості. Спалахи раздражітельлості призводять до виснаження, слабкості і супроводжуються каяттям і самобичуванням. Фон насттроенія майже постійно знижений. Фізичні навантаження і особливо глибокі хвилювання швидко виснажують цих людей. Вони схильні до іпохондричним переживань, нерідко скаржаться на поганий сон і неприємні відчуття в тілі. Іноді виникають окремі нав'язливі побоювання і страхи. Прагнучи до скрупульозного збереженню звичного життєвого укладу, такі особи нерідко педантичні і вимагають того ж від близьких. У психопатичних особистостей цього типу нерідко формуються компенсаторні (вторинні) характерологічні особливості - стриманість, надмірна обережність, консерватизм, що полегшує їм адаптацію в 'навколишньому середовищу. Астенічні психопатії звичайно виявляються вже в дитинстві, коли в школі виявляються підвищена стомлюваність, виснаженість і дратівливість.
Істеричний тип. З безлічі ознак, властивих істеричної психопатії, найбільш характерно прагнення здаватися у власній думці і в очах оточуючих значною особистістю, що не відповідає реальним можливостям. Зовні зазначені тенденції виявляються у прагненні до оригінальності, демонстрацій переваги, пристрасному пошуку та жадобі визнання в оточуючих, гіперболізації та розцвічування своїх переживань, театральності і малювання в поведінці. Істеричним особистостям властиві позерство, брехливість, схильність до навмисним перебільшенням, вчинки, розраховані на зовнішній ефект. Їх емоції яскраві, бурхливі у зовнішніх проявах, але вкрай нестійкі і поверхневі, їх захоплення і засмучення виражаються в театральних формах (заламування рук, гучні ридання, захоплені обійми і т. п.), але емоції непостійні і неглибокі. Характерна риса істеричних особистостей - егоцентризм. Тих з них, у яких переважає не жага визнання, а фантазування і брехливість, називають патологічними брехунами, псевдологии, міфоманамі. Щоб привернути до себе увагу, вони розповідають незвичайні історії, в яких відводять собі роль головних дійових осіб, говорять про перенесені ними нелюдські страждання, можуть вразити оточуючих незвичайними проявами будь-якої хвороби з демонстрацією припадків, непритомності, не зупиняються перед неправдивими звинуваченнями або самообмови ( наприклад, приписують собі злочини, яких не робили) і т. д. На істеричних суб'єктів значно більше впливають безпосередні враження, ніж ті, які сприймаються через другу сигнальну систему, тобто логічно осмислені. Психіка таких осіб вкрай незріла, носить риси інфантилізму.
ЗБУДЛИВИХ ЕПІЛЕПТОЇДНИЙ ТИП. Психопатичні особистості цього типу живуть у постійній напрузі з крайньою дратівливістю, що доходить до нападів люті, причому сила реакції не відповідає силі подразника. Зазвичай слідом за спалахом гніву хворі жалкують про те, що сталося, але при відповідних умовах знову надходять так само. Їм властиві підвищена вимогливість до оточуючих, небажання рахуватися з їх думкою, крайній егоїзм і себелюбство, уразливість і підозрілість. У ряді випадків, окрім вираженої експлозівной, значне місце займають в'язкість афекту, педантичність, докладність, тугоподвижность і в'язкість мислення. Можливі напади розлади настрою (дисфорії) у вигляді злісної туги, іноді зі страхом. Ці люди схильні до конфліктів, незлагідні, уперті, іластпи, дріб'язково прискіпливі, вимагають покірності і підпорядкування. По незначному приводу такі особи можуть образити оточуючих, в гніві стають агресивними, наносять побої і поранення, не зупиняються перед вбивством. Іноді афективні розряди відбуваються на тлі звуженої свідомості з подальшим щей часткової амнезії деяких деталей події. Подібні особи часто зустрічаються в судово-психіатричній практиці. У деяких випадках на перший план виступають не злостивість і експлозівностью, а надмірна сила потягів. Серед психопатичних особистостей збудливого (епілептоідного) типу зустрічаються п'яниці і азартні гравці, особи з нестримним прагненням до бродяжництва та діпсомани, особи з сексуальними збоченнями і ін
Параноїчні ТИП. Головна особливість даної психопатії - схильність до утворення надцінних ідей, які впливають на з ведення особистості. Це люди з вузькими і односторонніми інтересами, недовірливі і підозрілі, із підвищеним зарозумілістю і егоцентризмом, наполегливі в захисті своїх переконань, похмурі й злопам'ятні, часто грубі і нетактовні, готові в кожній людині бачити недоброзичливця. Подібні властивості, а також вузькість кругозору і односторон ність мислення, мала пластичність психіки, яка обумовлює застрявання на одних і тих же думках і афектах, наполегливість, пере розтануть в упертість, спонукають таких суб'єктів до безперервних конфліктів, домаганням, боротьбі з уявними ворогами. Мислення їх з одного боку незріле, дитяче, зі схильністю до фантазій, а з іншого - зі схильністю до резонерству. Відповідно бідному ідеями і одностороннього мислення афективна життя визначається односторонніми і сильними афектами. Це люди дії, напору, безкомпромісності, без почуття гумору, прямолінійні в судженнях, зарозумілі і украй самовпевнені. Зміст надцінних ідей може стосуватися переоцінки своєї особистості з прагненням до изобр тательству, реформаторства. Свсрхценние ідеї на відміну від маревних мають достатню життєве обгрунтування, більш тісно пов'язані з реальними подіями і більш конкретні за змістом. Однак теоретичні побудови звичайно виростають з односторонньо помічених і сприйнятих фактовлогіка мислення суб'єктивна, судження помилкові. Невизнання достоїнств і заслуг психопатичної особистості призводить до зіткнення з оточуючими. Переконанням, погроз, прохань він не піддається. Невдачі не зупиняють, а лише додають сил для подальшої боротьби. Поведінка такої людини може визначатися сутяжництво (кверулянтство). Зміст надцінних ідей, що призводять до сутяжного поведінки, черпається з реальних побутових або службових конфліктів і завдяки емоційної охоплення доповнюється інтерпретацією все нових подій з навколишнього життя. Активність, стеничностью і наполегливість «в боротьбі за справедливість» виявляються в нескінченних листах, скаргах, позовах і судових розглядах. Надцінне значення для паранояльних психопатичних особистостей можуть придбати також ідеї ревнощів, відносини, іпохондричні ідеї. В останніх випадках експансивність і інертність психічних процесів поєднуються з окремими астенічними рисами, підвищеною чутливістю, сенситивністю, іпохондрічностью. До психопатії параноїдального типу відносяться і фанатики - люди, з винятковою пристрастю присвячують себе одній справі. На відміну від украй егоцентричних параноїчні особистостей, які переслідують лише власні цілі, фанатики переважно альтруїсти, які борються за спільні інтереси. І тим, і іншим властиві дуже велика афективна напруженість і в той же час відсутність душевної теплоти.
ШИЗОЇДНИЙ ТИП. Психопатичні особистості шизоїдного типу відрізняються патологічної замкнутістю, скритністю, відірваністю від реальності, на аутизм. Їм властиві відсутність внутрішньої єдності й послідовності психічної діяльності в цілому, примхливість і парадоксальність емоційного життя і поведінки, відсутність синтонність. Емоційна дисгармонія у цих осіб характеризується так званої псіхестетіческой пропорцією, тобто поєднанням підвищеної чутливості (гіперестезія) та емоційної холодності (анестезія) з одночасною відчуженістю від людей («дерево і скло»). Така людина усунутий від дійсності, схильний до символіки, складним теоретичним побудовам. Його воля раз віта надзвичайно однобічно, а емоційні розряди часто абсолютно несподівані і неадекватні. Внаслідок замкнутості та порушення контакту з реальною дійсністю вона сприймається дуже суб'єктивно і неточно, як «у кривому дзеркалі». У цих осіб немає емоційного резонансу з чужими переживаннями, їм важко знайти адекватну форму контакту з оточуючими. У житті їх зазвичай називають оригіналами, диваками, дивними, ексцентричними. Вигадливість їх інтелектуальної діяльності проявляється в особливому узагальненні фактів, освіті понять та їх поєднань, в логічних комбінаціях, несподіваних висновках, резонерськими міркуваннях і схильності до символіки. Їх судження про людей зазвичай категоричні і схильні до крайнощів. Це люди упереджені, недовірливі, підозрілі. У роботі вони то некеровані, так як часто трудяться, виходячи з власних уявлень, то монотонно активні. Проте у ряді областей, де потрібні оригінальність мислення, художня обдарованість, особливий смак, вони можуть при відповідних умовах досягти багато чого. Емоційне життя шизоїдних особистостей також малозрозуміла і незвичайна. Вони здатні тонко відчувати і емоційно реагувати на уявні образи. Пафос і готовність до самопожертви заради торжества абстрактних концепцій загальнолюдського порядку поєднуються у них з неможливістю зрозуміти емоції близьких та інших людей реального оточення і відгукнутися на них. Увага вибірково направлено тільки на цікаві для них питання, за межами яких вони виявляють неуважність і відсутність інтересу. Сугестивність і легковір'я у них уживаються з вираженим впертістю і негативізмом. Пасивність, бездіяльність у вирішенні насущних життєвих завдань поєднуються з заповзятливістю в досягненні особливо значущих для них цілей. Їх руху своєрідні, кутасті, позбавлені гармонійності і пластичності. Порушення моторики можуть виявлятися в неприродності, манірності міміки і жестів, карикатурності ходи, химерності почерку, мови і інтонації.
У залежності від переважання гиперестетичний або анестеті тичного компонента розрізняють сенситивних і холодних шизоїдних особистостей. Сенситивні особи поряд з парадоксальністю і химерністю психічного життя підвищено ранимі й чутливі, недовірливі, схильні багато чого з того, що відбувається навколо безпідставно відносити на свій рахунок. Бездіяльні, боязкі, замкнуті і нетовариські, вони віддають перевагу самотність, цілком замикаються в собі, у своїх фантазій. Таким особистостям недоступні почуття симпатії і любові, співпереживання, поняття обов'язку і патріотизму. Вони холодні, безцеремонні і нерідко жорстокі. В інших випадках ці риси шизоидной психопатії поєднуються з експансивністю, підвищеною, але односторонньою і Педан тичної діяльністю. Спрямованість вольових зусиль часто визначається не інтересами суспільства, а малозрозумілими внутрішніми спонуканнями, пов'язаними зі змістом надцінних побудов.
НЕСТІЙКИЙ (Безвільно) ТИП. Нестійкість психічного життя психопатичних особистостей даного типу обумовлена ​​їх підвищеної подчиняемостью зовнішнім впливам. Це слабо вільні, піддаються впливу і податливі люди, легко потрапляють під вплив середовища, особливо поганий. Реалізація спонукань, бажань і прагнень визначається не внутрішніми цільовими установками, а випадковими зовнішніми обставинами. На самоті вони нудьгують, шукають товариства, згідно із зовнішніми стимулами легко змінюються їхні плани, форми поведінки і рід занять. Вселяється і безвольні, вони нерідко спиваються, вживають наркотики, порушують трудову дисципліну, стають гультяями, картярами, шахраями і т. д. У сприятливих соціальних умов вони набувають позитивні трудові установки. Однак нестійкість їх психіки обумовлює швидкий перехід від натхнення до ліні, неакуратність і неорганізованість. Вони постійно мають потребу в контролі, підбадьорювання і корекції поведінки.
ПСИХАСТЕНІЧЕСЬКІЙ ТИП. Так само як і астенічний тип, відноситься до тормозимого психопатії (Н. І. Фелінський). Крім рис дратівливої ​​слабкості, вразливості та почуття неповноцінності, психопатичних особистостей цього типу відрізняють виражена нерішучість, невпевненість у собі і схильність до сумнівів. Псіхастеніческіе особистості соромливі, боязкі, соромливо, малоактивні і погано пристосовані до життя. Примітна особливість даної психопатії - симптом зниженої активності, тобто зниження особливого «психологічної напруги», повнота якого визначає нормальну психічну діяльність. Ця особливість виявляється в схильності до сумнівів і хворобливого мудрування, у недостатній почутті реальності і повноти життя, відсутності жвавості, яскравості сприйняття навколишнього, у прагненні до самоаналізу, переважання абстрактних, відірваних від реальних фактів інтелектуальних побудов. Така людина завжди і в усьому сумнівається, йому надзвичайно важко прийняти будь-яке рішення, але якщо воно прийнято, то виникає нове занепокоєння - нетерпляче прагнення втілити це рішення в життя.
Психастенік безперервно зайнятий безплідної розумовою роботою - так званої розумової жуйкою. Він нескінченно аналізує свої вчинки, схильний до зниженої самооцінці, рідко задоволений собою. Характерна суб'єктивно болісна втрата «почуття реального». Прочитане і почуте справляють на нього більш сильне враження, ніж безпосереднє сприйняття ситуації. Псіхастеніческій конституція - сприятливий грунт для різних нав'язливості, головним чином нав'язливих ідей (обсессивное синдром). Для страждають психастенической психопатією, так само як і для астеников, важкі зміни і порушення звичного укладу, при цьому сильніше виявляються невпевненість у собі, сумніви і тривожні побоювання. Тривожність настільки властива цим особам, що психастенический характер називають також тривожно-недовірливим. Легко ранимі й уразливі псіхастеніческіе особистості в суспільстві делікатні і тактовним. Проте вони ж нерідко педантичні, настирливі, пристають до оточуючих з нескінченними сумнівами або вимагають точного виконання всіх формальностей.
Динаміка психопатій обумовлена ​​взаємодією конституціональних особливостей особистості та різноманітних зовнішніх і внутрішніх факторів: психогенних, соматогенних, кризових періодів життя та ін Їх різне співвідношення визначає різні зміни. Виділяють короткочасні динамічні зрушення (декомпенсації, фази, реакції) і тривалі патологічні розвитку. Загальною рисою всіх патологічних станів, що становлять динаміку психопатій, є їх непрогредіентность. Як правило, після декомпенсації психопатична особистість повертається до вихідного рівня. Зміни переважно кількісні, а при прогредієнтних психозах вони завжди якісні.
Клінічна картина декомпенсацій психопатії може бути самою різною. Найчастіше це виражене посилення особистісних властивостей, характерних для даного типу психопатії. Так, наприклад, бурхливі афективні розряди, порушення легко виникають при віз будимо типі психопатії; істеричні психогенні психози, істеричні припадки - при істеричному; депресії найбільш часто спостерігаються у конституційно депресивних і емотивно лабільних псіхопа тичних осіб; астенічні іпохондричні розвитку - у астенічних, емотивно лабільних і істеричних психопатичних особистостей; понад цінне винахідництво, реформаторство і кверулянтскіе тенденції - паранойяльном типі психопатії; паранойди (гострі маревні синдроми ми) частіше виникають при параноїчні, шизоїдному, істеричному і астенічному типах психопатії.
Велику роль у динаміці психопатій відіграє соціальний фактор. У сприятливому середовищі з плином часу поведінка психопатичної особистості впорядковується, і навпаки, в несприятливих умовах порушення поглиблюються. При розпізнаванні психопатії слід також мати на увазі ускладнення психопатичних проявів у періоди вікових кризів, а також при вагітності, після пологів і під час менструації.
Особливо небезпечні в плані декомпенсації пубертатний (підлітковий і юнацький) і інволюційний періоди. У підлітковому віці (11 - 15 років) у психопатичних особистостей посилюються впертість, неслухняність, запальність, відмічається емоційна лабільність з невмотивованими переходами від пригніченості і сліз ливості до галасливої ​​та неадекватної веселості; можливі бурхливі афективні спалахи за незначного приводу з гневливостью, істеричним поведінкою, непритомністю . У юнацькому віці (16 - 20 років), крім зазначених розладів, бувають загострена рефлексія захоплення складними і нерозв'язними філософськими проблемами (симптом метафізичної інтоксикації). До 25 років всі явища де компенсації зазвичай згладжуються, поступово поліпшується адаптація,
характер стає більш врівноваженим. У віці інволюції (45 - 60 років) знову поглиблюються всі психопатичні особливості, порушується психічне рівновагу, посилюється дратівливість, з'являються гнівливість, емоційна нестійкість, плаксивість. Особливо помітні ці порушення і дезадаптація при зміні життєвого стереотипу (вихід на пенсію, зміна місця проживання та ін.) Стани декомпенсації нерідко виявляються у вигляді зневіри, тривоги за майбутнє, невпевненості в собі, істеричних і депрессівноіпохон-циліндричні станів з підвищеною увагою до свого соматичного здоров'я. Іноді в цьому періоді різко посилюються конфліктність і сутяжництво.
Фази, як правило, виникають без видимої причини, аутохтонно, хоча не виключена їх зв'язок із зовнішніми впливами, психогенними впливами, менструальним циклом, соматичними захворюваннями і навіть змінами погоди [Бехтерєв В. М., 1886]. Стійкі фази свідчать про більш глибокому (в порівнянні з реактивно обумовленої декомпенсацією) порушенні.
Клінічні прояви фаз різні як по вираженості, так і за структурою в цілому. Виділяють стерті фази, дистимії і тяжкі депресивні фази зі складною психопатологічний структурою.
Стерті фази можуть повторюватися неодноразово протягом життя, супроводжуються маловираженим афективними розладами без декомпенсації психопатичних станів. Вони ближче всього до депре Сіям грунту К. Schneider; на відміну від ендогенних депресій афективні коливання при них мають незначну амплітуду і велику залежність від зовнішніх ситуацій.
Дистимії на відміну від стертих депресивних фаз мають більш виражені психопатичні розлади з перевагою похмурості, зневіри, почуття досади, образи на несправедливість і жорстокість життя. Депресивний афект нестійкий, ідеаторна і моторна загальмованість відсутні. При дисфорическим варіанті дистимії на перший план виступають злостивість і невдоволення оточуючим, гнівливість, почуття внутрішнього напруження, іноді агресія.
Важкі аффектіанис (депресивні) фази характеризуються ще більшою, ніж при дистимії, інтенсивністю і тривалістю (від 6 місяців до 2 - -3 років) розладів. Найчастіше такі фази протікають за типом млявих адінаміческіх депресій. У клінічній кар твані, крім афективних розладів, є невротичні, сіні-сто-шюхопдріческіе і психопатичні явища. Розвиток важких депресивних фаз зазвичай проходить 3 стадії: астеноневротичний з переважанням астенічних порушень з почуттям втоми і розбитості, дратівливою слабістю, гіперестезією; сенесто-іпохондричні з різноманіттям вегетативних розладів і тілесних відчуттів, тревож ними побоюваннями за своє фізичне здоров'я; стадію власне де прессівних розладів, яка відрізняється від перших двох найбільшою ший тривалістю і переважанням млявості, апатії, безрадісності.
До патологічних (психогенним) реакцій відносяться шокові ре акції і затяжні реактивні стани як невротичного, так і психотичного рівня. Клінічна картина психогенних реакцій не специфічна для того чи іншого типу психопатій. У змісті висловлювань переважають особливості психотравмуючої ситуації (див. с. 222).
Патохарактерологіческіх РОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ на відміну від конституціональних психопатій є результатом тривалого ного впливу несприятливих соціальних факторів, неправильного виховання в сім'ї, спотворює психічний розвиток дитини, або
затяжних психотравмуючих ситуацій. Травмують психіку фактори можуть брати участь у формуванні та вродженої психопатії, але там вони відіграють допоміжну роль, сприяючи виявленню психопатій. При патохарактерологическое розвитку психогенний фактор - основний. У особистості, що розвивається в умовах постійного по тиску, приниження («попелюшка»), формується гальмування, астенічна психопатія, в структурі якої переважають невпевненість, боязкість. Іноді в атмосфері черствості і брутальності формуються риси збудливої ​​психопатії з агресивністю, реакцією протесту, підвищеною збудливістю. Виробленню рис істеричної особистості сприяє обстановка обожнювання і захоплення, коли виконують всі бажання і примхи дитини, йому вселяють, що він талановитий, незвичайний. Такі умови сприяють розвитку егоцентризму, самолюбування. Поряд з цим з'являються риси експлозівності, вибуховості. Надмірна опіка сприяє підвищеній гальмування, боязкості, сором'язливості, уразливості, безініціативності. Патохарактерологическое розвиток на віддалених етапах може призводити до формування патологічного складу особистості, синдромологический важко відокремити від вродженої психопатії. У таких випадках відмінності криються не в клінічній картині кінцевого стану, а в шляхах формування психопатичної особистості. Віднесення патохарактерологическое розвитку до психопатії до теперішнього часу залишається спірним.
Психопатії слід диференціювати з психогенними і патохарактерологіческіе розвитку. Вони можуть виникати у будь-якому віці. Тип розвитку залежить від змісту психічної травми і індивідуальних особливостей особистості. Від конституціональних («отруту рних») психопатій психогенні розвитку відрізняють чіткий початок, особливості формування патологічних властивостей та подальшої динаміки. Можливе припинення розвитку на будь-якому етапі. Біологічних передумов немає, і це підсилює дію сприятливих умов, призводить до зникнення або зменшення придбаних патологічних властивостей особистості.
Крім «патохарактерологическое розвитку» (О. В. Кербіков), в останні роки описані так звані постреактівние розвитку - зміни у психопатичних особистостей, які виникають після перенесеного неврозу або реактивного психозу, а також патологічні розвитку як етап психопатії, на якому психопатологічні зміни при набувають характеру психотичних (Н. І. Фелінський); найбільш часто зустрічаються сутяжного-паранойяльно розвиток, що виникає на основі параноїчні психопатії зі схильністю до утворення надцінних ідей; сенситивні патологічне розвиток, який спостерігається найчастіше у психопатичних особистостей з емоційною нестійкістю, які страждають будь-якими фізичними вадами . У несприятливих умовах розвиваються надцінні ідеї відносини з поступовою сис тематизації і формуванням у кінцевому підсумку паранойяльного бре так. У процесі патологічного розвитку особистості нерідко формую тся паранояльні стану з маренням ревнощів, шкоди, величі, іпо хондріческім маренням і ін

41. Особистісні розлади: сімейний генез, структура особистості та психотерапевтичні підходи.
Про розладах особистості говорять тоді, коли структура особистості внаслідок різкої вираженості певних властивостей настільки акцентуированная, що це стає причиною серйозних страждань і (або) конфліктів.
Відхилення від здорової психічної життя пов'язані не стільки з наявністю цих специфічних властивостей особистості, скільки з їх вираженістю і домінуванням. Невпевненість у собі, наприклад, навряд чи чужа кожному з нас: вона служить звичайним психічним проявом і певною мірою властивістю людини. При надмірній ж вираженості вона стає стискує і утрудняє життя. Тоді говорять про невпевненою в собі або сенситивний патологічної особистості.
Термінологія. Раніше говорили про психопатіях і психопатів, про психопатичних і акцентуйованих особистостях. Ці поняття, так само як і попередні їм анетопати, соціальний паразитизм, моральна дефективність, придбали зневажливе звучання. Багато описи, в тому числі й нові дефініції розладів особистості, читаються як каталог негативних людських властивостей і фігурують в якості контрасту бажаною особистості (Й.-Е. Мейер). Психіатри повинні ставитися до цієї термінології обережно. Розлади особистості - це не тільки нове і вільне від оцінок поняття, воно містить і змінену концепцію, як це буде показано нижче.
Поширеність. Показники поширеності розладів особистості значно варіюють, що визначається в основному труднощами відмежування їх як від здоров'я, так і від неврозів. За даними німецьких і зарубіжних дослідників, серед населення в середньому налічується близько 5% осіб з розладами особистості.
Умови виникнення. Серед родичів частіше зустрічаються подібні розлади, ніж серед населення взагалі. Серед біологічних родичів відзначається значно більше розладів особистості, ніж у прийомних сім'ях (у випадках усиновлення). Дослідження близнюків показують багато разів більш високу конкордантность серед однояйцевих близнюків в порівнянні з двояйцевих. Ці дані (які вказують не просто на несприятливу спадковість, а на роль генетичної неповноцінності) відповідають постулатам психології розвитку: вже в перші тижні і місяці життя дитини можна констатувати суттєві особливості афективної структури особистості, які з часом стають більш визначеними і стійкими.
Фактори схильності інтерферують з умовами розвитку, на які також слід звертати увагу, їх значимість аналогічна вродженим чинникам. "Так, корисно з'ясовувати, як виглядає переробка імпульсів і потягів, в чому полягає функція Я, які захисні механізми використовуються в процесі формування функцій Над-Я ідеального Я описаних нами патологічних типів" (Куіпер). Деталі умов виникнення описуються при кожній з форм.
Ураження мозку в перинатальний період (діагностуються як мінімальна мозкова дисфункція) можуть також брати участь у формуванні розладів особистості, як при неврозах і інших психічних захворюваннях. Підсумовуючи, можна сказати, що походження розладів особистості обумовлене багатьма причинами.
Розлади особистості
Нозологія. Особи з розладами особистості часто виявляють невротичні реакції, а хворі неврозами у свою чергу виявляють вихідні ознаки розладів особистості. Отже, не можна проводити різку грань між розладами особистості і неврозами, оскільки тут мова йде не стільки про різні типи особистостей, скільки про різні їх аспектах: у першому випадку описуються типи особистості, а в другому підкреслюються психодинамические етапи розвитку. Розлади особистості ідентичні з неврозами характеру (нові визначення - ранні порушення, структурні порушення Я), тобто маються на увазі одні й ті ж особи: ананкастного, шизоїдні, істеричні, депресивні і сенситивні. Інші розлади особистості визначаються на основі форм невротичних реакцій (наприклад, ухильне або пасивно-агресивна розлад особистості).
Відносини між розладами особистості і психозами іншого роду. Колишні думки, що розлади особистості - це витончені форми психозів або ж що психози - це екстремальна ступінь розладів особистості, не витримали перевірки часом, хоча багато сучасних терміни вживаються в обох випадках (наприклад, параноїдний, ціклотімний). Ні суворо певних відносин між шизоїдними розладами особистості та шизофренією або циклотимічний розладами особистості та афективними психозами, та й у хворих психозом людей знаходять різні вихідні типи особистостей і розладів особистості. Тому слід користуватися такими поняттями, як циклотимічний, шизотимічний і прикордонне розлади особистості. Межовий розлад особистості не означає того ж, що і прикордонне як психоаналітична конструкція. Це дуже вдалих спроба описати на поведінковому рівні тип особистості, який окреслюється настільки неспецифічно, що його краще представляти описово. У дитинстві і юності має сенс описувати діагноз прикордонного стану як фазну форму психічних порушень і реакцій, властивих лише цьому періоду.
Діагноз. "Розлад особистості", взяте ізольовано, - це не осмислений діагноз. Навіть ретельно певний розлад особистості не означає ще повноцінну діагностику. Діагноз розлади особистості має значення лише у зв'язку з подальшим прогнозом, яке полягає в основному в позначенні хвороби або щонайменше синдрому. Навіть такі діагностичні класифікації, як МКБ 10, вимагають багатостороннього діагнозу. Такі формулювання, як психовегетативний синдром при астенічному розладі особистості, суїцидальна спроба при депресивно-істеричному розладі особистості, меланхолія у сенситивний особистості і т. п., діагностично конкретні і інформативні, а також корисні для визначення показань до терапії.
Тільки в судовій психіатрії "розлад особистості" може бути розглянуто в повному розумінні слова як єдиний діагноз. Однак особистісна діагностика переважно повинна уникати неприпустимого типування.
У дітей та підлітків, особистість яких ще не сформувалася, діагноз розладів особистості не ставлять.
Перебіг. Розлади особистості - це не абсолютні величини, які проявляються однаково. Порушене поведінка оцінюється тільки відносно певних життєвих обставин. У критичних життєвих ситуаціях, характерних для даного розладу особистості, вони виявляються сильніше, в інших умовах крадуться. Катамнестичне дослідження в Німеччині та Швейцарії дали в основному збігаються результати. Хоча ознаки особистості протягом життя залишаються якісно незміненими, ступінь їх вираженості на різних етапах життя і в різних життєвих ситуаціях різна. У деяких людей розлади особистості з віком слабшають. Потребують лікування кризи, які за різних видах розладів особистості різні за частотою, у жінок виникають частіше, ніж у чоловіків, розвиваються переважно в юному віці, а з віком зустрічаються все рідше. При цьому симптоматика їх різноманітна і не для кожної особистісної структури специфічна. Розлади настрою зустрічаються як в істеричних особистостей, так і у депресивних, а у астенічних осіб вони особливо часті. Так звані істеричні реакції (конверсійні симптоми) спостерігаються не тільки в істеричних особистостей, але, хоч і рідше, і при інших особистісних розладах. І вегетативні, і психосоматичні синдроми виникають при всіх розладах особистості в кризових ситуаціях. Лише синдроми нав'язливості тісно пов'язані з ананкастного розладами особистості. Нові симптоми у другій половині життя не виникають.
Якщо підсумовувати психологічні, медичні та соціальні дані, можна відзначити, що всупереч колишнім поглядам життя цих людей зовсім не відзначена тільки печаткою невдач, конфліктів і лікарського втручання, а в більшості випадків виявляє тривалу боротьбу за існування. За однієї третини розподіляються у них несприятлива життєва крива (у тому числі суїциди), сприятлива доля і повна компромісів життєва боротьба.
Резидуальних стану при розладах особистості і неврозах. Для боротьби за існування з прагненням до компромісів звичайним є те, що ці люди росли з обмеженим вузьким колом домагань. Необхідна пристосування досягається тільки за рахунок обмеження кола відносин з середовищем і встановлення рівноваги за рахунок втрати вітальності (невротичні та психопатичні резидуальні стану). Але ці особистості знаходять загалом - і це треба підкреслити всупереч поширеній несприятливого думку - в рамках їх можливостей достатньо повне або хоча б стерпне існування.
При цьому, як згадано, може настати падіння вітальності особистості і звуження кола відносин з людьми не тільки після тривалого і хвилеподібного перебігу. Ці зміни стають потім стаціонарними, тому їх слід позначати як резидуальні стану. Термін "резидуальний" змушує думати про наступив дефекті після органічного мозкового травми в результаті шизофренічного психозу. Проте в описаному сенсі він має характерні риси при неврозах і розладах особистості.
Пацієнти представляються у своїй спонтанності та активності збідненими. Вони проявляють мало ініціативи і сил для опору, живуть відчужено і бояться всього незвичайного і нового. Гнучкість і честолюбство падають. Часто вони працюють у підпорядкованому становищі, у багатьох знижується професійний рівень і вони задовольняються місцем, що не відповідає їхній освіті. Вони працюють хоча регулярно і достатньо, але як-небудь, без натхнення. Прагнення до авторитету і влади хиріє. Духовні інтереси падають так само, як і світогляд і релігійні зв'язки. Хобі занепадає, коло знайомств обмежується, вони виходять зі своїх спільнот. Навіть повсякденними справами і політикою вони цікавляться менше. Подружжя зовні не порушується, вони живуть поруч зі своїм чоловіком, докладаючи зусилля до спілкування, частина їх навіть зберігає сексуальні відносини. Настрій пригнічений, у деяких буркітливе і збудливі.
Цим регресом досягаються звільнення від колишніх непереборний конфліктів і певне душевну рівновагу, в усякому разі ціною вітальності особистості і широти зовнішніх зв'язків. У багатьох, хоча і не у всіх хворих, це збіднення зв'язується з почуттям полегшення. Саме з цим пов'язане відносне полегшення перебігу хвороби в старості.
Обмеження - це спроба подолання, яка, як і подібні захисні невротичні механізми - витіснення і відсунення, за різних умов досягає своєї мети більш-менш успішно. Викликають конфлікти конфронтації внаслідок падіння енергії вже не досягають колишніх висот. Оскільки пацієнт досягає такого способу життя, що роз'яснює психотерапія з метою переструктурування вже не показана.
Розмежування. З з'являються після органічного ушкодження мозку синдромами - дифузними і локальними психосиндрома, з шизофренічною втратою потенціалу - невротичні та психопатичні резидуальні стану мають лише зовнішню подібність. Загальне в них лише те, що вражені переважно потреби і напруження сил. Симптоматичні ж відмінності значні. Диференціюють з патологічними віковими процесами: невротичні резидуальні стани виникають раніше, до пресенільная і сенильного віку; крім того, не відзначається психічних і соматичних ознак пошкодження мозку.
Спеціальні форми
Ананкастного особистості
Ананкастного (схильні до нав'язливості) особистості у всіх соціальних сферах виявляють надточного - від порядку в шафі для одягу, педантичного дотримання розпорядку дня і бережливого, грунтовного ведення господарства до міжлюдських відносин, етичних принципів і релігійних установок. Все має зберігати порядок, безлад навіть у малому для них нестерпний. Вони мають виражену совісність (сильне Над-Я), в багатьох професіях цінуються завдяки своїй надійності, але можуть стати рабами своєї скрупульозної совісті. Вони входять в конфлікт скоріше самі з собою, ніж з оточуючими. Деякі з перерахованих ознак відповідають описаному Фрейдом анального характеру, який визначається сверхпорядочностью, ощадливістю і впертістю. Ананкастного неврози характеру - це визначення для того ж кола хворих, що і ананкастного розлади особистості. Перехід до неврозу нав'язливості плавний. Класифікація: F60.5 за МКХ 10.
Тут особливо виразно видно, що сутність розлади особистості грунтується не на якихось її нових властивостях, а на їх загостренні і домінуванні в психічному статусі. Звички, рутинна діяльність і обмеженість часу звільняють людину від рішень у банальних повсякденних справах, роблять його вільним для вирішення серйозних питань. Навіть ритуалізація в дитячих іграх по Еріксону служить тому, щоб встановлювати і підтримувати стереотипи поведінки, особливо в міжлюдському оточенні. Без "примусового" поведінки навряд чи були б плідні чіткі стосунки з реальністю. Чим менше впевнена і рішуча особистість, тим більше вона потребує послідовному порядку. Підкреслена акуратність властива не тільки ананкастного, а й багатьом іншим особистостям, особливо астенічним і сенситивним. Вона менше розглядається тут як властивість радикала особистості, менше в динамічному аспекті, а більше як компенсаторний процес: якщо хто-то в житті чогось не може досягти і не може подолати, то він особливо позитивно оцінює ті життєві обставини, які може підтримувати " в порядку ". Зовнішній порядок - це кістяк, без якого самостійність зберігати важко. Ананкастного форма існування, при якій така реактивна готовність особливо виражена, споріднена сенситивний структурі;
загальне для них - непевність у собі і нерішучість.
Лікування виходить з тих же принципів, що і для сенситивних особистостей. Значення псіхореактівних факторів для ананкастного розвитку обговорюється в розділі неврозів нав'язливості, де викладені показання до психотерапії.
Депресивні особистості
Депресивні особистості - тихі і стримані, діють уповільнено і пригнічено, часто виявляють песимізм чи в крайньому випадку скепсис. Вони мало чого чекають для себе від життя. Про себе говорять неохоче, навколишні мало що знають про їх потаємної життя. Депресивні структури можуть ховатися під маскою холоднокровності і врівноваженості. Поряд з такими флегматиками зустрічаються похмуро-депресивні, песимізм яких відрізняється буркотливо, буркотливістю і сарказмом. Професійно вони зазвичай солідний і старанні, але намагаються не муляти очі, вони рідко досягають високого становища.
Класифікація за МКХ 10: F34.1 (в якості так званої дистимії).
Щоб уникнути непорозумінь, потрібно підкреслити, що між депресивної структурою особистості і депресивним психозом (ендогенна депресія, меланхолія) немає тісних взаємин, так само як і з депресивними реакціями. Визначення "депресивний" вводить в оману, але в житті воно вживається. У німецькій мові точно розрізняються холоднокровний характер і сумний настрій в психозі.
Депресивна структура особистості і депресивні неврози характеру - це в основному клінічно однакові розлади. Депресивний невроз (або невротична депресія) відрізняється тільки тим, що до описаної структурі особистості додаються клінічні симптоми розладів настрою; межі їх як клінічно, так і понятійно розмиті.
Для розвитку депресивної структури поряд зі схильністю важливі дитячо-батьківські відносини, перш за все наявність стійкої, з сильною амбівалентністю прихильності до матері, яка не сприяє розвитку самостійності дитини. Через негативного переносу дитини лякає можливість втрати людської прихильності, а також лякає необхідність самовизначення. До кризам приводять частіше всього порушення у взаєминах з батьками, життєві потрясіння та інші конфлікти в міжлюдських стосунках.
У психотерапевтичному лікуванні, яке доводиться проводити тривало, мова йде насамперед про опрацювання тематики негативного переносу, становленні самостійності і витісненні агресивності.
Істеричні особистості
"Істерична особистість відчуває потребу перед собою і перед іншими здаватися більше, ніж вона є насправді". Так визначається в цілому цей вид розлади особистості. Ясперс, автор цієї цитати, продовжує: "... переживає більше, ніж здатний переживати. На місці обгрунтованих істинних переживань з їх природним виразом виступає вдаване, артистичне, вимучене переживання ... "При цьому у подібних людей виникають живі фантазії і здатність до б'є на ефект уявленням: вражаючі виступи, демонстративні страждання і інші способи привернути до себе увагу. Не завжди розпізнається артистичний елемент, який дав привід до створення нового терміну "гистрионов порушення особистості", відображає тільки поведінку хворих. На порушення переживань більше впливають пошуки визнання.
Термін "істеричний" вживається з давніх часів, але розуміється дуже різна, і в кінці кінців в обивательському словнику він перетворився на лайливе слово. З точки зору психіатрії під "істеричним" поряд з характерними ознаками поведінки розуміють також певну психодинаміку. Від істеричних особистостей відрізняють істеричні реакції, які краще називати конверсійними реакціями або діссоціатівним порушеннями, що зустрічаються і не в істеричних особистостей. "Істерія" в старому психіатричному розумінні - це хвороба, яку можна зобразити.
Що стосується зусиль у пошуках визнання і зображення переживань, то їх треба розуміти як спроби компенсації своєї усвідомлюваною неповноцінності. Способи, що застосовуються при цьому для вираження почуттів, відповідають бажаною картині власної особистості і справляють враження неприродності.
Прикладами можуть служити неймовірні розповіді про важливі події та неймовірних нещастях, про нещасливе кохання, про насильства і зваблювання. Не всі, про що повідомляється, було дійсно пережито, в тому числі і в тому вигляді, як це представляється, але у фантазіях зображується настільки жваво, а при повторних оповіданнях так обростає деталями, що істеричний людина сама починає в це вірити. Тематично найчастіше використовуються колишні переборені переживання.
У істериків можуть розвиватися порушення особистості різного роду, а психози при них зустрічаються частіше, ніж при інших порушеннях. Істеричні прояви можуть зустрічатися і в нічим не примітних сім'ях. Істерична поведінка проявляється часто вже в дитячому віці, насамперед у підвищеному вимозі визнання, в конфронтації з батьками, з братами і сестрами.
За психоаналітичним поняттям істеричні розлади з'являються між четвертим і шостим роками, в той час, коли розвивається конфронтація між дитячими бажаннями і реальністю, але до істеричного розвитку доходить тоді, коли балующіе дитини батьки в цій ситуації не підтримують його, залишають наодинці зі стійкими бажаннями, спрямованими на самого себе, і тим самим ускладнюють відновлення контактів з реальністю. Важко сказати, чи йде тут мова про етіологічному факторі або перших проявах розвиваються порушень особистості. Примітно, що багато істерики залишаються фіксованими на темі батьків, часто у формі едипового комплексу, фіксованого на батьку протилежної статі. Ці амбівалентні установки в більшості випадків витісняються. Хвороба у багатьох означає можливість ухилення з дитинства від жорстокої реальності. Так намічається шлях до більш пізнього істеричного сімптомообразованію, що полегшує доступ у регресійній формі у світ бажань і мрій.
Поряд з "більше здаватися, ніж бути" в описі цієї структури особистості також підкреслюється недолік прагнення до діяльності. При ретельному вивченні їх трудового шляху часто можна бачити, що вони досить старанні, іноді навіть здатні і роблять успіхи. Більшість істериків повідомляє про труднощі в роботі і про свою незадоволеність нею; вони знаходять у ній мало самоствердження, але тримаються за неї. Рання інвалідність спостерігається не частіше, ніж при інших розладах особистості. Але багато ухиляються від трудових зусиль, якщо дозволяють умови, наприклад забезпеченість сім'ї. Якщо ж вони залишаються на самоті (наприклад, після смерті батьків), у них розвиваються активність і життєві здібності, вони не зважають на оточенням.
Особливо примітні ускладнення у міжлюдських стосунках. Істерики можуть легко і швидко зав'язувати поверхневі знайомства, при цьому можуть легко пристосовуватися і проявляти спритність, однак на глибокі і міцні зв'язки вони не здатні. Власне кажучи, вони за все життя не знаходять людину, яка б їх розумів і якому вони могли б довіритися. Їх недостатність в особистому спілкуванні пов'язана з їх малої здатністю до співпереживання. При цьому зберігається надзвичайно велика потреба в контактах. Істерики не соромляться, навіть не виявляють почуття дистанції, вони не відступають, а навіть нав'язуються; вони борються за дружбу, але вона їм мало вдається. За аналогією з жагою визнання і з жагою переживань можна говорити про спрагу контактів, яка контрастує зі слабкою комунікативної здатністю і дає приводи до конфліктів.
Ці описи істеричної особистості та особливостей її поведінки відносяться до різко вираженим розладам особистості. Частіше ж вони менш інтенсивні і виражаються лише слабко вимальовуються істеричними ознаками.
Слабка здатність до зв'язків особливо позначається на ставленні до партнера. Майже всі без винятку такі відносини нещасливі, шлюби руйнуються, хоча і не завжди закінчуються розлученням, хворий вимагає повного підпорядкування собі ("істерофілія"). Сексуальні проблеми рідше бувають джерелом конфліктів, ніж загальні розлади комунікації. Якщо не відбувається сильної фіксації на батьках і витіснення сексуальності затриманими партнерськими відносинами, вони схильні до занадто раннім і поспішним шлюбів. Пізніше у них бувають повторні шлюби.
Антропологічна інтерпретація (Бланкенбург) бачить в істеричних формах життя протест проти одностороннього патріархального стилю життя і недооцінки жінки в суспільстві; істерична поведінка і багата виразність протиставляються чоловічий розважливості та трудової заклопотаності.
Симптоматика у кризових ситуаціях різноманітна, але полягає переважно в конверсійних симптомах (так званих істеричних реакціях), таких як функціональні розлади ходьби і випадання чутливості, психогенні напади, станом збудження або сутінкові стану, а також депресивні реакції відмови і суїцидальні спроби (частково демонстративного характеру) , вегетативні синдроми та психосоматичні порушення. Багато хворих подорожують
зі своїми конверсійними симптомами, реакціями відмови і розладами настрою від лікаря до лікаря. Симптоматика ва-ріабельна, лише патологічна поведінка залишається постійним. Істерики розташовані до того, щоб їх вважали органічно хворими або людьми з інтелектуальною затримкою і відповідно лікували. У багатьох потреба у хворобі настільки велика, що можна говорити про залежність від хвороби. Незважаючи на відсутність показань і на вигаданій скарг, вони змушують повторно їх оперувати або примушують до лікування шляхом самоушкоджень. Втім, це відноситься до невеликої частини хворих.
З віком драматичні форми поведінки і симптоми слабшають (навіть без лікування), нерідко ціною вітальності в цілому. З роками кризи поступаються місцем іпохондричним страхів і депресій, проте істотні риси істеричної особистості зберігаються.
Класифікація: F60.4 за МКХ 10.
Лікування. Істерики часто вдаються до лікарської допомоги і прагнуть привернути до себе увагу лікаря. Але лікар повинен бути обережний, він зобов'язаний зберігати дистанцію відносно поведінки хворого і фіксувати увагу на його драматичних скаргах. Їх слід сприймати не буквально, а лише як форму прояву своїх потреб. Істерики провокують своєю поведінкою і пошуками визнання таку плутанину і контрперенос, що істинне значення їх вчинків залишається незрозумілим, і тоді визначити сутність їх порушень особистості стає неможливим. Якщо ж лікар констатує, що реакції хворого нещирі, що хворий охоче вислуховує лікарські поради, але їм не слід, у лікаря з'являються образа і розчарування.
Психотерапія має вузькі межі. Структура особистості слабко піддається навіть тривалої психоаналітичної терапії. Може виявитися доброчинної переробка актуальних життєвих труднощів. Якщо вдається привести істерика в якоїсь життєвої області до досягнень і домогтися його визнання в цьому, він може відмовитися від своєї поведінки і від своєї симптоматики.
Психотерапевтичне лікування ускладнюється ще й тенденцією хворих перенести лікарський контакт на особисті відносини. На цю спробу лікар не повинен реагувати ні зговірливість, ні неконтрольованої різкістю. У спілкуванні з таким хворим треба ретельно дотримуватися правил психотерапевтичного лікування: розумну атмосферу рівноваги між доброзичливістю і дистанцією.
Астенічні особистості
Астенічні особистості страждають від нестачі сил, малої наполегливості, панівного почуття слабкості (психічної та фізичної), швидкої стомлюваності і особливо від виснажує-мости, без певних соматичних причин для цього. Часто виражені вегетативна лабільність і розлади сну. Раніше ці стани називалися невропатиями або неврастенією.
Класифікація по.МКБ 10: F60.7.
Умови виникнення мало відомі, в анамнезі відзначається, що про майбутні астеніки в дитинстві надмірно дбали батьки, це призводило до усунення навантажень і позбавлення активності, не було потрібно ініціативи у взаєминах з оточенням. "Засвоєна безпорадність" (Зелигман), якій поведінкова психологія намагається пояснити виникнення реактивних депресій, розвивається швидше за все у астенічних хворих, схильних до депресивних реакцій.
Астенічну структуру особистості не слід змішувати з лептосоміей або астенічним будовою тіла. Обидва цих стану за лежачим в їх основі показниками незалежні один від одного і не виявляють строгої кореляції.
Астеники з працею доводять свої справи до кінця і невисоко оцінюють себе, вони відмовчуються, щоб не сперечатися з людьми. При труднощах в особистому, сімейному чи службовою області вони завжди поступаються, а за їх тривожно-депресивному стані з вегетативними порушеннями необхідне лікування, навіть в умовах стаціонару, У цих станах хворі пред'являють численні скарги соматичного характеру, які не відповідають об'єктивним даним. Тут мова менше йде про іпохондричних станах (страх хвороби), а скоріше про вегетативних розладах функцій, які заподіюють шкоду хворому за типом синдрому виснаження.
Протягом життя такі кризи стають рідше, що слід пояснювати не змінами структури особистості (астенія зберігається протягом усього життя, лише стабілізується на пізніх її етапах), а пристосуванням своїх сил до вимог життя. Для професії це мало що дає, тільки деякі стають самостійними, часто вони достроково виходять на пенсію. У всякому разі, їм вдається реалізувати лише частину своїх можливостей для стерпним боротьби за існування.
Частота астенічних розладів особистостей не визначена. У лікарів, як в амбулаторії, так і в стаціонарі, такі хворі часті. Більшість алкоголіків виявляє астенічну структуру особистості.
Терапія. Астеники особливо потребують регулярного відпочинку (відпустка, курорти). Вони реагують станами поліпшення, але воно не тривало. Незважаючи на загальну автоматизацію праці, щадіння і відпочинок, зустрічаються такі критичні ситуації, які визначають можливості сил хворого і його здатність уникати перевантажень. Ситуаційні фактори треба по можливості згладжувати й усувати актуальні конфлікти. Родичі, начальство і співробітники повинні в порядку Соціотерапія брати участь в лікуванні: оточуючим слід брати до уваги обмеженість можливостей хворого.
Залежне розлад особистості. Описується в американській психіатрії залежне розлад особистості схоже з астенічними розладами особистості: низька самооцінка, безпорадність і прагнення скаржитися на інших, мала самостійність і сходження вниз по соціальних сходах. Вони пасивні, прагнуть перенести відповідальність на інших і уникати ситуацій, де це виявляється неможливим. Від інших прагнуть нічого не вимагати, щоб не потрапляти потім у залежність.
Психодинамически це стан пояснюється орально-невротичним розвитком. У них нерідкі стану депресій і алкогольна залежність МКБ 10: F60.7.
Неадекватне розлад особистості. Це також описується в американській психіатрії розлад особистості, близьке до астенічним структурам. Воно сходить до американських солдатів часів другої світової війни і проявляється у слабкій емоційної та фізичної витримці (незважаючи на соматичне здоров'я); слабкій здатності пристосування, підвищеної чутливості, тенденції до самоусуненню, особливо при незвичних завданнях. МКБ 10: F60.7.
Сенситивні (невпевнені в собі) особистості
Невпевненість в собі - це повсякденний психічний феномен. Про невпевнених у собі, або, краще, сенситивних, особистостях говорять тоді, коли внаслідок цього недоліку люди страждають і вступають у конфлікти. Сенситивні люди підвищено сприйнятливі і вразливі. Вони не виявляють наполегливості, чутливі і ранимі, злість і турботи "проковтують", але носять у собі довго і важко, не висловлюючи їх. Обтяжливі переживання і конфлікти не витісняються, не відкидаються і не ізолюються в сенсі вищеописаних захисних механізмів; вони зберігаються у свідомості і залишаються емоційно насиченими. Сенситивні люди схильні до застряючи-нію і ретенції афекту: здатність керувати собою і перш за все можливість переробки та прояви афекту недостатні. Це відноситься найбільше до агресивних спонукань (придушення агресії). Тільки при значному застої афекту зустрічаються раптові сильні вибухи. Сенситивні особистості, за Кречмером, визначаються астенічної структурою з сильним стенические жалом.
Умови виникнення та біографічні особливості. Багато сенситивні особистості в дитинстві втратили батька (або народилися поза шлюбом); в інших батьки часто бувають слабкими, мало цікавляться вихованням дітей. Внаслідок цього діти (або підлітки) перестають бачити в батькові ідеал і вступають з ним у протиріччя. З цим можна зв'язати той факт, що сенситивні люди мають строгий Я-ідеал, при якому виникає конфлікт між "бути" і "могти". Самотня мати намагається всупереч реальності ідеалізувати батька в очах дитини, у вихованні вона намагається замінити батька і приймає на себе подвійну функцію; дитина стає заміною чоловіка (Ріхтер), по меншій мірі (часто зі страху перед розставанням) мати намагається прив'язати до себе дитину, вона його оберігає і максимально розвантажує. При цьому мати створює собі ідеальну картину сина, чекає від нього сумлінності, честолюбства і успіхів. При такому підході особистість стає, з одного боку, вразливою, м'якою і вразливою, а з іншого - марнославної і підкреслено акуратною. У результаті цього розвитку може визначатися її особлива залежність від оцінки оточуючих. "Надчутливість до визнання і відмов пов'язана з сильною функцією Над-Я й із суворою Я-ідеалом і виникає внаслідок поведінки люблячої матері, яка в той же час противиться проявам потреб дитини" (Куіпер). Невпевненість у собі в кінцевому підсумку означає, що усвідомлення власної гідності не може розвалитися зсередини (так як переживання і поведінка не задовольняються вимогами Над-Я і домаганнями Я-ідеалу) і потребує підтримки зовні.
Сенситивний людина загалом комунікабельний і здатний до любові, але в любові віддає перевагу пасивну роль. На противагу цьому сенситивні люди при необхідності самозахисту нерідко бувають активні і мужні. Вибір партнера протікає повільно і з конфліктами, але шлюби потім бувають міцними і міцними.
В освіті й роботі часто виникають конфлікти між "може" і "прагнути", що призводить до кризам самооцінки, якщо не приходить успіх і особливо явне визнання. Ця досада діє тим сильніше, чим більше службовий успіх повинен призводити до компенсації почуття неповноцінності по відношенню до власної особистості. Військову службу і війну сенситивні люди переживають часто як своє "кращий час", оскільки в таких ситуаціях накази виключають необхідність приймати власне рішення, вони відчувають почуття товариства і шукане ними визнання; цей стиль життя дозволяє придушити пасивну частину структури особистості і послабити конфлікт між Я- ідеалом і Я.
Цей досвід показує, що сенситивних структуру можна оцінювати з однаковим правом і як невроз характеру, і як психопатії.
Терапія. Сенситивні особи відносно рідко звертаються за лікувальною допомогою. Клінічна симптоматика складається переважно з депресивних кризів самооцінки і ще частіше з іпохондричних станів. Психотерапія задається метою переробити актуальні конфліктні ситуації і цим допомогти хворому краще зрозуміти свою структуру і особливо можливості захисної поведінки, а також пізнати позитивні сторони своєї структури: тонку чутливість, уважність, справедливість і можливість співчуття, які можуть позитивно впливати на міжлюдські стосунки, коли на задній план відступає захист і вступає в дію функція Я. Поряд з психотерапевтичної бесідою показаний тренінг впевненості в собі, при якому досягається адекватне співвідношення між агресивним афектом і критикою, наприклад у рольовій грі. Прогноз сприятливий, багато сенситивні особистості досягають успіхів у життєвій боротьбі.
Пасивно-агресивні розлади особистості. Такі люди не виносять свою агресивність зовні, а залишають її латентної, і тому воліють виражати себе через пасивну поведінку: забудькуватість і непунктуальність, зустрічні претензії та віддяжки використовуються ними для протидії домаганням, які їм пред'являються в особистому, трудової та соціального життя. Наслідком цього є неефективний стиль життя, особливо якщо це поведінка постійне і воно поширюється на ситуації, які могли б полегшити позитивні установки і активність. Концепція цих розладів особистості також виходить з військового досвіду. Відволікаючись від виражених форм, такі стерті форми поведінки часто можна знаходити в робочому середовищі.
До психодинамічної пояснення цього виду розвитку особистості залучається поведінка батьків, які карають дитячі спроби самостійності і наполегливості, вимагаючи від дитини подчиняемости, хоча б з амбівалентними коливаннями. Протягом життя цей вид розладів особистості стає постійним. Психотерапія проводиться таким же чином, як і у сенситивних особистостей, з якими ці та наступні нижче розлади особистості (обидва згадуються в американській психіатрії) тісно пов'язані.
Уникає розлад особистості. Уникає розлад особистості (DSM III), в тому числі і соціально-фобічні розлад особистості (DSM IV), визначається невпевненою самооцінкою, надчутливістю, особливо при відмовах; навіть незначні, невеликі і повсякденні невдачі викликають глибоку вразливість. Тому особи з таким розладом намагаються уникати міжлюдських відносин, крім самих необхідних. Незважаючи на потребу в контактах, вони тримаються на дистанції від людей, при великому багатстві почуттів невміло їх виявляють.
Класифікація. За МКБ 10 сенситивні особистості разом з ухиляються особистостями - F60.6; пасивно-агресивні розлади особистості-F60.8.
Гіпертімние особистості
У гіпертімних людей спостерігаються поверхнево-життєрадісний настрій, живої (сангвінічний) темперамент і підвищена активність, в першу чергу у вигляді балакучості і діловитості. Поява цих ознак схоже з симптоматикою легкого маніакального нападу. У деяких маніакальних або біполярних хворих з маніакально-депресивним психозом такі гіпертімние ознаки з'являються незадовго до першої маніфестації психозу, а також в інтервалах між фазами або ж після багатьох фаз залишаються як резидуальні ознаки. Тому гипертимной структура пояснюється як ослаблена крайова форма афективного психозу і її походження виводиться із спадкових факторів. Однак багато структури темпераменту зберігаються протягом всього життя і не призводять до психотичних епізодах.
При легкій вираженості гипертимов може проявлятися у підвищеній товариськості і "діловитості". Але часто гіпертімние особистості в силу свого сверхкіпучего темпераменту, відсутності почуття дистанції і постійної ажитації стають обтяжливими для оточуючих. Вони часто вступають у конфліктні ситуації. Багато хто з них, стаючи старше, виявляють наростаючі зміни особистості з огрубінням рис, з нівелюванням і спустошеністю, що нагадує резидуальні стану при психозах. Проте в інших віковий фактор діє скоріше позитивно, викликаючи наростання заспокоєння.
Класифікація за МКХ 10: F34.0 (так звана циклотимія).
Параноїдні і кверулянтние розлади особистості
Особи з параноїдними розладами особистості чутливі, особливо при відмовах або при невдачах; вони легко ранимі і притому наполегливі сперечальники. Вони позбавлені почуття гумору і емоційно ригідність. Скрутні ситуації легко приводять їх до навмисного ворожості; деякі реагують безпорадністю і поступливістю, але більшість готова до боротьби й агресії.
Кверулянт - це проблематичне поняття, яке психіатрія перейняла у юристів. Зазвичай це люди, які без збентеження завзято ведуть боротьбу за свої права. Легко визначити, скільки в цьому може бути позитивного. Про кверулянтних розладах можна говорити тоді, коли поведінка особистості стає фанатичним, спорщескім і безкомпромісним або навіть безцеремонним. Але й тут можна думати, що мова йде про чутливі і вразливих людей, які тривалий час виховувалися неправильно або неадекватно: певні шкідливості в спадковості, дійсні і, мабуть, занадто жорстокі покарання; дуже важко поясненні пониження по службі, відсторонення від роботи начальством або навіть судом. На все це такі особистості реагують надмірною чутливістю, з невтомною схильністю до суперечок. Вони озлоблено борються проти неправоти і частіше мова йде не про матеріальне відшкодування, а про дотримання прав, в кінцевому підсумку про справедливість, бо почуття правоти ущемлено. І при цьому вони хоча б суб'єктивно праві.
Первісна мета все більше втрачає своє значення. Він бореться в кінцевому рахунку не проти чогось, а взагалі проти суспільства. У той час як він дбає про свої права, права інших він поважає значно менше;
звичайно, він поважає писані закони, захищені права інших (Й.-Е. Мейер), а в іншому нехтує їхніми потребами. Багато хапаються в сліпому завзятті за незаконні засоби (навіть несправедливі і насильницькі). Їх зусилля перевищують можливу вигоду. Тема суперечки стає надцінної ідеєю. У цьому і в описаній безглуздості боротьби лежить сутність кверулянтного розвитку. Психодинамически мова йде про нездоланність фрустрационно-агресивної проблематики.
При цьому завжди потрібно враховувати і "іншу сторону" - "бюрократію", яка в подібних випадках особливо чутлива і може реагувати агресивно, надто мало приділяючи уваги суб'єктивної проблематики людини і не помічаючи, що її зверхнє поведінка може викликати обурення. По відношенню до таких людей говорити про "кверулянтах" в іронічно засуджує тоні несправедливо; такого поняття слід уникати.
Кверулянтное поведінка проявляється найчастіше в середньому віці і ніколи в юності. Міхаель Кохлас у Клейста - це приклад різноманітних літературних описів, в яких ми розпізнаємо таких людей. З кверулянтного поведінки шляхом плавних переходів виникає кверулянтний марення.
Подібне розвиток спостерігається у рентних кверулянтов. Тут виникає образа чи внаслідок дійсно недостатньо оціненою тяжкості стану хворого (наприклад, після струсу мозку), або внаслідок незрозумілого ув'язнення. Проведена наполегливо і агресивно боротьба за ренту з начальством, з лікарями і судом має на меті не стільки турботу про своє забезпечення, скільки коригування неправильного висновку, тобто відновлення прав (надцінна ідея). У таких випадках також слід пам'ятати про нерідких формально-бюрократичних підходах сучасних установ, що викликає все нові приводи і імпульси до кверулянтному розвитку.
Фанатики менше переслідують дотримання законів, ніж реалізацію своїх ідеї, які відносяться до різних сфер життя: в політиці, миро-воззренческо-релігійної області (сектантство) або до галузі охорони здоров'я (вегетаріанці, противники щеплень). Спільним є надцінність ідеї, безоглядність в її проведенні, нехтування іншими правовими аспектами і втрата оцінки цілого. З урахуванням цих ознак відрізняють фанатиків від людей-нонконформістів і наполегливих, але вдумливих і уважних у боротьбі за вищі цілі (що, звичайно, не повинно розглядатися як розлад особистості). Більшість належить не до борються, а до тихих людям, які не хочуть переробити світ, вони не революціонери, але своїм ідеям слідують безкомпромісно.
Класифікація за МКХ 10: F60.0.
У психотерапії проводиться спроба розкрити несвідому мотивування минулих осічок і невдалих особистих зв'язків. У більшості випадків ці зусилля зазнають невдачі внаслідок фіксації збалансованості хворого на своїх задачах, ригідності особистісної структури і в основному на несприятливої ​​соціальної ситуації.
Шизоїдні розлади особистості
Шизоїдні розлади особистості мають так само мало спільного із шизофренією (всупереч схожому звучанню слів), як і параноїдні розлади особистості з маренням. Зв'язки між цими розладами особистості і схожим терміном, званим психозом, далеко не тісні. Хоча серед хворих на шизофренію іноді знаходять пацієнтів, у яких ще до хвороби проявлялися шизоїдні риси, що не можна вважати правилом. Ще меншою мірою шизоїдні люди повинні хворіти на шизофренію. Більшість виявляють шизоїдний характер розладів особистості не стають психотичні. Правда, існують зв'язки між шизоидной і параноидной структурами особистості.
Шизоїди - це амбівалентні конфліктні особистості, які визначаються "Психоастенічний пропорціями" (Кречмер) між холодністю і грубістю, з одного боку, і надчутливістю - з іншого.
"Гіперестетіческіе якості показують ... як надчутливість і вразливість призводять через повсякденні тертя життя до нервозності і нарешті до огрубіння ... до складних спалахів люті. Астенічні якості ... проявляються як гостра, активна холодність або пасивна тупість, звуження інтересів на обмежених аутистических зонах, як "толстокожесть" або як непроникна неупередженість. Їх непослідовність - це те нетерпима нестримність, то більш активну настрій, їх живу честь маніфестує характерологічні в різних варіантах: це сталева енергія, перекірливе упертість, педантичність, фанатизм, систематична послідовність у мисленні і діях "(Кречмер).
Шизоидам важко знаходити природний контакт з оточуючими. Вони залишаються на відстані і страждають від своєї ізольованості; боязкі і схильні більше інших людей приховувати своє потаємне. У міжлюдських стосунках вони двоїсті і недовірливі, схильні до раптових розривів контактів, що психоаналітично зв'язується з раннедетскімі об'єктними зв'язками. У сексуального життя у них багато конфліктів. Часті сувора принциповість, моралізація і фанатична релігійність.
У сім'ях шизоїдів психопатичні та психотичні родичі зустрічаються частіше, ніж у інших патологічних особистостей. Через це, а також з-за складних міжлюдських стосунків у сім'ї, часто внаслідок безладних відносин з асоціальної середовищем їх дитинство протікає важко. Психоаналитически шизоидную структуру, в тому числі неврози характеру, намагаються вивести із стійкого первинного нарцисизму.
До вимагає лікування кризам призводять швидше за все сексуальні проблеми (наприклад, імпотенція), службові невдачі і соціальні конфлікти. Більшість хворих мало пристосоване, деякі замикаються, як диваки, інші агресивно протиставляють себе суспільству. Одні замикаються на злопам'ятності, інші прагнуть панувати в суспільстві або конфліктують із законом. Структура особистості мало змінюється протягом життя і мало доступна психотерапевтичним впливів.
Класифікація за МКХ 10: F60.1.
І. Тен, крім того, вважав, що вивчення не тільки душевнохворого, але і артиста, сомнамбули, сновидіння - тобто інших аномальних, "виняткових" випадків, - може дати в руки психолога "мікроскоп", що дозволяє зробити невидиме, незамечаемие в нормі дивись ("Про інтелект", 1870).
Емпіричними дослідженнями в цьому дусі займалися паризький невропатолог Ж.-М. Шарко (1825 - 1893) і його послідовники - А. Біне, П. Жане, Ш. Ріше і інші. На своїх лекціях в Сальпетрієр, збирали найрізноманітнішу публіку, від студентів до бомонду, Ж.-М. Шарко демонстрував приголомшливі досліди з пацієнтками, хворими істерією. Помітивши, що такі хворі найбільш легко піддаються гіпнозу, він гіпнотизував їх і "проводив експерименти": в одному з них випробуваної торочилося, що на чистому шматку картону намальований портрет; потім цей картон перетасовувати з такими ж Дванадцятьма. Прокинувшись від гіпнотичного сну, хвора переглядала дванадцять картонів, не знаючи, для чого вона це робить, і на одному з них - тому самому! - Дізнавалася портрет. Інший експеримент полягав у тому, що хворий вселяли односторонні галюцинації - наприклад, червоний картон на ліве око і зелений на правий - і дивилися, як змінювався колір сумарного образу після пробудження; і в тому і в іншому дослідах мова йшла про те, щоб з їх допомогою розкрити механізми глядацького сприйняття (зокрема, знайти аргументи на користь або центральної, або периферичної теорії походження галюцинацій). Досліди з викликаними зоровими галюцинаціями філософ Поль Жане назвав (за аналогією з "фізіологічною оптикою" Г. Гельмгольца) "галлюцинаторной оптикою".
Механізми помилкового сприйняття - "обманів почуттів", галюцинацій, ілюзій - наприкінці століття за популярністю випереджали всі інші предмети психологічних досліджень.
Про те, щоб вибрати щось подібне в якості теми для дисертації, думав і племінник Поля Жане, майбутній видатний психолог П'єр Жане (1859 - 1947), коли після закінчення університету приїхав працювати в Гавр. Але в клінічній психології багато що залежить від випадку - в тому числі клінічного, тобто від того, який експеримент цього разу поставила природа. Випадок в особі місцевого лікаря підніс йому унікальну випробувану - хвору істерією Леона, яка дуже легко піддавалася гіпнозу. Вона і ще кілька пацієнток стали об'єктами його дисертаційного дослідження під назвою "Психологічний автоматизм. Експериментально-психологічне дослідження нижчих форм людської активності ". Слідом за своїми вчителями Т. Рібо та Ж.-М. Шарко, П. Жане вважав хвороба самим надійним методом дослідження психіки, єдиний недолік якого в тому, що він занадто повільний. Він вірив, що гіпноз (який у школі Шарко, до речі, вважали патологічним станом) може прискорити і контролювати хід експерименту; в якості інших засобів, що допомагають змінити стан свідомості, деякі дослідники застосовували наркотичні речовини, але П. Жане вважав такі досліди небезпечними для здоров'я і малорезультативними. У дисертації він виділив два фундаментальних виду активності - синтетичну і автоматичну. У звичних ситуаціях проявляється автоматична активність, а синтетична приберігає для нових, незнайомих обставин. У хвороби синтетична активність ослаблена, і частина психіки, будь то безпосередні відчуття або колишні спогади, починає існувати самостійно, у вигляді несвідомих невротичних симптомів. Дисертація була блискуче захищена в 1889 р. - році Всесвітньої виставки в Парижі та приурочених до неї конгресів з фізіологічної психології, психіатрії та експериментальному і терапевтичному гіпнотизм. На всіх трьох конгресах про гіпноз говорилося як "про визнаного експериментальному методі". У програмі психологічного конгресу йому було присвячено сім пунктів; окремою темою стояло анкетне дослідження галюцинацій.
У той час здавалося, що дослідження не тільки гіпнозу, але і медіумічні феноменів - телепатії, ясновидіння та ін., Будучи обставлені науково, можуть пролити світло на механізми психіки. Размежевиваясь зі спіритизмом і окультизмом, в яких феномени пояснювалися на основі містичних, надприродних сил, багато вчених зі світовим ім'ям займалися медіуміческімі дослідами, намагаючись дати їм природничо інтерпретацію: так, членами-кореспондентами англійської Товариства психічних досліджень (засноване в 1882 р.) були Т . Рібо, І. Тен, П. Жане, В. Джемс, Ш. Ріше і інші. Двоє останніх брали участь у складанні анкети про гіпнагогіческіх і телепатичних галюцинаціях. Ш. Ріше (1850 - 1935) (фізіолог, лауреат Нобелівської премії за відкриття анафілактичного шоку) був президентом Товариства з 1905 р. Він вніс чималий внесок у розробку проблем наукової психології. Так, він вперше показав, як людина, якій під гіпнозом вселили зробити якийсь вчинок, зробивши його при пробудженні, змушений підшукувати мотиви для цього вчинку, так як про навіювання він нічого не пам'ятає. Ця робота була однією з перших досліджень прихованих мотивів - теми, що стала популярною завдяки роботам 3. Фрейда. Вперше в психології Ш. Ріше застосував підрахунок ймовірностей для відкидання, як ми тепер кажемо, "нульової гіпотези" (про те, що результати медіумічні дослідів виявилися випадковими). Німецький філософ М. Дессуар порівняв Ш. Ріше з творцем психофізики Г.Т. Фехнером: "така ж дивна суміш наукового ригоризму і поетичного уяви".
Дослідженням "виняткових випадків" - таких, наприклад, як унікальні здібності, - займався А. Біне. З цією метою він вивчав творчість знаменитих, драматургів, пам'ять видатних шахістів та професійних лічильників-престидижитатора, а також інтелект дитини (тобто інтелект розвивається, а значить, ще "ненормальний"). У цих роботах він робить, зокрема, висновок про те, що єдиних психічних здібностей - єдиної пам'яті, мислення, волі - не існує. Так, є безліч видів пам'яті: безпосередня, як у візуалізуючих числа феноменальних лічильників, заснована на тренуванні, як у показують практично ті ж результати професійних престидижитатора, і т.д.
Т.О., найбільше довіру психологів-дослідників природи викликав "експеримент, поставлений природою".
Душевна хвороба і штучно викликані патологічні стани дозволяли "вимикати" одні психічні функції, оголюючи роботу інших. Гіпноз покликаний був виконувати роль "психологічної вівісекції" (за висловом А. Боніса) - методу, що дозволяє виділяти і вивчати вищі функції (пам'ять, волю), досліджувати особистість.
Феноменальні здібності, як і інші крайні прояви психіки - від "обманів почуттів" і "роздвоєння особистості" до телепатичних феноменів, - також розглядалися в якості "природних експериментів".
Таким чином, значна частка психологічних досліджень випадала на долю психіатрів, які експериментували зі свідомістю і несвідомим, з вищими процесами: пам'яттю, особистістю, волею. Перед обличчям таких методів тільки що з'явився лабораторний експеримент ще повинен був довести свою результативність і особливо прикладеність до вищих психічних процесів. Клінічні психологи не приховували скепсису: "Вже декілька років як деякі вчені намагаються заснувати у Франції експериментальну психологію (і її охоче протиставляють класичної) ... Але для того щоб бути експериментальної, необхідно проводити досліди, а де ці досліди? Їх дуже небагато, якщо не вважати спостережень, що стосуються виміру відчуттів, часу реагування та ін. "
У Росії:
На цій хвилі почалися у Франції клінічні дослідження перетнули національні кордони; знайшли вони відгук і в Росії. Російська психіатрія мала тісні зв'язки французької. Популярними були роботи з гіпнозом, не обійшла Росію і мода на "психічні дослідження" медіумічні феноменів.
Природно, що першими в Росії клінічну психологію взяли на озброєння психіатри, які були добре знайомі з французької психіатрією: це знайомство починалося ще на студентській лаві з читання робіт Ж.-М. Шарко та інших французьких дослідників. Постійним видавцем робіт французьких психіатрів (Ж.-М. Шарко, Ш. Ріше і інших) у Росії був професор психіатрії Харківського університету П.І. Ковалевський (1849 - 1923) - автор одного з перших російською мовою праць з патопсихології ("Основи механізму душевної діяльності". Харків, 1885). З Францією російських психіатрів пов'язували і поїздки на стажування, майже обов'язкові для закінчили університетський курс лікарів. Багато росіян бували у Ж.-М. Шарко (його популярність не обійшла Росію: так, Ж.-М. Шарко був запрошений в якості психіатра в імператорську сім'ю).
Великою популярністю в Росії користувався гіпноз - як лікувальний прийом і метод дослідження психіки. У 1880-і рр.. лікарі шукають фізіологічні механізми гіпнозу. У 1881р. (За рік до мови Ж.-М. Шарко в Паризькій Академії наук, що поклала початок науковому визнанню гіпнозу) лікарі Одеської міської лікарні О.О. Мочутковського і Б.А. Окс повідомляють про проведені ними "гіпнотичних дослідах" з пацієнтками, хворими істерією, подібних експериментів Ж.-М. Шарко, А. Біне, Ш. Ріше з помилками сприйняття, роздвоєнням особистості та ін. У ті ж роки досліди з односторонньою гипнотизация проводив у Казані І.В. Годнев; до досліджень гіпнотизму звернулося Московське психологічне суспільство, на засіданнях якого з доповідями про гіпноз, супроводжуються демонстраціями, виступали психіатри А.А. Токарський та Г.І. Россолімо. Стану гіпнозу і природного сну порівнював лікар-психіатр, учень А.А. Токарського, П.П. Под'япольскій; гіпнозу та наркотичного сп'яніння - С.М. Данілло. Нарешті, для з'ясування общебиологического механізму гіпнозу проводилися досліди на тваринах: так, В.Я. Данилевський (Харків) на Міжнародному конгресі з фізіологічної психології в 1889 р. доповів про результати гіпнотизування різних тварин - від раків і омарів до птахів і кроликів. Пізніше, на початку століття експериментами з гіпнотизування тварин займалися В.М. Бехтерєв і співробітники його клініки.
Ще одне європейське захоплення - медіуміческімі дослідами - торкнулося і російських вчених. У 1874 р. Д.І. Менделєєв звернувся до Фізичне товариство з пропозицією організувати комісію для перевірки явищ, що виникають на сеансах англійської медіума Ч. Бредіфа: сам великий хімік до цих явищ ставився насторожено. Інший великий хімік, А.М. Бутлеров, навпаки, був їх ентузіастом і в 1876 р. (разом з професором Н. П. Вагнером і А. Н. Аксаковим) виступив на комісії свідком іншого медіума, міс Кляйер. комісію медіумічні досліди не переконали, дослідження медіумічні феноменів у Росії тривали. У 1891 р. виникло Російське товариство експериментальної психології (голова - М. П. Вагнер), метою якого було наукове вивчення феноменів телепатії, ясновидіння, переміщень і несподіваних появ предметів. Протоколи засідань Товариства публікувалися у великому психологічному журналі "Питання філософії та психології" (у вигляді окремого додатка до того журналу за 1892 р.). Помістивши ці повідомлення, журнал, однак, зберігав по відношенню до них особливу точку зору: в одному з його наступних номерів була опублікована рецензія В.С, Соловйова на книгу О.М. Аксакова "Анімізм і спіритизм. Критичне дослідження медіумічні явищ "(СПб., 1893). У ній знаменитий філософ пише: "Вся сила наукового експерименту полягає в його повторюваності при тих же умовах, і для цього самі умови мають: 1) бути відомі, 2) наведені в найпростіший вигляд і 3) перебувати у розпорядженні експериментатора. У книзі ж Аксакова все дійсно переконливі факти належать до числа природність, мимовільно виникли і, отже, тільки спостережуваних і констатуються, а не експериментальних явищ ". Аргумент про відтворюваності дійсно виявився каменем спотикання для "психічних досліджень", адже хід медіумічні дослідів повністю залежав від стану медіума, який був дуже тендітним і мінливим: якщо медіума перевіряли, він посилався на те, що недовіра оточуючих негативно впливає на результати. "Неповторні" медіумічні досліди в 1920-х рр.. були остаточно відкинуті науковою психологією.
Патопсихологічні дослідження вели С.С. Корсаков, І.А. Сікорський, В.М. Бехтерєв, В.Ф. Чиж та інші психіатри. І.А. Сікорський (1845 - 1918), професор психіатрії університету Св. Володимира в Києві, брав участь у виданні "Інтернаціональної трактату з патологічної психології" (1908), також в числі його інтересів була так звана об'єктивна психологія, під якою він розумів складання повного переліку фізіологічних , мімічних, поведінкових ознак психічних станів.
У 1890 р. посмертно вийшла книга лікаря петербурзької лікарні Св. Миколая - В.Х. Кандинського (1849 - 1889) "Про псевдогалюцинації". Прекрасно знаючи французькі роботи на цю тему, він виступив з критикою теорії психіатра Ж. Байярже. Йому вдалося значно просунутися в популярній тоді темі "помилкових сприйнять", провівши розрізнення між живими образами, псевдогалюцинаціями та істинними галюцинаціями. Він скористався поставленим природою експериментом, об'єктом якого був він сам. Психічна хвороба, на яку він страждав, врешті-решт призвела цього талановитого психіатра до самогубства.
Дослідження патологічних явищ (душевних хвороб) стали особливим напрямком: для цієї мети стали створюватися психологічні лабораторії.
(2): Виникнення психології як експериментальної науки - відкриття психологічних лабораторій.
В останній чверті 19 ст. психіатрія в Росії стала самостійною дисципліною: кафедри психіатрії з клініками існували в більшості університетів, у цей же час земства отримали право вимагати від уряду створення нових місць для психічно хворих і відкриття нових психіатричних лікарень. Інституціоналізація психіатрії була досягнута завдяки героїчним зусиллям перших російських психіатрів - І.М. Балінського, І.П. Мержеевского, А.Я. Кожевнікова, П.І. Ковалевського, О.У. Фрезі, С.С. Корсакова та інших, яким довелося вести складні "соціальні переговори", переконуючи владу і суспільство в необхідності розширення і гуманізації психіатричної допомоги, у проведенні відповідних наукових досліджень.
Нове покоління психіатрів могло більше часу приділяти науковій роботі. Дослідження в психіатричних лікарнях набули великого поширення. Багато психіатри надавали великого значення зближенню психології і психіатрії. У 1876 р. І. М. Сєченов писав, що приступає до створення медичної психології, яку називав своєю «лебединою піснею». Він писав про психологію: «Наука ця, очевидно, стає основою психіатрії, все одно як фізіологія лежить в основі патології тіла». У 1904 р. В. М. Бехтерєв пише про виникнення нової галузі психологічної науки: «Новітні успіхи психіатрії, зобов'язані в значній мірі клінічному вивченню психічних розладів у ліжка хворого, послужили основою особливого відділу знань, відомого під назвою патологічної психології, яка вже призвела до вирішенню досить багатьох психологічних проблем і від якої, без сумніву, ще більшого в цьому відношенні можна очікувати в майбутньому »
Експериментально-психологічні лабораторії за прикладом лейпцігської лабораторії В. Вундта поширилися по Європі та Америці (в 1894 р. їх налічувалося вже 32). Хвиля лабораторного будівництва швидко докотилася до Росії, підготовлена ​​відповідними публікаціями: перекладами, оглядами та оригінальними дослідженнями в цій галузі російських авторів.
В. М. Бехтерєв (1857 - 1927) був основоположником патопсихологічного напряму в Росії. Він стажувався у Німеччині і Франції, був членом редакційного комітету багатотомного "Traite international de psychologie pathologique" ("Інтернаціональний трактат з патологічної психології") (Париж, 1908 - 1910), для якого їм написані кілька глав. Він практикував гіпноз і був одним з найактивніших прихильників його застосування в експериментальних і лікувальних цілях; мова В.М. Бехтерева "Навіювання і його роль в суспільному житті" на річних зборах Військово-медичної академії в 1897 р. зіграла важливу роль у скасуванні урядової заборони на вільне застосування гіпнозу.
Перша психологічна лабораторія в нашій країні була заснована ним в 1885 р. при психіатричній клініці Казанського університету (відкриття клініки та лабораторії при ній було умовою, на якому В. М. Бехтерєв погодився зайняти кафедру в провінційній Казані).
Коли він перевівся до Петербурга, лабораторія була влаштована в Військово-медичної академії, для якої вже в 1867 р. "батько російської психіатрії" І.М. Балинський закупив прилади для психофізичних і психометричних дослідів.
Лікуванням домагаються переробки актуальних конфліктів і поліпшення контактності, для чого потрібна також тренування впевненості в собі. Багато шизоїди смиренням домагаються кращого соціального пристосування.
Збудливі особистості
Збудливі люди схильні до афектних вибухів, сила яких ніяк не відповідає нікчемності приводу. Якщо у вересні-сітівних людей протягом реакції визначається її затримкою (ретенція) і слабкою віддачею, то тут відбувається протилежне: афект не стримується або слабо стримується і не переробляється, він швидко вьиівается назовні в формі сильної розрядки, після якої настають жаль і каяття. Між цими вибухами особистість залишається практично без порушень. Існує коротке замикання між сприйняттям і дією. Тому говорять про експлозивних або агресивних особистостей. Для багатьох вибух афекту має погані наслідки у вигляді поранень і пошкоджень тіла. Алкоголь може призвести до зняття гальмування. Розвиток особистості на більш пізніх вікових етапах менш сприятливо, ніж при багатьох інших її розладах.
Про значення факторів схильності свідчить та обставина, що експлозівний темперамент нерідко пов'язаний з певними конституційно-біологічними ознаками: атлетичною статурою, вегетативної лабільністю, вазомоторний неповноцінністю і непереносимістю алкоголю. Така конституція часто зустрічається в сім'ях хворих на епілепсію. У частини збудливих осіб є відповідні дані ЕЕГ, перш за все пароксизмальні дизритмії. І все ж збудливі особистості ні в якому разі не належать до кола хворих генуинную епілепсією. Наявність названих симптомів змушує думати про ранньому дитячому пошкодженні мозку; причини розладів особистості та готовності до припадків ідентичні. Пізні пошкодження мозку повинні прийматися до уваги, якщо у людини, перш володів собою, виникає нова і чужа особистості реакція у формі експлозівності, як і проявляються іншими ознаками зміни органічного мозкового характеру.
Поряд з конституціональними і органічними мозковими чинниками треба звертати увагу на психодинамическую точку зору, - що вибухи афектів походять від неусвідомлених імпульсів спонукань, особливо від витіснених агресивних прагнень. Експлозівностью - найбільш частий спосіб переробки психічної напруги в безвихідній ситуації. Тут мова менше йде про своєрідність, ніж про вираженості. Класифікація: F60.30 за МКХ 10.
Соціопатичні / антисоціальна розлади особистості
Основна ознака такого розладу особистості - це діссоціатівние поведінку. Воно визначається не тільки психологічно, як описані вище розлади особистості, але і кримінологічних. Частота: поширеність серед чоловіків 3% і 1% у жінок. Залежність від соціального класу не визначається.
Психологічно воно характеризується недостатньою здатністю вчитися на власному досвіді. Такі люди менше за інших переживають про шкідливі наслідки власної поведінки, особливо від соціальних наслідків. Покарання їх не лякають. Антисоціальні особистості мало піклуються про усунення несприятливих наслідків своєї поведінки, що підтверджується експериментально. Вони менше за інших реагують страхом і емоційною напруженістю в складних ситуаціях. Цьому відповідають дані психофізіологічних досліджень (знижений рівень збудливості вегетативної нервової системи, виявляються чітко низькі ЕЕГ-частоти).
Генетичні дослідження показують підвищену частоту появи і більш високу конкордантность в однояйцевих близнят. Усиновлені з антисоціальними розладами особистості частіше виявляють подібні розлади у кровних родичів, ніж у прийомних батьків. Значення хромосомної аберації XYY для антисоціальної поведінки переглядається.
Є й певні дані про розвиток антисоціальних розладів особистості: рання втрата батьків, брак турботи і уваги матері, антисоціальні батьки, непослідовні відносини між батьками; посилена потреба дітей залучити до себе увагу незвичайною поведінкою. Можливо, багато соціопатичні розвитку перебувають у зв'язку з раннім дитячим госпитализмом (так звані порушення грунту), який не завжди йде рука об руку з перерахованими об'єктивними порушеннями ранньої дитячої соціальної ситуації, але може викликати емоційні розлади, здавалося б, у благополучних сім'ях; цей так званий сімейний госпитализм нерідко вислизає в пізньому викладі анамнезу.
Вже в дитинстві часті пагони і крадіжки. Відходи з уроків - також надійний предиктор більш пізнього соціопатичні поведінки, яке виявляється близько 15 років, найчастіше у формі делінквентності та вживання алкоголю або наркотиків; навчання до цього часу вже переривається. Таке протягом прогресує аж до кульмінаційного пункту у пізньому юності або вже у дорослих. Після цього може настати поступовий поворот. У середньому віці близько 1 / 3 людей зберігає антисоціальна поведінка, а після 65 років їх вже не зустрінеш. Класифікація: F60.2 за МКХ 10.
Лікування проводять в судово-психіатричних і соціально-терапевтичних установах. Індивідуальну або групову психотерапію, шкільна освіта або професійне навчання, трудову терапію та соціальний тренінг здійснюють в систематичній послідовності з полегшенням свободи пересування, щоб добитися реабілітації. Лікування дітей з соціопатичні поведінкою дає певні позитивні результати.
Антисоціальні розлади особистості вивчаються і описуються переважно американськими психіатрами. У старому німецькому вченні про психопатіях (все ще сьогодні не вийшов з ужитку) вказується на типи особистостей з діссоціатівним поведінкою.
Емоційно бідні особистості. Вони бачать в ближніх не стільки інших людей, скільки об'єкти своїх домагань. У них не вистачає готовності до співпереживання і співчуття, співчуття і подяки, а також почуття страху і провини. Сексуально вони схильні до садистським і девіантною вчинків, в екстремальних випадках - до сексуальних вбивств, як взагалі до насильницьких дій. Але не всі вони стають діссоціальнимі і кримінальними. Критично слід зазначити, що опису емоційно бідних особистостей поверхові й приблизні. Це залежить від того, що про такі особистості відомо мало, тому про поняттях емоційної бідності або афективної холодності слід говорити стримано. Багато з них виявляють себе лише тому, що не знаходять потрібного резонансу в міжлюдських стосунках. Якщо ж їм вдається вийти з міжлюдської ізоляції, їх агресивність може послабитися.
Нестримні особистості. Вони більше виділяються за своїми схильностями і прагненням і гірше вміють цілеспрямовано керувати своїми діями. У них відсутня внутрішня вольове стримування, що організовує прагнення і потреби і направляє їх на досягнення мети. Спрямовані зовні вольові сили, тобто здатність приймати рішення і робити, порушені мало. Ці люди схильні до навіювань і нерішучі, у спокусливих ситуаціях схильні прагнути до зручностей і задоволень. Це позначається на їх непостійному способі життя, відразі до роботи, залежно від алкоголю і наркотиків, кримінальності і проституції; в сукупності - це кримінальність зі слабкості волі. Такий спосіб поведінки виводиться з недостатньо сформованою толерантності до труднощів, що пояснюється стилем виховання тривожно-неповноцінною матері, яка надто опікується і балує дитини. Батьки частіше бувають жорстокими і брутальними, частина з них - алкоголіки.
Протягом життя визначається велика залежність поведінки нестримних особистостей від обставин навколишнього середовища. При несприятливих умовах життєва лінія все більше падає. Якщо ж виникають сприятливі умови, наприклад одруження або інші міцні міжлюдські стосунки, підйом по службі, то може наступити ресоціалізація на роки чи навіть на десятиліття.
Психологічні проблеми алкоголізму та наркоманії.
Психотропні речовини та психологічні проблеми, пов'язані з їх вживанням та розповсюдженням.

45. Дихотомія «норма - патологія». Основні підходи до визначення норми і патології. Проблема критеріїв здоров'я і норми.
Категорії норми і патології, здоров'я і хвороби виступають основними векторами, що задають систему сприйняття і критерії оцінки стану людини в клінічній психології. Категорія норми використовується в якості базового критерію порівняння поточного (актуального) і постійного (звичайного) стану людей. З поняттям норми в нашій свідомості тісно пов'язано стан здоров'я. Відхилення ж від норми розглядається як патологія і хвороба. Слово "хвороба" у повсякденній мові використовується для характеристики таких станів, які не здаються нам "нормальними", "такими, як це зазвичай буває", і тому вимагають особливого пояснення. Однак змістовне, а не інтуїтивно визначення клінічної норми як теоретичного конструкту - це велика методологічна проблема.
Норма - це термін, у який може вкладатися два основних змісту. Перше - статистичне зміст норми: це рівень або діапазон рівнів функціонування організму або особистості, який властивий більшості людей і є типовим, найбільш часто зустрічається. У цьому аспекті норма представляється деяким об'єктивно існуючим явищем. Статистична норма визначається за допомогою обчислення среднеарифметических значень деяких емпіричних (зустрічаються в життєвому досвіді) даних. Наприклад, більшість людей не бояться опинитися в замкнутому просторі і вступають в гетеросексуальні контакти, отже, відсутність такого страху і відсутність гомосексуальних контактів - це статистично нормально.
Друге - оцінне зміст норми: нормою вважається деякий ідеальний зразок стану людини. У такого зразка завжди є філософське і світоглядне обгрунтування як стану "досконалості", до якого повинні в тій чи іншій мірі прагнути всі люди. У цьому аспекті норма виступає в якості ідеальної норми - суб'єктивного, довільно встановленого нормативу, який приймається за досконалий зразок за угодою будь-яких осіб, що володіють правом встановлення таких зразків і мають владу над іншими людьми: наприклад, фахівців, лідерів групи або суспільства і т. п. Як нормативу ідеальна норма виступає засобом спрощення та уніфікації різноманіття форм життєдіяльності організму і проявів особистості, у результаті чого одні з них визнаються задовільними, тоді як інші опиняються за межею допустимого, прийнятного рівня функціонування. Таким чином, у поняття норми може бути включений оцінний, що приписує компонент: людина має бути таким, а не іншим. Все, що не відповідає ідеалу, оголошується ненормальним.
Проблема норми-нормативу пов'язана з проблемою вибору нормативної групи - людей, чия життєдіяльність виступає в якості стандарту, за яким вимірюється ефективність рівня функціонування організму і особистості. У залежності від того, кого наділені владою фахівці (наприклад, лікарі-психіатри або психологи) включають у нормативну групу, встановлюються різні межі норми.
У число норм-нормативів включаються не тільки ідеальні норми, але також функціональні норми, соціальні норми та індивідуальні норми.
Функціональні норми оцінюють стану людини з точки зору їх наслідків (шкідливо або не шкідливо) або можливості досягнення певної мети (сприяє чи не сприяє це стан реалізації пов'язаних з метою завдань).
Соціальні норми контролюють поведінку людини, змушуючи його відповідати деякому бажаного (приписуваному з боку оточення) чи встановленому владою зразком.
Індивідуальна норма передбачає порівняння стану людини не з іншими людьми, а зі станом, у якому людина зазвичай перебував раніше і яке відповідає його особистим (а не приписуваними суспільством) цільовим установкам, життєвим цінностям, можливостям і обставин життя. Іншими словами, індивідуальна норма є ідеальне з точки зору індивіда, а не домінуючою соціальної групи або найближчого оточення стан, що враховує працездатність і можливості самореалізації конкретної людини.
Для оцінки нормальності (відповідності нормі) психологічного стану особистості, залежно від мети, психологом чи психіатром можуть застосовуватися будь-які з перерахованих норм. Тому процес оцінки психологічного стану (статусу) індивіда дуже часто набуває прихований політичний і схильний до ідеологічного впливу характер, оскільки в кінцевому підсумку критерієм оцінки виявляється система цінностей, яка домінує в суспільстві або в свідомості окремо взятої групи людей.
Будь-яке відхилення від встановленої норми може характеризуватися як патологія. У медичному лексиконі під патологією зазвичай мається на увазі порушення на біологічному рівні функціонування організму. Проте в клінічній психології у зміст поняття "патологія" також включаються і такі відхилення від норми, в яких немає ніяких біологічних компонентів (звідси цілком можливо і правомірно вживання термінів "патологічна особистість" або "патологічний розвиток особистості"). Вживання слова "патологія" акцентує увагу на тому, що нормальний стан, функціонування чи розвиток особистості змінюється внаслідок морфо-функціональних порушень (тобто на рівні мозкових, психофізіологічних, ендокринних та інших біологічних механізмів регуляції поведінки).
У відношенні біологічної норми можна встановити більш-менш чіткі об'єктивні межі допустимого розкиду рівнів функціонування людини, при якому організму не загрожує загибель від структурних та функціональних змін. Стосовно ж визначення психічної норми ніяких чітких об'єктивних кордонів встановити не можна, оскільки тут домінує довільний оцінний, нормативний підхід. Встановлення меж, що характеризують норму, виявляється тісно пов'язане з теоретичними уявленнями про природу особистості, в яких моделюється деякий ідеальне уявлення про людину як соціальному істоту. Наприклад, в класичному психоаналізі гомосексуальність трактується як патологія, тоді як у сучасних психологічних теоріях, орієнтованих на поняття індивідуальної норми, - як норма / 21 /.
Оригінальна значення давньогрецького слова patos, від якого і походить термін "патологія", - це страждання. Отже, під патологією можна розуміти тільки такі відхилення від норми, при яких людина відчуває емоційний дискомфорт. Наприклад, для специфічних проявів сексуальних уподобань, що вимагають клініко-психологічного втручання, зараз використовуються терміни "егодістоніческій" і "егосінтоніческій". Егодістоніческій тип прояви характеризується вираженим занепокоєнням з приводу своїх уподобань, наявність яких викликає у людини страждання і бажання їх змінити. Егосінтоніческій тип прояви характеризується сприйняттям своїх переваг як природних, що узгоджуються з уявленнями про власну особистість. Відповідно, "патологічним" визнається тільки таке сексуальне перевагу, яке приносить людині емоційний дискомфорт і тому відкидається ім. Однак в області психічних, особистісних і поведінкових відхилень від норми у людини часто не виникає ніякого суб'єктивного дискомфорту і почуття страждання.
Вживання слова "патологія" також передбачає наявність однієї провідної причини відхилення від норми. Однак в одного й того ж психічного стану може бути не одна, а кілька часом протилежних причин не тільки біологічного, а й соціального походження. Наприклад, депресії можуть бути обумовлені нейрохімічними порушеннями (знижена активність біогенних амінів - серотоніну, норадреналіну, дофаміну), нейрогормональні змінами, викликаними гіперактивністю системи "гіпоталамус - гіпофіз - надниркові залози" (підвищене виділення кортизолу). Але депресії з такою ж вірогідністю можуть також викликатися життєвою ситуацією (не тільки поточними умовами життя, а й культурними, епохальними, політичними і т. д.), а також мотиваційно зумовленими особливостями когнітивної переробки інформації (інтерпретації подій). І якщо згадати одну з базових теоретико-методологічних проблем клінічної психології, що стосується зв'язку мозку й психіки, то важко однозначно стверджувати, зміни якого рівня виступають першопричиною спостережуваних відхилень від норми.
Нарешті, в терміні "патологія" дуже сильно виражений оцінний компонент, що дозволяє навішувати на будь-якої людини, яке не відповідає домінуючим ідеальним чи статистичними нормам, ярлик "хворого".
Унаслідок трьох перерахованих особливостей вживання слова "патологія" (обов'язкову наявність у відхиляється від норми людини страждання, поганого самопочуття; припущення про дії однієї провідної причини порушення; виражений оцінний компонент) багато вчених виступають за його виключення з лексикону психіатрів та клінічних психологів, пропонуючи натомість використання терміну "розлад", обмеживши застосування слова "патологія" тільки біологічним рівнем порушень.
Розлад означає відсутність або порушення існуючого раніше звичайного для людини стану. Вживання терміну "розлад" не передбачає обов'язкової наявності для того чи іншого відхилення від норми однозначних причинно-наслідкових зв'язків його виникнення. Розлади можуть викликатися взаємодією ряду факторів біологічного, психологічного та соціального рівня, причому в кожному конкретному випадку той чи інший фактор може виявитися провідним на початку, розвитку або кінець порушення. Тому використання в клінічній психології слова "розлад" здається сьогодні більш кращим.
Визначення психічного розладу спирається на три базових критерію:
1) окремі типи реакцій, що перевищують статистично виявлену частоту їх виникнення у більшості людей в певній ситуації в деякий проміжок часу (наприклад, якщо п'ять з дев'яти ознак депресії спостерігаються у людини протягом двох тижнів і більше, то тільки такий стан визнається розладом);
2) стану, що заважають людині адекватно реалізовувати поставлені ним перед собою цілі і тому завдають йому шкоди (так звані "дисфункціональні стани");
3) типи поведінки, від яких страждає і отримує фізичний збиток сам індивід чи приносять страждання і фізичний шкоди оточуючим його людям.
На соціальному рівні функціонування людини норма і патологія (розлад) виступають в якості станів здоров'я і хвороби.
У науці існує два підходи до визначення стану здоров'я: негативний і позитивний.
Негативне визначення здоров'я розглядає останню як проста відсутність патології та відповідність нормі. Тут норма розглядається як синонім здоров'я, а патологія - хвороби. Однак поняття норми і патології більш широкі, ніж поняття здоров'я і хвороби. Норма і патологія завжди континуально: вони охоплюють ціле безліч взаімопереходящіх станів. Здоров'я і хвороба виступають як дискретні, чітко окреслені у своїх кордонах стану. Вони пов'язані не з об'єктивно реєструється відхиленням від норми, а з суб'єктивним станом хорошого або поганого самопочуття, що виявляє вплив на виконання нами повсякденних функцій у діяльності, спілкуванні і поведінці.
Характеристика загального самопочуття виявляється центральною ланкою розмежування здоров'я і хвороби. Здорова людина - це той, хто благополучно себе відчуває і тому може виконувати повсякденні соціальні функції. Хвора людина - це той, хто має погане самопочуття і тому не може виконувати повсякденні соціальні функції. При цьому дійсне наявність або відсутність різних відхилень від норми на біологічному рівні існування часто не є визначальним для віднесення себе до здоровим або хворим. Наприклад, люди, що спожили алкоголь на вечірці, мають відхилення від "нормальних" параметрів психічного функціонування (перебувають у так званому "зміненому стані свідомості"), проте, вони не є хворими до тих пір, поки у них не порушується виконання соціальних функцій. Виходить, що поняття здоров'я ширше, ніж поняття норми, а поняття хвороби за змістом відрізняється від поняття патології. Ця обставина привела дослідників до пошуку позитивних концепцій здоров'я.
Позитивне визначення здоров'я не зводить останнє до простого відсутності хвороби, а намагається розкрити його автономне від хвороби зміст.
Загальне визначення здоров'я, яке було запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), включає такий стан людини, при якому:
1) збережені структурні та функціональні характеристики організму;
2) є висока пристосовність до змін у звичній природному та соціальному середовищі;
3) зберігається емоційне і соціальне благополуччя.
Критерії психічного здоров'я за визначенням ВООЗ:
1) усвідомлення і відчуття безперервності, постійності свого "Я";
2) відчуття сталості переживань в однотипних ситуаціях;
3) критичність до себе і до результатів своєї діяльності;
4) відповідність психічних реакцій силі і частоті середовищних впливів;
5) здатність управління своєю поведінкою відповідно до загальноприйнятими нормами;
6) здатність планувати своє життя і реалізовувати свої плани;
7) здатність змінювати поведінку залежно від життєвих ситуацій і обставин.
Таким чином, здоров'я взагалі і психічне здоров'я зокрема являють собою динамічне поєднання різних показників, тоді як хвороба, навпаки, можна визначити як звуження, зникнення або порушення критеріїв здоров'я, тобто як особливий випадок здоров'я.
У визначенні хвороби існують дві точки зору: 1) хвороба є будь-який стан, діагностоване професіоналом, 2) хвороба є суб'єктивне відчуття себе хворим. У першому випадку хвороба розглядається як оцінюється за об'єктивними ознаками розлад функціонування. Але з приводу багатьох хвороб люди не звертаються до професіоналів, так і об'єктивних стандартів функціонування людини не існує (у багатьох випадках професіонали не можуть прийти до єдиного розуміння хворобливого стану). Другий підхід теж має свої обмеження: сообщаемое пацієнтом стан швидше відображає проблеми пацієнта, а не саме розлад. До того ж при ряді важких соматичних станів змін самопочуття може і не бути (наприклад, туберкульоз).
Поняття хвороби не стільки являє собою відображення об'єктивного стану людини, скільки виступає загальним теоретичним і соціальним конструктом, за допомогою якого звичайні люди і фахівці намагаються визначити і зрозуміти виникаючі порушення здоров'я. Зміст цього конструкту визначає бачення причин і проявів хвороби, а також напрямок досліджень і лікування різних розладів. Іншими словами, спочатку люди визначають, що вважати хворобою, а потім починають досліджувати і лікувати її.
Конструюють хвороби, що існує в європейській культурі, можна виразити таким чином:

Таким чином, конструкт хвороби припускає таку послідовність: причина - дефект - картина - наслідки. Він є прообразом для висунення гіпотез, пояснення порушень і впливу на причини. Побачивши слідства і загальну картину відхилень у психічній діяльності або поведінці, ми, слідуючи конструкту хвороби, починаємо припускати, що за цими зовнішніми ознаками криється який-небудь дефект в самій людині, який, у свою чергу, викликаний визначеними для цього дефекту причинами.
У сучасній медицині існує дві моделі хвороби: біомедична і біопсихосоціальна.
Біомедична модель хвороби існує з XVII ст. Вона центрована на вивченні природних факторів як зовнішніх причин захворювання. Біомедичну модель хвороби характеризують чотири основні ідеї:
1) теорія збудника;
2) концепція трьох взаємодіючих сутностей - "господаря", "агента" та оточення;
3) клітинна концепція;
4) механістична концепція, згідно з якою людина - це перш за все тіло, а його хвороба - поломка якоїсь частини організму.
У рамках цієї моделі немає місця соціальних, психологічних і поведінкових причин розвитку хвороби. Дефект (у тому числі і психічний), якими б факторами він не викликався, завжди має соматичну природу. Тому і відповідальність за лікування тут цілком і повністю покладається лише на лікаря, а не на хворого.
На початку XX ст. біомедична модель була піддана перегляду під впливом концепції загального адаптаційного синдрому Г. Сельє / 40 /. Згідно адаптаційної концепції хвороба є неправильно спрямована або надмірно інтенсивна адаптаційна реакція організму. Однак багато порушень можуть бути розглянуті як різновид адаптивних реакцій організму. У рамках концепції Г. Сельє навіть виник термін маладаптація (від лат. Malum + adaptum - зло + пристосування - хронічна хвороба) - тривалий хворобливе, збиткове пристосування. До того ж стосовно до психічних порушень у адаптаційної моделі стан хвороби (як дезадаптації або як різновиду адаптації) не співвідноситься з особливостями особистості та ситуації, в якій відбувається порушення психічної сфери.
Вітчизняна клінічна психологія, будучи тісно пов'язаною з психіатрією, довгий час орієнтувалася на біомедичну модель психічних хвороб, тому особливості впливу соціального середовища на процес психічних порушень у ній практично не досліджувався / 18 /.
Біопсихосоціальна модель хвороби виникла наприкінці 70-х рр.. XX ст. / 58 /. Вона грунтується на системній теорії, згідно з якою будь-яка хвороба є ієрархічний континуум від елементарних часток до біосфери, в якому кожен нижележащий рівень виступає компонентом вищого рівня, включає його характеристики і випробовує на собі його вплив. У центрі цього континууму перебуває особистість з її переживаннями і поведінкою. Відповідальність за одужання в біопсихосоціальний моделі хвороби повністю або частково покладається на самих хворих людей.
В основі цієї моделі лежить діада "діатез - стрес", де діатез - це біологічна схильність до певного хворобливого стану, а стрес - психосоціальні фактори, актуализирующие цю схильність. Взаємодія діатезу і стресу пояснює будь-яке захворювання.
В оцінці стану здоров'я в рамках біопсихосоціальний моделі провідну роль відіграють психологічні фактори. Суб'єктивно здоров'я виявляється в почутті оптимізму, соматичного і психологічного благополуччя, радості життя. Це суб'єктивний стан зумовлено такими психологічними механізмами, що забезпечують здоров'я:
1) прийняття відповідальності за своє життя;
2) самопізнання як аналіз своїх індивідуальних тілесних і психологічних особливостей;
3) саморозуміння і прийняття себе як синтез - процес внутрішньої інтеграції;
4) вміння жити в сьогоденні;
5) осмисленість індивідуального буття, як наслідок - усвідомлено вибудувана ієрархія цінностей;
6) здатність до розуміння і прийняття інших;
7) довіра до процесу життя - поряд з раціональними установками, орієнтацією на успіх і свідомим плануванням свого життя необхідно той душевний якість, яке Е. Еріксон називав базовим довірою, іншими словами, це вміння дотримуватися природному перебігу процесу життя, де б і в чому б він ні виявлявся.
У рамках біопсихосоціальний парадигми хвороба розглядається як такий розлад, яке загрожує дисфункцією - нездатністю психобиологических механізмів виконувати свої функції в певному соціокультурному просторі. При цьому не кожне розлад функціонування однозначно є хворобою, але тільки таке, що стає причиною значущою для особистості загрози існуванню в конкретних умовах середовища. Отже, хворобою є далеко не всяке розлад, а тільки таке, яке потребує зміни ("є потреба в лікуванні"). Потреба в лікуванні вважається існуючої тоді, коли наявні ознаки відхилень (розлади) наносять шкоду професійної працездатності, повсякденної діяльності, звичним соціальним відносинам або завдають яскраво виражене страждання.
Так як стан хвороби передбачає особливий соціальний статус людини, яка здатна виконувати соціальні функції в очікуваному обсязі, хвороба завжди виявляється пов'язаної з роллю хворого і обмеженнями рольового (соціального) поведінки. З цим феноменом виявляється пов'язаним цікавий соціально-психологічний факт, коли просте навішування "ярлика" "хворого" може приводити до виникнення або прогресування вже наявної в людини порушення здоров'я. У результаті такого "лейбелінга" (англ. labeling - навішування ярлика) часом малозначне відхилення від будь-якої норми (завдяки соціальному та інформаційного тиску з боку оточення і фахівців, що поставили "діагноз") перетворюється на важкий розлад, тому що людина приймає на себе нав'язану йому роль "ненормального". Він відчуває і веде себе як хворий, а оточуючі з ним відповідно звертаються, визнаючи його тільки в цій ролі і відмовляючи визнавати за ним виконання ролі здорового. З факту лейбелінга можна зробити далекоглядний висновок про те, що в ряді випадків психічні розлади у окремих осіб не є наслідком внутрішньої схильності, а є наслідком або вираженням порушених соціальних зв'язків і відносин (результатом життя в "хворому суспільстві").
Отже, крім домінуючого в клінічній психології конструкту хвороби ("комплекс біопсихосоціальний причин - внутрішній дефект - картина - наслідки") є й інші - альтернативні - конструкти хвороби. По-перше, психічні та поведінкові відхилення можна інтерпретувати як вираз порушених процесів в системі соціальної взаємодії. По-друге, психічні та поведінкові відхилення можна розглядати не як прояв внутрішнього дефекту, а як крайній ступінь вираженості окремих психічних функцій або патернів поведінки у конкретних індивідів. По-третє, психічні та поведінкові відхилення можуть бути розглянуті як наслідок затримки природного процесу особистісного зростання (внаслідок фрустрації основних потреб, обмежень у соціальному функціонуванні, індивідуальних відмінностей у здібностях вирішувати виникаючі особистісні та соціальні проблеми).
Всі перераховані альтернативні конструкти хвороби акцентують увагу на тому, що кордон між станами здоров'я і хвороби, норми і патології, а також наше бачення причин відхилень від норм встановлюються довільно відповідно до домінуючої в суспільстві та науці моделлю хвороби. Варто змінити модель хвороби, як багато чого з того, що сьогодні вважається психічним захворюванням або патологією, може виявитися крайнім варіантом норми. Альтернативні моделі хвороби ставлять під сумнів саму наявність дефекту, що викликає погане самопочуття. Фактично вони роблять конструкт хвороби позбавленим звичного сенсу, оскільки соціальне оточення може назвати "ненормальним" і "потребують зміну" будь-яке індивідуальне відхилення у психіці та поведінці особистості, навіть якщо відсутній який-небудь явний дефект в біологічних механізмах, що реалізують цю психічну діяльність або поведінку . Слід визнати, що для багатьох психічних хвороб і поведінкових порушень встановлена ​​тільки кореляційний, а не причинно-наслідковий зв'язок між спостережуваними ознаками розладу і змінами в морфо-функціональній основі. При цьому часто не береться до уваги, що подібні зміни морфо-функціональної основи можуть бути виявлені і у практично здорових осіб. Правда, в цьому випадку прихильники домінуючого конструкту хвороби постулюють так званий "до-хворобливий" характер порушень або "латентне" перебіг захворювання. Однак тоді ми ризикуємо максимально звузити поняття здоров'я до неіснуючої абстракції. Такий підхід в клінічній практиці отримав назву "нозоцентрічного" (тобто центрованого на хвороби).
Перераховані проблеми, пов'язані з вживанням поняття хвороби, призвели до того, що сьогодні більш кращим стає термін "психічні, особистісні та поведінкові розлади", який охоплює різні види порушень, включаючи хвороби у вузькому сенсі цього слова.

44. Психологія здоров'я. Завдання і проблеми нової галузі клінічної психології. Зв'язок з етапами психопрофілактики.
46. Клініко-психологічні проблеми формування здорового способу життя. Категорія психічного та психологічного здоров'я.
47. Медико-психологічна служба охорони психічного здоров'я
48. Психологічні основи психогігієни і психопрофілактики.
49. Клінічна психологія - психологія здоров'я. Види і етапи профілактичної діяльності клінічних психологів.
Двоякий сенс поняття "психологія здоров'я". 1) Психологія здоров'я як предмет наукової та практичної діяльності клінічних психологів, спрямованої на охорону і зміцнення здоров'я населення (рішення профілактичних, лікувальних, реабілітаційних та консультативних задач). 2) Психологія здоров'я як психологічна культура людини, психологія здорового способу життя. Роль суспільства і якості життя. Індивідуальна відповідальність людини за своє здоров'я.
Психічне здоров'я - стан людини, що характеризується не тільки відсутністю хвороб, але і повним фізичним, соціальним і духовним благополуччям (матеріали Всесвітньої організації охорони здоров'я, 1946). Психічне здоров'я - як умова нормального розвитку особистості.
Хвороба як форма природної захисної реакції організму на впливи шкідливих факторів
"Психічне порушення" = видиме порушення психічних функцій, яке по своєму клінічному характером настільки специфічно, що його можна ідентифікувати шляхом зіставлення з типовим, і настільки важко, що викликає порушення здатності працювати і соціальну дезадаптацію.
Первинна діагностика психічних розладів починається з питання про те, наскільки висловлювання, поведінка, весь спосіб життя і перебіг соматичного захворювання даного пацієнта відповідають критеріям поняття "психічне здоров'я". Критерії поняття "психічне здоров'я": 1. Усвідомлення і почуття безперервності та ідентичності свого "Я". 2. Почуття сталості та ідентичності переживань в однотипних ситуаціях. 3. Критичність до себе і своєї психічної діяльності та її результатів. 4. Відповідність психічних реакцій силі і частоті життєвих впливів і ситуацій. 5. Здатність самоврядування поведінкою відповідно до соціальних норм. 6. Здатність планувати і реалізовувати життєві плани. 7. Здатність змінювати поведінку залежно від зміни життєвих ситуацій і обставин.
Психопрофілактика - область психіатрії та клінічної психології, за даними ж деяких авторів - розділ загальної профілактики. Розробляє і впроваджує в практику заходи щодо попередження психічних захворювань, їх хронізації; сприяє реабілітації психічно хворих. Поняття П. тісно пов'язано з поняттям психогігієни, розмежування їх (особливо психогігієни та первинної П.) досить умовно. Головною відмінністю, на думку одних (Рохлін Л. Л., 1976), є різна спрямованість цих двох дисциплін: якщо «психогігієна головною метою має збереження, зміцнення і поліпшення психічного здоров'я шляхом організації належної природного і суспільного середовища, відповідного режиму і способу життя, то П. спрямована на попередження психічних розладів ». Інші автори вважають, що відмінність психогігієни і П. - в об'єкті їх дослідження та практичного застосування: психогігієна спрямована на збереження психічного здоров'я, а П. «охоплює область субклінічних і клінічних порушень» (Мягер В. К., 1976).
Проблемам П. в тій чи іншій мірі приділялася увага з давніх часів. Проте початок систематизованої психопрофілактичної діяльності у вітчизняній психіатрії зазвичай пов'язують з ім'ям І. П. Мержеевского, який на Першому з'їзді психіатрів підняв питання про «соціальну етіології» психічних захворювань. Він вказав на те, що нервові і психічні хвороби в більшості випадків є наслідком несприятливих соціальних умов, таких як війни, економічні кризи, банкрутство, низька культура, надмірні вимоги в школі, зловживання спиртними напоями та ін С. С. Корсаков висунув ідею « державної психіатричної профілактики », яку вважав розділом громадської психіатрії, і запропонував її програму, що включала боротьбу з епідеміями, алкоголізмом, наркоманією, охорону здоров'я дітей і вагітних жінок, розробку законодавства, що регулює час праці робітника, правильне виховання і ін Прогресивні ідеї видатних вітчизняних психіатрів актуальні і сьогодні. П. висуває все нові завдання і залучає до їх вирішення вчених і практиків (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. І., 1994; Литвак М. Е., 1993; Ульянов І. Г., 1996).
Між психікою людини і соматичним станом є тісний зв'язок. Стійкість психічного стану може впливати на соматичний стан. Відомо, що при великому емоційному підйомі рідко виникають соматичні захворювання (прикладом можуть служити роки Великої Вітчизняної війни). Стан соматичного здоров'я також може впливати на психіку людини, вести до виникнення тих чи інших розладів або перешкодити їм.
В. А. Гіляровський писав, що роль нервового піднесення в подоланні труднощів для організму і, зокрема, шкідливостей для нервової системи повинна бути використана в плануванні робіт психопрофілактичної характеру.
Отже, під психічної профілактикою (первинної) прийнято розуміти систему заходів, спрямованих на вивчення психічних впливів на людину, властивостей його психіки і можливостей попередження психогенних і психосоматичних хвороб (гіпертонічна, виразкова та ін.) Всі психопрофілактичні заходи повинні сприяти підвищенню витривалості психіки до шкідливих впливів. До них відносяться правильне виховання дитини, боротьба з дитячими інфекційними захворюваннями та психогенними впливами, які можуть викликати затримку психічного розвитку, асинхронності розвитку, психічний інфантилізм, зробити психіку людини нестійкою до зовнішніх впливів.
Відповідно до класифікації ВООЗ, виділяють первинну, вторинну і третинну П.
Первинна профілактика включає заходи, що попереджають виникнення нервово-психічних розладів, вторинна П. об'єднує заходи, спрямовані на профілактику несприятливої ​​динаміки вже виникли захворювань, їх хронізації, на зменшення патологічних проявів, полегшення перебігу хвороби та поліпшення результату, а також на ранню діагностику. Третинна П. сприяє попередженню несприятливих соціальних наслідків захворювання, рецидивів і дефектів, що перешкоджають трудової діяльності хворого. Роберті (КоЬег1: 5 С., 1968) вважає, що первинна П. складається із загальних заходів, спрямованих на підвищення рівня психічного здоров'я населення, і специфічної частини, яка включає ранню діагностику (первинний рівень), скорочення числа патологічних порушень (вторинний рівень) та реабілітацію (третинний рівень). Існують і інші погляди на П.
Як і психогігієна, П. знаходиться в тісному взаємозв'язку з іншими медичними та немедичними дисциплінами. У психопрофілактичної діяльності беруть участь представники самих різних професій - лікарі, психологи, педагоги, соціологи, юристи. Залучення до розробки і здійснення психопрофілактичних заходів тих чи інших фахівців та їх внесок залежить від виду П. Так, для первинної П. особливо значимі психогігієна і широкі соціальні заходи щодо її забезпечення: боротьба з інфекціями, травмами, патогенними впливами навколишнього середовища, що викликають ті чи інші порушення психіки. До завданням первинної П. належать також визначення факторів ризику - груп осіб з підвищеною загрозою захворювання або ситуацій, також несуть у собі загрозу внаслідок підвищеного психічного травматизму, - і організація психопрофілактичних заходів по відношенню до цих груп і ситуацій. Тут важливу роль відіграють такі дисципліни, як медична психологія, педагогіка, соціологія, юридична психологія та ін, що дозволяють здійснювати превентивні заходи щодо сімейних конфліктів, правильне виховання дітей та підлітків, організаційні та психотерапевтичні заходи в конфліктних ситуаціях (кризова інтервенція), профілактику професійної шкідливості, правильну професійну орієнтацію і професійний відбір, прогнозування можливих спадкових захворювань (медико-генетичне консультування). У вторинній П. провідну роль відіграє комплексна фармако-і психотерапія. При третинної П. основне значення набуває соціальна реабілітація.
Другим важливим моментом у диференціації завдань і методів П. можуть бути особливості та вид психічних розладів, щодо яких проводиться психопрофілактична робота:
переважно функціональна або органічна природа психічної патології; реактивна або процесуальна форма перебігу; оборотність хворобливих явищ; провідне значення біологічного чи соціального фактора. Облік перерахованих моментів вимагає диференційованої П. зі зверненням уваги на нозологію психічних розладів. Л. Л. Рохлін відводить головну роль визначенню в кожному з них співвідношення і
провідного значення біологічного та соціального. Інші дослідники (Мя-гер В. К., 1985) підкреслюють неспецифічність первинної П., в якій раннє психологічний вплив має значення для попередження будь-яких захворювань, у генезі яких істотну роль відіграє емоційно-афективний перенапруження.
При попередженні розладів психічної діяльності, тобто в комплексі психопрофілактичних заходів, слід враховувати як фактори навколишнього середовища, так і етіологічні і патогенні фактори, які існують в самій людині, обумовлені його конституцією і преморбіда-ними особистісними особливостями. Тут потрібно мати на увазі три аспекти: а) особистісний, б) характер интерперсонального взаємодії і в) ситуаційний - у їх взаємозв'язку. При розробці психопрофілактичних заходів повинні враховуватися і згодом при здійсненні використовуватися захисні сили самого організму, обережно боку психіки, які слід стимулювати, посилюючи опір організму і особистості хвороби і компенсуючи її наслідки.
Важливу роль у розвитку П. грають вдосконалення структури і збільшення числа практичних психіатричних установ, насамперед таких, як денні стаціонари, нічні профілакторії, лікувально-виробничі та трудові майстерні, психіатричні відділення в соматичних лікарнях, психотерапевтичні кабінети в поліклініках, консультації з питань сім'ї та шлюбу, кризові центри, психологічна служба по телефону, різні форми клубної роботи з хворими, які перенесли нервово-психічні захворювання, кабінети психологічної та психофізіологічного розвантаження і кабінети профвідбору та профорієнтації на виробництві. Велике значення має також вдосконалення методів діагностики та лікування хворих з початковими, легкими, ларвірованнимі формами психічних розладів.

70. Клінічна та психологічна феноменологія порушень особистості
Розлади особистості є однією зі спірних тим клінічної психології, оскільки хворобливе (патологічне) особистісне функціонування здійснюється за тим самим закономірностям, що й здорове (нормальне), тільки в змінених умовах / 14 /. До цих змінених умов відносяться: 1) порушення структури ієрархії мотивів; 2) формування патологічних потреб і мотивів; 3) порушення смислообразованія; 4) порушення саморегуляції та опосередкування; 5) порушення критичності і спонтанності; 6) порушення формування характерологічних особливостей особистості.
Про розладах особистості можна говорити тоді, коли в структурі особистості настільки різко виражені певні властивості, що вони стають причиною серйозних страждань чи конфліктів. Слід звернути увагу на те, що болючим визнається не сама наявність специфічних властивостей (що є проявом індивідуально-особистісних особливостей, різноманіття особистісних характеристик людей), а їх домінування над іншими, приводить до ускладнень в соціальному функціонуванні особистості.
Хворобливі стани особистості (особистісні розлади) представляють собою глибоко вкорінені і постійні моделі поведінки, що відрізняються негнучкістю реагування на широкий діапазон різних соціальних ситуацій.
Дезадаптивні особливості можуть також зачіпати емоційні, інтелектуальні, перцептивні або психодинамические прояви.
Спочатку в клінічній психології під особистісними розладами розуміли будь-яке психічне захворювання, в якому разом з негнучкістю і нерегульованим поведінкових реакцій спостерігалося неузгодженість мотиваційної сфери, потреб і сенсу поведінки. Таке трактування особистісних розладів була дуже широкою і охоплювала крім поведінкових порушень невротичні та психотичні розлади. 16 В широкому сенсі слова термін "особистісний розлад" більше не використовується. Сьогодні його значення обмежене порушеннями соціальної поведінки і взаємодії, не пов'язаними з невротичним характером патології.

16 В цьому значенні термін "особистісні розлади" використовується в роботах Б. В. Зейгарник.

Порушення соціальної поведінки і взаємодії являють собою або надмірні, які суттєві відхилення від нормативного способу соціальної взаємодії і міжособистісних відносин, властивих певній культурі. Іншими словами, вони пов'язані з характерологічними особливостями особистості.
Вузловим моментом формування характеру, згідно з С. Л. Рубінштейн, є перетворення ситуаційних мотивів, що відображають обставини, в яких особистість виявилася по ходу життя, в стійкі особистісні спонукання до того чи іншого поведінки / 38 /. Під характером можна розуміти ієрархічну систему узагальнених мотивів, які узагальнюються під впливом зовнішніх обставин. Мотив стає характерологічних властивістю особистості, коли він генерализуется по відношенню до ситуації, в якій з'явився, поширившись на всі ситуації, подібні до першої. Узагальнений мотив, таким чином, перетворюється на спосіб поведінки, не виражає безпосередньо особисті спонукання. Просто різні спонукання, подібні за змістом, можуть бути реалізовані цим загальним способом. Ця обставина визначає те, що узагальнені способи поведінки можуть не збігатися з поточним утриманням актуального мотиву. А це, у свою чергу, в разі закріплення в структурі особистості, робить її поведінка неадаптівним по відношенню до мінливих соціальних ситуацій. У цьому сенсі способи поведінки стають патологічними. А характер як система таких способів стає патологічним характером, або психопатією - патохарактерологіческіе розладом особистості.
Довгий час в клінічній психології патохарактерологіческіе розлади називали "психопатіями". Спочатку в органічній парадигмі клінічної психології під психопатіями розумілося будь-який хворобливий стан психіки, для якого не були відомі істинні (тобто органічні) причини розладу. Надалі значення цього терміну було обмежене сферою аморального поведінки, пов'язаного зі зниженою емоційністю, ослабленням відчуття провини та вчиненням протиправних дій.
Концепція психопатії як патохарактерологическое розлади отримала розвиток в результаті введення К. Ясперсом у психіатрію і клінічну психологію теорії "ідеальних типів" німецького соціолога М. Вебера / 64 /. К. Ясперс побачив в методах М. Вебера шлях до класифікації тих психічних розладів, для яких не вдавалося виявити чіткої органічної етіології, - психопатій. М. Вебер вважав, що всі наукові поняття визначаються цілями наукового пізнання. У психіатрії та клінічної психології цілями є зміцнення психічного здоров'я та ослаблення наслідків психічних розладів. Тому ідеальні типи особистості вибірково характеризують найбільш значущі сторони поведінки особистості, що мають соціальну цінність. Іншими словами, ідеальні типи - це ідеалізовані опису характеру особистості, які даються з певної точки зору. З їх допомогою можна характеризувати і типологізувати те чи інше відхиляється від соціальних норм поведінку.
За К. Ясперсом, ідеальні типи особистості об'єднують розрізнені зовнішні (поведінкові) ознаки розладів і пов'язують їх між собою на основі певної кидається в очі базисної (домінуючою) характеристики. Базисна риса особистості не є "джерелом" всіх інших особистісних рис - вона тільки зв'язує їх в якийсь концептуальну єдність. Список базисних рис постулюється клінічної психологією, тобто накладається на різні форми поведінки, що відхиляється тільки лише з метою діагностики. Саме тому ідеальні типи не відображають всі особливості особистості, а "укладають" їх у прокрустове ложе діагностичних категорій. Іншими словами, походження актуальної проблеми приписується базисної межі як найбільш правдоподібною причини розлади соціального функціонування особистості. Таким чином, ніколи не можна створити універсальний і постійний список особистісних розладів, оскільки вони є плодом роздумуючи розуму психіатра чи клінічного психолога, що намагається пояснити наявне у людини розлад поведінки. Саме тому можливі базисні ознаки патологічної структури особистості постійно створюються, перевіряються, модифікуються і вдосконалюються в залежності від точки зору, яка домінує в клінічній психології в той чи інший час.
Кожен клінічний психолог може визначити ідеальний тип особистості на тому рівні специфічності, який він вважає найбільш відповідним для своїх практичних або теоретичних цілей. В даний час існує два основних підходи до опису типів особистісних розладів. Перший грунтується на поведінкових реакціях, які можуть при певних умовах призводити до підвищеної конфліктності міжособистісних відносин та соціальної дезадаптації. Другий грунтується на виділенні базисної психічної сфери (когнітивної, вольової, емоційної), в якій найбільш чітко виявляється характер порушення, яке призводить до розладу соціального функціонування особистості.
В даний час замість терміна "психопатії" краще використовувати термін "розлад особистості". Зміна термінології пов'язана з тим, що поняття "психопатії" має характер принизливого "ярлика", пов'язаного з "моральним" дефектом особистості. Найчастіше слово "психопат" у повсякденній мові вживається для підкреслення асоціальності суб'єкта. А також воно не зовсім точно відображає сутність наявних порушень, яка полягає не в розладі тієї або іншої психічної функції, а в зміні характеру соціальної взаємодії особистості.
Особистісні розлади відрізняються від інших змін особистості, що виникають в результаті порушення психічних функцій. Вони являють собою онтогенетичні (тобто виникають у процесі розвитку організму людини) стану (риси) особистості, що формуються в підлітковому віці під впливом соціальних умов розвитку і зберігаються в періоді дорослості. В якості самостійної групи психологічних порушень особистісні розлади не викликані іншими психічними розладами чи захворюваннями мозку, хоча можуть передувати їм або співіснувати з ними.
Інші зміни особистості, на відміну від особистісних розладів, виникають слідом за важкою органічним захворюванням, або в результаті переживання екстремальних ситуацій, або внаслідок травм мозку, безвідносно до того, в яких умовах відбувався розвиток особистості до захворювання.
У сучасній клінічній психології виділяють три групи факторів, що сприяють розвитку патохарактерологіческіх особливостей:
- Генетичні;
- Органічні;
- Соціальні.
Генетичні чинники визначають особливості функціонування афективної сфери особистості, які під впливом психосоціальних чинників у процесі розвитку стають більш визначеними і стійкими. При порушеннях особистості якраз відзначається посилення або ослаблення функціонування одного з рівнів базальної системи емоційної регуляції. Від цієї системи залежать інтенсивність і спрямованість несвідомої оцінки різноманітних впливів навколишнього середовища. Нерівномірний розвиток рівнів базальної системи визначає дезадаптивних характер взаємодії психіки й середовища.
Виділяють чотири рівні базальної системи емоційної регуляції:
- Рівень польової реактивності;
- Рівень стереотипів поведінки;
- Рівень експансії;
- Рівень емоційного контролю.
На рівні польовий реактивності відбувається оцінка необхідної дистанції з об'єктом сприйняття. При ослабленні працездатності цього рівня виникає підвищена емоційна чутливість, відчуття небезпеки, що йде від оточуючих. У людини розвивається потреба в ізоляції, обмеження контактів з іншими людьми. При посиленні працездатності емоційність знижується, виникає стійкість до зовнішніх впливів, формується потреба в більш інтенсивної стимуляції, сильних враженнях.
На рівні стереотипів поведінки здійснюється емоційна оцінка якостей сприйманого об'єкта з точки зору їх відповідності актуальним потребам. При ослабленні працездатності цього рівня виникає емоційне незадоволення від контактів з подразниками зовнішнього і внутрішнього середовища. У людини виникає відчуття внутрішнього неблагополуччя і дискомфорту, з'являється заклопотаність своїм здоров'ям, формується потреба в пошуку більш задовільних контактів. При посиленні функціонування цього рівня розвивається емоційне напруження, будь-які перешкоди на шляху досягнення мети сприймаються як прикрі перешкоди. У людини виникає спонукання до силових рішень проблем, прагнення будь-що-будь домогтися бажаного об'єкта.
На рівні експансії здійснюється виділення і емоційна оцінка перешкод на шляху задоволення потреб. У випадку ослаблення працездатності цього рівня у людини розвивається невпевненість у своїх силах, йому важко приймати рішення і робити вибір, що призводить до більшої орієнтації на зовнішні оцінки і строгому дотриманню правил. При посиленні функціонування цього рівня світ сприймається як поле битви, пошук і подолання труднощів стає невід'ємною частиною життєдіяльності, подолання перешкод розглядається як доказ власної важливості й винятковості, що повинно одержати належну оцінку з боку оточуючих.
На рівні емоційного контролю відбувається емоційна оцінка взаємодії з іншими людьми. При ослабленні функціонування цього рівня розвивається сверхізбірательность, перебірливі в соціальних контактах, підозрілість, у навколишніх бачиться перш за все, потенційний противник. При підвищенні функціонування будь-які контакти сприймаються як задовільні, якщо вони протікають у межах встановлених правил, та й самі правила весь час оцінюються в залежності від контексту ситуації спілкування, що призводить до більшої легкості їх зміни в залежності від настрою оточуючих.
На генетичному рівні також закладаються динамічні характеристики вищої нервової діяльності: сила / слабкість, рухливість / ригідність, темп психічних процесів, що впливає на ступінь ригідності виникнення однотипних поведінкових реакцій в різних соціальних умовах.
Органічні ураження мозку, виникають у перинатальний період життя дитини, при травмах черепа або нейротоксичних інфекціях також беруть участь у формуванні розладів особистості. Вченими виявлені зміни функціонування катехоламінових систем, зміни біохімічної активності мозку, латералізації, щільності мозкової тканини у людей з розладами особистості / 49 /.
У розвитку особистісних розладів фактори генетичної схильності і органічного ураження мозку взаємодіють з факторами психосоціального розвитку особистості - Несприятливими сімейними умовами, жорстоким поводженням і насильством в дитинстві, неправильним вихованням. Саме з вирішальним впливом факторів психосоціального розвитку пов'язане формування особистісних розладів при певних генетичних та органічних схильності.
У вітчизняній клінічної психології існує традиція схоластичного поділу психопатій на органічні (психопатоподібні розлади) і неорганічні (власне психопатії). Однак такий поділ сумнівно з точки зору феноменології (прояви) порушень. Крім того, методи корекції та соціальні наслідки органічних і неорганічних психопатій повністю збігаються.
Всі діти починають свій розвиток з різними достоїнствами і недоліками, обумовленими генетичними і органічними причинами. Проте не у всіх виникають особистісні розлади і порушення поведінки. Формування конкретних за змістом моделей поведінки і контексту їх прояву відбувається під час психосоціального розвитку особистості. Залежно від умов виховання та обігу діти з різними генетичними і органічними схильностями можуть демонструвати подібні моделі проблемної поведінки і соціальної взаємодії. Виявлення цього факту навіть привело до того, що одним з альтернативних термінів для позначення психопатій деякий час було словосполучення "соціопатичні особистість" (особистість, що має порушені, неадаптівние соціальні зв'язки).
Нормальне особистісний розвиток здійснюється за передбачуваному й нормативно визначеного суспільством шляху: спочатку оволодіння фізіологічної регулюванням, потім більш складними навичками - комунікацією і встановленням міжособистісних відносин. У несприятливих соціальних умовах передбачуваність і визначеність розвитку зникає, що приводить до проблем з адаптацією. Неправильне виховання або жорстоке поводження з дітьми затримує або порушує основні процеси розвитку: формування ранньої прихильності, регуляцію тілесних функцій і емоцій, формування уявлень про себе та інших людей.
Слід мати на увазі, що в дитячому та підлітковому віці тільки лише закладаються основні характеристики майбутніх розладів особистості. Так як особистість у цьому віці ще не сформована до кінця, по відношенню до дітей та підлітків (тобто по відношенню до людей, які не досягли 18 років) говорити про повноцінне розладі особистості - некоректно.
Патологічними способами поведінки, генерализуется в особистісній структурі під впливом обставин психологічного розвитку в дитячому віці, стають такі типи поведінкових реакцій / 27 /:
- Реакції відмови;
- Реакції опозиції (протесту);
- Реакції імітації;
- Реакції компенсації;
- Реакції гіперкомпенсації;
- Реакції емансипації, 17

17 Усі підкреслені реакції виникають не раніше підліткового віку.

- Реакції групування;
- Реакції захоплення;
- Реакції сексуальні.
Реакції відмови - відмова від соціальних контактів, страх перед новим, втрата життєвої перспективи (виникає при втраті близьких у ранньому віці або в умовах соціальної депривації в закритих установах).
Реакції опозиції - протестне поведінку через образу, обмеження самолюбства, невдоволення з боку дорослих. Активний і пасивний протест. Активний - агресія (в тому числі непряма), непослух як реакція на неадекватну звернення. Пасивний - відмова від дій, мутизм, суїцид, психосоматичні реакції, втеча з дому.
Реакції імітації - повторення поведінки оточуючих (багато що залежить від того, хто стає об'єктом для наслідування).
Реакції компенсації - маскування власної слабкості.
Реакції гіперкомпенсації - маскування слабкості через прояв протилежної риси (ознаки - зайва бравада, самообмови).
Реакції емансипації - бажання звільнення від впливу дорослих.
Реакції групування - створення почуття захищеності.
Реакції захоплення - інтелектуально-естетичні, тілесні, накопичувальні, лідерські, егоцентричні, азартні, інформативно-комунікативні (поверхневе спілкування).
Реакції сексуальні - задоволення різних соціальних потреб (досягнення близькості з іншою людиною, демонстрація свого ставлення до іншого, отримання вигоди, підтвердження образу "Я", встановлення відносин залежності та підпорядкування і т. п.) за допомогою використання сексуальності (статевих та гендерних властивостей і відносин ).
Генералізація поведінкових реакцій залежить від типу виховання. Саме виховання робить реакції патохарактерологіческіе. Типи неправильного виховання, що сприяють формуванню розладів особистості: гипопротекция, потурають гипопротекция, домінуюча гиперпротекция, потурають гиперпротекция, виховання в культі хвороби, емоційне відкидання, підвищена моральна відповідальність, суперечливе виховання, виховання поза сім'єю.
Критерії перетворення поведінкових реакцій в патохарактерологіческіе:
1) тотальність (займають домінуючу позицію в ієрархії мотивів і виявляються у всіх ситуаціях);
2) відносна стабільність прояви в часі;
3) соціальна дезадаптація.
Відсутність хоча б одного критерію в поведінкових проявах особистості дає підставу говорити про нормальний, але акцентуйованої характері. Акцентуації проявляються лише в складних життєвих ситуаціях, тоді як розлади особистості - навіть у звичайних умовах життя. Порушення адаптації при акцентуації виникають тільки тоді, коли психотравмуючі обставини життя прицільно потрапляють в "слабка ланка" системи взаємодії особистості з середовищем (у кожної акцентуації своя виборча уразливість). При розладах особистості дезадаптація виникає від будь-яких підстав.
Особистісні розлади виступають сприяючим фактором, що сприяє появі прикордонних психічних розладів, і впливають на їх терапію (корекцію).
6.1. Класифікація особистісних розладів.
У вітчизняній клінічної психології, як і раніше домінує класифікація, запропонована ще П. Б. Ганнушкіна в 1933 р. і розвинена А. Є. Личко в 1977. У класифікації А. Є. Личко базовими критеріями є типи поведінкових реакцій (їх вираженість і поєднання). Однак з 1994 р. вітчизняна клінічна психологія офіційно перейшла на більш зручну міжнародну класифікацію, в якій в якості критерію виступає сфера прояву психічних порушень: когнітивна, емоційна або вольова. Відповідно до неї, в сучасній клінічній психології виділяють три види розладів особистості:
- З переважанням порушень мислення (шизоїдні, шізотіпіческіх і параноїдні особистості) - ексцентричні;
- З переважанням емоційних порушень (діссоціальние / антисоціальні, емоційно нестійкі - імпульсивний і прикордонний тип, а також істеричні особистості) - демонстративні;
- З переважанням вольових порушень (ананкастного, ухиляються і уникають, залежні особистості) - тривожно-астенічні.
Крім зазначених розладів можливі так звані змішані ("Амальгамний") розлади.
6.1.1. Ексцентричні розлади особистості (з переважанням порушень мислення).
Шизоїдні особистості. Вперше виникають у підлітковому віці моделі поведінки, які проявляються у вигляді відокремлення від соціальних контактів і обмеження вираження емоцій у міжособистісних стосунках. Всупереч схожому звучанню слів, шизоїдні розлади особистості мають мало спільного із шизофренією. Більшість людей з шизоїдними рисами ніколи не стають психотичні (шизофреніками). Шизоїди - це амбівалентні конфліктні особистості, у яких грубість і холодність поєднується зі надчутливістю. Цим людям властиві емоційна холодність, неспроможність виявляти ніжні почуття, а також гнів по відношенню до інших людей. Проте вони дуже вразливі до повсякденних життєвих труднощів. Зовні "товстошкірі", шизоїдні особистості мають емоційно багатий внутрішній світ. Просто вони відчувають виражене небажання мати близькі стосунки з оточуючими, не відчувають радості від таких відносин. Це поширюється навіть на відносини з членами сім'ї. Саме підвищена чутливість і вразливість приводить їх до захисної аутістіческое реакції, замиканні у своєму внутрішньому світі і до складних спалахів люті при порушенні їх збільшеного особистісного простору. Спілкування їх стомлює, що змушує їх бути активно холодними й байдужими у відносинах, обмежувати свої інтереси на обмеженому колі діяльності, яку вони вважають за краще виконувати індивідуально. Шизоїдні особистостям властиві слабка відповідь реакція і на похвалу, і на критику; незначний інтерес до сексуальних контактів (залежно від віку), підвищена стурбованість фантазіями і самокопанням. У них мало близьких друзів або приятелів, і вони не прагнуть до розвитку спілкування з іншими, страждаючи від ізольованості, робкості і схильності приховувати інтимні сторони свого "Я". У міжособистісних відносинах шизоїдні особистості схильні до раптових розривів контактів. Часто вони впадають в моралізаторство або фанатичну релігійність.
Шизоїдний розлад особистості, мабуть, бере початок в емоційно й когнітивно незадовільних дитячо-батьківських відносинах в дитинстві. Емоційна незадоволеність полягає у недостатності позитивних емоційних підкріплень поведінки дитини з боку матері. Когнітивна незадоволеність полягає в неузгодженості когнітивного та емоційного аспектів спілкування матері з дитиною, тобто в неадекватній передачі вербальної та невербальної інформації про ставлення матері до дитини.
Шізотіпіческое розлади особистості. Вперше виникають у підлітковому віці порушення соціального та міжособистісної взаємодії, які характеризуються дискомфортом, пов'язаних з недостатньою здатністю створювати тісні взаємини з оточуючими, когнітивними порушеннями (аномальне мислення), спотворенням сприйняття і ексцентричністю поведінки або зовнішнього вигляду. Головною ознакою виступає дивакуваті поведінку, яка супроводжується неадекватними або стриманими афектами (виглядають емоційно холодними і відчуженими). Вони погано контактують з іншими, прагнучи до соціальної відгородженості. Схильні до магічного мислення, підозрілості. Іноді виникають нав'язливі роздуми і порушення сприйняття (ілюзії, галюцинації). Аномалії мислення виявляються в аморфності, докладності, надлишкової метафоричності та деталізації, химерності мови. Однак розірваності мислення немає. Іноді вигадливе поведінка може супроводжуватися стійкими обсесивно-фобічні або істеричними реакціями, поведінковими штампами та інертністю.
Виділення шізотіпіческіх особистостей в класі розладів особистості є спірним. У клінічній психології і психіатрії існує тривала традиція розглядати це порушення слідом за німецьким психіатром Е. Блейлером не як особистісне, а як в'ялу шизофренію. Відмова від розгляду шізотіпіческого розлади в якості шизофренії пов'язаний з прагненням знизити жорсткий нормативізм традиційної клінічної психології, схильної розглядати будь-яке кидається в очі відхилення від соціальних норм у термінах важкого психічного захворювання. Головною відмінністю шізотіпіческого розлади особистості від шизофренії слід вважати збереження в цих людей почуття реальності.
Параноїдні розлади особистості. Вперше виникають у підлітковому віці недовіру і підозрілість по відношенню до оточуючих, які супроводжуються інтерпретацією дій останніх як зловмисних і спрямованих проти цієї людини. Надмірна чутливість до невдач і відмов; тенденція бути постійно незадоволеним ким-то, відмова прощати, ставлення бундючно: підозрілість, тенденція спотворювати реальні дії інших людей, інтерпретуючи їх тільки як ворожі чи зневажливі. Параноїдна особистість стурбована сумнівами у лояльності і надійності друзів і колег, вважає, що інші загрожують її репутації або будуть використовувати інформацію проти неї, сумнівається у вірності свого сексуального партнера. Вона позбавлена ​​почуття гумору і емоційно ригидна. Скрутні ситуації легко призводять до навмисного ворожості і агресивності по відношенню до партнерів. Має войовничо-скрупульозне ставлення до питань, пов'язаних з правами людини (без урахування фактичної ситуації); тенденцію до переживання своєї підвищеної значимості (всі відносить на свій рахунок); пошук таємного сенсу в що відбувається.
Розвиток параноидного розлади особистості, мабуть, пов'язано з жорстоким поводженням в дитинстві, занадто жорсткими покараннями і авторитарним стилем виховання.
6.1.2. Демонстративні розлади особистості (з переважанням порушень в емоційній сфері).
Діссоціальние розлади особистості. Вперше виникають у віці до 15 років як грубе невідповідність поведінки домінуючим соціальним нормам, ігнорування і порушення прав оточуючих. Вже в дитинстві у потенційно діссоціальной особистості часті втечі з дому, крадіжки, прогули уроків. До 15 років відзначається вживання психоактивних речовин і бажання припинити навчання. Кульмінація розлади настає у віці пізньої юності. У цілому діссоціальное розлад проявляється в безсердечним відношенні до почуттів інших; безвідповідальності, нехтування правилами і обов'язками; нездатності підтримувати взаємовідносини при відсутності труднощів у встановленні контактів. Діссоціальная особистість має низьку стійкість до фрустрації і низький поріг розрядки агресії. Вона нездатна відчувати почуття провини і отримувати користь з життєвого досвіду (особливо - з покарання); має виражену схильність звинувачувати оточуючих або висувати пристойні пояснення своєму антигромадської поведінки. Діссоціальная особистість схильна до брехні, яка проявляється в частих і повторних обмани навколишніх, прагненні отримати з брехні особисту вигоду або задоволення. У таких людей нерідко зустрічається безрозсудне ігнорування особистої безпеки і безпеки інших людей, що підвищує ризик травмування і насильницької смерті, а також розвитку делінквентної (протиправного) поведінки.
Діссоціальние особистості емоційно нерозвинені: у них не вистачає готовності до співпереживання і співчуття, співчуття і вдячності. Через це вони схильні до садизму і насильства (не завжди, однак, що досягають кримінального рівня).
Розвиток діссоціального розлади особистості пов'язані з ранньою втратою батьків, недоліком турботи і уваги матері, антигромадською поведінкою батька, непослідовними (суперечливими) відносинами між батьками, недостатніми емоційними зв'язками між батьками і дитиною.
Емоційно нестійкі розлади особистості полягають в яскраво вираженої тенденції діяти імпульсивно, без врахування наслідків. Характерною рисою є нестійкість настрою (легкість виникнення гніву) і підвищена збудливість, що легко провокує у таких людей поведінкові вибухи і агресію в тих випадках, коли оточуючі виявляють своє несхвалення надмірної спонтанністю поведінки емоційно нестійких осіб або протидіють їм. Наслідки своєї поведінки такі особистості зазвичай не можуть передбачити, тому діють імпульсивно відповідно тільки з мінливим настроєм без урахування ситуації соціальної взаємодії. Виділяють два різновиди емоційно нестійкого розлади особистості (імпульсивна і прикордонна особистість), які об'єднує спільна основа: імпульсивність і відсутність самоконтролю.
Імпульсивний тип емоційно нестійкого розлади особистості проявляється в слабкості контролю над поведінкою, спалахи агресії і невиправданої жорстокості у відповідь на засудження оточуючими. Цей тип також називається "збудливим (агресивним, експлозівние)". Збудливі люди схильні до афектних вибухів, сила яких не відповідає викликав реакцію приводу. Афект не стримується чи стримується слабо, тому він швидко втілюється в наступальне агресивна поведінка, що має на меті афективної розрядки, після якої настають жаль і каяття. Між цими афективними імпульсами ніяких інших порушень особистісного функціонування не відзначається. Нерідко провокуючим чинником збудження для таких людей є алкоголь.
Розвиток імпульсивного типу емоційно нестійкого розлади особистості відбувається на тлі незначних органічних ушкоджень мозку в ранньому дитинстві, завдяки яким формується підвищена готовність до афектних нападів при нерозвиненості гальмівних процесів. Разом з тим ця органічна особливість актуалізується при наявності в психіці неусвідомлюваних спонукальних імпульсів - витіснених агресивних устремлінь.
Прикордонний тип емоційно-нестійкого розлади особистості поряд з емоційною нестійкістю включає тотальні спотворення образу "Я" (особистісна невизначеність, нестабільність самооцінки та невпевненість у своїх бажаннях, перевагах, цінностях і т. п.). Зміст і спрямованість намірів і уподобань (в тому числі - сексуальних) прикордонної особистості невизначені і часто незрозумілі оточуючим людям і здаються їм дивними. Тому міжособистісні відносини людей з прикордонними розладами нестабільні і напружені: вони весь час коливаються між ідеалізацією і знеціненням своїх партнерів і не можуть зрозуміти, які ж почуття вони насправді відчувають до них. Нерідко всі люди поділяються ними на тих, кому людина з прикордонним розладом особистості подобається, і тих, хто його ненавидить. Тим, хто, як здається прикордонної особистості, позитивно ставиться до нього, прикордонна особистість приписує різноманітні ідеальні якості і прагне до різноманітного спілкування з ними. Людина як би балансує на межі збереження адекватності реальних ситуацій взаємодії. Йому здається, що близькі люди можуть скоро розірвати з ним усілякі відносини, що призводить до несамовитих спробам уникнути цього "неминучого кінця" (уявного чи реального). Нестійкість міжособистісних відносин призводить до емоційних криз, вираженим коливань настрою (наприклад, людина епізодично впадає в глибоку зневіру, озлобленість, гнівливість або починає відчувати сильну тривогу про своє майбутнє), постійного відчуття спустошеності життя. Емоційна нестабільність може виявлятися в імпульсивних потенційно саморуйнівну діях (у тому числі - постійне бажання участі в бійках, загрози покінчити з собою), нав'язливих бажаннях і залежностях (наприклад, бездумна трата грошей, нескінченна й безцільна зміна сексуальних партнерів, нехтування правилами, переїдання, зловживання психоактивними речовинами і т. д.).
Розвиток прикордонного розлади особистості пов'язані з органічними порушеннями, зумовленими ушкодженням головного мозку в перинатальному періоді, травмами чи захворюваннями головного мозку, що викликають порушення в діяльності лобових часток. Ці органічні ураження актуалізуються в умовах відсутності батьківського піклування в дитинстві, складних сімейних відносин, а також під дією ситуацій фізичного або сексуального насильства (особливо в дитинстві).
Істеричні розлади особистості. Вперше виникають у підлітковому віці у вигляді надмірної емоційності і прагнення привертати до себе увагу. При істеричному розладі особистість замість справжніх переживань прагне демонструвати "художньо більш виражені", театральні емоції. Вона схильна до самодраматизації і драматизації відбувається. Істерична особистість відчуває сильний емоційний дискомфорт у ситуаціях, коли на неї не звертають уваги. Її стосунки з оточуючими часто сповнені недоречних проявів сексуальності (в зовнішності або в поведінці). Така людина надмірно стурбований своєю фізичною привабливістю, схильний трактувати виникаючі відносини як більш інтимні, ніж це є насправді. Мова істеричної особистості надзвичайно виразна, але неточна. Така людина має підвищену сугестивністю і схильний до впливу оточуючих. Емоції лабільні і поверхневі, а сама особистість прагне до постійного емоційного збудження, у неї є своєрідна спрага переживань і спрага контактів, які можуть їх дати. Тому істеричні особистості легко і швидко зав'язують поверхневі знайомства, схильні пристосовуватися до думки оточуючих і маніпулювати ними в своїх цілях. Через виражену маніпулятивності спілкування і недовірливості їм складно встановлювати глибокі й міцні зв'язки. При цьому потреба в контактах надзвичайна. Істерична особистість ніколи не відступає, поки не доб'ється уваги до себе. Вона схильна нав'язуватися, боротися за дружбу, навіть якщо дружні відносини і не встановлюються або не задовольняють її. Виражене прагнення до встановлення контактів і слабка комунікативна здатність пов'язані з підвищеною уразливістю і дають привід до розвитку конфліктних міжособистісних відносин.
Істеричної особистості складно встановити щасливі сімейні відносини, тому що вона прагне до повного підпорядкування партнера. Разом з тим істеричні розлади сприяють раннім і поспішним шлюбів, які виявляються недовговічними. Втім, повторні шлюби за характером відносин не відрізняються від першого.
Слід розрізняти істеричне розлад особистості від істеричних конверсійних реакцій, в яких переважають соматичні, а не емоційні порушення. Конверсійні істеричні реакції можуть зустрічатися у будь-якої людини, що не володіє істеричним розладом.
Основа для розвитку істеричного розладу закладається у віці приблизно між чотирма і шістьма роками, коли дитина стикається з розбіжністю бажань і можливостей. Провокуючим фактором розвитку істеричного розладу особистості стає виховання дитини за типом "кумир сім'ї" або потурають гіперопіка, коли батьки балують дитини, залишають його наодинці зі стійкими бажаннями, спрямованими тільки на свої власні потреби без урахування реальних можливостей.
З віком істеричні форми поведінки слабшають, поступаючись місцем іпохондричним страхів і депресій.
6.1.3. Тривожно-астенічні розлади особистості (з переважанням порушень вольової сфери).
Ананкастного розлади особистості. Виникаюча в підлітковому віці надмірна заклопотаність порядком, прагнення до досконалості, організованості та контролю (заклопотаність обов'язковим дотриманням правил, порядку, графіка). У ананкастного особистості є схильність до формування нав'язливого бажання проявляти надточного і перфекціонізм, бути надмірно сумлінним на шкоду міжособистісним зв'язкам і відносинам. Людина настільки виявляється пов'язаним роботою, що виключає можливість відпочинку і дружнього спілкування (навіть якщо його фінансове становище дозволяє відпочивати). Прагнення до перфекціонізму заважає таким людям успішно завершувати поставлені завдання: вони ніяк не можуть зупинитися, вважаючи, що зробили ще не все можливе, щоб завдання було вирішено якомога краще, весь час сумніваються в правильності і досконало вже прийнятого рішення. Зі схильністю до перфекціонізму у них пов'язана підвищена педантичність і прихильність соціальним нормам, упертість і негнучкість мислення (один раз встановлене правило вони змінюють з великими труднощами). До інших людей вони проявляють наполегливі вимоги, щоб і вони все робили так само, як і ананкасти, не бажаючи надавати їм свободу дій у виконанні завдань.
При ананкастного розладі особистості людині дуже складно позбавлятися від абсолютно непотрібних речей, навіть якщо вони не пов'язані з приємними спогадами. Вони зберігають їх просто тому, що побоюються порушення встановленого порядку. Таке ж ставлення людина виявляє і до грошей (прикладом ананкастного особистості може бути такий літературний приклад - скупий лицар, чахнущая над скринею з золотом).
Нерідко людей з ананкастного розладом дуже цінують за надійність, проте самі вони є рабами своєї надмірної совісності, швидше вступаючи в психологічний конфлікт із собою, ніж з оточуючими. Характеристика ананкастного особистості нагадує описаний З. Фрейдом анальний характер.
Насправді організованість, порядок і правила покликані звільнити діяльність людини від рішення банальних питань повсякденного життя, вивільняючи час для вирішення серйозних проблем. Однак чим менше впевнена в собі і менш рішуча особистість, тим більше вона потребує таку ознаку, як заорганізованість життєдіяльності: чим менше людина, за своїми уявленнями про себе, може досягти в житті, тим більше він прагне до впорядкування широкого кола процесів, в які він може бути залучений, і хоче підтримувати (ніколи не міняючи) усталений порядок.
Провокуючим фактором тут виступає такий стиль дитячо-батьківських відносин, за яких до дитини пред'являються завищені вимоги і застосовуються жорсткі санкції за недотримання встановлених правил.
Розлад уклоняющейся і уникає особистості. Вперше проявляється в підлітковому віці в прагненні обмежити соціальні контакти через відчуття власної неповноцінності і надчутливості до негативних оцінок і критики з боку оточуючих. Така особистість відчуває постійне загальне почуття напруженості, важкі передчуття, викликані уявленнями про свою соціальну нездатність, особистісної непривабливості, приниженість по відношенню до інших. При розладі уклоняющейся і уникає особистості людина не бажає вступати ні в які взаємини без гарантій сподобатися через страх перед докорами або глузуваннями з боку партнерів. Гіпертрофоване почуття власної неповноцінності змушує ухиляються особистість придушувати виникають у міжособистісних відносинах емоції, особливо при спілкуванні з малознайомими людьми. Страх критики і відкидання змушує її ухилятися від соціальної чи професійної діяльності, пов'язаної з міжособистісними контактами і спілкуванням. Побоювання опинитися в скрутному становищі змушує ухиляються особистість відмовлятися від цікавих пропозицій про новий вид діяльності, особливо пов'язаний з відповідальністю. Все це призводить до формування обмеженого життєвого укладу.
Ухиляються особистості не проявляють наполегливості, приховують свою злість, яку носять в собі довго і важко. Негативні переживання не витісняються, а зберігаються, не проявляючись назовні. Тому вони схильні до застрявання на афекті. При значному застої афекту у них трапляються раптові і сильні вибухи поведінки.
Ухиляються особистості в загальному комунікабельні, але пасивні в спілкуванні. Дуже довго вибирають собі партнерів. Професію вони часто вибирають за принципом компенсації почуття неповноцінності.
Літературним прикладом уклоняющейся особистості може служити "бридке каченя".
Провокуючим фактором розвитку такого розладу є виховання в неповній родині, коли самотня мати намагається всупереч реальності ідеалізувати батька в очах дитини або замінити батька (дитина в цьому випадку виконує символічну роль чоловіка). Самотня мати намагається прив'язати до себе дитину, надмірно оберігає його і максимально розвантажує від повсякденних турбот, очікуючи від дитини відповідного ідеальної поведінки, сумлінності, честолюбства і успіхів, не звертаючи уваги на внутрішні потреби самої дитини. Якщо ж дитина починає проявляти себе, то така поведінка зустрічає різкий осуд з боку батьків. При такому вихованні особистість, з одного боку, стає вразливою, м'якою і вразливою, а з іншого - марнославної. Це і визначає її залежність від зовнішніх оцінок.
Розлад залежної особистості. Являє собою вперше виникає в підлітковому віці глибоку і надмірну потребу в турботі з боку оточуючих, у результаті якої виникає покірне і залежна поведінка, страх перед розлукою. Це розлад характеризується прагненням людини перекласти на інших людей велику частину важливих рішень у своєму житті. Такий особистості важко зробити вибір для вирішення навіть повсякденних питань без допомоги, підбадьорення або переконання з боку. Вона боїться самостійності і самотності одночасно. Боязнь самостійності пов'язана не з відсутністю мотивації або енергії діяти, а з тотальною невпевненістю у своїх силах. З цією ж непевністю пов'язаний і страх самотності: людина боїться, що не зможе подбати про самого себе і, хоч він був один, виявиться безпорадним. Тому залежна особистість судорожно чіпляється за людей, підпорядковує свої потреби і бажання потребам і бажанням оточуючих і не хоче пред'являти навіть розумні вимоги людям, які з нею спілкуються. Партнерські відносини залежна особистість розглядає як джерело абсолютної підтримки та турботи про себе. Тому вона відчуває страх бути покинутою особою, з якою є тісний міжособистісний зв'язок, і у випадку втрати близьких відносин негайно намагається знайти нового близької людини, на якого можна було б перекласти відповідальність за своє життя.
Умови виникнення цього розладу мало відомі. Факторами можна вважати надмірну батьківську турботу або її повна відсутність (через фізичну втрати батьків або їх неуважного, байдужого ставлення до своєї дитини), а також наявність в дитинстві тривожного розладу, викликаного розлукою. Надмірна турбота блокує розвиток ініціативності та активності у взаєминах з оточуючими і формує "вивчену безпорадність". Відсутність батьківського піклування формує тотальну невпевненість у собі і прагнення будь-що-будь отримати визнання інших людей, від яких можна отримати необхідну допомогу і підтримку.

71. Порушення особистості при психічних захворюваннях.
Порушення особистості не носять однозначного характеру, вони можуть виражатися у змінах мотиваційної сфери, зміни самооцінки та рівня домагання, порушеннях спілкування, самоконтролю і саморегуляції, у формуванні патологічних рис характеру.
У вітчизняній патопсихології порушення особистості аналізуються з позицій діяльнісного підходу. У рамках цього підходу особистість розглядається як суб'єкт діяльності, саме в діяльності суб'єкт формує та виявляє себе як особистість. Масштаб особистості визначається тим рівнем цілей, характером мотивів, які ставить і реалізує у своїй діяльності людина.
Методологічні основи патопсихологічного експерименту, спрямованого на дослідження особистості, полягають в тому, що експеримент дозволяє сформувати особливу форму діяльності, в яку включені найголовніші індикатори діяльнісного підходу до особистості: вмотивованість дій, їх цілеспрямованість, можливість контролю, регулювання і критичність. Результати патопсихологических досліджень особистості дозволяють виділити наступні її порушення:
- Порушення опосередкованості і ієрархії мотивів;
- Формування патологічних потреб і мотивів;
- Порушення смислообразованія;
- Порушення підконтрольності поведінки;
- Формування патологічних рис особистості.
Порушення опосередкованості й ієрархії мотивів.
Розвиток діяльності, а отже, і розвиток особистості можна проаналізувати, виходячи з аналізу зміни мотивів.
Однак зміна мотивів є не тільки показником розвитку (в тому числі і онтогенетичного). Зміни мотивів часто спостерігаються у людей, що страждають деякими формами психічних захворювань. Б. В. Зейгарник вважає, що психологічний аналіз цих мотиваційних змін є адекватним способом дослідження діяльності, а отже, й особистості хворої людини. Тим більше, що патологічний матеріал іноді дає можливість простежити процес формування зміни потреб і мотивів, що однаково важливо для вирішення питань патопсихології і загальної психології.
А. Н. Леонтьєв підкреслює тісний зв'язок мотивів і потреб. Відзначивши, що аналіз потреб може бути проведений через розкриття їх предметного змісту, він вказує, що "це перетворює психологічну проблему потреб у проблему мотивів діяльності". Такий підхід свідчить про складне взаємовідносини потреб і мотивів, визнання ієрархічної побудови мотивів.
Ускладнення мотивів, їх опосередкування і ієрархічна побудова починається в дитини вже в дошкільному віці і продовжується протягом всього його життя (Л. І. Божович). З віком мотиви втрачають свій безпосередній характер і починають опосередковано свідомо поставленою метою - відбувається підпорядкування одних мотивів іншим. Діяльність людини відповідає завжди не однієї, а декількох потребам і відповідно збуджується декількома мотивами. Проте в конкретній людської діяльності завжди можна виділити провідний мотив, який і надає поведінці певний сенс.
Наявність провідного мотиву не усуває необхідності мотивів додаткових, безпосередньо стімуліÑ
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Лекція
858.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Педагогічна психологія 2 Предмет завдання
Педагогічна психологія становлення і місце в системі наукового знання предмет завдання і структура
Клінічна психологія
Клінічна психологія 2
Клінічна фармакологія в медицині Мета завдання значення для практики
Предмет і завдання педагогіки
Завдання і предмет менеджменту
Предмет і завдання мікробіології
Екологія предмет і завдання
© Усі права захищені
написати до нас