Клініко-фармакологічна карта

Смоленська державна медична академія

Кафедра клінічної фармакології і антимікробної хіміотерапії.

КЛІНІКО - ФАРМАКОЛОГІЧНА МАПА

П.І.Б. пацієнта Костикова Валентина Іванівна

Вік 18.05.1952 Зростання 167 см Маса тіла 78 кг

Місце проживання: Рославльський р-н д. Кирили вул. Механізаторів д. 14

Професія: контролер

Лікувальна установа СОКБ відділення пульмонологічне

Дата надходження 04.09.2003 15часов 30 хв.

Клінічний діагноз: Хронічний обструктивний бронхіт. Сепсис? Стан після розтину бартолієві залози зліва.

П.І.Б. виконавця

Факультет лікувальний курс група

Викладач Решедька Галина Костянтинівна

Оцінка __________________

1. Короткий клінічний анамнез.

Хворий себе вважає близько одного місяця, коли (25-26 серпня) з'явилися болі в області передодня піхви, підвищилася температура до 38,5 С, озноб, загальна слабкість. Пацієнтка звернулася до дільничного терапевта і була направлена ​​в ославльское ЦРЛ в гінекологічне відділення, де було проведено розтин абсцесу бартолієві залози зліва. Стан пацієнтки після розтину абсцесу погіршився (підвищилася температура до 39 С, з'явився приголомшливий озноб, загальна слабкість, головний біль) з'явився кашель з помірним відділенням гнійної мокроти. У зв'язку з погіршенням стану і підозрою на сепсис хвора була направлена ​​в СОКБ.

04.09.2003. пацієнтку було госпіталізовано до пульмонологічного відділення.

2. Алергологічний анамнез

Наявність алергічних реакцій на будь-які лікарські засоби та харчові продукти заперечує.

3. Фармакологічний анамнез.

4. Щоденник курації.

22.09.2003г.

Пацієнтка скаржиться на: періодичний кашель, що виникає частіше вранці, з відділенням невеликої кількості гнійної мокроти. Головний біль.

Загальний стан

Свідомість ясна, положення активне, постава, хода не змінена, конституційний тип статури нормастеніческій.

Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука, кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимих ​​змін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих ​​змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 3 см. Видимих ​​набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються.

М'язи розвинені помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонус м'язів збережений. Кісткова система без видимих ​​деформацій. Суглоби звичайної конфігурації. Активні і пасивні рухи в них у повному обсязі, м'які тканини навколо них не змінені.

Антропометричні дослідження:

Дослідження серцево-судинної системи.

Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї та в епігастральній області не виявлено.Верхушечний поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 78/мин. нормального наповнення і напруги, рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.

Межі відносної й абсолютної тупості серця в нормі. Абрис серця нормальний.

Тони серця ритмічні звучні, шумів і акцентів 2-го тону немає. Артеріальний тиск:

систолічний 145 мм. рт. ст.

діастолічний 85 мм. рт. ст.

Дихальна система.

Грудна клітина нормостеніческой форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини ЧД = 20/мін. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини.

При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук. При аускультації - жорстке дихання, вислуховуються вологі поодинокі крупнопузирчатие хрипи.

Травна система.

Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При поверхневій орієнтовній пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота і грижового випинань по білій лінії не знайдено. Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, вінзакруглений, безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.

Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по Салі

не пальпується.

При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт хворобливості не зазначає.

Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.

Сечовидільна система.

Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.

23.09.2003г.

Скарги ті ж.

Шкірні покриви нормального забарвлення, вологі. Температура тіла 36.8 С. Частота дихання 20 за 1 ', ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, визначаються вологі крупнопузирчатие хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 80 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 135/85 мм Hg стовпа. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості. Живіт округлої форми, в диханні бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний.

24.09.2003г.

Стан без змін. Скарги ті ж.

Шкірні покриви нормального забарвлення, вологі. Температура тіла 36.8 С. Частота дихання 20 за 1 ', ритмічне, при аускультації проводиться в усі відділи, визначаються вологі крупнопузирчатие хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 80 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 135/85 мм Hg стовпа. Слизова оболонка порожнини рота звичайного кольору і вологості. Живіт округлої форми, в диханні бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацького негативний.

5. Результати додаткових методів дослідження.

Клінічний аналіз крові.

Біохімічний аналіз крові

Клінічний аналіз сечі.

Функція нирок.

Формула для розрахунку клубочкової фільтрації

КК = [m * (140 - вік) / креатинін крові * 0.8] * 0.85

КК - Клубочковая фільтрація (мл / хв)

m - Маса тіла в кг.

Бактеріологічне дослідження.

1. 12.09.2003. Загальний аналіз мокротиння. Доставлена ​​слина

2. 08.08.2003 Кров посів стерильний.

Терапевтичний лікарський моніторинг - не проводився.

Інші дослідження

УЗД. Висновок. Ознаки помірного перикардиту, помірне концентрична гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, дилатація лівого передсердя.

6. Режим - палатний дієта № 15

7. Немедикаментозна терапія.

Лікарські препарати, призначені хворому.

8. Обгрунтування вибору препарату у курує пацієнта з урахуванням доз фармакодинаміки і фармакокінетики. Розрахунок доз.

ЦЕФТРІАКСОН

Роцефін, Лендацін, Форцеф, Цефтріабол

За спектром активності схожий з цефотаксимом.

Головні відмінності:

• серед цефалоспоринів має найтриваліший Т _{1 / 2} (5-7 год), тому вводиться 1 раз на добу, при менінгіті -1-2 рази на добу;

• високий ступінь зв'язування з білками плазми;

• подвійний шлях виведення, тому при нирковій недостатності не потребують корекції дозування (корекція проводиться тільки у пацієнтів, що мають і печінкову, і почім-ву недостатність).

Показання

• Важкі інфекції ВДШ (гострий і хронічний синусит, гострий середній отит - при необхідності парентерального лікування).

• Важкі інфекції НДП (позалікарняна і нозокоміальна пневмонія).

• Важкі позалікарняні і нозокоміальних інфекції СШ.

• Інтраабдомінальні і тазові інфекції (у поєднанні з антіанаеробной препаратами).

• Кишкові інфекції (шигельоз, сальмонельоз).

• Важкі інфекції шкіри, м'яких тканин, кісток і суглобів.

• Бактеріальний менінгіт.

• Бактеріальний ендокардит.

• Сепсис.

• Гонорея.

• Борреліоз (хвороба Лайма).

Попередження

Не слід використовувати при інфекціях ЖВП, так як може випадати у вигляді солей жовчі (псевдохолелітіаз).

Не рекомендується застосовувати у новонароджених, зважаючи на можливість витіснення білірубіну із зв'язку з альбумінами плазми і ризику розвитку ядерної жовтяниці.

Дозування

Дорослі

Парентерально - 1,0-2,0 г на добу в 1 введення; при менінгіті -2,0-4,0 г на добу в 1-2 введення; при гострій гонореї - 0,25 г внутрішньом'язово одноразово. При внутрішньом'язовому введенні розводити в 1% розчині лідокаїну.

Діти

Парентерально - 20-75 мг / кг / добу в 1-2 введення; при менінгіті - 100 мг / кг / добу у 2 введення (не більше 4,0 г на добу). При гострому середньому отиті - 50 мг / кг на добу внутрішньом'язово протягом 3 днів (не більше 1,0 г на введення).

Т.к у пацієнтки після розтину абсцесу піднялася температура, і погіршилося самопочуття, виникла підозра на розвиток септичного стану. Сепсис міг бути викликаний нозокоміальної інфекцією, а так як у цефтриаксону в показаннях нозокоміальні інфекції верхніх дихальних шляхів і сепсис то застосування препарату показано даної пацієнтки. Після поліпшення стану хворої можливий перехід на інгібіторозахищених пеніциліни (амоксиклав, уназин).

Для лікування рани після розтину абсцесу можливе застосування цефазоліну.

Цефазолін Цефамезін, Кефзол

Найбільш відомий цефалоспорин 1-го покоління.

Спектр активності

Грам (+) коки: стрептококи, стафілококи (включаючи PRSA).

Грам (-) коки: гонококи і менінгококи чутливих-
тельно in vitro, але клінічного зна-
чення це не має.

Грам (-) палички: E. Coli, P. Mirabilis. За активністю в від
носінні цих збудників цефазолін
поступається цефалоспоринів II-IV поколінь.

Анаероби: найчастіше стійкі.

Не діє на MRSA, ентерококи, лістерії, B-лактамазо-продукують штами Н. influenze, синьогнійну паличку та ін

Фармакокінетика

При парентеральному введенні добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр, ГОБ, в передміхурову залозу. Дає стабільні концентрації в крові та сечі при введенні 2-3 рази на добу, так як Т _{1 / 2} становить майже 2 ч.

Показання

• Стрептококові та стафілококові інфекції шкіри, м'яких тканин, кісток і суглобів.

• Периопераційне антибіотикопрофілактика.

Попередження

Раніше цефазолін широко використовувався і при ряді інших інфекцій, проте після появи більш активних проти грамнегативної флори цефалоспоринів III-IV поколінь він був витіснений наостанку за інтраабдомінальних інфекціях. Цефалоспоринів III покоління (крім цефтазидиму) слід також віддавати перевагу при пневмококових інфекціях.

Цефазолін, як і інші цефалоспорини I покоління, не можна застосовувати для лікування менінгіту, навіть за наявності його активності in vitro, так як він погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр.

Дозування
Дорослі

Парентерально - по 1,0-2,0 г кожні 8-12 год Профілактичне введення - 1,0-2,0 г за 0,5 год до операції. Діти. Парентерально - 50-100 мг / кг / добу в 2 -3 введення.

Застосування цього препарату можливо тому він впливає на стрептококи, стафілококи (включаючи PRSA), які, найчастіше викликають абсцеси., а так само інфекції нижніх дихальних шляхів.

МЕТРОНІДАЗОЛ

Кліон, Метрогіл, Тріхопал, Прапори, Ефлоран

Найбільш часто вживаний нітроімідазол. Є основним антіанаеробной препаратом, причому резистентність до нього анаеробів відзначається вкрай рідко.

Спектр активності

Найпростіші:

Анаероби:

трихомонади, лямблії, лейшманії, амеби, балантидії.

спороутворюючі (клострідні, включаючи C. difficile)

неспорообразующие (пептококів, пептострептококи; фузобакгеріі; бактероїди, включаючи B. fragilis), в тому числі стійкі до інших антіанаеробной препаратів.

G. Vaginalis.

H. Pylori.

Кампілобактерами.

Фармакокінетика

Добре всмоктується в ШКТ. Біодоступність (80%) істотний-не залежить від їжі. Дуже добре розподіляється в організмі, проникає через гематоенцефалічний бар'єр, плаценту. Метаболізується в печінці, виводиться з сечею та стільцем. Т _{1 / 2} - 6-8 год, при нирковій недостатності змінюється ..

Небажані реакції

• Диспептичні явища (нудота, блювота, анорексія, металевий присмак у роті).

• гематотоксичності (лейкопенія, нейтропенія).

• Нейротоксичність (головний біль, порушення координації рухів, тремор, судоми).

• дисульфірамоподібних ефект.

Показання

• Анаеробні інфекції різної локалізації: інтраабдомінальні, тазові, ЦНС та ін

• Ерадикація H. Pylori (Обов'язково в поєднанні з іншими антибіотиками та антисекреторними препаратами).

• С. difficile - асоційована діарея (псевдомембранозний
коліт).

• Рожеві вугри (всередину або місцево).

• Протозойні інфекції: трихомоніаз, лямбліоз, амебіаз.

• Периопераційне антибіотикопрофілактика в абдомінальній хірургії та гінекології.

Дозування

Дорослі

Всередину - 0,25-0,5 г кожні 8 год; внутрішньовенно крапельно (при неможливості перорального прийому) - по 0,5 г кожні 8 год При трихомоніазі - 2,0 г одноразово, або по 0,25 г кожні 8 год , або по 0,375 г кожні 12 годин протягом 7 днів. Для ерадикації H. Pylori - по 0,5 г кожні 8-12 годин протягом 7 або 14 днів (в залежності від режиму). При періопераційної профілактиці 0,5 г внутрішньовенно за 1 год до операції в комбінації з антибіотиками, активними проти аеробної флори (цефалоспорини, фторхінолони).

Діти

Всередину і внутрішньовенно крапельно по 7,5 мг / кг кожні 8 год

Всередину призначається незалежно від їжі.

Застосування метронідазолу можливо для профілактики захворювань викликаних: найпростішими - трихомонади, лямблії, лейшманії, амеби, балантидії, анаеробами, які можуть приєднатися, внаслідок ослаблення організму.

10. Прогнозовані небажані лікарські реакції.

11. Взаємодії між призначеними препаратами, препаратами та їжею.

12. Небажані явища, що спостерігалися у курує хворого (зв'язок з прийомом препаратів, методи корекції).

Небажаних явищ не відмічено.

13. Оцінка ефективності та безпеки призначених препаратів.

У результаті проведеного лікування відзначається позитивна динаміка: знизилася температура, поліпшилося самопочуття, зменшився кашель і виділення мокротиння.

Не доцільна скасування цефтриаксону тому даний препарат найбільш підходить для лікування інфекції ВДШ і сепсису викликаного нозокоміальної флорою.

14. Пропозиції щодо підвищення ефективності та безпеки фармакотерапії.

1. Антибіотики призначати з урахуванням чутливості флори мокротиння до них.

2. Для купірування залишкових явищ доцільно призначити трав'яний збір № 1

3. Доцільно застосування муколітіки (бромгексин, доктор Мом).

4. Вітамінотерапія (вітаміни групи В, Е)

5. Дезінтаксікаціонная терапія (гемодез).