Кишковий шов

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

, Основна проблема хірургії шлунково-кишкового тракту.


Вся історія хірургії шлунково-кишкового тракту пов'язана з пошуком найбільш досконалого способу закриття просвіту порожнистих органів. Ця проблема хвилює людей вже кілька тисячоліть. Так ще за 1400 років до нашої ери древні індуси використовували для зашивання ран кишки метод "мурашиного шва", де шовним матеріалом служили щелепи мурашок, а в Китаї хірург Хіа-Тао, що жив в династію Хан успішно виробляв резекції кишечнику з подальшим накладенням анастомозу. Проте ця проблема до теперішнього часу повністю не вирішена і залишається актуальною, оскільки немає єдиного підходу до методики кишкового шва, з'являються нові оригінальні, вдосконалюються старі способи по його формуванню. Проведений у 60-х роках анкетне питання Н. А. Телковим 60 хірургічних клінік Радянського Союзу показав, що у хірургів немає єдиної думки щодо найбільш раціональної методики накладення шва при створенні соустий шлунково-кишкового тракту. З появою зшивачів та інших пристроїв, що дозволяють створити анастомози травного тракту, ця дискусія отримала нового розмаху в даний час.

Все різноманіття кишкових швів грунтується на експериментальних роботах М. Біша, який встановив, що зіткнення двох серозних поверхонь призводить до їх швидкого склеювання. Грунтуючись на цій роботі Жобер і А. Лaмбер створюють методики кишкового шва, що забезпечують зіткнення серозних покривів (серозно-м'язовий шов із вузликами назовні). М. І. Пирогов високо оцінив ламберовскій принцип накладення шва. У своїх роботах він пише: "Читаючи про різні кунсштюках, вигаданих для накладення кишкового шва, мимоволі посміхнешся і подумаєш про те, як марно втрачали розумні люди час на даремні винаходи. Принцип Ламбера - ось справжній прогрес у мистецтві. "У свою чергу він розробляє власну методику кишкового шва, в якому на відміну від ламберовского захоплюється послізістий шар полого органу. У цей же час однорядний серозно-м'язовий шов розробляють і Візлер.

Новим поштовхом для розвитку шлунково-кишкової хірургії послужило відкриття та впровадження в практику наркозу, антисептики і асептики в другій половині XIX століття. У цей час з'явилися і стали впроваджуватися в практику нові види кишкового шва. За даними Б. А. Алекторова протягом XIX століття було розроблено понад 300 різних модифікацій кишкового шва.

У цей час Візьен приходить ідея про те, що для полегшення відходження лігатур в порожнину кишки, вузли при зав'язуванні повинні бути звернені в її просвіт. У вітчизняній літературі однорядні крайові шви з вузликами всередину просвіту кишки отримали популярність, як шви по Матешуку.

Черні запропонував дворядний серозно-м'язовий шов, внутрішній ряд якого накладають крайовим серознл-м'язовим швом, а наружний вузловими ламберовскімі швами. Альберт і Шмід застосовували для внутрішнього ряду безперервний обвівной шов. В даний час дворядний шов Альберта-Ламбера широко поширений серед хірургів.

У 1892 році Коннелі запропонував для ушивання рани кишки наскрізний П-подібний шов, що накладається парралельно лінії соустя.

Прибрам в 1920 впровадив у практику наскрізний П-подібний шов, що накладається безперервної ниткою по типу шва Ламбера. У нашій країні наскрізний П-подібний шов пропагував В. М. Святуха (1925).

Вельфер ввів у практику трьохрядовий шов, зшиваючи окремо слизову оболонку. Окремий шов слизової оболонки використовували Гаккер, Ру, І. К. Спіжарскій.

Останнім часом у практиці хірургів всіх країн домінує дворядний кишковий шов. Проте думка про те, що дворядний кишковий шов має переваги перед іншими поділяють не всі автори. Безліч експериментальних робіт було присвячено захисту однорядного шва. Прихильники однорядного шва відзначають, що при накладенні кишкового шва в один ряд менше травмується зшиваються, тканини, в них залишається менше стороннього (шовного) матеріалу, менш порушується іннервація та кровопостачання країв зшиваємо рани, менш виражені запальні зміни в зоні шва, відсутня можливість формування абсцесів між рядами швів, загоєння протікає швидше, утворюється невисокий валик, мало звужує просвіт, скорочується час накладання шва, утворюється менше внутрішньочеревно спайок.

У своїх роботах прихильники однорядного шва приводять досить великий статистичний матеріал, в якому наочно показують його переваги. L. Gambee і співавтори (1956) використовував однорядний шов з проведенням нитки через всі шари і вузликами, розташованими на серозній оболонці.

Німецький хірург P. Merkle (1984) запропонував два способи однорядного вузлового шва для створення міжкишкових анастомозу. В обох модифікаціях вузли звернені в просвіт кишки. Вкол голки виробляють з боку слизової і проводять через всі шари і на стінці іншого сегмента маневр повторюють у зворотному напрямку. Другий спосіб розроблений для операцій на товстій кишці. Відмінність його в тому, що слизова оболонка прошивається два рази.

Швейцарські хірурги F. Harder і Ch. Kull (1987) для накладення міжкишкових анастомозів пропонують використовувати безперервний серозно-м'язово-підслизовий шов, який на їх думку є більш герметичним

Американський хірург G. Kratzer (1981) передню губу анастомозу формував швами типу Ламберта, але з підхопленням в шов підслизової оболонки.

Дослідження N. Orr (1969) порівнюючи однорядний шов з дворядним, виявив однакову їх механічну міцність, але разом з цим він зазначив, що однорядний шов виконується швидше і менш травматичний для тканини.

Експериментальні дослідження, виконані швейцарським хірургом B. Herson (1971) з використанням власної методики однорядного вузлового наскрізного шва, показали відновлення судинної мережі всередині тканини анастомозу вже на 4 день.

А. П. Власов (1991) провів серію експериментів на 30 статевозрілих собаках, в яких порівняв два види швів - дворядний шов Ламбера - Альберта і однорядний шов Пирогова - Матешука. Вивчивши стан гемоциркуляції та біоенергетики в зоні соустя, він прийшов до висновку, що однією з причин несприятливого загоєння анастомозу, сформованого багаторядним швом, є порушення локальної гемодинаміки. Пояснюється це тим, що формування багаторядного анастомозу шляхом скелетірованія відрізків органу і деформацією стінки кишки по колу соустя, це призводить до порушення трофіки тканин, на які покладається функція регенерації.

У цьому ж році колектив, очолюваний М. Є. Мишкіним також провів експерементальні дослідження з порівняння двох-і однорядного шва. Шляхом пневмапрессіі було встановлено, що механічна прчность однорядного шва досягає максимального значення на 4 - 5 діб швидше, ніж дворядний. Біологічна герметичність дворядного шва починає знижуватися тільки з 4 - 5 діб, а повна герметичність настає на 12 - 13 добу, тоді як біологічна герметичність шва Пирогова - Матешука наступає на 8 - 9 добу.

Прихильники дворядного шва грунтуються на переконанні, що він більш готується, є більш надійним, краще забезпечує гемостаз, ніж однорядний шов.

Значним досягненням у розробці теорії кишкового шва стали експериментальні дослідження та узагальнення дослідів хірургів, проведені І. Д. Кірпатовскім. Відповідно до його теорії стінка будь-якого травного органу складається з двох шарів (футлярів). Перший футляр представлений м'язовим шаром і серозною оболонкою, другий - слизовий і підслизовий шари. Він довів, що при зіставленні кожного з цих шарів, можна домогтися загоєння кишкового шва за типом первинного натягу.

Грунтуючись на роботах І. Д. Кірпатовского і застосувавши мікрохірургічну техніку, А. Ф. Черноусов із співробітниками (1978) розробив прецизійний шов для формування стравохідно-шлункового анастомозу. Надалі розвиваючи цю проблему В. І. Гусєв у роботі "Варіанти прецизійного шва при операціях на товстій кишці." Дає детальну оцінку двох видів шва, заснованому на суворому зіставленні верств кишки - дворядного сіро-серозного і мушечно-інтрамукозного і сіро-серозного і м'язово-інтрамукозного з подвійним прошиванням підслизового шару з кожного боку створюваного соустя. На думку автора обидва ці варіанти забезпечують міцність і герметичність соустий, підвищують точність пошарового зіставлення країв кишки, прискорюють загоєння кишкової рани, більше того, вони дозволяють відмовитися від превентивних розвантажувальних колостом.

Велика кількість розробок кишкового шва пов'язано з використанням різних матеріалів для його зміцнення. За всю історію його розвитку було запропоновано безліч всіляких матеріалів і тканин для підвищення герметичності соустя порожнистих органів. Так в 1926 році Бабкокк, а пізніше в 1955 році П. А. Титов запропонували для цих цілей серозно-м'язову манжетку. Крім цього використовувалися очеревина, сальник, м'язово-апоневротіческой трансплантат, оповитий сальником, фасція, окислена целдюлоза, нейлонова сітка і фібринові речовини. Великий захисною роллю володіє соальеік. У роботі «Інфікування Брюно порожнини через фізично герметичний кишковий шов» А.А. Запорожець показав, що біологічна проникність анастомозу значно підвищується при закутування його пасмом великого сальника.

Важливим внеском у хірургію шлунково-кишкового тракту стало розробка і впровадження в клінічну практику зшивачів. Їх застосування дозволило значно скоротити час операції і підвищити надійність анастомозів. Перші зшиваючі апарати були запропоновані ще в началн ХХ століття. Так Гюпьтль і Петц запропонували зшиваючі апарати, накладають П-образні металеві шви. У 1909 році А.А. Ошман запропонував апарат-щипці дла формування міжкишкових соустя, який вводиться в просвіт кишечника через два невеликих отвори. У 50-60 рр.. Спостерігається активне зростання винаходу нових і модифікація старих зшивачів.

С. І. Бабкіна та Б. С. Бобров в 1957 році запропонували апарат, вшивають куксу шлунка танталовими дужками дворядним швом. У 1958 році М. Г. Віттенберг запропонував використовувати для цієї мети срібні дужки. Однак більшість хірургів використовувало і використовує в даний час дужки з танталу, який має більше позитивних якостей: стійкий проти корозії, відрізняється твердістю сталі, піддається різним видам обробки, має мінімальну тканинну реакцію.

Всі зшиваючі апарати можна розділити на 2 групи:

-Апарати, вшивають просвіт органа (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8 та ін);

-Апарати, що формують сполучення.

За формою формованого шва зшиваючі апарати поділяються на лінійні та циркулярні.

Пріоритет у розробці та застосування зшивачів належить вітчизняним хірургам. Питанням розробки зшивачів приділяється велика увага в зарубіжних країнах. Фірми США і Японії закуповують ліцензії у Росії.

Поряд зі створенням зшивачів для забезпечення нових методик проведення операцій, проводиться модернізація раніше розроблених. Створюються апарати більш високого класу. Найчастіше показання до їх застосування розширюються. В даний час у нашій стрвне серійно випускаються апарати для зшивання тканини легені, кишки, шлунка - УО - 40, УО - 60, УТО - 70, УГ - 70, НЖКА - 60; для циркулярного зшивання кишки - СК - 28, СК - 60 , СЖК - 60, стравоходу - СПТУ, ПКС - 25 М. Застосування апаратів дозволило значно зменшити тривалість операції, спростити накладення співустя. Сама операція із застосуванням зшивачів стала чистішою.

Поряд з цим у при використанні зшивачів існують ускладнення, найбільш часті з яких кровотеча з лінії швів в просвіт органа і черевну порожнину. Спроби усунути ці недоліки шляхом збільшення кількості дужок призводять до порушення кровообігу в зоні анастомозу і його ішемії. Для боротьби з цими ускладненнями був запропонований спосіб накладення лазеро-механічного шва, що формується за допомогою лазерного променя в поєднанні зі зшивачів. Такий апарат, який зшиває дозволяє накладати такий механічний шов, при якому дужки захоплюють у загини наскрізні лігатури, простягнуті з обох сторін по краях зшиваються тканин. Це забезпечує рівномірну компресію шва.

Вчинено оригінальним є розробка безшовних способів з'єднання кишок. Для цієї мети застосовувалися розсмоктуються "тимчасові протези" з картоплі і брукви, каучукові кільця, декальцінірованние кістяні протези, металеві гудзики. У 1826 році Ф. Денанс продемонстрував собаку з накладеним ілеотрансверзоанастомоза кінець в кінець з застосуванням оригінального пристрою. Суть цього пристрою полягала в наступному: в обидва кінці кишки вводилися порожнисті циліндри зі срібла, всередину яких інвертуватися краю торців кишки. Циліндри притискалися один до одного за допомогою лігатури (пізніше Денанс став використовувати третю металевий циліндр, що вводиться в просвіт двох інших). Здавлені тканини некротизованих і виходили з кишечника природним шляхом. До цього часу відбувалося злипання сопрікосаемих серозних поверхонь і подальше їх зрощення. У 1897 році Франк запропонував розсмоктується кишковий протез з двох кісткових декальцінірованних кілець, одягнутих на каучукову трубку. Грей використовував для цієї мети циліндри з ущільненого фібрину.

У 1892 році Мерфі продемонстрував більш досконале компресійне пристрій, назване «гудзичком» або «кнопкою» Мерфі. Це пристрій представляв собою дві металеві капсули, до яких припаяні циліндри різного діаметру. Циліндр меншого діаметра щільно входить у більший циліндр і защемляється засувками, які знаходяться в поздовжніх вирізах. Тиск на затиснуті тканини виробляється кільцем на спіральної пружини, що знаходяться в циліндрі меншого діаметру. Це пристрій став широко застосовуватися в країнах Європи і Росії, оскільки вона значно дозволяла скоротити час операції, спрощувала техніку накладання анастомозу. Разом з тим вона не була позбавлена ​​недоліків. По-перше, не зручна була фіксація здавлюють пристроїв, по-друге, «гудзичок» мала занадто малий просвіт для проходження кишкового хімусу, що могло викликати кишкову непрохідність. Нарешті, велика маса пристрою нерідко призводила до виникнення пролежнів. Все це призвело до того, що від застосування цього пристрою хірурги відмовилися.

Новим кроком у розвитку компресійного анастомозу було використання компресійного ефекту при взаємодії двох магнітів (Н. Н. Каншін). Ряд переваг магнітних анастомозів, а саме зменшення тривалості операції, хороша фізична і біологічна герметичність, мозволілі широко застосовувати їх для формування соустий між кишками, але вони виявилися мало придатними для формування анастомозів з стравоходом.

М.М. Каншін (1977,1984) запропонував новий апарат, який зшиває для накладення компресійного шва, що створює повну фізичну і біологічну герметичність і надійний гемостаз. Відторгнення силіконових прокладок, що створюють компресію шва, разом з танталовими скріпками в просвіт кишки в ранньому післяопераційному періоді звільняє анастомоз від шовного матеріалу і обумовлює загоєння соустя первинним натягом.

Характер загоєння анастомозів в значній мірі залежить від виду та якості шовного матеріалу. Лігатури, накладені на стінки порожніх органів практично не захищені від бактерій, що мешкають в них. Наявність у шовного матеріалу гнотові властивостей є передумовою виникнення нагноєнь в лінії шва, що веде до загоєнню його за типом вторинного, а іноді і до неспроможності. Використовувані традиційно лігатури (льон, шовк, кетгут, кручений капрон, лавсан) через гнотового і гігроскопічності інфікуються кишковими мікроорганізмами, нагноюються і відриваються в перші дні після операції. Відносна індиферентність і мала реактивність монониток з полімерних матеріалів (лавсан, капрон, нейлон, протоку, етібон) є передумовою для інкапсуляції лігатур в стінці органу, тривало підтримує локальне запалення. Все це в значній мірі перешкоджає загоєнню шва первинним нвтяженіем.

В останні році з'явилися багато робіт, що свідчать про значення шовного матеріалу у виникненні ускладнень з боку анастомозу. Незважаючи на розробку в останні десятиліття на основі поліамідів, поліефірів, поліолефінів та інших синтетичних волокон і ниток, що володіють різними перевагами, пошук шовного матеріалу, повністю задовольняє вимогам хірургів в даний час не припинено. Більш того літературні дані говорять про те, що в даний час немає достатньо надійних і ефективних шовних коштів, які об'єднують позитивні властивості розсмоктуються шовних матеріалів, здатних нести в собі антимікробні та антизапальні функції і не володіти алергенними властивостями.

Шовний матеріал, який залишається в зоні анастомозу тривалий час, є джерелом гнійного запалення в стінці органу. Причому це запалення підтримується настільки довго, скільки присутній шовний матеріал. Таким чином вимогою до ідеального шовного матеріалу має бути його дегенерація після виконання своєї функції. Це означає, що майбутнє в хірургії шлунково - кишкового тракту за розсмоктується шовним матеріалом. Причому такий матеріал повинен відторгатися не раніше, ніж настане загоєння анастомозу.

Всі види розсмоктується шовного матеріалу, застосовуваного в даний час за характером вихідної сировини можна розділити на 3 основні групи:

-Розсмоктуються шовні матеріали біологічної природи;

-Розсмоктується шовний матеріал з природної сировини;

-Синтетичний розсмоктується шовний матеріал (М. І. Кузін, А. А. Адамян, Т. І. Винокурова).

До першої групи відноситься добре відомий з давніх часів кетгут. У минулому столітті він виготовлявся з підслизового шару овечих кишок. В даний час розроблено спосіб його виробництва з серозної оболонки великої рогатої худоби. Основним його недоліком є ​​біологічна активність до навколишніх тканин, володіє сенсибілізірующим дією на організм, крім того він швидко втрачає міцність. В даний час на зміну кетгут прийшли колагенові нитки, виготовлені з розчину колагену, отриманого з відходів шкіряного виробництва. На відміну від кетгуту з таких волокон можна формувати нитки більш високих умовних номерів. Основними виробниками такого шовного матеріалу в даний час являютя фірми «Ethicon» Англія, «B. Braun», Німеччина. У нашій країні у виробничу практику технологія їх виробництва ще не запроваджена.

До шовним матеріалам другий трупи відносяться такі матеріали, як окцелон, одержуваний шляхом обробки целюлози оксидами азоту. Він еластичний, досить міцний, утримує краю рани до 10 діб, алергенних властивістю і дратівливою дією на тканині. Іншими представниками цієї групи є кацелон і Ріміні. Загальним їх недоліком є ​​зниження міцності у вологому середовищі, що вимагає обережності при зав'язуванні вузлів.

Недоліки шовного матеріалу перших двох груп призвели до необхідності дальньої ши їх розробки. У 70 роках нашого століття з'явилися представники третьої групи, засновані на синтетичних полімерах. Першим представником цієї групи був дексон, випущений фірмою "Davis + Gecc" (США). Його основою служив полігліколід - полімер гліколевої кислоти. Він легко в'яжеться, як шовк, але значніше міцніше шовку і кетгуту, швидко розсмоктується, при цьому практично не втрачаючи міцність в перший тиждень і має мінімальну тканинної реакцією. У всіх відділах шлунково-кишкового тракту анастомози, накладені за допомогою Дексон значно міцніше, ніж анастомози, накладені за допомогою кетгуту. Гістологічно було підтверджено, що дексон є кращим шовним матеріалом для шлунково-кишкового тракту.

Проте при всіх достоїнствах Дексон все ж він повністю не задовольняв хірургів, внаслідок швидкої втрати міцності. Тому була створена нитка - Вікрам, що є сополімером гліколевої та молочної кислот. Він позбавлений недоліків Дексон, але будучи плетеної структурою, ускладнює проходження нитки через тканини і розриває їх. Пізніше цей недолік був усунений створенням фірмою "Ethicon" нитки "Coated Vicryl", нової розсмоктується нитки з покриттям із суміші стеарину кальцію і поліглактіна 370.

Дексон і Вікріл випускаються у вигляді многофіламентной нитки, недоліком якої є травматичність, а також капілярність. Роботи зі створення матеріалів, позбавлених цих недоліків, привели до створення монониток з полімеру полідіоксана (ПДС) (фірма Ethicon). Швидкість його розсмоктування не велика - до 3 місяців, міцність його зберігається вдвічі довше, ніж у Дексон і Вікріл.

На наш погляд важливим етапом у розвитку вчення про створення анастомозів в шлунково-кишкової хірургії є роботи Я. Д. Вітебського. Він з співавторами провів ряд анатомічних і експериментальних досліджень. Вивчаючи будову кишкової стінки - напрям м'язових шарів і її кровопостачання він логічно аргументував переваги поперечного розрізу кишки перед подовжнім. Він порівняв результати операцій з поздовжнім і поперечним накладенням анастомозів. Із 104 хворих з подовжнім тонко-товстокишковий анастомозом неспроможність шва відзначена у 10 (9,6%), у той час як при поперечних анастомозах подібних ускладнень не зустріли. Причому в 8 з 10 випадків розійшлися шви протівобрижеечного краю (передньої губи). Найімовірніше це пояснюється погіршенням умов кровообігу протівобрижеечного краю при поздовжньому розрізі кишки. На цей же вказується в роботі В. В. Литвинової (1956, 1961). Крім того поздовжній розріз неминуче веде до розсічення циркулярних м'язів вздовж усього анастомозу, які відіграють важливу роль у послідовному скороченні кишки.


Компресійні анастомози нікелідтітановимі імплантатами в черевній хірургії.


Пріоритетом у розробці, одержанні і використанні нікелідатитану для медицини має Сибірський фізико-технічний інститут ім. В. Д. Кузнєцова при Томському державному університеті. Проблемою використання пристроїв з нікелідатитану в медицині займається створений при СФТІ медико-іженерно центр, очолюваний членом-кореспондентом АТН РФ, доктором технічних наук В. Е. Гюнтером.

Суть способу полягає у створенні анастомозів за допомогою компресійного пристрою, що представляє собою два витки нікелідтітановой дроту, дотичних з твірною і зовні дуже нагадує звичайну канцелярську скріпку. Для формування компресійного анастомозу даним способом спочатку стінки анастомозіруемих органів зближують з допомогою двох серозно-м'язових швів. На відстані 0,3 см від лінії зіткнення зшиваються органів виконують два отвори по 5-7 мм для введення компресійного пристрою. Компресійне пристрій попередньо охолоджують і деформують його, розсунувши витки. Потім витки компресійного пристрою вводяться в порожнини зшиваються органів (кожен виток всередину одного органу) по лінії передбачуваного анастомозу. У міру мимовільного нагріву до температури тіла відбувається повернення його форми в початковий стан і здійснюється рівномірна компресія з'єднуються тканин між стислими витками пристрою. Це веде до припинення кровотоку і викликає некроз затиснутого ділянки тканин, а також надійну герметичність формованого анастомозу від проникнення мікрофлори зсередини порожнистих органів у черевну порожнину. В кінці операції затиснутий ділянку тканин всередині пристрою додатково розтинають спеціальним пристосуванням для створення первинної прохідності по анастомозу. На зовнішні краї отворів в стінках порожнистих органів накладають 2-3 вузлових шва за М. І. Пирогову. На цьому формування анастомозу закінчується. На 6-9 добу здавлює пристрій самостійно відторгається в просвіт порожнього органа і виходить природним шляхом, а на його місці формується анастомоз.

Використання імплантатів з "пам'яттю" форми скорочує час операції, зменшує її травматичність, гарантує гемостаз, високу біологічну герметичність, і за рахунок цього значно полегшує перебіг післяопераційного періоду.

У 104 хворих компресійні пристрої різних модифікацій застосовані для формування анастомозів товстої кишки (А. І. Кечеруков і співавт., 1994).

З успіхом застосовується устройсва з нікелідатитану при лікуванні гострої кишкової непрохідності, ускладненою некрозом кишки. Створення компресійного анастомозу між ділянками резектованого кишки у поєднанні з розвантажувальною стомою значно зменшило тривалість операції у важких хворих і скоротило час їх лікування та реабілітації.

Аналіз літератури з використання нікелідтітанових імплантатів в черевній хірургії свідчить про те, що спосіб створення анастомозів, запропонований в 1985 році, знайшов досить широке застосування при формуванні міжкишкових і біліодігестівние анастомозів, успішно застосовується при операціях на шлунку та ободової кишці.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
47.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Дисбактеріоз кишковий
Кишковий свищ
Шлунково кишковий тракт
Шлунково-кишковий тракт
Переробка м`яса кишковий цех
Шлунково-кишковий тракт і його захворювання
© Усі права захищені
написати до нас