Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.,
Доповідь
на тему:
"Кишкова непрохідність"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
1. Патофізіологія. 7
2. Клінічна картина. 8
3. Лабораторні дослідження. 9
4. Лікування. 12
5. Хибна непрохідність. 13
Література. 15
Механічну обструкцію кишечнику можна підрозділити на три види залежно від її локалізації:
1) зовнішню (стосовно до кишкової стінки);
2) внутрішню (по відношенню до стінки кишки);
3) внутріпросветние (в кишці).
З клінічної точки зору, обструкція тонкої кишки і обструкція товстої кишки повинні розглядатися як різні нозологічні одиниці, оскільки їх причинні фактори, клінічні прояви та лікування різні.
Тонкокишкова непрохідність зазвичай обумовлена післяопераційними спайками. Освіта спайок супроводжує будь-яке інтраабдомінальні втручання і звичайно не викликає появи симптомів. Однак у ряду хворих і при деяких захворюваннях спостерігаються збільшення кількості спайок та його велика щільність. У більшості випадків для виникнення кишкової непрохідності, зумовленої утворенням спайок після операції, потрібно чимало часу, часом багато років. Але іноді вона може виникнути у перші ж кілька тижнів післяопераційного періоду.
Інший досить частою причиною тонкокишкової непрохідності є обмеження пахової грижі. У більшості випадків пахова грижа не досягає великих розмірів, і хворий зазвичай не звертає на неї уваги, поки присутність підшкірного освіти не стане постійним (і хворобливим) при появі симптомів КН. У дітей і у хворих, які отримують транквілізатори, це відбувається інакше. У дітей пахова грижа іноді спостерігається як хворобливе яєчко і, отже, може розцінюватися як гострий тестикулярний перекрут. У дорослих пахова грижа може розцінюватися як гостре запалення пахових лімфовузлів. Невеликі пупкові грижі можуть залишитися непоміченими, а великі грижі у огрядних хворих іноді порушуються. І, нарешті, існують грижі двох типів, які здатні викликати обструкцію, але важко виявляються при огляді хворого. Перший тип - грижа запірательного отвори. Вона спостерігається рідко і майже завжди у літніх жінок; попередній діагноз ставиться при наявності кишкової непрохідності у хворих, що не піддавалися операції і пред'являють скарги на болі в коліні або в області медіальної поверхні стегна (по ходу обтуріруюшего нерва). Другий тип прихованої грижі - внутрішня грижа, що виникає в результаті дефектів сальника.
Інші причинні фактори (крім спайок і гриж) непрохідності тонкого кишечника визначаються дуже рідко. Заслуговує на увагу первинна пухлина тонкої кишки, така як аденокарцинома або поліпоідние лімфома; обидві ці пухлини можуть служити прикладом внутрішнього ураження стінки кишки, яке призводить до її обструкції. До найбільш частих всередині просвітні поразок, що викликають обструкцію, відносяться камені жовчного міхура і безоара. Останні частіше спостерігаються у літніх людей і призводять до розвитку обструкції, зменшується в міру просування каменя (або каміння) в напрямку ілеоцекального клапана, де він зупиняється. Оскільки подібні камені проникають в кишку із жовчного міхура, в жовчовивідних шляхах зазвичай виявляється повітря - прихований ознака, яка може бути пропущений при недостатньо ретельному пошуку. Безоара, обтуруючих тонку кишку, зазвичай складаються з волокон рослинної клітковини (таких як апельсинові або персикові); вони найчастіше виявляються у хворих з порушенням функції пілоруса в результаті пілоропластика або резекції пілоричного відділу.
Запальне захворювання кишечника може спостерігатися як обструкція нижнього відділу тонкої кишки, однак при цьому зазвичай є анамнез попереднього захворювання. Те ж можна сказати і про променеве ентериті, який призводить до утворення стриктури і навіть може асоціюватися з виникненням ентероколітів. І, нарешті, обструкція може бути обумовлена інтраабдомінальні абсцесом і (хоча це звичайно спостерігається в післяопераційний період) іноді буває початковим проявом перфоративного ретроцекальном апендициту.
Обструкція товстої кишки практично ніколи не викликається спайками або грижею. За винятком фекальної обструкції (як правило, неповної), найбільш частим причинним фактором є карцинома товстої або прямої кишки. Оскільки карцинома розвивається в слизовій оболонці, обструкція частіше виникає у відділах кишки з найбільш вузьким просвітом і густими фекальними масами (ліва кишка). Наступною за частотою причиною товстокишкової обструкції є дивертикуліт (у дорослих). При гострому дивертикуліті обструкція зумовлена набряком у місці перфорації дивертикулу (зазвичай прикрита сальником). Хронічне рубцювання при тому ж процесі може викликати обструкцію, клінічні прояви якої ідентичні таким карциноми.
Третьою (після раку і дівертікуліта) причиною непрохідності товстого кишечника є вольвуліт, що представляє обструкцію кишкової петлі в результаті її власного завороту. Найбільш часта форма - вольвуліт сигмовидної кишки; зазвичай він спостерігається у літніх людей з хронічними запорами (нерідко з будинків для людей похилого віку) і має характерну рентгенологічну картину. Менш часто виникає заворот сліпої кишки ("Заворот" - це загальний термін, що означає закручування петлі кишечника. Петля тонкої кишки, наприклад, може накритися за спайку, створивши, таким чином, заворот. Весь тонкий кишечник у дітей здатний загорнутися при відсутності нормального прикріплення брижі до задньої черевної стінки).
При механічній непрохідності спочатку спостерігається посилення перистальтики кишечника, прагне подолати блокаду. У результаті спочатку визначається гіперактивна перистальтика кишечника, а потім чергування епізодів гіперактивної перистальтики і періодів мовчання. Епізоди гіперперистальтикою супроводжуються сильними переймоподібними болями. Дистально розташовані ділянки кишки рефлекторно перестають скорочуватися, і якщо непрохідність зберігається, то активна перистальтика проксимальних відділів припиняється. У цій ситуації аускультативно визначається дуже млява і слабка перистальтика.
При сильному розтяганні кишки можливе виникнення венозного стазу; погіршення мікроциркуляції можуть сприяти і інші механічні фактори, зокрема тиск внутрикишечного вмісту. На цій стадії можливе проникнення бактерій у лімфатичні або кровоносні шляху з розвитком гангрени стінки кишки - тепер виникає странгуляційна обструкція. Цей стан зазвичай супроводжується шоком; смертність досягає 70%. Подібні зміни виникають швидше у випадку закритої обструкції петлі, при якій сегмент кишки блокується проксимально і дистально. Прикладом такої обструкції можуть служити випадання петлі тонкої кишки через дефект в сальнику чи брижі, її проникнення в грижової мішок, а також усі випадки повної обструкції товстої кишки при закритій илеоцекальной перегородці.
У більшості хворих з кишковою непрохідністю незабаром після її розвитку наступає запор. Це супроводжується зменшенням відходження газів. Припинення відходження газів зазвичай свідчить про повну непрохідності.
Пальпація живота при тонкокишкової непрохідності не сприяє діагностиці через відсутність здуття і хворобливості. Якщо прослуховуються чіткі серцеві шуми в мезогастріі, то це означає наповнення петель тонкої кишки рідким вмістом і їх щільне прилягання до діафрагми (оскільки звук добре передається через рідину і погано - через повітря), що є раннім ознакою обструкції. Локальна болючість або відновлення хворобливості вказує на трансмуральном запалення кишки і розвиток або присутність странгуляционной непрохідності, що вимагає екстреного хірургічного втручання. При товстокишкової непрохідності спостерігається сильне здуття живота і погано прослуховується перистальтика (віддалені кишкові шуми) з-за великої кількості газів.
При підозрі на кишкову непрохідність обов'язково проводиться дослідження прямої кишки і тазових органів, оскільки в розвитку непрохідності велику роль відіграють пухлини товстої кишки і абсцеси малого тазу.
Рівень сечовини крові корелює зі ступенем дегідратації або наявністю крові в просвіті кишки. Чим повніше і триваліша непрохідність, тим важче дегідратація.
Лейкоцитоз, збільшення сечовини крові, тахікардія, тахіпное і підвищення температури тіла зі зниженням (або без нього) артеріального тиску є ознаками інтоксикації і вимагають екстреної плазмозамешающей терапії. Відмічається у процесі спостереження за хворим зменшення сечовиділення посилює інтоксикацію, сприяючи розвитку сепсису. У цьому випадку показано введення антибіотиків широкого спектру дії.
Початкове рентгенологічне дослідження включає отримання оглядових знімків органів черевної порожнини в положенні хворого лежачи і стоячи, а також рентгенограм грудної клітини. Для виключення наявності вільного повітря слід виконати (там, де це можливо) рентгеноскопію грудної клітини. Визначення рівнів повітря - рідина і сходового рівня на знімку стоячи вказує на механічну обструкцію. Наявність розтягнутих кишкових петель без визначення рівнів повітря - рідина не є діагностично інформативним. Наявність повітря в прямій і (або) сигмовидної кишки після ректального дослідження не допомагає в оцінці ступеня обструкції. Часом присутність розтягнутих петель кишечника, які закінчуються в точці обструкції, може служити ключем до правильного діагнозу.
Сігмоскопія є частиною діагностичних досліджень у хворих з підозрюваною обструкцією, особливо у випадку сумнівного діагнозу. Як правило, сігмоскопія проводиться до дослідження з барієм, так що рентгенолог буває, обізнаний про її результати. При видимій повної оклюзії барієве дослідження не є необхідним, але може бути показана біопсія.
При сігмоскопіі слід звернути увагу не тільки на наявність об'ємних утворень, але і на стан слизової оболонки. Зокрема, почервоніння слизової оболонки з появою (або без) грануляцій може вказувати на попереднє запальне захворювання. Синюшна або явно гангренозна слизова оболонка свідчить про омертвінні кишки або порушенні її кровопостачання.
Дослідження за допомогою барієвої клізми доцільно не тільки при виявленні непрохідності, але і при визначенні її причини; проведення такого дослідження потрібно (раніше чи пізніше) кожному хворому з підозрою на механічну обструкцію кишки. До небезпекам барієвої дослідження відносять перфорацію, особливо при вже пошкодженою кишці або при проведенні біопсії, а також теоретично можливий перехід неповної непрохідності в повну через введений барію. Введення барію через шлунковий зонд у тонку або дванадцятипалу кишку доцільно при підозрі на механічну обструкцію тонкої кишки, проте отримані при цьому оглядові знімки не представляють діагностичної цінності. Хоча
введення барію вище часткової або повної обструкції теоретично може підвищити захворюваність і смертність, аналіз 172 випадків механічної тонкокишкової непрохідності не виявив побічних ефектів при пероральному введенні барію.
Тахікардія, тахіпное і лихоманка навіть при нормальному кров'яному тиску вказують на значну гіповолемію з сепсисом (або без нього). У літніх хворих єдиним вказівкою на омертвляння кишки може бути згасання життєво важливих функцій. Запальні процеси також супроводжуються тахікардією, тахіпное і лихоманкою. Внутрішньочеревної абсцес, як і абсцеси будь-який інший локалізації, може супроводжуватися скачущей температурою, так що хворий на початку спостереження може бути афебрільним. При недавньому виникненні непрохідності життєво важливі показники можуть бути в межах норми.
Часом важко розрізнити механічну непрохідність і паралітичний ілеус. Єдиним способом їх диференціації є проведення повторних рентгенологічних і лабораторних досліджень, а також об'єктивного дослідження в поєднанні з коригуванням електролітного та водного дисбалансу. Бажано, щоб початкові і повторні дослідження проводилися одним і тим же фахівцем.
Доступні також довгі кишкові трубки (трубки Baker, Cantor або Miller - Abbot), однак їх використання звичайно обмежується випадками ранньої обструкції, що виникає у деяких хворих у 2-тижневий період після абдомінальної операції. Така обструкція часто проходить при введенні довгої трубки. Проте їх передопераційне застосування в інших випадках механічної обструкції звичайно обумовлює відстрочку операції через необхідність точного визначення місцезнаходження трубки за трейцеровой зв'язкою. Більш того, подальше проходження трубки залежить від перистальтики, яка при непрохідності може бути зниженою. Застосування довгої трубки не виключає введення назогастрального зонда для евакуації повітря і секретів зі шлунка.
Хірургічне лікування механічної непрохідності слід починати якомога раніше, одразу ж після закінчення відповідної замісної терапії, досягненні адекватного діурезу і корекції гіпотензії. При непрохідності тонкого кишечника усунення самої обструкції і її причинного фактора зазвичай здійснюється одночасно шляхом розсічення спайок, резекції гангренозною кишки і накладення анастомозу. При товстокишкової непрохідності обструкція ліквідується окремо після декомпрессионной колостоми. Непрохідність при раку може і не усуватися, однак накладення первинного анастомозу на непідготовлену кишку виробляється рідко.
У всіх випадках кишкової непрохідності показано передопераційне введення антибіотиків широкого спектру дії з огляду бактеріальної інвазії кишкової стінки і з-за розтину кишки. Необхідно протоколювання подібного лікування, так як сепсис є найбільш серйозним ускладненням кишкової непрохідності.
2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В. Б "проф. Бойцова С.А., д. м. н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
3. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.,
Доповідь
на тему:
"Кишкова непрохідність"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
Введення. 31. Патофізіологія. 7
2. Клінічна картина. 8
3. Лабораторні дослідження. 9
4. Лікування. 12
5. Хибна непрохідність. 13
Література. 15
Введення
Кишкова непрохідність виникає в тому випадку, коли порушується нормальне перистальтичні просування кишкового вмісту. У минулому термін "ілеус" використовувався як синонім кишкової непрохідності; розрізняли паралітичний і динамічний ілеус. Паралітичний ілеус - це кишкова обструкція, викликана неадекватним м'язовим скороченням і відсутністю просування кишкового вмісту по кишкової трубці. Найбільш частою причиною цього є наслідки абдомінальної операції, що призводить до тимчасового зниження моторики кишечника. В останні роки термін "паралітичний ілеус" скоротився до "ілеус"; динамічний ілеус зазвичай позначається як "кишкова непрохідність". У ряді випадків ці два стани важко диференціюються.Механічну обструкцію кишечнику можна підрозділити на три види залежно від її локалізації:
1) зовнішню (стосовно до кишкової стінки);
2) внутрішню (по відношенню до стінки кишки);
3) внутріпросветние (в кишці).
З клінічної точки зору, обструкція тонкої кишки і обструкція товстої кишки повинні розглядатися як різні нозологічні одиниці, оскільки їх причинні фактори, клінічні прояви та лікування різні.
Тонкокишкова непрохідність зазвичай обумовлена післяопераційними спайками. Освіта спайок супроводжує будь-яке інтраабдомінальні втручання і звичайно не викликає появи симптомів. Однак у ряду хворих і при деяких захворюваннях спостерігаються збільшення кількості спайок та його велика щільність. У більшості випадків для виникнення кишкової непрохідності, зумовленої утворенням спайок після операції, потрібно чимало часу, часом багато років. Але іноді вона може виникнути у перші ж кілька тижнів післяопераційного періоду.
Інший досить частою причиною тонкокишкової непрохідності є обмеження пахової грижі. У більшості випадків пахова грижа не досягає великих розмірів, і хворий зазвичай не звертає на неї уваги, поки присутність підшкірного освіти не стане постійним (і хворобливим) при появі симптомів КН. У дітей і у хворих, які отримують транквілізатори, це відбувається інакше. У дітей пахова грижа іноді спостерігається як хворобливе яєчко і, отже, може розцінюватися як гострий тестикулярний перекрут. У дорослих пахова грижа може розцінюватися як гостре запалення пахових лімфовузлів. Невеликі пупкові грижі можуть залишитися непоміченими, а великі грижі у огрядних хворих іноді порушуються. І, нарешті, існують грижі двох типів, які здатні викликати обструкцію, але важко виявляються при огляді хворого. Перший тип - грижа запірательного отвори. Вона спостерігається рідко і майже завжди у літніх жінок; попередній діагноз ставиться при наявності кишкової непрохідності у хворих, що не піддавалися операції і пред'являють скарги на болі в коліні або в області медіальної поверхні стегна (по ходу обтуріруюшего нерва). Другий тип прихованої грижі - внутрішня грижа, що виникає в результаті дефектів сальника.
Інші причинні фактори (крім спайок і гриж) непрохідності тонкого кишечника визначаються дуже рідко. Заслуговує на увагу первинна пухлина тонкої кишки, така як аденокарцинома або поліпоідние лімфома; обидві ці пухлини можуть служити прикладом внутрішнього ураження стінки кишки, яке призводить до її обструкції. До найбільш частих всередині просвітні поразок, що викликають обструкцію, відносяться камені жовчного міхура і безоара. Останні частіше спостерігаються у літніх людей і призводять до розвитку обструкції, зменшується в міру просування каменя (або каміння) в напрямку ілеоцекального клапана, де він зупиняється. Оскільки подібні камені проникають в кишку із жовчного міхура, в жовчовивідних шляхах зазвичай виявляється повітря - прихований ознака, яка може бути пропущений при недостатньо ретельному пошуку. Безоара, обтуруючих тонку кишку, зазвичай складаються з волокон рослинної клітковини (таких як апельсинові або персикові); вони найчастіше виявляються у хворих з порушенням функції пілоруса в результаті пілоропластика або резекції пілоричного відділу.
Запальне захворювання кишечника може спостерігатися як обструкція нижнього відділу тонкої кишки, однак при цьому зазвичай є анамнез попереднього захворювання. Те ж можна сказати і про променеве ентериті, який призводить до утворення стриктури і навіть може асоціюватися з виникненням ентероколітів. І, нарешті, обструкція може бути обумовлена інтраабдомінальні абсцесом і (хоча це звичайно спостерігається в післяопераційний період) іноді буває початковим проявом перфоративного ретроцекальном апендициту.
Обструкція товстої кишки практично ніколи не викликається спайками або грижею. За винятком фекальної обструкції (як правило, неповної), найбільш частим причинним фактором є карцинома товстої або прямої кишки. Оскільки карцинома розвивається в слизовій оболонці, обструкція частіше виникає у відділах кишки з найбільш вузьким просвітом і густими фекальними масами (ліва кишка). Наступною за частотою причиною товстокишкової обструкції є дивертикуліт (у дорослих). При гострому дивертикуліті обструкція зумовлена набряком у місці перфорації дивертикулу (зазвичай прикрита сальником). Хронічне рубцювання при тому ж процесі може викликати обструкцію, клінічні прояви якої ідентичні таким карциноми.
Третьою (після раку і дівертікуліта) причиною непрохідності товстого кишечника є вольвуліт, що представляє обструкцію кишкової петлі в результаті її власного завороту. Найбільш часта форма - вольвуліт сигмовидної кишки; зазвичай він спостерігається у літніх людей з хронічними запорами (нерідко з будинків для людей похилого віку) і має характерну рентгенологічну картину. Менш часто виникає заворот сліпої кишки ("Заворот" - це загальний термін, що означає закручування петлі кишечника. Петля тонкої кишки, наприклад, може накритися за спайку, створивши, таким чином, заворот. Весь тонкий кишечник у дітей здатний загорнутися при відсутності нормального прикріплення брижі до задньої черевної стінки).
1. Патофізіологія
У початковій стадії обструкції кишка, розташована проксимальніше обтурації, розтягується рідиною і електролітами, а також газом (в основному це проковтнула, повітря). Кількість рідини зростає, навіть якщо хворий не їсть, тому що секреторна активність шлунка, підшлункової залози і жовчних шляхів триває. Більш того, при постійній обструкції кишка втрачає здатність абсорбувати рідину і електроліти; виникає в результаті дегідратація є основним системним проявом кишкової обструкції. Додаткова втрата рідини і електролітів відбувається в стінку кишки, а при венозному стазе - в черевну порожнину через серозну оболонку. І, нарешті, рідина втрачається з блювотою, що призводить до суттєвого зменшення позаклітинної рідини організму і розвитку гемоконцентрації, гіповолемії і гіпотензії. У відсутність швидкої корекції виникає ниркова недостатність, а потім спостерігаються шок і смерть.При механічній непрохідності спочатку спостерігається посилення перистальтики кишечника, прагне подолати блокаду. У результаті спочатку визначається гіперактивна перистальтика кишечника, а потім чергування епізодів гіперактивної перистальтики і періодів мовчання. Епізоди гіперперистальтикою супроводжуються сильними переймоподібними болями. Дистально розташовані ділянки кишки рефлекторно перестають скорочуватися, і якщо непрохідність зберігається, то активна перистальтика проксимальних відділів припиняється. У цій ситуації аускультативно визначається дуже млява і слабка перистальтика.
При сильному розтяганні кишки можливе виникнення венозного стазу; погіршення мікроциркуляції можуть сприяти і інші механічні фактори, зокрема тиск внутрикишечного вмісту. На цій стадії можливе проникнення бактерій у лімфатичні або кровоносні шляху з розвитком гангрени стінки кишки - тепер виникає странгуляційна обструкція. Цей стан зазвичай супроводжується шоком; смертність досягає 70%. Подібні зміни виникають швидше у випадку закритої обструкції петлі, при якій сегмент кишки блокується проксимально і дистально. Прикладом такої обструкції можуть служити випадання петлі тонкої кишки через дефект в сальнику чи брижі, її проникнення в грижової мішок, а також усі випадки повної обструкції товстої кишки при закритій илеоцекальной перегородці.
2. Клінічна картина
Перший прояв кишкової обструкції - абдомінальний біль, що не має певної локалізації, але, як правило, иррадиирующая в область мезогастріі. Біль мігрує і супроводжується почуттям неспокою, а іноді і нудотою. Ця початкова вісцеральна біль обумовлений аномальним розтягуванням і скороченням кишки на ранніх стадіях непрохідності. При посиленні перистальтики приєднується сильна спастичний біль, що змушує хворого згинатися; приєднання цього болю і посилення перистальтики можуть визначатися за допомогою стетоскопа. Коли кишка втрачає здатність до скорочення в результаті тривалої непрохідності, болю стають більш постійними, але залишаються тупими і генералізованими. При тонкокишкової непрохідності болю виникають раніше і бувають більш інтенсивними, ніж при обструкції товстої кишки. У першому випадку розтягнення кишки часто відсутня, тоді, як у другому воно досить виражено. Частково це пояснюється різницею в характері блювоти, яка при тонкокишкової непрохідності виникає раніше і містить жовч. При товстокишкової непрохідності блювота буває не настільки частої і з'являється пізніше; блювотні маси мають вигляд і запах фекалій. (Аналогічний вигляд можуть мати блювотні маси при непрохідності нижніх відділів тонкої кишки, проте зазвичай це спостерігається лише після періоду блювоти жовчю)У більшості хворих з кишковою непрохідністю незабаром після її розвитку наступає запор. Це супроводжується зменшенням відходження газів. Припинення відходження газів зазвичай свідчить про повну непрохідності.
Пальпація живота при тонкокишкової непрохідності не сприяє діагностиці через відсутність здуття і хворобливості. Якщо прослуховуються чіткі серцеві шуми в мезогастріі, то це означає наповнення петель тонкої кишки рідким вмістом і їх щільне прилягання до діафрагми (оскільки звук добре передається через рідину і погано - через повітря), що є раннім ознакою обструкції. Локальна болючість або відновлення хворобливості вказує на трансмуральном запалення кишки і розвиток або присутність странгуляционной непрохідності, що вимагає екстреного хірургічного втручання. При товстокишкової непрохідності спостерігається сильне здуття живота і погано прослуховується перистальтика (віддалені кишкові шуми) з-за великої кількості газів.
При підозрі на кишкову непрохідність обов'язково проводиться дослідження прямої кишки і тазових органів, оскільки в розвитку непрохідності велику роль відіграють пухлини товстої кишки і абсцеси малого тазу.
3. Лабораторні дослідження
У цілому лабораторні показники відображають ступінь втрати рідини і пов'язаний з цим електролітний і газовий дисбаланс. Лейкоцитоз (більше 20 000 мм 3) із зсувом формули вліво вказує на наявність запального процесу і спостерігається при гангрени кишки, перфорації, тромбозі судини або абсцесі. Сироватковий рівень амілази часто кілька підвищений при наявності обструкції кишки, насамперед у результаті системної абсорбції панкреатичних ферментів з кишкової стінки, хоча в ряді випадків це може бути пов'язано і з обструкцією панкреатичних проток.Рівень сечовини крові корелює зі ступенем дегідратації або наявністю крові в просвіті кишки. Чим повніше і триваліша непрохідність, тим важче дегідратація.
Лейкоцитоз, збільшення сечовини крові, тахікардія, тахіпное і підвищення температури тіла зі зниженням (або без нього) артеріального тиску є ознаками інтоксикації і вимагають екстреної плазмозамешающей терапії. Відмічається у процесі спостереження за хворим зменшення сечовиділення посилює інтоксикацію, сприяючи розвитку сепсису. У цьому випадку показано введення антибіотиків широкого спектру дії.
Початкове рентгенологічне дослідження включає отримання оглядових знімків органів черевної порожнини в положенні хворого лежачи і стоячи, а також рентгенограм грудної клітини. Для виключення наявності вільного повітря слід виконати (там, де це можливо) рентгеноскопію грудної клітини. Визначення рівнів повітря - рідина і сходового рівня на знімку стоячи вказує на механічну обструкцію. Наявність розтягнутих кишкових петель без визначення рівнів повітря - рідина не є діагностично інформативним. Наявність повітря в прямій і (або) сигмовидної кишки після ректального дослідження не допомагає в оцінці ступеня обструкції. Часом присутність розтягнутих петель кишечника, які закінчуються в точці обструкції, може служити ключем до правильного діагнозу.
Сігмоскопія є частиною діагностичних досліджень у хворих з підозрюваною обструкцією, особливо у випадку сумнівного діагнозу. Як правило, сігмоскопія проводиться до дослідження з барієм, так що рентгенолог буває, обізнаний про її результати. При видимій повної оклюзії барієве дослідження не є необхідним, але може бути показана біопсія.
При сігмоскопіі слід звернути увагу не тільки на наявність об'ємних утворень, але і на стан слизової оболонки. Зокрема, почервоніння слизової оболонки з появою (або без) грануляцій може вказувати на попереднє запальне захворювання. Синюшна або явно гангренозна слизова оболонка свідчить про омертвінні кишки або порушенні її кровопостачання.
Дослідження за допомогою барієвої клізми доцільно не тільки при виявленні непрохідності, але і при визначенні її причини; проведення такого дослідження потрібно (раніше чи пізніше) кожному хворому з підозрою на механічну обструкцію кишки. До небезпекам барієвої дослідження відносять перфорацію, особливо при вже пошкодженою кишці або при проведенні біопсії, а також теоретично можливий перехід неповної непрохідності в повну через введений барію. Введення барію через шлунковий зонд у тонку або дванадцятипалу кишку доцільно при підозрі на механічну обструкцію тонкої кишки, проте отримані при цьому оглядові знімки не представляють діагностичної цінності. Хоча
введення барію вище часткової або повної обструкції теоретично може підвищити захворюваність і смертність, аналіз 172 випадків механічної тонкокишкової непрохідності не виявив побічних ефектів при пероральному введенні барію.
Тахікардія, тахіпное і лихоманка навіть при нормальному кров'яному тиску вказують на значну гіповолемію з сепсисом (або без нього). У літніх хворих єдиним вказівкою на омертвляння кишки може бути згасання життєво важливих функцій. Запальні процеси також супроводжуються тахікардією, тахіпное і лихоманкою. Внутрішньочеревної абсцес, як і абсцеси будь-який інший локалізації, може супроводжуватися скачущей температурою, так що хворий на початку спостереження може бути афебрільним. При недавньому виникненні непрохідності життєво важливі показники можуть бути в межах норми.
Часом важко розрізнити механічну непрохідність і паралітичний ілеус. Єдиним способом їх диференціації є проведення повторних рентгенологічних і лабораторних досліджень, а також об'єктивного дослідження в поєднанні з коригуванням електролітного та водного дисбалансу. Бажано, щоб початкові і повторні дослідження проводилися одним і тим же фахівцем.
4. Лікування
При першій же підозрі на кишкову непрохідність слід ввести назогастральний трубку, так як це попереджає подальше розтягання кишечника внаслідок проковтування повітря і шлункових секретів і може забезпечити часткову декомпресію, особливо при відносно високій обструкції тонкої кишки.Доступні також довгі кишкові трубки (трубки Baker, Cantor або Miller - Abbot), однак їх використання звичайно обмежується випадками ранньої обструкції, що виникає у деяких хворих у 2-тижневий період після абдомінальної операції. Така обструкція часто проходить при введенні довгої трубки. Проте їх передопераційне застосування в інших випадках механічної обструкції звичайно обумовлює відстрочку операції через необхідність точного визначення місцезнаходження трубки за трейцеровой зв'язкою. Більш того, подальше проходження трубки залежить від перистальтики, яка при непрохідності може бути зниженою. Застосування довгої трубки не виключає введення назогастрального зонда для евакуації повітря і секретів зі шлунка.
Хірургічне лікування механічної непрохідності слід починати якомога раніше, одразу ж після закінчення відповідної замісної терапії, досягненні адекватного діурезу і корекції гіпотензії. При непрохідності тонкого кишечника усунення самої обструкції і її причинного фактора зазвичай здійснюється одночасно шляхом розсічення спайок, резекції гангренозною кишки і накладення анастомозу. При товстокишкової непрохідності обструкція ліквідується окремо після декомпрессионной колостоми. Непрохідність при раку може і не усуватися, однак накладення первинного анастомозу на непідготовлену кишку виробляється рідко.
У всіх випадках кишкової непрохідності показано передопераційне введення антибіотиків широкого спектру дії з огляду бактеріальної інвазії кишкової стінки і з-за розтину кишки. Необхідно протоколювання подібного лікування, так як сепсис є найбільш серйозним ускладненням кишкової непрохідності.
5. Хибна непрохідність
Хибна непрохідність спостерігається в тих випадках, коли за наявності всіх ознак і симптомів непрохідності механічної обструкції немає. Хоча можливо залучення будь-якого відділу кишечника, найбільш часто спостерігається помилкова непрохідність в нижніх відділах з великим скупченням газів в товстій кишці і деяким його кількістю - у тонкій. Її виникнення пов'язують із застосуванням препаратів, що призначаються при хворобі Паркінсона та трициклічних антидепресантів, а також з багатьма іншими провокуючими факторами. Важливим аспектом помилкової непрохідності є наступне: оскільки вона імітує обструкцію товстої кишки, може бути призначено дослідження з барієвої клізмою, що призведе до обструкції внаслідок скупчення барію і неможливості його евакуації. Більш того, розтягнення сліпої кишки може бути настільки значним, що через острах перфорації кишки призначається операція. У таких випадках першим дослідженням (після пальцевого дослідження прямої кишки) повинна бути колоноскопія, здатна не тільки виявити наявність пухлини, але й ліквідувати псевдонепроходімость шляхом декомпресії. Ця патологія розпізнається все частіше і частіше; хірургічне лікування є недоцільним і може навіть зашкодити.Література
1. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В. Б "проф. Бойцова С.А., д. м. н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
3. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.