Реферат
Тема: Знеболювання пологів
План
Вступ
Знеболювання пологів
Пудендальная анестезія
Транспромежностная методика
Трансвагінальна методика
Парацервікальная анестезія
Тривала епідуральна анестезія
Місцева інфільтраційна анестезія
Інгаляційні методи знеболювання пологів
Знеболювання пологів за допомогою анальгетиків
«Лікувальний акушерський наркоз»
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Якщо знеболювання пологів у здорових жінок є актом високої гуманності і заходом попередження ускладненні, то при важких супутніх захворюваннях саме анестезіологічне допомогу у поєднанні з раціональною акушерської практикою зберігає життя і здоров'я матері та плоду
Сучасні анестезіологічні методи дозволяють впливати на всіх рівнях проведення родового болю. За допомогою варіантів місцевої і провідникової анестезії, а також транскутанної нейростімуляціі можливий перерву афферентной імпульсації по периферичних нервових утворень. Анальгетики і нейролептики міняють сприйняття болю, впливаючи на рівень ретикулярної формації і ядер зорових горбів.
Знеболюючий ефект загальних анестетиків зумовлений їх впливом на кору великих півкуль, що розвиваються, внаслідок цього наркотичним станом. Шляхи проведення больовий імпульсації в пологах і рівні впливу різних знеболюючих засобів представлені на рис. 1.
Рис 1. Шляхи поширення родового болю і ймовірні рівні впливу засобів, що застосовуються при знеболюванні пологів (схема)
1 - задня центральна звивина; 2 - чутлива область кори; 3 - ядра зорових горбів, 4 - peтікулярная формація; 5-бічний спіноталаміческій шлях, 6 - парацервікальний вузол; 7-8 тазові внутренностная (збуджуючі) нерви (7 - від тіла матки; 8 - від шийки матки); 9 - статевий нерв; I - анестетики; II - анальгетики; III - нейроплегікі; IV - поперекова епідуpaльная анестезія; V - кауданьная анестезія; VI - пудендальная анестезія.
Рис. 2. Застосування методів знеболювання в залежності від інтенсивності болю і ступеня розкриття шийки матки (схема)
При очевидному прагненні зменшити кількість застосовуваних в пологах медикаментозних засобів методи психологічного впливу («природні пологи», «пологи без примусу», пологи у воді, псіхофізіопрофілактіка), а також білий шум, акупунктура, електроакупунктура, електроаналгезії мають обмежене застосування навіть у здорових і легко навіюваних породіль.
Інтенсивність болю в пологах знаходиться в прямому зв'язку зі ступенем розкриття шийки матки. На запозиченою у D. Moir (1985) схемі представлена залежність часу застосування методів знеболювання від інтенсивності болю і ступеня розкриття шийки матки (рис. 2).
Нижче дана характеристика найбільш часто вживаних методів знеболювання пологів. Особливу увагу звернуто на показання та протипоказання до їх використання, порівняльну ефективність, небезпеки і ускладнення їм притаманні.
Пудендальная анестезія
З огляду на те що даний вид анестезії не перериває больову імпульсацію, пов'язану зі скороченням полого мускула матки, його доцільно застосовувати для знеболювання в II періоді пологів при операції накладання акушерських щипців у тих породіль, у яких не потрібно вимикати свідомість і потуги, а також при розтині промежини і пластичних операціях на ній.
Точка, в яку потрібно ввести розчин місцевого анестетика для забезпечення блокади статевого нерва, розташована на 0,5-1 см проксимальніше верхівки сідничної ості.
Існують два методи проведення блокади - через промежину і через бічні стінки піхви.
Транспромежностная методика
Після відповідної обробки проводять анестезію шкіри в точці, розташованій на кордоні внутрішньої і зовнішньої третини уявної лінії, проведеної між заднім проходом і найближче до нього розташованої точкою на внутрішній поверхні сідничного горба. Через вказану точку голку довжиною 10 см підводять до внутрішньої поверхні сідничної ості, пальпуємої через піхву. Після ідентифікації правильності розташування кінця голки потягуванням за поршень шприца виключають потрапляння в судину і вводять 10 мл 0,5-1% розчину новокаїну. Потім всі маніпуляції повторюють з протилежного боку.
Ефективність блоку значно підвищується, якщо додатково здійснюють анестезію промежинної гілки заднього шкірного нерва стегна введенням з кожного боку підшкірно по 5 мл розчину новокаїну біля зовнішньої поверхні сідничного горба. При епізіотомії доцільно провести також інфільтрацію тканин розчином новокаїну вздовж лінії майбутнього розрізу.
Трансвагінальна методика.
Введеним в піхву вказівним пальцем пальпують верхівку сідничної ості і крижово-остистих зв'язку. Голку проводять через бічну стінку піхви так, щоб кінець її на глибині 1 см досяг точки, що знаходиться на 1 см досередини від верхівки сідничної ості і на 1 см нижче нижнього краю крижово-остистой зв'язки. Після виключення випадкового попадання голки в судину вводять по 10 мл розчину місцевого анестетика з обох сторін. Доцільно також проведення описаних вище додаткових ін'єкцій.
Помітними перевагами жоден з описаних методів пудендальной анестезії не володіє. Хороший знеболюючий ефект відзначається в 50 - 60% спостережень.
Можливі ускладнення, общетоксические реакції при попаданні місцевого анестетика в посудину, чи при його передозуванні, гематоми, інфекція.
Парацервікальная анестезія
Парацервікальная анестезія - досить ефективний метод знеболювання I періоду пологів: частота хорошого знеболювання сягає 80-90%. Метод заснований на блокаді парацервікального ганглія (сплетіння Франкенхаузена), що досягається введенням розчину місцевого анестетика парацервікально в основу широких зв'язок матки.
Для проведення парацервікальной анестезії використовують спеціальні голки з обмежувачами, так як голку слід вводити на глибину всього 3 мм. Оскільки маткові артерії проходять в безпосередній близькості від місця пункції, необхідно переконатися в тому, що попадання в судину не відбулося. Після того як потягуванням за поршень переконуються у відсутності крові в шприці, вводять по 5-10 мл 1% розчину новокаїну з кожного боку. З огляду на те що тривалість анестезії коливається в межах 60-90 хв, може виникнути необхідність у повторних ін'єкціях.
При всій простоті і високій ефективності парацервікальная анестезія після періоду значного її поширення в даний час майже залишена. Це пов'язано з тим, що при використанні цієї методики більш ніж в 50% спостережень у плода розвивається виражена брадикардія. Описано також токсичні реакції, виникнення гематом.
Тривала епідуральна анестезія
До її достоїнств відноситься висока ефективність (повноцінного знеболення досягають у 92-95% спостережень), відсутність необхідності в дорогому обладнанні, можливість зберегти свідомість породіллі, наявність симпатичної блокади з поліпшенням кровопостачання матки та нирок, відсутність пригнічуючого впливу на пологову діяльність.
Епідуральну анестезію застосовують для знеболювання пологів, як нормальних за відсутності ефекту використаних раніше методів знеболювання, так і ускладнених різною патологією - пізнім токсикозом вагітних, захворюваннями паренхіматозних органів, серцево-судинної системи, легень і ін Вона може з'явитися методом вибору знеболювання при ряді малих акушерських операцій і кесарів розтин. Важко переоцінити значення тривалої епідуральної анестезії для післяопераційного знеболювання та як компонент інтенсивної терапії у хворих з важкими формами пізнього токсикозу вагітних.
Крім загальновідомих (інфекційне ураження шкіри в місці пункції, застосування антикоагулянтів, кровотечі, неврологічні захворювання), специфічним акушерським протипоказанням до застосування епідуральної анестезії в пологах є наявність рубця на матці.
Проводити тривалу епідуральну анестезію в акушерській практиці може тільки анестезіолог, досконало опанувала цією методикою в операційних хірургічного або гінекологічного відділень. Техніка її виконання у вагітних утруднена наступними обставинами при виражених набряках і ожирінні погано контурируется хребет, збільшена матка заважає хворим прийняти необхідне положення з максимально вигнутою спиною, в силу розм'якшення зв'язкового апарату змінюються відчуття, одержувані анестезіологом при просуванні голки. Підвищений тиск в центральному каналі спинного мозку збільшує ризик випадкової пункції твердої мозкової оболонки, а повнокров'я венозних сплетень підвищує ризик їх трав-тизації і, отже, виникнення гематом і токсичних реакцій через попадання місцевого анестетика в кров'яне русло.
Анатомо-фізіологічною основою епідуральної анестезії в пологах є блокада провідників від нервових сплетень матки, попереково-аортальному і тазового, що входять до складу аферентних шляхів і входять у спинний мозок у складі задніх корінців на рівні T XI, XII і L I, а також S II - IV.
З двох доступів в епідуральний простір поперекового і каудаль-ного - перший володіє безперечними перевагами і тому застосовується більш широко.
При проведенні епідуральної анестезії повинні неухильно дотримуватися вимоги асептики і антисептики. Лікар обробляє руки, так само як перед порожнинної операцією, надягає стерильні рукавички.
Технічне оснащення:
1) пункційна голка з заокругленим кінцем типу голки Туохі з мандреном,
2) одноразовий катетер діаметром 0,9 мм і довжиною 50 см,
3) шприц об'ємом 10 мл,
4) набір голок для проведення місцевої анестезії та введення в дистальний кінець катетера,
5) столик зі стерильним матеріалом (простирадло з розрізом, серветки, палички).
Пункцію епідурального простору роблять у положенні жінки на боці на рівні T XII-L I або L I, III або L II, III проміжків. Місце пункції анестзіруют 2,5% розчином тримекаина за методом «лимонної скориночки» не стільки для знеболювання (ця область малоболезненна), скільки для з'ясування переносимості місцевого анестетика. При підвищеній чутливості до препарату в місці ін'єкції відразу ж виникають виражена гіперемія і набряк, що має служити сигналом до відмови від застосування данною препарату.
Показником потрапляння кінця голки в епідуральний простір є відчуття «провалу» (при повільному і обережному просуванні голки воно буває не завжди), а також зникнення опору при натисканні на поршень шприца. При знеболюванні пологів зріз голки розгортають каудально, через просвіт голки вводять катетер, проксімальниі кінець якою просувають в епідуральний простір на 2-3 см. Місце виходу катетера на шкірі герметизують клеєм БФ або клеола і фіксують смужками пластиру, голку в дистальному кінці катетера закривають стерильним ковпачком . Необхідно ретельно стежити, щоб область катетеризації не змочуються навколоплідними водами, сечею і пр.
Дозу місцевого анестетика (2% розчин лідокаїну або 2,5% розчин тримекаина) підбирають для кожної породіллі індивідуально спочатку вводять пробну дозу - 2 мл, потім основну, величина якої коливається в межах 6-10 мл залежно від маси тіла. Інтервали між введеннями на початку активної фази пологів 60-90 хв, в кінці I періоду пологів-30-40 хв. Оскільки епідуральна анестезія знімає рефлекси з тазового дна, якщо немає необхідності у виключенні потуг, введення анестетика в епідуральний простір у II періоді пологів припиняють. Починають тривалу епідуральну анестезію, як правило, при встановленні у породіллі регулярних переймів і відкритті шийки матки на 3-4 см.
Найбільш частими ускладненнями є пункція твердої мозкової оболонки і виражена артеріальна гіпотензія. При випадковому попаданні місцевого анестетика в цереброспінальну рідину після пункції твердої мозкової оболонки виникає спинальний блок, який може супроводжуватися порушеннями дихання і різким падінням артеріального тиску. У цьому випадку може знадобитися проведення інтенсивної інфузійної терапії і ШВЛ. Як тільки пункція твердої мозкової оболонки розпізнана, голку потрібно витягти. Якщо необхідно, то повторну спробу катетеризації епідурального простору здійснюють в іншому межпозвоночном проміжку. Пункція твердої мозювоі оболонки внаслідок закінчення цереброспінальної рідини супроводжується головним болем, що вимагає дотримання протягом декількох діб постільного режиму, проведення інфузійної терапії (1500-2000 мл на добу) і рясного пиття.
Гіпотонія при зпідуральноі анестезії є важким ускладненням, оскільки призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу, що несприятливо позначається на стані плода і скоротливої діяльності матки. Необхідно з'ясувати причину артеріальної гіпотензії. Якщо вона виникла внаслідок синдрому нижньої порожнистої вени, то терапію обмежують укладанням породіллі на лівий бік, якщо ж внаслідок тривалої епідуральної анестезії, то укладання на бік доповнюють введенням вазопресорів і інфузійної терапією.
Препаратом вибору є ефедрин, тому що він робить а-і бета-адренергіческос дію, підвищуючи як артеріальний тиск, так і серцевий викид.
Через можливість виникнення важких ускладнень епідуральну анестезію можна застосовувати лише в родопомічних закладах, розташований латають висококваліфікованими цілодобово чергують анестезії-тогамі.
Місцева інфільтраційна анестезія
Можливості її використання обмежені, перш за все, тим, що в умовах повсюдного розвитку анестезіологіческоі служби все менше число акушерів і гінекологів володіють цією методикою. Однак навіть при наявності фахівця місцева анестезія може бути застосована тільки при пластичних операціях на промежині і при операції кесаревого розтину у практично здорових породіль. У ситуаціях, коли операція повинна бути почата негайно, а анестезіолога немає, методом вибору стає місцева інфільтраційна анестезія.
Інгаляційні методи знеболювання пологів
З метою знеболювання пологів в даний час найбільш широко використовують закис азоту, три-хлоретілом і метоксифлуран в суміші з киснем за допомогою наркозних апаратів типу Напп. Крім того, трихлоретилен метоксифлуран можуть бути застосовані в суміші з повітрям за допомогою портативних аналгезуючу.
Проведена в пологах порівняльна оцінка вираженості знеболюючого ефекту зазначених препаратів, застосованих у безпечних дозах (суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1, 1:2, 0,5 об.% Трихлоретилену і 0,35 об.% Метоксифлуран), показала, що повне знеболювання настає порівняно рідко. Задовільний ефект отриманий у 70% спостережень. Значних переваг ні один із цих препаратів не має.
Створені спеціально для знеболювання пологів наркозні апарати типу Напп забезпечені системою, що забезпечує подачу кожної порції газової суміші у відповідь на активний вдих породіллі за умови герметичності системи апарат-породілля. Дюзние дозиметри забезпечують подачу газової суміші з вмістом кисню не менше 25%.
Найбільш поширений варіант аутоаналгезіі сумішшю закису азоту з киснем полягає в тому, що після підбору протягом кількох сутичок найбільш ефективної концентрації закису азоту породілля дихає даної газовою сумішшю тільки під час сутички, починаючи інгаляцію при виникненні відчуттів наближення сутички до появи вираженої хворобливості.
Можлива і постійна інгаляція. У цьому випадку також можна не побоюватися передозування, оскільки при настанні хірургічної стадії анестезії породілля перестає притискати маску до обличчя, переходить на дихання повітрям і прокидається.
Зважаючи на відсутність кумуляції закис азоту може застосовуватися на всьому протязі пологів. До початку застосування закису азоту, як і інших анестетиків, породіллі необхідно пояснити, як користуватися апаратом і які відчуття виникають в процесі знеболення.
Апарати типу Напп створюють опір диханню не менше 1,3 кПа (10 мм рт. Ст.), Тому можуть застосовуватися тільки у здорових породіль. При захворюваннях серця, пізньому токсикозі вагітних та ін необхідно використовувати універсальні наркозні апарати, що має на увазі постійну присутність анестезіолога або анестезіста.
Анальгетический ефект закису азоту може бути значно посилений застосуванням промедолу. У порушених і емоційно лабільних породіль до початку інгаляції закису азоту доцільно застосовувати діазепам або дроперидол.
Трихлоретилен дає більш виражений, ніж закис азоту, аналгетичний ефект. Оптимальний варіант його застосування для знеболювання пологів - періодична інгаляція в концентрації не вище 1,5 об.%. Перевищення даної концентрації, а також використання трихлоретилену довше 4 год в силу його кумулятивного ефекту можуть привести до послаблення родової діяльності, виникнення тахіпное і порушень ритму серця.
Фторотан є одним з найбільш потужних, керованих і в той же час найбільш токсичних і небезпечних інгаляційних анестетиків. Короткочасне застосування фторотан виправдане при необхідності швидко провести вступну анестезію на тлі вираженої артеріальної гіпертензії (прееклампсія та еклампсія) або з метою зупинити родову діяльність у хворих з дискоординированной переймами або при загрозі розриву матки.
У високих концентраціях (більше 2 про%) фторотан має виражену пригнічуючу дію на міокард і міометрій. Остання властивість його може бути причиною слабкості родової діяльності і кровотеч у післяпологовому періоді. Застосування фторотан в якості єдиною анестетика не виправдано. Він повинен використовуватися короткочасно в суміші із закисом азоту і киснем.
Знеболювання пологів за допомогою анальгетиків
В даний час для знеболювання пологів широко застосовують різні комбінації анальгетиків, седативних та спазмолітичних засобів, найбільш постійним компонентом яких є промедол. Як анальгетічеського компоненту застосовують також омнопон, фентаніл, пірітрамід або пентазоцин та ін Як седативні засоби використовують димедрол, дроперидол, діазепам та ін, для досягнення спазмолітичної ефекту - ізоверін, но-шпу, галідор. Зокрема, широко застосовують такі прописи: 1) промедол (20-40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг), 2) промедол (20-40 мг) + діазепам (10 мг) + ізоверін ( 50 мг). У зазначених прописах промедол і пірітрамід можуть бути замінені 10 мг морфіну або 20 мг омнопону.
У наведених дозах при підшкірному або внутрішньом'язовому введенні перераховані анальгетики практично безпечні, однак вважати, що вони забезпечують повноцінну анестезію, не доводиться: значне зменшення болю відзначає тільки 30-60% породіль. Спроби добитися повноцінного знеболення за допомогою значного збільшення доз анальгетиків або зменшення інтервалів між їх введеннями загрожує небезпекою розвитку слабкості родової діяльності, особливо в ослаблених породіль або на тлі вихідної гіповолемії при пізньому токсикозі вагітних.
Знеболення за допомогою анальгетиків потрібно починати при появі вираженої хворобливості (зазвичай при відкритті шийки матки на 3-4 см), а припиняти за 2-3 год до передбачуваного моменту пологів. Останнє необхідно для попередження пригнічення дихального центру новонародженого. Якщо при внутрішньом'язовому введенні анальгетиків зупинки дихання практично не буває, то при їх внутрішньовенному введенні загроза розвитку апное цілком реальна.
Застосування фентанілу для знеболювання пологів можливо, однак говорити про будь-які переваги цього препарату не доводиться, тому що він, як і промедол, морфін і омнопон, проникає через плаценту, але дія його значно коротше, ніж зазначених препаратів.
Схематично послідовність застосування різних засобів при проведенні знеболювання пологів можна представити наступним чином:
1. На початку пологів при малоболезненни сутичках для зняття напруги і страху показано застосування транквілізаторів: Триоксазин (0,6 г), хлозепида (10-15 мг) або діазепаму (10 мг).
2. При розвитку регулярної родової діяльності і появі вираженої болючості перейм показано поєднане або самостійне застосування інгаляційних анестетиків або прописів, що містять наркотичні анальгетики. У легко навіюваних породіль можливе застосування акупунктури, електроакупунктури або електроаналгезії.
3. При неефективності зазначених методів знеболювання пологів або при наявності екстрагенітальної патології доцільна тривала епідеміо-ральная анестезія.
«Лікувальний акушерський наркоз» - поверхнева загальна анестезія тривалістю 2-3 год, застосовувана для усунення втоми породіль. Показаннями до її призначенням є затяжні пологи, дискоординация родової діяльності та ін Методика полягає в наступному: після внутрішньом'язової премедикації промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) і атропіном (0,5-1 мг) внутрішньовенно вводять натрію оксибутират ( 50-60 мг / кг) або діазепам (10 мг) і барбітурати (3-5 мг / кг). Для отримання тривалого ефекту введення барбітуратів доводиться повторювати. На фоні ефективної епідуральної анестезії досить внутрішньовенно ввести 10-15 мг діазепаму.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Кохновер С.Г. Седуксен-кетаміновий вступний наркоз при кесаревому розтині / / анесте. і реаніматол .- 1985 .- № 4 .- С. 60-63.
Кулаков В.І., Меркулов Є.В. Знеболювання пологів та акушерських операцій / / Зап. охр. мат. -1984 .- № 9.-С. 51-56.
Маневич Л.Є. Тривала перидуральная анестезія в акушерстві та гінекології / / анесте. і реаніматол .- 1985 .- № 3 .- С. 8-10.
Расстрігін М.М. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології. - М.: Медицина, 1978.
Расстрігін М.М. Індукція та підтримання загальної анестезії за допомогою кетаміну у породіль групи високого ризику / / анесте. і реаніматол .- 1986 .- № 6 .- С. 7-10.
Семеніхін А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Порівняльна характеристика тривалої перидуральною блокади тримекаина і морфіном для знеболювання пологів / / Акуш. і гін.-1987 .- № 2 .- С. 26-28.
Сліпих А.С. Абдомінальне родоразрешеніе.-Л.: Медицина, 1986
Мойр Д.Д. Знеболювання пологів .- М.: Медицина, 1985.
Hodgkinson R. Maternal Mortality / / Obstetric Analgesia and Anesthesia / Ed. GF Marx and GM Bassell .- New York
Shnider SM, Levinson G. Obstetric Anesthesia / / Anesthesia / Ed. D D. Alfery .- New York
Тема: Знеболювання пологів
План
Вступ
Знеболювання пологів
Пудендальная анестезія
Транспромежностная методика
Трансвагінальна методика
Парацервікальная анестезія
Тривала епідуральна анестезія
Місцева інфільтраційна анестезія
Інгаляційні методи знеболювання пологів
Знеболювання пологів за допомогою анальгетиків
«Лікувальний акушерський наркоз»
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Якщо знеболювання пологів у здорових жінок є актом високої гуманності і заходом попередження ускладненні, то при важких супутніх захворюваннях саме анестезіологічне допомогу у поєднанні з раціональною акушерської практикою зберігає життя і здоров'я матері та плоду
Сучасні анестезіологічні методи дозволяють впливати на всіх рівнях проведення родового болю. За допомогою варіантів місцевої і провідникової анестезії, а також транскутанної нейростімуляціі можливий перерву афферентной імпульсації по периферичних нервових утворень. Анальгетики і нейролептики міняють сприйняття болю, впливаючи на рівень ретикулярної формації і ядер зорових горбів.
Знеболюючий ефект загальних анестетиків зумовлений їх впливом на кору великих півкуль, що розвиваються, внаслідок цього наркотичним станом. Шляхи проведення больовий імпульсації в пологах і рівні впливу різних знеболюючих засобів представлені на рис. 1.
Рис 1. Шляхи поширення родового болю і ймовірні рівні впливу засобів, що застосовуються при знеболюванні пологів (схема)
1 - задня центральна звивина; 2 - чутлива область кори; 3 - ядра зорових горбів, 4 - peтікулярная формація; 5-бічний спіноталаміческій шлях, 6 - парацервікальний вузол; 7-8 тазові внутренностная (збуджуючі) нерви (7 - від тіла матки; 8 - від шийки матки); 9 - статевий нерв; I - анестетики; II - анальгетики; III - нейроплегікі; IV - поперекова епідуpaльная анестезія; V - кауданьная анестезія; VI - пудендальная анестезія.
Рис. 2. Застосування методів знеболювання в залежності від інтенсивності болю і ступеня розкриття шийки матки (схема)
При очевидному прагненні зменшити кількість застосовуваних в пологах медикаментозних засобів методи психологічного впливу («природні пологи», «пологи без примусу», пологи у воді, псіхофізіопрофілактіка), а також білий шум, акупунктура, електроакупунктура, електроаналгезії мають обмежене застосування навіть у здорових і легко навіюваних породіль.
Інтенсивність болю в пологах знаходиться в прямому зв'язку зі ступенем розкриття шийки матки. На запозиченою у D. Moir (1985) схемі представлена залежність часу застосування методів знеболювання від інтенсивності болю і ступеня розкриття шийки матки (рис. 2).
Нижче дана характеристика найбільш часто вживаних методів знеболювання пологів. Особливу увагу звернуто на показання та протипоказання до їх використання, порівняльну ефективність, небезпеки і ускладнення їм притаманні.
Пудендальная анестезія
З огляду на те що даний вид анестезії не перериває больову імпульсацію, пов'язану зі скороченням полого мускула матки, його доцільно застосовувати для знеболювання в II періоді пологів при операції накладання акушерських щипців у тих породіль, у яких не потрібно вимикати свідомість і потуги, а також при розтині промежини і пластичних операціях на ній.
Точка, в яку потрібно ввести розчин місцевого анестетика для забезпечення блокади статевого нерва, розташована на 0,5-1 см проксимальніше верхівки сідничної ості.
Існують два методи проведення блокади - через промежину і через бічні стінки піхви.
Транспромежностная методика
Після відповідної обробки проводять анестезію шкіри в точці, розташованій на кордоні внутрішньої і зовнішньої третини уявної лінії, проведеної між заднім проходом і найближче до нього розташованої точкою на внутрішній поверхні сідничного горба. Через вказану точку голку довжиною 10 см підводять до внутрішньої поверхні сідничної ості, пальпуємої через піхву. Після ідентифікації правильності розташування кінця голки потягуванням за поршень шприца виключають потрапляння в судину і вводять 10 мл 0,5-1% розчину новокаїну. Потім всі маніпуляції повторюють з протилежного боку.
Ефективність блоку значно підвищується, якщо додатково здійснюють анестезію промежинної гілки заднього шкірного нерва стегна введенням з кожного боку підшкірно по 5 мл розчину новокаїну біля зовнішньої поверхні сідничного горба. При епізіотомії доцільно провести також інфільтрацію тканин розчином новокаїну вздовж лінії майбутнього розрізу.
Трансвагінальна методика.
Введеним в піхву вказівним пальцем пальпують верхівку сідничної ості і крижово-остистих зв'язку. Голку проводять через бічну стінку піхви так, щоб кінець її на глибині 1 см досяг точки, що знаходиться на 1 см досередини від верхівки сідничної ості і на 1 см нижче нижнього краю крижово-остистой зв'язки. Після виключення випадкового попадання голки в судину вводять по 10 мл розчину місцевого анестетика з обох сторін. Доцільно також проведення описаних вище додаткових ін'єкцій.
Помітними перевагами жоден з описаних методів пудендальной анестезії не володіє. Хороший знеболюючий ефект відзначається в 50 - 60% спостережень.
Можливі ускладнення, общетоксические реакції при попаданні місцевого анестетика в посудину, чи при його передозуванні, гематоми, інфекція.
Парацервікальная анестезія
Парацервікальная анестезія - досить ефективний метод знеболювання I періоду пологів: частота хорошого знеболювання сягає 80-90%. Метод заснований на блокаді парацервікального ганглія (сплетіння Франкенхаузена), що досягається введенням розчину місцевого анестетика парацервікально в основу широких зв'язок матки.
Для проведення парацервікальной анестезії використовують спеціальні голки з обмежувачами, так як голку слід вводити на глибину всього 3 мм. Оскільки маткові артерії проходять в безпосередній близькості від місця пункції, необхідно переконатися в тому, що попадання в судину не відбулося. Після того як потягуванням за поршень переконуються у відсутності крові в шприці, вводять по 5-10 мл 1% розчину новокаїну з кожного боку. З огляду на те що тривалість анестезії коливається в межах 60-90 хв, може виникнути необхідність у повторних ін'єкціях.
При всій простоті і високій ефективності парацервікальная анестезія після періоду значного її поширення в даний час майже залишена. Це пов'язано з тим, що при використанні цієї методики більш ніж в 50% спостережень у плода розвивається виражена брадикардія. Описано також токсичні реакції, виникнення гематом.
Тривала епідуральна анестезія
До її достоїнств відноситься висока ефективність (повноцінного знеболення досягають у 92-95% спостережень), відсутність необхідності в дорогому обладнанні, можливість зберегти свідомість породіллі, наявність симпатичної блокади з поліпшенням кровопостачання матки та нирок, відсутність пригнічуючого впливу на пологову діяльність.
Епідуральну анестезію застосовують для знеболювання пологів, як нормальних за відсутності ефекту використаних раніше методів знеболювання, так і ускладнених різною патологією - пізнім токсикозом вагітних, захворюваннями паренхіматозних органів, серцево-судинної системи, легень і ін Вона може з'явитися методом вибору знеболювання при ряді малих акушерських операцій і кесарів розтин. Важко переоцінити значення тривалої епідуральної анестезії для післяопераційного знеболювання та як компонент інтенсивної терапії у хворих з важкими формами пізнього токсикозу вагітних.
Крім загальновідомих (інфекційне ураження шкіри в місці пункції, застосування антикоагулянтів, кровотечі, неврологічні захворювання), специфічним акушерським протипоказанням до застосування епідуральної анестезії в пологах є наявність рубця на матці.
Проводити тривалу епідуральну анестезію в акушерській практиці може тільки анестезіолог, досконало опанувала цією методикою в операційних хірургічного або гінекологічного відділень. Техніка її виконання у вагітних утруднена наступними обставинами при виражених набряках і ожирінні погано контурируется хребет, збільшена матка заважає хворим прийняти необхідне положення з максимально вигнутою спиною, в силу розм'якшення зв'язкового апарату змінюються відчуття, одержувані анестезіологом при просуванні голки. Підвищений тиск в центральному каналі спинного мозку збільшує ризик випадкової пункції твердої мозкової оболонки, а повнокров'я венозних сплетень підвищує ризик їх трав-тизації і, отже, виникнення гематом і токсичних реакцій через попадання місцевого анестетика в кров'яне русло.
Анатомо-фізіологічною основою епідуральної анестезії в пологах є блокада провідників від нервових сплетень матки, попереково-аортальному і тазового, що входять до складу аферентних шляхів і входять у спинний мозок у складі задніх корінців на рівні T XI, XII і L I, а також S II - IV.
З двох доступів в епідуральний простір поперекового і каудаль-ного - перший володіє безперечними перевагами і тому застосовується більш широко.
При проведенні епідуральної анестезії повинні неухильно дотримуватися вимоги асептики і антисептики. Лікар обробляє руки, так само як перед порожнинної операцією, надягає стерильні рукавички.
Технічне оснащення:
1) пункційна голка з заокругленим кінцем типу голки Туохі з мандреном,
2) одноразовий катетер діаметром 0,9 мм і довжиною 50 см,
3) шприц об'ємом 10 мл,
4) набір голок для проведення місцевої анестезії та введення в дистальний кінець катетера,
5) столик зі стерильним матеріалом (простирадло з розрізом, серветки, палички).
Пункцію епідурального простору роблять у положенні жінки на боці на рівні T XII-L I або L I, III або L II, III проміжків. Місце пункції анестзіруют 2,5% розчином тримекаина за методом «лимонної скориночки» не стільки для знеболювання (ця область малоболезненна), скільки для з'ясування переносимості місцевого анестетика. При підвищеній чутливості до препарату в місці ін'єкції відразу ж виникають виражена гіперемія і набряк, що має служити сигналом до відмови від застосування данною препарату.
Показником потрапляння кінця голки в епідуральний простір є відчуття «провалу» (при повільному і обережному просуванні голки воно буває не завжди), а також зникнення опору при натисканні на поршень шприца. При знеболюванні пологів зріз голки розгортають каудально, через просвіт голки вводять катетер, проксімальниі кінець якою просувають в епідуральний простір на 2-3 см. Місце виходу катетера на шкірі герметизують клеєм БФ або клеола і фіксують смужками пластиру, голку в дистальному кінці катетера закривають стерильним ковпачком . Необхідно ретельно стежити, щоб область катетеризації не змочуються навколоплідними водами, сечею і пр.
Дозу місцевого анестетика (2% розчин лідокаїну або 2,5% розчин тримекаина) підбирають для кожної породіллі індивідуально спочатку вводять пробну дозу - 2 мл, потім основну, величина якої коливається в межах 6-10 мл залежно від маси тіла. Інтервали між введеннями на початку активної фази пологів 60-90 хв, в кінці I періоду пологів-30-40 хв. Оскільки епідуральна анестезія знімає рефлекси з тазового дна, якщо немає необхідності у виключенні потуг, введення анестетика в епідуральний простір у II періоді пологів припиняють. Починають тривалу епідуральну анестезію, як правило, при встановленні у породіллі регулярних переймів і відкритті шийки матки на 3-4 см.
Найбільш частими ускладненнями є пункція твердої мозкової оболонки і виражена артеріальна гіпотензія. При випадковому попаданні місцевого анестетика в цереброспінальну рідину після пункції твердої мозкової оболонки виникає спинальний блок, який може супроводжуватися порушеннями дихання і різким падінням артеріального тиску. У цьому випадку може знадобитися проведення інтенсивної інфузійної терапії і ШВЛ. Як тільки пункція твердої мозкової оболонки розпізнана, голку потрібно витягти. Якщо необхідно, то повторну спробу катетеризації епідурального простору здійснюють в іншому межпозвоночном проміжку. Пункція твердої мозювоі оболонки внаслідок закінчення цереброспінальної рідини супроводжується головним болем, що вимагає дотримання протягом декількох діб постільного режиму, проведення інфузійної терапії (1500-2000 мл на добу) і рясного пиття.
Гіпотонія при зпідуральноі анестезії є важким ускладненням, оскільки призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу, що несприятливо позначається на стані плода і скоротливої діяльності матки. Необхідно з'ясувати причину артеріальної гіпотензії. Якщо вона виникла внаслідок синдрому нижньої порожнистої вени, то терапію обмежують укладанням породіллі на лівий бік, якщо ж внаслідок тривалої епідуральної анестезії, то укладання на бік доповнюють введенням вазопресорів і інфузійної терапією.
Препаратом вибору є ефедрин, тому що він робить а-і бета-адренергіческос дію, підвищуючи як артеріальний тиск, так і серцевий викид.
Через можливість виникнення важких ускладнень епідуральну анестезію можна застосовувати лише в родопомічних закладах, розташований латають висококваліфікованими цілодобово чергують анестезії-тогамі.
Місцева інфільтраційна анестезія
Можливості її використання обмежені, перш за все, тим, що в умовах повсюдного розвитку анестезіологіческоі служби все менше число акушерів і гінекологів володіють цією методикою. Однак навіть при наявності фахівця місцева анестезія може бути застосована тільки при пластичних операціях на промежині і при операції кесаревого розтину у практично здорових породіль. У ситуаціях, коли операція повинна бути почата негайно, а анестезіолога немає, методом вибору стає місцева інфільтраційна анестезія.
Інгаляційні методи знеболювання пологів
З метою знеболювання пологів в даний час найбільш широко використовують закис азоту, три-хлоретілом і метоксифлуран в суміші з киснем за допомогою наркозних апаратів типу Напп. Крім того, трихлоретилен метоксифлуран можуть бути застосовані в суміші з повітрям за допомогою портативних аналгезуючу.
Проведена в пологах порівняльна оцінка вираженості знеболюючого ефекту зазначених препаратів, застосованих у безпечних дозах (суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1, 1:2, 0,5 об.% Трихлоретилену і 0,35 об.% Метоксифлуран), показала, що повне знеболювання настає порівняно рідко. Задовільний ефект отриманий у 70% спостережень. Значних переваг ні один із цих препаратів не має.
Створені спеціально для знеболювання пологів наркозні апарати типу Напп забезпечені системою, що забезпечує подачу кожної порції газової суміші у відповідь на активний вдих породіллі за умови герметичності системи апарат-породілля. Дюзние дозиметри забезпечують подачу газової суміші з вмістом кисню не менше 25%.
Найбільш поширений варіант аутоаналгезіі сумішшю закису азоту з киснем полягає в тому, що після підбору протягом кількох сутичок найбільш ефективної концентрації закису азоту породілля дихає даної газовою сумішшю тільки під час сутички, починаючи інгаляцію при виникненні відчуттів наближення сутички до появи вираженої хворобливості.
Можлива і постійна інгаляція. У цьому випадку також можна не побоюватися передозування, оскільки при настанні хірургічної стадії анестезії породілля перестає притискати маску до обличчя, переходить на дихання повітрям і прокидається.
Зважаючи на відсутність кумуляції закис азоту може застосовуватися на всьому протязі пологів. До початку застосування закису азоту, як і інших анестетиків, породіллі необхідно пояснити, як користуватися апаратом і які відчуття виникають в процесі знеболення.
Апарати типу Напп створюють опір диханню не менше 1,3 кПа (10 мм рт. Ст.), Тому можуть застосовуватися тільки у здорових породіль. При захворюваннях серця, пізньому токсикозі вагітних та ін необхідно використовувати універсальні наркозні апарати, що має на увазі постійну присутність анестезіолога або анестезіста.
Анальгетический ефект закису азоту може бути значно посилений застосуванням промедолу. У порушених і емоційно лабільних породіль до початку інгаляції закису азоту доцільно застосовувати діазепам або дроперидол.
Трихлоретилен дає більш виражений, ніж закис азоту, аналгетичний ефект. Оптимальний варіант його застосування для знеболювання пологів - періодична інгаляція в концентрації не вище 1,5 об.%. Перевищення даної концентрації, а також використання трихлоретилену довше 4 год в силу його кумулятивного ефекту можуть привести до послаблення родової діяльності, виникнення тахіпное і порушень ритму серця.
Фторотан є одним з найбільш потужних, керованих і в той же час найбільш токсичних і небезпечних інгаляційних анестетиків. Короткочасне застосування фторотан виправдане при необхідності швидко провести вступну анестезію на тлі вираженої артеріальної гіпертензії (прееклампсія та еклампсія) або з метою зупинити родову діяльність у хворих з дискоординированной переймами або при загрозі розриву матки.
У високих концентраціях (більше 2 про%) фторотан має виражену пригнічуючу дію на міокард і міометрій. Остання властивість його може бути причиною слабкості родової діяльності і кровотеч у післяпологовому періоді. Застосування фторотан в якості єдиною анестетика не виправдано. Він повинен використовуватися короткочасно в суміші із закисом азоту і киснем.
Знеболювання пологів за допомогою анальгетиків
В даний час для знеболювання пологів широко застосовують різні комбінації анальгетиків, седативних та спазмолітичних засобів, найбільш постійним компонентом яких є промедол. Як анальгетічеського компоненту застосовують також омнопон, фентаніл, пірітрамід або пентазоцин та ін Як седативні засоби використовують димедрол, дроперидол, діазепам та ін, для досягнення спазмолітичної ефекту - ізоверін, но-шпу, галідор. Зокрема, широко застосовують такі прописи: 1) промедол (20-40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг), 2) промедол (20-40 мг) + діазепам (10 мг) + ізоверін ( 50 мг). У зазначених прописах промедол і пірітрамід можуть бути замінені 10 мг морфіну або 20 мг омнопону.
У наведених дозах при підшкірному або внутрішньом'язовому введенні перераховані анальгетики практично безпечні, однак вважати, що вони забезпечують повноцінну анестезію, не доводиться: значне зменшення болю відзначає тільки 30-60% породіль. Спроби добитися повноцінного знеболення за допомогою значного збільшення доз анальгетиків або зменшення інтервалів між їх введеннями загрожує небезпекою розвитку слабкості родової діяльності, особливо в ослаблених породіль або на тлі вихідної гіповолемії при пізньому токсикозі вагітних.
Знеболення за допомогою анальгетиків потрібно починати при появі вираженої хворобливості (зазвичай при відкритті шийки матки на 3-4 см), а припиняти за 2-3 год до передбачуваного моменту пологів. Останнє необхідно для попередження пригнічення дихального центру новонародженого. Якщо при внутрішньом'язовому введенні анальгетиків зупинки дихання практично не буває, то при їх внутрішньовенному введенні загроза розвитку апное цілком реальна.
Застосування фентанілу для знеболювання пологів можливо, однак говорити про будь-які переваги цього препарату не доводиться, тому що він, як і промедол, морфін і омнопон, проникає через плаценту, але дія його значно коротше, ніж зазначених препаратів.
Схематично послідовність застосування різних засобів при проведенні знеболювання пологів можна представити наступним чином:
1. На початку пологів при малоболезненни сутичках для зняття напруги і страху показано застосування транквілізаторів: Триоксазин (0,6 г), хлозепида (10-15 мг) або діазепаму (10 мг).
2. При розвитку регулярної родової діяльності і появі вираженої болючості перейм показано поєднане або самостійне застосування інгаляційних анестетиків або прописів, що містять наркотичні анальгетики. У легко навіюваних породіль можливе застосування акупунктури, електроакупунктури або електроаналгезії.
3. При неефективності зазначених методів знеболювання пологів або при наявності екстрагенітальної патології доцільна тривала епідеміо-ральная анестезія.
«Лікувальний акушерський наркоз» - поверхнева загальна анестезія тривалістю 2-3 год, застосовувана для усунення втоми породіль. Показаннями до її призначенням є затяжні пологи, дискоординация родової діяльності та ін Методика полягає в наступному: після внутрішньом'язової премедикації промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) і атропіном (0,5-1 мг) внутрішньовенно вводять натрію оксибутират ( 50-60 мг / кг) або діазепам (10 мг) і барбітурати (3-5 мг / кг). Для отримання тривалого ефекту введення барбітуратів доводиться повторювати. На фоні ефективної епідуральної анестезії досить внутрішньовенно ввести 10-15 мг діазепаму.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Кохновер С.Г. Седуксен-кетаміновий вступний наркоз при кесаревому розтині / / анесте. і реаніматол .- 1985 .- № 4 .- С. 60-63.
Кулаков В.І., Меркулов Є.В. Знеболювання пологів та акушерських операцій / / Зап. охр. мат. -1984 .- № 9.-С. 51-56.
Маневич Л.Є. Тривала перидуральная анестезія в акушерстві та гінекології / / анесте. і реаніматол .- 1985 .- № 3 .- С. 8-10.
Расстрігін М.М. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології. - М.: Медицина, 1978.
Расстрігін М.М. Індукція та підтримання загальної анестезії за допомогою кетаміну у породіль групи високого ризику / / анесте. і реаніматол .- 1986 .- № 6 .- С. 7-10.
Семеніхін А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Порівняльна характеристика тривалої перидуральною блокади тримекаина і морфіном для знеболювання пологів / / Акуш. і гін.-1987 .- № 2 .- С. 26-28.
Сліпих А.С. Абдомінальне родоразрешеніе.-Л.: Медицина, 1986
Мойр Д.Д. Знеболювання пологів .- М.: Медицина, 1985.
Hodgkinson R. Maternal Mortality / / Obstetric Analgesia and Anesthesia / Ed. GF Marx and GM Bassell .-
Shnider SM, Levinson G. Obstetric Anesthesia / / Anesthesia / Ed. D D. Alfery .-