Порушення менструального циклу
Патологічне маткова кровотеча. При підозрі на маткова кровотеча необхідно виключити його інші джерела - пряму кишку, сечовий міхур, шийку матки і піхву. У передменструальний період патологічне маткова кровотеча може бути результатом травми, інфекції або ранній пубертат. Кровотеча з піхви в період менопаузи часто обумовлено злоякісною пухлиною.
У відсутність вагітності патологічне маткова кровотеча у жінок репродуктивного віку може бути пов'язане з овуляторним або ановуляторними циклами. Менструальної кровотечі при овуляторних циклах характеризується спонтанністю, регулярністю настання, передбачуваністю за тривалістю та величиною крововтрати і, часто, хворобливістю. Змінені, але регулярні цикли зумовлені органічної обструкцією матки лейкоміомамі, аденоміомі, поліпами ендометрія або, рідше, спайками і рубцями матки. Кровотеча між циклічними овуляторним матковими кровотечами може бути викликане пошкодженням піхви або ендометрія.
Менструальна кровотеча, що не співпадає з овуляцією (дисфункциональное маткова кровотеча), зазвичай безболісно, нерегулярно за часом настання і непередбачувано як за величиною кропотері, так і за її тривалості. Минуще порушення гипоталамогипофизарноовариального циклу - загальна причина недостатності овуляції в період становлення менструального циклу. Персистирующее дисфункциональное маткова кровотеча в репродуктивному віці зазвичай викликано постійної естрогенізаціей матки, не переривається циклічними викидами прогестерону, що найчастіше зустрічається при поликистозе яєчників.
Аменорея у жінок дітородного віку зумовлена вагітністю, якщо не доведено її відсутність. Навіть коли анамнез та фізикальне обстеження не виявляють вагітності, вона повинна бути виключена з допомогою відповідного скринінгового тесту.
Первинну аменорею визначають як відсутність менархе у віці 16 років незалежно від наявності або відсутності вторинних статевих ознак, а вторинну аменорею ~ як відсутність менструацій протягом 6 місяців у жінок з попередніми регулярними менструаціями. Причини первинної і вторинної аменореї частково збігаються, і зазвичай застосовують етіологічну класифікацію порушенні (рис. 1531). Початкова діагностика включає ретельне фізичне обстеження, визначення рівня пролактину в сироватці крові та оцінку естрогенного статусу.
Анатомічні порушення репродуктивної системи.
Дефекти, що перешкоджають кровотечі з піхви, включають відсутність піхви, зрощення дівочої пліви, поділ піхви поперечною перегородкою. Ці дефекти визначають при фізикальному обстеженні. Коли ознаки захворювання сумнівні, діагноз може бути встановлений після прийому медроксіпрогестерока ацетату всередину в дозі 10-20 мг на день протягом 5 днів або введення 100 мг прогестерону в олії внутрішньом'язово. Якщо рівні естрогенів нормальні (і секреторний тракт статевої системи не порушено), має з'явитися менструальна кровотеча в межах 1 тиждень після закінчення лікування прогестогеном. У цьому випадку діагноз визначають як хронічну ановуляцію з наявністю естрогенів, зазвичай полікістоз яєчників. Якщо кровотеча не виникає і рівень пролактину в сироватці крові нормальний, у жінки з ановуляцією і відсутністю естрогенів досліджують гонадотропіни в плазмі крові. Коли вміст гонадотропінів у плазмі крові збільшено, встановлюють діагноз недостатності яєчників (дисгенезії гонад, синдром резистентності яєчників або передчасна недостатність яєчників). При підозрі на дисгенезії гонад необхідно провести хромосомне каріотипування.
Якщо зміст гонадотропінів нормально або знижений, діагноз визначають або як гіпоталамогіпофізарний порушення, або як анатомічний дефект статевого тракту (див. вище). Коли фізикальні дані не прояснюють діагноз, призначають циклічний естроген плюс прогестоген (1,25 мг кон'югарованних естрогенів всередину щодня протягом 3 тижнів, а в останні 57 днів лікування додають 10 мг медроксипрогестерону ацетату) з наступним 10денний спостереженням. При відсутності кровотечі діагноз синдрому Ашермана або інших анатомічних дефектів статевих шляхів підтверджують за допомогою гістероскопії або гістеросальпінгографії. Якщо кровотеча з'являється після естрогенпрогестероновой комбінації, діагноз визначають як хронічну ановуляцію з відсутністю естрогенів (функціональна гипоталамическая аменорея); її причини: гіпогонадотропний гіпогонадизм, екстремальний емоційний стрес, нервова анорексія, хронічне истощающее захворювання, аденома гіпофіза, краніофарингіома і пангіпопітуітарізм. У таких випадках показано рентгенологічне дослідження гипофизарногипоталамической області.
Біль в області тазу зустрічається як при нормальних, так при порушених менструаціях. Багато жінок відчувають абдомінальний дискомфорт під час овуляції («mittelschmerz») - тупий ниючий біль в середині циклу, що триває від декількох хвилин до годин. Крім того, у жінок можуть виникати соматичні прояви за декілька днів до менструації, що включають набряки, набухання молочних залоз, абдомінальний дискомфорт, а також дратівливість, депресію і сонливість, що відомо як передменструальний синдром.
Сильні спастичні болі, які порушують у цей період працездатність жінок з овуляторним менструаціями, при відсутності патології тазових органів визначають як первинну дисменорею і лікують за допомогою НСПЗП або оральних контрацептивів. Біль в області тазу, викликана органічними причинами, може бути визначена як маткова (лейоміоми, аденоміомі, цервікальний стеноз, інфекції, рак); пов'язана з придатками (салишнгоофоріт, кісти, неоплазми, перекрут, ендометріоз); вагінальна (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, herpes; condyloma acuminatum, кісти або абсцеси бартолінових залоз) і пов'язана з вагітністю (загрозливий або неповний викидень, ектопічна вагітність). Діагностика заснована на анамнезі, физикальном дослідженні тазових органів, визначенні хоріонального гонадотропіну, УЗД тазових органів і в ряді випадків лапароскопії або лапаротомії.
Менопауза
Період, наступний за репродуктивним віком і починається слідом за останнім менструальним періодом. У цей період прогресуюча втрата оваріальної функції поєднується з ендокринними, соматичними та психологічними змінами. Менопауза може бути результатом хірургічного видалення яєчників. Симптоми включають вазомоторну нестабільність («припливи»), атрофію урогенітального епітелію і шкіри, зменшення молочних залоз і остеопороз. Можуть розвинутися нервозність, дратівливість і депресія. Концентрація гонадотропінів у плазмі крові підвищена.
Терапія естрогенами в період менопаузи полегшує прояви вазомоторной нестабільності («припливи»), запобігає атрофії урогенітального епітелію і шкіри, перешкоджає остеопорозу. Ризик розвитку аденокарциноми ендометрію, венозної тромбоемболії та артеріальної гіпертензії можна звести до мінімуму, застосовуючи циклічно естрогени в низькій дозі (кон'югований естроген 0,625 мг / добу протягом 25 днів на місяць, з щоденним прийомом прогестогену в останні 10 днів) і забезпечивши ретельне клінічне спостереження. У хворих, які перенесли гістеректомію, можуть бути застосовані кон'югований естроген (0,625 мг на день) або естрадермальние пластирі.
Оральні контрацептиви
Широко застосовують для запобігання вагітності, лікування дисменореї і ановуляторного кровотечі. Ідеальні контрацептиви містять дуже низька кількість стероїду, що зводить до мінімуму побічні ефекти, але достатня для запобігання вагітності або ановуляторного кровотечі. Комбінація оральних контрацептивних препаратів містить синтетичний прогестоген (местранола або етініл естрадіол) і синтетичний прогестоген (норетиндрон, норетиндрон ацетат, норетінодрел, норгестрел або етінодіол діацетат). Двофазні чи трифазні компоненти контрацептиву призначені для різних періодів циклу.
Незважаючи на повну безпеку, жінки, які застосовують вищевказані кошти, складають групу ризику щодо розвитку тромбозу глибоких вен, ТЕЛА, тромбоемболічні інсульту, АГ, зниження толерантності до глюкози та холелітіазу. Ризик підвищується при палінні і збільшенні віку. У жінок, що пред'являють скарги на розлад зору, головні болі, препарати повинні бути скасовані. Інші побічні ефекти включають незначну диспепсію, відчуття напруги в молочних залозах, приріст маси тіла, пігментацію особи (хлоазми) та психологічні ефекти (депресія і порушення лібідо). Оральні контрацептиви не підвищують ризик розвитку раку матки, шийки матки або молочної залози.
Абсолютні протипоказання до використання оральних контрацептивів включають попередні тромбоемболічні порушення, захворювання мозкових судин або ІХС, встановлену або підозрювану карциному молочної залози або інше естрогензалежні новоутворення, недіагностіруемое генітал'ного кровотеча, а також певну або підозрювану вагітність. Відносні протипоказання включають артеріальну гіпертензію, мігрень, цукровий діабет, лейоміоми матки, серповидноклеточной анемію, гіперліпідемію.